ARBEITSUNFÄHIGKEIT. Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

Transkript

1 VERSICHERUNGSMEDIZIN ARBEITSUNFÄHIGKEIT Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

2 Lernziele Legal aspects of working as a physician C PH 86 Determination of the degree of incapacity to work. 2

3 Lehrmittel > Arbeitsunfähigkeit > Arbeitsunfähigkeit: Leitlinie zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach Unfällen und bei Krankheit (SIM, 2. Auflage, 2009) swiss-insurance-medicine.ch/users/1/content/2009_arbeitsunfaehigkeit_d.pdf > Zumutbare Arbeitstätigkeit nach Unfall und bei Krankheit (SIM, 1. Auflage, 2007) swiss-insurance-medicine.ch/users/1/content/2008_zumutbare_d.pdf Broschüren herausgegeben von Swiss Insurance Medicine (SIM) Broschüren herausgegeben von Swiss Insurance Medicine (SIM), der schweizerischen Interessengemeinschaft für Versicherungsmedizin. Bezugsadresse: SIM-Geschäftsstelle, c/o WiG / ZHAW Winterthur, info@swiss-insurance-medicine.ch, Tel

4 Arbeitsunfähigkeit > Grundlagen > Beurteilungsvorgang > Fallbeispiele > Attestierungspraxis > Folgen von Arbeitsunfähigkeit > Reintegrationsmanagement > Empfehlungen > Schlussbemerkungen

5 Grundlagen > Der Arzt nimmt bei der Beurteilung von Arbeitsfähigkeit im Auftrag von Sozialversicherungsträgern g eine gesetzliche Aufgabe wahr. Er ist in dieser gutachterlichen Funktion der Objektivität und Unparteilichkeit verpflichtet. Er ist dabei weder Anwalt des Patienten, noch Erfüllungsgehilfe der Kostenträger. NZZ am Sonntag, , S. 8 Sonntagszeitung, , S. 5 > Die rechtlichen Rahmenbedingungen z.b. Definitionen von Krankheit oder von Arbeitsunfähigkeit sind verbindlich.

6 Grundlagen > Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer* wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. ATSG Art. 6 > Dies bedeutet praktisch, dass die bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch in beschränktem Mass oder nur noch unter der Gefahr einer Vergrösserung des Schadens ausgeübt werden. *) d.h. ab ca. sechs Monaten

7 Grundlagen > Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. > Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver e Sicht nicht überwindbar ist. ATSG Art. 7

8 Grundlagen > Die Erwerbsunfähigkeit ergibt sich aus der ökonomischen Verwertbarkeit der nach Abschluss des Falles verbliebenen Fähigkeit, zumutbare Tätigkeiten auszuüben. Sie wird vom Versicherer auf der Basis der ärztlich beurteilten Leistungsfähigkeit bzw. Zumutbarkeit von Arbeitsleistungen festgesetzt. > Der Arzt hat sich niemals direkt zur Erwerbsunfähigkeit zu äussern!

9 Grundlagen > Abgrenzung von Arbeitsunfähigkeit zu Erwerbsunfähigkeit Arbeitsmar rkt Ganzer in Frage kommender zumutbarer Arbeitsmarkt Bisherige Tätigkeit Erwerbsunfähigkeit (in Bezug auf zumutbare Tätigkeit in einem anderen Aufgabenbereich) Arbeitsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit = (Teil-) Invalidität Berufsunfähigkeit (= Berufsinvalidität) Nach Riemer-Kafka G, Universität Luzern, SZS 2/2004 vorübergehend Zeitintervall dauernd oder für längere Zeit

10 Grundlagen > Eine Krankheit (bzw. eine Diagnose) begründet nicht automatisch eine Arbeitsunfähigkeit. > Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit beruht auf dem Vergleich der funktionellen Kapazitäten eines Patienten mit den Anforderungen des Arbeitsplatzes bzw. einer spezifischen Tätigkeit. Die konkret zu leistende Arbeit muss somit dem beurteilenden Arzt bekannt sein. > Es werden grundsätzlich zwei Dimensionen der Arbeitsfähigkeitseinschränkung unterschieden Leistungsmässige Komponente (sog. Rendement ) Zeitliche Komponente (Präsenzzeit)

11 Beurteilungsvorgang > Beurteilungsschritte itt Ausgangslage Gesundheitsschaden Arbeitsplatz Einschränkung der Belastbarkeit (in % der Gesamtleistung) Zeitliche Einschränkung (in % der täglichen Arbeitszeit) Arbeitsunfähigkeit (in %) > Beispiel Einschränkung der Belastbarkeit 50% Zeitliche Einschränkung 50% AUF 75%

