Masterarbeit zur Erlangung des akademischen Grades. Master of Arts in Social Sciences (MA) Verfasserin: Simone Mitterlechner, BA

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1 Das (unentdeckte) Potential Sozialer Arbeit in der Gesundheitsförderung am Beispiel von Primary Health Care Masterarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Master of Arts in Social Sciences (MA) Verfasserin: Simone Mitterlechner, BA Vorgelegt am FH-Masterstudiengang Innovationsentwicklung im Social Profit Sektor, Fachhochschule Salzburg Begutachtet durch: Mag. a Ulrike Garstenauer (Betreuerin) Mag. a (FH) Heike Rainer, MA (Zweitgutachterin) Salzburg,

2 Eidesstattliche Erklärung Hiermit versichere ich, Simone Mitterlechner, geboren am in Hallein, dass ich die Grundsätze wissenschaftlichen Arbeitens nach bestem Wissen und Gewissen eingehalten habe und die vorliegende Masterarbeit von mir selbstständig verfasst wurde. Zur Erstellung wurden von mir keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet. Ich versichere, dass ich die Masterarbeit weder im In- noch Ausland bisher in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe und dass diese Arbeit mit der den Begutachterinnen vorgelegten Arbeit übereinstimmt. Salzburg, am Unterschrift Simone Mitterlechner Personenkennzeichen

3 Zusammenfassung Das Konzept der Gesundheitsförderung, das auf den Erhalt der Gesundheit von Menschen abzielt, misst nicht nur körperlichen Komponenten Bedeutung bei, sondern berücksichtigt auch soziale Determinanten von Gesundheit. Im Zuge der österreichischen Gesundheitsreform 2013 wurde die Umsetzung von Primary Health Care beschlossen, womit eine Veränderung der bisherigen Primärversorgung in eine multiprofessionelle und gesundheitsfördernde Richtung eingeleitet werden sollte. Insofern beschäftigt sich diese Masterarbeit damit, wie das gesundheitsfördernde Potential Sozialer Arbeit in Primary Health Care eingebunden werden kann. Im ersten Teil dieser Arbeit werden theoretische Grundlagen zur Gesundheitsförderung, zum Verhältnis Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung sowie die Grundsätze und aktuellen Entwicklungen zu Primary Health Care erörtert. Im zweiten Teil werden die Ergebnisse der Interviews vorgestellt, die mit ExpertInnen aus den Bereichen Wissenschaft, Praxis, Sozialpolitik und Schnittstellenmanagement geführt wurden. Abschließend werden die Erkenntnisse zusammenfassend präsentiert und diskutiert. Schlüsselwörter: Gesundheitsförderung, Soziale Arbeit, Primary Health Care Abstract Health promotion as a concept to maintain people s health ascribes to physical components as well as to social determinants of health. In Austria, an implementation of primary health care was decided in the course of the 2013 health care reform. The aim was to bring change to primary care systems towards a multi-professional and health-promoting direction. In this respect this master thesis deals with the issue of how the health-promoting potential of social work can be integrated into primary health care. The first part of this thesis discusses the theoretical foundations of health promotion, the relationship between social work and health promotion and the principles and actual developments of primary health care. In the second part the results of the interviews are introduced, which were conducted with experts from the fields of science, practice, social policy and interface management. Finally, the findings are presented and discussed in the summary. Key words: Health promotion, social work, primary health care

4 Danksagung Ich möchte allen meinen Dank aussprechen, die mich beim Verfassen dieser Masterarbeit unterstützt haben. Ein großer Dank gilt meiner Masterarbeitsbetreuerin Frau Mag. a Ulrike Garstenauer für ihre freundliche und kompetente Begleitung. Sie stand mir bei Fragestellungen immer mit Rat zur Seite und wies mich auf interessante fachliche Aspekte hin. Bei allen InterviewpartnerInnen möchte ich mich für die offene und hilfsbereite Art sowie ihrer Bereitschaft für ein Interview bedanken. Ein spezielles Dankeschön gilt meiner Korrekturleserin Andrea, die mit großer Ausdauer zu dieser Masterarbeit einen wesentlichen Beitrag geleistet hat. Weiters möchte ich mich für die Ratschläge und Unterstützung bei meinen Freundinnen Kathi, Chrisi und Maria bedanken. Dir Thomas und deiner motivierenden und verständnisvollen Art, habe ich zu verdanken, dass ich immer wieder die Kraft und das Durchhaltevermögen für das Studium und vor allem auch für das Verfassen dieser Masterarbeit aufbringen konnte. Ein besonderer Dank gilt dir mein kleiner Felix. Du hast jedes Hoch und Tief dieser Masterarbeit miterlebt und mich motiviert, durchzuhalten. Abschließend möchte ich meinen Eltern danken, die für mich immer eine große Stütze sind!

5 Inhaltsverzeichnis Einleitung 1 1. Zielstellung und Aufbau der Arbeit Forschungsziel Aufbau der Arbeit 4 2. Grundlagen der Gesundheitsförderung Gesundheit und Krankheit Determinanten von Gesundheit Gesundheitliche Ungleichheit Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention Gesundheitsmodell Salutogenese Der Setting-Ansatz in der Gesundheitsförderung Soziale Arbeit und Gesundheitsförderung Soziale Arbeit und Gesundheit Zum Verhältnis Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung Empowerment Partizipation Lebensweisenkonzept/Lebensweltorientierung - Settingsansatz Gemeinwesenarbeit Primary Health Care Historie und Grundsätze von Primary Health Care Primary Health Care als Strategie der österreichische Gesundheitsreform Handlungsbedarf in Österreich Primary Health Care als innovatives Setting Sozialer Arbeit 45 I

6 6. Empirisches Untersuchungsdesign Forschungsfrage Methodik Vorgehensweise Datenerhebung Beschreibung der InterviewpartnerInnen Vorgehensweise Datenauswertung Darstellung der empirischen Untersuchung Auswertung nach Kategorien Verständnis von Gesundheit Strategien gegen gesundheitliche Ungleichheit Verständnis und Stellenwert von Gesundheitsförderung Präventives und gesundheitsförderndes Veränderungspotential des Gesundheitswesens Verständnis von PHC Allgemeine Struktur/Konzeption von PHC Bedeutung interprofessioneller Zusammenarbeit bei gesundheitlichen Problemen/ Vernetzung in PHC Vor- und Nachteile von PHC in Österreich Umsetzung der Ziele Gesundheitsförderung und gesundheitliche Chancengleichheit, Einbezug sozialer Netzwerke in PHC Rolle der Sozialarbeit im Gesundheitsbereich insbesondere im Rahmen von PHC Managementrolle in PHC PHC als politisches Thema PHC nach eigener Wunschvorstellung Fragebogenauswertung Zusammenfassung und Diskussion der Forschungsergebnisse Resümee und Ausblick 83 Abbildungsverzeichnis 87 Literaturverzeichnis 88 Anhang I A. Interviewleitfaden I B. Fragebogen III II

7 Einleitung Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. (WHO 1986: 5) Dieses Verständnis von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) spiegelt sich im Gesundheitsförderungsansatz wieder, der sich an Gesundheitsressourcen und -potenzialen der Menschen orientiert und nicht an Risikofaktoren. In Österreich ist jedoch die biomedizinische Sichtweise auf Gesundheit und Krankheit nicht nur in der Medizin das maßgebende Erklärungsmuster, sondern sie beeinflusst auch wesentlich Denk- und Entscheidungsprozesse im Gesundheitswesen, wie auch in der Gesundheitspolitik (vgl. Franzkowiak 2015a: 1). Trotz der vorherrschenden Dominanz der biomedizinischen Perspektive gewinnt die Erkenntnis immer mehr an Bedeutung, dass die sozialen Bedingungen, in denen Menschen täglich leben und arbeiten, einen maßgeblichen Einfluss auf Gesundheit haben (vgl. Richter 2008: 11). Gestützt auf die Definition der WHO von Gesundheit, die von einem bio-psycho-sozialen Gesundheitsverständnis ausgeht, gewinnen soziale Faktoren in der theoretischen Auseinandersetzung zwar an Bedeutung (vgl. Hurrelmann/ Franzkowiak 2015: 2), in der praktischen Umsetzung bleiben sie jedoch weiterhin vernachlässigt. Dabei gelten bei sozial benachteiligten Personen soziale Ressourcen als die größten gesundheitsfördernden Einflussfaktoren und nicht das individuelle Verhalten. Strukturelle Hintergründe sind entscheidend bei der Frage nach der Ursache von sozialer Ungleichheit in Bezug auf Gesundheit (vgl. Lützenkirchen 2005: 7). Auch in Österreich ist Gesundheit ungleich verteilt (vgl. Haas/ Ziniel 2015: 157), obwohl es ein Grundrecht nach der der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen ist (vgl. Schwartz 2012: 3). Eine Neuausrichtung der gesundheitlichen Primärversorgung (Primary Health Care) könnte dieser Ungleichheit entgegenwirken und sowohl eine Ablöse von einem die Gesundheitsversorgung dominierenden biomedizinischen Verständnis bedeuten als auch eine gesundheitsfördernde Orientierung einleiten. Das Gesundheitssystem in Österreich zeichnet sich zwar durch eine hohe Qualität aus, weist aber im Vergleich der Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) überdurchschnittlich hohe Ausgaben auf. FachärztInnen und Krankenhausdienste werden verhältnismäßig oft in Anspruch genommen, eine effektive Primärversorgung fehlt. Die Lebenserwartung ist zwar überdurchschnittlich hoch, aber auch von überdurchschnittlich vielen Jahren in Krankheit, insbesondere im chronischen Bereich, gekennzeichnet (vgl. Czypionka/ Ulinski 2014: 1). Um dem entgegenzuwirken, wurde u.a. eine Stärkung der Primärversorgung im Zuge der Gesundheitsreform 2013 beschlossen. Ziel ist es, nicht nur die Kosten zu reduzieren, sondern auch die Gesundheit der Bevölkerung 1

8 zu verbessern (vgl. Czypionka/ Ulinski 2014: 1). Durch eine Orientierung der Primärversorgung in Richtung einer personen-, familien- und gemeindebezogenen Struktur, die weit über ein rein medizinisches Versorgungsangebot hinaus reicht, könnten auch niedrige sozioökonomische Schichten davon profitieren und die gesundheitliche Gleichheit verbessert werden (vgl. Czypionka/ Ulinski 2014: 41). Vor diesem Hintergrund ist es von großer gesellschaftlicher Relevanz und auch im Sinne sozialer Gerechtigkeit, Gesundheitsförderung als Aufgabe Sozialer Arbeit im Rahmen von Primary Health Care zu diskutieren. 2

9 1. Zielstellung und Aufbau der Arbeit Aufgrund des innovativen Charakters des Themas Primary Health Care in Österreich, insbesondere in der Verknüpfung mit Sozialer Arbeit, wurde ungeachtet der Relevanz des Themas, bisher kaum aus der Perspektive der Sozialen Arbeit publiziert. Im Rahmen dieser Masterarbeit soll diesbezüglich ein Beitrag geleistet werden Forschungsziel Ziel der wissenschaftlichen Auseinandersetzung in der vorliegenden Masterarbeit ist es einerseits, die Grundlagen der Gesundheitsförderung im Verhältnis zur Sozialen Arbeit zu analysieren. Andererseits soll das vorhandene gesundheitsfördernde Potential Sozialer Arbeit am Beispiel Primary Health Care näher betrachtet werden. Die Forschungsfrage der Masterarbeit lautet daher: Wie kann Soziale Arbeit in Primary Health Care eingebunden werden, vor allem mit Blick auf ihr gesundheitsförderndes Potential? Im Zusammenhang mit der Forschungsfrage gelten folgende Teilaspekte als relevant: - Welches Gesundheitsverständnis prägt den Gesundheits- und Sozialbereich? - Wie kann gesundheitlicher Ungleichheit entgegengewirkt werden? - Welche Rolle spielen Prävention und Gesundheitsförderung in unserem kurativ ausgerichteten Gesundheitssystem und in unserer Gesellschaft? - Wie wichtig ist ein interprofessioneller Zugang bei gesundheitlichen Problemen? - Welches Verständnis von Primary Health Care ist vorherrschend im Gesundheitsund Sozialbereich? - Welche Vor- und Nachteile ergeben sich durch Primary Health Care in Österreich? - Können Prävention und Gesundheitsförderung sowie eine höhere gesundheitliche Chancengleichheit als Ziele von Primary Health Care in die Praxis umgesetzt werden? - Welche Bedeutung haben soziale Netzwerke bei der Umsetzung von Primary Health Care? 3

10 Diese Masterarbeit verfolgt nicht nur das Ziel, wissenschaftliche Erkenntnisse zu generieren, sondern soll auch einen berufspolitischen Beitrag zu einer Weiterentwicklung und Etablierung von Sozialer Arbeit im Gesundheitsbereich leisten Aufbau der Arbeit Die Gliederung der vorliegenden Masterarbeit orientiert sich maßgeblich an jenen Arbeitsschritten, die den gesamten Forschungsprozess anleiteten und strukturierten. Dementsprechend erfolgt zunächst in Kapitel zwei bis fünf eine Zusammenfassung des aktuellen Forschungsstandes anhand der jeweiligen theoretischen Grundlagen. Beginnend mit einem allgemeinen Teil über die Grundlagen der Gesundheitsförderung, werden zunächst in Kapitel Zwei die Begriffe Gesundheit und Krankheit definiert, um im Anschluss Determinanten, die auf Gesundheit wirken sowie deren Verteilung in der Gesellschaft zu diskutieren. Des Weiteren werden die Definitionen von Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention dargestellt und sowohl deren Schnittmengen, als auch deren Abgrenzung, erörtert. Abschließend werden zwei Basiskonzepte der Gesundheitsförderung, das Gesundheitsmodell der Salutogenese und der Setting-Ansatz, vorgestellt. Das dritte Kapitel beschäftigt sich mit den Zusammenhängen von Sozialer Arbeit und Gesundheit bzw. der Gesundheitsförderung. Um das enge Verhältnis von Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung aufzuzeigen, werden grundlegende Ansätze beider Bereiche, nämlich Empowerment, Partizipation, Lebensweltorientierung und die Gemeinwesenarbeit, näher beschrieben. Das vierte Kapitel ist einer ausführlicheren Darstellung von Primary Health Care gewidmet. Einleitend werden die Historie und die Grundsätze beschrieben, um im Anschluss Primary Health Care als Strategie der österreichischen Gesundheitsreform vorzustellen und den Handlungsbedarf in Österreich aufzuzeigen. Im fünften Kapitel werden die in Kapitel Zwei bis Vier erworbenen Erkenntnisse zusammengeführt und die Chancen von Primary Health Care als innovatives Setting Sozialer Arbeit diskutiert. 4

