Medikamentöse Therapie der Arthrose

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1 366 Übersichtsarbeit Medikamentöse Therapie der Arthrose Pharmacological Treatment of Osteoarthrosis Autoren F. Luttosch 1, C. Baerwald 2 Institute 1 Department für Innere Medizin, Dermatologie und Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig 2 Medizinische Klinik II, Sektion Rheumatologie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig Schlüsselwörter Arthrose medikamentöse Therapie neue therapeutische Ansätze Key words osteoarthritis pharmacological treatment new therapeutic approaches Zusammenfassung Arthrose stellt mit Millionen Betroffenen die häufigste Gelenkerkrankung weltweit dar. Die Erkrankung verursacht Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Gelenkdeformierungen bis zur Invalidität mit einschneidenden Folgen für das berufliche und private Leben. Da es keine kausale Therapie gibt, zielen die aktuellen medikamentösen Maßnahmen auf die Verhinderung von Schmerzen und die Verbesserung der Beweglichkeit. Die Standardtherapie umfasst NSAR, Paracetamol, Opioide und Glukokortikoide, wobei beim Einsatz dieser Medikamente verschiedene Nebenwirkungen (gastrointestinal, kardiovaskulär) zu berücksichtigen sind. Alternative Therapieansätze sind Hyaluronsäure, Glucosamin und Chondroitin. Einige Studien zeigten positive Effekte dieser Substanzen auf Schmerzen und andere Outcomeparameter, aber die Datenlage ist noch uneinheitlich. Aufgrund des besseren Verständnisses pathophysiologischer Zusammenhänge sind aber neue therapeutische Ansätze in der Entwicklung. Abstract Osteoarthritis (OA) is the most frequent joint disease. It affects millions of patients worldwide. OA leads to pain, decreased mobility, joint deformity and disability. Thus, OA has a high impact on the patient s quality of life. Since there is no causal treatment, pharmacological treatment focusses on the prevention of pain and improvement of function. Standard analgesic/ anti-in flammatory treatment includes NSAIDs, paraceta mol, opiods and glucocorticoids, but these drugs exert different side effects (i. e., gastrointestinal, cardiovascular). Alternative treatment options include hyaluronic acid, glucosamine and chondroitin. Some studies have revealed positive effects on pain and other outcome parameters but data are still heterogenous. Due to increased understanding of pathogenic mechanisms underlying OA, new therapeutic approaches are under investigation. Bibliografie DOI /s Akt Rheumatol 2012; 37: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN X Korrespondenzadresse Dr. Franziska Luttosch Department für Innere Medizin, Dermatologie und Neurologie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße Leipzig Tel.: + 49/341/ Fax: + 49/341/ Franziska.Luttosch@medizin. uni-leipzig.de Einführung Arthrose stellt die häufigste Gelenkerkrankung weltweit dar. Nach den Daten der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahre 2003 sind 9,6 % der männlichen und 18 % der weiblichen Weltbevölkerung im Alter > 60 Jahre von symptomatischer Arthrose betroffen [1 ]. Allein in den Vereinigten Staaten geht man von 27 Millionen Betroffenen im Alter zwischen 25 und 75 Jahren aus [ 2 ]. Bei der Arthrose handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung mit progredienter Schädigung des Gelenkknorpels und der periartikulären Strukturen. Unbehandelt führt die Erkrankung zu schweren funktionellen Störungen mit nachhaltiger Beeinträchtigung der Lebensqualität betroffener Patienten. Die Patho- genese ist multifaktoriell, wobei u. a. genetische Faktoren, Übergewicht und Fehlbelastung eine Rolle spielen [3 ]. Heute ist bekannt, dass bei der Arthroseentstehung auch entzündliche Reaktionen der Synovialis ablaufen [4 ]. Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Arthrose ist das Lebensalter [ 1 ]. Vor dem Hintergrund einer weiter steigenden Lebenserwartung werden immer mehr Menschen von der Erkrankung betroffen sein. Somit stellt Arthrose ein zunehmendes Gesundheitsproblem der Gesellschaft dar. Arthrose kann in allen Gelenken des Körpers auftreten. Am häufigsten betroffen sind die großen Gelenke wie Hüfte und Knie, aber auch Hände, Füße und Wirbelsäule [1 ]. Eine besondere Form der Arthrose ist die erosive Arthrose der Hand. Für diese Arthroseform sind ein progredient des-

