Benefits and cost effectiveness of Nicotine Replacement Therapy - A decision making approach of direct medical costs

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1 Jürgen Wasem i a, Miriam Jung b, Uwe May c, Tobias Ochotta d, Franz Hessel a, Christoph Wegner e, Andreas Gutsch f, Anja Neumann a Nutzen und Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung - eine entscheidungsanalytische Modellierung der direkten medizinischen Kosten ii Benefits and cost effectiveness of Nicotine Replacement Therapy - A decision making approach of direct medical costs Zusammenfassung Einleitung: Rauchen stellt in Deutschland das bedeutendste vermeidbare Gesundheitsrisiko dar. Die Tabak-attributablen Auswirkungen auf Mortalität und Morbidität der Bevölkerung ziehen erhebliche Gesundheitsausgaben, darüber hinaus volkswirtschaftliche Kosten sowie intangible Effekte im Sinne von Schmerz und Leid nach sich. Vor diesem Hintergrund sind erfolgversprechende Raucherentwöhnungstherapien von hohem gesundheitsökonomischem Interesse. Im Fokus steht hier die medikamentöse Unterstützung des Tabakentzugs mittels der Nikotinersatztherapie. Methode: Der vorliegenden Untersuchung liegt die Entwicklung eines entscheidungsanalytischen Modells zugrunde. Im Kern wurden dabei vorhandene epidemiologische Daten, Krankheitskostenanalysen und gesundheitsökonomische Ansätze zu den Folgen des Rauchens mit wissenschaftlich gesicherten Daten zur Effektivität der NET verknüpft. Ziel: Die Modellrechnung soll bezogen auf Deutschland valide Daten für den gesundheitsökonomischen Vergleich der Raucherentwöhnung mit bzw. ohne Unterstützung durch NET liefern. Insbesondere sollen die Daten eine Beurteilung der Kosteneffektivität der NET im Hinblick auf Life Years Gained (LYG) und qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) ermöglichen. Ergebnisse: Bezogen auf die, der Modellrechnung zugrundeliegende Population von 5 Mio. Menschen, die sich einer NET im Vergleich zu Raucherentwöhnung ohne NET i ii Autorenaffiliationen: a: Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen; b: BKK-Bundesverband; c: Bundesverband der Arzneimittelhersteller e.v., d: Rheinische Fachhochschule Köln; e: AWO Gesundheitsdienste ggmbh, f: AOK Berlin Die Kosten der tabakbedingten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in Deutschland wurden im Rahmen des BMBF-Förderschwerpunktes Suchtforschung ermittelt. Die Modellierung der Kosteneffektivität der NET erfolgte im Rahmen eines Eigenprojektes des Lehrstuhls für Medizinmanagement, unterstützt durch einen Zuschuss der Firmen Pfizer und Novartis.

2 2 unterziehen, können durch den Einsatz der NET bei einer Restlebenszeit- Betrachtung (diskontiert) 0,525 Mio. Lebensjahre (LYG) respektive (diskontiert) 0,678 Mio. QALYs gewonnen werden (undiskontiert: 1,449 Mio. LYG bzw. 1,884 Mio. QA- LYs). Gleichzeitig werden in der Restlebenszeit-Betrachtung bei diesen 5 Mio. Menschen insgesamt (diskontiert) Mio. direkte medizinische Kosten gegenüber einer Raucherentwöhnung ohne NET eingespart (undiskontiert: Mio. ). Exemplarisch gewinnt ein 35-jähriger Mann (eine 50-jährige Frau) bei Entwöhnungsversuch mit NET gegenüber Entwöhnung ohne NET (diskontiert) 0,10 LYG (0,07 LYG), bei verringerten direkten medizinischen Kosten von (1.112 ). Die NET erweist sich somit als dominante Strategie im Vergleich zur Raucherentwöhnung ohne NET und stellt eine kosteneffektive Verwendung von Gesundheitsressourcen zur Gewinnung von Lebensjahren und qualität dar. Mit einem erfolgreichen Rauchstopversuch mit NET werden im Vergleich zum Verzicht auf einen Rauchstopversuch über alle Altersgruppen undiskontiert 2,9 Lebensjahre je Person gewonnen (mit 3 % DIskontierung: 1,1 Lebensjahre) und zugleich Kosten im Restlebenszyklus von undiskontiert Euro (mit 3 % Diskontierung: Euro) eingespart. Schlussfolgerungen: Sowohl aus medizinischer als auch gesundheitsökonomischer Sicht kommt dem Tabakentzug im Rahmen der öffentlichen Gesundheitsförderung eine herausragende Priorität zu. Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse sprechen dafür, bei der Verfolgung entsprechender Ziele künftig der Nikotinersatztherapie in Deutschland einen erhöhten Stellenwert beizumessen. Erfahrungen aus dem Ausland könnten hier wegweisend sein. Schlüsselwörter: Tabakkonsum; Kosten des Rauchens; Nikotinersatztherapie; Kosteneffektivität; Life Years Gained; QALYs; Abstract in English Benefits and cost-effectiveness of nicotine replacement therapy - a decision analytic approach Summary Introduction: Smoking has proven to be the most important avoidable risk to human health in Germany. The smoking related part of mortality and morbidity causes serious health expenditures and, moreover, losses of economic productivity and intangible effects like pain and sorrow. Against this background therapies supporting smoking cessation are of primary importance to health-economy. In this context nicotine replacement therapy (NRT) using non-prescription medicine is of primary importance to promoting smoking cessation.

3 3 Methods: The study presented here is based on a decision analytical approach. It combines epidemiological data, health care cost analysis and health-economic approaches with scientifically proven data showing the therapeutic effectivity of NRT. Intention: With reference to Germany the model calculations were carried out with the intention to provide valid data with regard to the health-economic comparison of smoking cessation with or without NRT. The data are intended especially to provide the evaluation of the cost-effectiveness of NRT with regard to life-years gained (LYG) and quality-adjusted life years (QALYs). The interpretation of the data should give serious consideration to the intangible effects. Results: Relating to the population of 5 mio. People the model calculation is based upon, (discounted) 0,525 million life-years (LYG) (or 0,11 LYG per person) respectively (discounted) 0,678 million QALYs can be saved by the application of NRT. At the same time, (discounted) mio. cost savings (or 422 Euro per person) in comparison with smoking cessation without NET in the remaining life span of the model population are achieved. For a 35 year old man (woman) for instance, (discounted) 0,10 LYG (0,07 LYG) are achieved with reduced lifetime costs of 628 (785) Euro. Thus NET is the dominant strategy in comparison to smkoking cessation without NET. Successful smoking cessation with NET in comparison with no attempt of smoking cessation leads across all age groups to 2,9 LYG per person (discounted with 3 %: 1,1 LYG), while costs for the remaining life-time decrease at Euro (discounted with 3 %: Euro). Conclusions: From a medicinal as well as a health-economic perspective smoking cessation is of vital importance to improving public health. The results of the present study show that there is a strong case for attaching greater importance to NRT in Germany. Experience from other European countries could point the way ahead. Keywords: Smoking; Smoking related costs; Nicotine Replacement Therapy; Costeffectiveness; Life Years Gained; QALYs

