Konventionelle und laparoskopische Chirurgie bei entzündlichen Darmerkrankungen- Eine vergleichende Untersuchung

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1 Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik sowie aus der Frauenklinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. W. Hohenberger Konventionelle und laparoskopische Chirurgie bei entzündlichen Darmerkrankungen- Eine vergleichende Untersuchung Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorgelegt von Christine Schätzle aus Offenburg

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. J. Schüttler Prof. Dr. H. Keßler Prof. Dr. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 25. November 29

3 Inhaltsverzeichnis I. Zusammenfassung...1 II. Einleitung...5 III. Material + Methodik...8 IV. Ergebnisse Altersverteilung zum Zeitpunkt der Operation...9 a) Laparoskopische Therapiegruppe...9 b) Konventionelle Therapiegruppe Geschlechtsverteilung...11 a) Laparoskopische Therapiegruppe...11 b) Konventionelle Therapiegruppe Body Mass Index a) Laparoskopische Therapiegruppe...15 b) Konventionelle Therapiegruppe Einstufung der Patienten nach der ASA- Klassifikation...18 a) Laparoskopische Therapiegruppe...18 b) Konventionelle Therapiegruppe Dauer des stationären Aufenthaltes...2 a) Laparoskopische Therapiegruppe...2 b) Konventionelle Therapiegruppe Postoperative Behandlungsdauer...22 a) Allgemeiner Vergleich zwischen laparoskopischer und konventioneller Therapiegruppe Operationsdauer...24

4 a) Laparoskopische Therapiegruppe...24 b) Konventionelle Therapiegruppe abdominelle Voroperationen...26 a) Laparoskopische Therapiegruppe...26 b) Konventionelle Therapiegruppe Häufigkeit präoperativer Komplikationen...28 a) Laparoskopische Therapiegruppe...28 b) Konventionelle Therapiegruppe Häufigkeit intraoperativer Komplikationen...3 a) Laparoskopische Therapiegruppe...3 b) Konventionelle Therapiegruppe Häufigkeit postoperativer Komplikationen...32 a) Laparoskopische Therapiegruppe...32 b) Konventionelle Therapiegruppe Behandlungsdauer auf der Intensivstation...34 a) Laparoskopische Therapiegruppe...34 b) Konventionelle Therapiegruppe Anwendung der PCA-Pumpe...36 a) Laparoskopische Therapiegruppe...36 b) Konventionelle Therapiegruppe Dauer der Schmerztherapie...38 a) Laparoskopische Therapiegruppe...38 b) Konventionelle Therapiegruppe Beginn des Kostaufbaus...4 a) Laparoskopische Therapiegruppe...4 b) Konventionelle Therapiegruppe...41

5 16. erster postoperativer Stuhlgang...42 a) Laparoskopische Therapiegruppe...42 b) Konventionelle Therapiegruppe spätere Stationäre Wiederaufnahme...44 a) Laparoskopische Therapiegruppe...44 b) Konventionelle Therapiegruppe...45 V. Diskussion...46 VI. Literaturverzeichnis...57 VII. Abkürzungsverzeichnis...63 VIII. Danksagung IX. Curriculum vitae

6 1 I. Zusammenfassung In einer prospektiv erhobenen Studie wurden insgesamt 146 Patienten, welche an einer der chronischen Darmerkrankungen Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa litten und zwischen September 1999 und April 25 an der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen operiert wurden, retrospektiv untersucht. Ziel der Untersuchung war ein Vergleich zwischen laparoskopischer und konventioneller Operationstechnik. Die Gruppe der Patienten, welche nach laparoskopischer Technik operiert wurde, umfasste 54 Patienten. Der Operationszeitraum lag zwischen September 1999 und April 25. Zwischen September 1999 und März 24 wurden 92 Patienten nach konventionellem Vorgehen therapiert. Der Median der Altersverteilung der Patienten, bezogen auf das Gesamtkollektiv, lag in der konventionellen Gruppe bei 4 ± 11,3 Jahren, in der laparoskopischen Gruppe bei 35 ± 9,6 Jahren. Die Geschlechtsverteilung war in beiden Gruppen ausgeglichen. Die laparoskopische Gruppe umfasste sowohl 27 weibliche als auch 27 männliche Patienten, die konventionelle Gruppe 45 männliche und 47 weibliche Patienten. Der Median des Body Mass Index, bezogen auf das Gesamtkollektiv, belief sich in der laparoskopischen Gruppe auf 22,8 ± 3,8 kg/m 2 und in der konventionellen Therapiegruppe auf 23 ± 3,4 kg/m 2. Die Einstufung der Patienten nach der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists ergab für die Patienten der laparoskopischen Therapiegruppe und der konventionellen Therapiegruppe jeweils einen Median von 2 ±,3. Mit einem Median von 17 ± 7,2 Tagen für die Patienten der konventionellen Therapiegruppe war die stationäre Behandlungsdauer länger als bei den Patienten der laparoskopischen Gruppe, deren Median sich auf 12 ± 5,3 Tage beziffern ließ. Die Operationsdauer nach konventionellem Vorgehen lag mit einem Median von 164,5 ± 57 Minuten deutlich unter der Operationsdauer der laparoskopischen Gruppe (196,5 ± 92,6 Minuten). Die Anzahl der Patienten mit abdominellen Voroperationen in der laparoskopischen Gruppe betrug 33 von 54 Patienten (61 %). Bei den Patienten, welche nach konventionellem Vorgehen operiert wurden, waren 74 von 92 Patienten (8%) voroperiert. Bei 72% der laparoskopisch operierten Patienten (39 von 54 Patienten) und bei 64% (59 von 92 Patienten) der konventionell operierten Patienten traten präoperative Komplikationen wie zum Beispiel Stenosen, Ileus oder Abszesse auf. Bei den laparoskopisch operierten Patienten traten bei zwei von 54 Patienten (4%) eine intraoperative Komplikation durch eine Staplerdysfunktion