12 Beurteilungsvorgang > Krankheits-, unfall- oder invaliditätsfremde Faktoren dürfen nicht berücksichtigt werden (weil solche Risiken durch die betreffenden Versicherungen nicht abgedeckt sind) Wirtschaftslage Situation auf dem Arbeitsmarkt Sprachliche Defizite Vorgerücktes Alter Fehlende Motivation Arbeitslosigkeit Psychosoziale und soziokulturelle Faktoren > Cave: Derartige Begleitfaktoren können den Arzt zu (unzulässigen) > Cave: Derartige Begleitfaktoren können den Arzt zu (unzulässigen) Gefälligkeitsattesten bzw. strafbaren Falschbeurkundungen verleiten

13 Fallbeispiel: 42j Gärtner > Malleolarfraktur Typ B links > Osteosynthese und Gipsverband für 2 Wochen, dann zunehmende Teilbelastung. > 12 Wochen postoperativ radiologisch vollständiger knöcherner Durchbau der Frakturen; noch etwas unsicherer Gang unter Vollbelastung des linken Beines. > Arbeitsunfähigkeit?

14 Fallbeispiel: 31j Produktemanager > Kraniozervicales Beschleunigungstrauma, Nackenschmerzen innert Tagen zunehmend, Schwindelgefühl, Übelkeit. Kein Ansprechen auf diverse Therapieversuche. > AUF initial 50%, nach 2 Monaten vorübergehend 100%, aktuell 70% > Arbeiten sei während max. 2 Stunden möglich, dann starke Kopf- schmerzen (oft wie Migräne ), Übelkeit, Schwindel, gelegentlich Erbrechen. Zwischendurch praktisch beschwerdefrei. Arbeiten zu Hause gehe besser, da dort Ruhepausen möglich sind. > Muskuläre Hypertonizität und leichte segmentale Dysfunktionen im HWS-Bereich; sonstige klinische sowie bildgebende Untersuchungen unauffällig. > Arbeitsunfähigkeit?

15 Fallbeispiel: 50j Bauarbeiter > Kreuzschmerzen seit Jahren, drei Wochen nach Stellenkündigung exazerbiert, neu mit diffuser Ausstrahlung ins linke Bein. > Lasègue bds. negativ, keine Sensibilitätsstörungen, unauffälliger Zehen- und Fersengang; im MRI geringgradige Diskusprotrusion L4/5 medial, diskrete Chondrose L4/5, L5/S1 sowie Scheuermann' Residuen. > Keine Reaktion auf therapeutische Massnahmen > Arbeitsversuch wird kategorisch abgelehnt > Arbeitsunfähigkeit?

16 Fallbeispiel: 46j Telefonistin > Radiusfraktur loco classico, Gipsverband. > Arbeitet von Montag bis Freitag täglich drei Stunden, Arbeitsweg mit Bahn 40 Minuten, Autofahrt zum Bahnhof. > Frage der Patientin: Wann werde ich meine Arbeit wieder aufnehmen können? > Arbeitsunfähigkeit?

17 Kinderbetreuung: Arbeitsunfähigkeit? > Der Mutter oder dem Vater eines Kindes, welches wegen Krankheit zu Hause gepflegt werden muss, darf keine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden! > In der Regel darf ein Elternteil der Arbeit zu diesem Zweck drei Tage fern bleiben. Wenn sich trotz Bemühungen keine andere Betreuungs- person finden lässt, kann eine längere Lohnfortzahlungspflicht bestehen. Es kommen arbeitsrechtliche Bestimmungen (OR Art. 324a) und das Personalreglement der betreffenden Firma zur Anwendung und nicht das Sozialversicherungsrecht! Analoge Regel ng bei Erkrank ng eines nahen Angehörigen > Analoge Regelung bei Erkrankung eines nahen Angehörigen (Partner, Eltern, Grosselter, Geschwister)

18 Attestierungspraxis > Kompetenz und Verhalten von Patienten und Ärzten 9-25% aller Konsultationen führen zu einem AUF-Attest Initiative geht in > 90% vom Patienten aus, nur 6% der Patientenforderungen werden vom Arzt abgelehnt Atteste werden in 87% ausgestellt, auch wenn diese aus Sicht des Arztes eindeutig kontraindiziert sind. Nur 4% der Patienten lehnen ein Attest ab, wenn ein solches vom Arzt vorgeschlagen wird. Englund L et al; Scand J Prim Health Care 18:215-9 (2000) Teilzeit-Ärzte stellen häufiger Zeugnisse aus als Vollzeit-Ärzte Bei der Beurteilung speziell muskuloskelettaler Störungen neigen erfahrene Ärzte und solche mit speziellen Kompetenzen in Familien- und Sozialmedizin eher zur Ausstellung von AUF-Attesten. Norrmén G et al; Scand J Prim Health Care 24:104-9 (2006)

