Qualitätsmanagementhandbuch

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1 Qualitätsmanagementhandbuch

2 Inhaltsverzeichnis Impressum... 2 Das Leipziger Gesundheitsnetz... 2 Das Qualitätsmanagementsystem Verantwortung des Netzmanagements Qualitätspolitik Qualitätsplanung QM- System QM- Bewertung Management der Mittel Mitglieder Fortbildung Information/Kommunikation Infrastruktur Prozessmanagement Leitlinien Behandlungspfade Entwicklung neuer Versorgungsformen Externe Kooperationspartner Vertragsumsetzung Messung, Analyse, Verbesserung Beschwerdemanagement Fehlermanagement Vorschlagswesen Datenanalyse zur Verbesserung Risikomanagement Versions-Nr.: 1.0 Seite 1 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

3 Impressum Herausgeber: Leipziger Gesundheitsnetz e.v. Vertreten durch den Vorstandsvorsitzenden: Dr. med.jürgen Flohr Registriert unter VR 4838 beim Amtsgericht Leipzig Kontaktdaten: Prager Str Leipzig Telefon: 0341/ Telefax: 0341/ Web: Qualitätsmanagementbeauftragter und inhaltlich Verantwortlicher: Dr. med. Markus Copyright Bildmaterial Deckblatt:_ electriceye Fotolia.com Das Leipziger Gesundheitsnetz Im Leipziger Gesundheitsnetz haben sich seit 2009 über 80 Ärzte verschiedener Fachrichtungen sowie nichtärztliche Gesundheitsdienstleister zusammengeschlossen. Unsere Vision ist es, die Gesundheitsversorgung in der Region Leipzig zukunftsfähig zu gestalten. Dazu schaffen wir abgestimmte fach- und sektorenübergreifende Behandlungspfade und pflegen einen engen Informationsaustausch. Unsere Patienten erhalten eine wohnortnahe Versorgung von Prävention über Diagnostik und medizinische Therapie bis hin zu Pflege- und Rehamaßnahmen. Dabei bringen wir unsere Kernziele Gesundheit, Patientenzufriedenheit und Wirtschaftlichkeit in Einklang. Für unsere Mitglieder sichern wir damit die wettbewerbsfähige Erhaltung der freiberuflichen Niederlassung unter dem Dach des Leipziger Gesundheitsnetzes. Das Netz bietet den Patienten das größtmögliche Maß an therapeutischer Sicherheit durch fachliche Kompetenz und Kooperation. Der hohe medizinische Standard wird durch ein spezielles Qualitätsmanagement, inklusive netzinterner Fortbildungen, gesichert. Das Qualitätsmanagementsystem Das Leipziger Gesundheitsnetz ist ein organisch wachsendes, interdisziplinäres Netzwerk aus Ärzten und weiteren Gesundheitsdienstleistern. Diese Art des freiwilligen Zusammenwirkens in einer Organisationsstruktur bedarf eines Rahmenwerks, um die komplexen Abläufe standardisiert darzustellen, damit die Zusammenarbeit vereinfacht wird und stets transparent ist wer, wann, was, wie ausführt um: Alle praxisübergreifenden Prozesse sowie die Tätigkeiten des Netzmanagements auf eine solide, vertrauensvolle und verbindliche Basis zu stellen, damit z.b. schnell neue Mitglieder oder Mitarbeiter integriert werden können. Versions-Nr.: 1.0 Seite 2 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

