Mitglied werden so leicht geht das. Einfach beiliegende Anträge und Formulare ausfüllen alles Weitere erledigen wir für Sie

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1 Mitglied werden so leicht geht das infach beiliegende Anträge und Formulare ausfüllen alles Weitere erledigen wir für Sie

2 Wir haben viel zu bieten Warum unsere Kunden so zufrieden sind 99 % unserer Mitglieder sind zufrieden mit der Daimler BKK Top-Finanzkraft und Leistungsstärke rneut haben wir beim großen Krankenkassenvergleich des Magazins FOCUS-MONY gut abgeschnitten. In Ausgabe 33/2015 wird unsere Finanzkraft (Liquidität und Nettovermögen) mit dem Prädikat sehr stark ausgezeichnet. Unsere Top-Finanzkraft ermöglicht uns eine ausgeprägte Leistungsstärke. Und genau diese Kombination ist uns besonders wichtig. Unsere Kunden sollen das sichere Gefühl haben, bei einer wirtschaftlich durch und durch solide aufgestellten Krankenkasse versichert zu sein. Gleichzeitig sollen sie einem hohen Service- und Leistungsniveau profi tieren. Kundenbefragung Nach unserer aktuellen Kundenbefragung sind, wie auch schon im hr 2011, 99 % unserer Mitglieder zufrieden mit der Daimler BKK. Unsere Mitglieder geben uns Bestnoten für unser Leistungs- und Serviceangebot unser Preis-Leistungs-Verhältnis unsere Betreuungsqualität Kollegen betreuen Kollegen Als Kollegen wissen wir, wie es bei Daimler läuft. Keine andere Krankenkasse ist so gut vertraut mit Ihrem Arbeitsumfeld. Nah dran Wir sind vor Ort nicht nur in den Betrieben. Wir kommen auch zu Ihnen nach Hause, an den Arbeitsplatz oder ins Krankenhaus. Service erleben Als interner Dienstleister sind wir Ihrer Gesundheit und Ihrem Wohlbefinden besonders verpflichtet. Wir suchen aktiv nach der für Sie besten Versorgung und bieten Sicherheit rund um die Uhr. xtraleistungen Wir bieten Ihnen viele xtraleistungen, die punktgenau auf die individuellen Bedürfnisse unserer Versicherten zugeschnitten sind. Viele sind außerdem bares Geld wert. 2