19 Attestierungspraxis > Kompetenz und Verhalten von Patienten und Ärzten Wenn der Patient ein AUF-Attest verlangt, so wird ihm dieser Wunsch in 95% der Fälle erfüllt. Schlägt der Arzt eine Sistierung der Arbeit vor, so geschieht dies in 84% der Fälle tatsächlich. Bei guter Bekanntschaft mit dem Patienten ist der Arzt eher bereit eine Arbeitsunfähigkeit zu attestieren. Ärztinnen sind eher bereit AUF-Atteste auszustellen. Wahlström R, Alexanderson K; Scand J Public Health Suppl. 63: (2004) 44% der Ärzte sind geneigt, g klinische Daten zu übertreiben, um die Krankschreibung zu rechtfertigen. 83% der Ärzte sehen in einer AUF-Beurteilung ein Zerwürfnis ihres Arzt-Patienten-Verhältnisses. 62% der Ärzte erkennen darin sogar einen grösseren Interessenkonflikt. Zinn W et al; J Gen Intern Med 11: (1996)

20 Attestierungspraxis > Kompetenz und Verhalten von Patienten und Ärzten Vergleich der Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit an einem Stichtag durch Patienten und durch deren Ärzte Einschätzung des AUF-Grades: Patient Arzt - hochgradige AUF 66% 71% - mittelgradige AUF 23% 27% - geringgradige oder keine AUF 11% 2% Gute Übereinstimmung zwischen Einschätzung durch Patienten und den Arzt in 81% der Fälle Patienten tendierten zu höhergradigen AUF-Einschätzungen, je stressbehafteter und/oder körperlich fordernder deren Arbeitstätigkeit und je älter der betreuende Arzt waren. Reiso H et al; Fam Pract 17: (2000)

21 Attestierungspraxis > Einflussfaktoren im Hinblick auf die Einschätzung der AUF-Dauer Alter, Schmerzniveau, Erfahrungen aus früheren AUF-Episoden Unsichere Arbeitsverhältnisse, Arbeitslosigkeit Theorell T et al, Occup Environ Med. 60:E9 (2003) Einschätzung des Arztes, wonach ein Risiko für lange AUF vorliege ( self fulfilling prophecy) Finanzielle Anreize (abhängig vom Versicherungssystem) Engström LG, Eriksen T; Disabil Rehabil 24:713-8 (2002) Einschätzung des Patienten wird stärker gewichtet als objektive Befunde Fleten N et al; BMC Public Health 4:46 (2004)

22 Attestierungspraxis > Einflussfaktoren im Hinblick auf die Einschätzung der AUF-Dauer Arbeitsplatz und psychosoziale Faktoren Psychosoziale Begleitfaktoren Arbeitsplatzbezogene Begleitfaktoren Psychosoziale und Arbeitsplatzbezogene Begleitfaktoren Anteil Begleitfaktoren kumuliert AUF < 8 Wochen 7% 5% 4% 16% AUF > 8 Wochen 19% 10% 17% 46% CH-Sentinella 2005: 139 Ärzte; Konsultationen, AUF-Zeugnisse Begleitfaktoren 6x häufiger AUF-wirksam bei Krankheit als bei Unfall Bollag U, Swiss Medical Weekly 137:341-6 (2007), Nachdruck in SZS 51: (2008)

23 Attestierungspraxis > Fähigkeit von ärztlichen Grundversorgern, den Zeitpunkt der Rückkehr an die Arbeit ihrer erkrankten Patienten vorauszusagen Zutreffende Voraussage in 84% bei Episoden bis zwei Wochen AUF; geringe Trefferquote bei psychiatrischen Diagnosen, Prognose besonders gut bei respiratorische Diagnosen. Zutreffend in 53% bei Episoden von 3-20 Wochen Dauer; sehr tiefe Trefferquote für muskulo-skelettale Störungen Reiso H et al; Fam Pract 21:192-8 (2004)

