Der Mann ein Metabolisches Syndrom

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1 Der Mann ein Metabolisches Syndrom

2 Kriterien für die klinische Diagnose des metabolischen Syndroms Parameter Bauchumfang Triglyceride HDL-Cholesterin Blutdruck Nüchtern-Blutzucker Grenzwert > 94 cm (M); > 80 cm (F) > 150 mg/dl < 40 mg/dl (M); < 50 mg/dl (F) > 130 mmhg (syst.) und/oder > 85 mmhg (diast.) > 100 mg/dl Drei dieser Kriterien = Metabolisches Syndrom 2

3 Relatives Sterberisiko in Abhängigkeit von BMI und Alter Flegal KM et al, JAMA 2005; 293:

4 Geschätzte Anzahl von Todesfällen im Jahre 2000 assoziiert mit unterschiedlichem BMI Flegal KM et al, JAMA 2005; 293:

5 Periphere Faktoren und zentrale Appetitregulation Fettgewebe GI-Trakt 5

6 Überfütterung von 12 eineiigen Zwillingspaaren Plus von 84,000 kcal in 100 Tagen Bouchard C et al, N. Engl. J. Med. 1990; 322:

7 Gene-nutrient Interaktionen - PPARgamma Pro/Pro Ala Träger < 0.39 < 0.51 < 0.66 > 0.66 Luan J et al, Diabetes 2001; 50:

8 Medikamenten-induzierte Gewichtszunahme Insulin (2-5 kg) Sulfonylharnstoffe (2-5 kg) Repaglinid (1-3 kg) Pioglitazon (2-3 kg) Trizyklische Antidepressiva MAO-Hemmer Serotonin-Reuptake-Hemmer Carbamazepin Lithium Atypische antipsychotische Medikamente β-blocker Steroidhormone 8

9 Komplikationen des Übergewichts - Niere Nephrotisches Syndrom (ohne histologisch fassbare Veränderungen) Nierenvenenthrombose (geringe Konzentration von Antithrombin III) 9

10 Komplikationen des Übergewichts Endokrinologische Erkrankungen Diabetes mellitus Amenorhoe Metrorrhagie Virilisierung EPH-Gestose Endometrium- und Ovarialkarzinom Mammakarzinom Prostatakarzinom 10

11 Relatives Sterberisiko an Karzinomen bei Übergewicht - Männer Gewicht % > 140 % Colon und Rektum 1,53 1,73 Prostata 1,33 1,29 American Cancer Society Study I 12 Jahre Beobachtungszeit 11

12 Prostatakarzinom und Übergewicht Evidenz für eine Beziehung zu Übergewicht und Adipositas sehr inkonsistent Risikofaktoren für verschiedene Untergruppen unterschiedlich, insbesondere für aggressive und nichtaggressive Formen, den Grad der Differenzierung oder die Ausdehnung Andere Determinanten für Mortalität als für Inzidenz Adipositas ist auch keine Einheit W. O. Richter, Urol. Praxis

13 Diskutierte Verknüpfung von metabolischem Syndrom und Prostatakarzinom Gorbachinsky, I. et al.: Rev. Urol. 2010; 12: e157 e180 13

14 Pathomechanismen für die Verbindung von Fettgewebe und Prostatakarzinomen Insulinresistenz Adipocytokine Insulin-like growth factor (IGF-I) Geschlechtshormone Ernährungsfaktoren 14

15 Diäten zur Gewichtsreduktion Kalorienreduzierte Mischkost Very-low-calorie-diet (< 700 kcal) Totales Fasten Einseitige Diäten 15

16 Zusammensetzung des Gewichtsverlusts bei verschiedenen Diätformen 100% 80% 60% 40% Fett Wasser Protein 20% 0% Nulldiät Eiweißsubstitution 16

17 Kaliumausscheidung im 24-h-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 10) Richter WO et al,

18 Kaliumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal Mischkost (n = 10) 75 g Kohlenhydrate pro Tag Richter WO et al,

19 Natriumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 10) Richter WO et al,

20 Natriumausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal (n = 10) 75 g Kohlenhydrate Richter WO et al,

21 Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin unter Nulldiät (n = 6) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Richter WO et al,

