Akutbehandlung ischämischer Schlaganfall

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1 Akutbehandlung ischämischer Schlaganfall Allgemeines zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls... 1 Kontakt Stroke Center KSSG... 1 Wichtige Telefonnummern KSSG intern... 1 Anmeldung: Stroke Call-Formular... 2 Patientenselektion für Akutbehandlung... 3 Guideline zur Berechnung des Infarktvolumens und der Penumbra aus Perfusionsuntersuchungen externer Spitäler mittels Syngo.Via Software... 5 Indikationen... 5 Kontraindikationen... 6 Systemische (i.v.) Thrombolyse... 6 Dosierung systemische Lysetherapie... 7 Systemische Lysetherapie bei therapeutischer Antikoagulation mit NOAK/NMH... 7 Endovaskuläre Revaskularisationstherapie... 7 Sekundärprophylaxe nach akuter Revaskularisation... 8 Sondersituation: Zentralarterienverschluss... 9 Sondersituation: Spinale Ischämie... 9 Maligner Mediainfarkt... 9 Raumfordernder Kleinhirninfarkt Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie

2 Allgemeines zur Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls Indikationskriterien für eine intravenöse Thrombolyse oder eine endovaskuläre Revaskularisation Klinische Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls Behinderndes Defizit zum Zeitpunkt der Untersuchung (NIHSS-Score 4 Punkte) u/o Aphasie u/o Hemianopsie Intervall zwischen Symptom- und Therapiebeginn 0-4,5 Stunden für intravenöse Thrombolyse und bis zu 24h für endovaskuläre Revaskularisation Ausschluss einer akuten intrakraniellen Blutung im CT oder MRI Kontraindikationen für eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse oder endovaskuläre Revaskularisation sind zahlreich und Bestandteil des Notfall-Screenings im Stroke Center resp. in der Stroke Unit. Allgemeine Merkpunkte Die systemische Thrombolyse mit rt-pa verbessert das Outcome beim akuten ischämischen Hirninfarkt. Bei proximalen Gefässverschlüssen bringt die endovaskuläre Revaskularisation in Kombination mit der systemischen Thrombolyse (Bridging) einen klaren Zusatznutzen. Ob allein oder in Kombination ist der Nutzen stark zeitabhängig. Zeitvorgaben: «Door to needle»: 30Minuten «Door to groin puncture»: 60 Minuten «Door in door out»: 60 Minuten Bei unklarem Symptombeginn und fehlendem Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, ist bei Nachweis eines DWI/FLAIR Mismatch eine systemische Thrombolyse sinnvoll Kontakt Stroke Center KSSG Dienstarzt Neurologie: Kontakt für Telemedizin-Spitäler (Oberarzt Neurologie): Telefonzentrale KSSG Sekretariat Neurovaskuläre Sprechstunde: Sekretariat Schlaganfallzentrum: Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 1

3 Wichtige Telefonnummern KSSG intern Dr. Kägi 3594 Dr. Vehoff 1655 Anmeldung: Stroke Call-Formular Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 2

4 Patientenselektion für Akutbehandlung Patientenselektion für Akutbehandlung notfällige Abklärung mit schnellstmöglichem Transport von Patienten mit neurologischen Ausfällen mit Symptombeginn <24h wake-up-stroke und unklarem Symptombeginn Basisdiagnostik: natives CT und CTA (extra- und intrakranielle Gefässe) oder MRI und MRA sofortige Weiterabklärung auch bei rascher Symptombesserung (CAVE: teils persistierender Gefässverschluss mit sekundärer Verschlechterung im Verlauf) Empfehlungen zur Triage der Patienten: Symptombeginn <4,5h: Transport in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk), dort ggf. systemische Thrombolyse mit rt-pa bei Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min) Symptombeginn vor 4,5h-8h (bei bekanntem Symptombeginn): insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen 1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 3

5 wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min) Symptombeginn vor 6-24h (bei unklarem Symptombeginn (v.a. bei wake-up Konstellation), letzter symptomfreier Zeitpunkt): direkte Zuweisung in das Stroke Center nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR) wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2) und Nachweis eines relevanten Mismach zwischen Infarktkern und Penumbra 2 (keine absoluten Kriterien), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min) sowie in der Regel zumindest mässig schwer betroffenem Patienten (NIH-SS >=6; kein absolutes Kriterium) wenn kein Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses, MRI zur Abschätzung des DWI/FLAIR Mismatch gemäss WAKE-UP Studie 3 bei nachgewiesenem Mismatch, systemische Thrombolyse erwägen Patienten unter oraler Antikoagulation mit einem VKA oder DOAK oder absoluten Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse 4 insbesondere wenn klinisch Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss bestehen 1, direkte Zuweisung in das Stroke Center, falls Transportzeit <30min wenn Transportzeit >30min und/oder klinisch keine Hinweise für einen proximalen Gefässverschluss: Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA wenn Nachweis eines proximalen Gefässverschlusses (ACI, Karotis-T, ACM 1/2, ACA 1/2, ACP 1/2), schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center (dabei: "door in door out" Zeit <60min) Sonderfall Basilaristhrombose: direkte Zuweisung in das Stroke Center nur wenn sehr langer Transportweg, Zuweisung in das nächstgelegene Spital (Stroke Center, Spital mit einer Stroke Unit oder über Telemedizin angebundenes Spital; siehe Karte Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk) mit der Möglichkeit für eine CTA/MRA und CTP oder MRI (DWI/FLAIR) wenn möglich, systemische Thrombolyse (übliche Kriterien) schnellstmögliche Verlegung in das Stroke Center bei Koma >3h Dauer, primäre Abklärung mittels MRI bei Koma >6h und/oder Nachweis einer irreversiblen Hirnstammschädigung, zurückhaltende Therapie Appendix: Abkürzungen: ACI: A. carotis interna, BA: A. basilaris, ACM: A. cerebri media, ACA: A. cerebri anterior, ACP: A. cerebri posterior, 1/2: Abschnitte der Hirnbasisarterien (bis zur ersten Bifurkation, nach der ersten Bifurkation, ) 1 NIH-SS >= 12 Punkte (Sensitivität: 72,1%, Spezifität: (69,2%, PPV: 42%, NPV: 88.9%), G-FAST >= 3 (88.7, 39,1, 31, 91.8%), FAST-ED, RACE >= 5 (71,2, 68,2, 40,8, 88.5%), o.ä. (noch kein Standard definiert) Probleme mit den Scores: meist nicht im präklinischen Setting getestet (nur RACE) nur bei Patienten mit ischämischem Hirninfarkt getestet hohe Sensitivität und Spezifität schwierig zu erreichen der ischämische Hirninfarkt ist eine dynamische Erkrankung Daten aus Scheitz et al., Stroke. 2017;48: dezidierte Kriterien der DAWN und DEFUSE 3 Studie (nicht absolut, nur als Richtwerte anzusehen): Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 4

6 DAWN DEFUSE 3 Alter >= symptomfrei vor [h] Verschluss von ACI, ACM im M1-Segment oder beides ACI, ACM im M1-Segment oder beides NIH-SS >10 (20) >=6 Mismatchkritierien <80a: Infarktkernvolumen <31ml (NIH-SS >10) >80: Infarktkernvolumen 31-51ml (NIH-SS >20) Penumbravolumen >15ml Infarktkernvolumen <70ml Gesamtinfarktvolumen/Infarktkern >1.8 3 WAKE-UP Studie, Definition eines DWI/FLAIR Mismatch: Vorhandensein einer hyperintensen DWI-Läsion bei gleichzeitig nicht vorhandenem, klar sichtbarem hyperintensem Signal in der FLAIR 4 siehe separate Guideline Guideline zur Berechnung des Infarktvolumens und der Penumbra aus Perfusionsuntersuchungen externer Spitäler mittels Syngo.Via Software Link im Browser öffnen ( ) Indikationen Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 5

7 Kontraindikationen Systemische (i.v.) Thrombolyse Beginn der Behandlung auf der Zentralen Notfallaufnahme, ZNA. Nach Auflösung der Substanz entspricht 1ml = 1 mg rt- PA. Die Lösung muss langsam und vorsichtig aufgezogen werden. Actilyse 0.9 mg/kg KG, maximal 90 mg, 10 % als i.v.-bolus in 1 Minute, Rest als i.v. Infusion via Perfusor während 1 Stunde (keine anderen Medikamente über diesen Zugang geben). In Situationen mit hohem Blutungsrisiko (z.b. Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung) kann erwogen werden, die Dosis von Alteplase auf 0.6mg/kgKG zu reduzieren. Dosierungsschema siehe: Dosierung systemische Lysetherapie Nach i.v. Thrombolyse: Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 6

8 24 Stunden nach Thrombolyse und Verlaufsbildgebung, Acetylsalicylsäure 300 mg/d bei therapienaiven Patienten für eine Woche, anschliessend 100mg, oder Clopidogrel, 75 mg/d sowie medikamentösen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin in Ausnahmesituationen, z.b. bei künstlichen Herzklappen, sonst abhängig von der Infarktgrösse und etwaiger hämorrhagischer Transformation/parenchymaler Hämorrhagie Dosierung systemische Lysetherapie Systemische Lysetherapie bei therapeutischer Antikoagulation mit NOAK/NMH Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 7

9 Endovaskuläre Revaskularisationstherapie Der Eingriff wird im Institut für Interventionelle Radiologie durchgeführt. Sobald die Indikation feststeht Avisierung des Dienstoberarztes des Instituts für Anästhesiologie (9102). Endovaskuläre Akuttherapie im Stromgebiet der A. carotis interna und im vertebrobasilären Stromgebiet: Bridging: unter dem Begriff Bridging versteht man die Kombination verschiedener Revaskularisationstechniken bestehend aus: 1) systemische (i.v.) Thrombolyse (0,9 mg / kg/ KG) Actilyse Dosierungsschema siehe: Dosierung systemische Lysetherapie Während laufender i.v.-lyse wird der Patient in den Angioraum für die weitere endovaskuläre Therapie (mechanische Revaskularisation) gebracht (mit Monitor und ärztlicher Begleitung). Die Intubation erfolgt auf dem Angiotisch. 2) mechanische Revaskularisation mit Stentretriever, Thrombusaspiration, PTA, Stent 3) zusätzliche i.a. Thrombolyse nur in Ausnahmefällen und in Absprache mit behandelndem Neurologen Thrombolyse bei Zentralarterienverschluss: Superselektive Injektion von 0,9 mg / kg KG Actilyse in die A. ophthalmica über eine Dauer von 1 Stunde oder bis Gefäss wieder eröffnet und Visus normalisiert ist. (augenärztliche Überwachung und Visus-/Fundusprüfung). Sekundärprophylaxe nach akuter Revaskularisation So früh wie möglich Beginn mit Statin (i.d.r. 40 mg Atorvastatin) oder weiterführen einer bereits installierten Statintherapie. Nach i.v./i.a. Thrombolyse: Aufnahme auf die NIPS 24 Stunden nach Thrombolyse und Verlaufsbildgebung, Acetylsalicylsäure 300 mg/d bei therapienaiven Patienten für eine Woche, anschliessend 100mg, oder Clopidogrel, 75 mg/d sowie medikamentösen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin in Ausnahmesituationen, z.b. bei künstlichen Herzklappen, sonst abhängig von der Infarktgrösse und etwaiger hämorrhagischer Transformation/parenchymaler Hämorrhagie Nach endovaskulärer Behandlung: Da der Patient in der Regel für die Behandlung intubiert ist, muss zusätzlich zum NIPS-, ein MIPS-Platz oder ggf. ein CHIPS- Platz reserviert werden. In der Regel soll der Patient postinterventionelle extubiert und auf die NIPS verlegt werden. Der IPS-Platz wird dann wieder storiert. Falls während der endovaskulären Behandlung ein Stent eingesetzt wurde, hatder therapienaive Patient i.d.r. bereits periinterventionell 500mg Aceetylsalicylsäure bekommen. Falls nicht, sollte dies auf der nachbehandelnden Station nachgeholt werden. Nach 24 h und Verlaufsbildgebung wird dann in der Regel mittels dualer Thrombozytenaggregationshemmung, bestehend aus Acetylsalicylsäure, 100mg und Clopidogrel, 75mg/d sowie medikamentöser Thromboseprophylaxe weiterbehandelt. Der Patient wird postinterventionell wenn möglich auf die NIPS aufgenommen. Bei Bettennot kommt eine Verlegung auf die Medizinische Intensivstation (MIPS) oder die Chirurgische Intensivstation (CHIPS) in Frage. Indiziert ist die Aufnahme auf die MIPS oder CHIPS bei vitalen Problemen (instabiler Kreislauf, Atemprobleme). Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 8

10 Sondersituation: Zentralarterienverschluss Verschluss der A. opthalmica/a. centralis retinae: Bildgebung cct mit CTA zum Blutungsausschluss und Darstellung der Gefässsituation Möglichkeit der i.a.-lyse bei einem Zeitfenster <6h i.a.-thrombolyse bei Zentralarterienverschluss: Superselektive Injektion von 0,9 mg / kg KG Actilyse in die A. ophthalmica über eine Dauer von 1 Stunde oder bis Gefäss wieder eröffnet und Visus normalisiert ist (augenärztliche Überwachung und Visus-/Fundusprüfung) Postinterventionell Acetylsalicylsäure, 300mg für eine Woche bei therapienaiven Patienten, anschliessend 100mg/die. Sondersituation: Spinale Ischämie Bei klinischem Verdacht auf eine spinale Ischämie: notfallmässiges MRI longspine zum Ausschluss einer Blutung und Bestätigung der Diagnose bei fehlenden Kontraindikationen systemische Thrombolyse gemäss üblichem Vorgehen, Zeitfenster ebenfalls 4.5h nach Symptombeginn Maligner Mediainfarkt Hemikraniektomie bei raumforderndem Mediainfarkt Die frühzeitige (<24h) Hemikraniektomie ist bei Patienten mit raumforderndem Mediainfarkt häufig lebensrettend (absolute Risikoreduktion 50%, NNT 2) und vermindert bei Überlebenden das Ausmass der Behinderung. Da aufgrund des grossen Hirninfarktes von einer bleibenden Behinderung auszugehen ist, bleibt die Indikationsstellung ein Individualentscheid (gerade bei linkshirnigen Infarkten) und sollte offen mit dem Patienten diskutiert werden. Kann der Patient selbst nicht aktiv mit entscheiden, soll mit Hilfe der Angehörigen der mutmassliche Wille des Patienten eruiert werden. Wenn klar ist, dass eine Hemikraniektomie nötig sein wird, sollte auf die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmer verzichtet werden. Schweizerische Leitlinien haben die Indikationen und Kontraindikatonen einer Hemikraniektomie definiert. Indikation: 1. Alter < 60 (-70) Jahre 2. Symptombeginn vor weniger als 24 Stunden (in Ausnahmefällen auch später) 3. Im CT oder MRI Infarktzeichen, die mindestens die Hälfte des Mediastromgebietes umfassen 4. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen 5. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation 6. Ein erfolgloser Rekanalisationsversuch bzw. eine erfolglose Thrombolyse ist ein weiteres Argument für eine Hemikraniektomie Kontraindikationen: 1. Bilaterale, lichtstarre, nicht-medikamentöse Pupillenerweiterung mit Koma 2. Vorliegen von >3 ungünstigen prognostischen Faktoren Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 9

11 a. Alter >50 Jahre b. Infarkte, die über das Mediastromgebiet hinausgehen c. Unilaterale Pupillenerweiterung d. GCS <8 Raumfordernder Kleinhirninfarkt Kraniektomie bei Kleinhirninfarkt Die Ausgangslage und Prognose beim raumfordernden Kleinhirninfarkt unterscheidet sich im Vergleich zum raumfordernden Mediainfarkt. Ein relevanter Unterschied ist die verhältnismässig geringe Behinderung, wenn der Patient die Akutphase überlebt hat. In der Akutphase ist die Kraniektomie (kombiniert mit EVD) jedoch lebensrettend aufgrund der Hirnstammkompression und der Liquorzirkulationsstörung. Aufgrund der günstigeren Prognose bzgl. Outcome gibt es beim raumfordernden Kleinhirninfarkt keine Altersobergrenze sondern richtet sich nach Komorbiditäten. Indikation: 1. Neurologische Zeichen einer progressiven Druckerhöhung im Hirnstammbereich 2. Radiologisch sichtbare Raumforderung 3. Einverständnis der Angehörigen mit einem aktiven Vorgehen 4. Keine Kontraindikationen gegen eine Operation Kontraindikationen: 1. Zeichen einer klinischen oder radiologischen irreversiblen schwergradigen Hirnstammischämie 2. Schwere Komorbidität 3. Schwere vorbestehende Behinderung Verantwortlicher Autor: Monika Kapauer Erstellt am: Letzte Änderung: Publizierte Version: Gültig für: Richtlinien Ostschweizer Schlaganfallnetzwerk (validiert am durch Dr. med. Jochen Vehoff) Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie 10