GOLD Definition der COPD GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD NHLBI / WHO WORKSHOP REPORT 2001

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1 DRK Kliniken Berlin Mitte ATEMFLUSSLIMITIERUNG Die Innere Medizin CHRONISCH OBSTRUKTIVE BRONCHITIS? ASTHMA BRONCHIALE Obstruktive Atemwegserkrankungen M. Maschek, Berlin CHRONISCHE BRONCHIOLITIS OBSTRUKTIVES EMPHYSEM JEFFERY PK in Hansel TT, Barnes PJ (eds): New Drugs for Asthma, Allergy and COPD Prog Respir Res. Basel, Karger 2001 Vol 31 pp Häufigkeitsstatistik der Todesursachen Erkrankungen 1990 Erkrankungen 2020 GOLD Herzkranzgefäßerkrankung 1. Herzkranzgefäßerkrankung 2. Schlaganfall 2. Schlaganfall 3. Lungenentzündung 3. COPD 4. Durchfallerkrankung 4. Lungenentzündung 5. Säuglingssterblichkeit 5. Lungenkrebs 6. COPD 6. Verkehrsunfall 7. Tuberkulose 7. Tuberkulose 8. Masern 8. Magenkrebs 9. Verkehrsunfall 9. HIV/AIDS 10. Lungenkrebs 10. Selbstmord Weißbuch Lunge 2000 Definition der COPD GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD NHLBI / WHO WORKSHOP REPORT 2001 Definition der COPD GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD NHLBI / WHO WORKSHOP REPORT 2001 Die COPD ist charakterisiert durch eine Atemflusslimitierung, die nicht vollständig reversibel ist. Die Flusslimitierung ist in der Regel fortschreitend und verbunden mit einer anormalen Entzündungsreaktion der Lunge auf toxische Substanzen und Gase. COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases. WHO-Definition für chronische Bronchitis: Husten und Auswurf wenigstens drei Monate in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren Eine chronisch obstruktive Bronchitis ist durch eine permanente Atemwegsobstruktion gekennzeichnet. Das Lungenemphysem wird pathologisch-anatomisch definiert als irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen. 1

2 Multifaktoriell Ätiologie der COPD Exogene Faktoren Nikotin Luftverschmutzung - Arbeits-/Umwelt - Bergbau (Berufskrankheit Nr Bergmannsbronchitis) Rezidivierende bronchopulmonale Infekte Endogene Faktoren Antikörpermangelsyndrome (z.b. IgA-Mangel) Alpha 1-Proteaseninhibitormangel primäre ziliare Dyskinesie u.a. genetische Faktoren Atemfunktionsmethoden Spirometrie Flow-Volume-Diagramm Peak-Flow-Messung Bodyplethysmographie Impulsoszillometrie Bronchodilatationstests Diffusionstests Spiroergometrie Arterielle Blutgasanalyse Compliance-Messung Atemantriebsmessung Atemmuskelstärkemessung Bronchokonstriktionstests Perfusionsszintigraphie Ventilationsszintigraphie Echokardiographie Rechtherzkatheterismus SPIROMETRISCHE MESSGRÖSSEN FEV 1 F PEF 1 1s FIV 1 FRC TGV VC RV TLC 1 VORTEILE: - Einfache Messtechnik - Einfaches Atemmanöver - Weit verbreiteter Test - Evidenz-Gruppe A NACHTEILE: - Mitarbeitsabängigkeit - vom Patienten - vom Untersucher - Forciertes Atemmanöver - Keine komplexe Information Tiffeneau, R LUNGEN- VOLUMINA Einteilung der COPD-Schweregrade Schweregrad