I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N

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1 Aus dem Department für Orthopädie und Traumatologie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau (Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. N. P. Südkamp) Klinische Ergebnisse nach gekreuzter Kirschnerdrahtosteosynthese bei kindlichen, suprakondylären Humerusfrakturen I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2009 von Matthias Kohr geboren in Freiburg im Breisgau

2 Dekan: Prof. Dr. Ch. Peters 1. Gutachter: PD Dr. P. Strohm 2. Gutachter: Prof. Dr. M. Uhl Jahr der Promotion: 2010

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Anatomie des Ellenbogengelenkes Knochenentwicklung Knochenwachstumsstörungen Frakturheilung Korrekturmöglichkeiten Die suprakondyläre Humerusfraktur Definition und Epidemiologie Klassifikation Unfallursachen und -mechanismus Diagnosestellung Therapiemethoden Pin-Konfiguration Gekreuzte Kirschnerdrahtosteosynthese Nachbehandlung Komplikationen Begleitverletzungen Material und Methoden Patienten Datenerfassung Beurteilung des Behandlungsergebnisses nach v. Laer und Flynn Ergebnisse nach gekreuzter Kirschnerdrahtosteosynthese Alters- und Geschlechtsverteilung Links-Rechts-Verteilung Jahreszeitliche Verteilung Allergien und Vorerkrankungen Unfallursachen Begleitverletzungen und Komplikationen Klassifikation Auswertung der Röntgenbilder Zeitspanne von Unfall bis Behandlung Operationsdaten

4 4.11 Physiotherapeutische Nachbehandlung Ergebnisse der klinischen Untersuchung BMI zum Unfallzeitpunkt und bei der Nachuntersuchung Bewertung nach Flynn Bewertung nach v. Laer Röntgenbilder in Bezug auf die Bewertung nach v. Laer und Flynn Diskussion Basisdaten Zeitpunkt der Nachuntersuchung Begleitverletzungen und Komplikationen Klassifikation Zeitspanne von Unfall bis Behandlung Operationsdaten Klinikaufenthalt Physiotherapeutische Nachbehandlung Ergebnisse der klinischen Untersuchung BMI zum Unfallzeitpunkt und bei der Nachuntersuchung Beurteilung des Behandlungsergebnisses nach v. Laer und Flynn Röntgenbilder in Bezug auf die Bewertung nach v. Laer und Flynn Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf Erklärung an Eides Statt Anhang

5 1 Einleitung Die häufigste Fraktur am kindlichen Ellenbogen ist, mit einer Inzidenz von etwa 3-16,6%, die suprakondyläre Humerusfraktur [2, 10, 15, 22, 23, 37, 38, 40, 45, 48]. Eine große Anzahl an Publikationen, umfangreiche Literatur, sowie zahlreiche Therapievorschläge spiegeln die Bedeutung dieser Fraktur wieder [17]. Während bei nicht dislozierten Frakturen meist die konservative Therapie mit einer Oberarmgipsschiene oder Blount-Schlinge durchgeführt [18, 23] wird, zeigt sich bei höhergradigen dislozierten Frakturen ein buntes Bild an verschiedenen Therapieempfehlungen. Hier wird zum Beispiel die Kirschnerdrahtosteosynthese, der Fixateur externe oder die ESIN [2, 18, 23] von verschiedenen Autoren favorisiert, wobei die unterschiedlichen Methoden durchaus kontrovers diskutiert werden. Diese Diskussion orientiert sich vor allem an dem zu erwartenden Ergebnis, der Stabilität und den möglichen Komplikationen, wie neurologische oder vaskuläre Komplikationen. Neben diesen können Fehlstellungen wie ein Cubitus varus oder valgus zu Asymmetrien und dauerhaften Bewegungseinschränkungen führen. Außerdem taucht in der Literatur auch immer wieder die Frage auf, zu welchem Zeitpunkt die Fraktur versorgt werden sollte [22, 25, 26, 39]. Da in der Literatur über die meisten dieser Fragen keine Einigkeit herrscht, sollten die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten immer wieder kritisch überdacht und evaluiert werden um eine bestmögliche Therapie zu gewährleisten. Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Epidemiologie, den Komplikationen, den Operationsdaten und den klinischen Ergebnissen einer Nachuntersuchung, sowie deren Bewertung nach den Kriterien von Flynn [7] und v. Laer [48], bei kindlichen suprakondylären Humerusfrakturen, die in der Universitätsklinik Freiburg mittels der gekreuzten Kirschnerdrahtosteosynthese in den Jahren 2000 bis 2006 behandelt wurden. Ziel dieser Arbeit war die Kontrolle und Evaluation der Langzeitergebnisse der Uniklinik Freiburg, sowie ein Vergleich mit den Ergebnissen von Studien anderer Autoren. Vorangestellt ist ein allgemeines Kapitel über die Anatomie, Charakteristika, Diagnostik, Komplikationen und Therapiemöglichkeiten der suprakondylären Humerusfraktur

6 1.1 Anatomie des Ellenbogengelenkes Der Ellenbogen (Cubitus) wird aus dem distalen Ende des Oberarmes und dem proximalen Teil des Unterarmes gebildet [33]. An der Bildung der Articulatio cubiti beteiligen sich das distale Ende des Humerus, der proximale Radius und die proximale Ulna [1, 33]. Knochen Am distalen Ende verbreitert sich der Humerusschaft zum Condylus humeri mit dem Epicondylus lateralis und medialis. Dazwischen liegen zwei Gelenkkörper, lateral das Capitulum humeri und medial die Trochlea humeri [1]. Sie stehen über eine Führungsnute, den Sulcus capitulotrochlearis, miteinander in Verbindung [33]. Auf der Ventralfläche des distalen Humerusende fallen über den Gelenkflächen zwei Vertiefungen auf. Zum einen ist über der Trochlea die Fossa coronoidea gelegen, die bei Beugung einen Fortsatz der Ulna (Processus coronoideus) aufnimmt. Über dem capitulum humeri befindet sich die Fossa radialis für das Caput radii [1, 33]. Dorsal befindet sich proximal der Trochlea ebenfalls eine Vertiefung, die Fossa olecrani. Sie dient bei Streckung dazu, dass sich das Olecranon in sie hinein senken kann [33]. Auf der Rückseite des deutlich stärker ausgebildeten Epicondylus medialis verläuft dicht unter der Haut der Nervus ulnaris in einer Rinne, dem Sulcus nervi ulnaris [1]. Der Radius beschreibt in seiner Form eine Art Kurbel, da er im proximalen und medialen Anteil mehrfach abknickt [33]. Er beginnt proximal mit dem Caput radii, welches mit der Fovea articularis, einer tellerförmigen Grube, die Gelenkpfanne für das capitulum humeri bildet. Außerdem besitzt der Radiuskopf eine fast zylindrische Randfläche, die Circumferentia articularis, zur Anlagerung an die Ulna. Am Übergang zum Schaft befindet sich das schlanke Collum radii. Distal hiervon liegt palmarseitig die Ansatzstelle der Bizepssehne, die Tuberositas radii. Im weiteren Verlauf krümmt sich der Schaft von der Ulna weg [1]. Die Ulna besitzt proximal zwei Gelenkflächen. Volar gerichtet befindet sich die Incisura trochlearis, welche die Trochlea humeri zangenförmig umgreift. Der hintere Teil dieser halbmondförmigen Zange bildet das Olecranon, welches dem Musculus triceps brachii als - 2 -

