Gesundheitsökonomische Bedeutung von Psychotherapie Zur Effektivität und Effizienz ambulanter und stationärer Psychotherapie

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1 Gesundheitsökonomische Bedeutung von Psychotherapie Zur Effektivität und Effizienz ambulanter und stationärer Psychotherapie Werner W. Wittmann Otto-Selz-Institut für angewandte Psychologie Mannheimer Zentrum für Arbeit und Gesundheit Universität Mannheim Landespsychotherapeutentag in Stuttgart 9. Juli 2011 Zukunft der Psychotherapie-Psychotherapie der Zukunft

2 Welche Informationen und welche Evidenz benötigt ein Politiker um gute Entscheidungen für uns alle im Gesundheitswesen zu treffen?

3 Neue Herausforderungen: Evidenzbasierung von Entscheidungen Evidenzbasiertes Management Evidenzbasierte Medizin Evidenzbasierte Psychotherapie Evidenzbasierte Ausbildung und Erziehung Evidenzbasierte... (tragen Sie ihr Arbbeitsgebiet ein) Welcher Typus von Evidenz ist entscheidend?: Qualitativ, impressionistisch, ganzheitlich? Quantitativ: -deskriptiv -korrelativ (assoziativ) -kausal? Medizin hat Cochrane; Sozialwissenschaft die Campbell Collaboration, was gibt es in Ihrem Interessengebiet? Wer liefert Evidenzen? Natürlich die Evaluationsforschung!

4 Bekannte und unbekannte Methoden und Evaluationskonzepte im Gesundheitswesen Bekannt: Meta-Analyse siehe Cochrane.org Nichtbekannt: Der Brogden-Gleser-Cronbach (BGC) Ansatz zur Kosten-Nutzen-Analyse. Nichtbekannt: Wie verknüpft man Effektgrössen aus Meta-Analysen mit dem BGC Ansatz? Nichtbekannt: Wie berechnet man ex ante die Effektgrösse am Break-Even Punkt und wie schätzt man damit den ROI (Return On Investment) einer Intervention?

5 Qualitätsarten nach Donabedian Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ergebnisqualität ist nicht alles, aber ohne Ergebnisqualität ist alles nichts!

6 Ergebnisverteilungen als Evidenz für Interventionen: Hilfestellung zum besseren Verständnis durch Antoine de Saint-Exupéry s Geschichte des Kleinen Prinzen

7 Elefantenrennen als Visualisierungshilfe was Effektstärken d bedeuten: Unrealistische Träume! Im Durchschnitt ist jeder behandelte besser als jeder unbehandelte Patient CONTROL INTERVENTION Cohen s d= 3.0

8 Standardisierte Ergebnisbewertung mit Effektgrößen Prä-Post-Effektgrößen basieren auf der z-verteilung Mittelwertsdifferenz, geteilt durch die Standardabweichung ES M Behandelte Gruppe (post) post SD ES M prä prä Unbehandelte Gruppe (prä) Standardisierte Evaluation von Prä-Postveränderungen über unterschiedlich skalierte Testskalen ist möglich! ES = 0,20 klein ES = 0,50 mittel ES = 0,80 groß (Cohen, 1992)

9 Break-even Effektgrösse ist d Empirische Effektgrösse ist d Der Return On Investment ist ROI= d/d The real effect size STOP for the breakeven Ein realistisches Rennen 1sd d d -1sd +1sd - 1sd

10 Die Brogden-Cronbach-Gleser Kosten-Nutzen-Analysegleichung für Interventionen: Folgende Kennwerte werden aus der Evaluationsforschung benötigt. a) Effektgrößemaße für die Intervention (d) b) Die Wirkungsdauer des Effektes (T) c) Die Anzahl der Trainierten,Therapierten,Rehabilitierten (N) d) Die Gesamtkosten pro Person (K) e) Die Standardabweichung der Produktivität (SD PROD ) f) Ein Pfadkoeffizient (a) des Effekts zum monetären Produktivitätsmass Diese Informationen können in folgender Nutzengleichung (schon seit 1946 bekannt) zusammengefasst werden, um den gesamten Nettonutzen (U) zu schätzen. U Nettonutzen N * T * SD PROD * d * a N * K Quantität Qualität Kosten

11 Frage: Unter welchen Rahmenbedingungen wiegt der Nutzen die Kosten gerade auf? Antwort: Über Break-Even-Point Analyse Bruttonutzen = Kosten N * T * SD Frage: PROD * d * a = N * K Welche Effektstärken müssen wir dafür wenigstens erzielen? Antwort: K d T * a * SD PROD

12 Die Standardabweichung der Produktivität, das Dornröschen der Kosten-Nutzen-Gleichung Ökonomen scheiterten SD Prod zu schätzen und ins Leben zu erwecken Zwei Psychologen, Frank Schmidt und Jack Hunter gelang es jedoch erste brauchbare Schätzungen vorzulegen Die Faustregel 40-70% des Gehalts L. Erhard hätte dies sicherlich gefreut basieren diese Schätzungen doch auf Prinzipien der Marktwirtschaft Wann erhält Frank Schmidt endlich den Nobelpreis für Ökonomie?