Klinik FEV1%Soll FEV1/VC% Schweregrad Klinik FEV1%Soll FEV1/VK% FEV 1 VC FEV 1 /VC RESTRIKTIVE OBSTRUKTIVE VENTILATIONSSTÖRUNG (0: gefährdet 0 Husten, Husten, Auswurf Auswurf normal normal normal normal)* I: mild Dyspnoe bei starker körperlicher > 80 I Dyspnoe Belastung bei starker körperlicher > 80% Belastung II: moderat zunehmende Dyspnoe < 70 III: schwer II a zunehmende Dyspnoe zunehmende Dyspnoe IV: sehr II b schwer zunehmende respiratorische Dyspnoe Insuffizienz, < 30 Cor pulmonale III respiratorische Insuffizienz, < 30 Cor pulmonale GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE NHLBI / WHO WORKSHOP REPORT 2001; Update 2003*/ 2007/ 2008/ 2010/

3 Der GOLD-Report 2011/2013 stellt das multifaktorielle Zusammenspiel bei der COPD in den Vordergrund. Die Klassifikation ist nun mehrdimensional. Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung (COPD) haben häufig Komorbiditäten. Das Risiko für Exazerbationen und die Begleiterkrankungen des Patienten sollen beim Management der Erkrankung mehr beachtet werden. Bei der Einstufung der COPD in Schweregrade hat ein Umdenken stattgefunden. Bisher wurde die Einteilung anhand der Lungenfunktion durchgeführt. Jetzt geht die Tendenz hin zu einer multidimensionalen Krankheitsbetrachtung. Das neue Schema berücksichtigt z.b. die vorangegangenen Exazerbationen und ihre Ausprägung. Wer mindestens zwei Exazerbationen durchgemacht hat, trägt ein hohes Risiko für erneute schwere Ausbrüche. Definition Exazerbation der COPD: Die Exazerbation einer COPD ist durch eine akute und anhaltende Zustandsverschlimmerung charakterisiert, die über die für den Patienten normale Variation seiner Erkrankung hinausgeht und eine Intensivierung der Therapie erfordert. Unter anhaltend wird ein Zeitraum von > 24 Std. verstanden. Der Begriff Zustandsverschlimmerung wird klinisch definiert und berücksichtigt folgende Symptome/Befunde: Zunahme der Sputummenge und/oder Sputumpurulenz, Dyspnoe, Husten, Tachypnoe, Fieber, Tachykardie, Somnolenz, Zyanose. Der CAT-Score (COPD Assessment Test) erfasst die individuelle klinische Beeinträchtigung: Nationale Versorgungs-Leitlinie COPD Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; Ann Intern Med 1987;106(2): ; 1987 Garcia-Aymerich J, Barreiro E, Farrero E, Marrades RM, Morera J, Anto JM Patients hospitalized for COPD have a high prevalence of modifiable risk factors for exacerbation (EFRAM study); Eur Respir J 2000;16(6): ; 2000 CAT: COPD ASSESSMENT TEST* Einfacher und validierter Test Gesamtscore (0-40) beschreibt 4 Grade der Beeinträchtigung: <10 gering mittel hoch sehr hoch Einteilung durch multidimensionale Phänotypisierung in 4 Gruppen A bis D - nach GOLD-Klassen - CAT-Score (Klinik) (mmrc Breathlessness scale / CCQ Clinical COPD Questionnaire) - Zahl vorangegangener Exazerbationen * Long acting beta2-agonist (langwirksame Beta-2-Agonisten) * 17 3

