Qualitätssicherung Schlaganfall wissenschaftlich betrachtet. Christoph Gumbinger

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Lioba Berger
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1 Qualitätssicherung Schlaganfall wissenschaftlich betrachtet Christoph Gumbinger

2 Kooperative Auswertung Seit ca Kooperation AG Schlaganfall, GeQiK, Dr. B. Reuter (UKL Freiburg), Dr. C. Stock (IMBI, Hd), Dr. C. Gumbinger (UKL Hd), Fr.Dr. Sauer (UKL Mannheim) Aufbau eines Registers basierend auf den Daten der QS Zusammenführung der Verfahrensjahre Aufbereitung der Daten (umfangreiche Vorarbeiten) SAS Datenbank Basierend auf prospektiv festgelegten Auswertungskonzepten Logistisch aufwendig

Hintergrund Prospektiv eingeführtes Schlaganfallkonzept in Baden-Württemberg Festlegung Standorte Regionale Zuständigkeit Nahezu konsekutive Erfassung Vielzahl von

3 Hintergrund Prospektiv eingeführtes Schlaganfallkonzept in Baden-Württemberg Festlegung Standorte Regionale Zuständigkeit Nahezu konsekutive Erfassung Vielzahl von Krankenhäusern Unterschiedliche Erfahrungslevel Kompetenz der Bildbefundung Patientencharakteristika Patientenalter Komorbiditäten Vorbestehende Behinderung Clinical trials vs. real world data

Ausgangslage klinische Studien - Hochselektierte Patienten mit Behandlung an Schlaganfallzentren - Keine vorbestehende Behinderung (wg. Outcome mrs 0/1) - 1273 Patienten innerhalb des 4.

4 Ausgangslage klinische Studien - Hochselektierte Patienten mit Behandlung an Schlaganfallzentren - Keine vorbestehende Behinderung (wg. Outcome mrs 0/1) Patienten innerhalb des 4.5h ZF Lees KR, Bluhmki E, Kummer R von, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. The Lancet 2010;375:

5 Studien vs. klinische Routine Analyse der Thrombolyse in der real world Zeitabhängigkeit Outcome Mortalität Vergleich zwischen Patienten die mit IVT behandelt wurden und ohne IVT Adjustierung für Kofaktoren

6 IVT und zeitabhängiges Outcome Zeitintervalle bis Therapieeinleitung Present observational analysis Intervall mrs score 0-1 at discharge, n/n (%) Intravenous rtpa d Adjusted OR b (95% CI) NNT for mrs min 378/1245 (30.4) 2.49 ( ) min 1,464/4,838 (30.3) 1.86 ( ) min 370/1,230 (30.1) 1.26 ( ) 18.0 >270 min e 172/721 (23.9) 1.25 ( ) 18.6 a Pooled analysis of randomized clinical trials of alteplase for acute stroke (Lees et al, reference no. 2), b Adjusted for sex, age, premorbid mrs score, NIHSS score, diabetes, previous stroke, atrial fibrillation, ventilation, pneumonia, thrombosis or pulmonary embolism, level of stroke care, and length of hospital stay. c Adjusted for OTT. d Control group: 27,998/74,176 (37.7%) without rtpa treatment. e Includes mismatch approaches between 4.5 h and 12 h (n=721 patients) in the observational analysis. In the pooled analysis of clinical trial data the OTT was 0 to 360 min. f Includes n=2229 patients with intravenous rtpa in the observational analysis for whom the OTT interval could not be unambiguously determined. Abbreviations: CI, confidence interval; mrs, modified Rankin scale; OR, odds ratio; OTT, stroke onset to treatment time; rtpa, tissue plasminogen activator.

7 IVT: Outcome in klinische Routine vs. klinische Studien Gumbinger, Reuter et al. BMJ Odds ratio for favourable outcome (score 0-1 on modified Rankin scale) with time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator after onset of stroke in binary logistic regression analysis and comparisons with trials Pooled analysis of randomized clinical trials of alteplase for acute stroke (Lees et al), Adjusted for sex, age, premorbid mrs score, NIHSS score, diabetes, previous stroke, atrial fibrillation, ventilation, pneumonia, thrombosis or pulmonary embolism, level of stroke care, and length of hospital stay. 1) Gumbinger C, Reuter B, Stock C, Sauer T, Wiethölter H, Bruder I, Rode S, Kern R, Ringleb P, Hennerici MG, Hacke W: Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials. BMJ 2014, 348:g

8 IVT: Mortalität in der Routine vs. in klinischen Studien Gumbinger, Reuter et al. BMJ a Pooled analysis of randomized clinical trials of alteplase for acute stroke (Lees et al, 2010), b Adjusted for sex, age, premorbid mrs score, NIHSS score, diabetes, previous stroke, atrial fibrillation, ventilation, pneumonia, thrombosis or pulmonary embolism, level of stroke care, and length of hospital stay. >270 Includes mismatch approaches between 4.5 h-12h (n=721 patients) in the observational analysis. In the pooled analysis of clinical trial data the OTT was 270 to 360 min. 1) Gumbinger C, Reuter B, Stock C, Sauer T, Wiethölter H, Bruder I, Rode S, Kern R, Ringleb P, Hennerici MG, Hacke W: Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice: retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials. BMJ 2014, 348:g3429.

