Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher Exposition mit HBV, HCV und HIV

Transkript

1 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Orthopäde : DOI /s Springer-Verlag 2004 Redaktion R. Graf Stolzalpe D. Kohn Homburg/Saar J.Löhr Hamburg H.-P. Scharf Mannheim Die Beiträge der Rubrik Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissensstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen.die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema. Willkommen zur Zertifizierten Fortbildung bei Springer! Das Zertifizierungsportal von Springer bietet Ihnen neben der Online-Version der aktuellen Fort- und Weiterbildungsbeiträge auch die Möglichkeit, die Fragen am Ende dieses Beitrags online zu beantworten und somit wichtige Zertifizierungspunkte zu sammeln. Die Teilnahme ist kostenlos und beschränkt sich im Hinblick auf eine eindeutige Identifizierung auf Individualabonnenten der Zeitschrift. Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte,wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet haben bzw. Ihr Ergebnis nicht unter dem Durchschnitt aller Teilnehmer liegt. Zwei Tage nach Einsendeschluss können Sie die Auswertung und damit Ihre Teilnahmebestätigung unter abrufen. Reichen Sie Ihre Teilnahmebestätigung zur Erlangung des freiwilligen Fortbildungszertifikats bei Ihrer zuständigen Ärztekammer ein. Diese Initiative ist zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer-Verlag GmbH & Co.KG Redaktion Facharztzeitschriften CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg Fax ++49-(0) cme.springer.de U. Sarrazin 1 R. Brodt 2 C. Sarrazin 1 S. Zeuzem 1 1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II Gastroenterologie Hepatologie Endokrinologie, Universitätskliniken des Saarlandes,Homburg/Saar 2 Medizinische Klinik III Hämatologie/Onkologie Infektiologie Rheumatologie,Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität,Frankfurt am Main Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher Exposition mit HBV, HCV und HIV Zusammenfassung Nach beruflicher Exposition gegenüber HBV, HCV oder HIV sollten sowohl der Patient, von dem das (potenziell) infektiöse Material stammt (Indexpatient), als auch der Exponierte serologisch und ggf. molekularbiologisch nachuntersucht werden. Nach Exposition gegenüber HBV steht eine aktive und passive Immunprophylaxe zur Verfügung. Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte nach Kontakt einer nicht geimpften Person mit HB-Viren möglichst innerhalb von 24 h eingeleitet werden. Bei Nachweis einer akuten Hepatitis B wird eine antivirale Therapie bei immunkompetenten Personen nicht empfohlen. Eine PEP der HCV-Infektion ist zzt. nicht möglich. Bei Nachweis einer akuten HCV- Infektion verhindert eine Interferonmonotherapie bei einem großen Anteil der Patienten eine Chronifizierung der Infektion. Nach Exposition mit erhöhtem Infektionsrisiko (perkutane Stichverletzungen,Schnittverletzungen) gegenüber HIV-positivem Material sollte eine PEP empfohlen werden. Bei weiteren Indikationen kann eine PEP angeboten werden. Die medikamentöse Prophylaxe sollte so früh wie möglich begonnen und in der Regel über 28 Tage durchgeführt werden.die Standardprophylaxe besteht in der Gabe von 2 Inihibitoren der reversen Transkriptase (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI). Schlüsselwörter HBV HCV HIV Nadelstichverletzung Postexpositionsprophylaxe Prophylaxis after occupational exposure to HBV, HCV, and HIV Abstract After occupational exposure to HBV, HCV, and HIV, the patient from whom the potentially infectious material originates (index patient) as well as the exposed person should undergo serological and, if needed, molecular screening. Active and passive immunoprophylaxis after exposure to HBV is an effective tool against infection with hepatitis B virus in unvaccinated persons. The post-exposure prophylaxis (PEP) should be given within 24 h after exposure of an unprotected person to HBV-positive material. Once acute hepatitis B infection is diagnosed, therapy is not recommended for immunocompetent persons. At present, PEP against HCV infection is not available. Monotherapy with interferonalpha avoids chronification in most patients suffering from acute hepatitis C. After exposure with an increased risk for transmission of HIV (percutaneous needle stick injury,cut),pep should be recommended and can also be offered for further indications.pep should be started as early as possible and carried out for 28 days.the recommended PEP consists of two inhibitors of the reverse transcriptase and one inhibitor of the protease. Keywords HBV HCV HIV Needle stick injury Post-exposure prophylaxis Der Orthopäde

2 Potenziell infektiöses Material Nadelstichverletzungen Ein berufliches Expositionsrisiko für eine Infektion mit dem Hepatitis-B-, Hepatitis- C- oder dem humanen Immundefizienzvirus (HBV, HCV, HIV) liegt vor, wenn es zu einer Verletzung der Haut (Nadelstichverletzung, Schnittwunde mit einem scharfen Gegenstand), zum mukokutanen Kontakt oder zu einer Berührung von nichtintakter Haut (Verletzungen, Dermatitis) mit einem Gegenstand gekommen ist, der mit Blut oder einer anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeit oder Gewebe kontaminiert ist. Als potenziell infektiös gelten neben sichtbar mit Blut verunreinigten Flüssigkeiten Liquor cerebrospinalis, Synovialfüssigkeit, Pleuraflüssigkeit, Aszites, Perikardflüssigkeit und Fruchtwasser sowie Samenflüssigkeit und Vaginalsekret. Ein direkter Kontakt mit Viruskonzentraten (z. B. in Forschungslabors) gilt auch bei intakter Haut als Expositionsrisiko [1]. Eine Bissverletzung sollte dann infektiologisch weiterverfolgt werden, wenn sie zu einem Blutkontakt einer der involvierten Personen geführt hat. Die Anzahl der Nadelstichverletzungen bei Personen, die in Deutschland im Gesundheitswesen arbeiten, wird auf /Jahr geschätzt [2]. Infektionsrisiko nach einer beruflichen Exposition Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit und der Empfindlichkeit der Infektionsstelle Faktoren Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit und der Empfindlichkeit der Infektionsstelle ( Tabelle 1). Faktoren, die in die Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit eingehen, sind neben der Viruslast und dem übertragenen Flüssigkeitsvolumen die Zeit, in der die Flüssigkeit außerhalb des Körpers war, sowie die RNase-Aktivität oder der ph der übertragenen Flüssigkeit [3, 4, 5, 6]. Das Risiko der Übertragung einer HCV- oder HIV-Infektion scheint nach einer Verletzung mit blutgefüllten Hohlnadeln höher zu sein als nach einer Verletzung mit Hohlnadeln, die zu Injektionen verwendet wurden, oder mit Nadeln ohne Hohlraum. Infektiösität der Viren außerhalb des menschlichen Körpers HBV ist nach über 7 Tagen auf Oberflächen noch infektiös Innerhalb von wenigen Stunden in der Trockenheit verliert das HI-Virus 90 99% seiner Aktivität, infektiöse Partikel können jedoch über mehrere Tage nachgewiesen werden [7]. Das HI-Virus ist empfindlich gegenüber einer Vielzahl von Desinfektionsmitteln. Das Risiko einer Übertragung des HIV über kontaminierte Oberflächen scheint gering zu sein [8]. Im Gegensatz hierzu ist das HBV stabil gegenüber Trocknen, einfachen Detergenzien, Alkohol und Temperaturschwankungen und ist nach über 7 Tagen auf Oberflächen noch infektiös [8, 9]. Durch Erhitzen auf 98 C sowie durch intermediäre Detergenzien kann das HBV inaktiviert werden. Das HCV scheint bei Raumtemperatur rasch an Aktivität zu verlieren. Entsprechend ist eine Übertragung über Kontaminationen der Umwelt selten [8]. Tabelle 1 Faktoren, die das Übertragungsrisiko parenteral übertragbarer Viren beeinflussen Die Infektionsrisiko ist abhängig von: Viruslast (+) Übertragenem Volumen (+) Dauer der Exposition (+) ph-wert der infektiösen Flüssigkeit (+/ ) Zeit, in der die Flüssigkeit extrakorporal vorliegt ( ) RNase-Aktivität der Flüssigkeit ( ) Empfindlichkeit der Expositionsstelle Intakte Haut Verletzte Haut, Schleimhäute Perkutane Verletzung Perkutane Injektion (Intrahepatische Injektion) 232 Der Orthopäde

