Heparin. Aspirin. Akutbehandlung des Schlaganfall Time is brain. Präklinisches Management des akuten Schlaganfalls

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Justus Amsel
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Time is brain Akutbehandlung des Carsten Hobohm Klinik für Neurologie Saver JL Stroke 2006;37:263-266

Blutdruckwerten 220 mmhg syst. und 120 mmhg diast.

1 Time is brain Akutbehandlung des Carsten Hobohm Klinik für Neurologie Saver JL Stroke 2006;37: Präklinisches Management des akuten s Stabilisierung der Vitalfunktionen Keine Senkung von Blutdruckwerten 220 mmhg syst. und 120 mmhg diast. Kristalloide Volumengabe Sauerstoffgabe Unverzüglicher Transport in Notarztbegleitung in ein Krankenhaus mit Stroke unit Präklinisches Management des akuten s Heparin Aspirin 1

2 Innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen in der Klinik sollte der Patient durch einen Arzt gesehen werden ( door-todoctor ). Die CT-Untersuchung sollte innerhalb von 25 Minuten nach Eintreffen beginnen ( door-to-ct ), das Ergebnis sollte spätestens nach 20 Minuten vorliegen ( door-to-result ). Die Behandlung sollte innerhalb von 60 Minuten nach Eintreffen beginnen ( door-to-needle -Zeit). Der Patient sollte innerhalb von 3 Stunden nach Eintreffen einer Monitorüberwachung zugeführt werden. Anamnese/Fremdanamnese (OTT,?Bewusstseinsstörung, Myoklonien, Diabetes mellitus) Klinische Untersuchung (fokussiert) Blutzucker EKG Pulsoxymetrie cct wichtigste apparative Diagnostik cmrt höherer Informationsgehalt zur Risiko-Nutzen-Analyse für eine Rekanalisierungstherapie Voraussetzung: Vorhandensein von Echo- Gradienten-Sequenzen, sofortige Verfügbarkeit NINDS 1996, DGN-Leitlinien Stroke Unit Basistherapie Rekanalisation beim ischämischen Dekompression beim ischämischen Reduktion des relativen Risikos für Letalität um bis zu 46%, für notwendige Hilfe um bis zu 29%, Pflegeheim oder vollständige häusliche Pflege um bis zu 25% (Cochrane 2007) Erfahrene Zentren SITS-MOST (n=6483) Neue Zentren Hacke et al., 2004, (n = 464) Intrazerebrale Blutungen 7, 3% 7, 3% 8,6% 3-Monats-Letalität 10,6% 13,3% 17,3% Funktionelle Unabhängigkeit 54,4% 56,0% 49,0% Wahlgren et al., Lancet

3 Stroke Unit Basistherapie Rekanalisation beim ischämischen Dekompression beim ischämischen Basistherapie des ischämischen s Oxygenierung - Sauerstoffgabe 2 bis 4 Liter/Minute nur bei schwer betroffenen Patienten (Level 4) Blutdruck (Zielwert / mmhg, Behandlungsindikation ab 220/120 mmhg) Leonardi-Bee et al. Stroke 2002 Basistherapie des ischämischen s Normoglykämie (Behandlungsindikation >200 mg/dl; 11,1 mmol/l) Basistherapie des ischämischen s Normothermie (37,5 C) % Schlechtes Outcome (Tod oder SSS < 30) Erhöhte Temp. Normothermie Erniedrigte Temp. n = 390 Pat., prospektive konsekutive Studie, SSS, Infarktgröße, Letalität, funkt. Outcome 0 Sehr schwer Schwer Moder at Gering 0-14 Punkte Punkte Punkte Punkte Initialer Schweregrad des s (SSS) Gray et al., Neurol Lancet 2007 Reith et al., Lancet

Stroke Unit Basistherapie Rekanalisation beim ischämischen Dekompression beim ischämischen n=821, Zeitfenster: 3-4,5 Stunden Ergebnis: besseres klinisches Outcome (P<0.

4 Stroke Unit Basistherapie Rekanalisation beim ischämischen Dekompression beim ischämischen n=821, Zeitfenster: 3-4,5 Stunden Ergebnis: besseres klinisches Outcome (P<0.05), mehr symptomatische ICB (P=0.008) ohne Einfluss auf die Mortalität (P=0.68) NNT 4 NNT 7 NNT 14 0h 1.5h 3h 4.5h Hacke et al., NEJM 2008 Alter über 80? N = 6756 aus 9 randomisierten klinischen Studien von systemischer Thrombolyse mit rt-pa gegen Placebo Systemische Thrombolyse mit besserem klinischen Outcome: 1. Innerhalb von 3 Stunden OTT (signifikant) 2. Zwischen 3 bis 4.5 Stunden OTT (geringer aber noch signifikant) 3. nach 4.5 Stunden OTT kein Unterschied Aber: 1. signifikant häufiger symptomatische intrazerebrale Blutungen 2. signifikant häufiger fatale intrazerebrale Blutungen nach 7 Tagen 3. kein Unterschied in der 90 Tages Mortalität Lancet,

