Tuberkulose (TB) arztpraxis limmatplatz. Historisches

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1 arztpraxis limmatplatz Historisches... 1 Medizinisches... 2 Erreger... 2 Infektion... 2 Die Primärtuberkulose... 3 Symptome... 3 Die Postprimärtuberkulose (Reaktivierungskrankheit)... 4 Diagnose... 4 Therapie... 4 Vorbeugung... 5 Tuberkulose (TB) Die Geschichte der Tuberkulose, auch als Schwindsucht bezeichnet, spiegelt in besonders exemplarischer Weise die Diskussion und Entwicklung der Medizin im Übergang von alten Traditionen hin zur naturwissenschaftlich orientierten modernen Medizin wieder. Historisches Bedingt durch eine erhebliche Bevölkerungsdichte in den Städten zur Zeit der industriellen Revolution, spielte die Tuberkulose für die Sterblichkeit der Menschen, vor allem im 19.Jahrhundert und den ersten Jahrzehnten des letzten Jahrhunderts, eine grosse Rolle. Die öffentliche Aufmerksamkeit und die Betroffenheit der Menschen war sicherlich mit der heutigen bezüglich AIDS vergleichbar. Zusätzlich bekam die Krankheit fast den Rang einer Kulterkrankung, was sich unter anderem im Zauberberg von Thomas Mann oder der "Selbstmordpartnerin" von Heinrich von Kleist und Henriette Vogel, die sich gemeinsam im Jahre 1811 töteten, dokumentierte. Lange wurde, ähnlich wie in den Anfängen der Aidserkrankung, über die Ursachen gestritten. Wobei anfänglich die vorherrschende Meinung war, dass Tuberkulose eine soziale Erkrankung sei, also eine Folge der Wohn- und Lebensbedingungen der einfacheren Volksschichten. Auch eine Erblichkeit wurde erwogen. Im Jahre 1882 beendete Robert Koch in Berlin diese Diskussion mit der Entdeckung des Tuberkel- Bakteriums. Aber erst rund 40 Jahre später stand ein wirksamer Impfstoff für die Menschen zur Verfügung. In den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts glaubte man, dass die Tuberkulose besiegt sei und zumindest für die erste Welt keine Rolle mehr spielen würde. Diese Hoffnung trog; seit den 80er Jahren ist ein starker Anstieg von Tuberkulose- Erkrankungen und -Todesfällen in den Industrienationen, bedingt durch HIV und Immigranten aus der dritten Welt und Osteuropa, zu verzeichnen. In der Dritten Welt spielt Tuberkulose nach wie vor eine grosse Rolle für die Sterblichkeit der Menschen. In den letzten Jahren ist vor allem in den Ländern der ehema-

2 Seite 2 von 5 ligen Sowjetunion ein dramatischer Anstieg zu erkennen. Besonders schlimm ist die Situation in den Gefängnissen des Landes. Weltweit sterben jedes Jahr ca. 3 Millionen Menschen an den Folgen der Tuberkulose; das sind mehr, als an Malaria und Aids zusammen jährlich sterben. Man geht davon aus, dass ein Drittel der Weltbevölkerung von Tuberkulosebakterien infiziert ist, die grösstenteils eine geschlossene, also nicht infektiöse Erkrankung haben. Insgesamt besteht für eine Person mit einer geschlossenen Tuberkulose dann eine Wahrscheinlichkeit von ungefähr 10%, dass die Tuberkulose wieder aktiv wird und er daran für ihn selbst bemerkbar erkrankt. Die folgende Tabelle stellt die noch immer wichtige Aufgabe der weltweiten Bekämpfung der Tuberkulose sehr deutlich dar. So sterben z.b. von an Tuberkulose erkrankten Patienten in Afrika fast 40%, während es in den Industrienationen nur rund 9% sind; eine immer noch nicht unbeträchtliche Zahl. Medizinisches Die Tuberkulose ist eine chronische, in zwei Stadien verlaufende Infektionskrankheit. Man unterscheidet Erreger Primärtuberkulose: Das sind alle Krankheitserscheinungen im Rahmen der Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien. Postprimärtuberkulose: Das sind isolierte Organtuberkulose nach durchgemachter Primärtuberkulose, auch Reaktivierungskrankheit genannt. In den meisten Fällen ist der Erreger das Mykobakterium tuberkulosis, selten (0,1% aller Tuberkulose-Infektionen) auch das Mykobakterium bovis, das hauptsächlich von Rindern auf den Menschen übertragen wird (Milchinfektion). Beide Mykobakterien sind unbewegliche, säurefeste Stäbchenbakterien. Bei intaktem Immunsystem erkranken nur ca. 3% der Infizierten an Tuberkulose, bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem (AIDS- und immunsupprimierte Patienten, Alkohol- und Drogenkranke), erhöht sich die Zahl der Erkrankten dagegen drastisch. Infektion Gelangen Bakterien aus dem Organismus von Erkrankten nach Aussen, spricht man von der "offenen Tuberkulose". Die Ausscheidung erfolgt je nach Lokalisation mit Hustenauswurf (Sputum, Lungentuberkulose) oder Magensaft, Urin (Harnwegstuberkulose) oder Stuhl (Darmtuberkulose). Die Infektion erfolgt meist durch Kontakt mit Erkrankten, die an offener TBC leiden, und zwar überwiegend mittels Tröpfcheninfektion, d.h. durch Sprechen, Niesen oder Husten. Menschen mit offener Tuberkulose müssen frühzeitig erfasst und wenn nötig isoliert werden, um eine Ausbreitung zu verhindern. Die Inkubationszeit beträgt ca. 4-6 Wochen.