3 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Vorgehen nach der Exposition Nach dem Kontakt mit Blut oder einer anderen möglicherweise kontaminierten Flüssigkeit sollte die betroffene Haut- oder Schleimhautpartie gründlich mit Wasser und ggf.seife gewaschen werden.es gibt keine Beweise dafür,dass eine Behandlung der betroffenen Stelle mit Antiseptika oder das Auspressen von Flüssigkeit aus einer Wunde die Infektionsgefahr verringert.gemäß den Empfehlungen der DAIG (Deutsche AIDS-Gesellschaft e.v.) sollte jedoch der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe ( 1 min) gefördert werden mit gleichzeitiger intensiver antiseptischer Spülung bzw.anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots (Hautantiseptikum auf Alkoholbasis). Eine Injektion von Antiseptika oder Desinfektionsmitteln bzw. eine Kauterisierung der betroffenen Hautpartie wird nicht empfohlen [1]. Nach beruflichem Kontakt mit einer potenziell infektiösen Flüssigkeit sollte in jedem Fall ein D-Arzt-Verfahren eingeleitet werden. Mit Wasser und ggf. Seife waschen Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe ( 1 min). Intensive antiseptische Spülung D-Arzt-Verfahren einleiten Untersuchungen des Indexpatienten (Infektionsquelle) Bei bekannter Infektionsquelle sollte bei dem entsprechenden Patienten (Indexpatient) ein Test auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV durchgeführt werden. Bei positiven serologischen Testergebnissen muss eine weitere Diagnostik sowohl des Indexpatienten als auch des Exponierten erfolgen.sollte der Indexpatient einen Test verweigern,kann das Infektionsrisiko nur anhand der Klinik und der Anamnese abgeschätzt werden. Test auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV Untersuchung des Exponierten Um den Infektionsstatus des Exponierten festzustellen, sollte möglichst bald nach einer Exposition eine serologische Untersuchung auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV durchgeführt werden. Negative Ergebnisse schließen eine vorbestehende Erkrankung weitestgehend aus. Der Impfstatus des Exponierten kann über die Anti-HBs-Bestimmung geprüft werden. Bei positiven serologischen Ergebnissen sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Insbesondere bei positivem Anti-HCV sollte zur Unterscheidung einer bestehenden von einer ausgeheilten Infektion eine Untersuchung der HCV-RNA durchgeführt werden. Anti-HCV-Antikörper schützen nicht vor einer erneuten Infektion. Ist der Indexpatient serologisch HBV-, HCV- und HIV-negativ, muss prinzipiell bei dem Exponierten keine weitere Diagnostik erfolgen,diese kann aber auf Wunsch des Patienten nach 4 6 Monaten durchgeführt werden. Infektionsstatus Untersuchung auf HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV und Anti-HIV Weiterführende Diagnostik HCV-RNA Exposition gegenüber HBV Potenzielle Infektionsquellen für eine Übertragung des HBV sind HBsAg-Träger. Bei Personen mit einer hochreplikativen HBV-Infektion (Viruslast > Kopien/ml) sind HB-Viren im Blut und in serösen Flüssigkeiten in hohen Konzentrationen nachweisbar. Um den Faktor geringere Viruskonzentrationen finden sich in Speichel, Samenflüssigkeit und Vaginalsekret. Im Stuhl und Urin kann das HBV in nur geringen Konzentrationen nachgewiesen werden [8]. Der häufigste Übertragungsweg der HBV-Infektion im Gesundheitswesen ist die Nadelstichverletzung.In einer amerikanischen Untersuchung lag das Risiko,an einer akuten Hepatitis B zu erkranken, nach einer Verletzung mit einer Hohlnadel zwischen 20 und 30% (Serokonversion 37 62%) bei einer Infektionsquelle mit einer hochreplikativen Hepatitis B (HBeAg positiv) und unter 5% (Serokonversion 23 37%) bei HBeAg-negativer Infektionsquelle [10]. Zu berücksichtigen ist hierbei jedoch, dass in Deutschland über 50% der Patienten mit einer hochreplikativen HB-Infektion mit einer HBeAg-negativen Mutante des Virus infiziert sind. Bei epidemiologischen Untersuchungen von Personen, die im Gesundheitswesen arbeiten und die eine HBV-Serokonversion durchgemacht haben,stellte sich heraus,dass eine Infektionsquellen Der häufigste Übertragungsweg der HBV-Infektion im Gesundheitswesen ist die Nadelstichverletzung Der Orthopäde

4 Tabelle 2 Empfohlene Untersuchungen nach beruflicher Exposition (Nach [55]) Indexperson Exponierte Person 0 Wochen 2 Wochen 4 Wochen 6 Wochen 3 Monate 6 Monate 12 Monate anti-hiv x x x x x (x) HBsAg x x x* x* x* x* anti-hcv 3) x x x* x* x* x* Ärztliche Untersuchung x x x Medikamentenanamnese x 1) x 2) x 2) x 2) Blutbild x x x Transaminasen, GGT, AP x x x x** x** Kreatinin, Harnstoff x x x Blutzucker x x x 1) Bei Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten; 2) Wechselwirkungen mit PEP 3) Zusätzlich empfehlen wir die Bestimmung der HCV-RNA nach 4 6 Wochen sowie bei einem Anstieg der Transaminasen * Falls indiziert/falls Exposition vorlag; ** Kontrolle im Falle einer HBV-/HCV-Exposition Aktive Immunisierung für alle Kontaktpersonen Inkubationszeit Durchschnittlich 120 Tage Marker HBsAg und Anti-HBc-IgM eignen sich zur Früherkennung einer HBV-Infektion perkutane Inokulation bei weniger als 10% der Infizierten erinnerlich war, während 30 40% der Personen einen Patienten mit einer Hepatitis B behandelt hatten [8]. Eine Übertragung über kontaminierte Oberflächen scheint grundsätzlich möglich zu sein.aufgrund des hohen Infektionsrisikos bei Kontakt zum HBV sollten alle Personen,die mit Patienten oder infektiösen Materialien in Kontakt kommen,aktiv immunisiert werden [11]. Diagnostik der akuten Hepatitis-B-Infektion Die Inkubationszeit der HB-Infektion liegt zwischen 45 und 160 Tagen (durchschnittlich 120 Tage). Eine akute HB-Infektion ist häufig asymptomatisch. Der wichtigste Marker einer akuten oder erst kurz zurückliegenden HB-Infektion ist das Anti-HBc-IgM. Es tritt bei jeder akuten HBV-Infektion auf und kann bereits in der späten Inkubationsphase positiv werden. Das HBsAg ist ein Marker der Virusreplikation und erscheint als erster serologischer Marker der HBV-Infektion bereits während der Inkubationszeit. Damit eignet es sich zusammen mit Anti-HBc-IgM zur Früherkennung einer HBV-Infektion. Das HBsAg bleibt während des gesamten Krankheitsverlaufes nachweisbar und verschwindet erst bei der Ausheilung. Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HBV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Vorgehen abhängig von der serologischen Konstellation des Exponierten Anti-HBs-Titer HBsAg und Anti-HBc Das Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HBV-positivem Blut ist abhängig von der serologischen Konstellation des Exponierten. Eine Bestimmung des Anti-HBs-Titers sollte bei nicht oder nicht vollständig geimpften Personen, bei Low-Respondern (Anti- HBs nach der Grundimmunisierung <100 IE/l), bei nie kontrolliertem Impferfolg sowie bei Personen mit unbekanntem Serostatus erfolgen [11]. Bei Patienten mit unbekanntem Serostatus sollten außerdem eine Untersuchung auf HBsAg und Anti-HBc durchgeführt und die Transaminasen bestimmt werden. Außerdem sollte die Infektionsquelle weiter untersucht werden (HBeAg,Viruslast, Transaminasen). Die Ergebnisse sollten innerhalb von h vorliegen. Die durch das Robert-Koch-Institut empfohlenen Untersuchungen nach Exposition gegenüber HBV sind in Tabelle 2 aufgeführt. Prophylaxe der HB-Infektion nach beruflicher Exposition Passive Immunprophylaxe Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach Kontakt mit dem HBV ist sehr effektiv bezüglich der Prävention der Infektion. Eine passive Immunprophylaxe kann mittels hu- 234 Der Orthopäde

