a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt?

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1 Konkretes Thema: Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode Das Entlassungsmanagement aus dem Krankenhaus umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen zur Vorbereitung von Patienten und Angehörigen auf die Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Intention besteht in der Minimierung des Risikos poststationärer Probleme, der Herstellung von Versorgungskontinuität und der Verhinderung von Versorgungsbrchen. Das Entlassungsmanagement ist eine interdisziplinäre Aufgabe, zu der jedoch die Beiträge einzelner Berufsgruppen gut herausgearbeitet werden können. Aufgrund ihrer kontinuierlichen Nähe zu den Patienten im Krankenhaus kommt der Pflege beim Entlassungsmanagement eine bedeutsame Rolle zu, die dadurch verstärkt wird, dass viele der poststationär auftretenden Probleme pflegerischer Natur sind. Entsprechend haben sich international Modelle des Entlassungsmanagements entwickelt, die von Pflegefachkräften koordiniert werden. b) Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? (Erläuterungen unter Nummer 3) Entlassungsmanagement trägt dazu bei, Patienten und Angehörigen bei der Bewältigung krankheits- und/oder therapiebedingter Anforderungen und Belastungen zu untersttzen. Daher soll jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege- und Untersttzungsbedarf ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung erhalten, zu dem die systematische Einschätzung des Bedarfs, eine individuelle Entlassungsplanung, bedarfsgerechte Information, Anleitung und Beratung gehören. Das Entlassungsmanagement trägt somit zu einer verbesserten Integration der einzelnen Versorgungssektoren und Vermeidung von Versorgungsbrchen im Sinne einer höheren Patientenorientierung bei. Zur Erreichung dieser Qualitätsverbesserungsziele empfiehlt sich die Einfhrung hausinterner, disziplinbergreifender Verfahrensregeln und die Aufnahme der Entlassungssituation in Patientenbefragungen. c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt? Als Leistungserbringer sind in erster Linie Krankenhäuser beteiligt. Prinzipiell gelten Fragen des Entlassungsmanagements jedoch auch fr die Untersttzung bei Problemen im Übergang zwischen jedweden Versorgungseinrichtungen. Insofern leistet das Thema einen Beitrag zur Umsetzung des 11, Abs. 4 SGB V, der Versicherten den Anspruch auf ein Versorgungsmanagement einräumt. Angestrebt wird die Gewährleistung des nahtlosen Übergangs vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung, Rehabilitation oder Pflege. Die konkrete Durchfhrung erfolgt durch hierfr qualifiziertes Personal, insbesondere Pflegefachkräfte, die 1

2 koordinierend mit den behandelnden Krankenhausärzten, den stationär Pflegenden, dem sozialen Dienst, den Angehörigen und den Vertragsärzten oder den aufnehmenden Einrichtungen zusammenwirken. Kriterienblock: Wichtigkeit/Bedeutung 1. Krankheitslast Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind im genannten Versorgungskontext fr die betroffenen Patienten zu erwarten? International werden Wiederaufnahmen im Krankenhaus und Mortalitätsraten als Risikofaktoren fr poststationäre Versorgungsprobleme diskutiert. Betroffen von diesem Risiko sind vor allem Chronisch Kranke mit folgenden Erkrankungen (Wingenfeld et al. 2009): Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems (v.a. Apoplex, Myocardinfarkt, Chronische Herzinsuffizienz) Erkrankungen des Atmungssystems Stoffwechsel- und Erkrankungen der Verdauungsorgane Krebserkrankungen Dementielle und andere psychische Erkrankungen sowie Verletzungen mit lang anhaltenden Beeinträchtigungen wie Oberschenkelhalsfraktur oder Schädel-Hirn- Trauma Poststationäre Probleme können bei diesen Zielgruppen vor allem in Form von Verschlimmerungen oder Manifestationen bereits bestehender Beeinträchtigungen vorkommen. Dazu gehören physische Belastungen, Beschwerden und Irritationen (v.a. Schmerzsymptomatik), aber auch funktionelle Einschränkungen der individuellen Selbständigkeit, die zur Pflegebedrftigkeit fhren können. Zudem bringt die stationäre Versorgung oftmals neue Anforderungen an die poststationäre (und manchmal dauerhafte) Versorgung im Hinblick auf den Umgang und die Einnahme von Medikamenten, die Einhaltung bestimmter therapeutischer Richtlinien und den Umgang mit technischen oder anderen Hilfsmitteln mit sich. Fr den Erfolg der Bewältigung dieser Anforderungen durch die Patienten ist deren soziales Umfeld von entscheidender Bedeutung, d.h. Ausmaß, Intensität und Angemessenheit informeller Hilfen und der gesamte soziale Kontext der Patienten. Ein Zusammentreffen verschiedener, hier genannter Faktoren verschärft das Risiko poststationärer Probleme erheblich. International gelten neben Mortalitätsraten insbesondere Wiederaufnahmen als problematische Ereignisse nach einer Krankenhausentlassung. 2. Prävalenz / Inzidenz a) Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe (auch in Bezug auf die unter 1. genannten Auswirkungen)? 2

