COPD. chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem

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Stefan Pfaff
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1 COPD chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem

2 Chronische Bronchitis Bei Vorliegen einer persistierenden Entzündung des Tracheobronchialbaums, die über mindestens je drei Monate in zwei aufeinander folgenden Jahren mit Husten und Auswurf (mukös oder purulent) verbunden ist, spricht man von einer chronischen Bronchitis.

3 Diese geht im weiteren Verlauf meist in eine chronisch-obstruktive Bronchitis über, die den chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD) zugeordnet ist. (Ausgenommen: einfache chronische Bronchitis.) Kriterium hierfür ist eine auch unter optimaler antiobstruktiver Therapie nicht voll reversible Dauerobstruktion (chronische Obstruktion).

4 Der Begriff des Lungenemphysems beschreibt dagegen die Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen, verursacht durch Destruktion und Rarefizierung von Alveolarsepten. Ein obstruktives Emphysem beruht auf einem Kollaps der hierdurch instabil gewordenen kleinen Atemwege während der Exspiration.

5 Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem : Blue Bloater - Pink Puffer Blue Bloater : deutliches obstruktives Syndrom (Tiffeneau Index </=70%), meist mit partieller Reversibilität im Akutbroncholysetest, CO 2 -Diffusion kaum eingeschränkt. Blue Bloater-Patienten können ohne Atemnot flach im Bett liegen, jedoch mit niedrigem Sauerstoffinhalt im Blut, chronischer Bronchitistyp (Auswurf, Husten)

6 Pink Puffer : Zeichen des Emphysems mit Kollaps der kleinen Atemwege, kaum Ansprechen auf Akutbroncholysetest, Reduktion der CO 2 -Diffusion. Pink Puffer Patienten haben fast normalen Sauerstoffinhalt im Blut, jedoch mit kritischer Atemnot, Emphysemtyp (Hilfmuskeln) Chronische Bronchitis und Emphysem kommen häufig gemeinsam vor.

7 Epidemiologie ca.5-20% der erwachsenen Männer leiden an chronischer Bronchitis. (ca Kranke in Ungarn) 50% der Raucher über 40 Jahre erkranken an, chronischer Bronchitis und Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen (Verhältnis 3:1).

8 Mortalität von COPD in Europa

9 Koronarie- Erkrankungen Stroke CVD COPD Alle andere Todesursachen % 64% 35% +163% 7% Auf Lebensalter korrigierte Mortalität in der USA zwischen GOLD guidelines.

10 Ätiologie und Pathogenese Zahlreiche exogene Schädigungsfaktoren sowie virale und bakterielle Infektionen können auf der Basis einer genetisch verankerten Prädisposition oder eines erworbenen Defekts der bronchopulmonalen Abwehr zur Manife station des Krankheitsbildes führen.

11 Häufigste Ursache unter den exogenen Faktoren ist das Inhalationsrauchen. Insgesamt ist das Rauchverhalten für 80-90% der Risiken verantwortlich, eine chronische Bronchitis zu entwickeln. Andere exogene Umweltfaktoren: Luftverschmutzung (Auspuff: Kohlenmonoxid, Schwefeloxid, Inhalationsnoxen am Arbeitsplatz, usw.) ( outdoor airpollution ) In den Entwicklungsländern: z.b. durch Verbrennung von Kuhfladen in Indien beim Kochen ( indoor airpollution )

12 Die chronische Irritation der Bronchialschleimhaut führt zur Hypertrophie und Hyperplasie der Schleim produzierenden Zellen (Reide Index > 30 %). Hyperplasie und Metaplasie des Bronchialepithels verursachen gemeinsam mit der Mukushypersekretion die Obstruktion der Bronchien.

13 Symptome Morgens häufig auftretender produktiver Husten Rezidivierende Krankheitschübe (ausgelöst meist durch Atemwegsinfektionen: Infektexazerbation).

14 Diagnostik An erster Stelle steht die sorgfältige Anamnese:Art der Beschwerden; Rauchgewohnheiten ( pack year ); berufliche Exposition Die klinische Untersuchung erfasst pulmonale, aber auch kardiale Insuffizienzzeichen: Zyanose; Auskultation; Perkussion, Rechtsherzdekompensation.