5 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung maner Immunglobuline (möglichst innerhalb von 24 h nach Exposition) erfolgen. Spezifische Hepatitis-B-Immunglobulinpräparationen (HBIg) sind herkömmlichen γ-globulinen in der Wirksamkeit deutlich überlegen. Die Dosierung liegt für Hepatect bei 6 10 IE/kg Körpergewicht i.v.und für Hepatitis-B-Immunglobulin Behring bei 0,06 ml/kg Körpergewicht i.m. Wenn eine Indikation für eine aktive postexpositionelle Prophylaxe besteht (s. unten), sollte diese ebenfalls möglichst rasch (innerhalb von 24 h) nach der Exposition, ggf. parallel zur passiven Prophylaxe, durchgeführt werden. Wenn bei der exponierten Person das Anti-HBs nach der Grundimmunisierung 100 IE/l betrug und die letzte Impfung nicht länger als 5 Jahre zurückliegt oder wenn bei der exponierten Person innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Titer 100 IE/l gemessen wurde, muss keine PEP durchgeführt werden. Liegt die Impfung 5 10 Jahre zurück, sollte eine einmalige Boosterung erfolgen. Bei einer nicht oder nicht vollständig geimpften Person, bei Low-Respondern, bei nie kontrolliertem Impferfolg sowie bei Personen mit unbekanntem Serostatus ist das weitere Vorgehen vom Anti-HBs-Titer abhängig ( Tabelle 3; [11]). Personen, bei denen gerade ein Impfzyklus durchgeführt wird, sollten wie geplant weitergeimpft und ggf. mit HBIg behandelt werden. Bei sicher HBsAg-negativer Infektionsquelle ist eine PEP nicht erforderlich. Boosterung Bei sicher HBsAg-negativer Infektionsquelle ist eine PEP nicht erforderlich Therapie der akuten Hepatitis B Bei immunkompetenten Erwachsenen kann eine antivirale Therapie aufgrund der niedrigen Chronifizierungsrate (<5%) nicht empfohlen werden. Bei etwa 1% der Fälle nimmt die akute Hepatitis B einen fulminanten Verlauf mit progredientem Leberversagen. Die derzeit einzige Therapieoption neben einer supportiven Therapie ist hier die Lebertransplantation. Ob die Gabe von Lamivudin bei der fulminanten Hepatitis B sinnvoll ist, wird kontrovers diskutiert [12, 13]. Bei immunkompetenten Erwachsenen wird eine antivirale Therapie nicht empfohlen Niedrige Chronifizierungsrate (<5%) Exposition gegenüber HCV HCV-RNA kann in Blut und anderen serösen Flüssigkeiten nachgewiesen werden.in sehr viel niedrigeren Konzentrationen liegt das Virus in Speichel vor. Die Daten zum Nachweis von HCV-RNA in Urin, Stuhl oder Vaginalsekret sind inkongruent [8, 14]. Das Risiko einer HCV-Infektion nach einer Nadelstichverletzung mit HCV-positivem Blut liegt zwischen 0 und 10%, wobei in den meisten Untersuchungen Infektionsraten um 1,5 3% beobachtet wurden [3, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Bei Kontamination von intakter Haut oder Schleimhäuten mit HCV-RNA-positiven Flüssigkeiten ist das Infektionsrisiko geringer (<0,1%). Infektionsrisiko Diagnostik der akuten Hepatitis-C-Infektion Die Inkubationszeit einer akuten Hepatitis C liegt zwischen 2 und 24 Wochen (durchschnittlich 6 7 Wochen). Die Diagnose einer Infektion erfolgt durch den Nachweis von HCV-Antikörpern (Anti-HCV) bzw. HCV-RNA. Anti-HCV-Antikörper (IgG) können in der Regel erst 2 4 Monate nach der Infektion im Serum nachgewiesen werden (diagnostisches Fenster), werden jedoch bei fast allen Patienten innerhalb von 6 Monaten nach der Infektion positiv [21]. Im Falle einer Infektion kann HCV-RNA bereits etwa 10 Tage nach der Exposition im Serum nachgewiesen werden. Obwohl zu diesem Zeitpunkt eine akute Hepatitis C nur anhand der HCV-RNA- Bestimmung diagnostiziert werden kann, ist die Kostenerstattung nicht gesichert. Die Berufsgenossenschaften übernehmen die Kosten einer HCV-RNA-Bestimmung bei begründetem Infektionsverdacht trotz negativem Anti-HCV. Wichtig bei der Diagnose einer akuten HCV-Infektion ist, dass die Viruslast während der akuten Infektion stark fluktuieren kann und nicht zu jedem Zeitpunkt HCV-RNA im Serum nachweisbar sein muss [22, 23]. Die Transaminasen sind in der Diagnostik der akuten HCV-Infektion unzuverlässig, sollten aber zur Überwachung des Krankheitsverlaufes bestimmt werden. Inkubationszeit Durchschnittlich 6 7 Wochen HCV-RNA Die Viruslast kann während der akuten Infektion stark fluktuieren Der Orthopäde