3 Die vielen xtraleistungen der Daimler BKK Nicht für jeden, aber für Sie! Unser xtra für Ihre Gesundheit Aktivwochen und Well-Aktiv Aktivprogramme in den schönsten Kurorten! Wir zahlen einen Zuschuss zu 160. Bonusprogramm 100 PRO AKTIV Gesundheitsbewusstes Verhalten belohnen wir mit zu 100 pro Person für Sie und Ihre ganze Familie. Check-up unter 35 Alle zwei hre erstatten wir Kosten zu 30. Daimler BKK RückenPlus-Programm Das speziell entwickelte Programm wirkt gezielt gegen Beschwerden im Bereich Rücken, Schulter, Hüfte, Knie. infach vom Werksärztlichen Dienst die medizinische Notwendigkeit bescheinigen lassen. Hautkrebsscreening und Auflichtmikroskopie inmal jährlich zahlen wir zu 25 dazu. Homöopathische Leistungen und Naturheilverfahren Homöopathie erhalten Sie per Gesundheitskarte. Insgesamt übernehmen wir Kosten in Höhe 225. Viele rezeptfreie apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie erstatten wir Ihnen mit insgesamt zu 100 im hr, wenn die innahme einem Arzt per Privatrezept verordnet wurde. Krebsvorsorge für Männer unter 45 Wir übernehmen jährlich zu 15. Osteopathie Wir übernehmen 80 % der Kosten zu sechs qualitätsgesicherten osteopathischen Behandlungen (max. 60 je Behandlung) pro Kalenderjahr, also zu 360. Professionelle Zahnreinigung inmal im hr erstatten wir Ihnen zu 80 für eine professionelle Zahnreinigung. PSA-Test Versicherten ab 20 hren erstatten wir zu 20 im hr. Qualitätsgesicherte Gesundheitskurse Sie halten sich fit wir übernehmen 90 % der Teilnahmegebühren, maximal 150 je Kurs. Schutzimpfungen Wir übernehmen die Kosten für gesetzlich geregelte Impfungen und sogar für alle ärztlich empfohlenen Impfungen. Wahltarif Beitragsrückerstattung (Prämienzahlung) Für alle, die grundsätzlich gesund sind und voraussichtlich keine Leistungen in Anspruch nehmen werden. Ihr Kostenvorteil: eine Rückerstattung zu einem Monatsbeitrag, maximal 351,71 (für das hr 2016). Beispielrechnung Bonusprogramm 100 PRO AKTIV Gesundheitskurse und Aktivwoche Homöopathie Osteopathie Professionelle Zahnreinigung Kostenvorteil Unser Plus für Familien Arzneimittel für Schwangere Wir übernehmen Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Fertigarzneimittel mit den Wirkstoffen isen, Magnesium und/oder Folsäure, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt. Geburtsvorbereitung für den Partner Wir erstatten zu 50 jährlich für die Teilnahme des Partners, wenn er bei uns versichert ist. Haushaltshilfe Bei der Daimler BKK können Sie eine Haushaltshilfe beantragen, wenn es Ihnen wegen einer schweren rkrankung nicht möglich ist, den Haushalt weiterzuführen. Wir bieten über die gesetzlichen Vorgaben hinaus noch mehr. Lassen Sie sich uns beraten, damit wir für Sie die beste individuelle Lösung finden können. Wir helfen bei der Vermittlung oder klären mit Ihnen, ob eine Person Ihres Vertrauens als Haushaltshilfe eingesetzt werden kann. Hebammen-Rufbereitschaft Je Schwangerschaft leisten wir einen Zuschuss zu 250. Künstliche Befruchtung Neben der gesetzlich geregelten Kostenbeteiligung übernehmen wir weitere aus dem Behandlungsplan hervorgehende Kosten, wenn beide hepartner bei uns versichert sind. Nackentransparenzmessung inmal pro Schwangerschaft erstatten wir die Kosten für diese Untersuchung einschließlich Laborleistungen mit zu 180. Toxoplasmose-Test Wir erstatten die Kosten für einen Toxoplasmose-Test zur Feststellung des Immunschutzes in der Frühschwangerschaft. Bei fehlendem Immunschutz werden die Kosten für zwei weitere Tests übernommen, pro Test zu 30. Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Wir erstatten die Kosten einer UItraschalluntersuchung in der vierten neunten Woche der Schwangerschaft mit zu 35. Zahnversiegelung Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 17 hren erstatten wir die Versiegelung der Milchbackenzähne und der bleibenden (kleinen) Backenzähne 4 und 5 mit maximal 7,50 je Zahn. Sehkraftuntersuchung für die ganz Kleinen Für dieses zwischen dem 5. und 14. sowie dem 20. und 50. Lebensmonat durchgeführte Amblyopie-Screening übernehmen wir Kosten in Höhe maximal 20 pro Screening. Vorsorgeuntersuchungen U10, U11 und J2 Diese Untersuchungen bezuschussen wir mit je 50. Unser Mehr an Service Arzt-Terminservice Wir beraten Sie bei der Wahl eines Facharztes und vermitteln Ihnen bei Bedarf zeitnahe Termine. Medizinische Beratung rund um die Uhr Nutzen Sie unsere 24-Stunden-Hotline INFOMD, dort werden Sie zu allen medizinischen Themen unabhängig beraten. Zusatzversicherungen Nutzen Sie die attraktiven Möglichkeiten, die Ihnen die Daimler Vorsorge und Versicherungsdienst GmbH bietet. Von Kollegen für Kollegen Faire und kompetente Beratung durch Kollegen. Rechtsverbindlich sind allein die gültigen Gesetze und unsere Satzung. XTRALISTUNGN 3