3 Dem jngsten Krankenhaus-Report 2011 (Klauber et al. 2011) zufolge, wurden 2008 knapp 18 Mio. Personen in deutschen Krankenhäusern behandelt, von denen ca verstorben sind. Bezogen auf die oben genannten Zielgruppen gehörten zu den 18 Mio. Krankenhauspatienten ca. 2,7 Mio. Personen mit Erkrankungen des Kreislaufsystems, ca. 1,1 Mio. Personen mit Erkrankungen des Atmungssystems, ca. 1,8 Mio. Personen mit Erkrankungen des Verdauungssystems, ca. 1,9 mio. Personen mit Neubildungen, ca. 1,1 Mio. Personen mit psychischen und Verhaltensstörungen sowie mehr als 1,7 Mio. Personen mit Verletzungen, Vergiftungen und anderen äußeren Ursachen, wobei hier keine Weitere Differenzierung hinsichtlich lang anhaltender Beeinträchtigungen gemacht wurde. Sind die Zahlen der potenziell Betroffenen bereits erheblich, so wird die Dringlichkeit des Entlassungsmanagements unterstrichen durch die sich innerhalb des letzten Jahrzehnts kontinuierlich reduzierende Verweildauer im Krankenhaus, die 2008 bei 8,1 Tagen lag. Auch eine Betrachtung der oben genannten Krankheitsbilder zeigt, dass sich fr alle die Verweildauer in den letzten Jahren reduziert hat (Schelhase 2011). Der sich verkrzende Zeitraum zwischen Aufnahme im und Entlassung aus dem Krankenhaus verweist auf die Notwendigkeit eines qualifizierten Entlassungsmanagements. Empirische Untersuchungen berichten von Rehospitalisierungen von bis zu 20% innerhalb des ersten Monats nach der Entlassung, bei einigen Patientengruppen im höheren Alter steigt die Rate innerhalb eines Jahres auf 50%, zum Teil sogar auf noch höhere Werte an (Anderson & Steinberg 1984, Bach & Nicolaus 1998, Cummings 1999). b) Wie setzt sich die von der Erkrankung oder Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen? Wie bereits erwähnt erhöht sich das Risiko poststationärer Probleme vor allem durch die Kumulation von Risikofaktoren. Untersuchungen haben den Faktor Alter als einen zusätzlichen Risikofaktor fr poststationäre Probleme identifiziert (Wingenfeld et al. 2009). Bezogen auf die genannten Zielgruppen zeigt sich, dass Krankenhauspatienten mit Erkrankungen des Kreislaufsystems und mit Neubildungen deutlich häufiger aus den höheren Altersgruppen ab 60 Jahre kommen. Neben den unter A) angesprochenen Personen können auch andere Krankenhauspatienten ein erhöhtes Risiko poststationärer Probleme aufweisen, wenn die poststationäre Versorgung aus unterschiedlichen Grnden nicht sichergestellt ist und es zu Versorgungsdiskontinuitäten kommt. c) Welche Trends sind zu erwarten? 3