4 Die Verbindlichkeit der Zusammenarbeit aller Mitwirkenden im Netz als Grundlage der erfolgreichen Vertragsgestaltung mit Kooperationspartnern im Sinne einer Qualitätssicherung zu gewährleisten. Vision und Strategie des Leipziger Gesundheitsnetzes umzusetzen, d.h. durch konkrete Ziele und Maßnahmen im Sinne kontinuierlicher Qualitätsweiterentwicklung mit Leben zu füllen. Das Zusammenspiel zwischen Netz-QMS als Überbau der praxisindividuellen QMS ist hier dargestellt: Netz-Qualitätsmanagementsystem Ergänzt praxisindividuelle QM-Systeme um übergreifende Prozesse im Leipziger Gesundheitsnetz Beschreibt z.b. Behandlungspfad, Patienteneinschreibung IV-Vertrag, Netz-Patientenbefragung QMS der Mitgliedspraxis 1 nach DIN ISO 9001 Beschreibt z.b. Bestellwesen QMS der Mitgliedspraxis 2 nach QEP Beschreibt z.b. Personalarbeit QMS- Mitgliedspraxis N Verantwortung des Netzmanagements 1.1 Qualitätspolitik Unser Leitbild (SP_Leitbild) ist eine schriftliche Erklärung über unser Selbstverständnis und Vision eines regionalen Gesundheitsnetzes. Die Netzmitglieder und deren medizinische Fachangestellte bekennen sich zu einer umfassenden Qualität aller Leistungen. Folgende Grundsätze des Vernetzungsgedankens, welche geeignet sind dieses Ziel zu erreichen, sind im Abschnitt Qualitätspolitik (SP_Qualitätspolitik) beschrieben: Fachübergreifende Zusammenarbeit Patientenorientierung Leitlinienorientierung Evidenzbasierte Medizin und kontinuierliche berufsbegleitende Fortbildung Wirtschaftlichkeitsorientierung Ambulant vor stationär Rehabilitation vor Pflege Leistungsorientierung Zukunftsorientierung Wissenschaftsorientierung Fehlermanagement Gesellschaftliche Verantwortung SP_Leitbild Versions-Nr.: 1.0 Seite 3 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

5 SP_Qualitätspolitik 1.2 Qualitätsplanung Der Vorstand ist neben dem Beirat und der Mitgliederversammlung ein Organ des Leipziger Gesundheitsnetz e.v. Die Verfahrensanweisung VA_Vorstandssitzung regelt Aufgaben, Planung und Durchführung von Vorstandssitzungen. Aufgabe des Vorstandes ist u.a. das Festlegen der Qualitätsziele (VA_Qualitätsziele), um die Vision und Strategie des Leipziger Gesundheitsnetzes in der Jahresplanung mit konkreten Zielen zu hinterlegen und deren Erreichung im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses zu überprüfen. Qualität definieren wir am Grad der Erfüllung der Patienten-/Kooperationspartner- /Mitgliedererwartungen zu unserer Dienstleistung. Die jährlich zu erarbeitenden Qualitätsziele sollen entsprechend den SMART-Kriterien festgelegt und überprüft werden. Die Darstellung erfolgt in einem Qualitätsbericht. SMART-Zielsetzung bedeutet: Spezifisch Messbar Aktionsorientiert Realistisch Terminiert Zur Umsetzung der Ziele existiert im Leipziger Gesundheitsnetz ein standardisierte Vorgehehen beim Planen, Steuern und Kontrollieren von größeren Projekten (VA_Projektmanagement) angelehnt an die PRINCE2-Projektmanagementmethodik (Projects in Controlled Environments), für die ein Mitarbeiter des Managements zertifiziert ist. Der Status laufender Projekte, Arbeitsgruppen und Verantwortlichkeitsbereiche wird über QM- Statusprotokolle verfolgt (SP_Projektportfolio, SP_Arbeitsgruppenübersicht, SP_Verantwortlichkeitsbereiche). VA_Vorstandssitzung VA_Qualitätsziele VA_Projektmanagement SP_Projektportfolio SP_Arbeitsgruppenübersicht SP_Verantwortlichkeitsbereiche 1.3 QM-System Das folgende Organigramm gibt die Aufbauorganisation im Leipziger Gesundheitsnetz wieder. Ergänzend dazu existieren für die Mitarbeiter des Netzmanagements Stellenbeschreibungen (SP_Verantwortlichkeitsbereiche). Versions-Nr.: 1.0 Seite 4 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