11 Das sechste Kapitel versucht, den Forschungsprozess und die verwendeten Methoden der vorliegenden Masterarbeit transparent darzulegen. Im Rahmen der empirischen Untersuchung wurden sechs qualitative Interviews mit ExpertInnen geführt. Ergänzt wurde die Methode durch einen quantitativen Kurzfragebogen, der im Zuge der Interviews von den ExpertInnen ausgefüllt wurde. Die Auswertung der Interviews erfolgte nach der Methode der qualitativen Inhaltsanalyse nach Kuckartz und Mayring. Im siebten Kapitel werden die Ergebnisse der empirischen Untersuchung dargestellt. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf den Erkenntnissen der Interviews. Die Ergebnisse der Fragebogenauswertung werden in einem eigenständigen Punkt präsentiert. Im achten Kapitel werden die Ergebnisse der empirischen Untersuchung mit den theoretischen Grundlagen verknüpft und in Bezug auf die Forschungsfrage diskutiert. Abschließend erfolgt im Kapitel Neun eine kurze inhaltliche Zusammenfassung der im Forschungsprozess erworbenen Erkenntnisse sowie die Beantwortung der Forschungsfrage und ein Ausblick. 5

12 2. Grundlagen der Gesundheitsförderung In den modernen Industriegesellschaften, wie auch in Österreich, dominiert ein Verständnis von Gesundheit, das von einer medizinischen und pathogenetischen Sichtweise geprägt wird. Gesundheit wird nicht darüber definiert, was Gesundheit ist, sondern vielmehr über das Nichtvorhandensein einer Erkrankung. Dieses Verständnis gilt nicht nur in meisten Gesundheitsberufen als anerkannt, sondern auch als gesellschaftlich akzeptiert, wobei die Medien zur Verbreitung dieser Sichtweise einen wesentlichen Teil beitragen (vgl. Naidoo/ Wills 2010: 8f). Antonovsky versuchte mit seiner Idee der Salutogenese 1 ein Umdenken zu bewirken und die Frage Was erhält Menschen gesund? in den Mittelpunkt zu stellen. Das soziale Umfeld gewann damit an Bedeutung. Auch die Medizin erkennt mehr und mehr an, dass Krankheiten in ihrem sozialen Kontext zu sehen sind, vor allem weil sie gegenwärtig z.b. bei chronischen Krankheiten an ihre Grenzen stößt. Dennoch besteht noch immer eine Dominanz der medizinischen Behandlung und eine Vernachlässigung der Prävention und Gesundheitsförderung (vgl. Naidoo/ Wills 2010: 9f). Dieses einleitende Kapitel versucht, neben der Erklärung grundlegender Begriffe der Gesundheitsförderung, den Bedarf aufzuzeigen, Gesundheit in ihren komplexen Zusammenhängen zu denken, Einflussgrößen abseits biomedizinischer Faktoren abzuwägen und den Stellenwert von Gesundheitsförderung für zukünftige Entwicklungen aufzuzeigen Gesundheit und Krankheit Gesundheit als komplexes Phänomen beschäftigt die Menschheit seit Jahrtausenden. Die Sichtweisen auf Gesundheit gestalten sich genauso vielfältig wie die Bandbreite ihrer Definitionsmöglichkeiten. Schriftsteller und Dichter näherten sich dem Thema literarisch an, Politik, Verwaltungen und Versicherungen erweiterten das Spektrum an Gesundheitsdefinitionen genauso wie die unterschiedlichen Zugänge verschiedener wissenschaftlicher Disziplinen. Die Frage, welche Merkmale und welche Bedeutung Gesundheit anhaften, wurde zwar vielfach diskutiert, eine allgemein gültige Definition existiert jedoch nicht (vgl. Franke 2010: 32ff). Als die wohl bekannteste Definition gilt die der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1948: 1 Die Salutogenese ist ein auf Antonovsky zurückgehendes, ressourcenorientiertes Konzept zur Entstehung und Erhaltung von Gesundheit (vgl. Daiminger 2015: 56). 6

13 Gesundheit ist ein Zustand völligen psychischen, physischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen ist ein Grundrecht jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung." (WHO zit. n. BM für Gesundheit, Internetquelle 1) Fördert diese Definition zwar ein breiteres Verständnis von Gesundheit und eine Abkehr von einer rein biomedizinischen Sichtweise (vgl. BM für Gesundheit, Internetquelle 1), so wurde sie dennoch vielfach kritisiert, da sie einen zu perfektionistischen Anspruch verfolgt und ein völliges Wohlbefinden fordert, das in der Realität nicht existiert. Ein weiterer Kritikpunkt war, dass Gesundheit als statisch beschrieben wird, als ein Zustand, der jedoch in neueren Diskussionen als Prozess verstanden wird. Da die Definition der WHO für eingehende Impulse und nachhaltige Diskussionen in Wissenschaft und Praxis sorgte (vgl. Hurrelmann 2010: 117) und sie die Basis für den Gesundheitsförderungsansatz der WHO (siehe Kap. 2.4) bildet (vgl. BM für Gesundheit, Internetquelle 1), bleibt sie dennoch eine erwähnenswerte Referenzquelle. Doch aufgrund fehlendem Einbezug aktueller theoretischer Entwicklungen, ist sie für die wissenschaftliche Arbeit gegenstandslos (vgl. Hurrelmann/Richter 2013: 119). Positiv anzumerken ist, dass durch die WHO Definition erstmalig soziale Faktoren betont wurden (vgl. Gangl 2015: 03-5), jedoch hat bis heute keine Präzisierung der Definition von sozialer Gesundheit stattgefunden. Aktuell werden unter der sozialen Dimension die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen für die körperliche und psychische Dimension von Gesundheit verstanden (vgl. Hurrelmann 2010: 118). Zudem wurde mit der WHO Definition, aufgrund der mehrdimensionalen Bestimmung von Gesundheit, ein wertvoller Impuls zur interdisziplinären Sichtweise gesetzt. Nur einer Disziplin folgende Begriffsbestimmungen werden der Komplexität von Gesundheit nicht gerecht und verhindern den Zugang zu einer konsensfähigen Basis für Wissenschaft und Praxis, die physische und psychische, aber auch soziale, kulturelle und ethische Dimensionen miteinbezieht (vgl. Hurrelmann/ Richter 2013: ). Hurrelmann entwickelte unter Einbezug der integrativen Modelle der Salutogenese und der Sozialisation, die selbst auf Basistheorien wie Gesellschafts- und Public-Health-Theorien sowie Lern- und Stresstheorien zurückgreifen, eine konsensfähige Definition (vgl. Hurrelmann 2010: 137f, 145f), die dieser Masterarbeit zugrunde gelegt wird: Gesundheit ist das Stadium des Gleichgewichts von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren (körperlichen und psychischen) als auch äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt. (Hurrelmann 2010: 146) 7

14 Hurrelmann schaffte mit dieser Gesundheitsdefinition die Berücksichtigung von Ganzheitlichkeit, die sich in einer Vielzahl an inneren und äußeren Anforderungen ausdrückt. Als innere Anforderungen gelten die genetische Veranlagung, die körperliche Konstitution, das Immun-, Nerven- und Hormonsystem, die Persönlichkeitsstruktur, das Temperament und die Belastbarkeit eines Menschen. Zu den äußeren Anforderungen werden die sozioökonomische Lage, das ökologische Umfeld, die Wohnbedingungen, die hygienischen Verhältnisse, das Bildungsangebot, die Arbeitsbedingungen, die private Lebensform und die soziale Einbindung gezählt (vgl. Hurrelmann 2010: 142). Die Definition von Krankheit gestaltet sich in Hurrelmanns Ansatz analog zur Definition von Gesundheit: Gelingt die Bewältigung der inneren und äußeren Anforderungen nicht, so werden das Wohlbefinden und die Lebensfreude beeinträchtigt (vgl. Hurrelmann 2010: 146). In den Sozialwissenschaften werden Gesundheitsparameter nicht isoliert betrachtet, sondern in der Verwobenheit mit sozialstrukturellen Variablen, verhaltensbestimmten und individuellen Faktoren, um den komplexen Zusammenhängen von Gesundheit und Krankheit gerecht zu werden. Welche Einflussgrößen, auch als Determinanten von Gesundheit bezeichnet, im Detail berücksichtigt werden müssen, wird im nächsten Kapitel diskutiert Determinanten von Gesundheit Die Unterschiede in den Sichtweisen auf Gesundheit implizieren unterschiedliche Maßnahmen und Strategien sowohl zur Förderung und zum Erhalt als auch zur Wiederherstellung von Gesundheit (vgl. Naidoo/ Wills 2010: 5). Dominiert die medizinische Versorgung, ihre Bereitstellung und Finanzierung die politische Debatte, so forcieren die Sozial- und Gesundheitswissenschaften den Einbezug sozialer Determinanten jenseits biomedizinischer und verhaltensbezogener Faktoren. Unumstritten in ihrer Bedeutung für Gesundheit klammern medizinzentrierte Determinanten dennoch aus, dass diese wiederum selbst durch andere, ihnen vorgelagerte Faktoren beeinflusst werden. Die Ursache der Ursache liegt häufig in sozialen Einflussgrößen wie Bildung und materiellen Lebensbedingungen (vgl. Richter 2008: 9ff). Diese Einflussgrößen bilden die Basis für die umfassende Strategie der Gesundheitsförderung, die sowohl soziale, wirtschaftliche als auch organisatorische Bedingungen für die Verbesserung von Gesundheit heranzieht (vgl. Richter/ Hur- 8

15 relmann 2015: 1). Auch der Fonds Gesundes Österreich, einer der zentralen Akteure in der österreichischen Gesundheitsförderung, bedient sich eines Modells von Determinanten der Gesundheit, das auf Dahlgren und Whitehead zurückgeht (vgl. Fonds Gesundes Österreich, Internetquelle 2). Im Modell von Dahlgren und Whitehead (siehe Abb. 1) werden die Determinanten von Gesundheit in fünf Bereiche klassifiziert, die in wechselseitiger Beziehung stehen und entweder direkt oder indirekt aufeinander Einfluss nehmen (vgl. Richter/ Hurrelmann 2015: 1). Abbildung 1: Determinanten der Gesundheit nach Dahlgren & Whitehead (1993) (Quelle: Richter/ Hurrelmann 2015: 1) Den Kern bilden biologische Faktoren wie Alter, Geschlecht und genetische Dispositionen, die entgegen der umgebenden Kategorien als nicht beeinflussbare Größen gelten. Alle anderen implizieren ein Veränderungspotential mittels Strategien der Prävention und Gesundheitsförderung (siehe Kapitel 2.4). Die Faktoren individueller Lebensweise beziehen sich sowohl auf gesundheitsförderliches Verhalten wie z.b. gesunde Ernährung als auch auf gesundheitsschädigendes wie z.b. Alkoholkonsum oder Gewalt. Diese werden wiederum direkt oder indirekt durch die Einbindung in soziale und kommunale Netzwerke (Familie, Freundeskreis, Community) beeinflusst. Eine gelungene soziale Integration verringert beispielsweise das Risiko frühzeitiger Mortalität und gilt als Ressource für mentale Gesundheit. Als Rahmenbedingungen dafür gelten wiederum die Lebens- und Arbeitsbedingungen, worunter Faktoren wie Bildung, Wohn- und Arbeitsverhältnisse und die Gesundheitsversorgung subsummiert werden. Diese haben sowohl einen eigenständigen als auch vermittelnden Effekt auf Gesundheit. Als Makrofaktoren und als die komplexesten gelten die allgemeinen Bedingungen der sozioökonomischen, kulturellen und physischen 9