2 Übersichtsarbeit 367 truierender Verlauf und röntgenologische Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung typisch [ 5 ]. Klinisch und nach dem Verlauf der Arthrose werden folgende Manifestationsformen unterschieden: asymptomatisch; symptomatisch: schmerzhaft, nicht-entzündlich; symptomatisch: schmerzhaft, entzündlich; dekompensiert [4 ]. Die Behandlung der Arthrose ist multimodal. Sie umfasst die Kombination aus pharmakologischen und nichtpharmakologischen Maßnahmen (Physiotherapie, Sport, Gewichtsreduktion, Patientenschulung) sowie chirurgischen Behandlungsverfahren (Gelenkersatz, Arthroskopie). Derzeit gibt es noch kein Arzneimittel, das eine Arthrose heilt. Deshalb zielt die Behandlung auf die Besserung der Symptome und die Verhinderung der Gelenkzerstörung [3, 4, 6 11 ]. Schmerzbehandlung Schmerzen in den Gelenken und zunehmende Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit sind die primären Symptome der Arthrose. Die ersten Beschwerden bei Arthrose entstehen unter Bewegung und Belastung. Schmerzen werden als stechend, bohrend oder dumpf unterschiedlich wahrgenommen. Viele Patienten klagen über eine reduzierte Streckbarkeit der Gelenke und zunehmende Ermüdungserscheinungen. Nachdem die Schmerzen zunächst nicht durchgängig, oft sogar mit langen Unterbrechungen auftreten, kann im weiteren Verlauf ein Dauerschmerz eintreten. Fehlende Beanspruchung der Muskeln führt im Verlauf zu Atrophien und Verkürzungen, bis zu Kontrakturen durch Schrumpfungen und Verhärtung der Gelenkkapseln. Bei Arthrose der Hand wird das sichere Zugreifen von Gegenständen erschwert. Bei Arthrose der großen Gelenke fällt es Patienten zunehmend schwer, Treppen zu steigen [12, 13 ]. Je nach betroffener Lokalisation zeigen Patienten ein unterschiedliches Ansprechen auf die Schmerzbehandlung [ 8 ]. Insofern ist die Berücksichtigung der konkreten Arthroseform wichtig für die Therapieplanung. Paracetamol Zur Behandlung leichter bis mittelgradiger Arthroseschmerzen empfehlen die Fachgesellschaften Paracetamol (Tageshöchstdosis 4 g/d) [6 10 ]. In 2006 wurde ein Cochrane-Review zur Wirksamkeit von Paracetamol bei Arthrose veröffentlicht. Eingeschlossen wurden 15 randomisierte klinische Studien. Für Paracetamol konnte eine bessere schmerzlindernde Wirkung als Plazebo gezeigt werden. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) waren aber überlegen [ 14 ]. Im Vergleich zu den NSAR zeichnet sich Paracetamol durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aus. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind insgesamt seltener und treten erst bei höheren Dosierungen ( > 3 g/d) auf. Auch nieren- und lebertoxische Wirkungen sind in therapeutischer Dosierung gering, und es gibt so gut wie keine Berichte über relevante negative kardiovaskuläre Effekte [ 6 10, 14 ]. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) Bei Versagen von Paracetamol und/oder Unverträglichkeit von Paracetamol sowie bei entzündlichen Schüben sind NSAR indiziert [ 3 ]. Aber NSAR können mit Nebenwirkungen verbunden sein. Am Gastrointestinaltrakt kann es mitunter zu nachhaltigen Komplikationen wie Ulkus, Blutung und Perforation kommen. Vorsicht ist geboten bei Patienten > 65 Jahre, bei Patienten mit einem vorausgegangenem gastrointestinalen Ereignis und bei Patienten, die Glukokortikoide oder Aspirin einnehmen [ 15 ]. Heute ist bekannt, dass gastrointestinale Nebenwirkungen signifikant häufiger unter klassischen NSAR (Diclofenac) als unter Coxiben auftreten [15, 16 ]. Daher sollten bei Risikopatienten bevorzugt Coxibe eingesetzt oder klassische NSAR mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) kombiniert werden, wobei unter dieser Kombination der untere Gastrointestinaltrakt im Gegensatz zu einer Therapie mit Celecoxib nicht geschützt wird [ 17 ]. Erfreulicherweise sind schwere gastrointestinale Nebenwirkungen selten. Viel häufiger klagen Patienten über unspezifische Beschwerden wie Bauchschmerzen, Übelkeit, dyspeptische Beschwerden, Durchfälle und Flatulenz. Diese Beschwerden sind belastend für Patienten und nicht selten Ursache für einen Therapieabbruch [18 ], sodass ein Therapiewechsel angezeigt ist. Außer den bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen gibt es unter NSAR auch das Risiko kardiovaskulärer Nebenwirkungen. Die genauen Mechanismen sind bis heute unklar. Eine Untersuchung aus Kanada hat erste Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der genetischen Ausstattung eines Menschen und potenziellen kardiovaskulären Nebenwirkungen erbracht [ 19 ]. In die Studie wurden 345 Patienten eingeschlossen, die ein koronares Ereignis erlitten hatten. Es wurde eine Genotypisierung mit 115 Kandidatengenen durchgeführt (SNP). Insgesamt konnten 9 SNP in 6 Genen identifiziert werden. In der Gruppe der Coxibe ergaben sich 5 SNP an 4 Genloci (Prostaglandin-Endoperoxid-Synthase I, CRP und Klotho). Diese Daten deuten darauf hin, dass eine Gen-Medikamenteninteraktion stattfinden kann. Auch wenn diese Studie gewisse Einschränkungen hat, sollte in größeren Studien die Hypothese weiter verfolgt werden. Insbesondere Polymorphismen in dem Prostaglandin- Endoperoxid-Synthase I- und dem CRP-Gen scheinen durch eine Gen-Medikamenteninteraktion das kardiovaskuläre Risiko von NSAR zu beeinflussen [ 19 ]. Bei der Behandlung mit NSAR sind auch mögliche Medikamenteninteraktionen zu beachten. Vorsicht ist geboten bei Patienten, die Aspirin (ASS) einnehmen. Diesen Patienten sollte kein Ibuprofen verordnet werden, weil Ibuprofen die gerinnungshemmede Wirkung von ASS beeinträchtigt. Brauchen diese Patienten NSAR, sollten klassische NSAR (außer Ibuprofen) in Kombination mit einem PPI eingesetzt werden [ 9 ]. Coxibe sollten bei kardiovaskulären Risikopatienten nicht gegeben werden. Bei der Therapie von NSAR sind auch bestimmte Komorbiditäten zu beachten. Patienten mit einer Niereninsuffizienz im Stadium IV und V dürfen keine NSAR einnehmen. Im Stadium III muss der Arzt eine kritische Nutzen- Risiko-Abwägung durchführen [9 ]. Wann kann mit einem Ansprechen auf NSAR gerechnet werden? Mit dieser Fragestellung hat sich eine kürzlich veröffentlichte Studie befasst, die das Ansprechen von Patienten mit Cox- und Gonarthrose auf Coxibe untersucht hat. In dieser Studie wurden Daten von 2 identischen Studien gepoolt, bei denen Patienten entweder Etoricoxib 30 mg/d versus Plazebo oder Celecoxib 200 mg/d versus Plazebo erhalten hatten. Nach 12 Wochen hatten signifikant mehr Patienten auf Etoricoxib und Celecoxib angesprochen als auf Plazebo. Bei den Patienten, die Coxibe eingenommen hatten, hatten rund 75 % der Patienten nach 2 Wochen eine klinische Besserung gezeigt [ 20 ]. Nach dieser Studie kann also ein Ansprechen auf NSAR innerhalb der ersten 2 Wochen erwartet werden. NSAR werden zur Behandlung von Arthroseschmerzen empfohlen, wenn Paracetamol nicht mehr ausreicht oder nicht vertragen wird sowie in hochsymptomatischen entzündlichen Phasen. Die Behandlung mit NSAR sollte in der kleinstmöglichen

