Der geforderte Patient Wie können wir den Patienten im Versorgungsalltag unterstützen?

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1 Der geforderte Patient Wie können wir den Patienten im Versorgungsalltag unterstützen? Kerstin Rhiem Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs 1 Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit kurze Einleitung Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko vorsorgliche Operation ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden kurzer Ausblick geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik 2 1

2 Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit kurze Einleitung Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko vorsorgliche Operation ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden kurzer Ausblick geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik 3 Einleitung 15-20% aller Fälle haben eine familiäre Belastung Häufung von BC, OC, mbc, assoziierte Tumoren autosomal dominant mit reduzierter Penetranz Lebenszeitrisiko: BC 60% BRCA1/2; OC 20-55% BRCA2/1 Empirische BRCA1/2 Mutationshäufigkeit: 24% (3%-51%) BC BC OC Präventive Optionen intensivierte Brustkrebsfrüherkennung prophylaktische (kontralat.) Mastektomie prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie Lebensstilintervention OC BRCA1/2 Diagnostiknachfrage steigt international Angelina Jolie-Effekt (Evans et al., 2014) Therapierelevanz (Pt-Derivate, PARPi) * Zentrum für Krebsregisterdaten ( 4 2

3 Einleitung BRCA1/2-Mutationsträgerinnen prophylaktische Mastektomie prophylaktische Ovarektomie Altersabhängige, erhöhte Erkrankungsrisiken für Mammaund Ovarialkarzinom intensivierte Früherkennung Zielgerichtete Therapie RAD51C* BRCA2 BRCA1 Genotyp-Phänotyp-Korrelation TNBC Normal 30 HER2 Luminal A Luminal B 5 German Consortium of Hereditary Breast and Ovarian Cancer (GC-HBOC) since 1996, 15 centres (coordinator: Rita Schmutzler) national database (IMISE*, Leipzig) national DNA-biobank (center Cologne) in 2014; exp new families in 2015 > mutation carriers Münster Düsseldorf Köln/Bonn Kiel Hannover Göttingen Leipzig Berlin Dresden Würzburg Heidelberg Tübingen Regensburg Ulm München *Institute for Medical Genetics, Statistics and Epidemiology, Leipzig 6 3

4 Erste prospektive Daten! Erkrankungsrisiken für BRCA-Mutationsträgerinnen Erkrankungsrisiko % BRCA1 MaCa BRCA1 OvCa Allg. MaCa Allg. OvCa BRCA2 MaCa BRCA2 OvCa Allg. MaCa Allg. OvCa Alter Alter Mavaddat et al. JNCI Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit kurze Einleitung Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko vorsorgliche Operation ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden kurzer Ausblick geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik 8 4

5 Zentrum Familiärer Brustund Eierstockkrebs Quelle: RKI, Jan Seite 9 The Jolie effect Kerstin Rhiem 10 5

6 Increasing numbers of contralateral prophylactic mastectomies Kerstin Rhiem

7 Illusion der Gewissheit - Kunst der Risikokommunikation Zentrum Familiärer Brustund Eierstockkrebs Seite 13 Individuelle Risikokalkulation 14 7

8 Zentrum Familiärer Brustund Eierstockkrebs Seite 15 Alternative: Intensivierte Früherkennung Beginn* 25 Kernspintomo graphie Sonographie Mammographi e Ende BRCA1/2 pos Nicht -informativ mod. Risikogene Jährlich Halbjährlich b.b., >40 Jahre alle 2 Jahre 70 Jahre Änderung! neu GPOH neu 5 Jahre vor dem jüngsten Ersterkrankungsalter Aber im Rahmen von Studien: hohe Recallrate MRT-Indikatoren (Spezifität!) Restdrüsengewebe nach pmtx Mortalitätssenkung? 8

9 Klinische Implikationen: Genotyp/Phänotyp RAD51C* BRCA2 BRCA1 TNBC Normal 30 HER2 Luminal A Luminal B Molecular subtypes *Meindl et al. Nat. Genet 2010 Gevensleben et al Genotype determines phenotype and clinical disease course Genotype relevant for clinical decision on the uptake of preventive measures 17 Einflussfaktoren Risikoreduktion durch povx Rebbeck et al. Restrisiko 3% (Ev+) bis <10% (Ev-) Operationsrisiken 11% vs. 44% Mutationsstatus Gesamt Kontr. CA verstorben Nicht-informativ (5.8%) 1884 (43.6%) BRCA (15.8%) 1259 (40.4%) BRCA (8.6%) 301 (46.3%) 18 9