16 Umwelt, die sich beispielsweise in sozialen Ungleichheiten ausdrücken (vgl. Richter 2008: 12f; vgl. Richter/ Hurrelmann 2015: 1f). Die WHO definierte in ihrem Bericht zu Soziale Determinanten von Gesundheit. Die Fakten zehn Aspekte von Gesundheit, die neben der Schaffung eines Problembewusstseins als Anregungen zum Handeln dienen sollen. Angesichts ihrer Komplexität werden sie als die wohl größte Herausforderung der gesundheitspolitischen Beschlussfassung bezeichnet. Als Determinanten werden u.a. die Auswirkungen von Stress, Arbeit, Sucht, sozialer Ausgrenzung, sozialer Unterstützung sowie Lebensmittel beschrieben, wobei im Mittelpunkt der Betrachtung jeweils die Rolle der Politik sowohl zu verhaltensbestimmten Faktoren (wie z.b. Ernährung) als auch zu strukturellen Aspekten (wie z.b. soziales Gefälle, Arbeitslosigkeit und Armut) steht (vgl. WHO 2004: 3, 7ff). Eine hierarchische Einteilung wie im Modell von Dahlgren und Whitehead wird dabei nicht vorgenommen, obwohl das soziale Gefälle als die stärkste Determinante von Gesundheit beschrieben wird (vgl. WHO 2004: 11). Aus den beschriebenen Sachverhalten lassen sich folgende Rückschlüsse ziehen: Erstens, dass Gesundheit ein weitreichendes Thema ist, das über gesundheitspolitische Grenzen hinausreicht und Bezüge zu allen Politikbereichen aufweist, insbesondere zur Sozial, Bildungs- und Arbeitspolitik. Zweitens, dass die Determinanten von Gesundheit ungleich verteilt sind, wodurch nicht alle Menschen die gleichen Voraussetzungen für Gesundheit haben Gesundheitliche Ungleichheit Gesundheit ist ein gesellschaftlicher Zentralwert. Und doch ist sie äußerst ungleich verteilt. Gesundheitliche und soziale Ungleichheit gehen Hand in Hand. (Lützenkirchen 2005: 7) Paradox erscheint, dass gesamtgesellschaftlich gesehen die Menschen immer gesünder werden. In Österreich ist die Lebenserwartung so hoch wie nie zuvor (vgl. Richter/ Hurrelmann 2009: 13; vgl. Statistik Austria, Internetquelle 3), aber sozial schlechter gestellte Menschen profitieren von diesem Gesundheitszuwachs weniger. Der Gesundheitsgewinn ist ungleich verteilt. Die gesundheitliche Situation von sozial schlechter gestellten Menschen verbessert sich langsamer als die in der restlichen Bevölkerung (vgl. Richter/ Hurrelmann 2009: 13). 10

17 Auch in Österreich zeigt sich ein deutlicher sozialer Gradient, der sich in statistischen Zahlenwerten abbilden lässt. Beispiele dafür sind: - Männer mit Pflichtschulabschluss haben um eine 6,2 Jahre niedrigere Lebenserwartung als Männer mit Hochschulabschluss. Diese Differenz vergrößerte sich seit den 1980er Jahren. - Das Risiko einer Totgeburt liegt bei Frauen mit Pflichtschulabschluss bei 1,2 Prozent, bei Frauen mit Universitätsabschluss bei 0,7 Prozent. - Je niedriger der Bildungsstand, desto höher ist das Risiko, an Krankheiten wie Bluthochdruck, Diabetes etc. zu erkranken bzw. einen Herzinfarkt zu erleiden. (vgl. Haas/ Ziniel 2015: ) Die Kerndimensionen sozialer Ungleichheit Bildung, Beruf und Einkommen sind jene Einflüsse, die sich auch maßgeblich auf die gesundheitliche Lage von Menschen auswirken. Die gesundheitlichen Chancen verschlechtern sich mit niedrigem Bildungsstand, niedriger beruflicher Stellung und mit geringem Einkommen. Menschen, die unter diesen Voraussetzungen leben, sterben nicht nur früher, sondern verbringen auch weniger ihrer Lebensjahre in Gesundheit (vgl. Richter/ Hurrelmann 2009: 13). Zusätzlich zu den genannten Indikatoren, die auch als vertikale Ungleichheit bezeichnet werden, existieren Dimensionen, die horizontale Unterschiede aufzeigen. Gemeint sind dabei Aspekte wie Alter, Geschlecht, Herkunft, Familiengröße, Generation etc., die ebenso eine große Relevanz in Gesundheitsfragen aufweisen. Beispiele für geschlechtsspezifische Unterschiede sind das jugendliche Risikoverhalten, das männerdominiert ist sowie eine häufigere Konsultation von ÄrztInnen, welche erwachsenen Frauen zuzuordnen ist. Generalistische Strategien der Gesundheitsarbeit lassen sich damit in Sinnhaftigkeit und Effektivität anzweifeln (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 99ff). Es liegen unterschiedliche Erklärungsansätze zum Zusammenhang von gesundheitlicher und sozialer Ungleichheit vor (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: ). Laut Hurrelmann weist aber der Einfluss des sozioökonomischen Status einen außerordentlich starken Einfluss auf. Die sozialen, ökonomischen und kulturellen Lebensverhältnisse prägen ganz offensichtlich die Chancen, die in der Folge dazu führen, eher günstige oder eher ungünstige Voraussetzungen für die Entwicklung einer Gesundheitsdynamik im Lebenslauf zu entfalten. (Hurrelmann 2010: 33) Diese Lebensverhältnisse wirken einerseits direkt auf den Gesundheitsstatus der Menschen, aber auch indirekt darüber, wie sich Menschen verhalten. Auffällig ist, dass gesundheitsschädigendes Verhalten wie Rauchen, Drogenmissbrauch, Fehlernährung usw. 11

18 in sozial schwächeren Schichten stärker verbreitet ist. Nur Alkoholmissbrauch bei Frauen kommt bei höher gestellten Schichten häufiger vor. Zudem zeigen sozial schlechter gestellte Menschen eine höhere Morbidität hinsichtlich der meisten Krankheiten. Als Beispiele lassen sich Herz-Kreislauferkrankungen, die häufigsten Krebsarten, Diabetes mellitus, Adipositas und psychische Krankheiten nennen (vgl. Hurrelmann 2010: 33f, 64). Um für die Gesamtbevölkerung gesundheitliche Chancengleichheit sicherzustellen, bedarf es einerseits eines barrierefreien Zugangs zu einem gut ausgebauten primären Gesundheitsversorgungssystem (siehe Kapitel 4) und andererseits der Verminderung von Gesundheitsrisiken durch eine gesundheitsfördernde Gestaltung der Lebens- und Arbeitsbedingungen der Menschen (vgl. Altgeld 2011: 110) Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention Die Idee der Gesundheitsförderung entstand aus der Erkenntnis, dass die Medizin viel zur Gesundheit der Bevölkerung beiträgt, die sozial determinierten Gesundheitsprobleme aber nicht lösen kann. (Klemperer 2015: 196) Den maßgeblichen Anstoß zur inhaltlichen Auseinandersetzung mit Gesundheitsförderung in Wissenschaft und Praxis lässt sich auf die WHO zurückführen, die durch internationale Konferenzen und einhergehende Deklarationen sowohl den Begriff der Gesundheitsförderung als auch dessen inhaltliche Gestaltung prägte. Aufbauend auf die Alma Ata Deklaration von 1978, worin die primäre Gesundheitsversorgung als Schlüssel zur Gesundheit für alle bezeichnet wurde (vgl. Hurrelmann 2010: 147f, Laverack 2010: 22), veröffentlichte die WHO 1986 mit der Ottawa-Charta ein umfassendes Programm gesundheitsbezogener Interventionen und Strategien sowie folgende Definition: Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. (WHO 1986) Weiters wird darin sozialen und individuellen Ressourcen gleicherweise Bedeutung für Gesundheit zugesprochen wie körperlichen Fähigkeiten, wobei Gesundheit in der Verantwortung aller Politikbereiche gesehen wird und nicht nur im Gesundheitssektor (vgl. WHO 1986). Die Ottawa-Charta gilt bis heute als das Leitbild der Gesundheitsförderung (Ruckstuhl 2011: 11). Gesundheitsförderung ist folglich ein ganzheitlicher Ansatz, der darauf abzielt, Menschen in ihren individuellen Fähigkeiten zu stärken, damit sie ihr Leben besser bewältigen können. Dabei spielen sowohl ökonomische und hygienische als auch kulturelle, soziale und bildungsabhängige Bedingungen ihrer Lebensgestaltung eine Rolle (vgl. Hurrelmann/ 12

19 Klotz/ Haisch 2010: 14). Gesundheitsförderung basiert auf den Grundlagen der Salutogenese (siehe Kapitel 2.5) und weist als zentrales Anliegen den Abbau sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten auf. Sie ist ressourcenorientiert und setzt im Alltagskontext der Menschen an, um deren Handlungsoptionen zu erweitern, ihre Teilhabe- und Verwirklichungschancen zu erhöhen und gesundheitsförderliche Lebenswelten zu schaffen. Oftmals dient dabei der Settingansatz (siehe Kapitel 2.6) als Rahmen für gezielte Interventionen (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 217). Den Determinanten für Gesundheit wird dabei gleichermaßen Bedeutung beigemessen wie gesundheitsrelevanten Verhaltensstilen und Lebensweisen (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 227). Die Krankheitsprävention stellt die ergänzende Strategie zur Gesundheitsförderung dar (vgl. Hurrelmann 2010: 147). Der Begriff der Krankheitsprävention geht auf die Sozialmedizin des 19. Jahrhunderts zurück und entwickelte sich aus der Debatte um soziale Hygiene und Volksgesundheit. Im Wortsinn bedeutet Krankheitsprävention einer Krankheit zuvorkommen, um sie abzuwenden. Sie verfolgt seit jeher das Ziel, das Auftreten einer Krankheit zu verhindern, indem Risikofaktoren wie beispielsweise Bluthochdruck oder Übergewicht ausgeschaltet bzw. abgeschwächt werden (vgl. Hurrelmann/ Klotz/ Haisch 2010: 13f). Dabei wird zwischen einer Verhaltens- und einer Verhältnisprävention unterschieden. Erstere setzt am Individuum an und zielt auf eine Veränderung von als ungesund erachteten Verhaltensweisen ab (vgl. Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 18). Letztere dagegen sieht in den Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen der Individuen ihre Ansatzpunkte und versucht diese so zu gestalten, dass gesundheitliche Belastungen vermieden werden, wodurch es zu einer Verbesserung der Gesundheit kommen soll. Nur am Verhalten anzusetzen hat sich als wenig effektiv erwiesen, hingegen kann eine Veränderung der Verhältnisse eine starke Wirkung nach sich ziehen. Beide in Kombination, als verhältnisgestützte Verhaltensprävention, konnten sich ebenso bewähren (vgl. Klemperer 2015: 194). Des Weiteren wird eine Unterscheidung nach dem Interventionszeitpunkt getroffen und zwar in eine Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Diese Unterscheidung wird auch als triadisches Strukturmodell der Prävention bezeichnet. Dabei setzt die Primärprävention noch vor dem Entstehen einer Krankheit an und soll die Inzidenzrate 2 von Krankheiten senken. Die Sekundärprävention dient der Früherkennung von Krankheiten, um eine rechtzeitige Intervention einleiten zu können. Die Tertiärprävention versucht bei einer be- 2 Die Inzidenzrate bezeichnet die neu auftretenden Krankheitsfälle innerhalb eines bestimmten Zeitraumes (vgl. Dreier/ Kramer/ Stark 2012: 414). 13

20 reits manifesten Erkrankung eine Verschlimmerung bzw. einen Rückfall zu verzögern oder zu verhindern sowie Folgeschäden abzumildern (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 219). Als Beispiel für eine Primärprävention gelten klassischerweise eine Schutzimpfung und für eine Sekundärprävention eine Krebsvorsorgeuntersuchung. Als Beispiele für Tertiärprävention, die sich teilweise mit medizinischer Rehabilitation überschneidet, können Diätvorschriften bzw. Insulinkontrollen bei Diabetes angeführt werden (vgl. Kern/ Vosseler 2013: 144). Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention stehen in einem Ergänzungsverhältnis, wobei eine gemeinsame Schnittmenge verdeutlicht, dass eine klare Abgrenzung nicht immer möglich ist (vgl. Hurrelmann 2010: 147). Beiden gleich ist, dass sie sowohl einen individuellen als auch einen kollektiven Gesundheitsgewinn erzielen wollen (vgl. Hurrelmann/ Klotz / Haisch 2011: 14), jedoch bei der Krankheitsprävention soll der Gesundheitsgewinn durch das Zurückdrängen von Krankheitslast erzielt werden, bei der Gesundheitsförderung durch die Stärkung von Gesundheitsressourcen (Hurrelmann 2010: 150). Dem Argument der Risikofaktoren steht das Argument der Schutzfaktoren gegenüber. Die Krankheitsprävention orientiert sich an der Dynamik der Entstehung von Krankheit, die Gesundheitsförderung hingegen an der Dynamik der Entstehung von Gesundheit. Zwei unterschiedliche Wirkungsprinzipien, die unterschiedlichen Logiken folgen die pathogenetische Perspektive trifft auf die salutogenetische Perspektive. In der Gesundheitsförderung hat das Konzept der Salutogenese besondere Bedeutung erlangt. Protektive Faktoren sollen dabei ressourcenorientiert gestärkt werden (vgl. Lützenkirchen 2005: 20) Gesundheitsmodell Salutogenese Der Medizinsoziologie Aaron Antonovsky kreierte 1979 einen neuen Denkstil, der sich von der pathogenetischen Sichtweise der Medizin und ihrer Grundsatzfrage, was krank macht, abwandte und in Folge eine neue Sichtweise auf Gesundheit und Krankheit ermöglichte. Seine zentrale und damals revolutionäre Fragestellung war, was Menschen gesund hält, wie also Gesundheit entsteht (vgl. Daiminger 2015: 56). Diese neue Denkweise spiegelte sich auch in der Namensgebung der Theorie als Salutogenese wieder, das sich sinngemäß mit Gesundheitsentstehung bzw. noch treffender mit Gesundheitsdynamik übersetzen lässt (vgl. Hurrelmann 2010: 119). 14

