Repositionstechniken in der konservativen und operativen Frakturbehandlung Schulter und Oberarm

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1 26 Repositionstechniken in der konservativen und operativen Frakturbehandlung Schulter und Oberarm Björn-Christian Link, Jens Gütler, Reto Babst Die Frakturbehandlung zielt auf das Wiedererlangen einer möglichst guten Funktion der betroffenen Skelett- und Gelenkanteile. Eine Wiederherstellung der strukturellen Integrität ist dabei eine wichtige Voraussetzung. Definitionen Das Zurückführen der durch die Verletzung induzierten Verlagerung der Knochenfragmente wird Reposition genannt. Sie strebt eine Restauration der korrekten anatomischen Position der Fragmente zueinander an. Um dies zu erreichen genügt oft ein geschlossenes Vorgehen mit Hilfe indirekter und direkter Repositionstechniken. Gelingt die geschlossene Reposition nicht, erfolgt die Reposition chirurgisch offen. Der operative Zugang wird dabei entsprechend der Repositionsmethode gewählt. Eine direkte Reposition der Fragmente benötigt die direkte Manipulation, mit Visualisierung der Frakturzone, was mit Nachteilen für deren Blutversorgung und konsekutiv mit einer Heilungsstörung vergesellschaftet sein kann. Indirekte Repositionsmethoden hingegen umgehen dieses Problem. Allerdings sind sie auf intakte muskulo-ligamentäre Strukturen angewiesen, welche die Fragmente durch Traktion einzurichten helfen. Die Visualisierung des Repositionsergebnisses erfordert den intraoperativen Einsatz des Bildverstärkers und ist mit einer erhöhten Strahlenexposition verbunden. Abb. 1a: Der Joystick im lateralen Fragment dient der Reposition und Retention bis mit dem intramedullären Draht der Frakturspalt überwunden wird. Nach der Reposition gilt es, die reponierten Fragmente zu halten, bis genügend Stabilität durch Kallusformation erreicht ist oder ein Implantat die Retention sichert. Je nach Frakturlokalisation und Muskelzug können diese Kräfte allein durch Traktion und fixierende Verbände oder aber durch externe sowie interne Applikation von Implantaten, wie Fixateur externe, intramedulläre oder extramedulläre Implantate neutralisiert werden. Speziell an der Schulter sind dislo- Abb. 1b: Die intraoperativen Röntgenbilder zeigen das intramedulläre Vorschieben eines Drahtes und die Position des Joystick im lateralen Fragment.

2 zierte 3- und 4-Fragmentfrakturen durch divergierende Muskelzüge durch geschlossene Verfahren nicht mehr zuverlässig retinierbar. Planung Die Analyse der Frakturlokalisation, des Frakturmusters und der Patientenfaktoren dient der Entscheidungsfindung für ein konservatives geschlossenes oder ein operativ offenes Vorgehen. Entsprechend gilt es die Kraftvektoren der ansetzenden Muskeln bei Anwendung der Repositionsmanöver zu berücksichtigen. Neben den Patientenfaktoren ist der Dislokationsgrad, speziell bei Frakturen des proximalen Humerus oft der entscheidende Faktor, welcher über ein offenes direktes oder ein geschlossenes indirektes Verfahren entscheidet. Nachfolgend werden exemplarisch einige bewährte sowie einige neuere geschlossene und offene Repositionstechniken an Klavikula, Skapula, am proximalen Humerus und Humerusschaft ohne Anspruch auf Vollständigkeit beschrieben. Klavikula Die konservative Therapie der Klavikulafraktur nutzt die Traktion als reponierende Kraft. Durch Ruhigstellung in einer Armschlinge wirkt die Gravitation des Oberarms durch Zug nach kaudal. Durch eine Achter-Schlinge respektive einen Rucksackverband wird die Schulter zusätzlich nach dorsal extendiert. In zwei prospektiv randomisierten Studien konnte durch diesen zusätzlichen Retentionsvektor keine Verbesserung der Repositionsergebnisse im Vergleich zur Retention mit einer Armtragschlinge allein nachgewiesen werden. Signifikant unterschiedlich war jedoch das höhere Schmerzempfinden der Patienten bei der Behandlung mit einer Achter-Schlinge [1, 2]. Neben den klassischen, offenen operativen Verfahren mit direkter Reposition der Fragmente mittels Repositionszangen sowie nachfolgender Retention der Fragmente mit Zugschrauben und Kompressionsplatten kamen in den letzten Jahren bei einfacheren Frakturformen intramedulläre Stabilisationsverfahren zur Anwendung. Oft gelingt eine indirekte Reposition mit dem von medial eingeführten Nagel durch geschlossene Manipulation. Gelingt dies nicht, kommen perkutane Repositionshilfen wie die Repositionszange mit Spitzen oder Manipulatoren (Joysticks, Abb. 1 a, b) zum Zug. Führen auch diese Manöver nicht zum Ziel, erfolgt eine direkte Reposition durch Eröffnen des Frakturlokus und die offene Reposition unter Sicht. ( Abb. 1 a, b) Klavikulatrümmerfrakturen mit oder ohne Hautkontusion können durch indirekte Reposition mit einem Fixateur externe temporär gehalten und die Fraktur mit einer anteroinferior eingeschobenen Platte überbrückt werden. ( Abb. 2 a c) Skapula Skapulafrakturen sind auf Grund des umgebenden Muskelmantels und der konsekutiv guten Schienung oft einer konservativen Therapie zugänglich, ohne dass eine Reposition erfolgen muss. Ist eine Reposition durch eine erhebliche Dislokation oder aus Stabilitätsoder Positionsgründen des Skapulahalses notwendig, dann sind operative Verfahren mit offener direkter Reposition erforderlich. Bei frischen Skapulafrakturen ist ein direkter muskelschonender Zugang oft ausreichend, um eine direkte Reposition zu erreichen. Dabei leistet der Fixateur externe gute Dienste ( Abb. 3 a, b) 27 Abb. 2a: Röntgenbild einer mehrfragmentären Klavikulafraktur im mittleren Schaftdrittel. Abb. 2b: Mittels Fixateur externe temporär gehaltene Fraktur, Vorbereitung des Plattenlagers mit einem langen Raspatorium. Abb. 2c: Radiologisches Ergebnis ein Jahr nach Fixation. Humerus Die Muskulatur der Rotatorenmanschette, des Deltamuskels, des Teres major, sowie des Muskulus pectoralis major bewirken je nach Anzahl der Fragmente und zerrissener