7 2 auf. Beide Patienten waren an Colitis ulcerosa erkrankt. In der konventionellen Gruppe waren sechs von 92 Patienten (7%) betroffen. Postoperative Komplikationen wie zum Beispiel Wundheilungsstörung, Peritonismus oder Anastomoseninsuffizienz traten durchschnittlich bei 22% der laparoskopischen Patienten und bei 32% der konventionellen Patienten auf. Intensivmedizinische Betreuung erhielten fünf von 54 laparoskopischen Patienten (9%) und 15 von 92 konventionellen Patienten (16%). Bei beiden Gruppen betrug die durchschnittliche Behandlungsdauer auf der Intensivstation weniger als einen Tag. Für die nach laparoskopischem Vorgehen operierten Patienten errechnete sich ein Median für den Aufenthalt von,3 ± 1,4 Tagen, für die konventionell operierten Patienten von,5 ± 1,4 Tagen. Für die Schmerzmittelpumpe entschieden sich neun von 54 Patienten (17%) der laparoskopischen Gruppe. Bei den Patienten der konventionellen Gruppe beanspruchten sie mit 34% (31 von 92 Patienten) mehr Patienten. Die Schmerztherapiedauer betrug bei der konventionellen Vergleichsgruppe im Mittelwert 7,8 ± 4,3 Tage, bei den laparoskopischen Patienten war sie mit 6,1 ± 4,2 Tagen etwas kürzer. Der Kostaufbau begann bei den Patienten der laparoskopischen Gruppe nach einem Median von 3, ± 1,3 Tagen, bei den Patienten der konventionellen Vergleichsgruppe nach einem Median von 3,2 ± 1,5 Tagen. Der erste postoperative Stuhlgang setzte bei den laparoskopisch operierten Patienten nach einem Median von 3,3 ± 1,6 Tagen ein. Bei den Patienten der konventionellen Vergleichsgruppe betrug der Median 3,7 ± 1,7 Tage. In dem zu Beginn genannten Zeitraum der Studie wurden 13% der laparoskopischen und 14% der konventionell operierten Patienten erneut stationär aufgenommen.

8 3 I. Summary Data of a total of 146 patients suffering from Crohn s disease and ulcerative colitis, were collected prospectively and analyzed retrospectively. All patients were operated-on between September 1999 and April 25 at the Department of Surgery of the University Hospital of Erlangen. The aim of the investigation was to compare laparoscopic and conventional operation techniques during an overlapping period of time. The laparoscopic group comprised 54 patients who were treated between September 1999 and April 25. The conventional patients (n=92) were treated between September 1999 and March 24. The median age distribution of the total of patients was 4 ± to 11.3 years in the conventional group and 35 ± to 9.6 years in the laparoscopic group. The gender distribution was balanced in both groups. The laparoscopic group included 27 female and 27 male patients, the conventional group 45 male and 47 female patients. The median body mass index of the total of patients was 22.8 ± 3.8 kg / m² in the laparoscopic group and 23 ± 3.4 kg / m² in the conventional group. The classification of the patients according to the rules of the American Society of Anesthesiologists resulted in a value of for both groups. The median time of hospitalization was 17 ± 7.2 days for the conventional group and 12 ± 5.3 days for the laparoscopic group. The median operation time was ± 57 minutes in the open group and ± 92.6 minutes in the laparoscopic group. The number of patients with previous abdominal operations was 33 of 54 patients (61%) in the laparoscopic group. In the open group, 74 of 92 patients (8%) had had previous abdominal surgery. Preoperative complications like stenosis, ileus or abscess were found in 72% (39 of 54 patients) of the laparoscopic patients and in 64% (59 of 92 patients) of the conventional patients. In two of 54 laparoscopic patients (4%), intraoperative complications occurred by stapler malfunction (both with ulcerative colitis). In the conventional patients, six of 92 patients (7%) were affected by intraoperative complications. Postoperative complications such as wound infection, peritonitis or anastomotic failure occurred in 22% of the laparoscopic patients and in 32% of the conventional patients. Five of 54 laparoscopic patients (9%) and 15 of 92 conventional patients (16%) received intensive care therapy. In both groups, the average duration of treatment on the intensive care unit was less than one day. For the patients operated-on laparoscopically, a median stay on the ICU of.3 ± to 1.4 days was calculated,

9 4 for the patients operated-on conventionally a median of.5 ± to 1.4 days. Nine of 54 patients (17%) of the laparoscopic and 34 % (31/92) of the open group, were treated using continuous analgesic infusion therapy. The median duration of the analgesic pump therapy was 7.8 ± 4.3 days in the conventional group and 6.1 ± to 4.2 days in the laparoscopic patients. First oral intake was applied after a median of days in the laparoscopic group and after a median of days in the open group. The first postoperative bowel movement occurred after a median of 3.3 ± 1.6 days in the laparoscopic group and after a median of 3.7 ± 1.7 days in the open group. 13% of the laparoscopic and 14% of the conventional patients had to be readmitted to the hospital.

10 5 II. Einleitung Sowohl der Morbus Crohn als auch die Colitis ulcerosa zählen zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, welche durch eine chronisch, schubförmig verlaufende Entzündung der Darmwand charakterisiert sind. Beide Krankheitsbilder unterscheiden sich anhand der verschiedenen klinischen Manifestationen und Ätiopathogenese [52]. Sowohl bei Morbus Crohn als auch bei Colitis ulcerosa ist der Krankheitsverlauf uneinheitlich und wechselt zwischen Phasen der akuten Entzündung und Phasen der Remission. Ein kontinuierlicher Krankheitsverlauf mit gleichbleibend entzündlicher Aktivität ist selten. Im Jahre 1932 wurde erstmals von Burill B. Crohn, Leon Ginzburg und Gordon Oppenheimer Morbus Crohn als Enteritis regionalis im Journal der American Medical Association unter dem Titel Regional ileitis: a pathologic and clinical entity beschrieben. In dieser Veröffentlichung wurde das terminale Ileum als Hauptlokalisation angesehen [6,14]. Morbus Crohn ist durch einen transmuralen Entzündungsbefall des Intestinaltraktes charakterisiert, welcher alle Wandabschnitte von der Tunica mucosa bis zur Tunica serosa sowie angrenzende Strukturen betrifft. Zu 75% ist das terminale Ileum betroffen [6]. Extraintestinale Manifestationen zeigen sich in zehn bis 2% der Fälle zum Beispiel als Arthralgien, Arthritis, Iritis, Uveitis, Erythema nodosum oder Pyodermie [5]. In den meisten Fällen tritt Morbus Crohn zwischen dem 2. bis 4. Lebensjahr erstmals in Erscheinung, wobei beide Geschlechter gleichhäufig betroffen sind. Ein zweiter Erkrankungsgipfel befindet sich um das 6. Lebensjahr. In den westlichen Industrienationen sind 3 bis 9 von 1 Einwohnern pro Jahr an Morbus Crohn erkrankt, bei einer Inzidenz von vier bis sechs Neuerkrankungen [6,11,31,32,46]. Colitis ulcerosa ist durch rezidivierende Entzündungsepisoden, welche isoliert die Mukosa und Submukosa des Colons betreffen, charakterisiert. In den Entzündungsprozess ist das Rektum beinahe ausnahmslos involviert. Eine kontinuierliche Ausdehnung der Entzündung nach proximal unter Einbeziehung anderer Colonabschnitte ist häufig [52]. Besonders junge Erwachsene zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr leiden an Colitis ulcerosa. In Deutschland ist einer von 1 Menschen betroffen. Zu den lokalen Komplikationen der Colitis ulcerosa werden zum einen massive Hämorrhagien, fulminante Verläufe, intestinale Perforationen und Strikturen, aber auch die Entstehung eines Colonkarzinoms gezählt. Das Risiko für die Entstehung eines