24 Attestierungspraxis > Hinweise des behandelnden Arztes in Bezug auf das Reintegrationsmanagement AUF-Atteste enthalten kaum brauchbare Hinweise, wie sich durch Anpassungen am Arbeitsplatz eine Reintegration beschleunigen liesse. Fleten N et al; BMC Public Health 25:8 (2004) Zeugnisse (erstellt nach acht Wochen Arbeitsunfähigkeit) enthalten zwar in der Regel gute medizinische Informationen, es fehlen aber meist Hinweise zu Interventionsmöglichkeiten, zur Reduktion oder Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit. Maeland JG et al; Tidsskr Nor Laegeforen 122:161-4 (2002)

25 Attestierungspraxis > Qualität von Arbeitsunfähigkeitsattesten Zeugnisse, welche die Grundlage für Entscheidungen betreffend Anspruch auf Taggeldleistungen g bildeten, waren in 27% der Fälle einwandfrei (Diagnose, funktionelle Kapazität) und in 73% mangelhaft: 21% fehlende Diagnose 30% keine Angaben zur funktionellen Kapazität 22% weder Diagnose noch funktionelle Kapazität dokumentiert Söderberg E, Alexanderson K; Scand J Public Health 33: (2005) 70% der Langzeit-Arbeitsunfähigkeitsatteste für Patienten mit Rückenschmerzen werden ausgestellt, ohne dass objektive Befunde vorhanden sind. Vällfors B; Scand J Rehabil Med Suppl 11:1-98 (1985)

26 Attestierungspraxis > Der "Montagseffekt" bei der Rückkehr an die Arbeit Statistisch ist zu erwarten, dass die Arbeitsaufnahme nach Unfällen gleichmässig g auf die Werktage verteilt ist. Ärzte bevorzugen aber in ihren AUF-Attesten Montage für die Wiederaufnahme der Arbeit durch die Versicherten Quotient tatsächlicher / erwarteter Wochentag der Arbeitsaufnahme: (Sa - ) Mo Di Mi Do Fr Quotient 1 = Häufigkeit entspricht der statistischen Erwartung Erwartete Rückkehr an Montagen (inkl. Wochenende) in 44%, tatsächlich 63%; Erwartungswert übrige Wochentage jeweils 14% Suva (2009) Iatrogene, unangemessen lange AUF-/Taggeldbezugsdauer? d

27 Attestierungspraxis > Erkenntnisse aus verschiedenen Studien zur AUF-Beurteilung Manche Ärzte empfinden es als belastend, sich zur AUF der von ihnen betreuten Patienten verbindlich äussern zu müssen. Die Qualität ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsatteste ist oft mangelhaft. Bei der AUF-Beurteilung lassen sich Ärzte unter Umständen durch sachfremde Faktoren beeinflussen, sie handeln nicht immer rational und sorgfältig. Patienten spielen bei der Beurteilung von Arbeitsfähigkeit eine aktive Rolle zahlreiche Ärzte geben deren Drängen nach. Auf die ärztliche Prognose in Bezug auf die voraussichtliche Arbeitsunfähigkeitsdauer ist nicht immer Verlass, besonders nicht bei psychiatrischen und muskulo-skelettalen skelettalen Störungen. Spezifisches, ärztliches Wissen im Hinblick auf die Wiedereingliederung wird in den AUF-Attesten nicht kommuniziert.

28 Folgen von Arbeitsunfähigkeit > Die Freude an mehr Freizeit hält nur kurze Zeit an > Zunehmende Inaktivität und (soziale) Isolation > Mehr Schmerzen, Ruhelosigkeit, Stress und Depression > Gefühl des Gefangenseins in einer Rolle Ockander M, Timpka T; J Adv Nurs 50: (2005) (Empfindungen von Frauen, die mehr als 2 Monate am Arbeitsplatz fehlten; n=82) > Die Suizidgefahr nimmt nach Abwesenheiten vom Arbeitsplatz von > 3 Wochen Dauer zu (fehlende Arbeitstätigkeit als eigener, unabhängiger Risikofaktor) > Erhöhtes Risiko einer Zuweisung in einer Psychiatrische Klinik (mit einer ernsthaften psychiatrischen Diagnose) Qin P et al; Br J Psychiatry 177: (2000) > Wiederholte Absenzen vom Arbeitsplatz beeinträchtigen die Berufskarriere. Absenzen beeinträchtigen auch nach Rückkehr an den Arbeitsplatz die Lohnentwicklung. Vingård E et al; Scand J Public Health Suppl 63: (2004)

29 Folgen von Arbeitsunfähigkeit > Beurteilung negativer Auswirkungen der Absenz vom Arbeitsplatz aus Patientensicht Lebensqualität M ehrbelastung der Arbeitsko llegen Familie, persö nliches Umfeld Ko sten für Arbeitgeber Anstieg der Suva-P rämien A uswirkung auf die So zialversicherungen Volkswirtschaftliche Effekte Risiko des A rbeitsplatzverlustes Suva-Patienten- Befragung (2005) n = 853 0% 20% 40% 60% 80% 100% Anteil Antworten [%] sehr gross ziemlich gross eher klein sehr klein