7 Ansatz dient. Der vordere Teil der Zange läuft in den Processus coronoideus aus [1, 33]. Lateral liegt die Incisura radialis, die Gelenkpfanne für den Radiuskopf mit seiner Circumferentia articularis [1]. Radius und Ulna sind über die Membrana interossea, die sich von den Margines interoseae beider Knochen ausspannt, miteinander verbunden. Gelenkverbindungen Die Articulatio cubiti ist ein zusammengesetztes Gelenk, bestehend aus drei Einzelgelenken, dem Humeroulnargelenk, dem Humeroradialgelenk und der Articulatio radioulnaris proximalis. Sie werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umgeben [1, 31, 33]. Das Humeroulnargelenk stellt die Hauptverbindung zwischen dem Ober- und Unterarm dar. Es ist eines der reinsten Scharniergelenke des menschlichen Körpers und besitzt eine vergleichsweise starre Knochenführung [1]. Die Trochlea humeri bildet den Gelenkkopf, die Incisura trochlearis die Gelenkpfanne. In Bezug auf die Gelenkfläche der Incisura trochlearis fällt bei Kindern auf, dass hier die Gelenkfläche durchgehend ist, während sie bei zwei Dritteln der Erwachsenen vollständig, bzw. bei einem Drittel unvollständig getrennt ist [31, 33]. Dem Bau der Gelenkkörper nach liegt im Falle des Humeroradialgelenkes ein Kugelgelenk vor, welches aber durch die Verbindung von Radius und Ulna seines dritten Freiheitsgrades, der Seitwärtsbewegung, beraubt ist [1]. Es artikuliert hier das Capitulum humeri mit der Fovea articularis radii [33]. Im proximalen Radioulnargelenk gleitet die Circumferentia articularis radii in der Incisura radialis ulnae. Die Gelenkfläche wird durch das Ligamentum anulare radii zu einem Ring vervollständigt. Funktionell handelt es sich hier um ein Radgelenk [1, 31, 33]. Knochenpunkte und physiologische Winkel Um knöcherne Verletzungen im Bereich des Ellenbogens untersuchen zu können, ist es sehr praktisch die 3 vorstehenden Knochenpunkte Olecranon, Epicondylus lateralis und medialis, - 3 -

8 in ihrer Lage zueinander beurteilen zu können. Wird das Gelenk von dorsal aus in Streckstellung betrachtet, liegen das Olecranon und die beiden Epicondylen auf einer geraden Linie. In einer 90 Beugestellung bilden diese Knochenpunkte ein gleichschenkliges Dreieck (Huetersches Dreieck). Betrachtet man den um 90 angewinkelten Ellenbogen von medial aus, liegen das Olecranon und der Epicondylus medialis auf einer verlängerten geraden Linie des Humerusschaftes [1, 27, 33, 45]. Eine Abweichung hiervon kann auf eine pathologische Veränderung hindeuten. Wichtig für die Beurteilung des Ellenbogengelenkes ist auch die Beurteilung in gestreckter Stellung. Oberarm- und Unterarmknochen (Humerus und Ulna) liegen dann nicht auf einer geraden Linie, sondern bilden einen nach lateral offenen Armaußenwinkel. Beim Mann beträgt dieser 170 und bei der Frau 168 (Maxima ) [1]. Andere Autoren sprechen hier auch vom Tragewinkel ( carrying angle ), der den Winkel zwischen Humerus- und ulnarer Längsachse in der Frontalebene beschreibt. Er wird mit Werten zwischen 5 und 15 als normal angegeben (bei Frauen bis zu 5 mehr) [13, 27, 45]. V. Laer spricht in diesem Zusammenhang vom Ellenbogenachsenwinkel, der den Winkel zwischen Humerus- und Ulnaschaft in vollständiger Streckung und Supination angibt [18] Im Alter von drei bis elf Jahren beträgt dieser Winkel bei Mädchen im Durchschnitt 6,1 und bei Jungen im selben Alter 5,4 [43]. Betrachtet man den Humerus für sich, fällt beim Neugeborenen eine physiologischer Weise bestehende Torsion des Humerus auf. Vergleicht man eine Achse, die durch die Epicondylen läuft mit einer Achse, die man durch die Mitte des Gelenkkopfes und des Tuberculum majus legt, besteht hier bei Geburt etwa ein Winkel von 60. Während der Entwicklung des Skeletts wird durch Detorsion der Unterarm ins Blickfeld hineingedreht, so dass beim Erwachsenen ein Retroversionswinkel von etwa besteht [1]. Außerdem fällt bei Betrachtung der humeroulnaren Gelenkachse von frontal ein nach medial offener Winkel von etwa 5-8 zur Humeruslängsachse auf. In der Sagittalebene bemerkt man, dass zwischen Condylenmassiv und Humerus ein Winkel von 30 besteht [13]. Bei der Ulna fällt eine Valgusangulation der Gelenkfläche in Frontalebene von 3-6 und sagittal ein kompensatorischer Winkel der Gelenkfläche von 30 zur Längsachse auf [13]

9 Bewegung im Ellenbogengelenk Im Ellenbogengelenk werden Bewegungen von Ober- zu Unterarm in zwei Ebenen durchgeführt. Zum einen sind dies Flexion/Extension (Beugung/Streckung), zum anderen Pronation/Supination (Einwärts-/Auswärtswendung). Die Bewegungsumfänge werden in ihrem Umfang nach der Neutral-Null-Methode (siehe unten) bestimmt [35]. Bewegungen, die man in einem Gelenk ausführt, werden auf eine einheitliche Null-Stellung bezogen. Dokumentiert werden drei Winkelgradangaben. Die Gradzahl 0 steht definitionsgemäß für ein Gelenk in Neutralstellung. Die beiden weiteren Winkel sind die gemessenen Auslenkungen bezogen auf die Neutralstellung. Es sollten die einzelnen Raumebenen (frontal, sagittal, transversal) separat untersucht werden [35]. Bei Extension/Flexion kann im Humeroulnargelenk eine Bewegung im Umfang von (0-10 )- 0 -( ) durchgeführt werden [1, 13, 35, 40]. Auf Grund geschlechtlicher und physiologischer Unterschiede, zum Beispiel die Ausprägung der Muskulatur oder Bandlaxitäten, sind Abweichungen nicht ungewöhnlich [13] und wenn sie im Vergleich zur Gegenseite nicht mehr als 10 differieren wahrscheinlich nicht als pathologisch anzusehen. In Bezug auf Alltagstätigkeiten fällt auf, dass diese meist zwischen 30 und 130, nach Morrey s 100 Regel, durchgeführt werden [13]. Der Bewegungsumfang von Pronation/Supination beträgt (75-90)-0-(80-90) [1, 13, 35, 40]. Für alltägliche Arbeiten gilt, dass hier ein Bewegungsumfang von ausreichend ist. Gelenkkapsel Die gemeinsame Gelenkkapsel umgreift alle drei Gelenke, die Fossa coronoidea und radialis, wobei die Epicondylen, sowie die Muskelansätze an Radius und Ulna freigelassen werden. Als ligamentäre Verstärkung sind in die Gelenkkapsel das Ligamentum collaterale ulnare, mit seinem Pars anterior, Pars posterior und Pars obliqua und das Ligamentum collaterale radiale integriert. Außerdem inseriert ventral und dorsal der Incisura radialis das ligamentum anulare radii, welches um das Radiusköpfchen herum läuft und an der Bildung der Gelenkfläche - 5 -

10 mitwirkt. Der laterale Teil dieses Bandes haftet dem Ligamentum collaterale radiale an [1, 13, 30]. Gefäße Als wichtiges Gefäß ist die Arteria brachialis zu erwähnen. Sie geht aus der Arteria axillaris hervor und zieht vom Unterrand des Musculus pectoralis major durch den Sulcus bicipitalis medialis (zwischen Biceps und Triceps) in die Ellenbeuge, die sie medial der Bicepssehne, bedeckt von dessen Aponeurose, erreicht. In ihrem Verlauf im Sulcus bicipitalis medialis wird sie vom Nervus medianus und Nervus ulnaris begleitet. Beidseits von ihr verlaufen die Venae brachiales. In der Ellenbeuge teilt sie sich in die Arteria radialis und Arteria ulnaris auf. Aus diesen Arterien entspringen 3 Kollateralgefäße, Arteriae recurrentes, die zusammen mit vier Arteriae collaterales vom Oberarm das Rete articulare cubiti bildet, welches einen großen Anteil an der Blutversorgung der Ellenbeuge ausmacht [5, 13, 27, 30]. Nerven Die nervale Versorgung, sowohl sensibel als auch motorisch, ist durch Äste aus dem Plexus brachialis gewährleistet. Aus ihm stammen die drei Hauptnerven des Armes, der Nervus medianus, ulnaris und radialis. Der Nervus medianus überkreuzt in der Ellenbeuge die Arteria brachialis, durchbohrt den Musculus pronator teres und entlässt dann einige Äste für oberflächliche Beuger, sowie den rein motorischen Nervus interosseus antebrachii anterior, bevor er weiter nach distal zieht [13, 46]. Zwischen dem Epicondylus medialis und dem Olecranon verläuft im Sulcus nervi ulnaris der Nervus Ulnaris, wo er subkutan tastbar ist. Danach zieht er gemeinsam mit seinem Leitmuskel, dem Musculus flexor carpi ulnaris, begleitet von Arteria und Vena ulnaris Richtung Handgelenk [13, 46]. Als dritter bedeutender Nerv erreicht der Nervus radialis den lateralen Bereich der Ellenbeuge. Nachdem er am Oberarm kurzzeitig zusammen mit dem Nervus medianus und - 6 -

11 ulnaris verläuft, zieht er gemeinsam mit der Arteria profunda brachii auf die Dorsalseite des Humerus und verläuft dort im Sulcus nervi radialis. In der Fossa cubiti teilt er sich in einen Ramus profundus und superficialis [13, 46]. Sensibel wird die Ellenbeuge von den Nervi cutanei antebrachii medialis, lateralis und posterior (C5 bis Th2) versorgt [13]. Muskulatur Zu den Flexoren der Oberarm- und Unterarmmuskulatur zählen der Musculus biceps brachii (Beugung und Supination) und der Musculus brachioradialis, bzw. der Musculus flexor carpi ulnaris und -radialis, der Musculus flexor digitorum superficialis, der Musculus palmaris longus und der Musculus pronator teures. Bei den Extensoren spielen am Oberarm der Musculus triceps brachii und der Musculus anconeus der Oberarmmuskulatur, sowie vom Unterarm der Musculus extensor digitorum, der Musculus extensor digiti minimi und der Musculus extensor carpi ulnaris eine Rolle. Außerdem gibt es noch eine radiale Muskelgruppe, bestehend aus dem Musculus extensor carpi radialis longus und -brevis [13, 30]. 1.2 Knochenentwicklung Lange Röhrenknochen, wie der Humerus, entstehen aus einer Art knorpeligem Modell durch chondrale Ossifikation. Zwei Vorgänge sind hier wichtig, die enchondrale und die perichondrale Ossifikation, wie sie in Epi-, bzw. Diaphyse erfolgen. Der Aufbau eines Röhrenknochens mit seiner Einteilung ist in der folgenden Abbildung (Abbildung 1) noch einmal veranschaulicht

12 Abbildung 1: Aufbau des wachsenden Röhrenknochens [1] In der Diaphyse findet die perichondrale Ossifikation statt. Die Dickenzunahme geschieht anhand appositionellen Wachstums. Hierbei wird Knochenmaterial unter dem Periost abgelagert, während innen die Markhöhle durch Knochenabbau erweitert wird. Das Längenwachstum des Humerus und anderer Röhrenknochen kommt durch interstitielles Wachstum in der so genannten Epiphysenfuge zustande. Sie lässt sich nach Benninghoff in 5 Zonen einteilen: 1. Reservezone: bestehend aus hyalinem Knorpel, am Übergang von Epiphysenfuge und Epiphyse, hier liegen einzelne Chondrozyten auf Vorrat. 2. Proliferationszone: hier liegen in longitudinal ausgerichteten Säulen mitoseaktive Chondrozyten (Säulenknorpel) 3. Hypertrophiezone: Volumenzunahme der Chondrozyten 4. Resorptionszone: Verkalkung der longitudinalen Knorpelwände 5. Ossifikationszone: Osteoblasten bilden Geflechtknochen In der Epiphyse erfolgt die Knochenbildung durch enchondrale Ossifikation. Es entstehen Knochenkerne (siehe unten), über die die Epiphysen verknöchern. [1, 21, 30] - 8 -

13 Knochenkerne Bedeutend für die röntgenologische Beurteilung von Frakturen im Ellenbogengelenk ist die Kenntnis über Entstehen von Knochenkernen und der knöchernen Verschmelzung um Verwechslungen mit anderen Erkrankungen [23] und Fehlinterpretationen zu vermeiden [3, 9]. Die wohl wichtigsten Knochenkerne in Bezug auf das Ellenbogengelenk sind die des Capitulum humeri und radialis, der Trochlea humeri, des Epicondylus ulnaris und radialis und des Olecranons. Die einzelnen Kernsysteme erscheinen radiologisch zu ganz unterschiedlichen Zeitpunkten [1, 18, 44], abhängig von der individuellen Entwicklung und Geschlecht. Ebenso verschwinden sie auch mit einer gewissen physiologischen Bandbreite. Veranschaulicht wird dies in Abbildung 2 [18, 23, 36]. Abbildung 2: Auftreten der Knochenkerne [44] - 9 -

14 Epiphysenfuge Für das Längenwachstum verantwortlich ist die Epiphysenfuge. Der Humerus besitzt eine distale und eine proximale Wachstumsfuge, wobei die proximale mit etwa 80% und die distale mit ca. 20% am Längenwachstum beteiligt ist [37, 49]. Physiologischer Weise findet der Epiphysenfugenschluss in 3 Entwicklungsstadien statt. Die erste Phase ist die Wachstumsphase. Während ihr ist die Fuge weit geöffnet. Proliferation und Mineralisation finden gleichwohl statt. Vor dem definitiven Wachstumstop kommt es zu einer Art Ruhephase. Prinzipiell ist ein erneutes Wachstum möglich. Anschließend folgt die tatsächliche Verschlussphase. Die Proliferation kommt zum Erliegen und es kommt zur Mineralisation von Meta- und Epiphyse. Die Mineralisation beginnt wahrscheinlich bei der wichtigsten epiphysären Blutversorgung und schreitet von dort exzentrisch voran. Sicher radiologisch nachweisbar ist der Fugenschluss erst, wenn Metaphyse und Epiphysenkern wenigstens teilweise knöchern verbunden sind [17]. 1.3 Knochenwachstumsstörungen Dickenwachstum Dickenwachstumsstörungen zeigen sich dadurch, dass die Ausheilung einer Fraktur teilweise oder komplett ausbleibt und es so zur Bildung von vollständigen oder partiellen Pseuodoarthrosen kommt [13]. Längenwachstum Störungen des Längenwachstums von Knochen können nur vorkommen, solange die Epiphysenfuge noch offen ist. Somit ist ihr Auftreten hauptsächlich vom Alter einer verunfallten Person abhängig

15 Bei diesen Wachstumsstörungen werden prinzipiell in zwei Arten unterteilt. Man unterscheidet Störungen mit gesteigerter Funktion (stimulative Wachstumsstörung) und solche mit gehemmter Epiphysenfugenfunktion (hemmende Wachstumsstörung). Da stimulative Störungen direkt von Dauer und Ausmaß von Reparationsvorgängen nach einem Trauma abhängig sind, sind sie zeitlich begrenzt. Bei der Reparation von Frakturen kommt es in den umgebenden Fugen zu einer mehr oder weniger starken Hyperämie. Als Folge dieser Hyperämie kann es dann zur Funktionssteigerung in der Fuge und dadurch zum vorzeitigen Fugenschluss kommen. Hemmende Wachstumsstörungen treten zum einen dann auf, wenn es in Folge eines Traumas zu einem sistieren der epiphysären Blutversorgung kommt und dies zum Untergang des Fugenknorpels führt. Zum Anderen kommen sie bei Epiphysenfrakturen oder -lösungen vor. Sowohl stimulative als auch hemmende Wachstumsstörungen können die Fuge vollständig, als auch nur partiell betreffen [13, 18]. 1.4 Frakturheilung Die Frakturheilung von Knochenbrüchen kann auf zwei Weisen geschehen: Bei der primären Frakturheilung kommt es, wenn die Frakturenden in Kontakt bleiben, durch das Einwachsen von Osteonen über den Frakturspalt hinweg, zur Bildung von funktionsfähigem Knochen (Kontaktheilung). Ist der Frakturspalt kleiner als 1 mm kommt es durch Spaltheilung zur Knochenbildung. Hier wächst zuerst stark kapillarisiertes Bindegewebe in den Frakturspalt, welches dann umgebaut wird [1]. Im Wachstumsalter findet die Knochenbruchheilung praktisch immer sekundär statt [18, 23]. Bei der sekundären Frakturheilung kommt es zur Gewebeeinblutung und so zur Ausbildung eines Hämatoms, welches erst bindegewebig (Bindegewebskallus) organisiert wird, bis Osteoblasten einwandern und einen Fixationskallus bilden. Hieraus entsteht dann, angepasst an die Beanspruchung, neuer Knochen. Dies kann je nach Lokalisation und Kallusmenge Wochen, Monate oder gar Jahre dauern. In dieser Phase liegt auch das Potential Fehlstellungen durch Spontankorrektur zu beheben [1, 18, 23]

16 1.5 Korrekturmöglichkeiten Im Folgenden werden die bei der suprakondylären Humerusfraktur relevanten spontanen Korrekturmöglichkeiten besprochen. Die Korrektur einer Fehlstellung folgt dem Rouxschen Gesetz: Herstellung der Ursprungsform mit bestmöglicher Belastbarkeit unter minimalem Materialaufwand [18]. Prinzipiell ist zu Spontankorrekturen zu sagen: sie kann in allen drei Ebenen stattfinden eine Fehlstellung wird besser korrigiert, je jünger der Patient ist die Korrektur einer Fehlstellung ist abhängig von der Lokalisation (eine Rolle spielen der Wachstumsanteil der nächsten Wachstumsfuge, die funktionelle Beanspruchung, die Muskulatur und die statische Belastung), eine Korrektur in der Hauptbewegungsebene (Sagittalebene) wird besser durchgeführt als in der Frontalebene Varusfehlstellungen verheilen im Sinne einer Spontankorrektur besser als Valgusdeformitäten [9, 18,23,49] Es kann zu folgenden Fehlstellungen kommen: Seit-zu-Seit-Verschiebung Achsknick in Frontal- oder Sagittalebene Rotationsfehler Verkürzungs- oder Verlängerungsfehlstellungen Komplexe Fehlstellungen in mehreren Ebenen [49] Seit-zu-Seit-Verschiebung Eine Seit-zu-Seit-Verschiebung wird durch periendostales Remodeling [23] korrigiert. Dies geschieht durch Knochenanbau auf der stärker belasteten Seite und Abbau auf der weniger beanspruchten. Eine Seit-zu-Seit-Verschiebung kann bis etwa zum Lebensjahr um eine volle Schaftbreite spontan korrigiert werden

17 Achsenknick in Frontal und Sagittalebene Beim Achsknick in Frontal- und Sagittalebene kommen sowohl periendostale Remodelingprozesse, als auch epiphysäre Mechanismen zum Tragen. Während im Schaftbereich Achsknicke durch periostalen Anbau und endostalen Abbau remodelliert werden, kommt es parallel dazu, durch ein asymmetrisches Korrekturwachstum, zum Ausrichten der Epiphyse orthograd zur Belastungsebene. Bis zu einem Alter von Jahren sind Korrekturen bei Achsfehlern bis zu 60 möglich [18, 23]. Rotationsfehler Nach suprakondylären Humerusfrakturen kann es zu Rotationsfehlern kommen, die in Fehlstellung in Sagittal- und Frontalebene resultieren. Bei Rotationsfehlern ist zu beachten, dass es im Rahmen des Wachstums von Röhrenknochen zu (wie im Anatomieteil beschrieben) einer physiologischen Detorsion kommt, was eine ungezielte Spontankorrektur ermöglichen kann. Dies wird von verschiedenen Autoren jedoch bestritten [17, 18, 23, 49]. Verkürzungs- und Verlängerungsfehlstellungen Verkürzungen werden im Sinne einer stimulativen Wachstumsstörung korrigiert, was jedoch nicht zuverlässig geschieht [23]. Es findet grundsätzlich keine gezielte Längenkorrektur statt. Verlängerungsfehlstellungen werden somit im Vergleich zu Verkürzungen nicht korrigiert [18]

18 2 Die suprakondyläre Humerusfraktur 2.1 Definition und Epidemiologie Eine Fraktur des Humerus wird als suprakondyläre Humerusfraktur bezeichnet, wenn der Bruch im distalen Drittel des Humerus erfolgt [24]. Die Bruchlinie der Fraktur liegt definitionsgemäß extraartikulär im Bereich der Metaphyse [49]. Somit sind die Wachstumsfugen und die Gelenkflächen per Definition nicht betroffen. Mit 60% (50%-70%) [12, 19, 23, 36, 37, 45] ist sie außerdem die häufigste Fraktur am kindlichen Ellenbogen. Charakteristischer Weise tritt diese Fraktur im Alter zwischen 3 und 15 Jahren auf. [2, 45]. Hauptsächlich sind Kinder im Alter von 5-8 Jahren betroffen [2, 34, 45], was wahrscheinlich auf einen großen Bewegungsdrang in diesem Alter und eine noch nicht voll ausgereiften Motorik zurückzuführen ist. 2.2 Klassifikation Suprakondyläre Frakturen werden nach Kocher in Extensions- und Flexionsfrakturen unterteilt, wobei es sich in 95-98% der Fälle um Extensionstraumen handelt [18, 23, 27, 45] und nur seltener ein Flexionstrauma ursächlich ist [10]. In der Literatur sind viele weitere Klassifikationen zum Einteilen der suprakondylären Humerusfraktur zu finden. Am gebräuchlichsten sind wahrscheinlich die Klassifikationen nach v. Laer, Baumann, Felsenreich, Gartland oder Lubinus. Ebenso gibt es eine Klassifikation angelehnt an die AO- Klassifikation, speziell auf kindliche Besonderheiten angepasst [23]. Die verschiedenen Klassifikationen beziehen sich auf den Unfallmechanismus, die Morphologie, den Grad der Dislokation oder Winkelabweichung [27]. In der Uniklinik Freiburg ist die Einteilung nach v. Laer üblich und wurde auch bei dieser Arbeit als Grundlage genutzt. Die v. Laer-Klassifikation wurde 1997 publiziert und unterscheidet vier Typen. Sie berücksichtigt zum einen den Grad der Dislokation (undisloziert, teilweise disloziert und vollständig disloziert) und zum anderen ob ein Rotationsfehler vorliegt

19 Typ I beschreibt eine undislozierte, Typ II eine inkomplett dislozierte Fraktur ohne Rotationsfehler und Typ III eine inkomplett dislozierte mit Rotationsfehler. Bei Typ IV Frakturen liegt eine vollständige Dislokation der Frakturenden vor (siehe Abbildung 3). Abbildung 3: Klassifikation der suprakondylären Humerusfraktur nach v. Laer [48] (Typ I IV von links nach rechts) Bei der modifizierten Klassifikation nach v. Laer wird außerdem noch die Ebene der Dislokation mitberücksichtigt (siehe Abbildung 4) [17, 18, 19, 48, 49]

20 Abbildung 4: Modifizierte Klassifikation nach v. Laer [48] Da in der englischsprachigen Literatur sehr häufig Klassifikation nach Gartland benutz wird, soll sie im Folgenden kurz aufgeführt werden: Type I: - Undisloziert Type II: - Disloziert mit intaktem posterioren Kortex Type III: - Disloziert ohne Kortikaliskontakt A. Posteromediale Rotation des distalen Frakturfragmentes B. Posterolaterale Rotation des distalen Frakturfragmentes [3, 12, 15, 42]

21 Felsenreich teilt die suprakondyläre Humerusfraktur entsprechend ihrem Dislokationsgrad in drei verschiedene Grade ein: Grad I: - betrifft 54% - inkomplette Fraktur - kein oder nur geringfügiger Achsenknick Grad II: - betrifft 19% - vollständige Fraktur - mit Achsenknick - mit Dislokation - Frakturflächen haben Knochenkontakt Grad III - betrifft 27% - vollständige Fraktur - Verschiebung der Knochenenden um mindestens eine Schaftbreite, deshalb kein Kontakt der Frakturflächen [10, 36] 2.3 Unfallursachen und -mechanismus Die Ursachen für die suprakondyläre Humerusfraktur sind extrem uneinheitlich. So können die Stürze, bei der man sich diese Fraktur zuzieht, zum Beispiel im Rahmen sportlicher Aktivitäten, beim Spielen, in der Freizeit, in der Schule oder durch Unfälle geschehen. Eine wichtige Gemeinsamkeit ist jedoch, dass der Fraktur ein adäquates Trauma voraus geht. Wie bereits erwähnt werden zwei prinzipielle Mechanismen beim Entstehen einer suprakondylären Humerusfraktur unterschieden. Bei der weit häufigeren Extensionsfraktur führt ein Sturz auf den ausgestreckten Arm zur Fraktur und zu einem Abkippen des Frakturfragmentes nach dorsal, während bei der Flexionsfraktur der direkte Sturz von dorsal auf den angewinkelten Ellenbogen erfolgt und das distale Fragment nach ventral abkippt

22 2.4 Diagnosestellung Anamnese Bei der Anamnese ist eine genaue Beschreibung des Unfallhergangs auf Grund der vielfältigen Ursachen meist nicht notwendig. Vielmehr ist es wichtig herauszufinden, ob es sich um ein adäquates Trauma handelt, wo die Fraktur lokalisiert ist und wie stark die subjektiv empfundenen Schmerzen sind. Dann sollte eine gründliche klinische Untersuchung folgen [18]. Klinische Untersuchung An erster Stelle steht die Inspektion des verletzten Armes. Hierbei sollte besonders auf Deformitäten, Schwellungen, Schonhaltungen und Bewegungseinschränkungen geachtet werden. Unnötig schmerzhafte Untersuchungen wie die genauen Bewegungsumfänge, das Testen auf Krepitationen oder andere sichere Frakturzeichen sollten unterbleiben, da der von ihnen zu erwartende Wissenszuwachs nicht in Relation zum Verlust an Patientenvertrauen steht [18, 38, 45]. Anschließend hierzu wird die Durchblutung des Armes untersucht. Um die Durchblutung distal der Fraktur zu untersuchen sollten die peripheren Pulse der Arteria radialis und ulnaris getastet und die Rekapillarisationszeit dokumentiert werden. Auf Grund der anatomischen Verhältnisse ergibt sich, dass auch bei einer Unterbrechung der Arteria brachialis die Durchblutung über die Rete articularis cubiti erfolgen kann. Diese Umgehung kann jedoch sekundär zum Erliegen kommen, was eine regelmäßige Kontrolle notwendig macht. Bei unklaren Befunden sollte eine genaue Abklärung der Ursachen erfolgen [38]. Zur klinischen Untersuchung zählt ebenfalls die Erhebung des neurologischen Status, sowohl motorisch als auch sensibel. Bei der Untersuchung der Sensibilität werden die drei Hauptnerven entsprechend ihres Versorgungsgebietes an der Hand getestet. Der Nervus medianus wird typischer Weise an der

23 Zeigefingerkuppe, der Nervus ulnaris an der Kleinfingerkuppe und der Nervus radialis am lateralen Handrücken überprüft [8, 46]. Eine Schädigung der motorischen Anteile der Nerven ist an bestimmten Ausfallsmustern zu erkennen: Nervus medianus: Nervus ulnaris: Nervus radialis: [8, 46] - eine Pronation des Unterarms bzw. Beugung im Handgelenk ist kaum möglich - Daumen, Zeige- und Mittelfinger können an den Mittel- und Endphalangen nicht gebeugt werden, wodurch es zur Ausbildung einer so genannten Schwurhand kommt - Kleinfinger-Daumen-Probe pathologisch - charakteristisch ist hier die so genannte Krallen- oder Klauenhand - Finger können nicht mehr gespreizt werden - Kleinfinger-Daumen-Probe pathologisch - eine Streckung in allen Fingergelenken und im Handgelenk ist nicht mehr möglich, was zur Ausbildung einer Fallhand führt - ein kraftvoller Faustschluss ist kaum mehr möglich - Supinationsschwäche Radiologische Untersuchung Die wahrscheinlich sicherste Diagnose einer suprakondylären Humerusfraktur wird anhand zweier Röntgenbilder in 2 Ebenen, a.p. und seitlich, erreicht. Dies sollte ggf. unter Schmerzmedikation erfolgen um die Compliance des verletzten Kindes nicht zu verschlechtern [18, 23]. Anzumerken ist hier, dass bei ausgeprägten Fehlstellungen, wie es bei Typ III und Typ IV Frakturen vorkommt, zur Indikation der operativen Versorgung eine Ebene ausreichend sein kann [23]. Verschiedenste Autoren empfehlen auch heute noch ein vergleichendes Röntgenbild der Gegenseite durchzuführen. V. Laer lehnt dies jedoch als ineffizient ab. Es helfe nicht dabei eine Fraktur zu erkennen und führe zu einer unnötigen, zusätzlichen Strahlenbelastung des

24 Kindes. Mangelndes Wissen um die radiologische Anatomie, die Entwicklung und das Auftreten der Knochenkerne des Ellenbogens sind so nicht zu ersetzen. Bei initial nicht sichtbaren Frakturen, was vor allem bei denen des Typ I möglich ist, kann eine sekundäre Diagnostik, nach Tagen, Aufschluss bringen. Nach initialer Ruhigstellung sind abermals Röntgenbilder anzufertigen. Hier ist auf periostale Reaktionen, wie die Kallusbildung oder auch das Fat-Pad-Zeichen, die Verdrängung periartikulären Fettes durch einen intraartikulären Erguss, zu achten [18, 23, 38]. Zur Beurteilung der Röntgenbilder haben sich die im Folgenden aufgeführten Beobachtungen, Hilfslinien und Messungen bewährt: Rogers-Hilfslinie Rotationsfehlerquotient Ellenbogenachsenwinkel Diaphysenepiphysenwinkel oder Capitulumneigungswinkel Baumannwinkel [13, 18] Rogers-Hilfslinie Anhand der Rogers-Hilfslinie lässt sich im Seitbild differenzieren, ob es sich um eine Extensionsfraktur, bei Sturz auf den gestreckten Ellenbogen oder um eine Flexionsfraktur, bei Sturz auf den angewinkelten Ellenbogen, handelt. Sie ist besonders hilfreich um nur leicht dislozierte Frakturen zu diagnostizieren. Hierzu wird eine Markierungslinie an der ventralen Humeruskortikalis gezogen. Im Normalfall schneidet sie das Capitulum humeri im Bereich des mittleren Drittels. Dies ist mit der physiologischen Abkippung des Capitulum humeri gegenüber dem Humerusschaft von etwa zu erklären. Bei Extensionsfrakturen liegt der Schnittpunkt im vorderen Drittel des Capitulum humeri, bzw. vor ihm. Liegt eine der selteneren Flexionsfrakturen zu Grunde, schneidet die Rogerlinie das Humerusköpfchen im hinteren Drittel oder liegt gar hinter ihm (siehe Abbildung 5) [13, 18, 27]

25 Abbildung 5: Rogers Hilfslinie Rotationsfehlerquotient Mit ihm lässt sich das Ausmaß des Rotationsfehlers bestimmen. In der täglichen Praxis ist er nicht sehr gebräuchlich, kann aber bei der Frage, ob ein bestehender Rotationsfehler tolerabel ist oder nicht, als Hilfsmittel heran gezogen werden. Bei einem Missverhältnis zwischen proximalem und distalem Frakturfragment wird die Differenz der Fragmente im Seitbild durch die Breite des Condylus im a.p.-bild geteilt (siehe Abbildung 6). Ist der gebildete Quotient kleiner als 0,1, ist keine klinisch relevante Rotation zu erwarten. Bei Werten >0,1 ist eine erneute Reposition zum Beheben der Rotationsfehlstellung erforderlich [13, 17, 18]

26 Abbildung 6: Rotationsfehlerquotient [18] Ellenbogenachsenwinkel Durch ihn lässt sich eine Fehlstellung im Sinne einer Valgus- oder Varusfehlstellung radiologisch bestimmen. Zu beachten ist jedoch, dass dies nur möglich ist, wenn der Ellenbogen maximal supiniert und in Nullstellung gebracht werden kann, da bei einem Extensionsdefizit eine Hypervalgisierung vorgetäuscht wird. Der Winkel wird durch die Längsachse des Humerus und der Ulna gebildet und beträgt normalerweise 0-12 [18, 27, 36]. Diaphysenepiphysenwinkel oder Capitulumneigungswinkel Der Diaphysenepiphysenwinkel oder Capitulumneigungswinkel beschreibt die Kippung des Capitulum humeri gegenüber dem Humerusschaft und dient der Bestimmung von Ante- bzw. Rekurvationsfehlstellungen. Er wird mit einem Ausmaß von bei Kindern angegeben [13, 17, 36, 49]

27 Baumannwinkel α Mit Hilfe des Baumannwinkels α besteht die Möglichkeit zur indirekten Messung der Ellenbogenachse in der Frontalebene. Er ist besonders dann von Relevanz, wenn der Ellenbogen nicht voll gestreckt werden kann. Gebildet wird der Winkel α von einer Geraden durch die Humerusachse und einer Geraden entlang der lateralen Humerusmetaphyse und beträgt im Normalfall etwa 80. Bildet man die Differenz des Winkels α von 90, so entspricht dieser nach Baumann dem Ellenbogenachsenwinkel. Bei der Aufnahme des Röntgenbildes ist darauf zu achten, dass das distale Humerusende flach auf der Röntgenplatte aufliegt und der Röntgenstrahl exakt zentriert ist [13, 17, 18, 27, 36, 45, 49]. 2.5 Therapiemethoden Im Folgenden soll auf die verschieden Therapieformen und ihre Indikationen in Bezug auf die Klassifikation nach v. Laer eingegangen werden. Anschließend wird die Methode der gekreuzten Kirschnerdrahtosteosynthese detaillierter beschrieben, da sie im verwendeten Patientenkollektiv als Therapie der Wahl verwendet wurde. Typ I: Das Therapieziel bei Typ I Frakturen ist vor allem die Schmerzausschaltung, da hier von einer problemlosen Heilung ausgegangen werden kann. Es besteht die Indikation zur konservativen Therapie. Eine Ruhigstellung in einem rechtwinkligen Oberarmgips oder der Blount-Schlinge sollte für einen Zeitraum von etwa 2-4 Wochen erfolgen. Üblicherweise kann die Behandlung ambulant erfolgen und kann ohne Anästhesie durchgeführt werden [18, 19, 23]. Eine radiologische Kontrolle ist grundsätzlich nicht notwendig [19, 23]. Als klinische Kontrollen sollten eine primäre Gipskontrolle und eine Konsolidationskontrolle zur Gipsabnahme durchgeführt werden. Außerdem werden 1-2 weitere Funktionskontrollen empfohlen [19]. Im Normalfall ist die Sportfähigkeit ca. 2-4 Wochen nach der Konsolidierung wieder hergestellt [23]