11 6 Colonkarzinoms korreliert zum einen mit der Dauer und zum anderen mit dem Ausdehnungsgrad der Colitis ulcerosa [6,9,1,15,2,24,25,37,42,53]. Ebenfalls zeigt sich ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Colonkarzinoms bei Colitis-ulcerosa-Patienten mit positiver Familienanamnese [19,47]. Eine chirurgische Intervention bei Morbus-Crohn- oder Colitis-ulcerosa-Patienten wird nach Farthmann, Heitland und Schürmann bei 7 bis 9% der Patienten während des Krankheitsverlaufes notwendig [22, 3, 5]. 5% der Morbus-Crohn-Patienten müssen mit einer zweiten, 3% mit einer dritten, 1% mit einer vierten und 5% mit einer fünften Operation rechnen [33]. Grundsätzlich ist es notwendig zwischen Notfalloperation und Elektiveingriff zu unterscheiden. In durchschnittlich 5% der operierten Fälle handelt es sich sowohl bei Morbus-Crohn- als auch bei Colitis-ulcerosa-Patienten um Notfalloperationen, zu deren Indikationen Perforationen, ein kompletter Ileus, eine unstillbare Blutung, Abszesse und das toxische Megakolon gerechnet werden. In der Mehrzahl der Fälle (95%) handelt es sich um einen elektiven Eingriff [22,5]. Zu dessen Indikationsspektrum zählen die chronische Stenose, Abszesse, therapierefraktäre Colitis sowie enterokutane, enteroenterale, enterovaginale, enterovesikale und perianale Fisteln. Als chirurgischer Standardzugang gilt bisher die mediane Laparotomie. Die chirurgische Operationsmethode hat sich in den letzten 5 Jahren stark gewandelt [23,5]. Bis ungefähr 196 wurde Morbus Crohn mittels eines intestinalen Bypass operiert. Jedoch stellte sich im Verlauf heraus, dass es im ausgeschalteten Segment leichter zu Komplikationen wie Fisteln und Abszessen sowie zu einem leichteren Übersehen von Karzinomen kommen kann. Aus diesem Grund ist diese Operationsmethode heute nur noch speziellen Indikationen vorbehalten. Bis circa 197 erfolgte eine radikale Resektion der betroffenen Darmabschnitte. Hierbei wurden auf beiden Seiten des betroffenen Segmentes bis zu 3 cm mikroskopisch befallener Darm reseziert und die mesenterialen Lymphknoten ausgeräumt [23]. Dieses Vorgehen birgt jedoch das Risiko eines Kurzdarmsyndroms mit Malabsorptionserscheinungen. Seither gilt die limitierte Resektion als Mittel der Wahl, bei welcher das befallene Segment im makroskopisch Crohn-befallenen, nicht stenosierten Darm reseziert wird. Postoperative Komplikationsraten und Rezidivraten sind auch bei Resektion im mikroskopisch befallenen Darm nicht erhöht [24]. Die Strikturoplastik stellt eine Variation unter dem Gesichtspunkt zur Darmerhaltung dar, wobei der stenosierte Darmabschnitt längs inzidiert und quer vernäht wird. Es erfolgt somit keine

12 7 Entfernung des betroffenen Darmabschnittes, sondern eine Erweiterung der Stenose, welche die Symptome beseitigt. Dieses Vorgehen wird in der Literatur als effizient und sicher betrachtet [23]. Die erste Laparoskopie beim Menschen war eine diagnostische und wurde 191 von dem Schweden Hans Christian Jacobaeus (1897 bis 1937) durchgeführt. Mit Beginn der 9er Jahre hielt die minimalinvasive Chirurgie Einzug in die Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen [23]. Bei der Laparoskopie werden über kleine Hautinzisionen von,5 bis 2 cm drei bis fünf Trokare sowohl infraumbilikal als auch auf der linken und rechten Bauchseite eingebracht. Über diese Trokare werden die Kamera sowie die endoskopischen Arbeitsinstrumente wie Scheren, Fasszangen, Ultraschallmesser, Clipzangen u.ä. eingeführt. Ist der gesamte Operationsverlauf innerhalb der geschlossenen Bauchhöhle, so wird die Operation laparoskopisch durchgeführt. Eine weitere Möglichkeit bietet das laparoskopisch assistierte Vorgehen. Bei diesem werden befallene Darmabschnitte zunächst laparoskopisch mobilisiert und im Anschluss vor die Bauchdecke verlagert. Die Resektion erfolgt dann extraabdominell. Kontraindikationen für das laparoskopische Vorgehen sind die akute Peritonitis, großflächige Verwachsungen im Bauchraum, Ileus, akute Notfallsituationen, ernste Gerinnungsstörungen sowie schwere Erkrankungen des Lungen- oder Herz- Kreislaufsystems.

13 8 III. Material und Methodik In dieser retrospektiv ausgewerteten Studie der prospektiv erhobenen Daten erfolgte die Aufnahme von 146 Patienten, welche an Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn litten und zwischen September 1999 und April 25 an der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen operiert wurden. Bei 54 Patienten erfolgte die operative Therapie nach laparoskopischem und bei 92 Patienten nach konventionellem Vorgehen. In der laparoskopischen Gruppe waren sechs der Patienten an Colitis ulcerosa und 48 an Morbus Crohn erkrankt. In der konventionellen Gruppe befanden sich elf Patienten mit Colitis ulcerosa und 81 Patienten, welche an Morbus Crohn litten. Der statistische Vergleich zwischen dem laparoskopischen und konventionellen Vorgehen erfolgte anhand eines Erhebungsbogens, der mit dem Computerprogramm access gespeichert, geordnet und statistisch ausgewertet wurde. Als Vergleichskriterien wurden mit Hilfe eines Erhebungsbogens aus den Patientenakten folgende Daten erfasst: Alter, Geschlecht, Body Mass Index, Einstufung nach der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists, stationäre Behandlungsdauer, postoperative Behandlungsdauer, Operationszeit, abdominelle Voroperationen, Häufigkeit präoperativer sowie intraoperativer und postoperativer Komplikationen, Behandlungsdauer auf der Intensivstation, Inanspruchnahme einer Schmerzmittelpumpe, Schmerztherapiedauer, Beginn des Kostaufbaus, erster postoperativer Stuhlgang und spätere stationäre Wiederaufnahme.