4 4 Einleitung In der gesundheitspolitischen und gesundheitsökonomischen Diskussion ist im Zuge einer sich verschärfenden Finanzierungsproblematik der Sozialsysteme ein steigendes Interesse an Ansätzen zur Krankheits- und somit Krankheitskostenvermeidung festzustellen. Nicht selten stellen solche Ansätze auf eigenverantwortliche präventive Maßnahmen zur Krankheitsvermeidung bzw. auf die Propagierung eines gesundheitsbewussten Lebensstils ab. Eine medizinisch wie gesundheitsökonomisch herausragende Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der Reduzierung des Tabakkonsums zu. Der Zusammenhang zwischen aktivem und passivem Rauchen einerseits sowie Morbidität und Mortalität andererseits ist medizinisch unumstritten und epidemiologisch gut belegt. 12 Weltweit sind pro Jahr rund 5 Mio. Opfer des Tabakkonsums zu beklagen, während entsprechende Zahlen für Deutschland auf Menschen pro Jahr beziffert werden. 345 Rauchen stellt damit das quantitativ wie qualitative bedeutendste vermeidbare Gesundheitsrisiko für eine Vielzahl schwerwiegender Erkrankungen, darunter allen voran Krebserkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Erkrankungen der Atemwege (z.b, chronisch obstruktive Bronchitis -COPD-), dar. Die naheliegende und zugleich einzige Möglichkeit, die genannten sowie eine Vielzahl weiterer Krankheitsrisiken zu verringern, ist die Reduzierung oder besser Beendigung des Tabakkonsums. Anhand entsprechender Studienergebnisse konnte gezeigt werden, dass auf diese Weise für Raucher über alle Altersgruppen hinweg signifikante gesundheitliche Vorteile, z.b. eine Reduzierung des Lungenkrebsrisikos erreichbar sind. 6 Auch in der gesundheitsökonomischen Literatur finden der Tabakkonsum und die Entwöhnung von Rauchern Beachtung. Der volkswirtschaftliche Schaden, der dem Rauchen zurechenbar ist, wurde mit Hilfe der Friktionskostenmethode bzw. alternativ mittels des Humankapitalansatzes quantifiziert. 7 Die direkten Kosten, die für die Gesellschaft durch das Rauchen entstehen, wurden u.a. basierend auf einem langfristigen Vergleich eines Raucher- und Nichtraucher-Kollektivs kalkuliert. 8 Nicht zuletzt sind im vorliegenden Zusammenhang verschiedene Literaturquellen von Interesse, wonach dem ärztlichen Rat, das Rauchen einzustellen, ein besonders günstiges Kosteneffektivitätsverhältnis bzw. niedrige Kosten pro gewonnenem QALY zugeschrieben wird. 9 Gleichwohl ist durch entsprechende Beobachtungsstudien und Befragungen dokumentiert, dass der ärztliche Rat als initiale Motivation in Verbindung mit der Willenskraft des Nikotinabhängigen nur in wenigen Fällen ausreichend sind, die physischen und psychischen Suchterscheinungen zu überwinden. 10 Eine Verdoppelung der Erfolgschance lässt sich mittels der Nikotinersatztherapie (NET) realisieren. Das Therapieprinzip beruht darauf, dass dem Patienten Nikotin fein dosiert über einen längeren Zeitraum verteilt zugeführt wird, wobei die rasche Anflutung des Nikotins im Gehirn und damit das angestrebte Entspannungsgefühl vermieden wird. Zudem wird auf diese Weise die Nikotinaufnahme von Gewohnheiten und Tagesritualen abgekoppelt. Die therapeutische Effektivität dieses Ansatzes ist auf Basis verschiedener valider Untersuchungen als gesichert und überdies quantifizierbar anzusehen Die publizierte wissenschaftliche Literatur umfasst somit einerseits Untersuchungen, die die medizinischen Folgen des Rauchens detailliert darstellen. Darauf aufbauend

5 5 existieren gesundheitsökonomische Ansätze, die den dem Rauchen attributablen Anteil an Morbidität und Mortalität mit den zurechenbaren Krankheitskosten und darüber hinaus umfassend mit direkten und indirekten Kosten verknüpfen. Unabhängig davon liegen andererseits die zitierten Studien zur therapeutischen Effektivität der NET vor. Der vorliegende Untersuchungsansatz beruht auf der Hypothese, dass durch die Kombination vorliegender Daten aus Krankheitskostenstudien mit den Daten zur Wirksamkeit und Effektivität der Nikotinersatztherapie relevante Aussagen zum gesundheitsökonomischen Nutzen und zum Kosteneffektivitätsverhältnis von Arzneimitteln zur NET zu gewinnen sind. Methodik und Daten Ziel der vorliegenden Studie ist ein Vergleich der gewonnenen Lebensjahre und Kosten unter NET-Therapie im Vergleich zu einer Raucherentwöhnungstherapie ohne NET. Nach von uns durchgeführten Expertenschätzungen erscheint es denkbar, dass sich in Deutschland 5 Mio. Menschen einer Raucherentwöhnungstherapie unterziehen würden. Für die Analyse wurde daher eine synthetische Gruppe von 5 Mio. Rauchern gebildet, die sich sämtlich entweder (Strategie A) einem Rauchstop-Versuch ohne Raucherentwöhungstherapie, oder (Strategie B) einem Rauchstop-Versuch mit NET unterziehen. Die Gruppe der 5 Mio. Raucher wurden entsprechend der Alters- und Geschlechtsverteilung der Raucher nach dem Mikrozensus 2005 zusammengesetzt. 13 Im Folgenden wird angenommen, dass jede dieser 5 Mio. Personen einen Rauchstop-Versuch unternimmt. Dieser ist entweder erfolgreich oder erfolglos; ein weiterer Rauchstop-Versuch wird nicht unternommen. Ist der Rauchstop-Versuch erfolglos, bleibt der Raucher in der Gruppe der Raucher, ist er erfolgreich, wechselt er in die Gruppe der Ex-Raucher. Ein späterer Wechsel zwischen den Gruppen findet nicht mehr statt. Abbildung 1 zeigt die Grundstruktur des Modelles. ABB. 1 Outcomes Die beiden Strategien A und B unterscheiden sich in der Wahrscheinlichkeit, dass der Rauchstop-Versuch gelingt. Nach dem gegenwärtigen Wissensstand ist davon auszugehen, dass bei einem Rauchstop-Versuch ohne NET (Strategie A) ca. 10 % der Aufhörversuche erfolgreich sind; demgegenüber wird davon ausgegangen, dass bei einem Rauchstop-Versuch mit NET (Strategie B) eine ungefähr doppelt so hohe Erfolgswahrscheinlichkeit besteht 14. Da nach dem einschlägigen Cochrane-Review 15 keine signifikanten Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Nikotonentwöhnungstherapien (Nikotinkaugummi, Nikotinpflaster, Nikotinlutschtabletten und Nikotinspray) bestehen, wird im Folgenden keine Differenzierung zwischen diesen vorgenommen. In der Literatur werden uneinheitliche Daten zu Determinanten der Erfolgswahrscheinlichkeit präsentiert; wir gehen für diese Studie davon aus, dass die Erfolgsraten in allen Alters- und Geschlechtsgruppen identisch sind. Dies bedeutet,