28 Typ II: Insgesamt stellten Typ II Frakturen eine besonders häufige Verletzung dar. Typ II Frakturen werden in stabile und drohend instabile Frakturen unterteilt. Als stabil gelten sie, wenn eine Antekurvation von maximal 20 besteht. Brüche in Rekurvationsstellung, Antekurvation von mindesten 30 oder Frakturen mit Hinweisen auf Verschiebung in Frontalebene gelten als drohend instabil [23]. Bei Antekurvationsstellungen über 30 wird empfohlen 2-8 Tage nach dem Unfall ein weiteres Kontrollröntgen durchzuführen, um einen Übergang der Fraktur in einen Typ III auszuschließen [19, 23, 37, 38]. Therapieziel ist es hier einen Rotationsfehler und eine Varus- oder Valgusfehlstellung zu beheben. Die Primärbehandlung besteht in Analgesie und einer Oberarmgipsschiene. Stabile Frakturen werden durch Redression in Hyperflexion mit Narkose oder Analgosedierung behandelt. Dies gilt bedingt auch für drohend instabile Frakturen [23]. Anschließend sollte die Fraktur mit einem Spitzwinkelgips in 120 Flexion oder einer Blount- Schlinge versorgt werden. Dieser kann nach 3 Wochen entfernt werden. Nach ca. 4 Wochen kann fakultativ ein Konsolidationsröntgen erfolgen [19, 23]. Meist genügen bis zum Abschluss der Behandlung 2-3 Funktionskontrollen. Die Patienten sind nach Erreichen einer nahezu freien Beweglichkeit auch wieder sportfähig [19, 23]. Bei drohend instabilen Frakturen ist, wenn die Redression keinen Erfolg bringt oder ein Rotationsfehler entsteht, die Indikation zur operativen Versorgung zu stellen. Es kann je nach Anforderung offen oder geschlossen reponiert werden, wobei eine offene Reposition eher selten notwendig ist. Als Operationsverfahren kommen die radial parallele Kirschnerdrahtosteosynthese, die gekreuzte Kirschnerdrahtosteosynthese, die ESIN oder ein radialer Fixateur externe in Frage. In jedem Fall ist eine stabile Osteosynthese notwendig. Außerdem ist ein Rotationssporn auszuschließen und eine intraoperative Kontrolle der Beweglichkeit durchzuführen. Es ist auf eine seitengleiche Stellung der Unterarme, eine freie Streckung und Beugung bis 120 zu achten. Bei der Verwendung von Kirschnerdrähten sollte für 3-4 Wochen eine Oberarmgipsschiene angelegt werden. Bei externem Fixateur oder ESIN entfällt dies. Nach etwa 3-4 Wochen wird eine radiologische Kontrolle durchgeführt und das Osteosynthesematerial entfernt. Bis zum Erreichen der freien Beweglichkeit, bei seitengleicher Achsenstellung, sollten mehrere Nachkontrollen erfolgen. Die Patienten können, sobald sie ihren Arm wieder frei bewegen, Sport treiben [19, 23]

29 Typ III und Typ IV Bei Frakturen des Typs III und IV ist eine Fehlstellung der Frakturfragmente primär meist gut im Röntgenbild zu sehen. Eine konservative Therapie ist nicht anzuraten, da es in etwa 30-50% zu einer sekundären Dislokation kommt. Ebenso gehen diese Frakturen mit einer Instabilität, meist starken Schmerzen und oft auch mit Achs- und Rotationsfehlstellungen einher. Durch die Dislokation der Fragmente besteht außerdem das Risiko von Durchblutungsstörungen und Nervenschäden. Somit ist hier klar die Indikation zur operativen Versorgung gegeben [23]. Es erfolgt eine geschlossen, falls nötig auch eine offene, Reposition in Anästhesie, was einen stationären Aufenthalt von etwa 1-3 Tagen erforderlich machen kann. Die Dauer orientiert sich an einer gesicherten Wundheilung und am Abschwellen des Ellenbogens [18, 19]. Für die operative Versorgung kommt, wie bei Typ II Frakturen, die Verwendung von Kirschnerdrähten, externen Fixateuren oder ESIN in Fragen. Außer beim Fixateur externe oder ESIN sollte, für eine Dauer von 3-4Wochen, eine Oberarmgipsschiene angepasst werden [23]. Die Reposition des Bruches soll v. Laer zu Folge notfallmäßig und primär geschlossen versucht werden. Nach maximal 2 missglückten Repositionsversuchen wird empfohlen eine offene Reposition durchzuführen [19]. Nach der radiologischen Dokumentation des Repositionsergebnisses sollte keine weitere Kontrolle der Stellung durchgeführt werden [19]. Vor der Materialentfernung, nach etwa 3-4 Wochen, ist allerdings eine radiologische Konsolidierungskontrolle notwendig [19, 23]. Bis zum Erreichen der freien Funktion sollten mehrere Nachkontrollen, zur Wund- und Drahtkontrolle und zur Funktionskontrolle nach Konsolidierung, stattfinden. Wie vorhergehend auch, ist der Patient nach Erreichen der freien Beweglichkeit wieder sportfähig [18, 19, 23]. 2.6 Pin-Konfiguration Bei der operativen Therapie suprakondylärer Humerusfrakturen gehen die Meinungen über das optimale Therapieverfahren auseinander. So wird von verschiedenen Autoren die gekreuzte [20, 28] und von anderen die laterale [22, 41, 42] Kirschnerdrahtfixation bevorzugt. Kocher et al sehen beide, die gekreuzte und laterale Kirschnerdrahtfixation als effizient an. Zionts et al raten, in diesem Zusammenhang, von der

30 Fixierung mit 2 gekreuzten lateralen Drähten ab. Einige Beispiele über die verschiedenen Konfigurationen sind in Abbildung 7 dargestellt. Die ESIN wiederum wird von Schäffer et al als sehr gut geeignetes Therapieverfahren angepriesen. In der Gesamtübersicht der Literatur wird nach wie vor die Kirschnerdrahtosteosynthese als Standardverfahren betrachtet, ob sich die ESIN durchsetzen wird bleibt noch abzuwarten. Wahrscheinlich bleibt sie nach wie vor bestimmten Indikationen vorbehalten. Abbildung 7: 4 mögliche Pin-Konfigurationen [20] 2.7 Gekreuzte Kirschnerdrahtosteosynthese Das Prinzip der operativen Versorgung ist die rotationsfreie Stabilisierung der Fragmentstellung. Dies geschieht in Allgemeinnarkose, nachdem der Patient gelagert desinfiziert und steril abgedeckt wurde. Geschlossene Reposition Zunächst wird auf den gestreckten Arm, welcher sich in Nullstellung befinden sollte, ein konstanter Längszug über mehrere Minuten ausgeübt. Anschließend wird der Vorderarm, je nach Rotationsfehlstellung proniert bzw. supiniert und in eine Spitzwinkelstellung gebeugt