14 9 IV. Ergebnisse 1. Altersverteilung zum Zeitpunkt der Operation a) Laparoskopische Therapiegruppe Altersverteilung in der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Alter (Jahre) Abb. 1: Altersverteilung in der laparoskopischen Therapiegruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 39, 34,5 35, Mittelwert 36,8 36,6 36,7 Standardabweichung 8,7 12,9 12,5 Mittlere absolute Abweichung 7,2 9,9 9,6 Tab. 1: Altersverteilung in der laparoskopischen Therapiegruppe Die meisten Patienten der laparoskopischen Gruppe waren zum Zeitpunkt der Operation 2 bis 49 Jahre alt. Bezüglich der Altersverteilung der 54 Patienten des Gesamtkollektives errechnete sich für

15 1 Morbus-Crohn-Patienten ein Median von 34,5 Jahren und für Colitis-ulcerosa-Patienten ein Median von 39, Jahren. b) Konventionelle Therapiegruppe Altersverteilung in der konventionellen Gruppe 3 Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa M orbus Crohn Gesamtkollektiv Patientenalter (Jahre) Abb. 2: Altersverteilung in der konventionellen Therapiegruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 54, 38, 4, Mittelwert 5,3 4,6 41,7 Standardabweichung 13,9 13,3 13,7 Mittlere absolute Abweichung 1,9 1,6 11,3 Tab.2: Altersverteilung in der konventionellen Therapiegruppe Wie der Abbildung und der Tabelle zwei zu entnehmen ist, lag bei den Patienten der konventionellen Gruppe (n = 92 Patienten) zum Zeitpunkt der Operation das Alter zwischen zehn und 79 Jahren. Der Median der Altersverteilung bei den Morbus-Crohn-Patienten betrug mit 38, Jahren deutlich weniger als der Median der Colitis-ulcerosa-Patienten (54, Jahre).

16 11 2. Geschlechtsverteilung a) Laparoskopische Therapiegruppe Anzahl an Patienten 2,5 2 1,5 1,5 Geschlechtsverteilung der Colitis-ulcerosa-Patienten in der laparoskopischen Gruppe Alter in Jahren Colitis ulcerosa männlich Colitis ulcerosa weiblich Abb. 3: Geschlechtsverteilung bei Colitis-ulcerosa-Patienten in der laparoskopischen Gruppe Zum Zeitpunkt der Operation war die größte Anzahl der weiblichen Colitis-ulcerosa- Patientinnen zwischen 4 und 49 Jahren alt. Bei der Eingruppierung der männlichen Patienten zeigten sich zwei Maxima, ein erstes bei den Altersstufen zwischen 2 und 29 Jahren und ein zweites zwischen 4 und 49 Jahren. G esch lech tsv erteilu n g d er M o rb u s-c ro h n-p a tien ten in d er la p a rosk o p isch en G ru p p e Anzahl an Patienten M o rbu s C roh n m än n lich M o rbu s C roh n w eib lich A lter in J a h ren Abb. 4: Geschlechtsverteilung bei Morbus-Crohn-Patienten in der laparoskopischen Gruppe

17 12 In der untersuchten Gruppe (n = 54 Patienten) waren 25 männliche und 23 weibliche Patienten an Morbus Crohn erkrankt. Zum Zeitpunkt der Operation befanden sich die meisten männlichen Patienten in der Altersstufe zwischen 3 und 39 Jahren. Bei den weiblichen Morbus-Crohn- Patienten wies die Altersgruppe zwischen 4 und 49 Jahren die höchste Rate auf. G e s c h le c h ts v e rte ilu n g d e r P atie n te n im G e s am tk o lle k tiv d e r lap aro s k o p is c h e n G ru p p e Anzahl an Patienten G es am t k o llek t iv m än n lich G es am t k o llek t iv w eib lich A l te r i n J a h re n Abb. 5: Geschlechtsverteilung der Patienten im Gesamtkollektiv der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Männlich 2 25 Weiblich 4 23 Gesamtkollektiv 6 48 Tab.3: Geschlechtsverteilung der Patienten im Gesamtkollektiv der laparoskopischen Gruppe Abbildung fünf und Tabelle drei verdeutlichen die ausgewogene Geschlechtsverteilung des Gesamtkollektivs (n = 54 Patienten) der laparoskopischen Therapiegruppe.

18 13 b) Konventionelle Therapiegruppe Ge s c hle c h ts ve r te ilu n g de r C olitis u lc e r os a P atiente n in de r k on ve ntion elle n Gr u ppe Anzahl an Patienten C o lit is ulc e ro sa m än n lic h C o lit is ulc e ro sa weiblic h A l t e r i n J a h r e n Abb. 6: Geschlechtsverteilung der Colitis-ulcerosa-Patienten in der konventionellen Gruppe Die Geschlechtsverteilung der weiblichen Colitis-ulcerosa-Patienten zeigte in der konventionellen Gruppe ein Maximum in der Altersgruppe 5 bis 59 Jahre. Die Kurve der männlichen Patienten war der weiblichen Verteilung ähnlich, allerdings lag das Maximum im Bereich der Altersgruppe 5 bis 69 Jahre etwas später. G e s chle chts ve rte ilung de r M orbus C rohn Patie nte n in de r konve ntione lle n G ruppe Anzahl an Patienten M orbus Crohn m ännlic h M orbus Crohn w eiblic h A lte r in Jah re n Abb. 7: Geschlechtsverteilung der Morbus-Crohn-Patienten in der konventionellen Gruppe Die größte Anzahl der weiblichen Morbus-Crohn-Patienten befand sich zum Operationszeitpunkt

19 14 in der Altersstufe zwischen dem 3. und 39. Jahr. Bei den männlichen Patienten waren die meisten im Alter zwischen 3 und 49 Jahren. G e s chle chts ve rte ilung G e s amtkolle k tiv in de r k onve ntione lle n G ruppe Anzahl an Patienten G es am tkollektiv m ännlic h G es am tkollektiv w eiblic h A lte r in Jah re n Abb. 8: Geschlechtsverteilung der Patienten im Gesamtkollektiv in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Männlich 8 37 Weiblich 3 44 Gesamtkollektiv Tab.4: Geschlechtsverteilung der Patienten im Gesamtkollektiv der konventionellen Gruppe Das Gesamtkollektiv (n = 92 Patienten) dieser Untersuchung verteilte sich wie folgt. Elf Patienten, davon acht männlich und drei weiblich, leiden an Colitis ulcerosa sowie 37 männliche und 44 weibliche Patienten an Morbus Crohn.

20 15 3. Body Mass Index a) Laparoskopische Therapiegruppe B ody M ass Inde x Patie nte n de r laparoskopische n Gruppe Anzahl der Patienten kleiner 18,5 18,5-24, ,9 3-34, ,9 über 39,9 C olitis ulcerosa Morbus C rohn Gesamtkollektiv Body Mas s Index Abb. 9: Body Mass Index der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 19,2 23, 22,8 Mittelwert 22,6 23,3 23,2 Standardabweichung 7,2 4,5 4,7 Mittlere absolute Abweichung 6,1 3,5 3,8 Tab.5: Body Mass Index der Patienten der laparoskopischen Gruppe Die Einteilung nach dem Body Mass Index zeigte, dass bei Colitis-ulcerosa-Patienten drei von sechs im untergewichtigen Bereich lagen. 58 % der untersuchten Morbus-Crohn-Patienten konnten mit einem Body Mass Index zwischen 18,5 kg/m 2 und 24,9 kg/m 2 als normalgewichtig eingestuft werden.

