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Jonas Kornelius Fleischer
vor 7 Jahren
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1 BDOC Plus AG Müllerstr München BDOC IVOM Vertrag hier: Teilnahmeantrag Sehr geehrte Damen und Herren hiermit beantrage ich verbindlich meine Teilnahme am o.g. BDOC Vertrag und erkenne die im Vertrag und den Anlagen getroffenen Regelungen verbindlich an. Ich bin damit einverstanden, dass die folgenden Daten für die Administration und Abrechnung des Versorgungsvertrages in einer von der BDOC Plus AG administrierten Datenbank ausschließlich für die Zwecke der Abwicklung dieses Vertrages gespeichert und verarbeitet werden und nur für die vertraglichen Zwecke an berechtigte Dritte weitergegeben werden. Mit dem Teilnahmeantrag stimme ich der Veröffentlichung meiner Kontaktdaten (Praxisname, Arztname, Anschrift, Telefonnummer, ggf. Homepage) auf der Portalseite portal.de zu. Mit freundlichen Grüßen Praxisname Titel + Vorname + Nachname! Bitte handschriftlich ausfüllen! Hinweise: Ihre Teilnahme ist freiwillig. Jeder Augenarzt erklärt seine Teilnahme am BDOC IVOM Vertrag einzeln bzw. für sich. Bei der Teilnahme von angestellten Augenärzten ist zusätzlich die Unterschrift des MVZ Leiters bzw. des anstellenden Augenarztes notwendig. Bitte drucken Sie die Teilnahmeerklärung aus und senden Sie diese im Original unterschrieben an die angegebene Anschrift. Sobald die angegebene Adresse bestätigt wurde, erhalten Sie die Zugangsdaten und können vertragsgegenständliche Leistungen online dokumentieren. Bitte beachten Sie, dass eine Abrechnung Ihrer dokumentierten Leistungen erst nach Eingang der unterschriebenen Teilnahmeerklärung erfolgen kann. Vielen Dank! Ihr BDOC Plus Team

2 Teilnahmeerklärung Augenarzt (Operateur) am IVOM Vertrag des BDOC e.v. Verträge Allgemeines zur Abgabe der Teilnahmeerklärung jedes Augenarztes Die Teilnahme des Augenarztes ist freiwillig. Jeder Augenarzt erklärt seine Teilnahme am Vertrag einzeln. Bei der Teilnahme von angestellten Augenärzten ist zusätzlich die Unterschrift des MVZ Leiters bzw. des anstellenden Arztes notwendig. Stammdaten des Augenarztes Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit: (TT.MM.JJJJ) Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft ermächtigte Einrichtung Angestellter Augenarzt bei/im: LANR: BSNR: BSNR gültig ab: (Name des Augenarztes bzw. der BAG/des MVZ) NBSNR: Praxisneugründung ab Praxisübernahme ab Praxisübernahme von (Name des früheren Praxisinhabers und Praxissitz) Titel, Nachname Vorname

3 Straße/ Hausnummer, PLZ/Ort Geschlecht: m w Telefon: Fax: Persönliche/vertrauliche Adresse (incl. Passwortübermittlung) persönliche / Notfall Rufnummer des Teilnehmers (Mobilfunk) E Mail Adresse Ansprechpartner Internetpräsenz: NEIN JA Ansprechpartner nicht ärztliches Assistenzpersonal/Praxismanager www. ggf. persönliche Durchwahl / Praxis Manager Bankverbindung (Die Vergütung soll auf das folgende Konto überwiesen werden) BLZ: Kreditinstitut: Kontonummer: Kontoinhaber: IBAN BIC