3 Seite 3 von 5 Die Primärtuberkulose Die Bakterien gelangen in 95% aller Fälle durch die Inhalation erregerhaltiger Hustentröpfchen von Patienten mit offener Tuberkulose in die Lunge, wo sie von dort ansässigen Makrophagen (Fresszellen) aufgenommen werden. Normalerweise werden Erreger innerhalb der Fresszellen abgetötet, die Mykobakterien können jedoch aufgrund einer Besonderheit ihres Wandaufbaus in den Makrophagen überleben und sich vermehren. Nach dem Zerfall der Fresszelle werden die Erreger freigesetzt und wiederum von anderen Makrophagen aufgenommen. Durch den Zerfall der Fresszellen entsteht ein Entzündungsherd, der auch als Primäraffekt bezeichnet wird. Von dort aus wandern die Erreger in die nächstgelegenen Lymphknoten, der daraufhin anschwillt durch die Bildung von speziellen Abwehrzellen. Den Primäraffekt und den Befall von Lymphknoten durch Tuberkelbakterien bezeichnet man als Primärkomplex. Die Erregerherde können sich nun innerhalb der Entzündungsreaktion im Bindegewebe abkapseln und innerhalb eines Jahres verkalken. Der verkalkte Primärkomplex lässt sich dann z.b. auch im Röntgenbild nachweisen. Innerhalb dieser abgekapselten Herde können jedoch immer noch lebensfähige Tuberkulosebakterien vorhanden sein, die später reaktiviert werden können (siehe Postprimärtuberkulose). Symptome Das Stadium der Primärtuberkulose, in dem ca. 50% der Erstinfektionen zum Stillstand kommen, verursacht meist kaum oder nur sehr untypische Beschwerden wie leichte Temperaturerhöhung, Husten, Nachtschweiss oder Appetitlosigkeit. Ausgehend vom Primärkomplex können sich insbesondere bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem auch noch folgende andere Krankheitsbilder entwickeln: bei Ausbreitung der Tuberkulosebakterien auf dem Lymphwege in weiter entfernte Lymphknoten des Brustkorbes: die sog. Hiluslymphknoten-Tuberkulose. Dadurch können Bronchien abgedrückt und damit Teile der Lunge minderbelüftet werden. bei Mitbeteiligung des Rippenfells (Pleura) an der Entzündungsreaktion des Primärkomplexes: Die Pleuritis Exsudativa, die sogenannte "nasse" Rippenfellentzündung, die durch Flüssigkeitsansammlung in der Lunge Atembeschwerden hervorrufen kann. bei Ausbreitung der Tuberkulosebakterien auf dem Blutwege: Streuung in andere Organe und Bildung kleinster Herde, die zwar gar keine Beschwerden bereiten, aber aufgrund der in ihnen enthaltenen Erreger später eventuell zum Ausgangspunkt einer Postprimärtuberkulose werden können. Bei schlechter Abwehrlage des Patienten und grosser Erregeranzahl entstehen viele Herde in verschiedenen Organen. Dabei unterscheidet man u.a. die Miliartuberkulose mit vielen Herde in der Lunge, die sich im Röntgenbild als "Schneegestöber" darstellen und die Meningitis tuberculosa, eine durch die Tuberkulose-Herde ausgelöste Hirnhautentzündung.