21 16 b) Konventionelle Therapiegruppe B ody M as s Inde x Patie nte n de r konve ntione lle n Gruppe Anzahl der Patienten C olitis ulcerosa Morbus C rohn Gesamtkollektiv kleiner 18,5 18,5-24,9 25,- 29,9 3,- 34,9 35,9-39,9 über 39,9 B ody M as s Inde x Abb. 1: Body Mass Index der Patienten der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 26,8 22,4 23, Mittelwert 26,7 22,5 23, Standardabweichung 4,4 4, 4,3 Mittlere absolute Abweichung 3,4 3,2 3,4 Tab.6: Body Mass Index der Patienten der konventionellen Gruppe Histogram m Colitis ulce rosa Häufigkeit und größer H äufigkeit Kl asse Abb. 11: Body Mass Index Histogramm der Colitis-ulcerosa-Patienten in der konventionellen Gruppe

22 17 Histogram m Morbus Crohn Häufigkeit und größer Häufigkeit Klasse Abb. 12: Body Mass Index Histogramm der Morbus-Crohn-Patienten in der konventionellen Gruppe Histogram m Gesam t Häufigkeit und größer Häufigkeit Klasse Abb. 13: Body Mass Index Histogramm der Patienten des Gesamtkollektives in der konventionellen Gruppe Von elf Colitis-ulcerosa-Patienten des Gesamtkollektives in der konventionellen Therapiegruppe waren drei normalgewichtig. Das entsprach einer Rate von 27%. Bei den Morbus-Crohn- Patienten konnten 49 der 81 untersuchten Patienten (61%) als normalgewichtig eingestuft werden. Sechs von 54 Patienten der laparoskopischen Gruppe (11%) hatten einen Body Mass Index von größer 3, kg/m 2. In der konventionellen Gruppe waren bei lediglich sechs von 92 Patienten (7%) der Body Mass Index größer 3, kg/m 2.

23 18 4. Einstufung der Patienten nach der ASA Klassifikation a) Laparoskopische Therapiegruppe ASA-Werte der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten ASA Colitis Morbus Gesamtkolle Abb. 14: ASA-Werte in der laparoskopische Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 2, 2, 2, Mittelwert 2,2 1,8 1,9 Standardabweichung,4,4,4 Mittlere absolute Abweichung,3,3,3 Tab.7: Einstufung der Patienten der laparoskopischen Gruppe nach der ASA- Klassifikation Die Einstufung der Patienten in die Gruppierung der ASA ergab sowohl für Morbus-Crohn- Patienten als auch für die an Colitis ulcerosa erkrankten Patienten einen Median von 2,. Der Mittelwert lag mit 1,8 ±,4 bei Morbus-Crohn-Patienten unter dem der an Colitis ulcerosa erkrankten Patienten (2,2 ±,4).

24 19 b) Konventionelle Therapiegruppe ASA-Werte der konservativen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis Morbus Gesamtkolle ASA Abb.: 15 ASA-Werte der Patienten in der konservativen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 2, 2, 2, Mittelwert 2,2 2, 2, Standardabweichung,6,6,6 Mittlere absolute Abweichung,5,3,3 Tab.8: Einstufung der Patienten der konventionellen Gruppe nach der ASA-Klassifikation In der konventionellen Therapiegruppe belief sich der Median sowohl für die an Morbus Crohn als auch an Colitis ulcerosa erkrankten Patienten auf 2,. Durchschnittlich betrug wie bei der laparoskopischen Vergleichsgruppe der Mittelwert für Morbus-Crohn-Patienten mit 2, ±,6 weniger als für Colitis-ulcerosa-Patienten.

25 2 5. Dauer des stationären Aufenthaltes a) Laparoskopische Therapiegruppe Anzahl der Patienten Stationäre Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tage Abb.16: stationäre Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 22, 11, 12, Mittelwert 24,7 13,5 14,8 Standardabweichung 1,1 6, 7,3 Mittlere absolute Abweichung 8,2 4,3 5,3 Tab.9: Stationäre Behandlungsdauer der Patienten der laparoskopischen Gruppe Patienten mit Morbus Crohn verweilten durchschnittlich mit 13,5 ± 6, Tagen kürzer stationär als Patienten, welche an Colitis ulcerosa erkrankt waren. Dies spiegelte sich auch bei den Medianen wider.

26 21 b) Konventionelle Therapiegruppe Anzahl der Patienten Stationäre Behandlungsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe Aufenthalt (Tage) Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Abb. 17: stationäre Behandlungsdauer der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 18, 17, 17, Mittelwert 18,5 2,4 2,1 Standardabweichung 6,6 11,7 11,2 Mittlere absolute Abweichung 5,1 7,5 7,2 Tab.1: stationäre Behandlungsdauer der Patienten der konventionellen Gruppe In der konventionellen Therapiegruppe betrug der Median des stationären Aufenthaltes 17, Tage. Bei den an Morbus Crohn erkrankten Patienten war der Aufenthalt mit durchschnittlich 2,4 ± 11,7 Tagen kürzer als bei Colitis-ulcerosa-Patienten. Der Median der Crohn-Patienten betrug mit 17, Tagen ebenfalls weniger als bei Patienten mit Colitis ulcerosa.

27 22 6. Postoperative Behandlungsdauer a) allgemeiner Vergleich zwischen laparoskopischer und konventioneller Therapiegruppe postoperative Behandlungsdauer in der laparoskopischen Gruppe 35 Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tage Abb. 18: postoperative Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 13,5 7, 7, Mittelwert 15, 8,2 9, Standardabweichung 7,8 4,3 5,2 Mittlere absolute Abweichung 5,7 2,6 3,4 Tab. 11: postoperative Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe

28 23 postoperative Behandlungsdauer in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Tage Colitis Morbus Gesamtkolle Abb. 19: postoperative Behandlungsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 13, 11, 11, Mittelwert 14,7 14,4 14,4 Standardabweichung 6,2 1,3 9,9 Mittlere absolute Abweichung 4,9 6,2 6,1 Tab. 12: postoperative Behandlungsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe In der laparoskopischen Therapiegruppe konnten 47 von 54 Patienten (87%) das Krankenhaus innerhalb der ersten elf postoperativen Tage verlassen. In der Vergleichsgruppe mit den Patienten, welche nach konventioneller Operationstechnik operiert wurden, verließen 64 von 92 Patienten (7%) zwischen dem zehnten und 29 postoperativen Tag das Krankenhaus. Im Einzelnen ergab sich für Patienten der laparoskopischen Gruppe, welche an Colitis ulcerosa litten, ein Median von 13,5 Tagen und für Morbus-Crohn-Patienten ein Median von 7, Tagen. In der konventionellen Vergleichsgruppe war der Median für Colitis-ulcerosa-Patienten mit 13, Tagen größer als der Median der Morbus-Crohn-Patienten mit 11, Tagen.