22 Harnsäureausscheidung im 24-Stunden-Urin unter 600 kcal (n = 6) 75 g Kohlenhydrate 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Richter WO et al,

23 Nebenwirkungen kohlenhydratarmer Reduktionsdiäten Kohlenhydrate < 50 g/tag Elektrolytverlust über die Niere Ketonämie Natrium Kalium Hemmung der Harnsäureausscheidung Blutdruckabfall Herzrhythmusstörung Hyperuricämie, Nierensteine 23

24 Hohes Risiko bei niedrigem Kohlenhydratgehalt Orthostaseanfälligkeit Geringe Trinkmengen Geringer Elektrolytkonsum Hypertonie Blutdruckmedikamente Diuretika Atherosklerose Metabolisches Syndrom Ältere 24

25 Transferrin unter Reduktionsdiäten (n = 11) 3,5 3 2,5 2 1,5 * * * Nulldiät 42 g Eiweiß 600 kcal 1 * = P < 0,01 0,5 0 Vorher Tag 13 Tag 20 Richter WO et al,

26 Nebenwirkungen eiweißarmer Reduktionsdiäten Eiweißgehalt < 50 g/tag Abbau von Skelett- und Herzmuskulatur Herzversagen, Herzrhythmusstörungen Manifestation von Haltungsschäden 26

27 Ballaststoffe und Fett in Reduktionsdiäten Bedeutung Ballaststoffe Fett Sättigung, Stuhlgang Gallenblasenkontraktion, Linolsäure und n-3 Fettsäuren sind essentiell Ballaststoffe liefern jedoch auch Energie-Spaltung durch Colonbakterien 27

28 Körperreserve von Vitaminen Vitamin Thiamin Riboflavin Nikotinsäure Pyridoxin Ascorbinsäure Vitamin K Körperreserve 4-10 Tage 2-6 Wochen 2-6 Wochen 2-6 Wochen 2-6 Wochen 2-6 Wochen 28

29 Medikamentöse Therapie der Adipositas Parameter Orlistat Sibutramin Rimonabant Zielorgan Darm ZNS ZNS/peripher Zielmolekül Lipase Serotonin- und Noradrenalintransporter Cannabinoid-1 Rezeptoren Wirkmechanismus Enzymhemmer Reuptakehemmer Rezeptorantagonist Wirkung Verminderte Energieaufnahme Verminderte Energieaufnahme Verminderte Energieaufnahme Nebenwirkungen Gastrointestinal Kardiovaskulär ZNS? Dosis 3 x 120 mg 10 oder 15 mg 20 mg Beobachteter Effekt 2,9 kg nach 12 Monaten 4,45 kg nach Wochen 4,8-6,6 kg in 12 Monaten 29

30 Roux-en-Y Magenbypass mit vom Magen abgetrenntem Pouch (laparoskopisch) Kral JG, BMJ 2006;333:

31 Biliopancreatic diversion with sleeve resection of greater curvature and post-pyloric, duodeno-ileal anastomosis ("duodenal switch") Kral JG, BMJ 2006;333:

32 Verlauf der Triglyceride bei wöchentlicher Abnahme ohne jede Intervention 600 mg/dl K. K., geboren Woche 32

33 Pathogenese der familiären kombinierten Hyperlipidämie Freie Fettsäuren Makrophagen Gewebe Very-low-density- Lipoprotein Abnorme Komposition Low-density- Lipoprotein Hepatische Triglyceridlipase Lipoproteinlipase Intermediate-density- Lipoprotein 33

34 Familiäre kombinierte Hyperlipidämie Prävalenz: 1 : 15 Autosomal dominanter Erbgang Mäßiger Anstieg von LDL-Cholesterin und/oder Triglyceriden Unterschiedliche Fettstoffwechselstörungen bei Verwandten 1. Grades Manifestation im dritten Lebensjahrzehnt Positive Familienanamnese für KHK Hohes KHK-Risiko 34

35 52-jähriger Mann, Herzinfarkt, erektile Dysfunktion, Familienanamnese unbekannt Lipidparameter Cholesterin Triglyceride HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin Konzentration 98 mg/dl 88 mg/dl 30 mg/dl 52 mg/dl 35