9 Potentielle IVT Raten 50% 45% 40% Proportion of patients with IVT 35% 30% 25% 20% 15% 10% age <80y, premorbid mrs 1 age <80y, premorbid mrs >1 age 80y, premorbid mrs 1 5% 0% Center Regional SU Local SU Without SU Overall Gumbinger et al. Neurology Ratios for thrombolytic therapy of patients admitted in the 4.5h time-window according to stroke service levels, denominator was the number of patients admitted for treatment of AIS in the 4.5h time window (according to Kruyt ND et al. Stroke 2013;44: ) Predictors of the TR were identified by robust Poisson regression modeling,taking into account interactions between stroke service level and patient-level variables. The resulting model was also used to determine the hypothetical TR if all patients had been treated at the highest service level. (the model included sex, age, premorbid mrs score, NIHSS score, diabetes, previous stroke, atrial fibrillation, ventilation, pneumonia, thrombosis or pulmonary embolism, level of stroke care, and length of hospital stay). (1) Gumbinger C, Reuter B, Hacke W, Sauer T, Bruder I, Diehm C, Wiethölter H, Schoser K, Daffertshofer M, Neumaier S, Drewitz E, Rode S, Kern R, Hennerici MG, Stock C, Ringleb P: Restriction of therapy mainly explains lower thrombolysis rates in reduced stroke service levels. Neurology 2016, 86:

10 Evidenz für IVT > 80 Jahre und mit vorbestehende Behinderung Patienten > 80 Jahre: siehe Leitlinien Studie: IST-3 trial Daten aus dem BW-Schlaganfallregister: Reuter et al. (1) Patienten mit vorbestehender Behinderung: Leitlinien kein Statement Retrospektive Analysen (Vergleich Outcome bei Patienten mit pmrs 0-2 vs. 3-5) Sits- East Register (Karlinski et al. Stroke 2014, Gensicke et al. Stroke 2016) Daten von 464/7244 und 489/7430 Patienten Comparable porportion reach favourable outcome (mrs 0-2 or back to baseline) Proportion of poor outcome in dependent group war as least as low as in the prestroke independent group Höhere Mortalität in der Gruppe der Patienten mit vorbestehender Behinderung (1) Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in the elderly: data from the Baden-Wuerttemberg stroke registry. Reuter B, Gumbinger C, Sauer T, Wiethölter H, Bruder I, Rode S, Ringleb PA, Kern R, Hacke W, Hennerici MG; Stroke Working Group of Baden-Wuerttemberg. Eur J Neurol Jan;23(1):

11 IVT und vorbestehnde Behinderung Analyse des BW-Schlaganfallregisters Vergleich des Outcome von Patient mit und ohne IVT in Abhängigkeit des mrankin vor Schlaganfall Gutes Outcome : mrs 0/1 oder Erreichen des Funktionsstatus vor Schlaganfall ( prestreoke mrankin) Adjustierung für Unterschiede in den Baseline Parametern Patienten die im 4.5h Zeitfenster aufgenommen worden sind Patienten mit IVT (1293 mit pmrs >= 3 ) Binäre logistische Regression (für gutes Outcome und Mortalität) 1 Adjustment for: age, NIHSS score, d.m., previous stroke, atrial fibrillation, ventilation, pneumonia, thrombosis or pulmonary embolism, level of stroke care, length of hospital stay 2 Kruyt ND, Nederkoorn PJ, Dennis M, et al. Door-to-needle time and the proportion of patients receiving intra-venous thrombolysis in acute ischemic stroke: uniform interpretation and reporting. Stroke 2013;44:

12 Zusammenfassung: Wissenschaftliche Auswertung der Qualitätssicherungsdaten Schlaganfallbehandlung mit IVT zeigt exzellente Ergebnisse bezogen auf die zeitabhängige Assoziation des Outcome / Mortalität Thrombolyseraten unterscheiden sich erheblich zwischen den Versorgungstufen der Stroke Units Weltweit gesehen vergleichsweise hohe Thrombolyserate Insbsondere in Kliniken ohne SU werden nur wenige Patienten im ZF mit einer Thrombolyse behandelt IVT bei vorbestehender Behinderung Ebenfalls mit einem guten Outcome (Erreichen des prämorbiden Status) assoziert, keine Erhöhung der Mortalität für pmrs

13 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! KICK-OFF Uhr Hd, Kopfklinik, Hörsaal

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