6 6 dass in Strategie A in allen Alters- und Geschlechtsgruppen nach Rauchstop- Versuch 90 % der Personen weiterhin zur Gruppe der Raucher und 10 % zur Gruppe der Ex-Raucher gehören; demgegenüber gehören in Strategie B nach Rauchstop- Versuch 80 % der Personen weiterhin zur Gruppe der Raucher und 20 % zur Gruppe der Ex-Raucher. Rauchen verkürzt die Lebenserwartung. Für Raucher und Ex-Raucher werden ab dem Zeitpunkt des Rauchstop-Versuchs unterschiedliche Sterbetafeln zugrunde gelegt. Aus einer prospektiven Kohorten-Studie unter Frauen in den USA 16 werden die Relationen der altersspezifischen Sterbewahrscheinlichkeiten für Raucher und Ex- Raucher auf die Sterbetafel der Bundesrepublik Deutschland des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2004 adaptiert; diese wird damit aufgespalten in eine Sterbetafel für Raucher und eine Sterbetafel für Ex-Raucher. Es wird angenommen, dass die relativen Unterschiede für Frauen auf die für Männer übertragen werden können, wobei der absolute Unterschied (höhere Lebenserwartung der Frauen in allen Altersgruppen) unverändert bleibt. Die Überlebens- bzw. Sterbewahrscheinlichkeiten sind in beiden Strategien bei einem erfolglosen bzw. erfolgreichen Rauchentwöhnungsversuch gleich die Personen mit erfolglosem Rauchentwöhnungsversuch unterscheiden sich also in der weiteren Überlebenswahrscheinlichkeit nicht nach der Art des Entwöhnungsversuchs (Strategien A oder B), und dies gilt entsprechend für die Personen mit erfolgreichem Rauchentwöhnungsversuch (diese kommen allerdings wie beschrieben in Strategie B doppelt so häufig vor wie in Strategie A). Aus der Verknüpfung der alters- und geschlechtsspezifischen Sterbewahrscheinlichkeiten für Raucher und Ex-Raucher mit den Besetzungen in den Gruppen der Raucher und Ex-Raucher nach Rauchstop-Versuch lassen sich die kumulierten und durchschnittlichen Lebensjahre in beiden Strategien ermitteln. Die Differenz der kumulierten bzw. durchschnittlichen Lebensjahre in beiden Strategien A und B stellt den inkrementellen Gewinn an Lebensjahren (LYG) durch Rauchstop mit NET im Vergleich zu Rauchstop ohne NET dar. Zur Lebensqualität unter erfolgreicher Rauchentwöhnung liegen uneinheitliche Informationen vor. 17 Übernimmt man die Einschätzung des NHS, dass die Lebensqualität durch Rauchentwöhnung um ein Drittel steigt, ergibt sich die inkrementelle Zahl der gewonnenen QALYs entsprechend durch Multiplikation der inkrementellen LYG mit 1,3. Direkte medizinische Kosten Die vorliegende Untersuchung beschränkt sich auf die Untersuchung der Kosteneffektivität in Bezug auf die direkten medizinischen Kosten. Einerseits entfallen bei einem erfolgreichen Rauchstop die raucherbedingten Mehrkosten. Andererseits entstehen durch die NET-Therapie im Vergleich zum Rauchstop ohne NET zusätzliche Kosten der Therapie. Schließlich leben die Menschen infolge der sinkenden Mortalität durch eine höhere Rate erfolgreicher Rauchstops länger, wodurch zusätzliche Kosten im Gesundheitswesen entstehen. Die direkten medizinischen Kosten der tabakbedingten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in Deutschland haben wir an anderer Stelle ermittelt und dort die Methodik ausführlich beschrieben: 18 Kern des Vorgehens war die Verwendung der rauchenattributablen Fraktion (RAF) für tabakassoziierte Erkrankungen, differenziert nach Alter und Geschlecht. Aufgrund fehlender Daten zu den relativen Morbiditätsrisiken von Rauchern wurde hierbei auf

7 7 die relativen Mortalitätsrisiken von Rauchern aus der US-amerikanischen Krebspräventionsstudie CPS II der American Cancer Society zurückgegriffen. 19 Bei der Schätzung der RSA pro Todesursache wurden 23 Krebserkrankungen, 47 Herz-Kreislauf- Erkrankungen und 14 Atemwegserkrankungen, die die in der CPS II relative Mortalitätsrisiken über 1,0 eruiert wurden, berücksichtigt. 20 Die zur Ermittlung der RAF pro Todesursache erforderlichen Raucherprävalenzen für Deutschland wurden aus der Mikrozensus-Zusatzerhebung des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahre 1999 abgeleitet. 21 Die attributablen Risikoproportionen dienten bei Wegner et al. (2005b) sodann als Grundlage für die Zurechenbarkeit der Krankheitskosten. Es wurden für die einschlägigen Erkrankungen die Kosten für die ambulante Behandlung bei niedergelassenen Ärzten (über die ACUT-Datenbank von I+G Infratest und GfK Gesundheitsmarkt- und Pharmamarktforschung für das Jahr ) über monetär bewertete Praxiskontakte nach Hauptdiagnosen auf die Gesamtheit für das Jahr 1999 hochgerechnet. Für die stationäre Behandlung erfolgte die Berechnung der rauchenattributablen Kosten auf Basis der amtlichen Krankenhausdiagnosestatistik für ; die tabakkonsumbezogenen Krankenhaustage wurden mit dem durchschnittlichen Pflegesatz bewertet. Für die Bestimmung der rauchenattributablen Kosten der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen wurde auf die Rehabilitationsstatistik des VDR zurückgegriffen; 24 die ermittelten raucherattributablen Kosten wurden nach dem prozentualen Anteil der gesetzlichen Krankenversicherung an allen durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen extrapoliert. Schließlich wurden die rauchenattributablen Kosten bei Arzneimitteln auf Grundlage des GKV- Arzneimittelindex des WIdO ermittelt; hierbei wurden die verordneten Arzneimittel entsprechend der ATC-Klassifikation den Hauptdiagnosegruppen zugeordnet; die hierbei sich ergebenden Arzneimittelumsätze wurden mit dem rauchenattributablen Anteil pro Hauptdiagnosegruppe multipliziert. Die über die einzelnen Alters- und Geschlechtsgruppen aggregierten direkten medizinischen Kosten, die dem Rauchen zugerechnet werden können, betrugen in der Studie von Wegner et al. (2005b) rd. 7,7 Mrd. Euro. Für die vorliegende Studie wurden die Werte mit dem Wachstum der GKV-Ausgaben von 1999 bis 2004 auf das Jahr 2004 hochgerechnet. Da der Vergleich in dieser Studie mit der GKV-Population erfolgt und damit nur 90 % der Bevölkerung erfasst, gehen 90 % des so ermittelten Wertes in die vorliegende Studie ein. Die Verringerung der Mehrkosten des Gesundheitswesens der Raucher gegenüber den Nicht-Rauchern tritt nach einem erfolgreichen Rauchstop nicht unmittelbar ein. Über die Zeitspanne, bis die Kosten der Ex-Raucher sich denen der Nicht-Raucher angleichen, werden in der Literatur unterschiedliche Angaben getätigt, die zwischen 6 und 16 Jahren schwanken. 25 Wir verwenden in dieser Studie einen konservativen Ansatz und nehmen (wie Rasmussen 2005) an, dass bei Ex-Rauchern in den ersten 14 Jahren nach erfolgreichem Rauchstopversuch die raucherbedingten Mehrkosten denen der Raucher entsprechen; ab dem 15. Jahr des erfolgreichen Rauchstops entfallen die raucherbedingten Mehrkosten und die Gesundheitsausgaben für die Ex- Raucher entsprechen ab diesem Zeitpunkt denen von Nicht-Rauchern. Bis zum 35. Lebensjahr werden keine unterschiedlichen Kosten von Rauchern und Nicht- Rauchern angenommen. Um die Mehrkosten durch Rauchen und die Effekte der erfolgreichen Raucherentwöhnung modellieren zu können, wurden in dieser Studie die Normkosten im Risikostrukturausgleich (RSA) für das Jahr 2004 als Ausgangspunkt der Berechnungen für