4 Überzeugt? Dann werden auch Sie jetzt Mitglied in einer Top-Krankenkasse! In drei Schritten zur Daimler BKK so einfach gehts: 1 Füllen Sie unseren Aufnahmeantrag oder den Antrag für die Familienversicherung aus und unterschreiben Sie ihn. 2 Kündigen Sie zum nde des übernächsten Monats schriftlich die Mitgliedschaft in Ihrer herigen Krankenkasse. Das beiliegende Kündigungsschreiben einfach ausfüllen, unterschreiben und an Ihre herige Krankenkasse senden. 3 Ihre herige Kasse wird Ihnen eine schriftliche Kündigungsbestätigung zusenden, die Sie bitte zusammen mit Ihrem ausgefüllten und unterschriebenen Antrag in dem beiliegenden Briefkuvert an uns weiterreichen. Unsere Hinweise auf Seite 6 erleichtern Ihnen das Ausfüllen. Wir freuen uns auf Ihre Post. Ihre Daimler BKK Wir leben Service! 4 JTZT MITGLID WRDN

5 Aufnahmeantrag Persönliche Angaben Versichertennummer Steuer-ID (1) Rentenversicherungsnummer (2) (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) (Die Angabe der Steuer-ID umfasst die Zustimmung zur Datenübermittlung nach 10 Abs. 2a StG an die Finanzbehörden) Frau Herr Name Vorname Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße Hausnummer PLZ Ort Telefonnummer/Handynummer* Ich möchte vom Kundencenter in betreut werden Angaben zum Versicherungsverhältnis Meine Mitgliedschaft in der Daimler BKK soll beginnen am: Ich bin: Arbeitnehmer/-in Auszubildende/-r (3) Tag Monat hr bei der Daimler AG Werk/Niederlassung/Ort bei einem anderen Arbeitgeber Name des Arbeitgebers Straße Hausnummer, PLZ Ort Telefonnummer Ich bin Praktikant/-in/Diplomand/-in (4) Ich absolviere ein freiwilliges soziales hr (FSJ) Ich bin selbstständig als: (5) Ich bin in lternzeit (6) Ich bin Student/-in/Schüler/-in (7) Ich bin arbeitslos (8) Ich bin Rentner/-in (9) Ich bin Beamter/Beamtin (10) Ich bin hepartner/-in/kind des BKK-Mitglieds: Name der hepartnerin/des hepartners oder lternteils, die/der bei der Daimler BKK bereits versichert ist Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Ich war während der letzten 18 Monate: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied (11) privat versichert familienversichert bei der: Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse Ich habe bereits meine jetzige Krankenkasse gekündigt: (12) Nein Ich nehme erstmals eine Beschäftigung in Deutschland auf Ich bin erstmals berufstätig und verfüge noch nicht über einen Sozialversicherungsausweis Ich habe Kinder (auch Pflege- oder Adoptivkinder ggf. Nachweis beifügen) (13) Ich habe Angehörige (hepartner/-in/kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen (Sie erhalten uns einen weiteren Fragebogen) (14) Ich möchte auch per -Mail über Aktionen/aktuelle Themen informiert werden -Mail-Adresse*: *Die Angaben sind freiwillig. *B001* Damit die Mitgliedschaft bei der Daimler BKK beginnen kann, muss die Mitgliedschaft bei Ihrer herigen Krankenkasse mit einer Frist zwei vollen Kalendermonaten gekündigt werden. Die Kündigungsbestätigung senden Sie bitte umgehend an die Daimler BKK. Bei Familienversicherten ist eine Kündigung nicht notwendig. (12) Datum (TT/MM/JJJJ) Unterschrift Datenschutzhinweis: Die rhebung der Daten ist zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erforderlich; sie beruht auf 284 und 206 SGB V und verpflichtet Sie zur Mitwirkung.

6 Wichtige Informationen zu Ihrem Aufnahmeantrag Damit Sie Ihre Mitgliedsbescheinigung mit den richtigen Daten schnell erhalten, geben wir Ihnen nachstehend erklärende Hinweise zu Ihrem Aufnahmeantrag. (1) Steuer-ID Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Ihre Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung in vollem Umfang steuerlich abzugsfähig sind. Nach Ablauf eines Beitragsjahres übermittelt unsere BKK Ihre geleisteten bzw. an Sie erstatteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Finanzbehörde. Für die Übermittlung ist die Angabe der Steuer-ID erforderlich. Über die gemeldeten Beiträge erhalten Sie eine Mitteilung uns. Nur wenn Sie der Datenübermittlung zustimmen, werden wir die Beiträge an die Finanzbehörden melden. Die steuerliche Abzugsfähigkeit der Beiträge zur Krankenund Pflegeversicherung kann sich mindern bzw. entfallen, wenn Sie die inwilligung nicht erteilen oder nach rteilung Ihrem Recht Gebrauch machen, die inwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. (2) Rentenversicherungsnummer Die Rentenversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversicherungsausweis entnehmen. Sollten Sie ihn nicht zur Hand haben, geben Sie uns zusätzlich Ihren Geburtsnamen, Geburtsort und Ihre Staatsangehörigkeit an. (3) Angaben zum Arbeitgeber Die vollständigen Angaben zu Ihrem Arbeitgeber sind erforderlich, damit wir die Mitgliedsbescheinigung an ihn senden können. Nur so kann ein fristgerechter Krankenkassenwechsel sichergestellt werden. (4) Ich bin Praktikant/-in/Diplomand/-in Bitte Praktikanten-/Diplomandenvertrag beifügen. (5) Ich bin selbstständig Bitte Ihren letzten vorliegenden Steuerbescheid und Ihre Gewerbeanmeldung (sofern vorhanden) beilegen. (6) Ich bin in lternzeit Bitte lterngeldbescheid beilegen. (7) Ich bin Student/-in/Schüler/-in Bitte Immatrikulationsbescheinigung oder Schulbescheinigung beilegen. (8) Ich bin arbeitslos Bitte Bescheid der Agentur für Arbeit/des Jobcenters (Bewilligungsbescheid) beilegen. (9) Ich bin Rentner/-in Bitte Rentenbescheid und ggf. Bescheid Ihrer Betriebsrente beilegen. (10) Ich bin Beamter/Beamtin Bitte aktuelle ntgeltbescheinigung und Nachweis über Beihilfeanspruch (sofern vorhanden) beilegen. (11) Ich war während der letzten 18 Monate freiwilliges Mitglied (ohne Beschäftigung) Bitte Nachweis Ihrer inkünfte und, falls Ihr/-e hepartner/-in/ Lebenspartner/-in nicht gesetzlich krankenversichert ist, bitte auch einen Nachweis seiner/ihrer inkünfte beilegen. (12) Kündigungsbestätigung Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer herigen Krankenkasse, wenn möglich, mit dem Aufnahmeantrag zu. Andernfalls reichen Sie die Bestätigung bitte nach, sobald sie Ihnen vorliegt. (13) Nachweis Kinder Zur korrekten Berücksichtigung Ihres Beitrages zur Pflegeversicherung benötigen wir einen Nachweis Ihrer lterneigenschaft (z. B. Geburtsurkunde). (14) Familienversicherung Sind her Ihre Angehörigen (z. B. hepartner/-in/lebenspartner/-in und Kinder) bei Ihnen mitversichert, prüfen wir gern den Anspruch auf Familienversicherung bei unserer BKK. Dazu füllen Sie bitte den beiliegenden Antrag zur Familienversicherung vollständig aus. Sobald uns alle Unterlagen vollständig vorliegen, senden wir Ihnen umgehend Ihre persönliche Gesundheitskarte (sowie die Mitgliedsbescheinigung) zu. Sollte uns noch kein Lichtbild Ihnen vorliegen, erhalten Sie gesonderte Post. RKLÄRUNGN ZUM AUFNAHMANTRAG 6

