Anleitung zur Erstellung des Fallberichtes

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1 Anleitung zur Erstellung des Fallberichtes Der Fallbericht sollte wie folgt gegliedert sein: Name und Matrikelnummer des Examenskandidaten Alter und Geschlecht des Patienten, aktuelles Datum (Hinweis: Kein Name oder Geburtsdatum!) Dokumentation des Falles: 1. Anamnese Leitsymptom und aktuelle Anamnese einschi. Vorgeschichte und Verlauf der aktuellen Erkrankung Vegetative Anamnese Sonstige frühere Erkrankungen (Eigenanamnese) Medikamentenanamnese Behandelnde Ärzte (Hausarzt, Facharzt, KH) Genussmittelanam nese Familienanamnese Soziale Anamnese 2. Körperlicher Untersuchungsbefund Allgemeiner Eindruck Kopf und Hals Thorax und Rücken Lunge Herz und Kreislauf Abdomen Extremitäten Neurologische Untersuchung Je nach Erkrankung und Fachrichtung müssen die einzelnen Organssysteme unterschiedlich ausführlich dargestellt werden. 3. Befundung von apparativen Untersuchungen Prüflinge erhalten von den Patientenunteriagen auf Anforderung die Ergebnisse von apparativen Untersuchungen (z.b. Laboruntersuchungen, EKG, Röntgenbilder), aber ohne Befundung. Die angeforderten Untersuchungen sollten im Bericht befundet und kurz interpretiert werden. 4. Führendes Leitsymptom bzw. Aufnahmediagnose Sollte eine Diagnose gestellt werden, muss dargelegt werden, aus welchen Gründen man zu dieser Diagnose gekommen ist. 5. Differentialdiagnosen Andere Diagnosen, die ebenfalls zu den Beschwerden passen könnten, sollten mit entsprechender Begründung erörtert werden.

2 6. Wichtige behandlungsbedürftige Nebendiagnosen 7. Diagnostisches und therapeutisches Procedere Grundsätzliche Wege der Diagnostik und Therapie sollten aufgezeigt, begründet und gegeneinander abgewogen werden. 8. Prognose Kurze Einschätzung der Prognose der vorliegenden Erkrankung 9. Epikrise Kurze Zusammenfassung des Falls Formalien Als Hilfsmittel dürfen Lehrbücher benutzt werden, nicht jedoch ggf. beim Patienten bereits vorliegende Befunde. Die Darstellung muss in freier Form erfolgen. Der Fallbericht soll etwa 48 DIN A4 Seiten umfassen und muss die Unterschrift des Prüfungskandidaten und folgende Erklärung enthalten: "Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt." Der Fallbericht ist nach Fertigstellung, spätestens drei Stunden nach Beginn der Patientenzuweisung, unverzüglich einem Mitglied der Prüfungskommission zu übergeben und von diesem gegenzuzeichnen.

3 Beispiel eines Fallberichtes Fallbericht Peter Mustermann Patient E.H., 77J Stationäre Aufnahme des 77jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe bei bekannter Herzinsuffizienz Aktuelle Anamnese: Seit ca. 4 Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe (schon bei 3 Stufen), Schweregefühl in den Bei nen und Abgeschlagenheit. In den letzten beiden Tagen habe die Atemnot auch ohne körperliche Belastung zugenommen, vor allem im flachen Liegen, Patient schläft deshalb mit 2 Kopfkissen. Die Beine seien zwar schon immer etwas verdickt gewesen, hätten aber jetzt deutlich an Umfang zuge nommen, die Schuhe würden nicht mehr passen. Leichte belastungsabhängige AP z.b. beim Trep pensteigen. Keine Palpitationen. Bek. Herzinsuffizienz und KHK (siehe Eigenanamnese) Vegetative Anamnese: Appetit leicht vermindert, DurstlFlüssigkeitsaufnahme normal, Gewicht wurde nicht bestimmt, Patient gibt aber eher Gewichtszunahme an. Stuhlgang unauffällig, Nykturie 3x/Nacht. Intermittierender Reizhusten, vor allem nachts im Liegen, kein Auswurf. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Nachtschweiß. Schlaf etwas unruhig. Eigenanamnese: Herzinsuffizienz (bisher kompensiert) KHK mittelgradige proximale Stenose und höhergradige RCxStenose in der Herzkatheteruntersuchung vom Z. n. PTCA mit Stentimplantation in die LAD (?) am (Katharinenhospital Stuttgart) MitraIinsuffizienz cvrf: Arterieller Hypertonus, ExNikotinabusus, Hypercholesterinämie, DM Typ 2 Benigne Prostatahyperplasie (PSA 2.1 in 04/2005) Kontrastmittelallergie (Bronchospastik bei letzter Caro) Medikamente: (Kommentar: falls vom Patient zu erfragen) Behandelnde Ärzte: ASS 100 mg 100 p. o. Metoprolol 50 mg (Beloc Zok mite) 100 p. o. Ramipril/HCT (Delix plus) 5/25 mg 100 p. o. Furosemid (Lasix) 20 mg 100 p. o. Metformin 850 mg 101 p. o. Atorvastatin (Sortis) 10 mg 001 p. o. Finasterid (Proscar) 5 mg 100 p. o. Hausarzt: Dr. Müller, Hauptstr. 43, Tübingen Kardiologe: Dr. Süss, Bahnhofstr. 21, Tübingen