13 Ludwig Erhard: Franke und Begründer der sozialen Marktwirtschaft, Wirtschaftsminister und Bundeskanzler, Vater des Wirtschaftswunders Ökonomie ist zu 50% Psychologie!

14 Neuere Evidenzen: Drei umfangreiche Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapie in der realen Versorgung Meta-Analyse zur Wirksamkeit stationärer Rehabilitation von psychosomatisch erkrankten Arbeitnehmern: Das MESTA-Projekt Das Modellprojekt Qualitätssicherung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern zur ambulanten Psychotherapie: Das QSPsyBay-Projekt Das Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie wurde 2005 von der TK in Zusammenarbeit mit Wissenschaftlichern der Universitäten Mannheim und Bern/Trier initiiert: Das TK-Projekt Die beiden letzteren erprobten neue computergestützte Routinemonitoring- Systemes, die den Therapeuten und Patienten kontinuierliches grafisches Feedback zum Therapieprozess gaben. Höhere Effektivität und Effizienz der Behandlungen im Vergleich zum traditionellen Richtlinienverfahren? Schaffung von mehr Transparenz für alle Beteiligten (Patienten, Therapeuten, Kostenträger, Öffentlichkeit)?

15 Das MESTA Projekt Das MESTA Projekt war eine Meta-Analyse über alle Studien die im deutschen Rehabilitationssystem mit Fokus auf Patienten mit psychosomatischen Beschwerden durchgeführt worden waren Diese Meta-Analyse wurde durch das Ministerium für Bildung und Forschung und die Deutsche Rentenversicherung gefördert. Wir synthetisierten alle Studien zwischen

16 MESTA-Studie: Effektivität der Intervention 94 Publikationen, bezogen auf 65 Studien M pre M post d Gesamtzahl der behandelten Versicherten: N= SDpre 531 unterschiedliche Ergenismasse wurden verwendet einzelne Effektgrössen wurden extrahiert Aufnahme/Entlassung oder Aufnahme/1-Jahres Katamnese) wurde berechnet 32 Studien hatten Messungen zu allen drei Zeitpunkten: A/E/K. Somit war es möglich die Stabilität der Effekte zu berechnen! A/E A/K 0,80 0,60 0,40 0,20 0,57 0,49 0,0 1,0 2,0 0,0 1,0 2,0 0,00 A/E A/K Verteilung der Effektgrössen Gesamteffekte gewichtet durch Stichprobengrösse

17 MESTA-Studie: Moderatoren-Analyse Moderatoranalysis B SE adj. Beta t p Regression constant ,194-2,13 <.050 Education level (1=low, 2=middle, 3=high).492 0, ,94 <.001 Cost provider pension insurance %.003 0, ,59 <.010 Duration of ailments in years,035 0, ,27 <.001 Somatoform disorders %.002 0, ,69 <.010 Year of publication starting , ,49 <.100 Methodological quality (0-20 points).020 0, ,76 <.001 Return rate assessment at follow-up %.006 0, ,38 <.001 Dosis of intervention in days , ,61 <.001 Critmix1 physical area % , p <.001 Critmix2 mental area % , Critmix3 cognitive area % , Critmix4 social area % , Critmix5 functional area % , Critmix6 cost relevant area % , Kriterienmix als Menge of 6 Dummy- Variablen Kritmix7 ist allgemeines Wohlbefinden das als Kontrast sehr positiv ist.

18 Einen Augenblick: Timeout, Zeit zum Nachdenken! Was können wir mit diesen Ergebnissen anfangen? Zugegeben, die Mehrzahl dieser Studien waren keine randomisierten Kontrolltrials (RCT). Die Mehrzahl waren nichtrandomisierte prä-post Test designs mit einer zusätzlichen 1 Jahreskatamnese Können wir aus einer Synthese solcher Studien kausale Schlussfolgerungen ziehen? Wir nehmen dazu die hilfreiche Hand eines guten Freundes in Anspruch!

19 Thomas D. Cook

20 Neue Hoffnungen für kausale Schlussfolgerungen (aus nichtexperimentellen Beobachtungs- und quasiexperimentellen Studien) Tom Cook und Kollegen untersuchten in den vergangenen Jahren Bedingungen unter denen nichtrandomisierte Studien nahe an die kausalen Schlussfolgerungen randomisierter Studien (RCT) herankamen. Eine entscheidende Rolle spielten dabei reliable Kovariaten, die aus vielen unterschiedlichen Aspekten des Forschungsproblems stammten. Die bedeutet multimethodale und multimodale Erfassung solcher Kovariaten und wir sind natürlich erfreut, dass die Kovariaten in unserem MESTA- Projekt genau diesen Anforderungen entsprechen.

21 Gesundheitspolitik In 1996 reduzierte ein Gesetz namens Beitragsentlastungsgesetz die Behandlungsdauer in der Rehabilitation um rund 1 Woche und erhöhte den Zeitraum für eine Wiederbehandlung von 3 auf 4 Jahre. Bei der auf Psychotherapie basierten Rehabilitation betrug die Reduktion ungefähr 10 Tage. Die Entscheidung war eine reine politische und in keiner Weise auf Evidenzen aus der Forschung gegründet. War die Entscheidung gut oder schlecht???? Sie werden die Antwort in wenigen Minuten erhalten.

22 MESTA-Studie: Kosten-Nutzen-Analyse Bruttonutzen for N = 1 Patient und T = 1 Jahr UG d a SD prod SD prod = 16.OOO [= 40% x des bezahlten Jahresgehaltes] -> konservative Schätzung über die 40% Regel! P.S: Schmidt and Hunter verwenden 40-70% des Gehaltes als Faustregel zur Schätzung der SD, verglichen mit der geschätzten Produktivität von pro Arbeitnehmer durch das Stat.Bundesamt sehen wir, dass das bezahlte Gehalt von ebenfalls eine konservative Grundlage ist. d = 0.57 bei Entlassung and d = 0.49 bei der 1-Jahreskatamnese Diese Effekte wurden aus einem breiten Kriterienmix berechnet und wir nehmen einen Pfadkoeffizienten dieses Mix von.60 zur Produktivität in reinen monetären Einheiten an. Dies ist wiederum eine konservative Schätzung. Wir benötigen eine längerfristige Perspektive! Angenommen der Effekt schwächt sich pro Jahr linear um 0.08 ES-Punkte ab. Wir schätzen dies aus der Differenz zwischen Entlassung und der 1 Jahreskatamnese ( =.08)

23 MESTA-Studie: Kosten-Nutzen-Analyse: Zwei Szenarien Kosten-Nutzen-Gleichung für N = 1 Patienten und T = 1 Jahr U N d a SD prod (Datenquelle der Modelle: Stat. Bundesamt, 2004 and 2005) K Direkte Kosten der Intervention Ein Behandlungstag in der Rehabilitation: 154 Dosis der psychosomatischen Behandlung: a)m = 40 Tage; b)m= 30 Tage -> K direkt = a) [154 x 40 Tage] b) [154 x 30 Tage] Indirekte Kosten Produktivität pro Person : > a)k indirekt = [= x (40 Tage / 365 Tage)] b)k indirekt = [= x (30 Tage / 365 Tage)] Szenario a)total K T = [= ] Szenario b)total K T = [= ]

24 Geldsparen auf rationale Weise? Es wurden psychosomatisch erkrankte Versicherte jedes Jahr behandelt und die Gesamtkosten in Szenario a) betragen deshalb: Euro * = Euro Gesamtkosten in Szenario b) aber nur: Euro* = Euro Die Reduktion um 10 Tage erspart am Ende eines Jahres: = Euro Wir zeigen damit als Gesundheitspolitiker wie klug und kompetent wir sind, wir sparen ja mehr als 200 Millionen Euros und werden dadurch sicherlich die nächste Wahl gewinnen! Sollten wir der/die CEO sein werden wir natürlich einen Bonus von 10% einfordern!

25 Aber: Nettonutzen U a =Bruttonutzen U T (kumuliert) Gesamtkosten K T Gesamtkosten K T von müssen nur einmal berücksichtigt werden und wir nehmen an der Effekt der Intervention verringere sich über vier Jahre bis er ganz verschwunden ist. Szenario a Dosis: 40 Tage d Bruttonutzen = d *a * SD Prod Bruttonutzen kumuliert Nettonutzen= Bruttonutzen kumuliert Gesamtkosten Return on investment (ROI) 1. Jahr Jahr Jahr Jahr x behandelte Patienten mit psychosomatischen Beschwerden = ,00 Euro pro JahresKohorte! Grob berechnet 363 Million Euro

26 Dosis als Behandlungstage wird um 10 Tage reduziert. Unsere Mesta Metaanalyse zeigt auf, dass diese Reduktion den Effekt um d=.167 vermindert. Szenario b Dosis: 30 Tage d Bruttonutzen= d x a x SD Prod Bruttonutzen kumuliert Nettonutzen= Bruttonutzen kumuliert Gesamtkosten Return on investment (ROI) 1. Jahr Jahr Jahr Jahr x behandelte Patientens mit psychosomatischen Beschwerden = ,00 Euro pro Jahreskohorte! Grob gerechnet 65 Million Euro!

27 Halt! Wir müssen noch den Zinsgewinn in Szenario b berücksichtigen Reduktion der Behandlungsdosis um 10 Tage ersparte uns am Ende der Intervention Euro und wir können dieses Betrag investieren. Nehmen wir eine jährliche Zinsrate von 5% an, so erhalten wir nach 4 Jahren, den Betrag von: Euro. Der Gesamtnutzen in Szenario b ist deshalb: insgesamt

28 Rationale Entscheidungsfindung, ein zweiter Blick! Sollten wir unsere Entscheidungen nicht längerfristig ausrichten? Was sagt uns die Vierjahresperspektive? Nettonutzen in Szenario a): Euro Nettonutzen in Szenario b) Euro Die Differenz beträgt Euro Wir haben mehr als zweihundert Millionen Euro an OPPORTUNITÄTSKOSTEN (entgangener Nutzen)! Deshalb, die Entscheidung von 1996 war eine schlechte Entscheidung!!!! Denken Sie an die vielen Rehakliniken und deren Mitarbeiter Sollten wir die verantwortlichen Politiker ablösen oder nicht mehr wählen? Was machen wir mit den CEO s? Sollten wir sie nicht dazu verdonnern wenigstens 10% des entgangenen Nutzens zurückzuzahlen!

29 Ausgangslage: Gesetz zur QS ( 135a SGB V) Gesetzlicher Rahmen ( 135a SGB V): Leistungserbringer sind verpflichtet: zur einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung, die zur Verbesserung der Ergebnisqualität führen. zu Einrichtungs-internem Qualitätsmanagement Diskrepanz von ambulantem und stationärem Sektor: Im stationären Sektor sind objektivierbare QSund Diagnoseinstrumente in Form psychometrischer Tests breit etabliert. Im ambulanten Sektor erfolgt die einrichtungsübergreifende QS vor allem in Form der Supervision und ist nach außen kaum transparent. Konsequenzen für den ambulanten Sektor: Transparenz bezüglich der Ergebnisqualität Erfüllung der gesetzlichen und ethischen Verpflichtungen zu Qualitätssicherung und -management Adaptation der Instrumente aus der Forschung dem stationären für den ambulanten Bereich 31

30 Elektronische Dokumentation... Elektronische Routinedokumentation QS-PSY-BAY - DGPPN Berlin

31 Prozessbeschreibung QS-PSY-BAY ein ähnliches System wurde im TK-Projekt verwendet

32 Design des TK-Projektes: CRT Clusterrandomisierte kontrollierte Studie Therapiebeginn Zwischenmessungen (nur IG) Therapieende 1-Jahres Katamnese Interventionsgruppe (IG) X X X X VT TP Kontrollgruppe (KG) X AT X X Zufallszuweisung von 400 Therapeuten zur IG (200) und KG (200) TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

33 Assessment Generische Fragebögen (Patient): Brief Symptom Inventory (BSI) Inventar für interpersonale Probleme (IIP) Gesundheitsfragebogen (SF-12) Störungsspezifische Fragebögen (Patient) für die Hauptindikationen: Beck Depressions Inventar (BDI) Angstfragebogen (AKV) Zwangsinventar (HZI) Fragebogen zur somatoformen Störungen (SOMS) Fragebogen zu Essstörungen (EDI) Basisdokumentation (Therapeut): Soziodemografische Merkmale, Diagnosen, Medikation Ratings (BSS, GAF, Befund bei Aufnahme und Therapieende) TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

34 Klinische Auffälligkeit TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

35 Einleitung der Therapie IG -- Traditionelles Gutachterverfahren --- KG TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