36 52-jähriger Mann, Herzinfarkt, erektile Dysfunktion, Familienanamnese unbekannt Parameter Postprandial Nach Ernährungsumstellung Triglyceride 880 mg/dl 94 mg/dl VLDL-TG/VLDL-ApoB 7,4 4,2 Kleine, dichte LDL- ApoB 24,8 mg/dl 11,9 mg/dl 36

37 Einfluss der Insulinresistenz auf den Fettstoffwechsel Semenkovich, C. F. J. Clin. Invest. 2006;116:

38 Ernährungsmaßnahmen bei Hypertriglyceridämie Normales Körpergewicht Mehr körperliche Aktivität Reduktion einfacher Kohlenhydrate Kein Alkohol Reduktion gesättigter Fettsäuren Keine Zuckeraustauschstoffe! 38

39 Optimale Einstellung des Diabetes mellitus Metformin Glitazone Insulin 39

40 Ungünstiger Einfluss von Hormonen und Medikamenten auf Facetten des metabolischen Syndroms LDL-Cholesterin Triglyceride HDL-Cholesterin Blutdruck Harnsäure Androgene, Gestagene, Thiazide, Chlorthalidon Östrogene, Tamoxifen, Furosemid, Spironolakton, Interferon, Thiazide, Tacrolimus Furosemid, Spironolakton Östrogene, Tacrolimus Spironolakton, Tacrolimus 40

41 Medikamente, die den Plasmaspiegel von PDE-5 Inhibitoren erhöhen Sildenafil 3A4 (79 %) 2C9 (20 %) Vardenafil 3A4 (95 %) Tadalafil 3A4 (99 %) Quelle: Schwartz; B.G., Kloner, R.A.: Circulation 2010; 122: Schwartz, B. G., Kloner, R. A.: Circulation 2010; 122:

42 PDE-5 Inhibitoren und Blutdruckmedikamente Risiko der Hypotonie mit Nitraten und α-blockern Nitrate sind kontraindiziert 24 h nach Sildenafil und Vardenafil sowie 48 h nach Tadenafil Beginn bei Patienten mit α-blockern erst bei stabiler Einstellung und mit niedriger Dosis. Cave Bosentan Quelle: Schwartz; B.G., Kloner, R.A.: Circulation 2010; 122: Schwartz, B. G., Kloner, R. A.: Circulation 2010; 122:

43 Drei pathophysiologische Gründe für erektile Dysfunktion bei metabolischem Syndrom Makrovaskuläre Veränderungen Endotheliale Dysfunktion Verändertes hormonales Milieu 43

44 Durchmesser der Arterien Penisarterie Koronararterie Hirnarterien 1 2 mm 2 4 mm 4 8 mm 44

45 Adipocytokine Leptin Adiponectin Resistin TNF- α Adipsin IL-6 45

46 Einschränkung der Endothelfunktion bei metabolischem Syndrom 46

47 Angenommener Zusammenhang zwischen metabolischem Syndrom und erektiler Dysfunktion Viszerales Fettgewebe Entzündungsreaktion Endothel Störung der Mikrozirkulation Testosteronmangel Erektile Dysfunktion 47

48 Chylomikronämie A B C D A: mg/dl B: mg/dl C: mg/dl D: mg/dl Richter,W.,

49 Medikamente, die das Risiko für eine erektile Dysfunktion erhöhen sollen Calciumantagonisten Angiotensin-II-Antagonisten Nicht-selektive ß-Blocker Diuretika jedoch nicht: Fettstoffwechselmedikamente Shiri, R., et al.: Int J Impot Res 2007; 19: Shiri, R., et al.: Int J Impot Res 2007; 19:

50 Schlussfolgerung Jeder Patient mit erektiler Dysfunktion sollte bezüglich kardiovaskulärer Risikofaktoren abgeklärt werden. Da das metabolische Syndrom ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko aufweist, sollte immer eine Evaluation der einzelnen Fazetten durchgeführt werden. Maßnahmen zur Verbesserung der Insulinresistenz stehen zur Verbesserung des urologischen und Herz/Kreislaufrisikos absolut im Vordergrund. 50