6 Tabelle 3 Empfehlungen der STIKO für die Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach Kontakt mit HBV (nach [11, 56]) Aktueller Anti-HBs-Wert Erforderlich ist die Gabe von Anmerkungen des HBV-Exponierten HB-Impfstoff HBIg 1) 100 IE/l Nein Nein 10 bis <100 IE/l Ja Nein <10 IE/l Ja Ja Gilt auch für Impf-Non-Responder (kein messbares Anti-HBs nach mindestens 6 Impfungen) Nicht innerhalb von 48 h Ja Ja Bei HBsAg-positiver oder unbekannter Infektionsquelle zu bestimmen 1) HBIg: Hepatitis-B-Immunglobulin Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HCV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Diagnostik Anti-HCV, Transaminasen Anti-HCV-Antikörper sind nicht protektiv Diagnostisches Fenster Eine Diagnostik auf eine HCV-Infektion nach beruflicher Exposition sollte nach perkutanem oder mukosalem Kontakt sowie nach Kontakt von nichtintakter Haut mit HCV-RNA positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten erfolgen [3]. Möglichst bald nach der Exposition sollte zur Dokumentation einer nicht vorbestehenden Infektion des Exponierten eine Untersuchung von Anti-HCV, der Transaminasen (GPT) und bei positivem Anti-HCV der HCV-RNA erfolgen. Bei negativem Anti-HCV ist bei immunkompetenten Personen eine vorbestehende Infektion nahezu ausgeschlossen. Nachweisbares Anti-HCV bei negativer HCV-RNA charakterisiert eine (spontan oder therapeutisch) ausgeheilte Hepatitis C. Diese Personen sollten ebenfalls nachbeobachtet werden, da Anti-HCV-Antikörper nicht protektiv sind und eine HCV-Reinfektion möglich ist. Bezüglich des Zeitpunktes der folgenden Untersuchungen existieren keine einheitlichen Empfehlungen. Amerikanische Empfehlungen (CDC) beinhalten eine nächste Untersuchung der HCV-Antikörper sowie der Transaminasen (GPT) bei Exponierten erst 4 6 Monate nach der Exposition. Nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes sollten Untersuchungen auf Anti-HCV-Antikörper bei nachgewiesener Exposition nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten durchgeführt werden ( Tabelle 2). Da in neueren Untersuchungen gezeigt werden konnte, dass eine frühzeitige Therapie der akuten Hepatitis C eine Chronifizierung verhindern kann [24], empfehlen wir die zusätzliche Bestimmung der HCV-RNA nach 4 6 Wochen sowie bei einem Anstieg der Transaminasen. Zu diesem Zeitpunkt kann das Anti-HCV-IgG trotz positiver HCV-RNA negativ sein ( diagnostisches Fenster). Da andererseits eine bis zu 4 Monate abwartende Haltung die dauerhaften virologischen Ansprechraten nicht zu kompromittieren scheint, könnte ein Minimalprogramm auch aus einer serologischen und molekularbiologischen Diagnostik 4 Monate nach der Exposition bestehen. Prophylaxe der Hepatitis-C-Infektion nach beruflicher Exposition Keine aktiven Impfstoffe vorhanden Aufgrund der hohen genetischen Variabilität des Virus und der noch inkomplett verstandenen immunologischen Mechanismen bei einer akuten HCV-Infektion stehen bislang noch keine aktiven Impfstoffe zur Verfügung [25]. Die Gabe von Anti-HCV-Immunglobulin (HCIg) 1 h nach der Exposition führte bei Schimpansen nicht zu einem Schutz vor einer Infektion mit dem HCV [26], eine prophylaktische Gabe von polyvalentem Immunglobulin bei heterosexuellen Partnern HCV-positiver Patienten führte dagegen zu einer Verminderung des Übertragungsrisikos [27]. Die prophylaktische Gabe von Interferon-α nach einer Nadelstichverletzung scheint eine HCV-Infektion nicht zu verhindern [28]. Insgesamt kann die prophylaktische Gabe von HCIg, Interferon-α oder Ribavirin nach einem Expositionsrisiko nicht empfohlen werden [1, 29]. 236 Der Orthopäde

7 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Tabelle 4 Risiko für eine HIV-Übertragung bei verschiedenen Expositionswegen Art der HIV-Exposition Quelle Infektionsrisiko [%] Sehr tiefe Stich- oder Schnittverletzungen [36, 57, 34] 4,8 Sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument [36, 57, 34] 1,5 Verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie platziert [36, 57, 34] 1,5 Indexperson hat hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS ohne ART) [36] 1,8 Exposition von Schleimhaut [58] 0,03 Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien [58] 0,03 Therapie der akuten Hepatitis C Die hohe Chronifizierungsrate der akuten Hepatitis C (60 80%) rechtfertigt therapeutische Ansätze zur Verhinderung eines chronischen Verlaufs. Die Therapie sollte mit Interferon-α als Monotherapie über 24 Wochen durchgeführt werden. Primäres Therapieziel ist der fehlende Nachweis HCV-spezifischer RNA im Serum mittels sensitiver molekularer Nachweisverfahren ( 50 IE/ml) 6 Monate nach Therapieende. Alle bislang publizierten Studien zeichnen sich durch kleine Patientenzahlen, mitunter ein nicht kontrolliertes Studiendesign, heterogene Ein- und Ausschlusskriterien und unterschiedliche Therapieschemata aus. Metaanalysen weisen eine 30- bis 40%ige Reduktion der Chronifizierungsrate nach [30, 31]. Die bislang besten Ergebnisse mit einem dauerhaften virologischen Ansprechen von 98% wurden mit einer Dosierung von 5 Mio.IE Interferon-α täglich für 4 Wochen und anschließender Gabe von 3-mal 5 Mio. IE Interferon-α über weitere 20 Wochen publiziert [24]. Studienergebnisse zum Einsatz einer Interferon-α- und Ribavirin-Kombinationstherapie oder pegylierter Interferone liegen bislang nicht vor. Das Einbinden von Patienten mit akuter Hepatitis C in kontrollierte Studien ist wünschenswert. Keine Einigkeit besteht bislang bezüglich des Beginns der Therapie; Empfehlungen reichen von einer sofortigen Therapie bei Diagnosestellung, einem die spontane Ausheilung abwartenden Verhalten für 1 [32] bis 4 Monate [24] bis hin zu längerem Abwarten insbesondere bei Patienten mit ikterisch verlaufender Hepatitis C. In der letzteren Patientengruppe liegen die spontanen Heilungsraten der akuten Hepatitis C möglicherweise über 50% [33].Wir empfehlen zzt. einen Therapiebeginn innerhalb von 4 Monaten nach der Infektion. Hohe Chronifizierungsrate Therapie mit Interferon-α als Monotherapie über 24 Wochen zur Verhinderung eines chronischen Verlaufs Therapiebeginn Exposition gegenüber HIV Das durchschnittliche Risiko einer HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten liegt nach den bisher vorliegenden Daten bei etwa 0,3% [34]. Die Infektionsrisiken bei verschiedenen Expositionsarten sind in Tabelle 4 dargestellt. Eine medikamentöse Prophylaxe senkt nach akzidentellen Verletzungen mit HIV-kontaminierten Instrumenten das Infektionsrisiko der exponierten Personen. Bereits früh konnte in einer Fall-Kontroll-Studie gezeigt werden, dass durch eine Prophylaxe mit Zidovudin ein Schutzeffekt von etwa 80% erreicht werden kann [35, 36]. Andererseits wurden eine Reihe von Serokonversionen sowohl unter Monoprophylaxe mit Zidovudin als auch unter antiretroviraler Kombinationsprophylaxe beobachtet [37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45]. Weltweit wurde bisher über 21 Fälle eines Versagens der HIV-Prophylaxe nach akzidenteller Inokulation mit nachfolgender HIV-Infektion berichtet, sowohl unter Monoprophylaxe mit Zidovudin (n=16), als auch unter Zweifachprophylaxe (n=2) und Drei- bzw.vierfachprophylaxe (n=3). In 13 der Fälle wurde die Indexperson bereits antiretroviral behandelt. Auch die Analyse von 5 gut dokumentierten Fällen mit einer innerhalb von 2 h begonnenen Kombinationsprophylaxe zeigt, dass neben besonde- Infektionsrisiko je nach Expositionsart verschieden Medikamentöse Prophylaxe Der Orthopäde