8 8 die Nicht- bzw. Ex-Raucher verwendet. 26 Da die RSA-Daten zusätzlich nach Rechtskreisen (Ost West) Erwerbsminderungsstatus und Einschreibestatus in ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) unterscheiden, wurden ein nur nach Alter und Geschlecht differenziertes, nach Versichertentagen gewichtetes Profil errechnet. Dieses RSA-Profil stellt allerdings ein gewichtetes Profil aus Nicht- bzw. Ex- Rauchern und Rauchern dar. Entsprechend der alters- und geschlechtsspezifischen Prävalenz der Raucher wurde es in ein Ausgabenprofil für Raucher und ein Ausgabenprofil für Nicht- bzw. Ex-Raucher disaggregiert. Personen, deren Rauchentwöhnungsversuch scheitert, durchlaufen (mit der raucherspezifischen Überlebenswahrscheinlichkeit) das restliche Leben das Ausgabenprofil für Raucher; Personen, deren Rauchentwöhnungsversuch erfolgreich war, durchlaufen die ersten 14 Jahre das Ausgabenprofil für Raucher, anschließend das Ausgabenprofil für Nicht-Raucher (und ihr Kostenprofil tritt für die jeweiligen künftigen Lebensjahre mit der Überlebenswahrscheinlichkeit für Ex-Raucher auf). Bei Strategie B (Raucherentwöhnung mit NET) fallen zusätzlich zu den Gesundheitsausgaben Kosten der NET an; demgegenüber wird davon ausgegangen, dass in Strategie A (Raucherentwöhnung ohne NET) keine Kosten für die Raucherentwöhnung anfallen. Für die Kosten der NET wurde ein mit Marktanteilen gewichteter Mittelwert aus den Preisen für Kaugummi, Pflaster und sonstige NRT-Produkte der verschreibungsfreien Präparate (Preis- und Mengenangaben der Hersteller) berechnet; die Behandlung mit dem verschreibungspflichtigen Bupropion (Antidepressiva) wird hierbei nicht-berücksichtigt. Es wird davon ausgegangen, dass die Präparate im Wege der Selbstmedikation erworben werden, so dass keine Kosten (etwa eines Arztbesuchs) anfallen. Die NET-Kosten fallen bei 100 % der Teilnehmer von Strategie B an. Im übrigen wurde davon ausgegangen, dass die Gesundheitskosten eines erfolgreichen Rauchentwöhnungsversuchs in der jeweiligen Restlebenszeit in beiden Strategien gleich sind (allerdings fallen die nach 15 Jahren geringeren Kosten der Ex- Raucher entsprechend der höheren Erfolgsquote der NET-Strategie häufiger in Strategie B an); die gilt entsprechend für erfolglos verlaufende Rauchentwöhnungsversuche in beiden Strategien (die in Strategie A allerdings häufiger vorkommen als in Strategie B). Perspektive Das Modell bezieht sich hinsichtlich des Ausgabenniveaus und der Preiskomponente auf eine Population der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zeithorizont und Diskontierung Wie bereits beschrieben, wird ein lebenslanger Zeithorizont zugrunde gelegt, d.h. die nach Alter und Geschlecht entsprechend der Zusammensetzung der Raucher verteilten Teilnehmer am Rauchentwöhnungsversuch durchlaufen Outcomes und Kosten bis zu ihrem Lebensende. Aus Gründen der Datenverfügbarkeit wird das Lebensende mit 90 Jahren erreicht. Dies ist eine konservative Annahme zu Lasten der NET. Die Modellierung vernachlässigt Inflation und kostensteigernde Wirkungen des medizinischen Fortschritts. Die im Querschnitt der Population heute beobachtbaren Pro- Kopf-Ausgabenprofile von Rauchern und Nicht- bzw. Ex-Rauchern können daher (wie etwa auch im Kalkulationsmodell der PKV praktiziert) für die Lebenszeitbetrach-

