Schnittstelle zwischenassistierter Reproduktionsmedizin (ART) und operativer Gynäkologie

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2 Schnittstelle zwischenassistierter Reproduktionsmedizin (ART) und operativer Gynäkologie U. Noss A. Arzberger Zentrum für Reproduktionsmedizin Dr. W. Bollmann / Dr. T. Brückner/ Dr. U. Noss München

3 ART IVF ICSI KRYO Laparoskopie Hysteroskopie Cürettage Operative Gynäkologie

4 Synopsis der operativen Eingriffe (ART-Zentrum BBN -operative Gynäkol. (Praxisklinik Deckardt et al.)) Indikationsspektrum der operativen Eingriffen bei ART Patienten Resultatanalyse der postoperativen ART-Behandlungen Abort-Intervention nach ART

5 Synopsis der operativen Eingriffe (ART-Zentrum BBN operative Gynäkologie) (Bollmann Brückner Noss) (Deckardt Saks Füger) Anzahl der Eingriffe: 536 Anzahl der Patienten: 466

6 Operative Eingriffe insgesamt (ART-Zentrum BBN operative Gynäkologie) ,1 35,3 32,6 26 % aller Einriffe Laparoskopien Hysteroskopien Abort-Cürettagen

7 35 30 Laparoskopien (n=166) (ART-Zentrum BBN operative Gynäkologie) 31,6 % aller Laparoskopien , ,7 11,4 12,7 9 8,8 4 ob Endometriose Salpingektomie Adhäsiolyse Dermoid/Endometriome Myom EUG 3,8

8 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung

9 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 1. Revision von Störfaktoren der Implantation Intracavitäre Polypen Submucöse Myome Uterine Septen (?) Sacto-/Hydrosalpingen

10 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 1. Revision von Störfaktoren der Implantation Intracavitäre Polypen Symptome: meist keine oder intermittierende Zwischenblutungen Vorschmierblutungen (Progesteron luteal im Normbereich) Diagnose: - Sonographisch hyperdenses Areal im cavum uteri - Mitzyklisch (präovulatorisch) optimale Darstellung - Objektivierung durch Hysterokontrast Sonographie (Hycosy) Hysteroskopie+ Entfernung: für ART uneingeschränkt

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13 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 1. Revision von Störfaktoren der Implantation Submucöse Myome Symptome: meist keine oder intermittierende Zwischenblutungen Vorschmierblutungen (Progesteron luteal im Normbereich) Diagnose: - Sonographisch hyperdenses Areal im cavum uteri - Mitzyklisch (präovulatorisch) optimale Darstellung - Objektivierung durch Hysterokontrast Sonographie (Hycosy) Hysteroskopie+ Entfernung: für ART uneingeschränkt

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15 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 1. Revision von Störfaktoren der Implantation Uterine Septen Symptome: keine Diagnose Therapieindikation: Sonographisch mitzyklisch Objektivierung durch Hysterokontrast Sonographie (Hycosy) Relativ (Septumresektion) Bei wiederholtem Implantationsversagen nach Transfer mit hoher Im- Plantationswahrscheinlichkeit (z.b.: Blastozystentransfer) Bei Frühaborten oder klinischen Aborten nach ART (genetisch unauffällig)

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17 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 1. Revision von Störfaktoren der Implantation Sacto-/Hydrosalpingen Symptome: meist keine Anamnese: Diagnose blande oder postentzündliche Anamnese Sonographisch in der Anamnese konstante oder rezidivierende Adnexzyste Sonographisch (mitzyklisch) länglich zystische Struktur neben dem Ovar Perspektive für ART:Reduzierung der ART-Chancen um möglicherweise 50% Reflux Tubensekret? Persistierende chronische Inflammation?

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19 Sacto-/Hydrosalpingen Therapieoptionen: A Primäre diagnostisch/therapeutische Endoskopie (Salpingostomie, Fimbrioplastik, Salpingolyse etc.) pro: weiterhin Chance der natürlichen Konzeption Option auf ART verschoben Sanierung der Sactosalpinx für spätere ART möglich Patientin möchte (z.zt.) kein ART contra: postoperative Tubenfunktion nicht kalkulierbar Reocclusionsgefahr EUG Gefahr Verlängerung des unerfüllten Kinderwunsches?

20 Sacto-/Hydrosalpingen Therapieoptionen: B Primäre ART Nur bei kleiner Sactosalpinx!(?) aber: operative Sanierung durch Salpingektomie vor weiterer ART -bei Implantationsversagen trotz optimaler Embryoqualität! -bei Frühabort

21 Sacto-/Hydrosalpingen Therapieoptionen: C Primäre operative Sanierung durch Salpingektomie -Bei sonographisch eindeutig großen Sactosalpingen (z.t. posthornförmig ) -Bei Z.n. konservierend operierter Sactosalpinx und (sonogr.)reocclusion

22 Indikationsspektrum ART/OP A Operative Optimierung der ART-Behandlung 2. Revision organischer Störfaktoren der ovariellen Stimulation Ovarialzysten Dermoide Endometriome

23 Endometriom

24 Dermoid

25 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie Die operativ/diagnostische Laparoskopie: optimiert den ART-Behandlungserfolg nicht erleichtert die Entscheidung für oder gegen ART

26 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie Die Determinanten der Indikationsstellung sind: Kinderwunschdauer des Paares und Alter der Patientin

27 Beispiel: Kinderwunschdauer des Paares bei Erstvorstellung (BBN ) n= , ,5 17,8 > 55% 15 11,3 % aller Paare 8 0 7,2 4,6 2,7 1,6 2,1 2,3 1,0 1,6 < >=11

28 Beispiel: Alter der Patientin bei Erstvorstellung (BBN ) n= 4851) > 36% % aller Patientinnen < >=45

29 50 Beispiel: ART-Resultate in Abhängigkeit des Alters der Patientin: Geburt/Zyklus (BBN ) n= 6140) Geburt/Punktion Geburt / ET -57%

30 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie 1. Laparoskopische Abklärung bei V.a. idiopath. Sterilität Indikations-Optionen: reproduktionsrelevante Parameter beider Partner sind unauffällig oder durch Sterilitätsbehandlung korrigiert (z.b. Stimulation, Insemination?) primär ART sinnvoll und gewünscht (z.b. bei langer Kinderwunschdauer), aber: Bedürfnis nach Abklärung einer möglichen Infertilitätsätiologie vorhanden primär keine ART gewünscht

31 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie 2. Laparoskopische Abklärung bei V.a. postentzündlichen Situs Symptome: - anamnestisch möglicherweise Unterleibsentzündung bzw. Z.n. Peritonitis z.b. Appendizitis etc. Diagnose: - sonographisch manchmal Peritonealzysten - Chlamydientiter (Serum) u.u. positiv Therapie: -operative Inspektion/ Revision (z.b. Adhäsiolyse etc.) ART: - indiziert - operative Revision optimiert ART nicht

32 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie 3. Laparoskopische Abklärung bei V.a. Endometriose Symptome: - u.u. primäre/sekundäre Dysmenorrhoe Dyspareunie Diagnose: - häufig schmerzhafte Resistenz bei tiefer Douglaspalpation - narbige Resistenzen plica vesicouterina, ligamenta sacrouterinae - sonographisch: u.u. Endometriome Therapie: - operative Minimierung der Endometriose zur Therapie von - Dysmenorrhoe, Dyspareunie - Ausmaß von Endometriose ist für ART unerheblich

33 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie 3. Laparoskopische Abklärung bei V.a. Endometriose Postoperatives Procedere A Bei weitgehend gelungener operativer Sanierung+ deutlich reduzierter Symptomatik (falls präoperativ vorhanden) Nutzen des Konzeptionsoptimums (engmaschiges Monitoring (3-6 Zyklen -je nach Alter und Kinderwunschdauer!) dann ART B Bei operativ nicht vollständiger Sanierung (z.b. tiefe recto-vaginale Endometriose, disseminierte Endometriose auf Blasenperitoneum) bald ART

34 Indikationsspektrum ART/OP B Operativ/diagnostische Vorbereitung der ART-Behandlung sog. diagnostische Laparoskopie 3. Laparoskopische Abklärung bei V.a. Endometriose Indikation zur ART bei Endometriose Postulat:Endometriose ist eine pelvine inflammatorische Autoimmunerkrankung Gameten und Embryozellen werden durch inflammatorische Substanzen der Peritoneal-Flüssigkeit (post-ovulatorisch in vivo) geschädigt. (Nachweis im Tierexperiment) Die Einwirkung der peritonealen Inflammation auf Gameten und Embryozellen ist bei ART ausgeschlossen.

35 Resultatanalyse der postoperativen ART-Behandlungen ART bei: Laparoskopie: ohne Befund Endometriose postentzündlicher Situs Sactosalpinx Hysteroskopie: Cavum Polyp

36 Laparoskopie: ohne Befund postoperative ART-Resultate (BBN ) 32 n = Anzahl ,6% Geburten nach ART 13 46,2% Geburten ohne 10 ART 6 2 LSK ART post-op Geburten Aborte keine ART Geburten

37 Laparoskopie: Endometriose 70 postoperative ART-Resultate (BBN ) n = Anzahl % Geburten nach ART 28,6% Geburten ohne ART LSK ART post-op Geburten Aborte keine ART Geburten

38 Laparoskopie: postentzündlich postoperative ART-Resultate (BBN ) 19 n = Anzahl 13 61,5% Geburten nach ART ,3% Geburten ohne ART 2 1 LSK ART post-op Geburten Aborte keine ART Geburten

39 Laparoskopien: Salpingektomie 25 postoperative ART-Resultate (BBN ) n = Anzahl ,8% Geburten nach ART LSK ART post-op Geburten Aborte keine ART Geburten

40 Hysteroskopien: Cavum Polyp 140 postoperative ART-Resultate (BBN ) n = Anzahl % Geburten nach ART ,6% Geburten ohne ART 2 1 HSK ART post-op Geburten Aborte keine ART Geburten

41 Abort-Intervention nach ART Abort-Diagnose: keine Herzaktion > 36 Tage nach ART (30 Tage nach ART obligat!) Indikation Cürettage: Abort mit Fruchtsack >3 mm Diagnostik Priorität: Karyotypisierung (Histologie weniger relevant!)

42 Abort-Intervention nach ART Inzidenz von Aborten nach ART (BBN ) Zyklen, 7653 ET (IVF/ICSI,Kryo) (Aborte n= 467) 100,0 % pro Embryotransfer ,3 29,3 17,3% Aborte/SS ,1 0,6 467 Embryotransfers SS Geburten Aborte EUG

43 Abort-Intervention nach ART Abort-Karyotypisierung* nach ART (BBN ) mütterliche Kontamination&kein Wachstum % aller Karyotypisierungen Einsendung zur Karyotypisierung mütterliche Kontamination kein Wachstum 4 3 *Fr. Dr.Dr. Nevinny-Stickel

44 Abort-Intervention nach ART Abort-Karyotypisierung* nach ART (BBN ) Resultate: pathologisch - unauffällig ,0 % aller Karyotypisierungen 60,2 39, Karyotypisierung möglich pathologischer Karyotyp unauffälliger Karyotyp *Fr. Dr.Dr. Nevinny-Stickel

45 Abort-Intervention nach ART Abort-Karyotypisierung* nach ART (BBN ) Resultate Strukturauffälligkeit Autosomale Trisomien A 2% 4% MK 34% Autosomale Trisomien B 28% Autosomale Trisomien A Autosomale Trisomien B gonosomale Auffälligkeit Polyploidie 46,NN kein Wachstum MK Strukturauffälligkeit kein Wachstum 3% gonosomale Auffälligkeit Polyploidie 1% 3% 46,NN 25% *Fr. Dr.Dr. Nevinny-Stickel

46 Abort-Intervention nach ART Abort-Karyotypisierung* nach ART (BBN ) Trisomien Tris 20 8% Tris 19 3% Tris 18 3% Tris 17 3% Tris 22 Tris 21 5% 5% Tris 2 5% Tris 4 3% Tris 5 5% Tris 7 5% Tris 16 Tris 13 27% Tris 15 8% 3% Tris 8 11% Tris 9 5% Tris 2 Tris 4 Tris 5 Tris 7 Tris 8 Tris 9 Tris 13 Tris 15 Tris 16 Tris 17 Tris 18 Tris 19 Tris 20 Tris 21 Tris 22 *Fr. Dr.Dr. Nevinny-Stickel

47 Abort-Intervention nach ART Problem der mütterlichen Kontamination bei Abort-Genetik Ausschluß/Bestätigung der mütterlichen Kontamination ist bei Abort- Karyotyp xx,unauffällig obligat! Diagnosestellung ist durch Analyse von DNA-Polymorphismen eindeutig möglich! Die ART-Abortgenetik sollte nur in solchen Instituten vorgenommen werden, in denen die mütterliche Kontamination diagnostiziert werden kann! Bei einer Inzidenz von >30% diagnostizierte mütterliche Kontamination (bezogen auf alle genetisch untersuchten Aborte) muß die Entnahmetechnik überprüft werden!

48 / Praxisklinik Schnittstelle ART ART / operat.gynäkologie / operat.gynäkologie Abort-Intervention nach ART Warum Karyotypisierung von ART-Aborten? Sehr großes Bedürfnis nach Ursachenklärung ist auf Seiten der ART-Patientin vorhanden! u.u. erhebliche Therapiekonsequenzen bei (mehrfach?) unauffälliger Abortgenetik: Revision uteriner, endokriner(?) und immunologischer (?) Abortursachen bei Unterlassen der Abortgenetik kommt es u.u. zu unsinnigen und traumatisierenden Therapiekonzepten!

49 Resumeè Laparoskopie ART Hysteroskopie Cürettage Operative Gynäkologie Eine enge Kooperation zwischen Assistierter Reproduktionsmedizin und operativer Gynäkologie ist notwendig zur Optimierung der ART-Behandlung Indikationsstellung der ART-Behandlung Intervention bei Problemschwangerschaften nach ART (Abort, EUG)

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