8 Tabelle 5 Indikation zur HIV-Prophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition (nach [55, 57]) Art der Exposition Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial,Viruskulturmaterial) Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut Nadel nach i.v.-injektion Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) Ausnahme: Indexpatient AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel PEP Empfehlen Empfehlen Empfehlen Anbieten Empfehlen Anbieten Nicht empfehlen Nicht empfehlen Nicht empfehlen ren Verletzungsmechanismen, der inokulierten Virusmenge, der Zeitdauer bis zum Beginn der Prophylaxe, der unzureichenden Immunantwort der infizierten Person oder auch der Resistenz der Viren gegen die verwendeten Prophylaxeregime noch weitere unbekannte Ursachen die Wirksamkeit eines kombinierten Prophylaxeregimes einschränken können. Diagnostik der akuten HIV-Infektion ELISA Westernblot Differenzierung von HIV-1 und HIV-2 Statusbestimmung Anti-HIV-Antikörper Die Diagnose einer HIV-Infektion erfolgt in 2 Schritten: Zuerst wird in einem ELISA ( enzyme-linked immunosorbent assay ) oder einem vergleichbaren Test geprüft, ob Antikörper gegen virale Antigene vorliegen. Die meisten der in Deutschland verwendeten Tests identifizieren gleichzeitig HIV-1- (unter Einschluss des Serotyps O) und HIV-2-Antikörper. Selten kann es bei Autoimmunerkrankungen, Schwangerschaft oder polyklonaler Immunstimulation im Suchtest zu unspezifischen Kreuzreaktionen kommen. Im 2. Schritt wird im Immunoblot oder Westernblot die Spezifität der Bindung der Antikörper an die viralen Proteine geprüft. Zur Bestätigung eines reaktiven ELISA durch den Westernblot ist immer ein definiertes Reaktionsmuster polyvalenter Antikörper erforderlich, anhand derer die Diagnose einer HIV-Infektion gestellt werden kann (DVV-Empfehlungen, Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten). Zur Differenzierung von HIV-1 und HIV-2 (in Deutschland sehr selten!) werden in der Regel typenspezifische Westernblots eingesetzt.alle derzeit zugelassenen Tests haben eine hohe Sensitivität und Spezifität für alle derzeit bekannten Varianten von HIV- 1 (Gruppe M, Subtypen A J; Gruppe O und N) und für HIV-2 (Subtypen A F). Es wurden bisher in der Literatur nur vereinzelt Fälle beschrieben, bei denen Antikörper erst später als 3 Monate nach der Infektion nachweisbar waren.sind auch 6 Monate nach möglicher Exposition noch keine spezifischen Antikörper nachweisbar, kann eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Einige Tage früher als die Antikörper kann eine Virämie durch das p24-antigen im Serum nachgewiesen werden. Dieser Antigennachweis hat wie auch der direkte Virusnachweis mittels Anzucht durch die Entwicklung der Nukleinsäurenachweistechnik (NAT) in der Routinediagnostik an Bedeutung verloren. Mit Hilfe z. B. der Polymerasekettenreaktion (PCR) kann HIV-RNA in Serum oder Plasma mittels einer reversen Transkriptions- (RT-)PCR bzw. die provirale DNA aus infizierten peripheren Blutmonozyten in einer DNA-PCR mit hoher Sensitivität (20 Viruskopien/ml) bereits in der frühen Infektionsphase nachgewiesen werden. Zur Statusbestimmung sollten alle Personen nach einer HIV-Exposition mit Beginn der PEP auf Anti-HIV-Antikörper getestet werden. Nachfolgend sind entsprechende Untersuchungen bei asymptomatischen Personen über einen Zeitraum von 6 Monaten durchzuführen, jeweils nach 4, 6 und 12 Wochen sowie abschließend nach 6 Mo- Der Orthopäde

9 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung naten ( Tabelle 2).Auch wenn es prinzipiell möglich ist, HIV mittels NAT früher als mittels eines ELISA-Tests nachzuweisen, wird die Durchführung dieser Nachweismethode bei der geringen Zahl von tatsächlichen Infektionen nach beruflicher HIV-Exposition auch wegen der hohen Kosten nicht empfohlen und bisher auch nicht von den Berufsgenossenschaften getragen [46]. Treten bei HIV-exponierten Personen im Verlauf Symptome auf, die mit einer akuten HIV-Infektion vereinbar sind, so sind jeweils zusätzliche HIV-Antikörpertests und ggf. auch ein HIV-RNA-Nachweis indiziert, auch über einen Zeitraum von 6 Monaten nach Exposition hinaus. Die in der Literatur beschriebenen Fälle von sehr später Serokonversion rechtfertigen nicht eine Routinetestung über 6 Monate hinaus, die nur zu unbegründeter Verunsicherung der exponierten Personen führt [47, 48]. Bei Auftreten von Symptomen zusätzliche HIV-Antikörpertests Vorgehen nach beruflicher Exposition mit HIV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten Nach jeder HIV-Exposition sollten zunächst die folgenden Sofortmaßnahmen unverzüglich (in Sekunden) eingeleitet werden: Bei Stich- und Schnittverletzungen sollte der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe verstärkt werden unter gleichzeitiger intensiver antiseptischer Spülung (ggf. nur mit Leitungswasser) und anschließendem Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots auf der Basis von PVP-Jod/Alkohol. Bei Kontamination von geschädigter Haut oder der Augen wird ebenfalls eine intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem wie z. B. Wasser oder isotoner Kochsalzlösung, ggf. PVP-Jodlösung (für das Auge: z. B. isotone wässrige PVP-Jodlösung 2,5%) empfohlen. Bei diesen Empfehlungen der Deutschen AIDS-Gesellschaft ist zu berücksichtigen, dass zur Effizienz einer chirurgischen Erstversorgung und antiseptischen Wundspülung in Hinblick auf die Verhütung von HIV-Infektionen weder aussagekräftige retrospektive noch prospektive Studien verfügbar sind. Baldmöglichst nach der Exposition ist zu klären, ob eine medikamentöse Expositionsprophylaxe indiziert ist. Bei Unsicherheit und fehlenden Kontraindikationen ist ggf. eine einmalige Einnahme indiziert, um ohne Zeitverlust eine endgültige Klärung herbeizuführen. Die Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens ist obligat. Nach einer Exposition mit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten eines bekannt HIV-positiven Patienten sollten Informationen zu dessen Infektionsstatus,Viruslast und CD4-Zahlen sowie zu aktuellen und vorhergegangenen antiviralen Therapien und Virusresistenzen eingeholt werden. Die Auswahl der geeigneten medikamentösen Prophylaxe erfordert zudem eine genaue Kenntnis der Medikamente, die von der exponierten Person eingenommen werden und über evtl. vorliegende Erkrankungen und andere Begleitumstände, wie z. B. Schwangerschaft, Stillen, Nieren- oder Lebererkrankungen. Sofortmaßnahmen D-Arzt-Verfahren Infektionsstatus,Viruslast, CD4-Zahlen, aktuelle und vorhergegangene antivirale Therapien und Virusresistenzen des Indexpatienten eruieren Prophylaxe der HIV-Infektion nach beruflicher Exposition Eine PEP sollte in jedem Fall bei HIV-Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen werden ( Tabelle 5). Im klinischem Alltag ist es in vielen Fällen eine Ermessensfrage, ob eine HIV-Exposition wahrscheinlich ist und eine HIV-Prophylaxe begonnen werden sollte.vielfach ist die HIV-Infektion einer Indexperson unbekannt oder wahrscheinlich, jedoch nicht sicher nachgewiesen. In derartigen Fällen sollte ein HIV- Schnelltest erfolgen (Aufklärung, Einwilligung erforderlich!), der innerhalb weniger Stunden Klarheit bringen kann. Bei hoher Wahrscheinlichkeit (z. B. AIDS-definierende opportunistische Infektion) sollte eine medikamentöse PEP möglichst unverzüglich begonnen werden, deren Indikation sodann nach Vorliegen zusätzlicher Informationen erneut ggf. in Zusammenarbeit mit Experten überprüft werden muss. Eine medikamentöse Prophylaxe sollte so früh wie möglich nach einer HIV-Exposition begonnen werden. Die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 h,besser noch innerhalb von 2 h zu erwarten.sind bereits mehr als 72 h HIV-Schnelltest Der Orthopäde