9 9 tung im Längsschnitt der einzelnen Kohorten für deren künftige Jahre zugrunde gelegt werden. Dies ist eine konservative Annahme zu Lasten der NET. Entsprechend der international üblichen Guidelines 27 für gesundheitsökonomische Evaluationen wurden Kosten und Outcomes, die in künftigen Jahren nach dem Rauchentwöhnungsversuch anfallen, diskontiert. Hierfür wurde eine Diskontrate von 3 vom Hundert gewählt. Programmierung Das Modell wurde in Excel programmiert. Sensitivitätsanalysen Es wurden folgende Einweg-Sensitivitätsanalysen durchgeführt: An Stelle der Diskontierungsrate von 3 % wurden die Szenarien undiskontierter Outcomes und Kosten (Diskontrate: 0 %) und einer Diskontrate von 5 % gerechnet. Die rauchenattributablen Zusatzkosten wurden um 25 % geringer angesetzt als in der Studie ermittelt. Die zusätzliche Effektivität der NET gegen über Rauchstopversuch ohne NET wird um 25 % geringer angesetzt. In einer strukturellen Modifikation des Modelles wird der Anteil der raucherattributablen Zusatzkosten anders auf die einzelnen Alters- und Geschlechtsgruppen zugeschlüsselt. Ergebnisse Ausgangsdaten Die Verteilung der 5 Mio. Teilnehmer am modellierten Rauchstopversuch nach Alter (in der Tabelle der Anschaulichkeit halber in 5-Jahres-Altersgruppen zusammengefasst, während die Berechnung mit Einzelaltern durchgeführt wurde) und Geschlecht entsprechend der Verteilung im Mikrozensus dokumentiert Tabelle 1; danach werden 2,9 Mio. Männer und 2,1 Mio. Frauen im Modell berücksichtigt. Tabelle 1 Tabelle 2 weist die errechneten Sterbetafeln (einjährige Sterbewahrscheinlichkeiten) für Raucher und Ex-Raucher nach Alter (in der Tabelle der Übersichtlichkeit halber in 5-Jahres-Altersgruppen zusammengefasst, während die Berechnung mit Einzelaltern durchgeführt wurde) und Geschlecht aus. Die einjährigen Sterbewahrscheinlichkeiten sind für Raucher größer als für Ex-Raucher, in beiden Geschlechtern. Tabelle 2

10 10 Die im Querschnitt den Rauchern bzw. Nicht-Rauchern heute zurechenbaren Pro- Kopf-Ausgaben nach Alter (in der Tabelle der Anschaulichkeit halber in 5-Jahres- Altersgruppen zusammengefasst, während die Berechnung mit Einzelaltern durchgeführt wurde) und Geschlecht, die unter den beschriebenen Prämissen gleichzeitig für den Längsschnitt der Restlebenszeitbetrachtung (dann allerdings kohortenspezifisch für die künftigen Jahre diskontiert) relevant werden, werden in Tabelle 3 dargestellt. Tabelle 3 Die Kosten der NET-Therapie werden in Tabelle 4 als (wie beschrieben) gewichteter Durchschnitt der einzelnen Therapieformen ermittelt. Die durchschnittlichen Kosten entsprechend der heutigen Marktanteile betragen für einen Therapieversuch 201,50 Euro. Für einen Therapieversuch von 5. Mio. Menschen in Strategie B ergeben sich damit Kosten von 1.007,5 Mio. Euro. Tabelle 4 Outcomes Die folgende Tabelle 5 zeigt für die von den 5 Mio. potenziellen Teilnehmer(inne)n am Rauchentwöhnungsversuch in den beiden Strategien A (ohne NET) und B (mit NET) noch erreichbaren (mit 3 % diskontierten) Lebensjahre sowie das (diskontierte) Inkrement zwischen beiden Strategien (LYG durch NET) und die (diskontierten) Durchschnittswerte je Teilnehmer(in). Außerdem werden diese Daten exemplarisch für 35-jährige und 50-jährige Teilnehmer(innen) angegeben. Der Rauchentwöhnungsversuch mit NET führt über alle 5 Mio. Teilnehmer zu diskontierten gewonnenen Lebensjahren (Männer: ; Frauen: ) gegenüber Rauchentwöhnung ohne NET. Dies entspricht einem Gewinn je Teilnehmer von durchschnittlich 0,11 diskontierten Lebensjahren; der Gewinn ist für Frauen mit 0,09 Lebensjahren geringfügig kleiner als für Männer mit 0,12 Lebensjahren. Geht man wie beschrieben davon aus, dass die Lebensqualität durch Rauchentwöhnung um ein Drittel steigt, entspricht dies einem Gewinn von 0,14 QALYs (Männer: 0,15, Frauen 0,12). Nachrichtlich sei darauf hingewiesen, dass der Gewinn an diskontierten Lebensjahren eines erfolgreichen Rauchentwöhnungsversuchs gegenüber einem nichterfolgreichen Rauchentwöhnungsversuch (bzw. dem Verzicht auf die Teilnahme an einem solchen Versuch) über alle Altersgruppen bei 1,05 Jahren (Männer: 1,16; Frauen: 0,89 LYG) liegt. Tabelle 5 Nachrichtlich weist Tabelle 5a die durchschnittliche weitere Lebenserwartung über alle Altersgruppen in beiden Geschlechtern und insgesamt im Falle eines erfolgreichen Rauchstopversuchs und bei Verzicht auf einen Rauchstopversuch je Person auf. Die Tabelle zeigt, dass undiskontiert ein erfolgreicher Rauchstopversuch zu einem Gewinn von 2,9 Lebensjahren führt (Männer: 3,1 LYG; Frauen: 2,6 LYG). Bei

11 11 Diskontierung mit 3 % beträgt der Gewinn an Lebensjahren 1,1 (Männer: 1,2 LYG; Frauen: 0,9 LYG). Tabelle 5a Kosten Die folgende Tabelle 6 zeigt für die von den 5 Mio. potenziellen Teilnehmer(inne)n am Rauchentwöhnungsversuch in den beiden Strategien A (ohne NET) und B (mit NET) verursachten (mit 3 % diskontierten) Restlebens-Gesundheitsausgaben sowie das (diskontierte) Inkrement zwischen beiden Strategien und die (diskontierten) Durchschnittswerte je Teilnehmer(in). Außerdem werden diese Daten exemplarisch für 35-jährige und 50-jährige Teilnehmer(innen) angegeben. Bei einem Rauchentwöhnungsversuch mit NET entstehen über alle 5 Mio. Teilnehmer insgesamt über deren Restlebenszyklus (diskontierte) Mio. geringere Kosten als bei Rauchentwöhnung ohne NET; je Teilnehmer sind dies durchschnittlich (diskontierte) 422 Euro (Männer: 322 Euro, Frauen 558 Euro). Bei 35-jährigen beträgt die (diskontierte) Differenz der Restlebenszeitkosten je Teilnehmer 694 Euro (Männer: 628 Euro; Frauen: 785 Euro), bei 50-jährigen 377 Euro (Männer: 285 Euro; Frauen: 500 Euro). Tabelle 6 Strategie B (Rauchstopversuch mit NET) erweist sich damit insgesamt als dominant gegenüber Strategie A (Rauchstopversuch ohne NET), da den zusätzlich gewonnenen Lebensjahren geringfügig geringere Kosten für die Restlebenszeit gegenüber stehen. Nachrichtlich weist Tabelle 6a die durchschnittlichen Restlebenszeitkosten je Person über alle Altersgruppen in beiden Geschlechtern und insgesamt im Falle eines erfolgreichen Rauchstopversuchs und bei Verzicht auf einen Rauchstopversuch auf. Die Tabelle zeigt, dass ein erfolgreicher Rauchstopversuch zu Einsparungen anrestlebenszeitkosten von undiskontiert Euro führt (Männer: 5.913, Frauen: Euro); diskontiert (3 %) betragen die Einsparungen Euro (Männer: 2486 Euro, Frauen: 4567 Euro). Tabelle 6a Sensitivitätsanalysen Änderung der Diskontrate Die Änderung der Diskontrate hat angesichts der berechneten Restlebenszeitperspektive einen großen Einfluss auf das Ergebnis. Tabelle 7 zeigt die Lebensjahre in den Strategien A und B die die Differenz zwischen beiden Strategien bei einer Diskontrate von 5 % und einer Diskontrate von 0 %. Bei einer Diskontrate von 5 % beträgt der Gewinn an Lebensjahren je Teilnehmer über alle Altersgruppen nur noch