3 28 Periostverbindung divergierende Dislokationsrichtungen. Abb. 3a: Computertomographische 3-D Rekonstruktion einer Skapulafraktur. Die konservative Therapie mit einem Gilchristverband oder einem ähnlichen Verband retiniert die Fragmente durch die Gravitation. Dies ist bei Zweifragmentfrakturen oft ausreichend. Bei Dislokation des Schaftes durch Zug des Pectoralis major kann durch ein Hypomochlion in der Achsel letzterer neutralisiert werden [3]. Auch werden abduzierende Fixationen bei dislozierten Tuberkulum majus Fragmenten beschrieben. Deren Effizienz zur Retention der Fragmente ist jedoch nicht nachgewiesen. In der operativen Therapie des proximalen Humerus kommt oft eine Kombination aus direkter und indirekter Reposition zur Anwendung. Für die indirekte Reposition durch Traktion am Arm eignen sich besonders pneumatische Armhalter ( Abb. 4). Auch hier hat sich ein Hypomochlion im Achselbereich als Repositionshilfe bewährt. Abb. 3b: Intraoperativer Einsatz eines Fixateur externe zur Reposition der Fraktur (links). Radiologisches Ergebnis ein Jahr nach Fixation (rechts). Ist eine indirekte Reposition nicht ausreichend, kann durch direkte Repositionsmanöver eine adäquate Stellung der Fraktur erzielt wer- Abb. 4: Intraoperatives Röntgenbild ohne Traktion (links) und mit Traktion (rechts). Beach-chair-Lagerung des Patienten mit pneumatischem Armhalter und Tuchrolle als Hypomochlion in der Achsel. Der Bildverstärker ist in die sterile Abdeckung integriert (Mitte).

4 29 den. Eine vollständige, direkte Darstellung der Fraktur ist dabei nicht immer notwendig. Vielmehr kann mit Instrumenten, die über kleine Zugänge eingebracht werden, die Fraktur gezielt durch die Fraktur hindurch reponiert werden ( Abb. 5). Auch die Platte kann als Repositionsinstrument am proximalen Humerus, insbesondere bei minimalinvasivem Osteosyntheseverfahren, gut genutzt werden. Durch Heranziehen der Platte an den Schaft mittels Kortikalis-Schraube drückt die Platte das Kopffragment in Relation zum Schaft nach medial und führt so das lateralisierte Kopffragment wieder zurück in seine anatomische Stellung ( Abb. 6). Humerusschaftfrakturen lassen sich großmehrheitlich im funktionellen Stützverband konservativ therapieren [4] Prinzipiell bewirkt dabei die Gravitation einen Ausgleich der verkürzenden Muskelkräfte, während der durch den Stützverband auf die Weichteile ausgeübte Druck die Reposition der Fragmente begünstigt. Tolerable Fehlstellungen, Einschränkungen der Beweglichkeit benachbarter Gelenke und ein vermehrter Nachkontrollbedarf muss dabei in der Patientenaufklärung Berücksichtigung finden. Abb. 5: Intraoperatives Röntgenbild vor direkter Reposition (links) und mit in-situ befindlichen Repositions-Instrumenten (rechts). Das Elevatorium dient dem Aufrichten der Kalotte während mit, durch einen Reschblock eingebrachten K-Drähten die Kopfkalotte retiniert wird. Der intakte Periostschlauch hält das Tuberkulum majus Fragment in Position und verhindert die Dislokation nach proximal-medial. Abb. 6: Reposition des Kopffragmentes nach medial, indem die Platte durch Anziehen der Schraube (Bildmitte) an den Humerusschaft angenähert wird. Chronologischer Verlauf der intraoperativen Röntgenbilder von links nach rechts. Die operative Therapie von Humerusschaftfrakturen mittels Plattenosteosynthese erfordert die Visualisierung der Fraktur und deren direkte Reposition meist mit einem ausgedehnten chirurgischen Zugang. Dieser geht mit entsprechendem Risiko für Nervenschäden, Infektionen und Pseudoarthrosen einher [5, 6]. Die indirekte Reposition mittels Marknagelosteosynthese beinhaltet ein geringeres Risiko in Bezug auf Pseudoarthrose und Nervenschädigung. Zudem wird je nach Zugang eine Einschränkung der Schulter- bzw. Ellbogenbeweglichkeit beschrieben [7]. In den letzten Jahren hat vor allem im asiatischen und südamerikanischen Raum, in denen Marknagelungen aufgrund der Skelettmorphologie mit engem Markkanal des Humerus nicht möglich sind, die minimal-invasive anteriore Plattenosteosynthese Verbreitung gefunden. Über neurologische Komplikationen mit dieser Methode wurde nicht berichtet [8, 9]. Zur indirekten Reposition und anschließenden minimal-invasiven Plattenosteosynthese kann ein temporär angebrachter Fixateur externe genutzt werden [10]. Hierzu wird jeweils eine Schanzschraube distal respektive proximal am Humerus eingebracht. Mit diesem Fixateur externe kann dann die Reposition der Fraktur und deren temporäre Retention erfolgen. Im Anschluss wird über kleine Weichteilfenster eine Plattenosteosynthese in minimal-invasiver Technik durchgeführt und durch Kortikalis-Schrauben die Feinreposition durchgeführt. ( Abb. 7).