10 Tabelle 6 Dosierung und wesentliche unerwünschte Wirkungen (auch bei Schwangerschaft) von antiretroviralen Medikamenten, die prinzipiell für eine PEP zur Verfügung stehen [55] Substanzname Handelsname Dosierung mg/einheit Nebenwirkungen Vorgehen SK 5) K 6) Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNTI) Zidovudin Retrovir 2 1 Kps. 250 Kopfschmerzen, Übelkeit Weiternehmen C + Lamivudin Epivir 2 1 Tbl. 150 Selten Weiternehmen C Zidovudin+ Combivir 2 1 Tbl Wie bei Zidovudin Weiternehmen C + Lamivudin 150 Stavudin Zerit 2 1 Kps. (ca.) 1) 40 Periphere Neuropathie Absetzen C Ø DDI Videx 1 1 Tbl. (ca.) 1) 250 Selten Pankreatitis Absetzen B 400 Tenofovir Viread 1 1 Tbl. 245 CPK, Pankreatitis Absetzen C Ø Proteaseinhibitoren (PI) Lopinavir/R Kaletra 2 3 Kps. 133 Übelkeit Weiternehmen C Ø Nelfinavir Viracept 3 3 /2 5 Kps. 250 Diarrhö Symptomatische Therapie, B Ø weiternehmen Indinavir Crixivan 3 2 Kps. 400 Nierensteine 2 3 l Flüssigkeit/Tag C Ø Amprenavir Agenerase 2 6 Kps. (ca.) 1) 150 Exanthem Absetzen C + Diarrhö Symptomatische Therapie, weiternehmen Saquinavir Fortovase 3 6 Kps. 200 Diarrhö Symptomatische Therapie, B Ø weiternehmen Ritonavir 3) Norvir 2 6 Kps. ( ) 2) 100 Diarrhö Symptomatische Therapie, B Ø weiternehmen Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Efavirenz Sustiva /Stocrin 1 3 Kps. 200 Schwindel, Albträume Ggf. Dosis über 3 h C + 1x 1 Kps. 600 verteilen (abends!) Nevirapin 4) Viramune 1 1 Tbl. ( ) 200 Allergisches Exanthem, Absetzen C Ø toxische Hepatitis 1) (ca.): Körpergewichtsabhängige Dosierungsvorschriften beachten 2) ( ): Einschleichende Dosierung beachten 3) Ritonavir im Rahmen der PEP vorzugsweise zur Boosterung anderer PIs, nicht als einzigen PI einsetzen (schlechte Verträglichkeit) 4) Nevirapin im Rahmen der PEP vorzugsweise als einmalige Initialgabe einer Tablette zu Beginn der PEP 5) SK: FDA-Schwangerschaftskategorie: A: Gut kontrollierte Studien an Schwangeren zeigen kein Risiko für den Fetus während des 1.Trimesters; B: Tierversuche ergeben keinen Hinweis auf ein Risiko für den Fetus, gut kontrollierte Studien an Schwangeren wurden nicht durchgeführt; C: Unbedenklichkeit bei Schwangerschaft ist nicht bewiesen,tierstudien wurden nicht durchgeführt oder zeigen ein fetales Risiko, die Substanz sollte in der Schwangerschaft nur dann eingesetzt werden, wenn der potenzielle Nutzen das Risiko überwiegt 6) K: Langzeit-Karzinogenitätsstudien an Tieren: + bekannt positiv; bekannt negativ, Ø nicht durchgeführt Die Prophylaxe sollte innerhalb von 24 h begonnen werden Standardprophylaxe nach der Exposition vergangen, so kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden. Da die zur PEP eingesetzten Medikamente in dieser Indikation nicht zugelassen sind,muss eine ausführliche Aufklärung und Einverständniserklärung erfolgen. Ohne die Möglichkeit der prospektiven Prüfung orientiert sich die Auswahl der Medikamente zur Prophylaxe an den Ergebnissen von therapeutischen Studien. Im Gegensatz zu den aktuellen Empfehlungen der CDC, die ein abgestuftes Therapieschema in Abhängigkeit zum vermuteten Infektionsrisiko vorschlagen, wird von der DAIG (Deutsche AIDS-Gesellschaft e.v.) ein von der Art der Exposition unabhängiges, generelles Standardschema bevorzugt [1]. Diese Standardprophylaxe nach HIV-Exposition besteht entweder aus einer Kombination von 2 Inhibitoren der reversen Transkriptase (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI) oder aber aus einer Kombination von 2 Inhibitoren der reversen Transkriptase und einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) [49, Der Orthopäde

11 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung 50] ( Tabelle 6): Zidovudin + Lamivudin entweder als Combivir (2-mal 300/150 mg) oder als Retrovir (2-mal 250 mg) plus Epivir (2-mal 150 mg oder 1-mal 300 mg) kombiniert mit Nelfinavir (Viracept,2-mal 1250 mg) oder Indinavir (Crixivan 3-mal 800 mg) oder Lopinavir/Ritonavir (Kaletra,2-mal 400/100 mg) oder Efavirenz (Sustiva /Stocrin, 1-mal 600 mg) bei Kontraindikationen für Proteaseinhibitoren. Bei Vorliegen einer Schwangerschaft der exponierten Person ist Efavirenz kontraindiziert, und es sollte evtl. nur Zidovudin und Lamivudin eingesetzt werden. Abacavir ist aufgrund des Risikos einer potenziell lebensbedrohlichen Hypersensitivitätsreaktion nicht für die PEP geeignet. Der andere NNRTI, Nevirapin, kommt aufgrund des Risikos von lebensbedrohlichen Nebenwirkungen wie toxischer Hepatitis und Rhabdomyolyse nur ausnahmsweise für eine PEP in Frage [51, 52].Von den derzeit zugelassenen Proteaseinhibitoren kommen v. a. Nelfinavir und Lopinavir/Ritonavir in Frage.Andere für die HIV-Therapie zugelassene Proteasehemmer sind ebenfalls einsetzbar, jedoch mit Nachteilen wie komplizierteren Einnahmebedingungen, ungünstiger Pharmakokinetik und höherer Rate unerwünschter Wirkungen behaftet (Indinavir, Saquinavir, Amprenavir). Eine Modifikation dieser Prophylaxeschemata sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn die Indexperson antiretroviral vorbehandelt ist. Als allgemeine Richtlinien für die Modifikation gelten die Regeln der sequenziellen Kombinationstherapie der HIV-Infektion: Kontraindikationen einzelner Medikamente Modifikation der Prophylaxeschemata bei antiretroviral vorbehandelter Indexperson Wenn möglich, Einsatz von mindestens 2 Medikamenten, mit denen der Indexpatient bisher nicht behandelt wurde, Beachtung bekannter Kreuzresistenzen, bei Indexpatienten mit NNRTI-Vorbehandlung mit virologischem Versagen sowie bei mit Proteasehemmern vorbehandelten Patienten mit virologischem Versagen sollte bevorzugt ein geboosteter Proteasehemmer (z. B. Kaletra [Lopinavir/Ritonavir]) zum Einsatz kommen. Die im Einzelfall zu verabreichende Kombination sollte sich dann zusätzlich an dem aktuellen Stand von Therapieempfehlungen orientieren, wie sie mit Erkenntnissen über Neben- und Wechselwirkungen oder über evtl. zu erwartende Spätfolgen z. B. in den deutsch-österreichischen Konsensus-Empfehlungen zur antiretroviralen Therapie zusammengefasst sind [53]. Nicht nur bei hoher Resistenz kann es zukünftig aufgrund des Wirkmechanismus (Fusionsinhibitor) bei hoher Infektionswahrscheinlichkeit indiziert sein, den neuen Integraseinhibitor Enfuvirtide (Fuzeon ) auch zur PEP zusätzlich einzusetzen. Nach Möglichkeit sollte die PEP in Zusammenarbeit mit einem Schwerpunktzentrum für HIV-Therapie bzw. einem in der HIV-Therapie erfahrenen Arzt erfolgen. Sind die vorgeschlagenen Medikamente nicht sofort erhältlich, kann auf andere, erprobte und sofort verfügbare Medikamente ausgewichen werden, z. B. Stavudin statt Zidovudin, Didanosin statt Lamivudin (aber keine Kombination Zidovudin + Stavudin oder Didanosin + Zalcitabin),Amprenavir,Indinavir,Saquinavir oder Ritonavir statt Nelfinavir oder Lopinavir/Ritonavir. Die PEP sollte 4 Wochen lang durchgeführt werden. Längere Behandlungszeiträume sind insbesondere dann in Erwägung zu ziehen, wenn es zu einer Übertragung großer Virusmengen gekommen ist und/oder der Zeitraum zwischen Exposition und Prophylaxebeginn mehr als h betrug [54]. Die PEP sollte 4 Wochen lang durchgeführt werden Korrespondierender Autor Prof. Dr. med. S. Zeuzem Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Gastroenterologie/Hepatologie, Endokrinologie/Diabetologie, Universitätskliniken des Saarlandes, Kirrberger Straße, Homburg/Saar zeuzem@uniklinik-saarland.de Erstpublikation in Der Urologe [A], Heft 11, 2003 Der Orthopäde