6 Dr. Jürgen Flohr Vorstandsvorsitzender und Geschä:sführer der LGN Management GmbH Dr. Jörg Döhnert Stellvertretender Vorsitzender Dr. Markus Vorstand und QM- Beau:ragter Hausärzte Dr. Gabi Müller Vorstand Fachärzte Mitglieder Mitglieder DM Uwe Rahnefeld Vorstand und Schatzmeister Gesundheits- dienstleister Mitglieder Dr. BrigiKe Scheid Dr. Ina Sommer Vorstand Vorstand Klaus Kirsche Sabine Hennicke Beirat Beirat Die Planung, Implementierung und Lenkung sowie die Weiterentwicklung des Qualitäts-ManagementSystems bedarf der Organisation und Leitung. Zur kontinuierlichen Wahrnehmung dieser Aufgaben und Verpflichtungen ist ein Qualitäts-Management-Beauftragten (QMB) benannt (VA_QMB). Dazu zählen: Entwicklung und Einrichtung des QMS Leitung und Lenkung des QMS Prüfung und Anpassung der Dokumentation des QMS Leitung und Lenkung interner Audits Planung und Umsetzung der Weiterentwicklung des QMS Fehlermanagement Beschwerdemanagement Vorschlags-/Ideenmanagement Erstellen von Qualitätsberichten Getroffenen Regelungen zur Lenkung von QM-Dokumenten und Aufzeichnungen (z.b. Benennung und Versionierung) stellen das wirksame Funktionieren des Qualitätsmanagementsystems sicher. Die Ordnerstruktur orientiert sich am logischen Strukturaufbau des Netz-QM Systems nach DIN ISO 9001:2008. Für alle im QM genutzten Dokumente gilt eine feste Dateinamenskonvention mit definierten Begrifflichkeiten und Dokumentkategorien (VA_Lenkung_Dokumente_Aufzeichnungen, SP_Abkürzungsverzeichnis). Organigramm VA_QMB SP_Abkürzungsverzeichnis Versions-Nr.: 1.0 Seite 5 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus Datum erstellt/geändert: Datum geprüft: Datum freigegeben:

7 VA_Lenkung_Dokumente_Aufzeichnungen 1.4 QM-Bewertung Das Qualitätsmanagement-Review ist die Bewertung des QM-Systems durch das Netzmanagement in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten und ggf. einem extern Auditor, um seine ständige Eignung und Wirksamkeit bei der Erfüllung der Forderungen der Norm, der Qualitätspolitik und Qualitätsziele sicherzustellen (QB_QMS). Der jährlichen Prüfung folgen neue Ziele und Aufgaben zur Weiterentwicklung auf Grund der dabei gewonnenen Erkenntnisse. Ein jährlich erstellter öffentlich zugänglicher Qualitätsbericht mit ausgesuchten Qualitätsindikatoren schafft Transparenz über die geleistete Arbeit gegenüber Mitgliedern und Partnern des Leipziger Gesundheitsnetzes (QM_Qualitätsbericht). QB_QMB QB_QMS QM_Qualitätsbericht 2 Management der Mittel 2.1 Mitglieder Die Führung und Aktualisierung der Stammdatenliste mit allen für das Netzmanagement relevanten Informationen zu den Mitgliedern des Leipziger Gesundheitsnetz e.v. ist durch den QMB-Assistent sichergestellt (VA_Bestandsführung). Regelmäßig aktualisierte Mitgliederübersichten für den internen und öffentlichen Bereich gehen daraus hervor. Der QMB-Assistent führt Informationsveranstaltungen in Form von Schulungen und Mitgliederrundschreiben durch, bei denen er über Neuheiten, Erweiterungen und Änderungen des QM-Systems berichtet. Die Teilprozesse und Kommunikation mit neuen Mitgliedern und deren Praxispersonal bzw. bei Ausscheiden von Mitgliedern sind geregelt. Damit ist bspw. die Kenntnis bestehender Behandlungspfade und vertraglicher Regelungen zeitnah gegeben (VA_Aufnahme- Mitgliedschaft, VA_Beendigung-Mitgliedschaft). VA_Bestandsführung SP_Mitgliederübersicht-intern SP_Mitgliederübersicht-öffentlich VA_Aufnahme-Mitgliedschaft VA_Beendigung-Mitgliedschaft 2.2 Fortbildung Der Anspruch auf einen hohen medizinischen Standard im Leipziger Gesundheitsnetz wird durch netzinterne Fortbildungen für Mitglieder und medizinische Fachangestellte (MFA) entsprechend den neuesten wissenschaftlichen Kenntnissen gesichert. Zur Umsetzung existiert ein festes jährliches Netz-Fortbildungsprogramm für Ärzte und MFA aus mindestens 6 Veranstaltungen. Themen sind u.a. die Vorstellung der aktuellen Netz- Behandlungspfade, DMP-Updates und MFA-relevante Fortbildungen wie z.b. Praxishygiene. VA_Fortbildung_Mitglieder Versions-Nr.: 1.0 Seite 6 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