21 Antonovsky fragte nicht nach den Ursachen einer Krankheit, sondern nach den Ressourcen, die Menschen trotz Belastungen gesund erhalten, obwohl andere unter gleichen Umständen krank werden. Zu den Kernelelementen seiner Theorie zählen das Kohärenzgefühl, das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum, Stressoren bzw. Spannungszustände und die generalisierten Widerstandsressourcen (vgl. Lützenkirchen 2005: 19). Das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC) stellt eine innerpsychische Größe dar und beschreibt die Zuversicht von Menschen, gestellten Anforderungen und einwirkenden Stressoren gewachsen sein zu können. Je besser das Kohärenzgefühl eines Menschen ausgebildet ist, desto ausgeprägter ist seine Gesundheit und desto eher ist er in der Lage, trotz negativen Einflüssen nicht krank zu werden bzw. gesund zu bleiben. Gestärkt wird es durch feste Bindungen und selbstwertstärkende Erfahrungen (vgl. Homfeldt/ Sting 2006:77; vgl. Lützenkirchen 2005: 19). Im Detail setzt sich das Kohärenzgefühl aus drei Komponenten zusammen: 1. dem Gefühl der Verstehbarkeit, dass die von außen und innen auftretenden Ereignisse erklärbar sind, 2. dem Gefühl der Handhabbarkeit, dass vorhandene Ressourcen und Kompetenzen ausreichen, um gestellte Anforderungen bewältigen zu können und 3. der motivalen Komponente des Gefühls der Sinnhaftigkeit, dass das Leben es wert ist, sich anzustrengen. (vgl. Homfeldt/ Sting 2006:77f; vgl. Lützenkirchen 2005: 19f) Mit dem Modell des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums entfernte sich Antonovsky von der Vorstellung, dass Gesundheit ein statischer Zustand sei und ein Mensch zu Lebzeiten die beiden Pole völlige Gesundheit bzw. völlige Krankheit erreichen könne (Bengel/ Strittmatter/ Willmann 2001: 32). Wo sich Menschen auf dem Kontinuum jeweils einordnen, hängt von den Stressoren ab bzw. von den Ressourcen und Verarbeitungsmöglichkeiten, die ihnen zur Verfügung stehen. Bei den Stressoren werden psychosoziale, biochemische und physikalische unterschieden. Hinsichtlich der Ressourcen bzw. Schutzfaktoren wird eine Unterteilung in personale wie Selbstwertgefühl und Selbstwirksamkeit getroffen und in soziale wie ein stabiles Sozialsystem und dessen Unterstützung (vgl. Hurrelmann/ Klotz/ Haisch 2010: 46; vgl. Lützenkirchen 2005: 20). In der fachlichen Diskussion wird das salutogenetische Modell überwiegend positiv eingeschätzt, da es unter anderem unterschiedliche Theorien wie die Stresstheorie und Teile aus der Lern- und Verhaltenstheorie vereint (vgl. Hurrelmann 2010: 126). Dennoch existieren einige Kritikpunkte, die sich vorwiegend auf das Kohärenzgefühl beziehen. Das 15

22 Kohärenzgefühl ist bis dato empirisch nicht messbar, seine angenommene relative Stabilität bei Erwachsenen widerspricht den Erkenntnissen der Entwicklungspsychologie. Auch die starke Betonung des Kohärenzgefühls als innerpsychischer Vorgang ist dem Vorwurf der Individualisierung von Gesundheit und Krankheit ausgesetzt (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 79). Trotz kritischer Stimmen sind zwei weitreichende Erkenntnisleistungen der Theorie der Salutogenese hervorzuheben. Erstens leitete sie einen Perspektivenwechsel ein und bewirkte eine Abkehr von einer rein pathogenetischen Sichtweise. Zweitens wurde die dichotome Betrachtung von Gesundheit und Krankheit durch die Vorstellung eines Kontinuums zwischen den beiden Polen revolutioniert (vgl. Hurrelmann 2010: 127). Das Salutogenese-Modell hat nicht nur in der Gesundheitsförderung im Zusammenhang einer ressourcenorientierten Stärkung der protektiven Faktoren besondere Bedeutung erlangt, sondern es bietet auch eine gute Grundlage für eine gesundheitsbezogene Soziale Arbeit (siehe Kap. 3.2) (vgl. Lützenkirchen 2005: 20). Als Rahmen dafür hat sich der Setting-Ansatz als besonders geeignet erwiesen Der Setting-Ansatz in der Gesundheitsförderung Der Setting-Ansatz gilt als Strategie zur Umsetzung der Gesundheitsförderung. Ein Setting wird dabei als ein abgegrenztes soziales System definiert, in dem Menschen ihren Alltag bestreiten und welches eine Auswirkung auf ihre Gesundheit hat. Der soziale Zusammenhang ist dabei von relativer Dauerhaftigkeit und den Mitgliedern auch subjektiv bewusst. Im Mittelpunkt stehen weniger das individuelle Risikoverhalten der Menschen, sondern vielmehr die Rahmenbedingungen, Institutionen und Netzwerke, in denen die Menschen leben und arbeiten. Ein Setting kann dabei eine formale Organisation darstellen wie etwa ein Betrieb oder eine Schule oder eine regionale Situation wie eine Kommune oder ein Stadtteil. Gemeint kann auch eine gemeinsame Lebenslage wie die Pension oder gemeinsame Werte bzw. Präferenzen wie Religion sein. Eine Kombination der genannten Merkmale ist auch möglich. Gesundheitsförderung muss daher im Lebensalltag der Menschen ansetzen (vgl. Bals/ Hanses/ Melzer 2008: 16f; vgl. Hartung/ Rosenbrock 2015: 1). 16

23 Unterschieden wird beim Settingansatz zwischen einer nicht trennscharfen Primärprävention und Gesundheitsförderung im Setting und Projekten zur Schaffung eines gesundheitsfördernden Settings. Bei der ersten Form steht die Erreichbarkeit der Zielgruppe im Mittelpunkt, die Strukturen und Abläufe im Setting bleiben aber maßgeblich unverändert und stellen nur den Rahmen dar. Die Interventionen reichen von der Auslegung von Informationen, wie Ernährungsratgebern auf einem Elternabend in der Schule, bis zu speziell und partizipativ gestalteten Programmen für eine oder mehrere Gruppen. Bei der Schaffung eines gesundheitsförderlichen Settings ist die konzeptionelle Vorgehensweise partizipativ und nach einer systemischen Organisationsentwicklung, wie bei der betrieblichen Gesundheitsförderung, ausgerichtet (vgl. Hartung/ Rosenbrock 2015: 2). Durch die Konzentration auf definierte Sozialräume wie dem Wohnviertel oder den Betrieb ist es möglich, dass die Interventionen an die Zielgruppen und Akteure angepasst werden und nicht umgekehrt. Dazu bedarf es einer genauen Bestimmung der Zielgruppe und Akteure, um passende Zugangswege zu finden und vorhandene Ressourcen nutzen zu können (vgl. Altgeld/ Kolip 2010: 49). Handlungsleitlinien müssen an der Lebenswelt der Menschen, mit dem Ziel der Schaffung gesunder Arbeits- und Lebensbedingungen, orientiert sein. Sie sollen den Sozialraum gestalten und dessen Netzwerke fördern, um eine setting-spezifische Gesundheitspolitik zu entwickeln (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 238f). Menschen sollen in ihren persönlichen Kompetenzen gefördert werden und ein Zugang für jeden an den gesellschaftlichen Dienstleistungsangeboten geschaffen werden. Transparenz, Partizipation (siehe Kapitel 3.2.2) und Empowerment (siehe Kapitel 3.2.1) bilden dabei grundlegende Werte (vgl. Bals/ Hanses/ Melzer 2008: 16f). Setting Konzepte sind als konzeptionelle Ressource zu betrachten, dass Gesundheit nicht allein an das richtige Verhalten der BürgerInnen adressiert werden kann, sondern immer auch der Veränderung der lebensweltlichen Bedingungen und damit der politischen Verantwortung staatlicher Institutionen bedarf. (vgl. Bals/ Hanses/ Melzer 2008: 18) Der Setting-Ansatz weist klassische Elemente der Sozialen Arbeit auf, die gesundheitsfördernd wirken. Doch wie genau gestaltet sich diese Beziehung von Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung? 17

24 3. Soziale Arbeit und Gesundheitsförderung Der Gesundheitsbereich sieht sich mit vielfältigen aktuellen und zukünftigen Herausforderungen und Entwicklungen konfrontiert: ein Anstieg chronischer Krankheiten, steigende Kosten (vgl. Sprenger 2015: 118) sowie eine fortwährende Verknüpfung sozialer Lebenschancen und gesundheitlichen Ressourcen (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 99) sind nur einige Beispiele dafür. Soziale Arbeit weist für gesundheitsbezogene Themen vielfältige spezifische Kompetenzen auf, jedoch nimmt sie ihr eigenes Potenzial nicht ausreichend wahr bzw. wird ihr Potential vom Gesundheitsbereich zu wenig zur Kenntnis genommen (vgl. Daiminger 2015: 55). Soziale Arbeit im Gesundheitswesen kann als gesellschaftliche Antwort auf psychosoziale Probleme und gesundheitlich prekäre Lebenslagen (Lützenkirchen 2005: 24) gesehen werden, wobei sie, ihrem Gerechtigkeitspostulat verpflichtet (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 99), besonders für benachteiligte Bevölkerungsgruppen eintreten kann. Außerdem ist Soziale Arbeit ohne der sozialen Dimension Gesundheit heute nicht mehr angemessen durchführbar (Lützenkirchen 2005:24) Soziale Arbeit und Gesundheit Trotz vielfältiger Bezüge ist der Zusammenhang von Sozialer Arbeit und Gesundheit nicht sofort ersichtlich, zumindest wenn man die Situation in Österreich anhand der bestehenden Systeme bewertet. Zu strikt gestaltet sich die Aufteilung in ein Sozialsystem und ein Gesundheitssystem, wobei jedem System seine Kompetenzen eindeutig zugeteilt sind. Soziale Arbeit bearbeitet soziale Probleme von vorwiegend, aber nicht ausschließlich sozial benachteiligten Menschen und fungiert dabei als Leitprofession im Sozialbereich. Die Medizin, als Leitprofession im Gesundheitsbereich, bearbeitet Probleme von Gesundheit und Krankheit. Trotz dieser klaren Trennung sind Gesundheit und Soziales in vielfacher Weise miteinander verwoben und gesundheitliche und sozialstrukturelle Variablen bedingen sich gegenseitig. Gesundheit ist eine Basis für die soziale Lage und die soziale Lage wirkt auf den Gesundheitszustand der Menschen. Am Beispiel Arbeit veranschaulicht, bedeutet das, dass sich die Arbeitsfähigkeit durch Gesundheit bedingt und in Folge Lebensmöglichkeiten eröffnet oder begrenzt. Umgekehrt eröffnet oder begrenzt die Einkommens- und Vermögenssituation die Ressourcen für Gesundheit (vgl. Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 10f). 18

25 So klar sich letztendlich der Zusammenhang von Sozialem und Gesundheit präsentiert (siehe auch Kap ), so ambivalent gestaltet sich dennoch das Verhältnis von Sozialer Arbeit und Gesundheit. Soziale Arbeit wurde vom weltweiten Dachverband der Berufsverbände von SozialarbeiterInnen, dem IFSW (International Federation of Social Workers), im Jahr 2014 als praxisorientierte Profession und als eine wissenschaftliche Disziplin definiert, die das Ziel verfolgt, den sozialen Wandel, die soziale Entwicklung und den sozialen Zusammenhalt zu fördern und die Menschen zu stärken und zu befreien. Dabei beruft sie sich auf die Prinzipien der sozialen Gerechtigkeit, wie auf die Menschenrechte und die gemeinsame Verantwortung und Achtung der Vielfalt (vgl. DBSH, Internetquelle 4). Gestützt auf Theorien zur Sozialen Arbeit, auf Sozialwissenschaften, Geisteswissenschaften und indigenem Wissen, werden bei der Sozialen Arbeit Menschen und Strukturen eingebunden, um existenzielle Herausforderungen zu bewältigen und das Wohlergehen zu verbessern. (DBSH, Internetquelle 4) Diese Definition spiegelt das ambivalente Verhältnis von Sozialer Arbeit und Gesundheit wider. Zeigt zwar der Auftrag das Wohlergehen zu verbessern einen indirekten Zusammenhang von Sozialer Arbeit und Gesundheit auf, so bleibt dennoch die konkrete Darstellung von Gesundheit als Aufgabe und Handlungsfeld Sozialer Arbeit aus. Im Gegensatz dazu beschreiben die Autoren Franzkowiak, Homfeldt und Mühlum die Zusammenhänge von Sozialer Arbeit und Gesundheit folgendermaßen: Soziale und gesundheitliche Ungleichheit als dualer Zusammenhang berühren die Praxis Sozialer Arbeit unmittelbar. Gesundheitsbezogene Prävention, Gesundheitsförderung und grundsätzlich Gesundheit und Krankheit sind deshalb bedeutende Eckpunkte disziplinärer und professioneller Identitätsbildung. (Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 15) Dieses Selbstverständnis scheint vor allem auf Seiten der Disziplin Sozialer Arbeit, zumindest in der universitär verankerten, fachlichen und wissenschaftlichen Auseinandersetzung, kaum existent. Gesundheit bildet hier lediglich ein Randthema und umgekehrt wird auf Soziale Arbeit als Bezugswissenschaft im Bereich Public Health ebenso vergessen (vgl. Homfeld/ Sting 2006: 9). Auf Seiten der Profession zeigt sich ein völlig konträres Bild. Ein Fünftel aller berufstätigen SozialarbeiterInnen ist im Gesundheitswesen tätig, welches, nach dem Jugendhilfebereich, zum zweitwichtigsten Berufsfeld geworden ist (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 15f). Folglich wäre eine inhaltliche Annäherung von Wissenschaft und Praxis erforderlich bzw. eine Neupositionierung Sozialer Arbeit induziert. Von Bedeutung wäre nicht nur eine Auseinandersetzung mit inhaltlichen 19