12 Literatur 1. U.S. Public Health Service (2001) Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 50 (RR-11): Hofmann F,Kralj N,Beie M (2002) Needle stick injuries in health care-frequency, causes and preventive strategies. Gesundheitswesen 64: Sulkowski MS, Ray SC,Thomas DL (2002) Needlestick transmission of hepatitis C.JAMA 287 (18): Esteban JI, López-Talavera JC, Genescà J et al. (1991) High rate of infectivity and liver disease in blood donors with antibodies to hepatitis C virus. Ann Intern Med 115: Kenny-Walsh E for the Irish Hepatology Research Group (1999) Clinical outcomes after hepatitis C infection from contaminated anti-d immune globulin. N Engl J Med 340: Davis GL,Lau JYN,Urdea MS et al. (1994) Quantitative detection of hepatitis C virus RNA with a solid phase signal amplification method: definition of optimal conditions for specimen collection and clinical application in interferon-treated patients. Hepatology 19: van Bueren J, Simpson RA, Jacobs P, Cookson BD (1994) Survival of human immunodeficiency virus in suspension and dried onto surfaces. J Clin Microbiol 32: Beltrami EM,Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME (2000) Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev 13: Bond WW, Favero MS, Petersen NJ et al. (1981) Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week (letter).lancet 1: Werner BG, Grady GF (1982) Accidental Hepatitis-Bsurface-antigen-positive inoculations. Use of antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 97: Ständige Impfkommission (2002) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch- Institut/ Stand: Juli 2002.Epidemiologisches Bulletin 28: Tsang SW, Chau TN, Leung NW, Lai TS, Sung JS (1999) Is lamivudine effective in treating fulminant liver failure secondary to reactivation of chronic hepatitis B infection. Gastroenterology 30 (Suppl): Santantonio T,Mazzola M,Pastore G (1999) Lamivudine is safe and effective in fulminant hepatitis B. J Hepatol 30: Liou TC,Chang TT,Lin XZ,Lin CY,Wu HL (1992) Detection of HCV RNA in saliva, urine, seminal fluid, and aszites. J Med Virol 37: Hernandez ME, Bruguera M, Puyuelo T et al. (1992) Risk of needle-stick injuries in the transmission of hepatitis C virus in hospital personell.j Hepatol 16: Mitsui T, Iwano K, Masuko K et al. (1992) Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident.hepatology 16: Dore GJ, Kaldor JM, McCaughan GW (1997) Systematic review of role of polymerase chain reaction in defining infectiousness among people infected with hepatitis C virus.bmj 315: Evans B, Duggan W, Baker J, Ramsay M, Abiteboul D, on the behalf of the Occupational Exposure Surveillance Advisory Group (2001) Exposure of healthcare workers in England,Wales, and Northern Ireland to bloodborne viruses between July 1997 and June 2000: analysis of surveillance data. BMJ 322: Sodeyama T, Kiyosawa K, Urushihara A et al. (1993) Detection of hepatitis C virus markers and hepatitis C virus genomic- RNA after needlestick accidents. Arch Intern Med 153 (13): Der Orthopäde Kiyosawa K, Sodeyama T,Tanaka E et al. (1991)Hepatitis C in hospital employees with needlestick injuries. Ann Intern Med 115 (5): Zeuzem S, Roth WK, Herrmann G (1995) Virushepatitis C. Z Gastroenterol 33 (2): Villano SA,Vlahov D, Nelson KE, Cohn S,Thomas DL (1999) Persistence of viremia and the importance of long-term folllow-up after acute hepatitis C infection. Hepatology 29: Beld M, Penning M, McMorrow M et al. (1998) Different hepatitis C virus (HCV) RNA load profiles following seroconversion among injection drug users without correlation with HCV genotype ans serum alanine aminotransferase levels.j Clin Microbiol 36: Jaeckel E, Cornberg M,Wedemeyer H et al. (2001) Treatment of acute hepatitis C with interferon-alfa-2b. N Engl J Med 345: Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH (2000) Pathogenesis, natural history, treatment and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 132: Krawczynski K, Alter MJ,Tankersley DL et al. (1996) Effect of immune globulin on the prevention of experimental hepatitis C virus infection. J Infect Dis 173: Piazza M,Sagliocca L,Tosone G et al. (1997) Sexual transmission of the hepatitis C virus and efficacy of prophylaxis with intramuscular immune serum globulin. A randomized controlled trial. Arch Intern Med 158: Nakano Y, Kiyosawa K, Sodeyama T et al. (1995) Acute hepatitis C transmitted by needlestick accident despite short duration interferon treatment. J Gastroenterol Hepatol 10: Alter MJ (1994) Occupational exposure to hepatitis C virus: a dilemma. Infect Control Hosp Epidemiol 15: Thevenot T,Regimbeau C,Ratziu V et al. (2001) Metaanalysis of interferon randomized trials in the treatment of viral hepatitis C in naive patients: 1999 update. J Viral Hepat 8 (1): Camma C, Almasio P, Craxi A (1996) Interferon as treatment for acute hepatitis C. A meta-analysis. Dig Dis Sci 41 (6): Hofer H,Watkins-Riedel T, Janata O et al. (2003) Spontaneous viral clearance in patients with acute hepatitis C can be predicted by repeated measurements of serum viral load. Hepatology 37 (1): Gerlach TJ,Zachoval R,Gruener NH et al. (2001) Acute hepatitis C: Natural course and response to antiviral Treatment.Hepatology 34: 341A 34. Gerberding JL (1994) Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, and cytomegalovirus among health care personnel at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 170: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. (1997) A case - control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: clinical and public health implications. N Engl J Med 337: Centers for Disease Control (1995) Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood--france, United Kingdom, and United States, January 1988-August MMWR Morb Mortal Wkly Rep 44: Centers for Disease Control (1992) Surveillance for occupationally acquired HIV infection United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 41: Lange JM (1990) Failure of zidovudine prophylaxis after accidental exposure to HIV-1. N Engl J Med 322: Looke DF,Growe DI (1990) Failed prophylactic zidovudine after needlestick injury.lancet 335: Beltrami EM,Luo C-C,Dela Torre N,Cardo DM (2000) HIV transmission after an occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen. 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA, Atlanta 41. Durand E, le Jeune C, Hugues FC (1991) Failure of prophylactic zidovudine after suicidal self-inoculation of HIV-infected blood.n Engl J Med 324: Jochimsen EM (1997) Failures of zidovudine postexposure prophylaxis.am J Med 102 (Suppl 5B): Jones PD (1991) HIV transmission by stabbing despite zidovudine prophylaxis. Lancet 338: Perdue B,Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J (1999) HIV-1 transmission by a needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, Abstr Gerberding JL (2003) Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 348: Busch MP, Satten GA (1997) Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med 102 (Suppl 5B): Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C et al. (1997) Simultaneous transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from a needle-stick injury. N Engl J Med 336: Ciesielski CA, Metler RP (1997) Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare workers with occupationally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am J Med 102 (Suppl 5B): Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection (2003) Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG) (2002) Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion, Aktualisierung Mai AIDS_STD/BR_LINIE/BR_LINIE.HTM, Centers for Disease Control (2001) Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures worldwide, MMWR 49: Johnson S, Baraboutis JG, Sha BE, Proia LA, Kessler HA (2000) Adverse effects associated with use of nevirapine in HIV postexposure prophylaxis for 2 health care workers [Letters]. JAMA 284 (2722): Deutsche AIDS Gesellschaft (DAIG) (2002) Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-Infektion, Entwurf zur Aktualisierung Mai AIDS_STD/BR_LINIE/BR_LINIE.HTM + index.html, Flexner CW (1997) Principles of clinical pharmacology in postexposure prophylaxis. Am J Med 102 (Suppl 5B) (32): DAIG, ÖAG, RKI (2002) HIV/AIDS-Postexpositionsprophylaxe. Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion. Aktualisierung Mai Ständige Impfkommission (2000) Empfohlene Maßnahmen zur Hepatitis-B-Prophylaxe nach einer Kanülenstichverletzung oder anderen Blutkontakten; Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 1: Henderson DK, Fahey BJ,Willy M et al. (1990) Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures. A prospective evaluation. Ann Intern Med 113: Gerberding JL (1995) Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 332:

13 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich) 1. Welche Aussage trifft zu? a) Die akute Hepatitis C sollte aufgrund des benignen Verlaufs der Erkrankung nicht antiviral behandelt werden. b) Die Chronifizierungsrate der akuten Hepatitis-C-Infektion liegt bei 5 bis 10%. c) Eine akute Hepatitis-C-Infektion sollte kombiniert mit Interferon und Ribavirin behandelt werden. d) Die Therapie der akuten Hepatitis C sollte in jedem Fall über 48 Wochen durchgeführt werden. e) Primäres Ziel einer antiviralen Therapie der akuten Hepatitis C ist die Verhinderung der Chronifizierung, d.h. ein fehlender Nachweis HCV-spezifischer RNA im Serum mittels sensitiver Verfahren 6 Monate nach Therapieende. 2. Als potentiell infektiös gelten I Liquor cerebrospinalis. II Blut. III Aszites. a) alle sind richtig b) keine der Antworten ist richtig c) nur II ist richtig d) nur II und III sind richtig e) nur I ist richtig 3. Welche Aussage trifft nicht zu? a) Das durchschnittliche Risiko einer HIV- Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten liegt bei 0,3%. b) Durch eine medikamentöse Prophylaxe kann das Infektionsrisiko der exponierten Person gesenkt werden. c) Vor Beginn einer PEP sollte der Exponierte auf Anti-HIV getestet werden. d) Die Diagnose einer HIV-Infektion kann nur mittels Direktnachweis der HIV-RNA erfolgen. e) Eine Infektion kann mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden, wenn 6 Monate nach der Exposition keine HIV-spezifischen Antikörper nachweisbar sind. 4. Eine Impfung ist zugelassen für I. HBV. II. HCV. III. HIV. a) Alle sind richtig. b) Alle sind falsch. c) I und II sind richtig. d) Nur I ist richtig. e) Nur II ist richtig. 5. Welche Aussage zum Vorgehen nach Exposition mit HIV-positivem Blut trifft nicht zu? a) Bei Stich- und Schnittverletzungen sollte der Blutfluss durch Druck auf das umgebende Gewebe erhöht werden. b) Eine chirurgische Erstversorgung und antiseptische Wundspülung wird allgemein empfohlen. c) Bei Kontamination von geschädigter Haut oder Augen wird eine intensive Spülung empfohlen. d) Es sollten Informationen bezüglich Infektionsstatus,Viruslast,CD4-Zahlen und antiviraler Therapie und Virusresistenzen des Indexpatienten (Infektionsquelle) eingeholt werden. e) Eine PEP sollte, falls indiziert, so bald wie möglich begonnen werden. 6. Welche Aussage zur PEP bei HIV- Infektion trifft nicht zu? a) Bei Schwangerschaft sollte keine PEP durchgeführt werden. b) Eine PEP sollte in jedem Fall bei HIV- Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen werden. c) Die DAIG (Deutsche AIDS-Gesellschaft e.v.) empfiehlt zur PEP ein Standardschema mit 2 Inhibitoren der reversen Transkriptase und entweder einem Proteaseinhibitor oder einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Inhibitor. d) Bei antiviraler Vorbehandlung sollte aufgrund möglicher Resistenzen eine Modifikation der Standardschemata erwogen werden. e) Die PEP sollte in der Regel über 4 Wochen durchgeführt werden. 7. Welche Aussage trifft zu? Um den Infektionsstatus des Exponierten festzustellen, sollen folgende Parameter bestimmt werden: a) Anti-HBs, Anti-HCV und Anti-HIV. b) Anti-HBs, HCV-RNA und Anti-HIV. c) HBsAg, HCV-RNA und Anti-HIV. d) HBsAg, HCV-RNA und HIV-RNA. e) HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV. 8. Welche Aussage trifft zu? a) Die akute HB-Infektion hat bei immunkompetenten Erwachsenen eine Chronifizierungsrate von unter 5%. b) Die akute HB-Infektion sollte immer antiviral behandelt werden. c) Die akute HB-Infektion verläuft in 20-30% fulminant. Wichtige Hinweise: Geben Sie die Antworten bitte über das CME-Portal ein: Online-Einsendeschluss ist am Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle. Beachten Sie bitte,dass per Fax oder Brief eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können. Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 12/2003 lauten: 1c, 2e, 3d, 4a, 5a, 6e, 7c, 8a, 9c, 10b Der Orthopäde

14 Hier steht eine Anzeige This is an advertisement d) Bei über 30% der Infizierten verläuft die Infektion mit dem HBV chronisch. e) Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) ist bei Exposition gegenüber dem HBV unabhängig vom Serostatus des Exponierten immer indiziert. 9. Welche Faktoren beeinflussen das Infektionsrisiko wahrscheinlich nicht? a) Viruslast. b) Art der Verletzung. c) ph-wert der infektiösen Flüssigkeit. d) Genotyp des Virus. e) Übertragenes Volumen. 10.Welche Aussage trifft nicht zu? a) Anti-HCV-Antikörper können in der Regel erst 2-4 Monate nach der Infektion im Serum nachgewiesen werden. b) Der Nachweis von HCV-RNA gelingt bei Infektion in der Regel bereits nach 10 Tagen. c) Positive Anti-HCV-Antikörper schützen nicht zuverlässig vor einer Infektion mit dem Hepatitis C-Virus. d) Eine prophylaktische Gabe von Interferon- nach einer Nadelstichverletzung scheint eine HCV-Infektion nicht zu verhindern. e) Eine Untersuchung auf Anti-HCV bei nachgewiesener Exposition sollte nur bei Anstieg der Transaminasen erfolgen x 240 mm