15 Röntgenaufnahme der Thoraxorgane - verbreitete Hili und sprunghafte Kaliberänderung der grossen Gefässe am Hilus als Zeichen pulmonaler Hypertonie. - verdickte, unregelmessig begrenzte Wande orthograd getroffener Bronchien, Deformation zentraler Bronchien

16 Lungenfunktionsprüfung zur Quantifizierung und Verlaufskontrolle, Schweregrade 0 (Risikogruppe) = chr. nichtobstruktive Bronchitis: normale Spirometrie, chr. Symptome (Husten, Auswurf)

17 Laborchemische Untersuchungen Blutgasanalysen (ph, po 2, pco 2 ) Differentialblutbild zur Erfassung eines Infektionsschubs (Leukozytose und Linksverschiebung) Bestimmung des Hämatokrits (Polyglobulie)

18 Therapie

19 Therapie Essentiell sind das Aufgeben des Rauchens und das Vermeiden irritativer Umgebungseinflüsse. Um Exazerbationen vorzubeugen, wird es gegen Pneumokokken und Grippe geimpft. Jede beginnende bakterielle Atemwegsinfektion muß unverzüglich antibiotisch behandelt werden. Bei deutlicher Atemwegsobstruktion sollte kontinuierlich eine antiobstruktive/antiinflammatorische Behandlung durchgeführt werden.

20 Antiobstruktive und antiinflammatorische Pharmakotherapie bei COPD (Stufenplan) I. Schweregrad: kurz andauernde Beta- Sympatomimetika (SABA) oder kurz andauerndes Anticholinergikum nach Bedarf, II. Schweregrad: + regelmäßig inhalatives lang andauerndes Anticholinergikum (LAMA) alleine und/oder inhalatives lang andauerndes Beta- Sympathomimetikum (LABA) III.-IV. Schweregrad: +inhalative Kortikosteroide (in Kombination mit LABA), + orales Theophyllin, eventuell lang andauernde Sauerstofftherapie (mindestens 15 Stunden pro Tag)

21 Antiobstruktive und antiinflammatorische Pharmakotherapie bei COPD (Stufenplan)

22 Antiobstruktive und antiinflammatorische Pharmakotherapie bei COPD

23 Definition: Akuter Exazerbation Akute, >2 Tage dauernde, Verschlechterung mit Zunahme von Symptomen wie Atemnot, Husten, vermehrter Sputummenge und Purulenz oder Fieber, die eine Intensivierung und/oder Änderung der Behandlung erforderlich macht.

24 Therapie der akuten Exazerbation ß2-Agonisten und/oder Anticholinergika Glukokortikoide 40 mg über Tage Theophyllin Antibiotika bei purulentem Sputum Sauerstoffgabe nach Bedarf (Hyperkapnie-Gefahr!) Bronchoscopische Bronchialtoilette bei Sekretretention Therapie der Begleiterkrankungen Kontrolle des Flüssigkeitshaushaltes Beatmung (Nichtinvasive / Invasive)

25 Therapie der Akuten Exazerbation

26 COPD: neue GOLD Empfehlung Symptome Spirometrie Risiken auf Exazerbation (mehr als 2 im letzten Jahr) Andere Krankheiten (Kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose, Atemwegsinfektionen, Diabetes, Depression, Lungenkarzinom)

27 COPD Zustandsmessung Symptome: Assess degree of airflow limitation using spirometry Assess risk of exacerbations Zustandsmessungs Teste: Assess comorbidities CAT oder mmrc

28 CAT:

30 Risiken (GOLD Schwierigkeitswerte die sich auf FEV1 Senkung basieren) Risiken (Exazerbationsgeschichtet des letzten Jahres) Kombinierte Zustandsmessung (C) (A) (D) (B) > A: Wenige Symptomen, niedriges Risiko B: Mehrere Symptomen, niedriges Risiko C: Wenige Symptomen, hohes Risiko mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Symptomen (mmrc oder CAT Werte) D: Mehrere Symptomen, Hohes Risiko

31 Therapie Kranke Erste Wahl Zweite Wahl Altenativen A SAMA oder SABA LAMA oder LABA oder SABA und SAMA Theophyllin B LAMA oder LABA LAMA und LABA SABA und/oder SAMA Theophyllin C ICS + LABA oder LAMA LAMA und LABA PDE4 Inhibitor SABA und/oder SAMA Theophyllin D ICS + LABA oder LAMA ICS und LAMA oder ICS + LABA und LAMA oder ICS+LABA und PDE4 Inhibitor oder LAMA und LABA oder LAMA und PDE4 Inhibitor Karbocistein SABA und/oder SAMA Theophyllin

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