12 12 0,06; demgegenüber beträgt der undiskontierte Gewinn an Lebensjahren über alle Altersgruppen je Teilnehmer 0,29. Nachrichtlich sei auf den Gewinn an Lebensjahren eines erfolgreichen Rauchstopversuch gegenüber dem Verzicht auf einen Rauchstopversuch hingewiesen: Dieser beträgt bei einer Diskontrate von 5 % über alle Altersgruppen 0,6 Lebensjahre (Männer: 0,68 LYG, Frauen: 0,5 LYG); bei einer Diskontrate von 0 % beträgt er über alle Altersgruppen 2,9 Lebensjahre (Männer: 3,13 LYG; Frauen: 2,50 LYG). Tabelle 7 Auch auf die Kosten ist der Einfluss der gewählten Diskontrate groß, wie Tabelle 8 zeigt. Tabelle 8 Auch wenn die Größenordnungen stark von der Diskontrate abhängen, ändert sich nichts an der grundsätzlichen Aussage. Änderung der rauchenattributablen Zusatzkosten In einer weiteren Sensitivitätsanalyse werden die rauchenattributablen Zusatzkosten um 25 % geringer angesetzt. Entsprechend resultieren bei der Zerlegung der altersund geschlechtsspezifischen Ausgabenprofile nicht nur niedrigere Profile für Raucher, sondern korrespondierend auch höhere Ausgabenprofile für Nicht- bzw. Ex- Raucher. Tabelle 9 zeigt das Ergebnis der Berechnungen. Danach sinkt wie zu erwarten der Kostenvorteil von Strategie B gegenüber Strategie A deutlich, bleibt aber bei einem Diskontsatz von 3 % erhalten. Wird hingegen mit einem Diskontsatz von 5 % gearbeitet, zeigt sich, dass über alle Altersgruppen bei den Männern Strategie B nunmehr mit höheren diskontierten Restlebenszeitkosten (von 51 Euro je Versicherten) als Strategie A verbunden ist bei den Männern ist in dieser Analyse Strategie B daher nicht mehr dominant, vielmehr ergeben sich (beim in Tabelle 7 ausgewiesenen Überlebensvorteil von 0,07 LYG) inkrementelle Kosten von 729 Euro je gewonnenem Lebensjahr. Der Kostenvorteil von Strategie B ist bei der Diskontrate von 5 % bei den 35-jährigen Männern noch vorhanden, bei den 50-jährigen Männern hingegen nicht mehr. Tabelle 9 Änderung der Effektivität der NET In einer weiteren Sensitivitätaanalyse wird die Effektivität der NET (Strategie B) variiert: War in der Hauptrechnung davon ausgegangen, dass sie mit 20 % erfolgreichen Rauchstopversuchen 100 % effektiver ist als der Rauchstopversuch ohne NET

13 13 (Strategie A), wird nunmehr von einer um 25 % verringerten zusätzlichen Effektivität ausgegangen, so dass die Effektivität der NET nur bei 17,5 % liegt. Tabelle 10 zeigt die Auswirkungen dieser Veränderung auf die zusätzlich gewonnenen Lebensjahre von Strategie B im Vergleich zu Strategie A. Wie zu erwarten, ist der Gewinn an zusätzlichen Lebensjahren nunmehr deutlich geringer: Er beträgt bei der Diskontrate von 3 % über alle Altersgruppen und Geschlechter zusammen nur noch 0,08 LYG. Wie Tabelle 11 zeigt, sinkt zugleich der Kostenvorteil von Strategie B deutlich ab und beträgt je Teilnehmer für die restliche Lebensdauer (bei Diskontierung um 3 %) nur noch 265 Euro. Tabelle 10 Tabelle 11 Strukturelle Modifikation des Modelles Schließlich soll eine Sensitivitätsanalyse mit einer strukturellen Modifikation des Modelles gerechnet werden, in der die rauchenattributablen Zusatzkosten anders auf die Alters- und Geschlechtsgruppen aufgeteilt werden: Anhand der Aufteilung der Raucher auf Männer und Frauen wird zunächst der Anteil der raucherattributablen Zusatzkosten auf Männer und Frauen aufgeteilt. Innerhalb beider Geschlechter wird sodann angenommen, dass der Anteil der raucherattributablen Zusatzkosten an der Summe der Ausgaben über alle Altersgruppen gleich ist. Dies bedeutet eine deutliche Verlagerung der raucherattributablen Zusatzkosten in die höheren Lebensalter gegenüber der Hauptrechnung, mit einer entsprechenden Veränderung der Profile der Ex-Raucher. Tabelle 12 unterrichtet über die Ergebnisse dieser Sensitivitätsanalyse einer strukturellen Modifikation der alters- und geschlechtsspezifischen Zurechnung der rauchenattributablen Mehrkosten. Sie zeigt, dass die Restlebenszeitersparnisse in Strategie B gegenüber Strategie A zugenommen haben und nunmehr über alle Alters- und Geschlechtsgruppen bei (mit 3 % diskontierten) 1251 Euro liegen. Tabelle 12 Zusammenfassung und Fazit Die hier vorgelegten Studienergebnisse basieren auf den epidemiologischen Daten zur Prävalenz der tabakattributablen Erkrankungen, den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum gesundheitlichen Nutzen der Raucherentwöhnung sowie den Daten zur Wirksamkeit und Effektivität der Anwendung rezeptfreier Arzneimittel zur Nikotinersatztherapie (NET). Ziel des Ansatzes war es, die Effekte der Nikotinersatztherapie auf der Kosten- und der Nutzenseite der Alternative des Tabakentzugs ohne medikamentöse Hilfe gegenüberzustellen. In einem modelltheoretischen Ansatz wurde hierzu eine Grundgesamtheit von 5 Mio. aufhörwilligen Rauchern jeweils in einem Szenario mit und ohne den Einsatz der Nikotinersatztherapie analysiert. Die Effektivität des Rauchstopps wurde dabei jeweils anhand des Konzepts gewonnener Lebensjahre (LYG) bzw. anhand qualitätsangepasster Lebensjahre (QALY) erfasst. Überdies wurden die direkten, d.h. in der Gesundheitsversorgung anfallenden Kosten so-

