Alter: Nationalität: Zivilstand: Telefon P: Telefon G: Beruf: : Vorstellungsgrund: Frauenärztin/Frauenarzt. Adresse: Telefon M: Hausärztin/Hausarzt:
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- Lennart Kruse
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1 Klinik für Gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Kinderwunschsprechstunde Chefarzt Prof. Dr. med. Christian De Geyter Alter: Nationalität: Zivilstand: Telefon P: Telefon G: Telefon M: Erstvorstellungsdatum: Beruf: : Vorstellungsgrund: Frauenärztin/Frauenarzt Adresse: Telefon: Hausärztin/Hausarzt: Adresse: Telefon: Aufkleber Partner Alter: Nationalität:
2 Familienanamnese der Frau Diabetes mellitus II: Grossvater Vater Bruder Onkel Thrombose/Lungenembolie: Grossvater Vater Bruder Onkel Anz. Geschwister: Anz. Geschwister mit Kindern: Anz. Geschwister gewollt kinderlos: Anz. Geschwister ungewollt kinderlos: Mammakarzinom: Ovarialkarzinom: Blutsverwandtschaft: Verwandtschaft 1 Grades Verwandtschaft 2 Grades Verwandtschaft 3 Grades fam. Erbkrankheiten Benennung: Fehlbildung des Herzens Alzheimer Lippen-Kiefer- Epilepsie Gaumenspalte Cousine Cousine Unklar Adoptivkind Psoriasis Rheumatoide Arthritis Schizophrenie Andere Andere Andere Spina bifida Trisomie 21 Ventrikelseptumdefekt Psycho-Neurolog. Erkrankungen: Epilepsie Depressionen Hirntumor Insult Lupus erythematodes Morbus Parkinson Multiple Sklerose Kardiovaskuläre Erkrankungen: Hypertonie Myocardinfarkt Angina pectoris Schlaganfall Cardiomyopathie Endokrinopathien: Hypothyreose Morbus Basedow Osteoporose Struma der Schilddrüse Bemerkung
3 Anamnese der Frau Diabetes mellitus I?: Nein Ja Medikamenteinnahme aktuell: Medikamentenallergien: Antikörpersuchtest: negativ positiv Abusus: Alkohol Cannabis Binge eating disorder Laxantien Marihuana St. n. Drogenabusus Polytoxicomanie Anz. Zigaretten/Tag: Kontakt mit tox. Substanzen: Alkohol Anabolika Cannabis Beurteilung Stress: erheblich Aufwand für Sport: Kein Gelegentlich Täglich 1-2 mal pro Woche 2-3 mal pro Woche 3-4 mal pro Woche Hochleistungssport/Profi Beruf: Erkrankungen: Erläuterungen für Arztbrief:
4 Gynäkologische Anamnese ungewollt kinderlos seit Monat.Jahr: Menarche im Alter von: Dauer des Menstruationszyklus in Tagen: Beurteilung des Menstruationszyklus: Menorrhagien Normaler Oligomenorrhoe Oligo-Amenorrhoe primäre Amenorrhoe Polymenorrhoe sekundäre Amenorrhoe unregelmässig verkürzter Menstr. Zyklus Verlängerter Zyklus Dauer der Menstruation in Tagen: Beurteilung der Menstruation: Dysmenorrhoe Hypermenorrghoe Hypomenorrhoe Menometrorrahien Normomenorrhoe Polymenorrhoe Stark Prämenstruelle Mastodynie? Azyklische Blutungsstörungen? Mittelschmerz? Biphasische Basaltemperaturkurven? Nein Ja Unbekannt nicht erinnerlich Zustand nach Adnexitis?: Nein Ja Unbekannt nicht erinnerlich Adnexitis im Jahr: Zustand nach IUD?: Nein Ja IUD wie lange in Monaten: Zustand nach OH?: Nein Ja Prim./Sek. Infertilität: Primär Sekundär Bisherige Ss: Abortgeschehen Blasenmole EU Geburt durch Forcepsextraktion Geburt durch Vakuumextraktion heterotope Schw. IUFT Schw. abbruch Schw. abbruch aus med. Indikation Sectio caesarea Spätabort Spontangeburt
5 Name der Patientin: Gyn. Operationen: Abrasio Diagn. Laparoskopie mit Blauprobe Diagn. Laparoskopie mit Chromopertubation HyCoSy Hysterosalpingographie Hysteroskopie und Laparoskopie mit Chromopertubation Laparotomie mit Myomenukleation Laparotomie Laparoskopie Resektoskopie Datum: Gewicht: (kg) Grösse: (cm) Blutdruck: Puls: Bisherige externe Sterilitätsbehandlungen der Frau Bestandesaufnahme am: Anz. der Clomiphen-Zyklen: Anz. der Gonadotropinbehandlungen: Anz. der homologen Inseminationen: Anz. der heterologen Inseminationen: Anz. der in vitro Fertilisationen: Anz. der intrazytoplasmatischen Spermieninjektionen: Anz. Geburten IVF/ICSI: Anz. Aborte IVF/ICSI: Anz. EUG nach IVF/ICSI: Anz. der Adoptionen:
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