3 368 Übersichtsarbeit Dosis begonnen werden. Bei fehlendem Therapieansprechen sollte die Dosis langsam gesteigert werden. Verschiedene NSAR sollten nicht miteinander kombiniert werden. NSAR sollten nur bedarfsweise eingenommen werden. Eine prophylaktische Dauertherapie wird nicht empfohlen. Bei Patienten, bei denen das Risiko besteht, NSAR assoziierte gastrointestinale Ulzera zu entwickeln, sollten bevorzugt Coxibe eingesetzt oder NSAR mit PPI kombiniert werden. Patienten, die unter einer ASS-Therapie stehen, dürfen kein Ibuprofen einnehmen. Kontraindiziert sind NSAR bei Patienten mit chronischer Nierensuffizienz ab Stadium I V [ 3, 6 11 ]. Opioide Bei Patienten, bei denen NSAR kontraindiziert sind oder bei denen eine Kombinationstherapie aus NSAR und Paracetamol nicht ausreicht, kann ein Therapieversuch mit Opioiden unternommen werden [ 21 ]. Es wurde ein Cochrane-Review zur Wirksamkeit von Tramadol bei Arthroseschmerzen veröffentlicht. Im Zeitraum von bis zu 3 Monaten waren im Vergleich zu Plazebo ein positiver analgetischer Effekt und ein gebessertes Befinden der Patienten durch Tramadol nachweisbar. Nebenwirkungen bestanden in Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Obstipation [22 ]. Aufgrund opioidbedingter Nebenwirkungen ist der Einsatz von Opioiden bei Arthrose nach wie vor umstritten. Eine große retrospektive Studie aus den USA hat die Nebenwirkungsraten unter Opioiden im Vergleich zu NSAR untersucht [ 23 ]. Nach den Ergebnissen dieser Studie sind Opioide verglichen mit klassischen NSAR und Coxiben mit einem höheren Risiko für verschiedene unerwünschte Ereignisse verbunden. Die Studie untersuchte ältere Patienten mit einer Arthrose oder rheumatoiden Arthritis, die Analgetika einnahmen. Verglichen mit den klassischen NSAR hatten die Coxibe und die Opioide ein erhöhtes (relatives) Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen war unter Coxiben reduziert. Für die Opioide wurde ein vergleichbares Risiko für gastrointestinale Blutungen wie bei den klassischen NSAR gefunden. Anders verhielt es sich beim Frakturrisiko. Während Coxibe und klassischen NSAR mit einem ähnlichen Risiko für Frakturen behaftet waren, war das Frakturrisiko unter Opioiden signifikant erhöht. Auch Hospitalisationen aufgrund von Nebenwirkungen wurden signifikant häufiger unter Opioiden als unter NSAR und Coxiben notwendig. Schließlich musste bei den Opioiden ein erhöhtes Mortalitätsrisiko festgestellt werden, was jeweils für Coxibe und NSAR nicht nachweisbar war [23 ]. : Opioide sind bei Arthroseschmerzen wirksam, es sollte aber gerade bei alten Patienten auf potenzielle Nebenwirkungen geachtet werden, die häufig zu einem Therapieabbruch führen. Für eine Therapiedauer über 3 Monate hinaus liegen keine Daten zur Wirksamkeit der Opioide bei Arthroseschmerz vor. Deshalb muss bei jedem Patienten individuell entschieden werden, ob die Therapie weiter durchgeführt werden kann. Topische nicht-steroidale Antirheumatika Topische NSAR werden direkt auf die schmerzhafte Körperpartie aufgetragen, um einen lokal schmerzstillenden Effekt zu produzieren. Damit wird eine hohe Konzentration am Wirkort erzielt. Die Blutkonzentration beträgt nur etwa 1/20 der Konzentration, die durch orale NSAR erreicht wird. Somit wird das Risiko schwerer systemischer Nebenwirkungen reduziert [24 ]. In einem im Jahr 2010 publizierten Cochrane-Review wurde die Wirksamkeit verschiedener topisch applizierter NSAR in Form von Creme, Spray und Pflaster untersucht. Eine gute Schmerzreduktion war bei Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam und Ketoprofen erkennbar. Indometacin und Benzdyamin konnten nicht überzeugen. Zirka 70 % der Patienten erreichten über 7 Tage eine spürbare Schmerzreduktion unter topischen NSAR. Für Plazebo waren es 40 %. Es traten nur wenige systemische Nebenwirkungen