7 Antrag für die Familienversicherung 1 1. Angaben zum Mitglied Name Vorname -Mail, Telefon tagsüber Versichertennummer (Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte) 2. Angaben zur Person, die mitversichert werden soll Mein/-e he-/lebenspartner/-in* soll beitragsfrei mitversichert werden ab: Mein/-e Kind/-er soll/-en beitragsfrei mitversichert werden ab: Tag Tag Monat hr Monat hr Bei mehr als zwei mitzuversichernden Kindern bitte zusätzlich die dritte und vierte Seite verwenden 3. Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung Beginn meiner Mitgliedschaft Heirat Sonstiges: Geburt des Kindes Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des/der Angehörigen 4. Familienstand Ledig Verheiratet Getrennt lebend Geschieden seit Verwitwet ingetragene Lebenspartnerschaft* *Nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG. Allgemeine Angaben 5. he-/lebenspartner/-in Auch wenn Ihr/-e he-/lebenspartner/-in nicht bei uns mitversichert werden soll, benötigen wir folgende Angaben he-/lebenspartner/-in 6. Kind/-er Ich möchte Kind/-er mitversichern: Kind 1 Kind 2 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburts- bzw. Heirats-/Abstammungsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort PLZ Ort *B002* Warum sind Ihre Angaben zur Familienversicherung wichtig? Für eine beitragsfreie Mitversicherung Angehörigen gelten bestimmte gesetzliche Auflagen. Deshalb benötigen wir die Angaben zu Ihrem/Ihrer he-/lebenspartner/-in auch dann, wenn Sie nur Ihre Kinder bei uns versichern wollen u.a. damit ausgeschlossen ist, dass eine gleichzeitige Versicherung bei verschiedenen Krankenkassen besteht. Ist Ihr/-e he-/lebenspartner/-in mit den Kindern verwandt, aber nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, benötigen wir inkommensnachweise. Im Rahmen der gesetzlichen Auflagen erhalten Sie künftig einmal jährlich uns einen Fragebogen für die Weiterführung der Familienversicherung. Bisherige Krankenversicherung Versicherungszeitraum Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Tag Monat hr Tag Monat hr Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Kindes Nein Nein Mitgliedschaft Mitgliedschaft Familienversicherung Familienversicherung Nicht gesetzlich Nicht gesetzlich Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr

8 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer he-/lebenspartner/-in Kind 1 Kind 2 Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Familienangehöriger/-angehörigen hat/haben eigenes inkommen Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihre/-n Familienangehörigen: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Schul- oder Studienzeit Bitte bei Kindern ab 23 hren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen Schule Studium Schule Studium Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Wehr-, Zivil- oder Freiwilligendienst Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben.

9 Antrag für die Familienversicherung 2 Name Vorname Versichertennummer Allgemeine Angaben Kind 3 Kind 4 Kind 5 Name (Bei vom Mitglied abweichendem Nachnamen bitte Geburtsurkunde beifügen) Vorname Geschlecht Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Geburtsdatum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ggf. abweichende Anschrift Straße Hausnummer Straße Hausnummer Straße Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort PLZ Ort Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Pflegekind Mein/-e he-/lebenspartner/-in ist der leibliche lternteil des Nein Kindes Leibl. Kind (auch adoptiert) Leibl. Kind (auch adoptiert) Stiefkind nkelkind Stiefkind nkelkind Pflegekind Pflegekind Nein Nein Bisherige Krankenversicherung Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Mitgliedschaft Familienversicherung Nicht gesetzlich Versicherungszeitraum Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Versichertennummer (Diese finden Sie auf der jeweiligen Gesundheitskarte) Name und Sitz der Krankenkasse *B002* Rentenversicherungs-Nr. Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Bitte wenden und weiter ausfüllen

