Schlaganfallmedizin Neues und gelegentlich Vergessenes B. Weder

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1 1 Schlaganfallmedizin Neues und gelegentlich Vergessenes B. Weder

2 2 Betreuung der Patienten durch das Stroke Team bei Lyseindikation Update Std 0 24 : Patient auf MIPS Std 24 Stabilisierung des klinischen Bildes: Betreuung des Patienten durch Stroke Team unter den Bedingungen der intermediären Überwachung Beginn der Frührehabilitation Nach Stabilisierung des klinischen Bildes: Betreudes Patienten unter den üblichen stationären Bedingungen (ca. 10 Tage) Planung der langfristigen Rehabilitation Nachkontrollen bis 1 Jahr (Qualitätskontrolle) { { 1.ECASS 3 2. Stroke Net 3.VHFlimmern 4.SNF-Studie Recovery from Hand Paresis

3 3 Objective To assess efficacy and safety of alteplase between 3 and 4.5 hours after stroke onset in the European setting, collecting additional confirmatory prospective data

4 4 Clinical Assessments Stroke onset h Study drug started Examiners: blind to treatment assignment certified in the use of the NIHSS examination Day Enrolment & randomization Physical exam CT (MRI) NIHSS NIHSS at 1 & 2 h Assessment for first 24 h CT (MRI) at h NIHSS NIHSS mrs NIHSS BI Physical exam mrs NIHSS BI GOS Additional CT (MRI) at investigator s discretion

5 Percentage of patients Neurologie Update Time to Treatment by 30 min Epochs P= % 80% to 3.5 hours 3.5 to 4.0 hours 4.0 to 4.5 hours 60% 40% % 0% Alteplase Placebo N=375 N=355 Median time to treatment: 3 hours 59 min 3 hours 58 min P=0.49

6 6 Primary endpoint (ITT) Day 90: mrs 0,1 Excellent recovery Analysis Alteplase n/n (%) Placebo n/n (%) OR (95% CI) P Unadjusted 219/418 (52.4%) 182/403 (45.2%) 1.34 ( ) Adjusted* 1.42 ( ) Favours Placebo Favours Alteplase *Adjusted for prognostic variables: treatment, baseline NIHSS, smoking history, stroke onset to treatment time, and prior hypertension

7 7 Distribution (shift) analysis* day 90 ITT mrs score* Alteplase (n=418) Placebo (n=403) p=0.024 Patients 0% 20% 40% 60% 80% 100% *stratified on Cochran Mantel Haenszel test, adjusted for baseline NIHSS scores and time-to-treatment onset *Lees et al. N Engl J Med 2006;354:

8 8 Summary Safety Endpoints sich Low overall incidence with alteplase (2.4%) Significantly more frequent with alteplase than placebo Mortality Low overall mortality rate (8%), not different between treatment arms Probably due to the mild to moderate initial stroke severity Consistent with results from other randomized controlled trials of thrombolysis in acute ischaemic stroke No safety concerns in the longer time window sich, symptomatic intracranial haemorrhage

9 9 Conclusion Intravenous alteplase initiated h after stroke symptoms onset is: An effective treatment for patients with AIS, with no relevant increase in intracranial bleeding compared with treatment within 3 h A viable therapeutic option for the many patients previously excluded from thrombolysis by missing the narrow treatment time-frame This finding opens a window of opportunity for laterarriving stroke patients However AIS, acute ischaemic stroke

10 Adjusted odds ratio Neurologie Update Early Treatment Remains Essential The effect size (OR 1.4) in the 3-4.5h is confirmed by ECASS III, and the confidence intervals will significantly narrow in the new pooled analysis, however, the differnce in effect size compared with early treatment (OR 2.8) remains OR 2.8 OR 1.5 OR 1.4 OR h 3h 4.5h 6h Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min] OR, odds ratio Hacke et al. Lancet 2004; 363:

11 11 having more time does not mean we should take more time We strongly encourage treating patients as early as possible with alteplase, to maximize the benefit The median door to needle time of 1h25min observed in this trial is definitely to long There may be more time for the patients, but not for the treating physicians