8 VA_Fortbildung_MFA 2.3 Information/Kommunikation Begleitende Information und Kommunikation ist die Grundlage jeder erfolgreichen Netzwerkaktivität im Leipziger Gesundheitsnetz und geprägt durch eine gemeinsame Organisationskultur. Sie ergibt sich aus dem Zusammenspiel von Werten, Normen und Denkhaltungen, welche die Mitglieder teilen. Im Netzkodex festgeschriebene Verhaltensregeln gewährleisten den kontinuierlichen und reibungslosen Ablauf der internen Zusammenarbeit im Netz und prägen das Auftreten nach außen hin. Sie werden von jedem Mitglied anerkannt (VA_Netzkodex). Die Mitgliederversammlung ist neben Vorstand und Beirat ein Organ des Leipziger Gesundheitsnetz e.v. und findet regulär viermal jährlich statt (VA_Mitgliederversammlung). Neben den Versammlungen sind unsere Webseite mit einem internen Informationsbereich für Mitglieder sowie monatliche Mitgliederrundschreiben die Hauptsäulen der Netzkommunikation (VA_Mitgliederrundschreiben, VA_Kommunikationsplan). Diese und weitere interne und externe Maßnahmen werden über einen Kommunikationsplan vom Netzmanagement gesteuert und unterliegen einheitlichen Gestaltungsregelungen. VA_Netzkodex VA_Mitgliederversammlung SP_Webseite VA_Mitgliederrundschreiben VA_Kommunikationsplan 2.4 Infrastruktur Das Leipziger Gesundheitsnetz unterhält eine professionelle personelle und technische Infrastruktur, um seinen Vertragsbeziehungen und Dienstleistungen auf hohem qualitativen Niveau gerecht zu werden. Das Netzbüro ist die zentrale Anlaufstelle für alle Anfragen und Projekte innerhalb des Leipziger Gesundheitsnetzes und somit die definierte Schnittstelle zwischen den verschiedenen Kooperationspartnern, Mitgliedern, Praxismitarbeitern und dem Vorstand (VA_Netzbüro). Folgende Aufgaben werden über Mitarbeiter des Netzbüros abgedeckt: Mitgliederservices o Organisation und Koordination netzinterner Kommunikation o Servicedesk für Mitglieder o IT-Vernetzung der Arztpraxen o Stammdatenmanagement o Organisation und Koordination der Mitglieder-Fortbildungen für Ärzte und Medizinische Fachangestellte (MFA) o Projektunterstützung der Mitgliederarbeitsgruppen Patientenservices o Organisation und Koordination netzexterner Kommunikation Webseite Patientenveranstaltungen Weitere Öffentlichkeitsarbeit Assistenz des Vereinsvorstandes und der Geschäftsführung der LGN Management GmbH o Versorgungsmanagement Versions-Nr.: 1.0 Seite 7 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