14 14 wie die indirekten, d.h. volkswirtschaftlichen Kosten, die mit dem jeweiligen Szenario einhergehen, erfasst und beziffert. Ergebnisse der Modellrechnungen Zunächst konnte festgestellt werden, dass durch die höhere Erfolgswahrscheinlichkeit eines Tabakentzugs mittels Nikotinersatztherapie durch den Einsatz dieser Medikamente sowohl nach dem LYG- wie nach dem QALY-Konzept eine große Zahl zusätzlicher Lebensjahr gewonnen werden können. Neben den durch die NET zusätzlich geretteten Lebensjahren schlägt sich die höhere Effektivität der Nikotinersatztherapie gegenüber dem nichtmedikamentösen Tabakentzug auch in einer verbesserten gesundheitsbezogenen Lebensqualität während der Restlebenszeit der erfolgreich entwöhnten Raucher nieder. Dies kommt in der höheren Zahl der QALYs zum Ausdruck. Dadurch, dass es mit Hilfe der Nikotinersatztherapie mehr Menschen gelingt, Nichtraucher zu werden als ohne diese medikamentöse Unterstützung, führt die NET- Anwendung dazu, dass die Zahl und Schwere der durch das Rauchen bedingten Erkrankungen reduziert wird. Zu erwarten ist auch war aber nicht Gegenstand dieser Studie dass neben den direkten medizinischen Kosten, die durch die tabakattributablen Erkrankungen, auch indirekte Effekte wie Produktivitätsverluste und Ausfälle am Arbeitsplatz aufgrund von Rauchererkrankungen durch NET vermindert werden können. Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie Die Therapiekosten beschränken sich im Falle der rezeptfrei erhältlichen NET- Arzneimittel auf die Ausgaben für eben diese Medikamente. Die direkten Kosten, die sich insgesamt aus den Modellszenarien mit bzw. ohne NET ergaben, wurden jeweils aggregiert und zu den gewonnenen Lebensjahre bzw. den gewonnenen QALYs in Beziehung gesetzt. Unabhängig davon, ob Kosten pro LYG oder Kosten pro QALY als Kriterium herangezogen werden, erweist sich die NET als kosteneffektive Möglichkeit des Tabakentzugs und zugleich als ausgesprochen kosteneffektive Verwendung von Ressourcen im Gesundheitswesen zur Gewinnung zusätzlicher Lebensjahre und -qualität. Während Studien für andere Länder teilweise zu dem Ergebnis kamen, dass die Einsparungen durch die verkürzte Lebenszeit der Raucher größer sind als die Einsparungen durch den Fortfall der raucherattributablem Mehrkosten, konnte dies für Deutschland im gegebenen Modellrahmen nicht bestätigt werden. Einbeziehung intangibler Effekte und ethischer Aspekte Intangible Effekte konnten ihrer Natur gemäß nicht in die hier vorgestellten Modellrechnungen einfließen, spielen aber gleichwohl im vorliegenden Zusammenhang eine wichtige Rolle. Die Verringerung von Leid und Schmerz, die mit der Vermeidung von Krankheiten durch erfolgreichen Tabakentzug einhergeht, ist der Nikotinersatztherapie wie gezeigt in höherem Maße beizumessen als einer nichtmedikamentösen Strategie. Den höheren Gesundheitsausgaben, die infolge der durch NET verlängerten Lebenszeit aufzuwenden sind, stehen diese im engen Wortsinne unermesslichen Werte gegenüber. Allen voran gilt dies für den individuellen und weder objektivierbaren noch relativierbaren Wert der Lebensjahre selbst, die durch die NET-Therapie gewonnen werden können.

15 15 Diskussion der Ergebnisse Die hier gewonnenen Ergebnisse könnten mit Hilfe eines umfangreicheren und differenzierteren modelltheoretischen Ansatzes verfeinert und um zusätzliche Aspekte erweitert werden. Je nach Zielsetzung kann dies angemessen oder erforderlich sein, wird aber die grundlegenden Aussagen, die anhand des hier vorgelegten Basismodells getroffen werden, lediglich numerisch, aber nicht qualitativ beeinflussen. Um die Robustheit der Aussagen sicherzustellen, wurden mehrere Sensitivitätsanalysen durchgeführt und nicht zuletzt wurden Annahmen, soweit diese erforderlich waren, restriktiv gewählt. Exemplarisch kann dies daran verdeutlicht werden, dass die Problematik des Passivrauchens, deren Berücksichtigung zweifellos die Kosteneffektivität der NET weiter verbessern würde, hier vollständig ausgeklammert wurde. Überdies wurde bei der Abschätzung künftiger Gesundheitskosten auf die Fortschreibung der Kostenentwicklung im Sinne einer Innovationskomponente verzichtet. Unterstellt man für die Zukunft weiterhin einen diagnostischen und therapeutischen Fortschritt, so führt dies aufgrund der überproportionalen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch Raucher zu einer deutlichen Unterschätzung der Kosteneffektivität eines erfolgreichen Tabakentzugs durch das hier vorgestellte Modell. Implikationen für die Gesundheits- und Drogenpolitik Sowohl die medizinische als auch die gesundheitsökonomische Sichtweise liefern überzeugende Gründe dafür, der Behandlung der Tabakabhängigkeit im Rahmen der öffentlichen Gesundheitsförderung einen hohen Stellenwert beizumessen und hierbei auf die Effektivität der Nikotinersatztherapie zu setzen. Während der Gedanke der Suchtprävention in den Medien, der Fachöffentlichkeit und bei entsprechenden Institutionen einen steigenden Widerhall erfährt, fristet die Nikotinersatztherapie in diesem Umfeld derzeit noch ein Schattendasein. Alleine die Verbraucherinformationen durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sowie die Stiftung Warentest (Handbuch Selbstmedikation) 28 heben z.z. an prominenter Stelle den Nutzen der NET hervor. Einrichtungen und Institutionen in Deutschland, die sich unmittelbar mit Fragen der Drogen- und Suchtpolitik beschäftigen, verzichten demgegenüber ebenso wie die Krankenkassen auf die konsequente Empfehlung der NET gegenüber potenziellen Verwendern. Nicht zuletzt infolgedessen, dass diese Therapieoption von den Meinungsbildnern vernachlässigt wird, ist auch das Potential das NET bietet kaum in das Bewusstsein der Ärzte- und Apothekerschaft vorgedrungen. Im Ergebnis führt dies dazu, dass die in dem vorliegenden Modell aufgezeigten positiven Effekte medizinischer und gesundheitsökonomischer Art in der Praxis derzeit nicht realisiert werden können. Es ist daher an die angesprochenen Institutionen zu appellieren, ihre Haltung und ihre Kommunikationsstrategie gegenüber der Nikotinersatztherapie im Lichte der hier vorgelegten Fakten zu überdenken. Erfahrungen aus dem Ausland belegen, dass ganz unterschiedliche Modelle dabei erfolgreich sein können, die Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung zu etablieren. In Schweden und in den Niederlanden sind die entsprechenden Präparate nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherer verordnungsfähig, sind aber rezeptfrei erhältlich und eine im Rahmen der Selbstmedikation gut etablierte Therapie. Der Packungsabsatz liegt z. B. in den Niederlanden bei nur 15 Mio. Einwohnern