36 Ergebnisevaluation: Metaanalysen zur PT-Forschung Welche Effekte können wir aus der Literatur zur Psychotherapie-Forschung erwarten? Pionierarbeit von Smith und Glass (1977) -> Integration von insgesamt 475 Psychotherapiestudien d =.80 Im deutschsprachigen Raum Arbeiten von Wittmann & Matt (1986) sowie Grawe et al. (1994) Grosse Übersichtsarbeit von Lipsey & Wilson (1993) -> 124 Metaanalysen mit 6000 Studien zur Wirksamkeit von psychosozialen Programmen (auch Psychotherapie) <<< Gemittelter Gesamteffekt: ES = 0,58! >>> 38

37 Veränderung in Qualitätspunkten (-100 bis +100) d prä-post = 1,23 d prä-post = 1,16 TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

38 Patientenangaben. Katamnese: 1 Jahr nach Therapieende Multipler Statusindex in Qualitätspunkten (0-100) TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie

39 Brogden-Cronbach-Gleser-Kosten-Nutzen-Gleichung U = N T d a SDprod N K U = 1 1 1,0 0, Nutzen Kosten Nutzen/Kosten-Relation = : = 2,50 : 1 Fazit: Pro investiertem Euro erhalten wir zwischen 2 und 4 Euro zurück! TK-Modellprojekt Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie Sensitivitätsanalyse Für a = 0,4 resultiert ein Verhältnis von 2:1 Für a = 0,8 resultiert ein Verhältnis von 4:1

40 Ergebnisqualität bei Therapieende QS-Psy-Bay Studie Vergleich zwischen Erstkontakt (T0) und Therapieende (T5) N = 884 Patienten mit vorhandener Drei-Punkt-Messung ES = 0,91 for PHQ Depression ES = 0,60 for PHQ Somatische Symptome ES = 0,71 for PHQ Stress ES = 0,89 for PHQ Angst ES = 1,21 for SEL Lebensqualität ES = 0,98 for PPB Problembereiche }MEK ES Mean = 0,88 (gemittelte Gesamteffektgröße) -> Großer Effekt nach Cohen (1992) 42

41 Ergebnisqualität bei Therapieende QS-Psy_Bay Studie MEK Häufigkeitsverteilung Ein Großteil der Patienten zeigt eine deutliche Besserung des Befindens, die nach Cohen einem großen Effekt von ES (T0/T5) > 0,80 und mehr entspricht. Einige Patienten haben hingegen kaum profitiert bzw. sich sogar in ihrem Befinden verschlechtert, d.h. auch kritische Verläufe wurden dokumentiert. N = 884; ES Mean = 0.88; SD = 0.87 SE = 0.03; Cronbachs Alpha =.90 Bewertung: Insgesamt plausible Verteilungsform!

42 Ergebnisqualität 1-Jahres-Katamnese QS-Psy-Bay Studie Vergleich zwischen Erstkontakt (T0) und Therapieende (T5) N = 884 Patienten mit vorhandener Drei-Punkt-Messung ES = 1,06 für PHQ Depression ES = 0,72 für PHQ Somatische Symptome ES = 0,83 für PHQ Stress ES = 1,03 für PHQ Angst ES = 1,40 für SEL Lebensqualität ES = 1,21 für PPB Problembereiche }MEK ES Mean = 1,04 (gemittelte Gesamteeffektgröße) -> Großer Effekt nach Cohen (1992)

43 Ergebnisqualität bei 1-Jahres-Katamnese QS-Psy-Bay Studie MEK Häufigkeitsverteilung In der 1-Jahres-Katamnese zeigt sich ebenfalls überwiegend ein positives Bild, wenn gleich auch hier ein paar kritische Verläufe dokumentiert wurden. N = 884; ES Mean = 1.04; SD = 0.89 SE = 0.03; Cronbachs Alpha =.91 Die mittlere Effektgröße hat sich im Jahr nach Entlassung sogar noch weiter verbessert, d.h. die Patienten wenden das in der Therapie Gelernte offenbar auch nach der Behandlung noch an und verbessern so weiter ihre Lebensqualität. Bewertung: Auch hier plausible Verteilungsform!

44 Zusammenfassung Alle drei Studien haben beachtliche ökonomische Effekte von stationärer und ambulanter Psychotherapie aufgezeigt. Die Psychotherapie spielt mit diesen Projekten zur Qualitätssicherung und Evidenzbasierung eine bemerkenswerte Vorreiterrolle im Gesundheitswesen. Warum werden eigentlich Massnahmen ohne jegliche gesicherte Evidenz aus den gemeinsamen Kassen finanziert? Ich hoffe, dass diese Ausführungen die beste Therapie für Psychotherapeuten ist und die Standesvertreter erkennen, welches Potential in solchen Qualitätsbemühungen steckt. Dank an alle die bereitwillig an diesen Studien teilgenommen haben und Danke für Ihre Aufmerksamkeit.