4 Erklärungen zur Teilnahme als augenchirurgisch tätiger Augenarzt am o.g. IVOM Vertrag: Bitte kreuzen Sie eine der beiden Alternativen an: Hiermit erkläre ich, dass ich bereits an einem IVOM Vertrag des BDOC teilnehme und die entsprechenden Teilnahmevoraussetzungen des Vertrages erfülle und ich diese ggü. dem BDOC bereits nachgewiesen habe. Ich nehme noch NICHT an einem IVOM Vertrag des BDOC teil. Bitte setzen Sie sich zur Abklärung / Nachweis der Teilnahmevoraussetzungen mit mir bzw. dem angegebenen Ansprechpartner in Verbindung. Weiterhin erkläre ich, dass ich die vertraglichen Regelungen zur Kenntnis genommen habe, ich mit den vertraglichen Regelungen einverstanden bin, ich die Teilnahmevoraussetzungen des Vertrages erfülle, und dass ich meine vertraglichen Pflichten einhalte. über folgende Datenerhebungs, Verarbeitungs und Nutzungs Vorgänge informiert bin und einverstanden bin, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der zur Administration und Abrechnung benötigten Daten durch die BDOC Plus AG erfolgt. (Für BDOC Plus gilt das Sozialgeheimnis im Sinne des 35 SGB I.) Nach Bestätigung meiner Teilnahme erhält die Krankenkasse meine personenbezogenen Daten (z.b.: LANR, BSNR, Name, Vorname, Geschlecht, Titel, Anschrift und vertragsbezogene Daten (z.b.: Teilnahmebeginn, Teilnahmeende, Teilnahmestatus) einverstanden bin und mir bekannt ist, dass die BDOC Plus AG aus den von mir übermittelten Leistungsdaten (augenchirurgische Behandlung, mit Diagnose und Kosten) den Abrechnungsnachweis erstellt und die Abrechnungsdaten prüft sowie diese der Krankenkasse zu Abrechnungszwecken, Prüfbelangen und für das Qualitäts und Kostencontrolling zur Verfügung stellt. einverstanden bin, dass mein Name und Praxisanschrift (bzw. Ort) einschließlich Telefonnummer auf der Portalseite portal.de veröffentlicht werden. die Verarbeitung und Nutzung der erhobenen Daten unter Einhaltung der relevanten Festlegungen der Sozialgesetzbücher, des Bundesdatenschutzgesetzes und anderer anzuwendender Datenschutzvorschriften und Gesetze erfolgen. Mir ist bekannt, dass die Auszahlung der Vergütungspauschalen abzüglich eines Abzugs für Verwaltungskosten auf die ärztliche Leistung in Höhe von 3% inkl. gesetzlicher Umsatzsteuer erfolgt. Ich versichere, dass die von mir in dieser Teilnahmeerklärung gemachten Angaben zutreffend sind. Mir ist bewusst, dass diese Teilnahmeerklärung und die von mir gemachten Angaben Grundlage für meine Teilnahme und Abrechnungsbefugnis im Rahmen dieses Vertrages sind. Datum Unterschrift teilnehmender Vertragsarzt Stempel Arztpraxis Datum Ggf. Unterschrift ärztlicher Leiter MVZ Stempel Arztpraxis bzw. anstellender Arzt

5 AOK Rheinland Pfalz/Saarland Teilnahmeantrag des Vertragsarztes Hiermit beteilige ich mich an dem Vertrag gemäß 140a SGB V über die augenärztliche ambulante Behandlung von Patienten mit der feuchten Maculadegeneration mittels intravitrealer Eingabe von VEGF Hemmern zwischen dem BDOC / VoA und der AOK Rheinland Pfalz/Saarland. 1. Ich bin Facharzt/ Fachärztin für Augenheilkunde und mir sind die Informationen zum Vertrag mit den Anlagen bekannt und zugänglich. Den Vertrag erkenne ich mit meiner Unterschrift an. 2. Ich habe die notwendigen Unterlagen zur Teilnahme an dem Vertrag beigefügt: a. Genehmigung zum ambulanten Operieren nach 115 b SGB V zur Durchführung operativer Leistungen und zur Erbringung von Intravitrealen Injektionen nach EBM. b. Teilnahmebescheinigung an einem Kurs gemäß PDT Qualitätssicherungsvereinbarung / alternativ: 4 stündiger Kurs zur Behandlung der feuchten Maculadegeneration mittels intravitrealer Eingabe von VEGF Hemmern (IVOM) anerkannt durch die Fachgesellschaften/Qualitätssicherungskommission c. Bescheinigung des Haftpflichtversicherers über das Vorliegen des Haltungseinschlusses von ausgeeinzeltem Ranibizumab und Bevacizumab in die Arzthaftung bei der Behandlung u.a. der feuchten altersbedingten Maculadegeneration. d. Bescheinigungen der kooperierenden Apotheke über Pharmahaftung und ggf. Herstellungserlaubnis. e. Bescheinigung über die selbstständige Durchführung von 500 intraokularen Eingriffen Lebenszeit und aktuell 100 intraokulare Eingriffe jährlich mind. 2 Jahre vor Vertragsbeginn alternativ 100 intravitreale Eingriffe f. Bescheinigung über die selbstständige Auswertung von 200 Fluoreszenzangiographien (FLA) zur Differentialdiagnostik AMD oder pathologischer Myopie oder 500 FLA des Augenhintergrundes Die Anforderungen zu e und f erfülle ich. Die entsprechenden Nachweise erbringe ich auf Anfrage der Vertragspartner oder der Qualitätssicherungskommission. 3. Alle von mir durchgeführten Leistungen für eine teilnehmende Patientin / einen teilnehmenden Patienten dieses Vertrages werden mit der mir von den Vertragspartnern benannten Abrechnungsstelle abgerechnet. 4. Ich stelle sicher, dass für die Betreuung der Patienten im Rahmen der Nachsorge nach Durchführung einer intravitrealen operativen Medikamentengabe die Ziffern und nicht parallel über die Kassenärztlichen Vereinigungen abgerechnet werden. Erfolgen parallele Abrechnungen, so ist die zuständige Kassenärztliche Vereinigung, der BDOC / VoA oder die AOK berechtigt, die auf dieser Grundlage beanstandeten Zahlungen ohne zeitliche Beschränkung in entsprechender Höhe gegen unstreitige gegenüber den fraglichen, teilnehmenden Leistungserbringern bestehende Forderungen aufzurechnen. Teilnehmender niedergelassener Facharzt: Datum, Ort Unterschrift teilnehmender Vertragsarzt Stempel Vertragsarzt

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