30 Reintegrationsmanagement > Rolle von Betreuern bei der Wiedereingliederung Von Patienten empfundene Unterstützung während der Arbeitsabsenz Arzt Arbeitskollegen Arbeitgeber Suva 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anteil Antworten [%] Suva-Patienten- Befragung (2005) n = 853 sehr gut ziemlich gut eher weniger gut überhaupt nicht gut

31 Reintegrationsmanagement > Rolle von Betreuern bei der Wiedereingliederung Gesprächspartner von Patienten während der Absenz vom Arbeitsplatz zur Erörterung der AUF-Dauer (Mehrfachnennungen möglich) Patient Arzt 89% Patient Arbeitgeber 76% Patient Suva 16% Arbeitgeber Arzt 10% Suva-Patienten-Befragung (2005) (n = 853)

32 Empfehlungen Ein AUF-Zeugnis ist wie eine Arzneimittelverordnung zu handhaben Der Entschluss muss auf einer fundierten Grundlage beruhen Der Verordnung muss ein klares Konzept zugrunde liegen die (schrittweise) Arbeitsaufnahme ist nicht nur das Ziel, sondern auch ein wichtiges therapeutisches Element der Rehabilitation! Unerwünschte Wirkungen sind in Betracht zu ziehen (z.b. Minderung der Reintegrationschance infolge länger dauernder Absenz) Der Verlauf ist sorgfältig zu überwachen und die Verordnung nötigenfalls anzupassen. Möglichst lange Präsenzzeit (unter Anpassung der Belastungs- intensität) erleichtern es den Patienten, in engem Kontakt mit den Arbeitskollegen und der Firma zu bleiben.

33 Empfehlungen Mit den Patientinnen und Patienten von Arbeitsfähigkeit sprechen (auch wenn ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis ausgestellt werden muss ) Die Patienten über Möglichkeiten zur Verkürzung der Absenzzeit orientieren oder geeignete Beratung vermitteln. Frühzeitige Kontaktnahmen mit dem Arbeitgeber und/oder einem Case Manager können sehr nützlich sein. Nötigenfalls Arbeitsplatzdokumentation anfordern. In schwierigen Situation kann die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit an Versicherungsmediziner i des zuständigen Kostenträgers t (z.b. Suva-Kreisärzte) oder in Absprache mit diesem an eine spezialisierte Abklärungsstelle delegiert werden.

34 Empfehlungen Keine Bestätigung von Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres Keine voreilige Stellungnahme bezüglich der Eignung im bisherigen i Beruf. Keine Stellungnahmen zur Erwerbsunfähigkeit, Invalidität oder Rentenberechtigung ( zuständig für diesbezügliche Entscheide sind ausschliesslich die Rechtsanwender!) Bei gleichem medizinischem Sachverhalt und für denselben Zeitraum gegenüber verschiedenen Versicherungen niemals unterschiedliche Arbeitsunfähigkeiten attestieren ( kann als Uk Urkundenfälschung interpretiert ti tund strafrechtlich h geahndet werden)

35 Schlussbemerkungen > Krank schreiben kann krank machen > Der behandelnde Arzt ist eine der wichtigsten Ansprechpersonen, wenn es um die Überwindung von Arbeitsunfähigkeit geht. Die Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit ist integrierender Bestandteil der ärztlichen Betreuung und eine wichtige sozialmedizinische Aufgabe. > Ärzten, welche Professionalität bei der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung vermissen lassen, verlieren ihre Glaubwürdigkeit gegenüber ihren Patienten und Kollegen, den Kostenträgern und Gerichten.* Der Qualitätsarbeit auf dem Gebiet der AUF-Beurteilung kommt daher grosse Bedeutung zu. *) Bundesgericht: In Bezug auf Berichte von Hausärzten muss der Erfahrungstatsache Rechnung getragen werden, dass diese im Zweifelsfalle eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. BGE 125 V 351

36 Weiter- und Fortbildung > asim-kurs Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung für Ärzte des Universitätsspitals Basel (obligatorisch bei Stellenantritt) > CAS Arbeitsfähigkeitsassessor des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie der ZHAW (mit SIM-Zertifikat) > Fortbildungsmodul AUF-Beurteilung der SIM

37 Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Chefarzt Suva Fluhmattstrasse 1 CH Luzern christian.ludwig@suva.ch Dezember 2010