9 o o o IV-Vertragsmanagement Controlling Assistenz des Qualitätsmanagementbeauftragten Organisation und Koordination der Vorstandssitzungen Projektmanagement Wichtiges Element der erfolgreichen Netzarbeit ist die möglichst lückenlose Einführung von elektronischer Kommunikation zwischen unseren Mitgliedspraxen (VA_Praxisvernetzung). Gründe für die strukturierte IT-Praxisvernetzung sind u.a.: Reduktion von Doppeluntersuchungen durch fehlende Informationen Sicherheitsgewinn durch Medikamenteninteraktionskontrollmöglichkeit Effizienzgewinn durch weniger Medienbrüche im Austausch Gesundheitsökonomische Aspekte Generierung von Qualitätsindikatoren Das Netzmanagement unterstützt die Mitglieder bei der strukturierten Einführung mit dem jeweiligen IT-Servicepartner und schult anschließend Ärzte und MFA im Umgang mit den Systemen. Besonderes Augenmerk legen wir stets auf die Einhaltung der Vorgaben zum Datenschutz inkl. der zugehörigen Einwilligungserklärung (VA_Datenschutz). Der Austausch von Patientendaten zwischen den Mitgliedspraxen darf nur über IT-Vernetzungslösungen erfolgen, die den folgenden Anforderungen an die Informationssicherheit genügen: Datensicherheit (Verschlüsselung der Daten) Verbindungssicherheit (sicherer Datenübertragungsweg) Datenintegrität (Daten nicht modifiziert von Dritten) Authentizität (Sender vertrauenswürdig) VA_Netzbüro VA_Praxisvernetzung VA_Datenschutz VA_Rechnungswesen 3 Prozessmanagement 3.1 Leitlinien Die Ärzte im Netz orientieren sich an den Empfehlungen der Leitlinien ihrer spezifischen Fachgruppe. Das Leipziger Gesundheitsnetz entwickelt in Arbeitsgruppen auf Grundlage von Leitlinien auf unsere Region abgestimmte Behandlungspfade zu häufigen Indikationen. VA_Leitlinienmanual 3.2 Behandlungspfade Ein integrierter Behandlungspfad ist ein fachübergreifender Behandlungsablauf, auf evidenzbasierter Grundlage (Leitlinie), der Patientenerwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit berücksichtigt. Versions-Nr.: 1.0 Seite 8 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

10 Behandlungspfade dienen darüberhinaus als Basis für integrierte Versorgungsverträge mit Krankenkassen und werden deshalb für die häufigsten Krankheitsbilder von Arbeitsgruppen im Leipziger Gesundheitsnetz erstellt. Die fachübergreifende Organisationstruktur des LGN mit angeschlossenen Kooperationspartnern (z.b. Krankenhäusern) bietet die Basis zur Erstellung der Behandlungspfade. Durch die kontinuierlich durchgeführten Fortbildungen im Netz wird sichergestellt, dass alle Mitglieder nach aktuellen Behandlungspfaden therapieren (s. Kapitel 2.2 Fortbildung). Das Vorgehen bei Überweisung/ Befundmitteilung zwischen Praxen im Leipziger Gesundheitsnetz ist standardisiert inkl. indikationsbedingt schnellerer Terminvergabe bei Fachärzten (VA_Überweisung- Befundübermittlung) für Netzpatienten. VA_Integrierte_Behandlungspfade VA_Überweisung-Befundübermittlung 3.3 Entwicklung neuer Versorgungsformen Das Leipziger Gesundheitsnetz hat sich unter anderem zum Ziel gesetzt die Versorgung mit Projekten in der Region aktiv mitzugestalten, welche über die Regelversorgung hinaus gehen. Dafür gilt es innovative Versorgungskonzepte zu entwickeln, umzusetzen und fortlaufend zu optimieren (VA_Entwicklung_neuer_Versorgungsformen). Kriterien zur Identifikation von Handlungsfeldern, Konzeption neuer Versorgungsangebote, Vertragsgestaltung und Umsetzung unterliegen dabei einem strukturierten Projektmanagement (s. 1.2 Qualitätsplanung) unter der Leitung des Netzvorstandes. VA_Entwicklung_neuer_Versorgungsformen 3.4 Externe Kooperationspartner Das Leipziger Gesundheitsnetz pflegt im Sinne einer lückenlosen Versorgungskette für die Patienten Beziehungen zu einer Reihe externer Kooperationspartner. Die Kriterien bei der Auswahl und der regelmäßige Prozess der Bewertung von Kooperationspartnern im Sinne unserer Qualitätsanforderungen sind geregelt. VA_Kooperationspartner Vertragsumsetzung Alle Prozesse zur Vertragserfüllung, wie z.b. Patienteneinschreibung in IV-Verträge und zugehörige Formulare, sind hier beschrieben und hinterlegt. 4 Messung, Analyse, Verbesserung 4.1 Beschwerdemanagement Die Zufriedenheit von Patienten, Mitgliedern und Kooperationspartnern ist essentiell für den Erfolg des Leipziger Gesundheitsnetzes. Ein strukturierter Umgang mit Beschwerden hat zum Ziel: die Steigerung der Servicequalität, indem Anliegen schnell gelöst werden, die Wiederherstellung von Zufriedenheit, während gleichzeitig die negativen Auswirkungen minimiert werden, Versions-Nr.: 1.0 Seite 9 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