5 30 Abb. 7: Präoperatives Röntgenbild (links). Intraoperative Situation, der im Fixateur externe temporär gehaltenen Fraktur, beim Einschieben der Platte über zwei Weichteilfenster (Mitte). Computertomographische 3-D Rekonstruktion sechs Monate nach Operation (rechts). Es besteht kein Interessenkonflikt. Die Autoren erklären, dass keine Zuwendungen von im Artikel erwähnten oder zu erkennenden Produktherstellern erfolgen. Literatur 1. Jensen PO, Andersen K, Lauritzen J. [Treatment of mid-clavicular fractures. A prospective randomized trial comparing treatment with a figure-eight dressing and a simple arm sling]. Ugeskr Laeger Jun;147(25): Hoofwijk AG, van der Werken C. [Conservative treatment of clavicular fractures]. Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1988;81(3): Krettek C, Wiebking U. Proximal humerus fracture. Unfallchirurg Dec 4;114(12): Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Zusammenfassung Neben den bewährten direkten offenen Repositionstechniken haben neuere direkte und indirekte Repositionshilfen die Anwendung von minimalinvasiven Stabilisierungsverfahren erleichtert. Der entscheidende Faktor einer erfolgreichen, geschlossenen oder offenen Frakturreposition und Retention ist die Frakturanalyse in Bezug auf Frakturlokalisation, Dislokationsgrad sowie Patientenfaktoren. Sie bestimmen, ob ein geschlossenes konservatives Verfahren möglich ist oder ob die Frakturfragmente nur offen direkt und/oder indirekt reponiert sowie durch ein Implantat retiniert werden können. Schlüsselwörter: Indirekte Reposition, direkte Reposition, Retention, Schulter, Oberarm Schmitt RH, Phillips JG. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. The Journal of Bone and Joint Surgery Jul;59(5): JawaA,McCartyP,DoornbergJ,Harris M, Ring D. Extra-articular distal-third diaphyseal fractures of the humerus. A comparison of functional bracing and plate fixation. The Journal of Bone and Joint Surgery Nov;88(11): An Z, Zeng B, He X, Chen Q, Hu S. Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: minimally invasive versus conventional open reduction technique. Int Orthop Mar 20;34(1): Ouyang H, Xiong J, Xiang P, Cui Z, Chen L, Yu B. Plate versus intramedullary nail fixation in the treatment of humeral shaft fractures: an updated meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg Mar;22(3): Apivatthakakul T, Phornphutkul C, Laohapoonrungsee A, Sirirungruangsarn Y. Less invasive plate osteosynthesis in humeral shaft fractures. Oper Orthop Traumatol Dec;21(6): Ziran BH, Belangero W, Livani B, Pesantez R. Percutaneous plating of the humerus with locked plating: technique and case report. J Trauma Jul;63(1): Lee H-J, Oh C-W, Oh J-K, Apivatthakakul T, Kim J-W, Yoon J-P, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture: a reproducible technique with the assistance of an external fixator. Arch Orthop Trauma Surg May;133(5): Korrespondenzadresse: Dr. med. Björn-Christian Link Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Luzern Luzerner Kantonsspital CH Luzern 16 Tel : +41 (0)41/ Fax: +41 (0)41/ bjoernchristian.link@luks.ch Dr. med. Björn- Christian Link