4 3. Potential fr Qualitätsverbesserung In Anbetracht der demografischen Entwicklung ist von einem stark wachsenden Anteil älterer Krankenhauspatienten auszugehen. Gepaart mit dem seit längerem zu beobachtenden Trend im Wandel des Krankheitsspektrums von akuten zu chronischen Erkrankungen ist eher von einem Anstieg der Zahl von Patienten mit poststationären Problemen auszugehen. Die kontinuierliche Reduzierung der Krankenhausverweildauern drfte den Bedarf an einem strukturierten Entlassungsmanagement verstärken. Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche konkreten Maßnahmen sollen diese beheben? Eine Literaturstudie im Rahmen der Aktualisierung des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege des Deutschen Netzwerks fr Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2009) verweist auf Optimierungspotenziale im Bereich der Organisation des Entlassungsmanagements und durch den Einsatz von speziell ausgebildeten Pflegefachkräften. Entsprechend bestehen Maßnahmen in der Weiterentwicklung von Konzepten zum Entlassungsmanagement, in der Entwicklung von Indikatoren zur Evaluation und in der Untersttzung der pflegerischen Kompetenz bei der Entlassungsplanung sowie der Information und Beratung von Patienten und ihren Angehörigen. 4. Systemkontext Qualitätssicherung a) Welche definierten Qualitätsziele bestehen fr den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z. B. Leitlinien, Indikatoren) Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege des Deutschen Netzwerks fr Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2004; 2009) formuliert die Zielsetzung, dass jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege- und Untersttzungsbedarf ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung erhält. b) Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung fr den vorgeschlagenen Versorgungsbereich liegen bereits vor? Der unter A) genannte Expertenstandard legt ein professionell abgestimmtes Qualitätsniveau auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene fest. Die Standardkriterien beziehen sich auf die Einschätzung poststationärer Risiken und des poststationären Bedarfs, die individuelle Entlassungsplanung, die Information, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen sowie die Abstimmung des Entlassungstermins mit Patienten und Angehörigen. Zur Umsetzung auf der institutionellen Ebene wird die Einfhrung einer hausinternen Verfahrensregel empfohlen, durch die das Entlassungsmanagement optimiert werden soll. 4

5 5. Öffentliches Interesse / Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 4 genannten Grnden? Relevanz Das Thema der Krankenhausentlassung ist im Kontext einer verbesserten Integration der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland zu sehen. Es ist ein Bestandteil fr ein besseres Ineinandergreifen verschiedener Versorgungs- und Betreuungsleistungen. Ein Blick in die wenigen Untersuchungen zum Thema in Deutschland zeigen, dass die Entlassung aus dem Krankenhaus lange Zeit ein Thema war, das vorrangig von organisationellen Notwendigkeiten bestimmt war und in dem die Patienten- und Nutzerperspektive vernachlässigt wurde (Schaeffer 2004). Entsprechend bietet die Bearbeitung der Thematik Anknpfungspunkte einer stärkeren Patientenorientierung. Der bereits erwähnte gesetzliche Anspruch auf ein Versorgungsmanagement unterstreicht die hohe Bedeutung, die dem Entlassungsmanagement zukommt. Letztlich bietet sich das Entlassungsmanagement auch als Thema der sektorenbergreifenden Qualitätssicherung an. 6. Regelbarkeit durch G-BA a) Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden? Neben den im Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege formulierten Zielen besteht die Intention in einer Absenkung der Zahl von ungeplanten Wiedereinweisungen in das Krankenhaus und in einem verbesserten Schnittstellenmanagement zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen. b) Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen? Grundsätzlich sind in diesem Falle zwei Möglichkeiten zu empfehlen: 1) Die Entwicklung von Instrumenten und Qualitätsindikatoren fr ein datengesttztes Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung (QSKH-RL) einschließlich einer Patientenbefragung oder 2) Die Entwicklung eines Strukturqualitäts-Richtline und einer Patientenbefragung Auch ist eine Aufnahme in den Qb-R zu empfehlen. Kriterienblock Wissenschaftliche Fundierung 7. Evidenzbasierung a) Welche Hinweise liegen fr die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (DNQP 2004) wurde entsprechend des grundsätzlichen methodischen Vorgehens des DNQP entwickelt (DNQP 2007) und im Rahmen des dafr vorgesehenen Zeitraums von fnf Jahren aktualisiert (DNQP 2009). In der Aktualisierung wurden 429 Studien bercksichtigt. Der Standard wurde 2003 in 18 Krankenhäusern unterschiedlicher Ausrichtung modellhaft implementiert und mittels eines standardisierten Audit-Instruments (Moers & Schiemann 2004) evaluiert. Dabei zeigten sich hohe Zielerreichungsgrade fr die Ergebniskriterien Assessment und Entlassungsplanung sowie die 5