auf. Hautreaktionen waren gering und unterschieden sich kaum von denen unter Plazebo [ 24 ]. Für eine gute Wirkung der topischen NSAR ist es unerlässlich, dass die Wirkstoffe in entsprechender Konzentration das Gelenk erreichen. Zur Verbesserung der Penetration durch die Haut werden verschiedene Vehikel erprobt. Ein Kandidat ist DMSO. In einer Studie wurde topisch verabreichtes Diclofenac gegen orales Diclofenac gegen Trägermaterial DMSO geprüft. Orales Diclofenac und die Kombination aus topisch und oral verabreichtem Diclofenac erzielten eine gute Schmerzreduktion im Vergleich zu Plazebo, DMSO allein jedoch nicht. DMSO verhalf dem Diclofenac auch zu keiner verbesserten Wirksamkeit. Hinzu kam, dass DMSO mit verschiedenen lokalen Nebenwirkungen behaftet war, was eine Empfehlung aktuell nicht erlaubt [ 25 ]. Sind topische NSAR vergleichbar wirksam wie orale NSAR? Um diese Frage zu beantworten, wurde eine Studie an Patienten mit Kniebeschwerden durchgeführt [26 ]. Interessanterweise bewertete die Mehrzahl der Patienten die Wirkung von topischem NSAR und oralem NSAR als relativ gleich. Trotzdem beendeten mehr Patienten die Behandlung mit topischen NSAR wegen fehlender Wirksamkeit. Unter topischer NSAR-Behandlung gab es aber weniger systemische Nebenwirkungen [26 ]. Mit topischen NSAR lässt sich eine gute Schmerzlinderung erreichen. Es kommt zu geringen Hautreaktionen und kaum systemischen Nebenwirkungen. Die Schmerzreduktion scheint der unter oral verabreichten NSAR vergleichbar. Daher sind topische NSAR eine Therapieoption für Patienten, die orale NSAR nicht vertragen. Intraartikuläre Glukokortikoide Bei aktivierter Arthrose sind intraartikulär applizierte Glukokortikoide eine gute Therapieoption, um eine rasche Schmerzreduktion und Entzündungshemmung herbeizuführen. Nach den Ergebnissen eines Cochrane-Reviews ist durch die intraartikuläre Applikation von Glukokortikoiden eine signifikante Schmerzreduktion bei Gonarthrose bis zu 3 Wochen im Vergleich zu Plazebo zu erreichen [ 27 ]. Ein wichtiger Faktor für die Wirksamkeit von Glukokortikoiden ist das jeweils eingesetzte Glukokortikoid. Erhältlich sind u. a. Methylprednisolon, Triamcinolon und Betametason. Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich ihrer Wasserlöslichkeit. Betametason ist am wasserlöslichsten, Triamcinolon ist am wenigsten löslich. Gering wasserlösliche Substanzen bewirken eine höhere Konzentration im Gelenk und werden weniger systemisch absorbiert, wodurch systemische Nebenwirkungen minimiert werden. Die Dosis sollte bei kleinen Gelenken wie Hände und Füße bis 10 mg Prednisolonäquivalent betragen. Bei größeren Gelenken (Hüfte, Knie, Schulter) empfiehlt sich eine Dosis bis zu 40 mg. In seltenen Fällen kann es bei Injektionsbehandlungen zu Verletzungen der Haut und des umliegenden Gewebes einschließlich nervaler Strukturen und Muskeln kommen. Auch Infektionen und Blutungen sind grundsätzlich möglich, aber eher selten. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit einer Antikoagula tion. Die Risiken können reduziert werden, wenn die Injektion richtig ausgeführt und unter sterilen Bedingungen durchgeführt wird [ 28 ]. Trotz guter Evidenz zur Wirksamkeit wird der Einsatz von Glukokortikoiden kontrovers diskutiert, weil