31 [18]. Platzer empfiehlt bei Extensionsfrakturen den Vorderarm zu supinieren und beim Beugen Druck von dorsal auf das distale Frakturfragment auszuüben. Bei Flexionsfrakturen soll der Druck von ventral erfolgen. In der Regel reponiert sich das meist nach dorsal abgekippte Frakturfragment ideal und rotationsgerecht am erhaltenen Periostschlauch und der gespannten Tricepssehne [6, 18]. Die geglückte Reposition sollte unter Bildwandlerkontrolle überprüft werden, wobei insbesondere auf Rotationsfehler zu achten ist. [6, 18, 31]. Es empfiehlt sich die Kontrollaufnahmen immer in 2 Ebenen durchzuführen [24]. Nach erfolgreicher Reposition werden die Frakturfragmente mittels zweier gekreuzter Kirschnerdrähte stabilisiert. Zunächst erfolgt eine laterale Stichinzision und stumpfes Präparieren bis zum Knochen [31]. Dies bietet sich an, da der radiale Epicondylus auch bei starker Schwellung in Spitzwinkelstellung gut zu ertasten ist. Der radiale Kirschnerdraht sollte exakt über dem Epicondylus von schräg hinten nach vorne, unter Zuhilfenahme eines Bohrschutzes, eingebracht werden und die Gegenkortikalis gerade noch durchbohren [18, 31]. Es ist darauf zu achten, dass der Draht nicht zu weit distal eingebracht wird, so dass er die Wachstumsfuge nicht durchbohrt [18]. Auch darf er die Fossa olecrani nicht tangieren [31]. Zeigt sich bei der Röntgenkontrolle, dass der laterale Draht gut sitzt, kann die Spitzwinkelstellung kurzzeitig aufgegeben werden um den Epicondylus ulnaris besser zu ertasten. Um den Nervus ulnaris zu schützen wird der Sulcus nervi ulnaris abermals abgetastet und der mediale Draht unter Bildwandlerkontrolle auf den Epicondylus ulnaris vor dem Sulcus aufgesetzt. Dann wird die Spitzwinkelstellung wieder hergestellt. Anzumerken ist hier, dass Skaggs et al davon abraten den medialen Draht in Hyperflexion einzubringen [42]. Ebenso sprechen auch Kocher et al davon, dass das Risiko einer Verletzung des Nervus ulnaris durch Extension des Armes und medialer Inzision reduziert werden kann [15]. Man bringt dann den Kirschnerdraht von hinten nach vorne verlaufend bis in die Gegenkortikalis ein und läuft so auch nicht Gefahr den Nervus ulnaris oder den dorsal liegenden Nervus radialis zu verletzen. Um Instabilitäten vorzubeugen ist darauf zu achten, dass sich die beiden Drähte proximal des Frakturspaltes kreuzen. Die Frage ob die Kirschnerdrähte abschließend umgeknickt werden sollen oder nicht, bzw. ob die die Drähte perkutan oder subkutan zu liegen kommen sollen, ist in der Literatur nicht eindeutig zu klären und wird vielfach unterschiedlich beschrieben [10, 11, 15, 19, 28, 31, 37]. Ist die abschließende, gipsfreie, radiologisch Kontrolle befriedigend, wird die Fraktur in einer Gipsschiene fixiert. Bei der Anlage der Gipsschiene ist darauf zu achten, dass bei nicht versenkten Drähten eine Aussparung für die Drahtenden belassen werden sollte [18]

32 Offene Reposition Gelingt die geschlossene Reposition nach zwei Versuchen nicht ist die Indikation zur offenen Reposition zu stellen [18, 38]. Zumeist ist der Grund hierfür ein Weichteil- bzw. Periostinterpositum [6, 18]. Zur Exposition der Fraktur kann der Zugang von ulnar, radial oder dorsal erfolgen. Vorteil des dorsalen Zugangs ist eine gute Übersicht, während der ulnare Zugang kosmetisch besser und funktionell weniger störend ist [6, 18]. In der Chirurgischen Operationslehre sind der dorsale, laterale und mediale Zugang wie folgt beschrieben. Dorsaler Zugang: Der Patient wird in Bauchlage, mit ausgelagertem Arm, wobei der Ellenbogen frei beweglich ist, gelagert. Die Hautinzision beginnt proximal des Olecranons und wird, das Olecranon radial umkreisend, bis zur hinteren Ulnakante fortgesetzt. Anschließend wird die Haut nach medial vom Musculus triceps brachii abpräpariert, bis der Nervus ulnaris dargestellt werden kann. Der Musculus triceps brachii wird, um zur Gelenkkapsel vorzudringen, längs gespalten. Hierbei ist auf eine sorgfältige Blutstillung zu achten. Ist die Gelenkkapsel freipräpariert, wird sie H-förmig inzidiert, wodurch man freie Sicht auf die Fossa olecrani bekommt. Nun können die Frakturenden unter Sicht reponiert und mit Kirschnerdrähten stabilisiert werden. Medialer Zugang: Die Lagerung des Patienten erfolgt auf dem Rücken. Es wird vom Epicondylus medialis bogenförmig zur hinteren Ulnakante inzidiert. Anschließend werden die Faszie und das Septum intermusculare gespalten, der Nervus ulnaris im Sulcus nervi ulnaris dargestellt und angeschlungen. Anschließend wird der Musculus flexor carpi ulnaris, in Beugestellung des Ellenbogens, zwischen dem humoralen und lunaren Ursprung in Längsrichtung gespalten. Es ist darauf zu achten, dass hierbei die distalen motorischen Fasern des Nervus ulnaris geschont werden. Durch Weghalten des Musculus pronator teres nach ventral und des Musculus flexor carpi ulnaris nach dorsal gelangt man zur Gelenkkapsel, welche inzidiert wird. Die Fraktur kann nun, mit eingeschränkter Sicht auf den medialen Gelenkanteil, reponiert und fixiert werden

33 Lateraler Zugang: Der Patient wird auf den Rücken gelagert. Die Hautinzision erfolgt proximal des Epicondylus lateralis und verläuft über das Capitulum radii bis zu hinteren Ulnakante. Wird die Faszie zwischen Musculus extensor carpi ulnaris und Musculus anconeus, in Streckstellung des Ellenbogens, längs gespalten, gelangt man sogleich auf die Gelenkkapsel. Nach Inzision kann die Fraktur anatomisch reponiert und mit Kirschnerdrähten stabilisiert werden. Das Einbringen der gekreuzten Kirschnerdrähte erfolgt bei den verschiedenen Zugängen analog der perkutanen Spickung bei geschlossener Reposition [6, 24, 31]. Abschließend wird die Wunde gespült, ggf. Redondrainagen eingelegt, mittels einer Subkutan- und Hautnaht verschlossen und im gepolsterten, zirkulär gespaltenen Oberarmgips oder einer Gipsschiene ruhig gestellt [6, 18, 24]. Kontrolle Intraoperativ sollte, nach der Spickung, immer eine gipsfreie Kontrolle der Fragmentstellung im Bildverstärker, sowie eine Kontrolle der Durchblutung und Dokumentation erfolgen [6, 18, 24, 31, 36]. 2.8 Nachbehandlung Nach der Versorgung einer suprakondylären Humerusfraktur sollte, je nach Schwere der Verletzung und Art der Therapie, eine Ruhigstellungsphase von etwa zwei bis vier Wochen folgen [10, 23] (siehe oben). Hier ist anzumerken, dass v. Laer in allen Fällen, nach offener oder geschlossener Reposition, eine Ruhigstellung im Gips von drei Wochen fordert. Krankengymnastik ist normalerweise weder notwendig noch effektiv [14] und kann bei intensiver Beübung des Gelenkes zu Spätfolgen wie Myositis ossificans, periartikulären Ossifikationen und Kapselverkalkungen mit den daraus resultierenden Funktionseinbußen führen [18, 36]. Es ist davon auszugehen, dass Kinder durch spontane Bewegungen bis an die Schmerzgrenze eine ausreichende Beübung des Gelenkes selber durchführen [14, 18] und so die volle Beweglichkeit von selbst erlangen [36]. Normalerweise ist die volle Funktion