6 institutions- und berufsgruppenbergreifende Zusammenarbeit. Die Aspekte Information, Beratung, Schulung und Vorbereitung auf die Entlassung wurden durch Patienten und Angehörige sehr gut bewertet. Hinsichtlich der personalbezogenen Auditergebnisse zeigten sich hohe Beteiligungen an entsprechenden Fortbildungsmaßnahmen, jedoch auch ein weiterhin bestehender Fortbildungsbedarf, v.a. im Bereich der Beratung und Anleitung. b) Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht fr die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen? Neben den unter A) skizzierten Aspekten hat die modellhafte Implementierung des Expertenstandards gezeigt, dass die Arbeit damit praktikabel ist und Prozesse zur verbesserten Kooperation der Berufsgruppen im Krankenhaus initiiert. Gezeigt hat sich auch die zentrale Rolle der Pflege fr das Entlassungsmanagement. Der eingeschlagene Weg kann durch die Aufnahme der Thematik in die Qualitätsberichterstattung und durch Patientenbefragungen wirksam untersttzt werden. c) Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere wenn keine Erkenntnisse nach a) oder b) vorliegen? Entfällt da eine Grundlage nach a) und b) vorhanden ist. Kriterienblock Machbarkeit 8. Prototypen/Modellprojekte/ Routineanwendungen a) Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Über die Einfhrung des Expertenstandards im pflegerischen Alltag liegen Implementierungsstudien vor. Die modellhafte Implementierung des Expertenstandards (DNQP 2004) zeigt, dass ein von der Pflege verantwortetes Entlassungsmanagement sinnvoll und möglich ist. b) Wie bertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext? Der Expertenstandard Entlassungmanagement in der Pflege wurde auf der Grundlage einer Analyse der nationalen und internationalen Literatur entwickelt, die 2009 aktualisiert wurde. Die Standardkriterien wurden unter Bercksichtigung der Situation im deutschsprachigen Raum formuliert und die modellhafte Implementierung ausschließlich auf den deutschen Versorgungskontext ausgerichtet. 6

7 9. Akzeptanz a) Wie wird die Akzeptanz bezglich der Einfhrung einer QS Maßnahme eingeschätzt? Hinweise auf Probleme bei der Entlassung aus Patientensicht sind fr jedes Krankenhaus ein wichtiger Aspekt fr das interne QualitätsManagement. Daher sind, trotz des Aufwandes, der in der Auswertung der Patientenbefragungen besteht, keine größeren Akzeptanzprobleme zu erwarten. Seit der Veröffentlichung des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege im Jahr 2004 wurden ca Exemplare in der Geschäftsstelle des Deutschen Netzwerks fr Qualitätsentwicklung in der Pflege angefordert. Das erhebliche Interesse an der Thematik wird darber hinaus durch ca. 30 Fachveröffentlichungen zur Thematik verdeutlicht. Aus den Erkenntnissen der modellhaften Implementierung kann auf eine gute Akzeptanz in der Praxis geschlossen werden, die sich nicht auf die Pflege beschränkt, sondern sich auch in der Zufriedenheit anderer Berufsgruppen mit der systematisierten Vorbereitung der Entlassung äußert. b) Wer ist in die Beratungen einzubeziehen? Gute Erfahrungen bei der Entwicklung der pflegerischen Expertenstandards wurden mit der Einbeziehung von Vertretern der Selbsthilfe bzw. der Verbraucherorganisationen gemacht. Aufgrund der interdisziplinären Natur des Entlassungsmanagements ist es zudem empfehlenswert, andere Gesundheitsberufe einzubeziehen. 10. Aufwand-Nutzen- Verhältnis a) Welcher Aufwand (z. B. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten? Der Aufwand fr die Entwicklung bewegt sich in dem Umfang wie vergleichbare Qualitätssicherungsmaßnahmen. Hinsichtlich ökonomischer Auswirkungen liegen erste Erkenntnisse aus modellhaften Implementierungen der Expertenstandards (Moers et al. 2009) sowie aus Untersuchungen ber Kosten und Wirksamkeit der Einfhrung der Expertenstandards Dekubitusprophylaxe und Förderung der Harnkontinenz vor (Wolke et al. 2007; Wolke 2009). Inwiefern und in welchem Ausmaß sich diese generalisieren lassen, bedarf jedoch der näheren Prfung. b) Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten? Wie bereits an anderer Stelle ausgefhrt, sind Nutzeneffekte in einer verbesserten Vorbereitung von Patienten und Angehörigen auf die Krankenhausentlassung, eine Reduzierung kostenrelevanter Schnittstellenprobleme und eine verbesserte Versorgungsintegration zu erwarten. 7

