Schlafapnoe im klinischen Alltag. Dr. W. Strobel

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1 Schlafapnoe im klinischen Alltag Dr. W. Strobel

2 Obstruktive Schlafapnoe Pharyngeale Enge (in)kompletter Verschluss im Schlaf Atempausen, Schnarchen Aufwachreaktion, Sympathikusaktivierung etc. Schläfrigkeit, Konzentrationsstörungen, BD

3 Rhonchopathie Inspiratorisches Geräusch: Vibrationen und partielle Obstruktion des Oropharynxim Schlaf mit turbulentem Luftstrom pharyngeale Hypotonie und anatomische Enge normal Schnarchen OSAS Lj: 20% der Männer, 5% der Frauen 60. Lj: > 50% der Mänerund 30% der Frauen

4 Warum hat man obstruktive Schlafapnoe? Übergewicht (insbesondere bei männlichem Fettverteilungsmuster) Dysgnathie Vergrösserte / geschwollene Rachenweichteile incl. Tonsillen Reduzierter Tonus der Rachen / Zungenmuskulatur (Schlaganfall, neuromuskuläre Erkrankungen, Medikamente, Alkohol)

5 Obstruktive Schlafapnoe 5 min Atempausen mit erhaltenen (reduzierten) Bewegungen von Thorax und Abdomen

6 Obstruktive Apnoe 30 sec

7 Zentrale Schlafapnoe 5 min Atempausen ohne Bewegungen von Thorax und Abdomen (10mal seltener)

8 Definitionen Apnoe: (sub)totaler Atemstillstand für 10 Sekunden Hypopnoe: Abnahme des Atemluftflusses um mindestens 50 % für 10 Sekunden Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI): Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf < 5 / h: 5 15 / h: 15 30/ h: > 30 / h: normal leichte mittelschwere schwere Schlafapnoe

9 Warum soll man Schlafapnoe suchen? Kardiovaskulärer Risikofaktor Behandlung bessert Prognose?? Tagesschläfrigkeit in unbeschäftigtem Zustand Atempausen und Schnarchen sind sozial störend Schlafapnoe ist häufig!

10 Warum soll man Schlafapnoe suchen?

11 CPAP reduziert kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität Plötzlicher Herztod Vorhofflimmern Herzinsuffizienz Cerebrovask. Insult Marin JM et al.; Lancet 2005; 365:

12 OSA und Mortalität: fast nur Observationsstudien The Sleep, Heart, Health Study 6400 Patienten Prospektive Observation Endpunkt: «Death of any cause» Resultate: Signifikant nur für Männer mit mindestens mittelschwerer Schlafapnoe Punjabi ML et al; PLosMed 2009

13 Rezidiv von Vorhofflimmern nach Katheterablation NgCY et al.: Am J Cardiol2011; 108: 47-51

14 Unfallrisiko Unter CPAP-Therapie nimmt das Risiko, einen Verkehrsunfall zu verursachen, um ca. 70 % ab und ist nicht höher als das der Gesamtpopulation TregearS et al.: Sleep 2010; 33:

15 Schlafapnoe ist häufig (die Hypnolaus-Studie) 49 % aller Männer und 23 % aller Frauen > 40 Jahre: mindestens mittelschwere Schlafapnoe Heinzer R et al.: Lancet Respir Med 2015; 3: 310-8

16 Wichtiger Unterschied Schlafapnoe: gehäufte Atempausen 40 % Schlafapnoe-Syndrom: Atempausen + daraus folgende Tages-Symptome wie Schläfrigkeit, Konzentrationsstörungen u.v.a. 3-6 %

17 Was motiviert Sie, nach Schlafapnoe zu suchen? schwierige Blutdruckeinstellung («non-dipper») Suche nach kardiovaskulären Risikofaktoren der Patient ist schläfrig (und hat Leidensdruck) der Patient schnarcht (Partner gestört) der Patient ist übergewichtig (ohne Symptome zu haben), metabolisches Syndrom Wunsch des Patienten

18 Was bringen Anamnese und Untersuchung? Konzentrationsstörungen Schläfrigkeit, Sekundenschlaf Stimmungsschwankungen, Depression Erektile Dysfunktion Schnarchen, beobachtete Atempausen Erwachen mit Dyspnoe Nykturie Übergewicht Halsumfang Dysgnathie Tonsillen, enge Rachenverhältnisse arterielle Hypertonie Die Sensitivität und Spezifität von Anamnese und Untersuchung betragen im besten Fall jeweils %