26 und methodischen Problemen, sondern vor allem auch die Verortung der Sozialen Arbeit im Versorgungssystem welchen Status nimmt sie in Bezug zu anderen Gesundheitsund Sozialberufen ein und wie sieht eine interprofessionelle Kooperation mit ihnen aus (vgl. Lützenkirchen 2005: 25). Grundsätzlich würde sich das Aufgabengebiet gesundheitsbezogener Sozialer Arbeit als sehr vielfältig gestalten. Angelehnt an Homfeldt/ Sting sowie an Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel lassen sich für die gesundheitsbezogene Soziale Arbeit drei zentrale Ansatzpunkte feststellen: 1. Soziale Arbeit im Gesundheitswesen definiert jene Tätigkeitsfelder, die sich im Gesundheitsbereich etabliert haben wie beispielsweise die Sozialarbeit im Krankenhaus, in der Psychiatrie, in Pflegeheimen, in Rehabilitationszentren etc. (vgl. Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 17). 2. Soziale Arbeit in gesundheitsspezifischen Bereichen des Sozialwesens bezeichnet etablierte Felder Sozialer Arbeit, die einen Gesundheitsbezug aufweisen wie die Behindertenhilfe, die Aidsberatung, die Drogen- und Suchthilfe, Soziale Arbeit in Frauengesundheitszentren, im Hospiz etc. (vgl. Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 17). 3. Sozialpädagogische Gesundheitsförderung vereint Strategien und Handlungskonzepte, die sich mit Themen wie der schulischen und außerschulischen Prävention, mit Betrieben und Organisationen, mit Gemeinwesenarbeit insbesondere Netzwerkarbeit und Empowerment etc. auseinandersetzen (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 17). Folgt der erste Ansatzpunkt tendenziell einem Verständnis von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit und einem pathogenetischen Konzept, so repräsentieren der zweite und dritte Ansatzpunkt tendenziell eine Ressourcenorientierung und das salutogenetische Konzept (vgl. Homfeldt 2012: 490). Soziale Arbeit leistet dabei Aufklärung, Beratung, Begleitung, Betreuung, Bildung und Erziehung sowie sie übernimmt darüber hinaus Verwaltungs- und Organisationsaufgaben, insbesondere das sogenannte Schnittstellenmanagement (Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 18). Sie ist vielfach präventiv wie auch gesundheitsfördernd tätig (vgl. (Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 18), auch wenn der Zusammenhang mit Prävention und Gesundheitsförderung bzw. der Gesundheitsbezug nicht immer wahrgenommen wird weder von SozialarbeiterInnen selbst, noch von anderen Berufsgruppen. Soziale Arbeit läuft im Gesundheitswesen immer noch Gefahr, von anderen Professionen an den Rand gerückt zu werden (Homfeldt 2012: 498) bzw. droht Soziale Arbeit mit dem häufigen Vergessen ihres Gesundheitsbezugs 20

27 eigene Entwicklungsmöglichkeiten zu verspielen (Homfeldt/ Sting 2006: 9). Weit gefasst, kann Soziale Arbeit aber immer mit Gesundheitsarbeit in Verbindung gebracht werden. Jede Soziale Arbeit kann zumindest indirekt einen Effekt in Bezug auf den Erhalt oder die Stabilisierung von Gesundheit, auf die Förderung von Gesundheit oder auf Schadensminimierung entfalten (Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 11). Stephan Sting konkretisiert den Zusammenhang von Sozialer Arbeit und Gesundheit bzw. Gesundheitsförderung. Seiner Meinung nach ist Soziale Arbeit zu einem erheblichen Teil Gesundheitsförderung, denn durch die Bearbeitung der Aufgaben, die ihr übertragen werden, trägt sie zur Förderung der Gesundheit ihrer KlientInnen bei. Vor allem in Problemgruppen ist Soziale Arbeit jene Profession, die die wirkungsvollsten Maßnahmen setzt, auch wenn dabei ein Gesundheitsbezug nicht im Vordergrund steht (vgl. Sting 2008: 215). Gesundheitliche Ungleichheit nimmt stetig zu Soziale Arbeit kann in der Bearbeitung dieser Problematik eine Schlüsselaufgabe übernehmen, denn SozialarbeiterInnen können mit ihren spezifischen Methoden benachteiligte Bevölkerungsgruppen besonders gut erreichen. Sie leistet dabei einen Beitrag zur Reduzierung krankheitsbedingter sozialer Benachteiligung und hilft Gefahren auszuschalten, die durch sozial bedingte gesundheitliche Benachteiligung erst entstehen (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 210). Wie in Kapitel 2.3 beschrieben, bilden Bildung, Beruf und Einkommen jene Kerndimensionen, die sich maßgeblich auf die gesundheitliche Lage von Menschen auswirken. Der Beruf bzw. das Thema Arbeit bilden beispielsweise in den meisten Handlungsfeldern Sozialer Arbeit einen Berührungspunkt. Angefangen von der Jugendarbeit, in der Berufsorientierung und Berufswahl eine Rolle spielen, über Suchtberatungsstellen, wo die Arbeitssituation problemverursachend oder -verstärkend wirken kann, bis zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit Beeinträchtigung. Dies ist nur eine Auswahl an Beispielen für Berührungspunkte von Sozialer Arbeit und dem Thema Arbeit als ihr Aufgabengebiet (vgl. Brieskorn-Zinke/ Köhler-Offierski 1997: 128f). Als besonderes Merkmal verfügen SozialarbeiterInnen über spezifische Fachkenntnisse wie dem Sozialrecht oder dem Wissen über Organisation und Finanzierung sozialer Leistungen, welche sowohl in medizinischen als auch medizinnahen Berufen keine vorwiegenden Inhalte sind (vgl. Daiminger/ Hammerschmidt/ Sagebiel 2015: 11, 18). Dieses Alleinstellungsmerkmal könnte sich Soziale Arbeit zu Nutze machen, um ihr Profil zu schärfen und ihre Position zu stärken. Auch die aktuelle Verschiebung der Akzentuierung im Gesundheitsbereich, die weg von einer rein biomedizinischen Sichtweise hin zu einer Integration sozialer Determinanten 21

28 geht, bietet für Soziale Arbeit eine optimale Chance und Voraussetzung ihren Stellenwert in Gesundheitsfragen neu zu definieren und ihre Kompetenz und Wirksamkeit zeitgemäß zu etablieren. Selbst in der politischen Debatte findet sich soziale Gesundheit wieder. Neben der Absicht einer Verfolgung einer Health in all Policy, wobei Gesundheit in allen Politikbereichen mitbedacht werden soll, wurden 10 Rahmen-Gesundheitsziele festgelegt, die im Regierungsprogramm der österreichische Bundesregierung ihre Verankerung fanden und den Stellenwert sozialer Determinanten hervorheben (vgl. BMG 2015: III). Mit den 10 Rahmen-Gesundheitszielen werden u.a. folgende Intentionen verfolgt: Die Schaffung gesundheitsförderlicher Lebens- und Arbeitsbedingungen für alle Bevölkerungsgruppen durch Kooperation aller Politik- und Gesellschaftsbereiche, die Herstellung gesundheitlicher Chancengerechtigkeit zwischen den Geschlechtern und sozioökonomischen Gruppen unabhängig von Herkunft und Alter, die Stärkung und Förderung der Gesundheitskompetenz und der psychosozialen Gesundheit der Bevölkerung sowie die Förderung gesunder und sicherer Bewegung im Alltag durch entsprechende Gestaltung der Lebenswelten (vgl. BMG 2015: VII-XII). Alle 10 Rahmen-Gesundheitsziele bauen auf der Erkenntnis auf, dass Gesundheit im Alltag hergestellt wird (vgl. BMG 2015: 7). Dieser Zusammenhang qualifiziert besonders SozialarbeiterInnen im Verständnis von Gesundheit zu agieren, denn der Alltag ist sowohl Ausgangspunkt als auch Gegenstand Sozialer Arbeit (vgl. Vahsen/ Mane 2010: 21). Soziale Arbeit versteht am kompetentesten in der Qualifizierung von Lebenslagen und Lebensweisen auf der Ebene des Alltags zu helfen (Homfeldt 2012: 495). Grundsätzlich soll mit den Gesundheitszielen ein gesundheitsfördernder Ansatz umgesetzt werden, der nicht erst auf Kranksein reagiert. Dies soll unabhängig vom Bildungsstatus, der Einkommenssituation und den Lebensumständen der Menschen stattfinden (vgl. BGM 2015: V), wodurch Soziale Arbeit aufgrund ihres Gerechtigkeitspostulats und ihrem Einsatz für benachteiligte Bevölkerungsgruppen für gesundheitliche Chancengleichheit (vgl. Lützenkirchen 2005: 14) bei der Umsetzung zur zentralen Profession zählen sollte. Soziale Arbeit zeichnet sich durch ihre Vielschichtigkeit aus und kann Unterstützung in sozialen, ökonomischen, rechtlichen und verwaltungsbezogenen Belangen leisten. SozialarbeiterInnen verfügen über die dazu notwendigen Fähigkeiten zum Management, zur Beratung und Betreuung, zur Krisenbewältigung als auch Ressourcenorientierung sowie zur Kooperation mit anderen Professionen, mit Ämtern und Angehörigen (vgl. Homfeldt 2012: 489). Das salutogenetische Konzept könnte den passenden Rahmen für gesundheitsbezogene Soziale Arbeit darstellen und als theoretische Fundierung zur angemessenen 22

29 Positionierung Sozialer Arbeit beitragen (vgl. Daminger 2015: 55), denn bisher war und ist Soziale Arbeit für gesundheitswissenschaftliches Denken und Handeln annähernd bedeutungslos. Eine Beachtung von Sozialer Arbeit als eine der Kerndisziplinen in den Gesundheitswissenschaften ist noch immer eine Zukunftsvision (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 13). In der deutschsprachigen Literatur wird die Salutogenese oftmals als theoretische Grundlage für gesundheitsförderliche oder präventive Handlungsansätze herangezogen. Auch zu Sozialer Arbeit weist die Salutogenese zahlreiche Parallelen auf. Die zentrale Fragestellung was hält gesund und die Abkehr von einer pathogenetischen Sichtweise entsprechen dem Perspektivenwechsel Sozialer Arbeit weg von einer Defizitorientierung hin zu einer Ressourcenorientierung. Durch das Kohärenzgefühl gilt die Salutogenese selbst als ressourcenorientierte Theorie (vgl. Daiminger 2015: 65). Für Menschen mit einem ausgeprägtem Kohärenzgefühl stellen Ereignisse oder Anforderungen mehr eine Herausforderung als eine Belastung dar (vgl. Hurrelmann 2010: 126). Je stärker und stabiler bei Menschen das Kohärenzgefühl und somit ihre Handlungsbefähigung ausgeprägt ist, umso besser schaffen sie es, Stressoren zu bewältigen und aktiv ihr Leben zu steuern (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 63). Obwohl das Kohärenzgefühl eher als psychologisches Konstrukt zu werten ist, wird die Wechselwirkung von Individuum zu gesellschaftlichen Bedingungen und die Verfügbarkeit und Nutzung von Widerstandsressourcen nicht ausgeklammert. In diesem Zusammenhang wäre jedoch eine weitere Konzeptualisierung der Salutogenese sinnvoll, die durch Kenntnisse und Grundorientierungen der Sozialen Arbeit wie Lebensweltorientierung oder durch die Orientierung am Gemeinwesen weiterentwickelt werden könnte (vgl. Daiminger 2015: 66). Die AutorInnen Naidoo/ Wills sehen einen engen Zusammenhang zwischen sozialem Umfeld und Kohärenzgefühl, denn laut ihnen ist das soziale Umfeld die Voraussetzung, um die drei Komponenten des Kohärenzgefühls, die Verstehbarkeit, die Handhabbarkeit und die Sinnhaftigkeit zu fördern oder zu behindern (vgl. Naidoo/ Wills 2010: 10). Die Auffassung, dass Gesundheit kein Normalzustand ist, sondern sich zwischen Gesundheit und Krankheit auf einem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum einreiht, entspricht dem kritischen Blick Sozialer Arbeit auf Stigmatisierungs- und Exklusionsprozesse von benachteiligten oder kranken Menschen (vgl. Daiminger 2015: 66). Insbesondere das Menschenbild eines aktiven Subjekts, das seinen Gesundheitszustand prozesshaft herstellt, indem es sich mit Stressoren auseinandersetzt, Widerstandsressourcen dazu nutzt und seine Handlungsfähigkeit durch Teilhabemöglichkeiten entwickelt, hat Parallelen zu einem Menschenbild in der Sozialen Arbeit, das sich in Prinzipien wie 23

30 Empowerment, Selbsthilfe, Handlungsbefähigung/ Agency 3 und Partizipation äußert. (Daiminger 2015: 66) Soziale Arbeit verfolgt im Aufgabenfeld Gesundheit eine Reihe an Interventionszielen wie Entstigmatisierung, Partizipation, Integration und Inklusion, eine Erhöhung der Mündigkeit und Autonomie, eine Aktivierung der Menschen, eine Erschließung von materiellen und Bildungsressourcen sowie Lernen und Training von Alltagsfähigkeiten. All das geschieht unter dem Aspekt der Salutogenese, da sie die autonome Persönlichkeit stärken und eine gesundheitsfördernde Zielsetzung verfolgen (vgl. Lützenkirchen 2005: 15). Die genannten Punkte zeigen auf, dass das Salutogenese-Modell einen passenden Rahmen für gesundheitsbezogene Soziale Arbeit darstellt und als theoretische Basis durchaus geeignet erscheint. Vor allem auch im Zusammenhang mit einer gesundheitsfördernden Perspektive ist die Salutogenese nicht mehr wegzudenken, denn diese steht mit Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung in einem engen und sich ergänzenden Verhältnis Zum Verhältnis Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung Soziale Arbeit und Gesundheitsförderung weisen vielfache Gemeinsamkeiten auf. Soziale Arbeit wird hinsichtlich der strategischen Prinzipien und der feld- und gemeindebezogenen Handlungsvorgaben sogar als die ahnungslose Leihmutter für das Konzept der Gesundheitsförderung bezeichnet (vgl. Franzkowiak/ Wenzel 2001: 720). In den noch heute geltenden Grundprinzipien der Ottawa-Charta (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 227) lauten die drei zentralen Handlungsstrategien: - Anwaltschaftliches Eintreten und gesundheitliche Interessensvertretung hinsichtlich politischer, ökonomischer, sozialer, kultureller und biologischer Rahmenbedingungen sowie Umwelt- und Verhaltensfaktoren, - Befähigung und Ermöglichung der Menschen, ihr größtmögliches Gesundheitspotential zu verwirklichen sowie 3 In der Soziologie hat sich für Handlungsfähigkeit der Begriff Agency etabliert (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 117) 24