4 NEUE SCHWEREGRADEINTEILUNG IN 4 GRUPPEN Mehrdimensionale Risikobeurteilung (FEV 1, Exazerbationen, Symptome) 1 trägt verstärkt den unterschiedlichen Phänotypen Rechnung etwa den Häufig- Exazerbierern. GOLD Klassifizierung C A D B mmrc 0-1 mmrc 2 CAT <10 CAT 10 Symptome (mmrc oder CAT Score) Risiko Exazerbationshistorie Patienten Gruppe A: Low risk, less symptoms - GOLD 1 bis 2 - weniger als 2 vorausgegangener Exazerbationen - mmrc <2 - CAT-Score <10 modifiziert nach GOLD Patienten Gruppe B: Low risk, more symptoms - GOLD 1 bis 2 - weniger als 2 vorausgegangener Exazerbationen - mmrc >2 - CAT-Score >10 Patienten Gruppe C: High Risk, less symptoms - GOLD 3 bis 4-2 und mehr vorausgegangene Exazerbationen - mmrc <2 - CAT-Score <10 ZUSAMMENFASSUNG DER 4 PATIENTENGRUPPEN Patient Gruppe C Hohes Risiko/ weniger Symptome Patient Gruppe D Hohes Risiko/ mehr Symptome Patienten Gruppe D: High Risk, more symptoms - GOLD 3 bis 4-2 und mehr vorausgegangene Exazerbationen - mmrc >2 - CAT-Score >10 C Typischerweise GOLD 3 oder 4 und/oder 2 Exazerbationen/Jahr und CAT-Score < 10 Patient Gruppe A Niedriges Risiko/ weniger Symptome A Typischerweise GOLD 1 oder 2 und/oder 0-1 Exazerbationen/Jahr und CAT-Score < 10 D Typischerweise GOLD 3 oder 4 und/oder 2 Exazerbationen/Jahr und CAT-Score 10 Patient Gruppe B Niedriges Risiko/ mehr Symptome B Typischerweise GOLD 1 oder 2 und/oder 0-1 Exazerbationen/Jahr und CAT- Score 10 modifiziert nach GOLD 24 4

5 Nach der neuen multidimensionalen Einteilung haben COPD-Patienten der Gruppe C und D ein höheres Risiko für Verschlechterungen durch besondere Berücksichtigung der Anzahl an durchgemachten Exazerbationen. Medikamentöse Therapie der COPD nach GOLD Beta 2 -Agonisten Kurz wirksame Beta 2 -Agonisten Lang wirksame Beta 2 -Agonisten Anticholinergica Kurz wirksame Anticholinergika Lang wirksame Anticholinergika Kombination kurz wirksamer Beta 2 -Agonisten + Anticholinergika Methylxanthine Inhalative Kortikosteroide Kombination lang wirksame Beta 2 -Agonisten + Kortikosteroide Systemische Kortikosteroide (keine Langzeittherapie) Phosphodiesterase-4-Inhibitor (z.b. Roflumilast) Update 2013 Therapie der COPD In therapeutischer aber auch in präventiver Hinsicht wird vermehrt Wert auf die nicht medikamentösen Maßnahmen wie Raucherentwöhnung, Impfungen, mehr Bewegung und Rehabilitation (Gruppen B-D) gelegt. Pharmakologische Nennung von Erst- und Zweitlinientherapie. Therapie der COPD 1. Wahl: ICS und LABA LAMA GOLD-Update: THERAPIE 1. Alternative: LABA und LAMA C 2. Alternative: PDE4-Inhibitor SABA u/o SAMA Theophyllin 1. Wahl: SABA oder SAMA bei Bedarf 1. Alternative SABA / SAMA LABA/ LAMA 2. Alternative: Theophyllin A 1. Wahl: ICS und LABA LAMA D 1. Alternative: ICS und LAMA ICS+LABA und LAMA ICS+LABA und PDE4-Inhibitor LAMA und PDE4-Inhibitor LAMA und LABA 2. Alternative: SABA u/o SAMA Theophyllin, Carbocystein 1. Wahl: LABA oder LAMA 1. Alternative: LABA und LAMA 2. Alternative: SABA u/o SAMA Theophyllin B GOLD-Update: Therapie der COPD Phosphodiesterase-4-Hemmer (PDE-4) Roflumilast 1 : systemische antiinflammatorische Wirkung, Wirkungseintritt bis mehrere Wochen Empfohlen ab Stadium III mit zwei oder mehr Exazerbationen in der Vergangenheit ergänzend zur Basistherapie In klinischen Studien konnte die Zahl an Exazerbationen signifikant gesenkt werden. P.M.A. Calverly et al., Lancet 374 (2009), L.M. Fabbri et al., Lancet 374 (2009), Zulassung von Daxas in Europa 07/2010 modifiziert nach GOLD 29 5

6 GOLD-Update: Therapie der COPD Häufigste Nebenwirkungen von Roflumilast: Diarrhoe (5,9%) Gewichtsverlust (3,4%) Übelkeit (2,9%) Bauchschmerzen (1.9%) Kopfschmerzen (1.7%) Neuere Bronchodilatatoren Indacaterol (Onbrez ) Zulassung 12/2009, ab Schweregrad II Lang wirksames Beta 2 -Mimetikum Einmal-Gabe Kombination mit Glycopyrronium Neuere Anticholinergika Langwirksame Anticholinergika: Aclidiniumbromid, Zulassung in Deutschland 07/2012 (Bretaris Genuair ), 2x tgl. Glycopyrronium, Zulassung in Deutschland 09/2012 (Seebri Breezhaler ), 1x tgl. DIFFERENTIALDIAGNOSE: COPD - COPD: Beginn im mittleren Alter Symptome langsam progressiv Lange Raucheranamnese Belastungsdyspnoe Weitgehend irreversible Flusslimitierung - Asthma - Linksherzinsuffizienz - Bronchiektasen - Tuberkulose - Bronchiolitis obliterans - Diffuse Panbronchiolitis DEFINITION FLUSS-VOLUMEN-KURVE DRK Kliniken Berlin Mitte Die Fluss-Volumen-Kurve ist die Aufzeichnung der maximalen exspiratorischen Strömung gegen das ausgeatmete Volumen. Spirometrie und Bodyplethysmographie NACHWEIS DER BRONCHIALOBSTRUKTION Pat.:L.R., männlich, 70 Jahre, 174 cm, 90 kg COPD FEV 1 (l) 1.32 (44%SW) FEV 1 /VC IN (%) 34 PEF (l/s) 5.1 (64 %SW) R T (kpa/l/s) 0.60 R I (kpa/l/s) 0.48 ULMER 2001 DRK Kliniken Berlin Mitte 6

7 Spirometrie und Bodyplethysmographie BRONCHODILATATIONSTEST Definition von Pat.:L.R., männlich, 70 Jahre, 174 cm, 90 kg COPD FEV 1 (l) 1.32 (44%SW) 1.35 (45 %SW) FEV 1 /VC IN (%) PEF (l/s) 5.1 (64 %SW) 5,3 (65 %SW) R T (kpa/l/s) R I (kpa/l/s) Vorbefund unter Therapie ist eine chronische, entzündliche Erkrankung der Atemwege. Es kommt zu anfallsweiser Atemnot infolge Atemwegsverengung (Bronchialobstruktion). Die Atemwegsobstruktion ist reversibel. Die Entzündung verursacht eine Zunahme der Empfindlichkeit der Atemwege auf eine Vielzahl von Reizen (bronchiale Hyperreaktivität). DRK Kliniken Berlin Mitte Chronische Bronchitis Schweregrade des allergisches Mischformen nicht- allergisches Grad Symptome Symptome FEV1 tagsüber nachts (% Sollwert) 1. Intermittierend < 1x / Woche < 2x / Monat > 80% Allergie Typ I Allergie Typ III Allergie Typ IV infektbedingt chem. physik. irritativ bela pseudo stungs allerg. sonstige induz. 