19 STOPBANG Einfacher geht s nicht 2 P: sehr unwahrscheinlich 3 P: Sensitivität > 80, Spezifität % 5 P: Spezifität > 70 % PPV: % NPV: > 97 % Chung F et al.: J ClinSleep Med 2014; 10: 951-8

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21 Diffentialdiagnosen Nächtliches Erwachen mit Dyspnoe: Schlafapnoe Asthma Herzinsuffizienz Panikstörung Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung Schlafmangel (Obstruktive) Schlafapnoe Depression «Delayed Sleep Phase Syndrome» Narkolepsie

22 Der «EpworthsleepinessScale» Normal: < 10 Punkte

23 Wirklich sinnvoll? Tachibana N et al.: Sleep Medicine 2007; 8: 541-2

24 Wie misst man Schläfrigkeit? Semistrukturiertes Interview Fahrsimulator u.ä. Fragebögen, z.b. Epworth Sleepiness Score Schlechte Korrelation Fremdanamnese Pupillomotorik EEG-basierte Tests, z.b. Maintenance of Wakefulness Test

25 Subjektive und objektive Schläfrigkeit korrelieren nicht gut MSLT vs. Epworth Score (n=252) 20:00 16:00 Mean Sleep Latency [min:sec] 12:00 8:00 4:00 0: Epworth-Score Unpublizierte Daten, M. Strub, J. Mathis, Inselspital 2001

26 Schlafapnoe bei Frauen seltener als bei Männern (aber immer noch sehr häufig) Typische männliche Symptome können fehlen (insbesondere lautes Schnarchen) atypische Symptomatik: Ein und Durchschlafstörungen Depressive Verstimmung, Stimmungsschwankungen, Erschöpfung Verdauungsstörungen Schlafapnoe in der Schwangerschaft: wenig Daten, möglicherweise bisher unterschätztes Problem

27 Zusatzuntersuchungen Vom Patienten selbst angefertigt: Smartphone-Apps mit Erfassung des Schlafprofils Schnarchaufzeichnungen über das Smartphone Videoaufzeichnungen mit Restlichtverstärker / Infrarotkamera Erhöhen den klinischen Verdacht, reichen für eine Diagnose / Quantifizierung nicht aus

28 Die Pulsoximetrie 75-jähriger Patient, BMI 33, ESS 7 Punkte, Desaturationsindex 34 / h 33-jähriger Patient, BMI 23, ESS 14 Punkte, Desaturationsindex 1 / h «ich habe heute Nacht überhaupt nicht geschlafen» Abrechenbar über Tarmed-Position

29 Pulsoximetrie Sensitivität mässig hoch (ca %) Spezifität deutlich höher (in Abhängigkeit vom gewählten Cutoff %) keine sichere Unterscheidung zwischen obstruktiver und zentraler Schlafapnoe möglich keine Beurteilung der Lageabhängigkeit Gradierung schwierig, da nicht klar ist, wie lange der Patient geschlafen hat Untersuchung nur im stabilen Zustand sinnvoll

30 Lange Atempausen führen nicht immer zu einem relevanten Sättigungsabfall 5 min

31 Periphere arterielle Tonometrie Tonometrie in Kombination mit Pulsoximetrie, Lagesensor und Schnarchsensor AHI, Schlafstruktur, Lageabhängigkeit. Gute Korrelation mit PSG (r = 0.9) Nachteile: Keine sichere Unterscheidung zwischen obstruktiver und zentraler Schlafapnoe Probleme bei Betablockade, Vorhofflimmern, diabetischer Neuropathie Tendentiell eher Überschätzung des Schweregrades einer Schlafapnoe

32 Was bringt die Polysomnographie? definitive Diagnosesicherung oder ausschluss Unterscheidung obstruktive / zentrale Schlafapnoe Lageabhängigkeit alle publizierten Studien verwenden PSG als Goldstandard andere Schlafpathologie werden erfasst, z.b. Beinbewegungsstörungen (RestlessLegs) Epilepsie REM-Verhaltensstörungen

33 Tag-zu-Tag-Variabilität Schlafapnoe ist nicht jeden Nacht exakt gleich. Schlafposition Alkohol, Koffein, Medikamente Erkältung Stress (Sympathikotonus) Untersuchungsbedingungen Biologische Variabilität

34 Nicht-müde Patienten abklären und behandeln?

35 «NonsleepyPatients» profitieren nicht von CPAP Hypertension or Cardiovascular Events RCT OSA, ESS < 10 CPAP vs. keine Intervention Barbe F et al.: JAMA 2012; 307:

36 Oder doch?

37 Behandlung Wer soll behandelt werden? Warum? s.o. Wie?

38 Wer? Patienten mit symptomatischer Schlafapnoe, unabhängig vom Schweregrad Soziale Konflikte bei Schlafapnoe mit sehr lautem, störenden Schnarchen Patienten mit schwerer Schlafapnoe, auch bei wenig Symptomen

39 Wie? Gewichtsreduktion (kausal bei > 50 %) CPAP Lagetherapie Operationen am weichen Gaumen Knöcherne Eingriffe am Kiefer Kieferprotrusionsschienen Neue Therapien

40 Effekt der Gewichtsreduktion auf OSA Relevante Besserung Gewichtsabnahme > 15 kg nötig JohannsonK et al.: BMJ 2011; 342: d3017

41 Wie funktioniert CPAP? Mittels Überdruck (über eine Nasen-oder Gesichtsmaske) wird ein Kollaps des engen Rachens verhindert. Der Druck ist bei Inspiration und Exspiration identisch. pneumatische Schienung

42 Probleme mit dem CPAP-Gerät prinzipielle Akzeptanz Druckstellen behinderte Nasenatmung, ausgetrocknete Schleimhäute Klaustrophobie Lärm Blähungen Thoraxschmerzen gestörte(r) Partner(in) Maskenwechsel Luftbefeuchter, Full Face Maske Verhaltenstherapie vorübergehende Druckreduktion

43 Was bringt CPAP? * * * McDaid C et al.: Sleep Med Rev 2009: 13:

44 The real reason Reishtein JL et al.: J Clin Sleep Med2010; 6: 221-6

45 Schlaf bei schwerer Schlafapnoe unbehandelt CPAP

46 Warum nicht einfach Sauerstoff? Gottlieb DJ et al.: NEJM 2014; 370:

47 MaxillomandibularAdvancement Ähnlich wirksam wie CPAP bez. Reduktion des AHI Veränderung der Physiognomie R Goodday: J Oral Maxillofacial Surg 2009; 67:

48 Ergebnisse Multi-Level Chirurgie.49 multilevel surgeryarticles wereidentified. 1,978 patients mean minimal follow-up: 7.3 months(range: 1 to 100 months). success: a reductionin the AHI of50% ormore andan AHI ofless than20 recalculated success rate was 66.4%, overall complication rate: 14.6%. the evidence-base medicine (EBM) level: 1 studywas EBM level 1, 2 paperswere EBM level 3, 46 paperswere EBM level 4 Conclusions: Multilevel surgeryforosahs is obviouslyassociated withimproved outcomes, although this benefit is supported largely by level 4 evidence. Future research should focus on prospective and controlled studies (Lin et al., Laryngoscope, 2008)

49 Neu, teuer, aber manchmal trotzdem wirksam: Hypoglossus-Stimulation einseitige Stimulation genügt wirksam auch bei schwerer obstruktiver Schlafapnoe wenig Kontraindikationen nicht störend oder schmerzhaft Preis ca MwengeGB et al.: EurRespir J 2013; 41: 360-7

50 Autofahren mit unbehandelter Schlafapnoe? Schlafapnoe alleine begründet keine Fahruntauglichkeit Schlafapnoe mit daraus resultierender Schläfrigkeit weckt Zweifel an der Fahrtauglichkeit Patient muss über mögliches Risiko und seine Verantwortung informiert werden Fahrverbote für Nicht-Berufschauffeure sind fast nie erforderlich

51 Der «Save trial»: negativ!? Prospektive kontrollierte Studie: CPAP-Therapie bei mittelschwerer bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe bei Patienten mit etablierter cardiovaskulärer Erkrankung: Endpunkt = relevante cardiovaskuläre Ereignisse primary endpoint (%) months McEvoyRD et al.: NEJM 2016; 375: Patienten Mehrheitlich nicht schläfrig (ESS: 7.5) Diagnosestellung und Outcome-Messung mit mässig geeigneter Diagnostik CPAP zu wenig benutzt (3.3 h Pro Nacht) CPAP reduziert die Häufigkeit cardio-vaskulärer Ereignisse nicht, auch nicht, wenn nur Patienten mit guter Compliance berücksichtigt werden

52 Zusammenfassung Schlafapnoe ist sehr häufig, nur ein Bruchteil der Betroffenen ist symptomatisch Anamnese und klinische Untersuchung sind wichtig, aber zur Diagnosestellung nicht ausreichend Nicht alle Patienten mit Schlafapnoe benötigen eine Behandlung Gewichtsreduktion und CPAP sind die wichtigsten und wirksamsten Behandlungsformen