31 - Vermittlung und Vernetzung zu Bereichen außerhalb des Gesundheitssektors, da dieser nicht alleine in der Lage ist, gute Voraussetzungen und Perspektiven für Gesundheit zu schaffen. (vgl. WHO 1986: 1f) Weiters werden in der Ottawa-Charta fünf zentrale Handlungsbereiche genannt, die in gegenseitiger Verbindung stehen. Erstens soll Gesundheit Thema aller Politikbereiche sein, also eine gesundheitsförderliche Gesamtpolitik entwickelt werden, die gesundheitliche Ungleichheit abbaut. Zweitens wird das Ziel verfolgt, gesundheitsförderliche Lebenswelten zu schaffen, um den Menschen gesündere Lebens-, Freizeit- und Arbeitsbedingungen zu ermöglichen. Drittens gilt es, soziale Netzwerke wie Nachbarschaften und Gemeinden zu stärken und gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen zu unterstützen. Viertens sollen persönliche Kompetenzen der Menschen im Umgang mit Gesundheit und Krankheit durch ausreichende Informations- und Bildungsprozesse vermittelt werden. Fünftens müssen sich Gesundheitsdienste neuorientieren und ganzheitlich über die Grenzen der medizinisch kurativen Behandlung hinweg denken (vgl. WHO 1986: 2f). Zu den Parallelen der Ottawa-Charta und Sozialer Arbeit meint der Autor Zurhorst, dass die Ottawa-Charta von 1986 aus der Feder Sozialer Arbeit stammen könnte (Zurhorst zit. nach Homfeldt 2012: 495). Sowohl Gesundheitsförderung als auch Soziale Arbeit sind sozialpolitische Aktivierungsstrategien, die nach dem Prinzip der Belastungssenkung und Ressourcenerhöhung arbeiten (vgl. Franzkowiak/ Homfeldt/ Mühlum 2011: 230f). Weiters lassen sich folgende inhaltliche Schnittmengen erkennen: - Beide orientieren sich an Gesundheit und nicht an Krankheit. Die salutogenetische Perspektive steht dabei im Vordergrund bzw. die Aktivierung von Ressourcen. - Die Lebenswelt der Menschen wird berücksichtigt. Sowohl die Lebensbedingungen als auch die Arbeits- und Umweltbedingungen werden herangezogen, um das Potential der Sozialstruktur miteinzubeziehen. - Der Blick wird nicht nur auf den Einzelnen gerichtet, sondern auch auf das Gemeinwesen, d.h. dass gesundheitsbezogene Problemlagen im Rahmen einer überschaubaren Einheit berücksichtigt werden und Vermitteln und Vernetzen eine bedeutende Rolle spielen. - Ganzheitlichkeit als Grundprinzip fordert neben der Einbeziehung materieller und sozialer Determinanten auch die der subjektiven psychischen, physischen und mentalen Situation des/der Einzelnen. 25

32 - Betroffene werden soweit wie möglich in Prozesse und Maßnahmen miteinbezogen (Partizipation). - Emanzipation als ein Grundprinzip will Einzelne und Gruppen befähigen, selbst Probleme zu lösen. Die Kompetenzen der Menschen sollen dabei erweitert werden, Autonomie gefördert und mehr Mündigkeit erreicht werden. - Gesundheitliche und soziale Ungleichheiten sollen ausgeglichen werden. - Menschen sollen sich als AkteurInnen in einer veränderbaren Umwelt erleben und ihre Handlungs- und Erfahrungsspielräume erweitern können. (vgl. Lützenkirchen 2005: 22f; vgl. Homfeldt 2012: 495f) Zu all den inhaltlichen Gemeinsamkeiten kommt hinzu, dass aus der Sicht Sozialer Arbeit wie auch aus der der Gesundheitsförderung die Lösung komplexer Probleme nicht in weiteren Spezialisierungen liegt, sondern sich nur durch eine gemeinsame Herangehensweise und Vernetzung lösen lassen. Als Beispiel können hierzu kooperative Lernmilieus im Gemeinwesen wie nachbarschaftsbezogene Gesundheitsprojekte genannt werden (vgl. Homfeldt 2012: 496). Um das enge Verhältnis von Sozialer Arbeit und Gesundheitsförderung weiter zu konkretisieren, werden im Folgenden vier Ansätze näher erläutert, die sowohl in der Sozialen Arbeit wie auch in der Gesundheitsförderung als grundlegend gelten Empowerment Der Empowerment-Ansatz entwickelte sich aus der amerikanischen Bürgerrechtsbewegung in den 1950er- und 1960er Jahren. Der Begriff Empowerment wurde im deutschsprachigen Raum aber erst mit den 1980er Jahren gebräuchlich, zuvor war emanzipatorisches Handeln unter dem Begriff der Hilfe zur Selbsthilfe bekannt (vgl. Ruckstuhl 2011: 77). In der WHO-Definition von Gesundheitsförderung wurde mit der Zielformulierung den Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen ein enger Bezug zu dem Konzept des Empowerments geschaffen (vgl. Laverack 2010: 26). Das vorherrschende biomedizinische Gesundheitsverständnis und die pathogenetische Sichteise auf Gesundheit produzieren tendenziell keine aktiven PatientInnen, sondern eher passive, die von ExpertInnenmeinungen und dem machtvollen Medizinsystem abhängig sind (vgl. Lützenkirchen 2005: 14f). 26

33 Durch Empowerment sollen Einzelne oder Gruppen ermutigt werden, ihre soziale Lebenswelt selbst zu gestalten und sie nicht gestalten zu lassen. Sie sollen ihre eigenen personalen und sozialen Ressourcen (wieder)entdecken, um Eigenverantwortung und Selbstbestimmung zu erlangen (vgl. Brandes/ Stark 2015: 1). Auf individueller Ebene heißt das auch, mit Menschen an ihrer Selbstwahrnehmung, an ihrem Wissen, ihren Fähigkeiten und Möglichkeiten zu arbeiten. Als Komponenten des individuellen Empowerments können auch die zentralen Dimensionen des Kohärenzsinns, die Handhabbarkeit, die Verstehbarkeit und die Sinnhaftigkeit genannt werden (vgl. Seckinger 2011:315). Dabei muss das soziale und politische Umfeld immer mitbedacht werden, da sich dieses maßgeblich auf vorhandene Ressourcen als auch auf deren Entwicklung auswirkt (vgl. Brandes/ Stark 2015: 1). Auf kollektiver Ebene ist Empowerment durch Zugehörigkeitsund Gemeinschaftsbildung sowie Kontrolle über die Gestaltung der Community gekennzeichnet (vgl. Seckinger 2011:315). Zumeist sind marginalisierte Personen und Gruppen die Zielgruppe von Empowermentprozessen. Sie sollen bestärkt und ihre Ohnmacht behoben werden, um letztendlich im Kleinen Macht umzuverteilen (vgl. Brandes/ Stark 2015: 1). Eine Veränderung von Machtverhältnissen bedeutet immer auch Arbeit an der Ursache von menschlichem Leid und gesellschaftlichen Problemen, womit verdeutlicht wird, dass Individuum, soziales Umfeld und Gesellschaft eng zusammenhängen. Erfolgreich kann Empowerment nur dann sein, wenn es alle drei Ebenen miteinschließt. Empowerment als multidimensionaler Ansatz hat keine eindeutigen und immer anwendbaren Handlungsstrategien, dennoch können gewisse handlungsleitende Themen formuliert werden: Orientierung an den Ressourcen der Individuen, Netzwerkarbeit, Thematisierung von Widersprüchen und Ambivalenzen, Förderung der Beteiligung und die Verknüpfung der individuellen mit der gesellschaftlichen Ebene. Letztendlich enthält Empowerment den politischen Auftrag von mehr sozialer Gerechtigkeit (vgl. Seckinger 2011: 313ff). Das emanzipatorische Prinzip des Empowerments ist eng mit dem der Partizipation verknüpft (vgl. Kolip (u.a.) 2012: 120) Partizipation Schon in der Ottawa-Charta wurde der Partizipation zentrale Bedeutung bei der Umsetzung von Gesundheitsförderung zugesprochen (vgl. Mossakowski/ Süß/ Trojan 2009: 184). 27

34 Die normative Forderung nach demokratischer Beteiligung und Stärkung bürgerschaftlicher Gemeinschaften, Nachbarschaften und Gruppen, aber auch des einzelnen Bürgers im Sinne der Entwicklung persönlicher Kompetenzen und Fähigkeiten zieht sich durch den gesamten Text der Ottawa-Charta. (ebda. 2009:184) Die Zielgruppe soll nicht nur nach ihren Bedürfnissen befragt werden, sondern auch in der Entwicklung, Durchführung und Evaluation von Projekten gleichberechtigt beteiligt werden. Durch gemeinsame Lernprozesse sollen Maßnahmen angemessener gestaltet und in ihrer Wirksamkeit erhöht werden. Die Theorie stellt in der Praxis oftmals eine Herausforderung dar (vgl. Kolip (u.a) 2012: 123). Ohne die entsprechenden Ressourcen an Zeit und Personal ist Partizipation nur schwer verwirklichbar. Die Bedingungen in der Praxis und die Lebensbedingungen der Zielgruppe sind ausschlaggebend, inwiefern Partizipation realisierbar ist. Eine an die Bedingungen angepasste Stufe der Partizipation (siehe Abb. 2) muss jeweils gefunden werden (vgl. Mossakowski/ Süß/ Trojan 2009: 192f), es sollte jedenfalls mehr als nur ein Teilnehmen an von ExpertInnen ausgearbeiteten Programmen sein (vgl. Stark/ Wright 2011: 405). Das von WissenschaftlerInnen des Wissenschaftszentrums Berlin entwickelte Stufenmodell illustriert die möglichen Stufen von Partizipation in der Gesundheitsförderung (siehe Abb. 2) (vgl. Mossakowski/ Süß/ Trojan 2009: 186). Stufe Art der Beteiligung Bewertung im Sinne von Partizipation Stufe 9 Selbstorganisation Weit über Partizipation hinaus Stufe 8 Entscheidungsmacht Partizipation Stufe 7 Teilweise Entscheidungskompetenz Partizipation Stufe 6 Mitbestimmung Partizipation Stufe 5 Einbeziehung Vorstufe der Partizipation Stufe 4 Anhörung Vorstufe der Partizipation Stufe 3 Information Vorstufe der Partizipation Stufe 2 Anweisung Nicht Partizipation Stufe 1 Instrumentalisierung Nicht Partizipation Abbildung 2: Stufen der Partizipation Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Mossakowski/ Süß/ Trojan 2009: 186 Die Stufen reichen von einer Nicht-Partizipation, über Vorstufen zur Partizipation, echter Partizipation bis hin zur Selbstorganisation, die als oberste Stufe weit über Partizipation hinausreicht. Es wird ersichtlich, dass Partizipation immer auch an Entscheidungsmacht geknüpft ist, wobei Partizipation nicht als Entweder-Oder-Option verstanden werden soll, sondern als Entwicklungsprozess (vgl. Mossakowski/ Süß/ Trojan 2009: 186). 28

35 Eine partizipative Praxis braucht ausreichend Zeit und Mittel, um eine nachhaltige und längerfristige Zusammenarbeit aller Beteiligten erreichen zu können (vgl. Stark/ Wright 2011: 407) Lebensweisenkonzept/Lebensweltorientierung - Settingsansatz Das Lebensweisenkonzept und die Lebensweltorientierung entwickelten sich parallel zueinander, wobei sie sich inhaltlich zum größten Teil decken. Das Lebensweisenkonzept entstand Ende der 1970er-Jahre, welches die WHO in ihr Programm aufnahm. Es war die Folge auf die Abkehr von einem rein biomedizinischen Verständnis von Gesundheit und Krankheit sowie der Reduktion der jeweiligen Ursachen auf das Individuum. Aus dem neuen Verständnis, dass das gesellschaftliche Umfeld Einfluss auf die Entstehung von Gesundheit und Krankheit hat, wurden unterschiedliche Handlungsstrategien entwickelt. Eine der Strategien ist die Verfolgung einer Health in all Policy, wobei Gesundheit als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gesehen wird. Eine weitere ist die der Beeinflussung von Lebenswelten (vgl. Abel/ Ruckstuhl 2011: 365): Wenn Lebensweisen in der Interaktion zwischen Individuum und Umwelt entstehen, dann werden sie dort entwickelt, wo Menschen wohnen, arbeiten, aufwachsen und ihre Freizeit verbringen. Um diese unterschiedlichen Lebenswelten zusammen mit den Menschen gesundheitsförderlich zu gestalten, wurde der Settingansatz entwickelt. (Abel/ Ruckstuhl 2011: 365) Der Settingansatz lässt sich folglich auf das Lebensweisenkonzept zurückführen und stellt eine Strategie zur praktischen Umsetzung der Gesundheitsförderung dar. Auch in den 1970er-Jahren entstand das auf Hans Thiersch zurückgehende Konzept der Lebensweltorientierung, das sich zu einer der zentralen Theorien Sozialer Arbeit entwickelte. Im Kern zielt es darauf ab, Menschen, vor allem jenen mit ungünstigen Ausgangsbedingungen, mittels handlungsorientierten Unterstützungsangeboten und Bildungsofferten sowie durch Aktivierung der Ressourcen und Kompetenzen dazu zu befähigen, dass sie ihr Leben besser bewältigen können. Zurückgegriffen wird dabei nicht auf individuumsorientierte Konzepte, sondern vorwiegend auf sozialraumbezogene und alltagsweltliche wie auch interaktive, institutionelle und politische Strategien (vgl. Thole 2012: 43). Fünf Grundprinzipien, auch als Handlungsmaximen bezeichnet, sollen die Praxis der Sozialen Arbeit bestimmen. Erstens soll Soziale Arbeit im Sinne einer speziellen Prävention vorausblickend arbeiten und nicht erst dann, wenn eine Krise ausgebrochen ist. Zweitens 29

36 sollen die Angebote alltagsnah sein, keine Zugangsbarrieren aufweisen, ganzheitlich orientiert sein und in der Lebenswelt der KlientInnen präsent sein. Drittens soll eine Dezentralisierung der Hilfsangebote eine Alltagsnähe bringen. Diese müssen vor Ort in die konkreten lokalen Gegebenheiten installiert werden und den KlientInnenen allgemeine Leistungsstandards ermöglichen. Viertens sollen mittels Integration individuelle Verschiedenheiten respektvoll anerkennt werden sowie Ressourcen und Rechte, die zu einer grundlegenden Gleichheit verhelfen, gesichert werden. Fünftens soll der Hilfsprozess auf Partizipation beruhen. Den KlientInnen soll größtmögliches Mitbestimmungsrecht eingeräumt werden (vgl. Thiersch/ Grunwald/ Köngeter 2012: 188ff). Das Lebensweisenkonzept und die Lebensweltorientierung sind beides Konzepte, die das soziale Umfeld miteinbeziehen und mit den Ressourcen der Menschen arbeiten. Die Lebenswelt der Menschen, der Ort wo sie leben, arbeiten und ihre Freizeit verbringen, ist der Ausgangspunkt und das Ziel der Intervention. Die Angebote sollten so ausgerichtet sein, dass sie präventiv ansetzen und nicht erst dann, wenn das Problem bereits besteht. Aufgrund der weitgehenden inhaltlichen Übereinstimmung werden das Lebensweisenkonzept und die Lebensweltorientierung in dieser Masterarbeit synonym verwendet Gemeinwesenarbeit Gemeinwesenarbeit galt bis in die 1980er Jahre gemeinsam mit der Einzelfallhilfe und der Gruppenarbeit als eine der drei klassischen Methoden Sozialer Arbeit. Diese Ansicht wurde aber von der Auffassung abgelöst, dass Gemeinwesenarbeit ein Arbeitsprinzip bzw. eine Sichtweise professionellen Handelns sei (vgl. Oelschlägel 2011a: 57). Gemeinwesenarbeit ist als interdisziplinäre sozialräumliche Strategie bzw. als Grundorientierung zu verstehen, die in einem kleineren sozialräumlichen Bereich wie dem Quartier, dem Stadtteil, der Kommune oder einem besonderen Milieu soziale Probleme bearbeitet. Menschen sollen dabei handlungsfähiger werden, damit sie ihre Lebenswelt verändern können (vgl. Oelschlägel 2011b: 112f; vgl. Trojan/ Süß 2011: 122). Bezogen auf Gesundheitsförderung, bietet sich Gemeinwesenarbeit als Interventionsstrategie an, da gesundheitsbezogene Strukturprobleme sowie gesundheitsermöglichende Sozialstrukturen im außermedizinischen Bereich liegen (vgl. Ruckstuhl 2011: 80). Grundprinzipien der Gemeinwesenarbeit als auch der Gesundheitsförderung, wie Anknüpfung an die Ressourcen der Lebenswelt, Aktivierung und Partizipation, Empowerment und Befähigung sowie lokale Orientierung wie auch Vermittlung zwischen Makro- und Mikroebenen kommen dabei zum Einsatz (vgl. Trojan/ Süß 2011: 122). Außerdem spielen Ver- 30

37 netzung und Kooperation eine tragende Rolle. Eine zielgruppenübergreifende Herangehensweise soll nicht nur möglichst alle BewohnerInnengruppen beteiligen, sondern auch wichtige Akteure im Quartier aus den Bereichen Wirtschaft, Verwaltung, Bildung, Kultur, Soziale Arbeit etc. miteinbeziehen (vgl. Blandow/ Knabe/ Ottersbach 2012: 7f). Der Kontakt zur Politik ist zudem ein wesentlicher Auftrag der Gemeinwesenarbeit, denn sie verfolgt auch immer eine politische Komponente (vgl. Ruckstuhl 2011: 79). Inwiefern sich bei der Gemeinwesenarbeit Schnittmengen und Differenzen zu anderen Konzepten wie der Sozialraumorientierung oder der Governance ergeben, war und ist nach wie vor ein Thema in der Praxis und Theorie Sozialer Arbeit (vgl. in Blandow/ Knabe/ Ottersbach 2012: 11) und wird aufgrund des begrenzten Rahmens in dieser Masterarbeit nicht näher ausgeführt. Obwohl in Österreich Gemeinwesenarbeit in der Praxis Sozialer Arbeit in der Vergangenheit eher eine untergeordnete Rolle gespielt hat, scheint es als integriertes Handlungskonzept wieder verstärkt berücksichtigt zu werden (vgl. Stoik 2008, S. 27). Primary Health Care (siehe Kap. 4) könnte dafür einen passenden Rahmen darstellen. Die Darstellung der vier Ansätze zeigt, dass sie alle inhaltlich eng miteinander verwoben sind. Empowerment und Partizipation als Grundhaltungen finden sich sowohl in der Lebensweltorientierung als auch in der Gemeinwesenarbeit wieder. Die Beeinflussung der Lebenswelt kann als eine der Kernaufgaben der Gemeinwesenarbeit betrachtet werden, wobei wiederum Gemeinwesenarbeit Menschen aktiviert und im Sinne des Empowerments deren Selbsthilfekräfte fördert. Schon 1997 stellten die Autorinnen Briskorn-Zinke und Köhler-Offierski fest, dass sich durch eine gesundheitsfördernde Perspektive der Zugang zu traditionellen Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit erweitert und eine Basis für neue schafft (vgl. Briskorn-Zinke/ Köhler- Offierski 1997: 82) eine Aussage, die auch 2016 nichts an ihrer Aktualität verloren hat. Noch immer bedeutet eine Fokuslegung auf das gesundheitsfördernde Potential eine Modernisierung und Neupositionierung Sozialer Arbeit. Eine aktuelle Möglichkeit der Etablierung Sozialer Arbeit im Gesundheitsbereich bietet die Umsetzung von Primary Health Care in Österreich. 31

38 4. Primary Health Care In Österreich wird die hausärztliche Versorgung oftmals mit Primary Health Care (PHC) der primären Gesundheitsversorgung gleichgesetzt. Als nicht verwunderlich erscheint diese Bezugnahme, spielt der/die Hausarzt/ärztin doch eine wesentliche Rolle in Bezug auf eine leicht erreichbare, bezahlbare, kontinuierliche und personenzentrierte medizinische Versorgung (v.d.bussche 2015: 2). Doch diese synonyme Verwendung erklärt das Konzept Primary Health Care nur unzureichend und verschleiert die Notwendigkeit, Gesundheitsversorgung breiter zu denken sowie die Grenzen der hausärztlichen Versorgung wahrzunehmen (vgl. v.d.bussche 2015: 2) Historie und Grundsätze von Primary Health Care Das Konzept Primary Health Care geht auf die WHO Deklaration von Alma-Ata des Jahres 1978 zurück, womit der Grundstein für eine umfassende Neuorientierung der Gesundheitspolitik gelegt wurde (vgl. v.d.bussche 2015: 1). Im österreichischen Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz wird Primary Health Care folgendermaßen definiert: Primärversorgung (Primary Health Care) ist die allgemeine und direkt zugängliche erste Kontaktstelle für alle Menschen mit gesundheitlichen Problemen im Sinne einer umfassenden Grundversorgung. Sie soll den Versorgungsprozess koordinieren und gewährleistet ganzheitliche und kontinuierliche Betreuung. Sie berücksichtigt auch gesellschaftliche Bedingungen. ( 3 Z 7 GZG) PHC geht dabei von einem umfassenden Verständnis von Gesundheit aus, welches sich nicht nur über die Abwesenheit von Krankheit definiert. Prinzipien wie Solidarität, Gerechtigkeit und BürgerInnenbeteiligung in allen Lebensbereichen gelten als Basis von gesunden Lebensbedingungen und setzen so einen Werterahmen, in dem nicht das pragmatische Funktionieren der gesundheitlichen Versorgung im Vordergrund steht (Bozorgmehr/ Schubert/ Razum 2010: 18). Bei PHC spielen nicht nur medizinische Faktoren eine Rolle, sondern auch sozioökonomische und politische Faktoren, welche sich in einer breiten und sektorenübergreifenden Basisversorgung widerspiegeln (vgl. Bozorgmehr/ Schubert/ Razum 2010: 18). Zur Umsetzung von PHC wurden in Alma-Ata Prinzipien formuliert, die bis heute für weitere programmatische Erklärungen der WHO grundlegend blieben (vgl. v.d.bussche 2015: 1): 32

39 - Orientierung an den großen Gesundheitsproblemen und Bedürfnissen der Bevölkerung. - Intensive Beteiligung der Bevölkerung an der Planung und Bereitstellung der gesundheitsbezogenen Leistungen. - Enge Integration der Bemühungen um Gesundheitssicherung in andere gesellschaftliche Aktivitäten wie Bildung, Umweltschutz, Hygiene und Wohnungsbau (gesundheitsfördernde Gesamtpolitik). (v.d.bussche 2015: 1) Wollte die Alma-Ata Deklaration zwar vorrangig eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung in den Entwicklungsländern und eine Verringerung der Ungleichheit zu entwickelten Industrieländern bewirken, so zeigte sie gleichzeitig auch Handlungsbedarf hinsichtlich der Fehlentwicklungen und Ungleichheiten in den industrialisierten Ländern auf (vgl. v.d.bussche 2015: 1). Zwar unterzeichneten alle WHO-Mitgliedstaaten die Deklaration von Alma-Ata, in den meisten Ländern wurden aber die Prinzipien von PHC nur ansatzweise umgesetzt (vgl. Bozorgmehr/ Schubert/ Razum 2010: 18). In Österreich spielte beispielsweise PHC bis zur Gesundheitsreform 2013 eine untergeordnete Rolle. Sprenger bezeichnete die Situation zu PHC in Österreich mit folgenden Worten: nach einem jahrzehntelangen Dornröschenschlaf scheint es so, als ob sich die Primärversorgung in Österreich in der Aufwachphase befindet (Sprenger 2015: 115). Die in Alma-Ata formulierten Prinzipien wurden von der WHO in Nachfolgeaktivitäten wiederholt bzw. auch weiterentwickelt. Beispiele dafür sind das WHO Programm Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000 in 1981, die bereits erläuterte Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung 1986 sowie der World Health Report 2008 (vgl. v.d.bussche 2015: 1). Im World Health Report 2008 wird besonderer Fokus darauf gelegt, dass eine zunehmende Ungleichheit in Gesundheitschancen besteht - nicht nur zwischen Ländern, sondern insbesondere auch innerhalb von Ländern. Zwar ist in den ökonomisch ärmsten Ländern der Welt die Lebenserwartung um 40 Jahre niedriger als in den reichsten Ländern, jedoch zeigen sich auch große Ungleichheiten innerhalb von Industrieländern (vgl. Bozorgmehr/ Schubert/ Razum 2010:18f). In Österreich war beispielsweise 2014 die Lebenserwartung von Männern in Tirol um 2,7 Jahre höher als in Wien (vgl. Statistik Austria 2015a: 1). Für eine wirksame Gesundheitsversorgung spielen nicht nur ökonomische Ungleichheiten eine Rolle, sondern entscheidend ist vielmehr eine effiziente wie auch gerechte Verteilung. Die WHO prangert im World Health Report 2008 an, dass in den meisten Ländern zu viel Augenmerk auf eine spezialisierte Versorgung im Krankenhaus gelegt wird. Zu viele Ressourcen würden in hoch technisierte und rein kurative Dienste investiert anstatt in eine primäre, vorbeugende und gesundheitsfördernde Versorgung damit wird jene Kritik aufgegriffen, die überhaupt erst zur Entwicklung des PHC-Konzeptes in Alma-Ata 33

40 führte (vgl. Bozorgmehr/ Schubert/ Razum 2010: 19). Weiters wird in dem Report festgestellt, dass durch eine alternde Bevölkerung und die Zunahme chronischer Erkrankungen der Bedarf gegeben ist, die primäre Gesundheitsversorgung auszubauen (vgl. v.d.bussche 2015: 1). Trotz des Bedarfs erscheinen wesentliche Forderungen von Primary Health Care noch immer als visionär: - Die primären Gesundheitsleistungen werden von einem multiprofessionellen Team und im Verbund erbracht und nicht nur von einem/r Hausarzt/ärztin. Die Möglichkeiten zur interdisziplinären Zusammenarbeit gestalten sich als vielfältig. Beispiele realisierbarer Formen sind Primary Care Teams, Health Centers, regionale Netzwerke, etc. (vgl. v.d.bussche 2015: 2). Die interdisziplinären Teams sollen neben AllgemeinmedizinerInnen aus diplomierten Gesundheits- und KrankenpflegerInnen, SozialarbeiterInnen, WundmanagerInnen, TherapeutInnen, Hebammen, ApothekerInnen, DiätologInnen, LogopädInnen und Personen aus anderen Gesundheits- und Sozialberufen bestehen (vgl. Sprenger 2015: 118; vgl. Hoffmann 2014: 2). - Um die interdisziplinäre Leistungserbringung zu koordinieren bedarf es eines professionellen Managements. Diese Managementrolle wird in den meisten Konzepten dem/r Hausarzt/ärztin zugesprochen. - Die primäre Gesundheitsversorgung ist die erste Anlaufstelle eines abgestuften Versorgungssystems. - Die Kommunikation zwischen den PatientInnen und den Professionellen findet auf Augenhöhe statt und den PatientInnen wird eine aktive Rolle im Prozess zugesprochen. Information, Selbstverantwortung und partizipative Entscheidungsfindung bilden dafür die Basis. Auf Gemeindeebene bedeutet dies eine Stärkung von PatientInnen-Selbsthilfeinitiativen (Partizipation). - Zusätzlich zur Einzelfallperspektive soll die Public Health Perspektive für die Planung von Versorgungsleistungen herangezogen werden. Im Konkreten bedeutet dies eine Erhebung und Benennung sozialer Gründe durch die Professionellen, die einen schlechteren Gesundheitszustand bedingen und zu weniger Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sozial benachteiligter Gruppen führen. Dies sollte weiterführend zu konkreten Aktionen führen, die die gesundheitliche Situation dieser Menschen verbessern. (vgl. v.d.bussche 2015: 2f) Als Ergänzung bzw. Erweiterung dazu können die von den Autorinnen Naidoo und Wills genannten Grundsätze der primären Grundversorgung gesehen werden. Dabei bildet ein 34

41 ganzheitliches Gesundheitsverständnis die Basis primärer Grundversorgung. Gesundheit definiert sich hier nicht nur als die Abwesenheit von Krankheit, sondern als umfassendes Wohlbefinden. Gesundheit wird außerdem multifaktoriell begründet. Neben den Gesundheitsdiensten spielen auch soziale Determinanten wie Wohnverhältnisse, die Ausbildung etc. und andere gesellschaftliche Bereiche eine gleichwertige Rolle. Weiters müssen lokale Gemeinschaften und Individuen in die Planung und Umsetzung einbezogen werden, um den lokalen Bedürfnissen entsprechen zu können. Die Angebote sollen für jeden zugänglich, bezahlbar und akzeptabel sein. Um gesundheitliche Chancengleichheit zu erreichen, müssen jene Menschen, die die Dienste am nötigsten brauchen, entsprechend vorrangig behandelt werden (vgl. Naidoo/ Wills 2010: 183f). Sowohl die genannten Elemente als auch die beschrieben Grundsätze von PHC sind in Österreich weitgehend visionär, obwohl die Umsetzung von PHC im Zuge der Gesundheitsreform 2013 beschlossen wurde Primary Health Care als Strategie der österreichische Gesundheitsreform 2013 Mit der Gesundheitsreform 2013 gewann in Österreich die Primärversorgung erstmalig an Bedeutung. Dominierte zuvor die stationäre Versorgung im Krankenhaus die Gesundheitsversorgung und die Gesundheitsdebatte, so einigten sich Bund, Länder und Sozialversicherungen im Zuge der Gesundheitsreform 2013 auf eine Umsetzung von PHC (vgl. Sprenger 2015: 115). In der vertraglichen Verpflichtung im Bundeszielsteuerungsvertrag wurde das operative Ziel folgendermaßen formuliert: Multiprofessionelle und interdisziplinäre Primärversorgung ( Primary Health Care ) bis Mitte 2014 konzipieren und in der Folge Primärversorgungsmodelle auf Landesebene bis 2016 umsetzen (BMG 2013: 10). Des Weiteren wurde als Zielwert festgelegt, dass bis Ende 2016 mindestens 1 Prozent der Bevölkerung jedes Bundeslandes durch PHC versorgt werden solle. Dies würde österreichweit einer Personenanzahl von mindestens Personen entsprechen (vgl. BMG 2013: 10). Die österreichischen Rahmen-Gesundheitsziele wurden 2012 beschlossen und sollen für die nächsten zwanzig Jahre eine gesundheitspolitische Orientierung darstellen. Sie dienten auch als Grundlage für die 2014 beschlossene Gesundheitsförderungsstrategie (vgl. Rohrauer-Näf/ Waldherr 2016: 1). Die Rahmen-Gesundheitsziele gelten bei der Umset- 35

42 zung der Gesundheitsreform als handlungsleitend, wodurch eine Orientierung an einer Health in All Policies, an Prinzipien wie Empowerment und Partizipation und den Determinanten von Gesundheit im Vordergrund steht. Vorrangig soll an den strukturellen Rahmenbedingungen von Gesundheit mittels festgelegten Gesundheitsförderungsstrategien gearbeitet werden, um gesundheitliche Chancengleichheit zu erreichen. Im Mittelpunkt stehen die Menschen und deren möglichst aktive Beteiligung sowie deren Unterstützung zur Mitgestaltung und Verbesserung ihrer Gesundheit und Lebensqualität. Solidarität gilt dabei als Grundprinzip (BMG 2013: 5). Diese Zielsetzung der Gesundheitsreform liest sich zwar wie eine Prinzipienbeschreibung Sozialer Arbeit, dennoch ist fraglich, inwiefern Soziale Arbeit trotz dieser inhaltlichen Übereinstimmungen bei der Umsetzung einbezogen wird. Grundsätzlich wäre eine Stärkung der Interdisziplinarität sowohl in der Versorgung als auch in der Forschung und Entwicklung, mit der Zielsetzung einer Verbesserung der Gesundheit und einer Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten, im Gesundheits- Zielsteuerungsgesetz festgeschrieben ( 4 Abs. 5 Z. 5 GZG). In Wien wurde 2015 als erstes PHC Zentrum das Medizin Mariahilf eröffnet (vgl. Hauptverband, Internetquelle 5). Peter McDonald, damaliger Vorsitzender des Verbandsvorstands im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, beschreibt die Vorteile der neuen Primärversorgung mit folgenden Worten: Medizin Mariahilf erfüllt die wichtigsten Wünsche der Bevölkerung an die neue medizinische Versorgung im niedergelassenen Bereich: Sie bietet ihr längere tägliche Öffnungszeiten, ein Ärzteteam mit neuen medizinischen Betreuungsleistungen bei chronischen Erkrankungen und in der Gesundheitsvorsorge sowie, vernetzt mit anderen Gesundheitsberufen, für Patientinnen und Patienten eine umfassende und kontinuierliche Betreuung auf dem Weg durch das Gesundheitssystem. (Hauptverband, Internetquelle 5) Diese Wortmeldung beinhaltet nur wenige Auszüge der wesentlichen Elemente und Grundsätze von PHC, wie sie unter Punkt 4.1 dargestellt wurden. Auch die Prinzipien der österreichischen Rahmen-Gesundheitsziele werden damit kaum umgesetzt. Das Angebot einer effizienten Krankenversorgung mit langen Öffnungszeiten scheint erfüllt. Unerwähnt bleiben Grundsätze wie Partizipation, Solidarität, gesundheitliche Chancengleichheit, Prävention und Gesundheitsförderung, Einbezug lokaler Gemeinschaften über medizinische Grenzen hinweg etc. Dadurch erscheint wiederum die multifaktorielle Begründung von Gesundheit, vor allem durch die Ausblendung sozialer Determinanten und der Public Health Perspektive, missverstanden und PHC in seinen Grundelementen verkannt. Bestehende Probleme des derzeitigen Gesundheitssystems, wie eine mangelnde Berücksichtigung des familiären, sozialen und kulturellen Umfeldes sowie fehlende Prävention 36

43 und Gesundheitsförderung (OBGAM, Internetquelle 6) bleiben bei derartiger Umsetzung weiterhin bestehen. Es scheint, dass weiterhin in den bestehenden ärztinnendominierten Versorgungsstrukturen gedacht wird. Ein Zeugnis dafür ist auch der Titel des Konzepts zur multiprofessionellen und interdisziplinären Primärversorgung in Österreich mit dem Wortlaut das Team rund um den Hausarzt (vgl. BMG 2014). Dieses Team (siehe Abb. 3) soll aus einem Kernteam bestehen, das sich aus ÄrztInnen für Allgemeinmedizin, diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen und OrdinationsassistentInnen zusammensetzt. Diese Professionen sollen die Kompetenzen für eine Versorgung von Kindern und Jugendlichen und älteren Personen aufweisen wie auch für ein Medikationsmanagement, für Gesundheitsförderung und Prävention, für eine psychosoziale Versorgung und die Versorgung von PalliativpatientInnen. Diese Kernkompetenzen werden unter der medizinischen Leitung des/der Arztes/Ärztin durchgeführt. Je nach Bedarf bindet das Kernteam durch strukturierte und verbindliche Zusammenarbeit Angehörige der Gesundheits- und Sozialberufe wie Physio- und ErgotherapeutInnen, PsychologInnen und SozialarbeiterInnen ein. Für diese Zusammenarbeit sind regelmäßige Teambesprechungen vorgesehen. Weiters soll das Primärversorgungsteam im regelmäßigen Kontakt mit PrimärversorgungspartnerInnen wie Apotheken, FachärztInnen, Pflegeeinrichtungen, usw. stehen (vgl. BMG 2014: 14ff). Abbildung 3: Berufsgruppen im Primärversorgungsteam (Quelle: BMG 2014: 16) 37

44 Wie zuvor stellt sich die Frage, ob bei derartiger Umsetzung, v.a. wenn nur das Kernteam involviert bleibt, eine Primärversorgung mit all ihren Komponenten und Zielen umgesetzt werden kann oder ob die Idee von PHC letztendlich in einer Gruppenpraxis von AllgemeinmedizinerInnen unter dem Deckmantel von PHC endet. Dabei gäbe es ein bereits seit über 30 Jahren erprobtes Best Practice Beispiel in Österreich geben. Das Sozialmedizinische Zentrum (SMZ) Liebenau in Graz wird zwar nicht als PHC geführt, jedoch würde es aber vielen PHC-Kriterien entsprechen. Durch seine Struktur und sein Wirken kann das SMZ Liebenau als gelebtes Modell für eine umfassende Primärversorgung gesehen werden. Es bietet eine sozialmedizinische Versorgung sowie eine Gesundheitsförderung im kommunalen Setting. Auf diesen erworbenen Erfahrungsschatz könnte bei der Umsetzung von PHC zurückgegriffen werden (vgl. Brunner 2013: 100f). Das Pilotprojekt in Wien wie auch die Umsetzungsentwürfe zeigen, dass in Österreich zwar ein Paradigmenwechsel ansteht, dass aber noch vielfältige Herausforderungen zu meistern sind Handlungsbedarf in Österreich Österreich zeichnet sich durch ein sehr krankenhaus- und medizinzentriertes Gesundheitssystem aus. Kulturell und geschichtlich bedingt, entwickelte sich eine Vormachtstellung der ÄrztInnen, die sich auch in der österreichischen Gesetzgebung widerspiegelte. Angehörige der Gesundheits- und Sozialberufe können nur als Angestellte von ÄrztInnen arbeiten oder in einem sehr eingeschränkten Bereich selbstständig sein (vgl. Sprenger 2015: 120f). Das derzeitige System zeichnet sich durch zwei Versorgungsstrukturen aus. Einerseits dominiert eine Versorgung in Krankenhäusern, die sich durch eine hohe Spezialisation und den Einsatz von Technik auszeichnet. Auf Kosten der Primärversorgung durch niedergelassene ÄrztInnen wurden die Ambulanzen immer voller und die Kosten immer höher. Die Versorgung entfernte sich immer mehr von den Lebenswelten der Menschen (vgl. Sprenger 2015: ). Bei einer Reduktion der Gesundheitspolitik auf eine Krankenhausversorgungspolitik werden Prävention und Gesundheitsförderung mehr oder weniger ausgeklammert. Auch wird damit dem Umgang der Gesellschaft mit wesentlichen Aspekten von Gesundheit und Krankheit zu wenig Beachtung beigemessen (vgl. Homfeldt/ Sting 2006: 34). 38

45 Andererseits wird seit jeher das derzeitige Primärversorgungsystem vom Modell der/die in einer Einzelpraxis arbeitende Arzt/Ärztin dominiert. Die Umstellung auf eine multiprofessionelle und interdisziplinäre Primärversorgung entspricht zwar internationalen Empfehlungen, bedeutet aber letztendlich einen Paradigmenwechsel, der immer auch Widerstände wie von Seiten der Ärztekammer oder der Verwaltung mit sich bringt (vgl. Sprenger 2015: 121). Wenn man sich die Stärke der Primärversorgungssysteme im EU Vergleich ansieht, dann wäre eine Neustrukturierung des österreichischen Primärversorgungssystems eine logische Konsequenz (siehe Abb. 4). Grün eingefärbte Länder haben ein starkes, gelb eingefärbte ein mittelstarkes und rot eingefärbte Länder ein schwaches Primärversorgungssystem. Beispielsweise sind die Primärversorgungssysteme von Großbritannien, Finnland und Dänemark als positiv zu bewerten. Österreich hingegen schneidet dabei schlecht ab und liegt auf demselben Niveau wie Griechenland, die Türkei oder Ungarn (vgl. Kringos (u.a) 2015: 110). Abbildung 4: Stärke der Primärversorgungssysteme im EU Vergleich (Quelle: Kringos (u.a.) 2015: 110) 39