29 24 7. Operationsdauer a) Laparoskopische Therapiegruppe Operationsdauer in der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten Minuten Abb. 2: Operationsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 465, 185, 196,5 Mittelwert 445,5 196,5 222,4 Standardabweichung 7,2 98,5 124,1 Mittlere absolute Abweichung 56,2 68,8 92,6 Tab. 13: Operationsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe Die Operationsdauer bei Colitis-ulcerosa-Patienten betrug bei einem Median von 465, Minuten durchschnittlich 445,5 ± 7,2 Minuten und war vergleichend mit dem Mittelwert und dem Median der Operationsdauer der Morbus-Crohn-Patienten länger.

30 25 b) Konventionelle Therapiegruppe Operationsdauer in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Minuten Abb. 21: Operationsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 25, 164, 164,5 Mittelwert 185, 17,5 172,3 Standardabweichung 82,8 68,7 7,2 Mittlere absolute Abweichung 66,4 55,5 57, Tab. 14: Operationsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe Die Operationsdauer nach konventionellem Vorgehen bei Colitis-ulcerosa-Patienten betrug durchschnittlich 185, ± 82,8 Minuten bei einem Median von 25, Minuten und lag ebenfalls unter der Operationsdauer der Patienten, welche an Morbus Crohn erkrankt waren.

31 26 8. abdominelle Voroperationen a) Laparoskopische Therapiegruppe Anzahl der Patienten abdominelle Voroperationen der Patienten in der Laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Voroperation ja nein Abb. 22: abdominelle Voroperationen von Patienten der laparoskopischen Gruppe In der laparoskopischen Gruppe waren im Gesamtkollektiv 33 von 54 Patienten (61%) voroperiert. Bei den Morbus-Crohn-Patienten waren 3 von 48 Patienten (63%), bei den Colitisulcerosa-Patienten drei von sechs Patienten (5%) voroperiert. Die häufigsten abdominellen Voroperationen betrafen die beiden chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gleichermaßen. Zu ihnen zählten die Appendektomie, Fistelexzision, Hemikolektomie und Cholezystektomie.

32 27 b) Konventionelle Therapiegruppe abdominelle Voroperationen der Patienten der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Voroperation ja nein Abb. 23: abdominelle Voroperationen von Patienten der konventionellen Gruppe In der konventionellen Gruppe waren 8% der Patienten des Gesamtkollektivs voroperiert. Bei Morbus-Crohn-Patienten betrug die Rate 8% (65 von 81 Patienten), bei Colitis-ulcerosa- Patienten 82% (neun von elf Patienten). Zu den häufigsten abdominellen Voroperationen zählten sowohl bei Morbus-Crohn- als auch bei Colitis-ulcerosa-Patienten die Cholezystektomie, Hemikolektomie, Sigmaresektion und Appendektomie. Bei Morbus-Crohn-Patienten zudem noch Fistelexzisionen, Ileocoecalresektion und Hysterektomie.

33 28 9. Häufigkeit präoperativer Komplikationen a) Laparoskopische Therapiegruppe präoperative Komplikationen der Patienten der laparoskopischen Gruppe schwerwiegende kardiale Erkrankung Komplikation Abszess Fistelbildung Ileus Subileus Stenose Blutung Gesamtkollektiv Morbus Crohn Colitis ulcerosa Häufigkeit Abb. 24: präoperative Komplikationen von Patienten der laparoskopischen Gruppe Bezogen auf das Gesamtkollektiv traten bei 39 von 54 Patienten (72%) präoperative Komplikationen auf. Bei den Patienten, welche an Colitis ulcerosa litten, kam es bei einem von sechs Patienten (17%) zu einer präoperativen Komplikation im Sinne einer Blutung. 38 von 48 Patienten (79%) der Morbus-Crohn-Patienten litten an einer präoperativen Komplikation. Die häufigsten waren in diesem Fall Stenosen (Details siehe Abbildung 24).

34 29 b) Konventionelle Therapiegruppe präoperative Komplikationen von Patienten in der konventionellen Gruppe Komplikationen ulcerierte Haut Stomabereich Fasciitis rechter Oberschenkel eingezogenes Ileostoma bei Narbenbruch Peritonitis Perforation Abszess Fistelbildung Subileus Ileus Gesamtkollektiv Morbus Crohn Colitis ulcerosa Anastomosenstenosen Stenosen Häufigkeit Abb. 25: Präoperative Komplikationen von Patienten in der konventionellen Gruppe In dem konventionellen Gesamtkollektiv waren 59 von 92 Patienten (64%) von präoperativen Komplikationen betroffen. Bei 56 von 81 der Morbus-Crohn-Patienten (69%) trat eine der in der Abbildung 25 aufgeführten präoperativen Komplikationen auf. Bei Colitis-ulcerosa-Patienten litten 27% der Patienten an einer präoperativen Komplikation.

35 3 1. Häufigkeit intraoperativer Komplikationen a) Laparoskopische Therapiegruppe intraoperative Komplikationen in der laparoskopischen Gruppe Häufigkeit Colitis ulcerosa Morbus Crohn Komplikationen ja nein Abb. 26: intraoperative Komplikationen in der laparoskopischen Gruppe Wie dem Diagramm zu entnehmen ist, erlitten zwei von 54 laparoskopisch operierten Patienten (4%) eine intraoperative Komplikation. Bei zwei von vier Colitis-ulcerosa-Patienten (5%) erfolgte durch eine Staplerdysfunktion eine Verletzung des Darmes.

36 31 b) Konventionelle Therapiegruppe intraoperative Komplikationen in der konventionellen Gruppe 2,5 2 1,5 1,5 Varizenblutung Leberhämatom arterielle Blutung Dünndarmverletzu ng Temperaturanstieg auf 38 C Häufigkeit Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Komplikation Abb. 27: intraoperative Komplikationen in der konventionellen Gruppe In der nach konventioneller Technik operierten Vergleichsgruppe waren sechs von 92 Patienten (7%) von Komplikationen betroffen. Einer von elf Colitis-ulcerosa-Patienten (9%) litt an einer Blutung im Bereich umgebender Varizen. Zwei von 81 Morbus-Crohn-Patienten (3%) erlitten Verletzungen des Darms und jeweils einer von 81 Patienten (1%) eine arterielle Blutung, ein Leberhämatom oder einen intraoperativen Temperaturanstieg auf 38 C.

37 Häufigkeit postoperativer Komplikationen a) Laparoskopische Therapiegruppe postoperative Komplikationen in der laparoskopischen Gruppe Nachb lutung Fieb er zwis chen 3 9 und 4,2 C Kreislaufins tabilität Ileus Anas to mo senins uffizienz Platzbauch Peritonis mus Ab szed ierung Gesamtkollektiv Morbus Crohn Colitis ulcerosa Hämatom mit folgender Superinfektion Pneumo tho rax Wundheilungs störung Anzahl der Patienten Abb. 28: postoperative Komplikationen bei Patienten in der laparoskopischen Gruppe Insgesamt traten bei zwölf von 54 Personen (22%) postoperativ Komplikationen auf, wobei einige der Patienten an verschiedenen Komplikationen erkrankten. Vier von sechs Colitis-ulcerosa-Patienten (67%) litten an einem Hämatom mit folgender Superinfektion, Pneumothorax im Rahmen der Anlage eines zentral venösen Katheters oder Wundheilungsstörungen. Beim Krankheitsbild des Morbus Crohn waren acht von 48 Patienten (17%) mit Komplikationen wie unter anderem einer Nachblutung sowie Anastomoseninsuffizienz, einem Ileus, oder Abszedierung bis hin zu Wundheilungsstörungen betroffen (Details siehe Abbildung 28).