4 Seite 4 von 5 Die Postprimärtuberkulose (Reaktivierungskrankheit) Heilen die Organherde, die während der Erregeraussaat auf dem Blutweg entstanden sind, nicht ab, entwickelt sich nach unterschiedlich langer Zeit eine Organtuberkulose. Dabei verflüssigen sich die Erregerherde im Zentrum, es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Höhle, die sogenannte Kaverne. Entsteht nun beim Einschmelzen der Herde eine Verbindung der Kaverne zu einem kanalikulärem System, wie z.b. Blut-oder Lymphgefässen, Bronchien oder Harnleiter, können die Bakterien in andere Regionen streuen und erneut Herde setzen oder natürlich auch mit Auswurf oder Urin an die Umwelt gelangen ("offene Tuberkulose"). Bei Nachbarschaft eines Lungenherdes zu Blutgefässen können diese beim Einschmelzen verletzt werden, so dass es zu Lungenblutungen mit blutigem Husten kommt. Neben der Lungentuberkulose, die mit ca. 85% die häufigste Organtuberkulose darstellt, gibt es unter anderem die Nieren-, die Knochen-, die Nebennnierenrinden-, Augen- und Hirntuberkulose. Diagnose Da die Symptomatik der Tuberkulose doch eher uncharakteristisch ist, wobei es in 10% der Fälle gar keine Beschwerden gibt, sind Fehldiagnosen relativ häufig. Erste Hinweise auf eine Tuberkuloseerkrankung geben die Krankengeschichte wie Erkrankungen in der Familie oder näheren der Umgebung, abwehrgeschwächter Körper aufgrund anderer Erkrankungen, die momentanen Beschwerden (leicht erhöhte Temperaturen, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Husten) sowie Röntgenaufnahmen. Die endgültige Diagnose lässt sich nur durch den klinisch chemischen Nachweis des Erregers erbringen. Als Untersuchungsmaterial werden je nach vermuteter Lokalisation Hustenauswurf, Magensaft, Bronchialsekret oder Urin verwendet. Mit Hilfe spezieller Färbungen (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenz-Färbung), wird das Material erst mikroskopisch auf Tuberkulosebakterien untersucht, gleichzeitig wird eine Bakterienkultur angelegt, da bei einer geringen Erregerkonzentration die Mikroskopie wenig zuverlässig ist. Therapie Jede aktive Tuberkulose muss behandelt werden. Offene Tuberkulosen werden anfänglich stationär behandelt. Die Behandlung erfolgt gegen die Symptome mit Antitussiva, also Medikamenten, die den Hustenreiz unterdrücken, Alkohol- und Rauchverbot, sowie Behandlung abwehrschwächender Begleiterkrankungen, um den Körper zu stärken. Der Tuberkuloseerreger selbst wird, um einer Resistenzentwicklung des Bakteriums gegen einen Wirkstoff vorzubeugen, mit einer Kombination aus folgenden Medikamenten bekämpft: Isoniazid Rifampicin

5 Seite 5 von 5 Ethambutol Streptomycin Pyrazinamid Die Standardtherapie wird über einen Zeitraum von ca. 9 Monaten durchgeführt, anschliessend wird der Patient bei komplikationslosem Verlauf 2 Jahre lang überwacht. Wie erwähnt, kann ein verfrühter Abbruch der Therapie zu resistenten Erregerstämmen führen. Bei einem erneuten Krankheitsausbruch sind die verwendeten Medikamente dann nicht mehr wirksam. Dies gilt auch für Personen, die danach von dieser Person infiziert wurden. Um die Seuche auch in den Entwicklungs- und Schwellenländern wirksam bekämpfen zu können setzt die WHO (Welt Gesundheits Organisation) deshalb seit 1992 auf eine Strategie namens DOTS. Dies ist die Abkürzung für Directly Observed Treatment Short Course. Dabei muss der Patient bis zur Gesundung seine Medikamente unter ständiger Aufsicht nehmen. Leider werden zur Zeit weltweit nur ca. 10% der Erkrankten nach diesem Schema behandelt. Kriege, fehlende medizinische Infrastrukturen, ärztliche Unkenntnis, Korruption und vor allem natürlich Geldmangel sind die wesentlichen Gründe dafür. Vorbeugung Neben der Massnahme der Erfassung und ggf. Isolierung von an offener TBC erkrankten Menschen, ist eine Schutzimpfung, die sogenannte BCG- Impfung ( Bacille- Calmette-Guerin), verfügbar. Diese Impfung, kann jedoch nicht einer Infektion mit Tuberkulosebakterien vorbeugen, sondern lediglich die Bildung spezieller Abwehrzellen bewirken. Damit sinkt das Erkrankungsrisiko, bzw. die Komplikationsrate. Die BCG-Schutzimpfung wird unter anderem folgenden Personengruppen empfohlen: Säuglinge und Kinder, die in einem Gebiet mit hohem TBC-Risiko leben, bzw. deren Eltern aus solchen Gebieten kommen. Kinder bei geplanter Ausschaltung des Immunsystems bei bestimmten Therapien, wie z.b. von Leukämie oder schwerer Neurodermitis. Geschwister und Eltern der genannten. Personal im Gesundheitsdienst, vor allem in den Bereichen Kinderheilkunde, Schwangeren- und Immunschwächenbetreuung Personal in Kinder betreuenden Einrichtungen. Vor jeder Impfung muss ein Tuberkulintest (z.b. Tubergen -Test, Tuberkulin TINE TEST ) durchgeführt werden, um die Reaktivierung eines Herdes bei bereits Infizierten durch den Impfstoff zu vermeiden. Für den Tuberkulintest wird ein Bestandteil des abgetöteten Bakteriums, das Tuberkulin, in kleinsten Mengen in die Haut injiziert. Zeigt sich innerhalb der folgenden Stunden eine Schwellung mit Rötung, kann das auf eine Infektion mit Tuberkulosebakterien, aber auch auf eine durchgeführte BCG-Schutzimpfung hinweisen. Nach 3 Monaten wird der Erfolg der Impfung ebenfalls mittels des Tuberkulintestes geprüft, der Impfschutz hält lebenslang an.