10 Antrag für die Familienversicherung Name Vorname Versichertennummer inkünfte Angaben für Kinder ab 14 hren erforderlich: Mein/-e Kind/-er hat/haben eigenes inkommen Kind 3 Kind 4 Kind 5 Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Punkte für Ihr/-e Kind/-er: durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt monatlich* durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus Minijob monatlich durchschnittlicher Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit monatl.* gesetzl. Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländ. Rente, sonst. Renten monatl.* sonstige regelmäßige inkünfte monatlich* Art der inkünfte* Z.B. inkünfte aus Vermietung, Verpachtung, inkünfte aus Kapitalvermögen *Bitte vollständige Kopie Ihres aktuellen inkommensteuerbescheids beifügen. Bezug Arbeitslosengeld II Selbstständige Tätigkeit liegt vor Schul- oder Studienzeit Schule Studium Bitte bei Kindern ab 23 hren Schuloder Studienbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Schule Studium Schule Studium Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Wehr-, Zivil- oder Freiwilligen- dienst Tag Monat hr Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Tag Monat hr Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das inkommen meines/meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer inkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese selbst Mitglied einer (anderen) Krankenkasse bzw. einer anderen Krankenversicherung werden. Datum Unterschrift des Mitglieds Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung des/der Familienangehörigen zur Angabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Ggf. Unterschrift des/der Familienangehörigen Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des/der Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben.

11 Absender An Adresse der Krankenkasse Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft Geburtsdatum Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse fristgerecht zum oder zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Ich werde Mitglied bei der Daimler BKK. Bitte senden Sie die Kündigungsbestätigung innerhalb 14 Tagen direkt an die Daimler BKK, Bremen oder übermitteln ihr diese per Fax: Vielen Dank! Kommen Sie Ihrem Auftrag nicht nach, ist die Daimler BKK berechtigt, in meinem Namen die Kündigungsbestätigung nach 175 SGB V bei Ihnen anzufordern. Freundliche Grüße Unterschrift

12 Unsere bundesweit einheitliche Postanschrift: Daimler BKK, Bremen. Wann immer Sie uns schreiben, nutzen Sie bitte diese Adresse. Sie gilt für alle BKK-Kundencenter in Deutschland. Besucheradressen Berlin Daimlerstraße 112 Telefon Telefax berlin@daimler-bkk.com Berlin-Friedrichshain Mühlenstraße 30 Telefon Telefax berlin-friedrichshain@ daimler-bkk.com Bremen Mercedesstraße 1 Telefon Telefax bremen@daimler-bkk.com Düsseldorf Rather Straße 51/Geb. 104 Telefon Telefax duesseldorf@daimler-bkk.com sslingen-mettingen mil-kessler-straße 4/Tor 1/ Geb. 1 Telefon Telefax stuttgart@daimler-bkk.com Gaggenau Hauptstraße 107/Tor 1/Geb. 34 Telefon Telefax gaggenau@daimler-bkk.com Germersheim Mercedes-Benz-Straße 1 Tor 1/Raum 07 Telefon Telefax germersheim@daimler-bkk.com Hamburg Am Radeland 125 Telefon Telefax hamburg@daimler-bkk.com Hannover Mercedesstraße 9 Telefon Telefax hannover@daimler-bkk.com Kassel Mercedesplatz 1 Telefon Telefax kassel@daimler-bkk.com Ludwigsfelde Industriepark Telefon Telefax ludwigsfelde@daimler-bkk.com Mannheim Hanns-Martin-Schleyer-Straße Telefon Telefax mannheim@daimler-bkk.com Neu-Ulm Carl-Zeiss-Straße 2 Telefon Telefax neu-ulm@daimler-bkk.com Rastatt Mercedesstraße 1/Tor 3/ Geb. ATZ Telefon Telefax rastatt@daimler-bkk.com Sindelfingen Tübinger Allee/Tor 80/ Gebäude 551, G Telefon Fax sindelfingen@daimler-bkk.com Weiteres Kundencenter in Gebäude 50/1 (MTC), ingang D, bene 0 Stuttgart-Möhringen pplestraße 225/Haus 6 Telefon Telefax stuttgart@daimler-bkk.com Stuttgart-Untertürkheim Mercedesstraße 132/ Geb. 132, G Telefon Telefax stuttgart@daimler-bkk.com Wörth Daimlerstraße 1 Telefon Telefax woerth@daimler-bkk.com KUNDNCNTRADRSSN 12