4 Genussmittel, Familien und Sozialanamnese: Alkohol: Most unregelmäßig, Nikotin: ExAbusus bis vor 5 Jahren, 25 PY Rentner, früherer Bundesbahnangestellter Ehefrau: Alzheimer, im Pflegeheim versorgt 3 Kinder, alle gesund Körperliche Untersuchung: 76jähriger Patient, 172 cm, 87 kg, orientiert. Kopf und Hals: Kein Meningismus, Kalotte frei, Schleim häute feucht und gut durchblutet, Lymphknoten nicht vergrößert, Schilddrüse nicht tastbar, Halsvenen deutlich gestaut, kein Ströungsgeräusch über den Carotiden. Cor: HF 95/min regelmäßig, RR 155/85 mmhg, HT rein, 3/6 Systolikum p. m. 5. ICR li mit FL in Axilla, Pulmo: Basal gedämpfter Klopf schmerz, Atemverschieblichkeit regelrecht, vesikuläres Atemgeräusch bds, diskrete feuchte Rassel geräusche bds. basal. Abdomen: adipös, BD weich, DG regelrecht, Leber und Milz nicht vergrößert, keine Resistenzen. Extremitäten:. Ausgeprägte Beinödeme bds. re>li, Fußpulse bds. nicht tastb. Neuro: Lichtreaktion +1+ stgl., HN regelrecht, MER stgl, Vibrationsempfinden bd. US distal symmetrisch 5/8, sonst keine sensiblen oder motorischen Ausfälle. Labor: Troponin 0,08 119/1, BNP 800 ngll, BZ 206 mg/dl, HbA1c 9,3%. Beurteilung: Troponin leicht erhöht als Ausdruck einer kardialen Ischämie. BNP erhöht, passend zur Herzinsuffizienz. Erhöhtes Troponin und BNP wären allerdings auch mit einer Lungenembolie verein bar. Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus. EKG: SR, HF 83/min, Linkstyp. P 90 ms, PO 180 ms, ORS mit 11 Oms leicht verbreitert, OT 360 ms = 110%. Keine pathologischen OZacken, normale RProgression über der Vorderwand, diskrete desc. STSenkungen mit präterminal neg. T in V4V6. Aufnahmediagnose: Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA IV) Begründung: Bek. Herzinsuffizienz, bislang NYHA 11. Zunehmende Verschlechterung über 4 Wochen, keine RuheAP Differentialdiagnose: Akutes Koronarsyndrom bei bek. KHK Begründung: Leicht erhöhtes Troponin, allerdings AP nur bei Belastung Rez. Lungenembolien Begründung: Asymmetrische Beinödeme re > Ii. Erhöhtes Risiko einer TBVT bei Herzinsuffizienz Nebendiagnosen: Art. Hypertonie Diabetes mellitus IIb (unzureichend eingestellt) Hypercholesterinämie Mitralinsuffizienz 11 0 Benigne Prostatahyperplasie

5 Procedere: Weitere Diagnostik: TroponinKontrolle in 4 h RöThorax Echo zur Beurteilung der links und rechtsventrikulären Diameter und Funktion sowie der Klappen funktion. Zusätzlich DDimere zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie bei Bein ödemen re > Ii. Bei pos. DDimeren Duplexsonographie der Beinvenen und ThoraxCT. Therapie Bei Ausschluss einer Lungenembolie Rekompensation der Herzinsuffizienz mit Diuretika (Furosemid 80 mg/d), Erhöhung der RamiprilDosis auf 2 x 5 mg und der MetoprololDosis auf 100 mg, zusätzlich Spironolacton 25 mg/d. Diskussion einer baldigen erneuten Koronarangiographie mit kardiologischem Konsiliarius. Indikation: BelastungsAP, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, hohes Mortalitätsrisiko bei Diabe tes mellitus, leicht erhöhtes Troponin. Bei unzureichend eingestelltem Diabetes Beendigung der MetforminTherapie und Umstellung auf Insulintherapie. Prognose: Bei einer Herzinsuffizienz NYHA IV beträgt die 2JahresLetalität ca. 4050%. Epikrise: Stationäre Aufnahme eines 77jährigen Patienten mit V.a. dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV und Hinweisen für eine kardiale Ischämie bei bek. KHK. Atherogene Risikofaktoren: Art. Hypertonie, Diabetes mellitus (unzureichend eingestellt) und Hypercholesterinämie. DD rez. Lungenembolien. Procedere: Ausschluß einer Lungenembolie. Herzkatheteruntersuchung. Medikamentöse Rekompensation der Herzinsuffizienz. Umstellung auf Insulintherapie des Diabetes mellitus. Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt Peter Mustermann (Unterschrift) Prof. f\lt\i (Unterschrift)

6 Zu bewertende Aspekte Aspekt erfüllt? Ja Nein I I teilweise 11 I Inhaltlich Befundung Arbeitsdiagnose 1 Diagnostisches Therapeutisches Prognoseeinschätzung Anamnese vollständig und inhaltlich korrekt Körperliche Untersuchung vollständig und inhaltlich korrekt der Untersuchungen angemessen und korrekt und Begründung adäquat Differentialdiagnose/n und Begründung adäquat Procedere angemessen und korrekt 1 Procedere angemessen und korrekt und Epikrise angemessen und korrekt Formal und sprachlich Formale Vorgaben erfüllt Systematik korrekt Ausdrucksweise sprachlich korrekt und angemessen 1 I 1 1 1