4 Übersichtsarbeit 369 Daten zu gelenkschädlichen Effekten von Glukokortikoiden existieren [29 ]. Zwischen den einzelnen Injektionsbehandlungen sollten mindestens 4 Wochen Pause eingelegt werden. Bei großen tragenden Gelenken 8 bis 12 Wochen. Injektionsbehandlungen sollten an einem Gelenk 2 bis dreimal pro Jahr durchgeführt werden [ 29 ]. Akute Schmerzen bei Arthrose können durch eine intraartikuläre Gabe von Glukokortikoiden behandelt werden. Injektionsbehandlungen sollten nur von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Routinemäßige Injektionsbehandlungen werden nicht empfohlen. Pro Jahr werden maximal 3 bis 4 Behandlungen empfohlen. Andere Wirkstoffe SYSADOA ( Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis ) Gegenwärtig ist Arthrose noch nicht heilbar. Den sogenannten SYSADOA Symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (Chondroitin, Glucosamin) wird ein krankheitsmodifizierendes Potenzial zugeschrieben, wobei dies bis heute nicht sicher erwiesen ist. In einer über 2 Jahre andauernden Studie wurde die Wirkung von oralem Chondroitin (Chondroitin-4- und Chondroitin- 6-Sulfat) untersucht [ 30 ]. Nach 2 Jahren konnte für die mit Chondroitin behandelten Patienten eine signifikante Abnahme der Gelenkspaltverschmälerung und eine signifikant geringere radiologisch fassbare Progression nachgewiesen werden [30 ]. Anders stellen sich die Ergebnisse einer Metaanalyse zur Wirksamkeit von Glucosamin und Chondroitin bei Gon- bzw. Coxarthrose dar. Die Metaanalyse umfasste 10 große Studien mit mehr als Patienten. In der Gesamtbeurteilung musste festgestellt werden, dass weder für Glucosamin noch für Chondroitin ein klinisch relevanter Effekt bezüglich der Schmerzreduktion gegenüber Plazebo zu verzeichnen war. Auch die Gelenkspaltweite war nur unwesentlich beeinflusst. Somit kommen die Autoren zu dem Schluss, dass Glucosamin und Chondroitin keinen Einfluss auf die Gelenkschmerzen und auch keinen Einfluss auf die Verschmälerung des Gelenkspaltes haben [ 31 ]. Zu einem anderen Ergebnis kommt ein systematischer Review, der eine ökonomische Bewertung von Glucosaminen und Chondroitin bei der Therapie der Arthrose vorgenommen hat [ 32 ]. In dieses Review wurden 8 Studien, 5 Reviews und eine klinische Leitlinie eingeschlossen. Für Glucosaminsulfat konnten einige klinische Effekte bei der Behandlung der Gonarthrose festgestellt werden, wobei Kosteneffektivität nicht klar erkennbar war. Auswirkungen auf die Lebensqualität waren auch nicht endgültig zu beantworten. In dieser Studie konnten die Effekte lediglich für Glucosaminsulfat nachgewiesen werden, während für Glucosaminhydrochlorid oder Chondroitin keine eindeutigen Daten vorlagen [ 32 ]. Die Datenlage bezüglich der SYSADOA ist immer noch relativ spärlich. Es konnten jedoch erste vielversprechende Ergebnisse für Glucosaminsulfat veröffentlicht werden. Der Wirkmechanismus der Substanzen ist noch ungeklärt, sodass weitere Studien notwendig sind, um die Effekte bei Arthrose genauer zu studieren. Hyaluronsäure Die Behandlung mit Hyaluronsäure basiert auf der Annahme, dass bei Arthrose ein Mangel an Hyaluronsäure vorhanden ist und auch dadurch die Beschwerden verursacht werden. Durch die Gabe von Hyaluronsäure soll die Viskosität der Synovia und damit die Beweglichkeit der Gelenke verbessert werden. Es wurde eine Studie veröffentlicht, die den Effekt von Hyaluronsäure bei symptomatischer Coxarthrose untersucht hat [ 33 ]. 85 Patienten wurden einmalig entweder Hyaluronsäure oder Plazebo intraartikulär injiziert. Nach 3 Monaten ergab sich weder im Schmerzscore noch bei anderen Outcomeparametern ein signifikanter Unterschied zwischen den mit Hyaluronsäure behandelten Patienten und den Patienten, denen Plazebo verabreicht worden war [ 33 ]. Zu anderen Ergebnissen kam ein in 2006 veröffentlichter Cochrane-Review. In die Analyse wurden 76 Studien eingeschlossen, die die Wirkung von Hyaluronsäure bei Gonarthrose untersucht hatten. 