8 c) In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen? Da sich Aufwand und Nutzen nur annäherungsweise quantifizieren lassen, kann nur geschätzt werden, dass Aufwand und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis stehen. d) Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten? Weitere Anmerkungen Aus den bisherigen Erfahrungen mit dem Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege sowie den Erkenntnissen aus internationalen Untersuchungen lassen sich keine Hinweise auf nachteilige Wirkungen oder Risiken fr Patienten, Angehörige oder die Gesundheitsberufe erkennen. Literatur: Anderson, G.F.; Steinberg, E.P. (1984): Hospital readmissions in the medicare population. New England Journal of Medicine 311 (21): Bach, M.; Nicolaus, T. (1998): Das Konzept der Übergangsbetreuung: Geriatrisches Zentrum Bethanien am Klinikum der Universität Heidelberg. In: Garms-Homolova, V.; Schaeffer, D. (Hg.): Medizin und Pflege: Kooperation in der ambulanten Versorgung. Wiesbaden: Ullstein, Cummings, S.M. (1999): Adequacy of discharge plans and rehospitalization among hospitalized dementia patients. Health and Social Work 24 (4): DNQP (Hg.) (2004): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung Konsentierung Implementierung. Osnabrck: DNQP DNQP (Hg.) (2009): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1. Aktualisierung 2009 einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Osnabrck: DNQP Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hg.) (2011): Krankenhaus Report Stuttgart: Schattauer Moers, M.; Schiemann, D. (2004): Die Implementierung des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege. In: DNQP (Hg): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung Konsentierung Implementierung. Osnabrck: DNQP,

9 Moers, M.; Schiemann, D.; Stehling, H. (2009): Implementierung des Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. In: DNQP (Hg.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Entwicklung Konsentierung Implementierung. Osnabrck: DNQP, Schaeffer (2004): Gesundheitspolitische Relevanz des Entlassungsmanagements. In: DNQP (Hg): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Entwicklung Konsentierung Implementierung. Osnabrck: DNQP, Schelhase (2011): Statistische Krankhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhauspatienten In: Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hg.): Krankenhaus-Report Stuttgart: Schattauer, Wingenfeld, K.; Bockhorst, K.; Jansen, S. (2009): Literaturstudie. In: DNQP (Hg.): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1. Aktualisierung 2009 einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Osnabrck: DNQP, Wolke, R.; Hennings, D.; Scheu, P. (2007): Gesundheitsökonomische Evaluation in der Pflege. Analyse von Kosten und Nutzen der Einfhrung des Nationalen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege in einer stationären (Langzeit-)Pflegeeinrichtung. In: Zeitschrift fr Gerontologie und Geriatrie 40: Wolke, R. (2009): Umsetzung der gesundheitsökonomischen Evaluation in der Pflege. Analyse von Kosten und Nutzen der Einfhrung des Nationalen Expertenstandards Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. Lage: Jacobs 9