38 33 b) Konventionelle Therapiegruppe postoperative Komplikationen in der konservativen Gruppe Fistel Peritonitis freie Ileumperforation Nachblutung Anämie phlegmonöse Entzündung Anzahl der Patienten postoperativ Diarrhoe Fieber Wundheilungsstörung verzögertes Einsetzten Darmtätigkeit Anastomoseninsuffizienz Abszeß erhöhter Flüssigkeitsverlußt über Ileostomieanlage erschwerter Kostaufbau verzögerter Heilverlauf Passagestörung Erbrechen Gesamtkollektiv Morbus Crohn Colitis ulcerosa postoperative Komplikationen Abb. 29: postoperative Komplikationen bei Patienten in der konventionellen Gruppe In der konventionellen Gruppe zeigten sich ähnliche Komplikationen, wie Abszesse, Wundheilungsstörungen, Anastomoseninsuffizienz und Peritonismus. Insgesamt waren 29 von 92 Patienten (32%) betroffen. Ebenfalls traten bei einigen der Patienten mehrere Komplikationen

39 34 gleichzeitig auf. Bei Colitis ulcerosa waren drei von elf Patienten (27%) und bei Morbus Crohn 26 von 81 Patienten (32%) betroffen. 12. Behandlungsdauer auf der Intensivstation a) Laparoskopische Therapiegruppe Behandlungsdauer auf der Intensivstation in der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten Tage Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Abb. 3: Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe auf der Intensivstation Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median,,, Mittelwert,3,3,3 Standardabweichung,8 1,5 1,4 Mittlere absolute Abweichung,5,5,5 Tab. 15: Behandlungsdauer der Patienten in der laparoskopischen Gruppe auf der Intensivstation Die durchschnittliche Behandlungsdauer auf der Intensivstation betrug in der Gruppe, welche nach laparoskopischer Vorgehensweise therapiert wurde, weniger als einen Tag. Intensivmedizinisch mussten einer von sechs Patienten mit Colitis ulcerosa (17%) und vier von 48 der Patienten mit Morbus Crohn (8%) betreut werden.

40 35 b) Konventionelle Therapiegruppe Behandlungsdauer auf der Intensivstation in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Tage Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Abb. 31: Behandlungsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe auf der Intensivstation Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median,,, Mittelwert,2,5,5 Standardabweichung,6 1,5 1,4 Mittlere absolute Abweichung,3,8,8 Tab. 16: Behandlungsdauer der Patienten in der konventionellen Gruppe auf der Intensivstation In der konventionell operierten Gruppe betrug die durchschnittliche Verweildauer auf der Intensivstation bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn weniger als einen Tag. Intensivmedizinisch mussten zwei von elf Colitis-ulcerosa-Patienten (18%) und 13 von 92 Morbus-Crohn-Patienten (14%) betreut werden.

41 Anwendung der PCA-Pumpe a) Laparoskopische Therapiegruppe Anzahl der Patienten Anwendung der PCA-Pumpe in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv PCA ja nein Abb. 32: Anzahl der Patienten mit PCA-Pumpe in der laparoskopische Gruppe In der Gruppe beanspruchten vier von sechs Colitis-ulcerosa-Patienten (67%) die PCA-Pumpe, bei Morbus Crohn fünf von 43 Patienten (12%). Bezogen auf das Gesamtkollektiv der Patienten, welche nach der laparoskopischen Operationsweise therapiert wurden, nahmen neun von 54 Patienten (17%) die Schmerzmittelpumpe in Anspruch.

42 37 b) Konventionelle Therapiegruppe 7 Anwendung der PCA-Pumpe in der konventionellen Gruppe Häufigkeit ja nein Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Pumpe Abb. 33: Anzahl der Patienten mit PCA-Pumpe in der konventionellen Gruppe Bei dieser Gruppe beanspruchten zwei von elf Colitis-ulcerosa-Patienten die Pumpe (18%) und bei Morbus Crohn 29 von 81 Patienten (36%). Insgesamt gebrauchten 31 von 92 Patienten (34%), welche nach der konventionellen Technik operiert wurden, die Schmerzmittelpumpe.

43 Dauer der Schmerztherapie a) Laparoskopische Therapiegruppe Schmerztherapiedauer in der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tage Abb. 34: Dauer der Schmerzmitteleinnahme in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 9, 4, 5, Mittelwert 1, 5,6 6,1 Standardabweichung 4,3 3,9 4,2 Mittlere absolute Abweichung 3, 2, 2,7 Tab. 17: Dauer der Schmerzmitteleinnahme in der laparoskopischen Gruppe Für die Schmerztherapiedauer errechnete sich ein Median von neun Tagen für Colitis-ulcerosa- Patienten beziehungsweise vier Tage für Morbus-Crohn-Patienten. Im Gesamtkollektiv betrug bei einem Median von fünf Tagen die durchschnittliche Dauer der Schmerzmitteleinnahme 6,1 ± 4,2 Tage.

44 39 b) Konventionelle Therapiegruppe Schmerztherapiedauer in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tage Abb. 35: Dauer der Schmerzmitteleinnahme in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 7, 7, 7, Mittelwert 7,9 7,8 7,8 Standardabweichung 5,6 4,1 4,3 Mittlere absolute Abweichung 3,3 2,8 2,9 Tab. 18: Dauer der Schmerzmitteleinnahme in der konventionellen Gruppe In der konventionellen Gruppe lag die Schmerztherapiedauer im Gesamtkollektiv durchschnittlich bei 7,8 ± 4,3 Tagen mit einem medialen Wert von sieben Tagen. Sowohl bei Colitis-ulcerosa-Patienten als auch bei Morbus-Crohn-Patienten betrug der Median sieben Tage.

45 4 15. Beginn des Kostaufbaus a) Laparoskopische Therapiegruppe Beginn des Kostaufbaus in der laparoskopischen Gruppe 2 Anzahl der Patienten Kostaufbau Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tag Abb. 36: Beginn des Kostaufbaus in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 3, 3, 3, Mittelwert 3, 2,7 2,7 Standardabweichung,9 1,3 1,3 Mittlere absolute Abweichung,7 1, 1, Tab. 19: Beginn des Kostaufbaus in der laparoskopischen Gruppe Für den Median des Kostaufbaubeginnes errechnete sich sowohl für Colitis-ulcerosa-Patienten als auch für Morbus-Crohn-Patienten und das Gesamtkollektiv der dritte Tag. Auf das Gesamtkollektiv bezogen erfolgte der durchschnittliche Beginn des Kostaufbaus nach einem Median von 2,7 Tagen ( 2,7 ± 1,3 Tag).