11 die Nutzung der Beschwerdeinformationen im Hinblick auf Risiken und Chancen zur kontinuierlichen Verbesserung der Qualität. VA_Beschwerdemanagement 4.2 Fehlermanagement Mit der Verfahrensanweisung zum Fehlermanagement (VA_Fehlermanagement) wird sichergestellt, dass aufgetretenen Fehlern und Beinahe-Fehlern im Management des Leipziger Gesundheitsnetzes Beachtung geschenkt und durch Umsetzung von gezielten Maßnahmen vorgebeugt und daraus gelernt wird. VA_Fehlermanagement 4.3 Vorschlagswesen Innovationen, die oft dem menschlich-organisatorischen Bereich zuzuordnen sind und der Kreativität und dem Ideenreichtum unserer Mitglieder und Netzschwestern entspringen, werden im Leipziger Gesundheitsnetz gesammelt, bewertet und gegebenenfalls strukturiert umgesetzt (VA_Vorschlagswesen). VA_Vorschlagswesen 4.4 Datenanalyse zur Verbesserung Zusammen mit unseren Partner-Krankenkassen werten wir jährlich die Zufriedenheit von Netzpatienten mit dem Leipziger Gesundheitsnetz aus und veröffentlichen diese (s. 1.4 Qualitätsbericht). Diese Informationen dienen der stetigen Weiterentwicklung des Versorgungsangebotes. Die schriftliche Mitgliederzufriedenheitsbefragung dient der stetigen Anpassung der strategischen Ausrichtung des Leipziger Gesundheitsnetzes an die Wünsche seiner Mitglieder und die Erfassung des Status quo bezüglich der Zufriedenheit mit bisherigen Aktivitäten. Qualitätsindikatoren dienen der Messung und Steuerung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Leipziger Gesundheitsnetz und fließen entsprechend in die Planung der Qualitätsziele und den Versions-Nr.: 1.0 Seite 10 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus

12 jährlichen Qualitätsbericht ein. Nach Möglichkeit wird dabei auf geeignete Teilbereiche von Katalogen mit Qualitätsindikatoren, wie z.b. QUISA, AQUIK oder Bertelsmann, zurückgegriffen. Ziel ist eine ständige Verbesserung der Wirksamkeit des QM-Systems. Die Analyse von statistischen Auswertungen und die daraus folgenden Maßnahmen garantieren eine kontinuierliche Optimierung aller Prozesse. VA_Zufriedenheitsermittlung_Netzpatienten VA_Zufriedenheitsermittlung_Mitglieder VA_Festlegung_Qualitätsindikatoren SP_Qualitätsindikatorenset VA_Kontinuierlicher-Verbesserungsprozess 4.5 Risikomanagement Die jährliche Analyse und Identifikation von Risiken gibt dem Netzmanagement eine bestmögliche Entscheidungsgrundlage und dient der Verhinderung von Problemen, die aus Risiken für das Leipziger Gesundheitsnetz entstehen können. VA_Risikomanagement Versions-Nr.: 1.0 Seite 11 von 11 Geprüft durch: Dr. Markus