2. Persistierend, < 1x / Tag > 2x / Monat > 80% leicht Dauerasthma mit Folgeschäden Allergische Alveolitis nach V. RUPPERT 3. Persistierend, täglich > 1x / Woche > 60% mittelgradig bis < 80% 4. Persistierend, ständig häufig < 60% schwer Deutsche Atemwegsliga / Deutsche Gesellschaft für Pneumologie 2006; GINA Update 2012 Stufentherapie des Deutsche Atemwegsliga / Pneumologie 2006 Bedarfsmedikation Dauermedikation Stufe 1 kurz wirksame Beta2-Mimetika Keine Stufe 2 kurz wirksame Beta2-Mimetika Inhalative Kortikoide in niedriger Dosis; Alternative bei Kindern: DNCG oder Nedocromil Stufe 3 kurz wirksame Beta2-Mimetika Inhalative Kortikoide in mittlerer Dosis, lang wirkende Beta2- Mimetika, Theophyllin, Leukotrien-Rezeptor- Antagonisten Stufe 4 kurz wirksame Beta2-Mimetika Wie Stufe 3, jedoch inhalative Kortikoide in hoher Dosis plus orale Kortikortikoide, Omalizumab bei allerg. A. (monoklon. IgE-AK) Klassifikation des Asthma anhand des Behandlungserfolges nach den GINA-Richtlinien (Global Initiative for Asthma) Kontrolle gut teilweise schlecht Symptome am Tag bis 2x / Woche Eingeschränkte Aktivitäten Nächtliche Symptome/ Aufwachen Benötigt Asthma- Therapie Lungenfunktion (PEF oder FEV1) mehr als 2x / Woche 3 oder mehr Symptome keine ja aus der Tabelle nein ja des teilweise nein oder bis 2x / Woche normal Asthma-Kontrolle mehr als 2x / Woche <80% des Normwertes Akute Ausbrüche nein 1x oder mehrere / Jahr kontrollierten Asthmas 1x / Woche GINA 2006 / Update 2008/ Update

8 Peak Flow Protokoll DIFFERENTIALDIAGNOSE: COPD - COPD - Asthma: Beginn früh im Leben oft in der Kindheit. Symptome variieren von Tag zu Tag. Nächtliche und morgendliche Symptome. Allergie, Rhinitis und/oder Ekzeme, häufig Asthma-Familienanamnese Weitgehend reversible Flusslimitierung - Linksherzinsuffizienz - Bronchiektasen - Tuberkulose - Bronchiolitis obliterans - Diffuse Panbronchiolitis Spirometrie und Bodyplethysmographie NACHWEIS DER OBSTRUKTION UND REVERSIBILITÄT Pat.: N.C., männlich, 30 Jahre, 178 cm, 92 kg FEV 1 (l) 1.16 (27 %SW) 4.32 (101 %SW) FEV 1 /VC IN (%) PEF (l/s) 3.2 (33 %SW) 14.1 (144 %SW) RT (kpa/l/s) RI (kpa/l/s) Vorbefund unter Therapie DRK Kliniken Berlin Mitte COPD Beginn häufig im mittleren Alter Raucheranamnese Permanente Atemwegsobstruktion im Bronchospasmolysetest weitgehend irreversibel entzündliche Reaktion auf toxische Substanzen Symptome langsam progredient Belastungsdyspnoe allergisches Asthma Beginn oft in der Kindheit häufig keine Raucheranamnese variable Atemwegsobstruktion im Bronchospasmolysetest weitgehend reversibel chronische, entzündliche Reaktion endogen/exogen sowohl Besserung als auch Verschlechterung möglich anfallsweise Dyspnoe A S T H M A C H R O N IS C H E E M P H Y S E M B R O N C H IA L E B R O N C H IT IS OBSTRUKTION p e rip h e r z e n tr a l re v e rs ib e l irr e v e r s ib e l M E F, R E /R O S I F E V 1, R A W H Y P E R IN F L A T IO N T G V, R V r e ve r s ib e l ir r e v er s ib e l V O L U M E N A L V E O L A R D E S T R U K T IO N P U L M O N U M A U C T U M a lv. O F k a p. O F D L, C L P C P P O 2 a P C O 2 a P A P R E S P IR A T O R I S C H E A C ID O S E C O R P U L M O N A L E 8