46 41 b) Konventionelle Therapiegruppe Beginn des Kostaufbaus in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tag Abb. 37: Beginn des Kostaufbaus in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 2, 3, 3, Mittelwert 2,6 3,2 3,2 Standardabweichung 1, 1,6 1,5 Mittlere absolute Abweichung,9 1,1 1, Tab. 2: Beginn des Kostaufbaus in der konventionellen Gruppe Bei dem Beginn des Kostaufbaus für die Patienten des Gesamtkollektivs in der konventionellen Gruppe errechneten sich ein Median für den dritten Tag und ein Mittelwert von 3,2 ± 1,5 Tagen. Gesondert betrachtet, ergab sich ein medianer Wert für den Beginn des Kostaufbaus der Colitisulcerosa-Patienten für den zweiten Tag und für Morbus-Crohn-Patienten für den dritten Tag.

47 erster postoperativer Stuhlgang a) Laparoskopische Therapiegruppe erster postoperativer Stuhlgang in der laparoskopischen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa 3 3 Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tag Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Abb. 38: Einsetzen des postoperativen Stuhlganges in der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 2, 3, 3, Mittelwert 2, 3,4 3,3 Standardabweichung 1,1 1,6 1,6 Mittlere absolute Abweichung 1, 1,2 1,2 Tab. 21: Einsetzen des postoperativen Stuhlganges in der laparoskopischen Gruppe Der Median des Einsetzens des ersten postoperativen Stuhlgangs betrug sowohl im Gesamtkollektiv als auch bei Morbus-Crohn-Patienten drei Tage, bei Colitis-ulcerosa-Patienten zwei Tage.

48 43 b) Konventionelle Therapiegruppe erster postoperativer Stuhlgang in der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Tag Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Abb. 39: Einsetzen des postoperativen Stuhlganges in der konventionellen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Median 2, 4, 4, Mittelwert 2,4 3,8 3,6 Standardabweichung 1,6 1,6 1,7 Mittlere absolute Abweichung 1,3 1,3 1,4 Tab. 22: Einsetzen des postoperativen Stuhlganges in der konventionellen Gruppe Auf das Gesamtkollektiv der konventionellen Gruppe bezogen errechnete sich für das Einsetzen des ersten postoperativen Stuhlganges ein Median von vier Tagen. Bei Colitis-ulcerosa-Patienten betrug der Median zwei Tage und bei Morbus-Crohn-Patienten vier Tage.

49 Spätere stationäre Wiederaufnahme a) Laparoskopische Therapiegruppe Anzahl der Patienten spätere stationäre Wiederaufnahme von Patienten der laparoskopischen Gruppe Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Wiederaufnahme ja nein Abb. 4: spätere stationäre Wiederaufnahme von Patienten der laparoskopischen Gruppe Von den Colitis-ulcerosa-Patienten wurden vier von sechs Patienten (67%) zu einem späteren Zeitpunkt erneut stationär aufgenommen. Bei Morbus-Crohn-Patienten waren es drei von 48 Patienten (6%). Bezogen auf das Gesamtkollektiv errechnet sich für die spätere stationäre Wiederaufnahme eine Prozentsatz von 13% (sieben von 54 Patienten).

50 45 b) Konventionelle Therapiegruppe 1 stationäre Wiederaufnahme von Patienten der konventionellen Gruppe Anzahl der Patienten ja nein Colitis ulcerosa Morbus Crohn Gesamtkollektiv Wiederaufnahme Abb. 41: spätere stationäre Wiederaufnahme von Patienten der konventionellen Gruppe Von den Colitis-ulcerosa-Patienten wurden vier von elf Patienten (36%) und bei Morbus-Crohn- Patienten neun von 81 Patienten (11%) wieder stationär aufgenommen. Bezogen auf das Gesamtkollektiv der nach der konventionellen Technik operierten Patienten erfolgte die stationäre Wiederaufnahme von 13 Patienten (14%).

51 46 V. Diskussion Einer der bedeutendsten Fortschritte in der Chirurgie war die Einführung der laparoskopischen oder minimalinvasiven Operationstechnik seit den 198er Jahren [56]. Für alle Arten von Darmerkrankungen, auch Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, bestand von Beginn an eine Reihe von hypothetischen Vorteilen, wobei für maligne Darmerkrankungen das Vorgehen aufgrund der potentiellen Gefahr der Tumorstreuung lange Zeit umstritten war [2,4,12,17,56]. Hauptsächlich junge Patienten zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr erkranken an Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa [6,11,31,32,46]. Dieses Patientenkollektiv ist aufgrund seines sozialen Hintergrundes wie Berufstätigkeit an einer schnelleren Rückkehr in den privaten und beruflichen Alltag interessiert [1,18]. Ein weiterer Vorteil des verringerten Operationstraumas ist die Reduktion der Gefahr des Auftretens postoperativer Adhäsionen, welche nicht nur bei Morbus-Crohn-Patienten, die in bis zu 7% und 9% der Fälle mehrmals operiert werden müssen, eine wichtige Rolle spielen kann [22,3,5,56]. Des weiteren wurden von mehreren Autoren für die Laparoskopie eine geringere Komplikationsrate, ein geringerer Blutverlust, geringerer Analgetikabedarf und eine kürzere Hospitalisationsdauer beschrieben. Zum anderen ist die Laparoskopie unter Umständen mit einem höheren Zeitfaktor verbunden und chirurgisch anspruchsvoller. So ist es möglich, dass der Chirurg bei der Exploration des Abdomens auf entzündliche Adhäsionen und Konglomerattumoren, ein verdicktes Mesenterium sowie auf Fisteln und Abszesse stößt, welche den Überblick und den laparoskopischen Eingriff erschweren [4,5,12,21]. Das Perforationsrisiko wird durch eine entzündlich veränderte Darmwand erhöht und die oftmals immunsupprimierten Patienten sind anfälliger für Wundinfektionen [27]. Wegen der fehlenden Taktilität des Instrumentariums, verglichen mit der manuellen Kontrolle, könnten Strikturen unbemerkt bleiben [17]. Bei laparoskopischem Vorgehen ist ebenfalls die Ureterdarstellung erschwert [7,18]. Als ein weiteres Manko sehen Kritiker zudem die eventuell höheren Kosten an [36]. Jedoch ist im Zeitalter der Fallpauschalen, welche an die Mindestverweildauer gekoppelt sind, bereits in früheren US-amerikanischen Studien ein kürzerer postoperativer Aufenthalt [17,51,55] und somit eine Kosteneinsparung gegenüber dem konventionellen Vorgehen zu sehen. Diese Studie umfasst mit insgesamt 146 Patienten mehr als vergleichbare Studien der letzten Jahre, deren Patientengut zwischen 18 und 88 betrug [1,2,4,5,8,12,16,17].