40 Studien waren placebokontrolliert. Insgesamt konnten einige positive Effekte auf Schmerzen und Funktion unter Hyaluronsäure festgestellt werden [ 34 ]. Im Vergleich zu Glukokortikoiden tritt der Effekt von Hyaluronsäure später ein [27 ]. Durch Hyaluronsäure scheint ein protrahierter, länger anhaltender Effekt erzielbar zu sein. Dennoch sind weitere Studien notwendig, um den Stellenwert der intraartikulären Gabe von Hyaluronsäure bei Coxarthrose und anderen degenerativen Gelenkerkrankungen zu evaluieren. Bezüglich aktueller Entwicklungen von neuen SYSADOA wird auf den Beitrag in diesem Heft verwiesen. Biologika Infliximab Aus experimentellen Untersuchungen kommen erste Hinweise, dass TNF-alpha in die pathophysiologischen Prozesse bei Arthrose involviert sein muss. Von daher wurde eine Studie initiiert, bei der der Einfluss von Infliximab bei erosiver Osteoarthrose der Hände untersucht wurde [ 35 ]. Insgesamt wurden 10 Patienten in die Studie eingeschlossen. Den Patienten wurde in der mehr betroffenen Hand Infliximab intraartikulär injiziert (0,2 ml mit einer Dosis von 0,1 mg/ml, monatliche Injektionen für 12 Monate), während in die andere Hand Kochsalzlösung gespritzt wurde. Unter Infliximab kam es zu einer signifikanten Schmerzreduktion. Greifkraft und Morgensteifigkeit wurden jedoch nicht wesentlich beeinflusst. Nach einem Jahr konnte in einzelnen Gelenken eine Reduktion der radiologischen Veränderungen festgestellt werden [35 ]. Anakinra Neben TNF-alpha scheint auch Interleukin-1 eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Arthrose zu spielen. Deshalb wurde eine Studie durchgeführt, die die Wirkung des Interleukin-1- Rezeptorantaganisten Anakinra bei Patienten mit Gonarthrose geprüft hat [ 36 ]. 170 Patienten mit Gonarthrose wurde einmalig Anakinra 50 mg, Anakinra 150 mg oder Plazebo intraartikulär injiziert. Nach 4 Wochen war jedoch kein signifikanter Effekt zwischen den Verumgruppen und der Placebogruppe bezüglich des WOMAC-Scores festzustellen. Es kam zu keinen auffälligen Laborabweichungen und zu keinen signifikanten Unterschieden in den Nebenwirkungen. Im Serum von 15 Patienten konnten nach der intraartikulären Injektion signifikante Anakinraspiegel nachgewiesen werden. Die Halbwertzeit konnte mit zirka 4 Stunden berechnet werden [ 36 ]. Eine andere Studie hat die Ef-

5 370 Übersichtsarbeit fekte von Anakinra auf eine erosive Arthrose der Hände bei 3 Patienten untersucht [ 37 ]. Die Patienten erhielten die übliche Dosierung von Anakinra wie bei Rheumatoider Arthritis (100 mg subkutan/d). Im Bereich des Schmerzes, der globalen Beeinträchtigung und des Gebrauchs von NSAR konnte eine signifikante Besserung festgestellt werden [37 ]. Während Anakinra intraartikulär bei Gonarthrose keinen Effekt hatte, zeigten sich bei Arthrose der Hände durchaus positive Effekte. Insgesamt bedarf der Einsatz von Biologika bei Arthrose aber noch weiterer Studien, da es derzeit weder bezüglich der Applikationsart, der Dosierung und der Behandlungsdauer eindeutige Daten gibt, um den Einsatz bei Arthrose empfehlen zu können. Schlussfolgerung und Ausblick Trotz neuer Erkenntnisse zur Pathogenese der Arthrose ist eine Heilung der Erkrankung nicht abzusehen, weil es bislang keine wirksame krankheitsmodifizierende Therapie gibt. Daher muss bis auf weiteres symptomatisch behandelt werden. Durch eine wirksame symptomatische Behandlung können die mit der Erkrankung verbundenen Beschwerden gelindert werden. Patienten bleiben länger mobil, was ein längeres aktives Leben in Beruf und Freizeit ermöglicht. Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Woolf A D, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization 2003 ; 81 : Lawrence R C, Felson DT, Helmick CG et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum Jan 2008 ; 58 (1 ): Cheng D S, Visco CJ. Pharmaceutical therapy for osteoarthritis. PM R May 2012 ; 4 (5 Suppl ): S82 S88 4 Härle P, Fleck M. Treatment of osteoarthritis with drugs and other modalities. Internist (Berl) Dec 2008 ; 49 ( 12 ): Punzi L, Frigato M, Frallonardo P et al. I nflammatory osteoarthritis of the hand. 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