12 12 Schlaganfallbehandlung Grundsätzlich zu unterscheiden: Stroke Net 1. Akutbehandlung 1. Intermediate Care 2. i.v. Thrombolyse 3. Interventionelle Behandlung (Thrombolyse, mechanisch) 4. Ultraschall, ev. ergänzt durch Signalverstärker (Studien) 5. Neuroprotektiva (Studien) 6. Behandlung von Komplikationen, Bsp. maligner Mediainfarkt 2. Reintegration in der subakuten bis chronischen Phase 1. Klassische Rehabilitation 2. Neurophysiologische Methoden 3. Sekundärprophylaxe in der subakuten bis chron. Phase

13 13 Netzwerk akute Schlaganfallbehandlung Stroke Net Aufgabenzuteilung an die Spitäler Organisation von Schlaganfallzentren in einem Spitalnetzwerk Patienten CSC CSC Patienten Patienten PSC PSC PSC Patienten Patienten N N N N Patienten CSC PSC N Comprehensive Stroke Center (KSSG) Primary Stroke Center (Chur) Nonstroke Center facilty (übrige Regionalspitäler)

14 14 Überregionales Netzwerk Schlaganfallbehandlung Ostschweiz Stroke Net 1.Ko-operation des KSSG mit den Regionalspitälern Niedrige Schwelle für das Screening von Patienten im Zentrum 1. Rasche Hilfestellung bei unklaren Fällen ( Stroke Decision Support System ) 2. Elektronischer Bilddatentransfer 3. Offene Stroke Rapports am KSSG 2.Ko-operation des KSSG in einem überregionalen Netzwerk, z.b. mit dem Kantonsspital Graubünden 3.Gemeinsame Qualitätskontrolle

15 15 Interventionen bei antikoagulierten Patienten - Grundsätzliche Überlegungen VHFlimmern Beurteilung des relativen Blutungsrisikos der geplanten Intervention Überprüfung der Indikationsstellung für die orale Antikoagulation Methode der Wahl: Umstellung auf Behandlung mittels niedrig molekularem Heparin Andere Methoden nur in besonderen Situationen: Absetzen Dosisreduktion (zusätzliche Gabe von Vitamin K) Umstellung auf unfraktioniertes Heparin

16 16 Interventionen bei antikoagulierten Patienten Umstellung auf niedrig molekulares Heparin VHFlimmern Orale Antikoagulation bis 8 Tage vor Eingriff Tage 7 und 6 vor Eingriff: 100 E NMH/kg KG einmal täglich subkutan abends Tage 5 bis 2 vor Eingriff: 200 E NMH/kg KG einmal täglich subkutan abends Tag 1 vor Eingriff, Tag 0 und Tag 1 nach Eingriff: 100 E NMH/kg KG einmal täglich subkutan abends Frühestens Tag 2 nach Eingriff: Vorgehen wie bei Neueinleitung der oralen Antikoagulation Beginn mit Dicoumarinen, INR-Kontrolle 3 Tage nach Wiederbeginn E NMH/kg KG einmal tgl. subkutan abends überlappend während mindestens 5 Tagen

17 17 Study Flowchart Baseline N = 40 Rehabilitation * Structural MRI The significance of sensory function for the recovery of hand paresis after ischemic stroke Monthly control of hand function Comprehensive testing at B, 3, 9: Clinical scores Neurocognitive functions Motor and sensory functions Hand function Manipulation and tactile exploration of objects 3 Monthly control of hand function Functional MRI BOLD, ASL, DTI 9

18 18 Jebsen Taylor Handfunction Test Task R (s) L (s) Writing Page Turning 5 6 Small Objects 10 5 Stacking Feeding Light Cans 6 5 Weighted Cans 5 5 Total Score Corr (-W) 46 41

19 % des optimalen Score Neurologie Update Verlauf der Handparese Im Jebsen Taylor Handfunktions-Test t [B=initial; E1-9=Monat 1-9] Repetition Ergotherapie

20 20 Nicht vergessen! Ziel der Stroke Unit ist die optimale Versorgung der Schlagan- Fallpatienten in der Akutphase bis zur Verlegung in eine Bettenstation. Der Aufbau von Stroke Units in der Schweiz ist eine positive Entwicklung. Nur: noch lange nicht alle Hirnschlagpatienten werden in Stroke Units behandelt; deshalb sind Aufklärungskampagnen und landesweite Kooperation notwendig. Durch rechtzeitige Intervention könnten viele Patienten wieder selbständig ihren Alltag meistern. Weitere Informationen: Bei spezifischen Fragen können Sie diese gerne an folgende adresse richten: