Fortbildung Intermediate Care

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1 Fortbildung Intermediate Care Moderne Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

2 Ischämischer Schlaganfall (Synonym Hirninsult; engl. stroke) Definition: Akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung des Gehirns Hirninfarkt: Morphologisches Korrelat der Hirnparenchymnekrose, kann mittels Bildgebung nachgewiesen werden Die zeitliche Differenzierung von transitorisch ischämischen Attacken (TIA) und vollendeten Schlaganfällen gilt als überholt, da bei vielen Pat. mit flüchtiger Symptomatik ein morphologischer Hirnschaden nachgewiesen werden kann. Die Einteilung der Schlaganfälle wird durch eine pathophysiologische Einordnung ersetzt. 2

3 Klinische Realität Schlaganfall ist die häufigste neurologische Erkrankung mit einer Inzidenz von / pro Jahr Die Mortalität in den ersten Monaten beträgt 10%, im ersten Jahr 20% Höher bei ICB!! 25% - 30% der Überlebenden sind pflegebedürftig 40-50% der Überlebenden sind arbeitsunfähig Die IV Thrombolyse ist gegenwärtig die einzige zugelassene pharmakologische Therapie mit belegter Sicherheit und belegtem Effekt (außer ASS <48h) Weitere: Stroke Unit Versorgung Hemikraniektomie! 3

4 TIAs TIAs sind ein Notfall ebenso wie Schlaganfälle Bis zu 50% der TIAs haben neue Läsionen im MRT Frühe Diagnostik und Sekundärprophylaxe reduzieren das Schlaganfallrisiko um 80% relativ (8% absolut) Absoluter Effekt ist größer als der von rt-pa vs. Plazebo in ECASS 3 4

5 Evidenzbasierte Therapieprinzipien Behandlung auf einer Stroke Unit Prophylaxe eines Schlaganfallrezidivs durch ASS mg/d Intravenöse Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden Frühe Hemikraniektomie bei raumfordernden Mediainfarkten 5

6 Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) Definition: Stationäre Sondereinrichtung, auf der die Versorgung durch ein multidisziplinäres und professionelles Team organisiert wird. 6

7 Stroke Unit - Rationale Aufnahme innerhalb der Akutphase (innerhalb von 24, ggf. bis 72 Std., instabile Phase) Unmittelbare Diagnostik Sofortige Basismaßnahmen mit kontinuierlichem Monitoring vitaler Parameter ggfs. unmittelbare spezifische Therapie (z. B. Lyse) ) und Sekundärpr rprävention Vermeidung von Sekundärkomplikationen Aufenthalt nicht länger als zwei bis fünf Tage 7

8 Skandinavische / Angelsächsische Stroke Unit Multidiszipl.. Team Approach, Akutbehandlung und Rehabilitation, Nachweislich hoch wirksam, Deutsche Stroke Unit = Angels.. Modell plus Intensiv-Monitoring Stroke Care Monitoring Unit Wirksamkeitsnachweis in Pilotstudie Kernstruktur der Versorgungskette Zunehmend akzeptiert 8

9 The Stroke Unit Trialist Collaboration Relative Risikoreduktion für Tod und Pflegebedürftigkeit (Median Follow-up up: 1 Jahr) durch die Behandlung auf einer Stroke Unit -34 Männer -23 Frauen -23 < 75 Jahre -29 > 75 Jahre -16 leichter Schlaganfall -27 mittelschwerer Schlaganfall -42 schwerer Schlaganfall Relative Risikoreduktion (%) Cochrane Review

10 Therapeutischer Effekt der Stroke-Unit Unit-Behandlung (angelsächsisches und skandinavisches Modell) im Vergleich zur alternativen Versorgung abs. RR NNT Tod 3 % 33 Pflegeheim 2 % 50 Abhängigkeit 5 % 20 Tod od. Abhängigkeit 6,5 % 15 Lancet 2004;363: ; 835; Cochrane Library, Oxford: Update Software, Issue 3,

11 Was hilft auf der Stroke Unit? 1. Organisationsabläufe 11

12 Organisationsabläufe einer Stroke Unit Aufnahme so früh h wie möglichm Organisation des Rettungsdienstes Spezialisiertes Personal Unmittelbare Diagnose Moderne Behandlungsstrategien Kurzer Krankenhausaufenthalt Frühe Physio- und Sprachtherapie Möglichkeit einer frühen Rehabilitation 12

13 Optimales Prozessmanagement Rettungsdienst Notaufnahme Bildgebung Stroke Unit Minuten Neurologe vor Ort! Anamnese, Befund Labor, EKG evtl. US CCT oder Diff.. MRT/ MRA evtl. CTA, DSA evtl. Rö-Thorax rtpa TEAM-Expertise Expertise Basistherapie Monitoring kompetente Diagnostik 13

14 Was hilft auf der Stroke Unit? 1. Organisationsabläufe 2. Team-Approach 14

15 Stroke Unit-Team Ärztliche Leitung durch Neurologen, Assistenzärzte Spezialisiertes Pflegeteam Medizinisch-technisches Personal (Ultraschall, EEG) Logopädin Physiotherapeuten Ergotherapeutin Neuropsychologin Neuroradiologie Neurochirurgie Kardiologie Gefäßchirurgie 15

16 Was hilft auf der Stroke Unit? 1. Organisationsabläufe 2. Team-Approach 3. Schlaganfallexpertise 16

17 Was hilft auf der Stroke Unit? 1. Organisationsabläufe 2. Team-Approach 3. Schlaganfallexpertise 4. Kontinuierliches apparatives Monitoring 17

18 Komplikationen und Interventionen: : Monitoring vs. Standardbehandlung Entgleisungen Interventionen Intensiviert Standard n=130 n=120 Intensiviert Standard p Sauerstoffsättigung ttigung <0,0005 Temperatur <0,01 Blutdruck <0,005 Herzschlag/EKG <0,0005 Blutzucker n.s. n.s.. = nicht signifikant M. Davis et al. A pilot study of monitoring in acute stroke; 4th World Stroke Congress, Melbourne

19 Randomisierte Studie zum apparativen Monitoring der Stroke Unit-Patienten Konzept: Strenges Monitoring von Temperatur, Hypoxie, Hypotension und Arrhythmie schützt vor Sekundärsch rschäden Grundversorgung plus multidisziplinärer Ansatz n=27 Stroke Care Monitoring Unit n=27 Konventionelle Stroke Unit 3-Mo Outcome schlecht (mrs 4, BI<60) 26 % (7) 48 % (13) p=0,15 Mortalität 3,7 % (1) 25,9 % (7) OR 0,11 (0,02-0,96) 0,96) p=0,05 OR = Odds Ratio Niederländische Pilotstudie G. Sulter et al., Stroke 2003;34:

20 Basistherapie Fast alle Empfehlungen Klasse IV, GCP Sauerstoff Elektrolytlösungen Temperatur Glukose Blutdruck 20

21 Erstsichtung / Monitoring 1-2 venöse Zugänge Abnahme des Standardlabors Ringer oder isoton. NaCl-Lösung, Glukose vermeiden Kontinuierliches Monitoring Herzfrequenz Atemfrequenz O2-Sättigung EKG Intermittierendes Monitoring Blutdruck Blutzucker Vigilanz, Pupillen, Neurologischer Status (z.b. mit NIHSS) 21

22 Lungenfuktion und Blutdruck Oxygenierung Beim AIS ist das Auftreten pathologischer Atemmuster und das Aspirationsrisiko erhöht Administration von 2-4l O2 empfohlen bei SO2 < 95% Blutdruck Erhöht bei der Mehrzahl akuter Schlaganfallpatienten Spontane Normalisierung innerhalb weniger Tage häufig Penumbraler Blutfluss abhängig vom Blutdruck Keine randomisierten Studien zur Bludruckmanipulation (Senkung oder Anhebung) Spezifische Maßnahmen Erhöhter RR kann bis zu 220/110 mmhg toleriert werden RR kann gesenkt werden, wenn aus kardialer Indikation nötig Bei Thrombolyse sollte RR unter 185 mmhg liegen (Zulassungskriterium), der ideale systolische Blutdruck liegt bei etwa 150 mmhg (SITS-MOST) Blutdruckabfall und drastische Senkung sollten vermieden werden (titrierbare Substanzen z.b. Urapidil einsetzen) 22

23 Glukosemetabolismus und Temperatur Hintergrund Glukose Hohe BZ-Spiegel können bei akutem Schlaganfall eine Zunahme der Infarktgröße bedingen und das funktionelle Endergebnis verschlechtern Hypoglykämie kann einen akuten Schlaganfall vortäuschen Der routinemäßige Einsatz von Glukose-Kalium-Insulin Infusionen bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Hyperglykämie hat das klinische Endergebnis nicht verbessert Es ist allgemeine Praxis, eine Hyperglykämie mit Insulin zu behandeln, wenn der BZ 200 mg/dl überschreitet Hintergrund Temperatur Fieber ist mit einem schlechteren Endergebnis nach akutem Schlaganfall assoziiert Fieber vergrößert das Infarktvolumen im Experiment Viele Patienten mit Schlaganfall entwickeln einen fieberhaften Infekt Es gibt keine adäquaten Studien zum Temperaturmanagement nach akutem Schlaganfall Es ist allgemeine Praxis, Fieber und seine Ursachen zu behandeln, wenn die Temperatur 37,5 C erreicht. 23

24 Frühe Sekundärprophylaxe ASS (untersuchte Dosen 160 bzw. 300 mg) innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn reduziert die Mortalität und Rezidivrate von Schlaganfällen minimal, aber signifikant (NNT 111). Die Fixkombination ASS 25 mg/dipyridamol retard 200 mg (Aggrenox) 2x täglich ist genau so sicher und wirksam (Early Studie 2009). Andere Medikamente wurden bislang nicht untersucht. Die frühe Antikoagulation (unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin) führt zu einer geringfügigen Reduktion der ischämischen Schlaganfallrezidive, aber zu einem Anstieg des Blutungsrisikos in gleicher Größenordnung (jeweils 9/1000). 24

25 Rankin-Score Keine Symptome Keine wesentliche Funktionseinschr. Geringgradige FE Mäßiggradige FE Mittelschwere FE Schwere FE kann alle gewohnten Aufgaben und Arbeiten verrichten unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit 6 Tod 25

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41 Basistherapie (DSG-Empfehlungen) Neurologischer Status und die Vitalfunktionen sollen überwacht werden (A). Bei Patienten mit schweren Schlaganfällen sind die Atemwege freizuhalten und eine zusätzliche Oxygenierung anzustreben (B). Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (B). Der Blutdruck sollte in den ersten Tagen nach dem Schlaganfall im leicht hypertensiven Bereich gehalten werden. In Abhängigkeit von der Schlaganfallursache kann mit einer Blutdrucknormalisierung nach wenigen Tagen begonnen werden (B). Zu vermeiden ist der Einsatz von Nifedipin, Nimodipin und aller Maßnahmen, die zu einem drastischen Blutdruckabfall führen (B). Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter Flüssigkeiten und/oder von Katecholaminen (außer Dopamin) behandelt werden (B). Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind zu empfehlen, Serumglukosespiegel von > 200 mg/dl sollten mit Insulingaben behandelt werden. Eine intensivierte Insulintherapie kann derzeit nicht empfohlen werden (B). Die Körpertemperatur sollte regelmäßig kontrolliert und Erhöhungen über 37,5 C behandelt werden (C). Der Elektrolytstatus sollte kontrolliert und ausgeglichen werden (C). 41

42 Akutdiagnostik (DSG-Empfehlungen) Die CCT ist die wichtigste apparative Untersuchung bei Schlaganfallpatienten, die unverzüglich durchgeführt werden sollte (A). Die MRT kann die CCT ersetzen, wenn sie rasch zur Verfügung steht und eine geeignete Gradienten-Echo-Sequenz zum Blutungsausschluss durchgeführt wird (B). Die Erhebung von Routinelaborparametern sowie EKG und Pulsoxymetrie gehören zu den Basisuntersuchungen und sollten bei jedem Schlaganfall-patienten durchgeführt werden (B). Ultraschalluntersuchungen der extra- und intrakraniellen Gefäße und des Herzens dienen der Ursachenfindung des Schlaganfalls und sollten so früh wie möglich nach Symptombeginn durchgeführt werden, ohne allgemeine oder spezifische Therapiemaßnahmen zu verzögern (B). Diffusions- und perfusionsgewichtete MRT-Aufnahmen können zusätzliche Informationen zur Risiko-Nutzen-Abschätzung einer revaskularisierenden Therapie liefern (B). 42

43 Akuttherapie 1 (DSG-Empfehlungen) Die Thrombolyse mit intravenösem rekombinanten Gewebsplasminogen Aktivator (rt- PA, 0,9 mg pro kg Körpergewicht, Maximum 90 mg), 10% der Dosis als Bolusgabe, gefolgt von einer 60-minütigen Infusion wird in einem Zeitfenster bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn eines ischämischen Schlaganfalls empfohlen. Allerdings ist die Behandlung zwischen 3 und 4,5 Stunden im Moment noch nicht in der europäischen Zulassung von Alteplase erfasst. Der Blutdruck sollte vor Beginn und während der Thrombolyse weniger als 185/110 mmhg betragen. Die intraarterielle Behandlung proximaler Verschlüsse der A. cerebri media mit einem Plasminogenaktivator führt innerhalb eines 6-Stunden-Zeitfensters zu einer signifikanten Verbesserung des Outcome und kann als individueller Heilversuch durchgeführt werden (B). Akute Basilarisverschlüsse sollten in darauf spezialisierten Zentren mit intraarterieller Applikation von Urokinase, rtpa oder mechanischer Rekanalisation behandelt werden (B). Die intravenöse Thrombolyse ist eine akzeptable Alternative auch jenseits des 3- Stunden-Zeitfensters. 43

44 Akuttherapie 2 (DSG-Empfehlungen) Die Verabreichung von Acetylsalicylsäure ( mg/d) in der Frühphase nach einem Schlaganfall kann empfohlen werden (A). ASS sollte nicht gegeben werden, wenn eine Thrombolysetherapie geplant ist, sowie in den ersten 24 Stunden nach einer Lysetherapie (A). Andere Thrombozytenaggregationshemmer sollten nicht zur frühen Sekundärprophylaxe eingesetzt werden (B). Die Heparinisierung in PTT-relevanter Dosierung oder die entsprechende Gabe niedermolekularer Heparine ist in unausgewählten Patienten-kollektiven nicht wirksam (B). Eine Vollheparinisierung kann jedoch bei bestimmten Fällen, in denen eine Emboliequelle mit erhöhtem Rezidivrisiko vorliegt, indiziert sein (C). 44