10 10-20%: Strukturen und Verhalten (sichtbar) (Un)wahrheit, Beurteilung, Selbstbegrenzung Inhalt: 10-20% Beziehung: 80-90% 80-90% Psychosozialer (unsichtbarer Bereich) Vertrauen, Gefühle, Chemie, Hintergründe, Konflikte, Unzufriedenheit, Sympathie, Antipathie, Motivation 10

11 MoreRisk Trial: Modeling of economic, legal, ethical and communicative consequences of prophylactic surgery Schmutzler R, Taupitz J, Dabrock P, Stock S Genetic Testing BRCA 1/2 T-O: HADS-D Counseling (genetic test result, risk communication) Healthy BRCA1/2 mutation carriers (p=100) BRCA1/2 mutation carriers with breast cancer (p=100) T-1: questionnaires (at home) HADS, FMBS, FPI-R, FKK Psychological counselling and diagnostic T-2: questionnaire (at home) HADS, FEPM-1 DCS and SF-8, BREAST-Q (Mastectomy pre-operativ) Decision aids Multimodal surveillance, no PM or no procedure Bilateral or contralateral PM with reconstruction Bilateral or contralateral PM without reconstruction T-3: after six months (by phone) HADS and SF-8 add: BREAST-Q Reconstruction post-operativ BREAST-Q Mastectomy post-operativ

12 Zusammenfassung 1 Recht auf informationelle Selbstbestimmung: evidenzbasierte Informationen zu gesundheits- oder krankheitsbezogene Entscheidungen und Beteiligung Gesunde Ratsuchende / Patienten und Ärzte treffen gemeinsam Entscheidungen (shared decision making) Ärzte verstehen Risiken und kommunizieren sie nichtdirektiv, vollständig, verständlich und transparent: Absolute Risiken (Risikoreduktion), natürliche Häufigkeiten, Angaben von Bezugsgrößen, kein mismatched framing (RR/hohe Zahlen für Nutzen-, AR/niedrige Zahlen für Schaden, Risiko-Nutzen Bewertung, konkurrierende Risiken/Einflußgrössen, Alternativen) 23 Zusammenfassung 2 Verstehen und Verständnis bei RS/Patienten erreichen und überprüfen Entwicklung von evidenzbasierten Entscheidungshilfen (vollständig, unverzerrt, verständlich), Evaluation in RCT s, Implementierung Psychosoziale Begleitung Risikokommunikation trainieren: Arzt-Patienten-Gespräch in die studentische Lehre integrieren Schulung von KollegInnen in Kooperationspartnerzentren subspez. Breast-care-nurses (Councellingnurse)/Entscheidungslotsen etablieren 24 12

13 Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit kurze Einleitung Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko vorsorgliche Operation ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden kurzer Ausblick geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik 25 Genetic risk variants Calculation of a polygenic risk score (PRS) refines the genetic risk among BRCA1/2-positive and -negative women 26 13

14 Stand der Forschung: Interaktion vieler Risikogene Erkrankungswahrscheinlichkeit Hochrisikogene: relatives Risiko ca. 5-10fach Moderate Risikogene: relatives Risiko ca. 2-5fach Niedrig-Risikovariante: relatives Risiko 1,1-2fach Mutationshäufigkeit 20-30% unklare genetische Varianten 27 Stand der Forschung: Risikokontinuum Erkrankungsrisiko Zukünftig nicht nur Prädiktion des Erkrankungsrisikos sondern auch des Tumorsubtyps! Bei welchem Risiko und welchem Tumorsubtyp welche klinischen Intervention? Wann welche Früherkennung? Wann welche prophyl. OP? Welche Therapieoption (PARP)? Welches Familienmitglied kann entlastet werden? Mutationshäufigkeit 28 14

15 1. Valide risk indicators for the identification of persons at risk available 2. Valide diagnostic indicators early detection available 3. Specific phenotype, e.g. penetrance, histopathological subtype, natural disease course, efficacy of preventive measures and response to therapy known 4. Evidence that diagnostic indicators, prophylactic surgery lead to better outcome in the target risk group 5. All four requirements must be fulfilled 6. Prospective clinical studies Prerequisites for risk-adjusted preventive measures Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 15