16 16 in etwa eben so hoch wie in Deutschland, was als Indiz für das hohe Verwenderpotential der NET in der Selbstmedikation gewertet werden kann. In Großbritannien war NET in den 90er Jahren als sog. Lifestyle-Produkt von der Erstattung durch den National Health Service (NHS) ausgeschlossen. Im Jahre 2002 kam das National Institute for Clinical Excellence (NICE) dann auf Basis einer Kosten-Nutzen-Bewertung aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive zu der Erkenntnis, dass aufgrund der hohen Kosteneffektivität der NET die Erstattungsfähigkeit der Präparate unter bestimmten Bedingungen sinnvoll ist. Seither wird die NET dort im Rahmen staatlich geförderter und ärztlich begleiteter Tabakentwöhnungsprogramme genutzt und gefördert. Auch in Deutschland haben Produkte zur Raucherentwöhnung grundsätzlich den sozialrechtlichen Status eines Lifestylepräparates nach 34 (1) SGB V inne und sind daher von der GKV-Erstattung ausgeschlossen. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung deuten darauf hin, dass die Kategorisierung als Lifestylepräparat im Hinblick auf den hohen gesundheitsökonomischen und gesellschaftlichen Nutzen der NET fragwürdig ist. Auch ohne diese Kategorisierung wären die Nikotinpräparate aufgrund des generellen Erstattungsausschlusses rezeptfreier Arzneimittel zwar nicht GKV-verordnungsfähig, wären aber nicht länger mit dem nicht adäquaten Stigma eines Lifestylepräparats behaftet. Endnoten 1 US-Department of Health and Human Services, Reducing the Health Consequences of Smoking, 25 Years of Progress, A Report of the Surgeon General, US-Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centres for Disease Control, Office on Smoking and Health, DHHS Publication No. (CDC) Doll R., Peto R., Wheatley, K. et al., Mortality in Relation to Smoking, 40 Years Observation on Mail British Doctors. British Medical Journal 1994; 309: Ezzati, M., Lopez, A. D. (2003), Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in Lancet, 362, John, U., Hanke, M. (2001), Tabakrauch-Attributable Mortalität in den deutschen Bundesländern. Gesundheitswesen, 63, Welte, R., König, H. H., Leidel, R. (2000), The Costs of Health Damage and Productivity Losses Attributable to Cigarette Smoking in Germany. European Journal of Public Health, 10, Peto, R., Darby, S.C., Deo, H. et al. (2000) Smoking, Smoking Cessation, And Lung Cancer in the UK since 1950: Combination of National Statistics with two Case-Control Studies. British Medical Journal, 321, Wegner, C., Gutsch, A., Hessel, F., Wasem, J.: Volkswirtschaftliche Produktionsverluste infolge des Rauchens - eine Analyse unter Berücksichtigung der Friktionskostenmethode, Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2005; 10: (zitiert als Wegner et al. 2005a). 8 Rasmussen, S.R., Prescott, E.; SØrensen, T., SØgaard, J., The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society, European Journal of Public Health 2005; 6: Wegner, C., Gutsch A., Hessel F., Wasem, J.: Die Kosten der tabakbedingten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in Deutschland. Gesundheits- und Sozialpolitik 2005; 59, Heft 9-10: (zitiert als: Wegner et al. 2005b). 9 Vgl. z.b.: Adam H, Henke, K-D, Ökonomische Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung, in: Schulin B (Hrsg.), Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1, Krankenversicherungsrecht, München 1993, S Quellen sind noch zu benennen

17 17 11 Silagy, C. et al. : Nicotine-Replacement Therapy for Smoking Cessation, in : The Cochrane Library Oxford (2003) Issue 1, Herrera, N. et al: A Doubleblind Placebo Control Trial within Behaviour Modification Support Programme,.the Cardiopulmonary and Critical Care Journal, August 1995 Volume 108 (2), European Journal of Public Health 2000; 10 (3 Supplements): 25-29; Robert Rest, Behaviour Support for Smoking Cessation 13 Berechnet nach Statistisches Bundesamt, Mikrozensus, Wiesbaden (2006). 14 Vgl. etwas das Cochrane Review: Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Vgl. auch IQWIG: Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung Vgl. Cochrane Review, a.a.o. 16 Kawachi, I; Colditz, GA; Stampfer MJ; Willett WC; Manson JA; Rosner, B; Hunter DJ; Hennekens, CH; Speizer, FE: Smoking Cessation in Relation to Total Mortality Rates in Women: A prospective Cohort Study. Annals of Internal Medicine 119 (1993) Vgl. etwa Fiscella K, Cost-effectiveness of the transdermal nicotine patch as an adjunct to physicians' smoking cessation counselling. Journal of the American Medical Association, 1996 (275), NHS, A rapid and systematic review of the clinical and cost effectiveness of bupropion SR and nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. (2002), Wegner et al. 2005b. 19 Thun, M.J.; Myers, D:G., Day-Lally, C.; Nomboodiri, M.M., Calle E., Flanders, W.D., Adams, S.L., Health C.W. Jr., Age and the exposure-response relationsshipos between cigarette smoding and premature death in Cancer Prevention Study II. In: Changes in cigarette-related disease risks and their implication for prevention and control, Nation Cancer Institute Publication no , sowie US Department of Health and Human Serivices, Reducing Health Consequences of smoking. 25 years of progres. A report of the Surgeon General, US Department of Health and Human Services. Public Health Service, Centers fo Disease Control, Office on Smoking and Health, DHHS Publication Nr. (CDC) (1989). 20 Vgl. Tabellen 1 und 3 in Wegner et al. (2005b). 21 Vgl. Tabelle 2 in Wegner et a. (2005b). 22 I+G Infratest und GfK, Gesundheitsmarkt- und Pharmamarkt-Forschung. Sonderauswertung ACUTDatenbank. München (1992). 23 Statistisches Bundesamt, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten. Stuttgart (1999). 24 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. VDR Statistik Rehabilitation des Jahres 1999, Frankfurt (2000). 25 Vgl. Kawachi et al. (1993); U.S. Department of Health and Human Services (1990 a); U.S. Department of Health and Human Services (1990 b); Rogot, Murray (1980);Doll, Peto et al. (1994); LaCroix et al. (1991); Rassmussen et. al (2005). 26 Download der Satzarten 40 und 41 des Jahresausgleichs 2004 von der Homepage des Bundesversicherungsamtes ( Link Fachinformationen Risikostrukturausgleich Jahresausgleiche 2004) am Vgl. etwa Gold et al. (1996). 28 Stiftung Warentest, Handbuch Selbstmedikation, Berlin 2006, S. 677 ff.