5 The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial n = 3035, 1617 Patienten älter als 80 Jahre Fazit: Patienten, die älter als 80 Jahre alt sind, profitieren genauso gut innerhalb eines Zeitfensters von 3 Stunden nach Symptombeginn von einer systemischen Thrombolyse wie jüngere Patienten Empfehlungen zur systemischen Thrombolyse Zeitfenster 0 bis 4,5 Stunden rt-pa (Actilyse ) 0.9 mg/kg KG, initial 10% als Bolusgabe, 90% kontinuierlich über 60 Minuten, maximale Dosis 90 mg Blutdruck < 185/110 mmhg NIHSS < 25 Frühinfarktzeichen 1/3 MSG Lancet 2012; 379: Hacke et al. 2008; Wahlgren et al., 2008, Leitlinien der DGN The Benefits of Intravenous Thrombolysis Relate to the Site of Baseline Arterial Occlusion in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) Untersuchung an Patienten nach systemischer Thrombolyse Ergebnisse: Hoher systolischer Blutdruck über 180 mmhg innerhalb von 2 bis 24 Stunden nach systemischer Thrombolyse ist assoziiert mit: Erhöhtem Risiko symptomatischer intrakranieller Erhöhter 3-Monats-Letalit ät Erhöhter Rate an dauerhafter Behinderung Blutungen Empfohlen: systolischer RR < 180 mmhg für 24 Stunden nach systemischer Thrombolyse Signifikant schlechteres funktionelles Outcome bei Verschlüssen der A. carotis interna Ahmed et al., Stroke 2009 Stroke. 2010;41:

Targets Endovascular Therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke (IMS III) Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) A Trial of Imaging Selection and Endovascular

6 Targets Endovascular Therapy after Intravenous t-pa versus t-pa Alone for Stroke (IMS III) Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke (MR RESCUE) Goyal et al., NEJM 2015 N Engl J Med 2013 Mechanische Thrombektomie SWIFT PRIME ESCAPE SWIFT PRIME REVASCAT MR CLEAN EXTEND-IA Patienten Device Solitaire Solitaire Solitaire > 8 0 % Stentretriever Solitaire OTT ( Stunden) Bildgebung nct, CTA nct, CTA, DWI, MRA (CTP, PWI) nct, MRI nct, CTA, MRA nct, CTA, DWI, MRA (CTP, PWI) i.v. Thrombolyse Alteplase Alteplase Alteplase Alteplase Alteplase i.a. Thrombolyse nein nein nein 10% (Alteplase, Urokinase) nein Gefäßokklusion A1, A2, M1, M2, ICA M1, ICA M1, M2, ICA A1, A2, M1, M2, ICA M1, M2, ICA Saver et al., NEJM

7 Klinisches Management des akuten s Mechanische Thrombektomie Stammverschlüsse der A. cerebri media, Carotis-T oder A. carotis interna, A. basilaris (Sonderfall) innerhalb von 6 Stunden In Einzelfällen mit Hilfe von erweiterter Bildgebung (tissue at risk) auch OTT > 6 Stunden möglich Sollte innerhalb von 4,5 Stunden OTT wenn möglich mit einer systemischen Thrombolyse kombiniert werden Verwendung von Stent-Retriever Devices nur in spezialisierten Zentren Stroke Unit Basistherapie Rekanalisation beim ischämischen Dekompression beim ischämischen mrs outcome nach 12 Monaten Empfehlung: Wann? So früh wie möglich Wer? Patienten 60 Jahre mrs 0-2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 Tod konservativ Hemikraniektomie Vahedi et al, Lancet Neurol

Klinisches Management des akuten s DESTINY II - Early hemicraniectomy in patients older than 60 years with malignant middle cerebral artery infarction Wie Klinisches viele der Outcome nach einem nach

8 Klinisches Management des akuten s DESTINY II - Early hemicraniectomy in patients older than 60 years with malignant middle cerebral artery infarction Wie Klinisches viele der Outcome nach einem nach einem Jahr nicht Jahr verstorbenen mrs Patienten 0-2: 0% würden in beiden Behandlungsarmen sich wieder für eine mrshemikraniektomie 3: 8% HC, 5% Kontrolle entscheiden? mrs4: 31% HC, 11% Kontrolle mrs5: 20% HC, 10% Kontrolle mrs6: 41% HC, 75% Kontrolle Indikation zur occipitalen Dekompression bei raumforderendem Kleinhirninfarkt Hirnstammkompression Hydrocephalus occlusus Wann? So früh wie möglich Wer? keine validierten Daten (Pfefferkorn et al Jüttler et al. 2009), individuelle Entscheidung Jüttler et al, NEJM 2014 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Thrombolyse unter NOAK s NEJM,

9 Antidots - Idarucizumab Nur Fallberichte Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue- Type Plasminogen Activator in a Stroke Patient Receiving Dabigatran Anticoagulant After Antagonization With Idarucizumab Jörg Berrouschot, MD, PhD; Anett Stoll, MD; Theresa Hogh, MD; Christoph Cyrill Eschenfelder, MD Individueller Heilversuch Weitere Studien notwendig NEJM, 2015 Stroke, 2016 Antidots Andexanet Alfa The Benefits of Intravenous Thrombolysis Relate to the Site of Baseline Arterial Occlusion in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) Signifikant schlechteres funktionelles Outcome bei Verschlüssen der A. carotis interna NEJM, 2015 Stroke. 2010;41:

Prädiktiver Wert des CT - 621 Patienten gescreent, 138 eingeschlossen, CT+CTA Systemische Thrombolyse innerhalb

10 Prädiktiver Wert des CT Patienten gescreent, 138 eingeschlossen, CT+CTA Systemische Thrombolyse innerhalb 4,5 Stunden OTT, Primärer Endpunkt: mrs nach 90 Tagen Friedrich et al., Stroke 2015 Friedrich et al., Stroke

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