2.4 Bemessung der notwendigen Fördermittel

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1 11 Die Medicus-Klinik GmbH veranschlagt verschiedene Ausgabenpositionen: 1. Wiederbeschaffung eines medizinischen Gerätes mit einer betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer von 6 Jahren für 8 550,00 EUR. 2. Für den Anbau eines Bettenhauses sind ,00 EUR veranschlagt. 3. Die dringende Sanierung eines Flachdachs wird ,00 EUR kosten. 4. Beschaffung von Bettwäsche für 4 800,00 EUR. Aufgaben: Wie finanziert die Medicus-Klinik GmbH als Plankrankenhaus jeweils diese Aufwendungen? Unterscheiden Sie zwischen Einzelförderung, Pauschalförderung und Pflegesatz/Budget. Begründen Sie Ihre Entscheidungen! 12 Die Medicus-Klinik GmbH tätigt folgende Aufwendungen: 1. Medikamente zur Verwendung auf den Stationen. 2. Anschluss des Klinikgrundstücks an das Kabelnetz. 3. Investitionen für einen Erweiterungsbau über 1,7 Mio. EUR. 4. Grunderwerbsteuer für einen Personalparkplatz. 5. Wiederbeschaffung eines EKG-Gerätes, 3 Kanäle, mit einer betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer von 8 Jahren für 1685,00 EUR. 6. Wiederbeschaffung eines elektrischen Blutdruckmessgerätes mit einer betriebsgewöhnlichen Nutzungsdauer von 5 Jahren für 52,00 EUR zuzüglich USt. Aufgabe: Benennen Sie zu jeder Position den Finanzierungsträger und die Finanzierungsform! 2.4 Bemessung der notwendigen Fördermittel Ausgangspunkt für die Bemessung der erforderlichen Finanzmittel im Krankenhausplan ist der zukünftige Bettenbedarf eines Bundeslandes. Eine allgemein anerkannte Methode der Bettenbedarfsermittlung ist die Hill-Burton-Formel. 1 Davon abweichend werden in den Bundesländern auch andere Methoden praktiziert, die jedoch häufig Ergänzungen der Hill-Burton-Grundlagenformel sind. Allen gemeinsam ist die Suche nach der wirtschaftlichsten Lösung, die über die Anfangsinvestitionen hinaus die gesamte Nutzungsdauer mit ihren Folgekosten ins Kalkül einbezieht. In die Hill-Burton-Formel fließen als Bestimmungsgrößen für eine Bettenbedarfsprognose ein: die Einwohnerzahl (E), die Verweildauer (VD), die Krankenhaushäufigkeit (KH) und der Bettennutzungsgrad (BN). Einwohnerzahl (E) Verweildauer (VD) Die Einwohnerzahl (E) des Planungsgebietes wird bis zum Zieljahr der Krankenhausplanung prognostiziert. Die Verweildauer (VD) ist die Anzahl der Pflegetage, die ein Patient durchschnittlich im Krankenhaus verbringt. Aufnahme- und Entlassungstag gelten als 1 Tag. Die Verweildauer errechnet sich aus: Pflegetage : Fallzahl = VD. Die Fallzahl wird wie folgt definiert: Patientenzugang + Patientenabgang 2 1 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern, Stand September 2010, Berlin 2010, S. 8 f. 27

2 Krankenhaushäufigkeit (KH) Bettennutzungsgrad (BN) Die Krankenhaushäufigkeit (KH) ist die Zahl der Krankenhausaufnahmen je Einwohner. Der Bettennutzungsgrad (BN) ist die Anzahl der belegten Betten je 100 Planbetten. Er wird errechnet aus: Pflegetage 100 = BN Betten 365 Zusammenfassend lautet die Hill-Burton-Formel (HBF): HBF = E VD KH 100 BN Meistens wird der vom Bundesland erwartete Bettennutzungsgrad bei somatischen Fachrichtungen mit 85 % vorgegeben, bei psychosomatischen Fachrichtungen mit 90 % und in der Kinderheilkunde mit 80 %. Die Leerkapazitäten sind als Sicherheitsreserve für Belegschwankungen und Notfallsituationen vorgesehen. Beispiel: Ein Bundesland erstellt eine Bettenbedarfsprognose für das Jahr 2020 in der Inneren Medizin. Man rechnet mit 3,2 Mio. Einwohnern und einer Krankenhaushäufigkeit von je Einwohner. Die stationären Aufenthalte in den Kliniken des Landes dauern im Durchschnitt 8 Tage. Das Gesundheitsministerium erwartet einen Bettennutzungsgrad von 85 %. Aufgabe: Ermitteln Sie den Bettenbedarf für das Fachgebiet Innere Medizin im Jahre 2020! Lösung: HBF = = Für das Bundesland errechnet sich im Fachgebiet Innere Medizin ein Bedarf von Planbetten im Jahre Neuere Entwicklungen für eine bedarfsgerechte Zuteilung von knappen Fördermitteln zeichnen sich ab. Der Gesetzgeber fordert die Spitzenverbände der Gesundheitswirtschaft dazu auf, ein praktikables Verfahren für leistungsorientierte Investitionsbewertungsrelationen aufzustellen ( 10 II KHG). 2.5 Aufstellung der Krankenhauspläne Die föderale Struktur der Krankenhauslandschaft in 16 Bundesländern lässt eine erschöpfende Darstellung der landesspezifischen Krankenhauspläne nicht zu. Als grundsätzliches Strukturschema wird daher an dieser Stelle die Krankenhausplanung in Niedersachsen dargelegt. Davon abweichend trifft jedes Bundesland im Detail seine eigenen Regelungen. 28

3 Strukturschema Landes-Krankenhausplanung Zuständiges Landesministerium Planungsausschuss Mitglieder: Landeskrankenhausgesellschaft AG der Kommunalen Spitzenverbände AG der Sozialversicherungsträger Landesausschuss der PKV Krankenhausplan enthält die für eine bedarfsgerechte... Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Fachrichtungen (Gebieten) Planbetten Funktionseinheiten und die Ausbildungsstätten nach 2 Nr. 1 a KHG Investitionsprogramme Feststellungsbescheide Aufnahme/Nichtaufnahme in den Krankenhausplan ggf. Nebenbestimmungen Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.v.: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern, Stand September 2010, Berlin 2010, S. 34. Das zuständige Landesministerium strebt im Planungsausschuss mit den kommunalen Spitzenverbänden und den Verbänden der Gesundheitswirtschaft ein einvernehmliches Investitionsprogramm an ( 7 KHG). Die Auswahlentscheidungen über die Aufnahme in den Krankenhausplan und die Zuteilung von Fördergeldern werden als Feststellungsbescheide den Krankenhäusern ausgestellt. Die Höhe der Fördergelder für Einzelförderung ergibt sich aus der individuellen Fallprüfung. Die Jahresbeträge für Pauschalförderung werden gewährt für Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als 3 bis zu 15 Jahren (kurzfristige Anlagegüter), für kleine bauliche Maßnahmen, wenn die Anschaffungs- oder Herstellungskosten für das einzelne Vorhaben ,00 EUR ohne Umsatzsteuer nicht übersteigen. Die Wertobergrenze von ,00 EUR ist in Niedersachsen recht niedrig angesetzt. In Berlin gilt eine Staffelung von ,00 EUR bis zu ,00 EUR für kleine bauliche Maßnahmen. Die Höhe der Jahrespauschale orientiert sich in Niedersachsen an der Versorgungsstufe des Krankenhauses, einem häufig gewählten Bemessungskriterium in vielen Bundesländern. 29

4 Versorgungs- bzw. Leistungsstufe Krankenhaus der Grundversorgung mit bis zu 230 Betten; ortsnahe Krankenversorgung i.d.r. mit 3 Fachrichtungen Krankenhaus der Regelversorgung mit 231 bis 330 Betten; teilweise überörtliche Versorgungsaufgaben mit mehr als 3 Fachrichtungen Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 331 bis 630 Betten; überörtliche Schwerpunktaufgaben mit mehr als 3 Fachrichtungen Krankenhaus der Maximalversorgung mit mehr als 630 Betten; spezialisierte Versorgungsaufträge mit allen wichtigen Fachrichtungen Pauschalförderung je Bett Anforderungsstufe 1: 1 701,00 EUR Anforderungsstufe 2: 2 065,00 EUR Anforderungsstufe 3: 2 386,00 EUR Anforderungsstufe 4: 3 051,00 EUR Zusammenfassung Die Krankenhausplanung auf Länderbasis besteht aus dem Krankenhausplan und dem Investitionsprogramm ( 6 KHG), erfolgt in enger Zusammenarbeit der Landesbehörden mit den unmittelbar Beteiligten (Krankenhaus- und Krankenkassenverbände, Kommunen), basiert auf der Bedarfsanalyse (z. B. Hill-Burton-Formel) und der Krankenhausanalyse (Zuordnung zu Versorgungsstufen). Übungsaufgaben Die Bettenbedarfsplanung in den Bundesländern orientiert sich häufig an der Hill-Burton- Formel. 30 Aufgabe: Welche Einflussfaktoren fließen in die Hill-Burton-Formel ein? 2. Für den Planungsbezirk Mitte eines Bundeslandes mit Einwohnern soll eine Bettenbedarfsprognose im Fachgebiet Augenheilkunde aufgestellt werden. Die Verweildauer in einer Fachklinik beträgt im Durchschnitt 3,2 Tage. Die Krankenhaushäufigkeit liegt bei 600 pro Einwohner. Das Gesundheitsministerium legt einen Bettennutzungsgrad von 80 % zugrunde. Aufgabe: Berechnen Sie die Anzahl der Planbetten nach der Hill-Burton-Formel! 14 Krankenhäuser werden entsprechend ihrem Versorgungsauftrag in die Versorgungsstufen Grundversorgung, Regelversorgung, Schwerpunktversorgung und Maximalversorgung eingeteilt. Welche Versorgungsstufe wird mit den folgenden Angaben jeweils zutreffend beschrieben? 1. Teilweise überörtliche Versorgungsaufgaben mit mehr als 3 Fachrichtungen. 2. Hochdifferenzierte medizinische Institutionen mit allen wichtigen Fachrichtungen. 3. Ortsnahe Krankenversorgung mit den Fachrichtungen Chirurgie, innere Medizin und Gynäkologie. 4. Überörtliche Versorgungsaufgaben mit Fachrichtungen der ortsnahen Versorgung und zusätzlichen weiteren Schwerpunkten.

5 2.2.3 Wertveränderungen in der Bilanz durch Geschäftsvorfälle Die Bilanz stellt die Werte des Vermögens und der Schulden für einen ganz bestimmten Zeitpunkt dar, und zwar im Allgemeinen für den Schluss eines jeden Geschäftsjahres. Durch Gegenüberstellung der Werte am Schluss des laufenden Geschäftsjahres mit den Werten am Schluss des vorangegangenen Geschäftsjahres können dann die Wertveränderungen im Einzelnen festgestellt werden. Im Endergebnis ändert sich das Eigenkapital. Ursache für diese Wertveränderungen sind die Geschäftsvorfälle. Will man diese Wertveränderungen in der übersichtlichen Form einer Bilanz verfolgen, müssten Bilanzen aus theoretischer Sicht nach jedem Geschäftsvorfall aufgestellt werden. Dies ist zu umständlich. Daher werden die Veränderungen der Bilanzwerte durch Geschäftsvorfälle außerhalb der Bilanz, nämlich in der Buchführung festgehalten. Merke: Unter kaufmännischer Buchführung versteht man neben der Erfassung der Anfangsbestände die sachlich geordnete, lückenlose und zeitgerechte Erfassung aller Geschäftsvorfälle eines Unternehmens anhand von Belegen. Geschäftsvorfälle sind Tätigkeiten, die Vermögenswerte und Verbindlichkeiten (Schulden) des Unternehmens verändern, die zu Geldeinnahmen und Geldausgaben führen, einen Werteverzehr (Aufwand) oder einen Wertezuwachs (Ertrag) darstellen. Jeder Geschäftsvorfall verändert die Bilanz. Beispiel: Vier Grundfälle für Wertveränderungen der Bilanzposten durch Geschäftsvorfälle I. Ausgangsbilanz: Aktiva Ausgangsbilanz Passiva Einrichtungen und Ausstattungen Vorräte Forderungen a. Lief. u. Leist. Kassenbestand Guthaben bei Kreditinstituten , , , , ,00 Eigenkapital Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist , ,00 II. Geschäftsvorfälle: , ,00 1. Geschäftsvorfall: Wir kaufen Vorräte des medizinischen Bedarfs gegen Barzahlung für 1 800,00 EUR. 2. Geschäftsvorfall: Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen von 5 000,00 EUR wird in ein Liefererdarlehen (Bilanzposten Sonstige Verbindlichkeiten) umgewandelt. 3. Geschäftsvorfall: Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen über 3 000,00 EUR wird durch eine Banküberweisung getilgt. 4. Geschäftsvorfall: Wir kaufen 10 Servierwagen für die Kantine auf Ziel (auf Kredit) für 1 600,00 EUR. 55

6 III. Aufgaben: 1. Stellen Sie nach jedem Geschäftsvorfall die Bilanz neu auf! 2. Geben Sie an, wie sich die einzelnen Bilanzposten geändert haben (+ oder ). 3. Charakterisieren Sie diese Bilanzveränderung jeweils! 4. Treffen Sie eine Aussage über die Bilanzsumme! Lösungen: 1. Geschäftsvorfall: Wir kaufen Vorräte des medizinischen Bedarfs gegen Barzahlung für 1 800,00 EUR. Auswirkungen auf die Bilanz Einrichtungen und Ausstattungen Vorräte Forderungen a. Lief. u. Leist. Kassenbestand Guthaben bei Kreditinstituten , , , , ,00 Eigenkapital Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist , , , ,00 Vorräte (Aktivposten) + Kassenbestand (Aktivposten) Charakterisierung: AKTIVTAUSCH Die Bilanzsumme bleibt unverändert. Erläuterungen: Es werden zwei Aktivposten verändert. Der Aktivposten Vorräte nimmt um 1 800,00 EUR zu. Der Aktivposten Kassenbestand nimmt um den gleichen Betrag ab. 2. Geschäftsvorfall: Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen von 5 000,00 EUR wird in ein Liefererdarlehen (Bilanzposten Sonstige Verbindlichkeiten) umgewandelt. Auswirkungen auf die Bilanz Einrichtungen und Ausstattungen Vorräte Forderungen a. Lief. u. Leist. Kassenbestand Guthaben bei Kreditinstituten , , , , ,00 Eigenkapital Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist. Sonstige Verbindlichkeiten , , , , ,00 Sonstige Verbindlichkeiten (Passivposten) + Verbindlichk. a. Lief. u. Leist. (Passivposten) Charakterisierung: PASSIVTAUSCH Die Bilanzsumme bleibt unverändert. Erläuterungen: Es werden zwei Passivposten verändert. Der Passivposten Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen nimmt um 5 000,00 EUR ab. Der Passivposten Sonstige Verbindlichkeiten nimmt um den gleichen Betrag zu. 56

7 3. Geschäftsvorfall: Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen über 3 000,00 EUR wird durch eine Banküberweisung getilgt. Auswirkungen auf die Bilanz Einrichtungen und Ausstattungen Vorräte Forderungen a. Lief. u. Leist. Kassenbestand Guthaben bei Kreditinstituten , , , , ,00 Eigenkapital Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist. Sonstige Verbindlichkeiten , , , , ,00 Guthaben bei Kreditinstituten (Aktivposten) Charakterisierung: Verbindlichk. a. Lief. u. Leist. (Passivposten) AKTIVPASSIVMINDERUNG Die Bilanzsumme vermindert sich. Erläuterungen: Es werden ein Aktivposten und ein Passivposten berührt. Der Passivposten Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen nimmt um 3 000,00 EUR ab. Der Aktivposten Guthaben bei Kreditinstituten nimmt um den gleichen Betrag ab. 4. Geschäftsvorfall: Wir kaufen 10 Servierwagen für die Kantine auf Ziel (auf Kredit) für 1 600,00 EUR. Auswirkungen auf die Bilanz Einrichtungen und Ausstattungen Vorräte Forderungen a. Lief. u. Leist. Kassenbestand Guthaben bei Kreditinstituten , , , , ,00 Eigenkapital Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist. Sonstige Verbindlichkeiten , , , , ,00 Einrichtungen u. Ausstattungen (Aktivposten) + Verbindlichk. a. Lief. u. Leist. (P assivposten) + Charakterisierung: AKTIVPASSIVMEHRUNG Die Bilanzsumme erhöht sich. Erläuterungen: Es werden ein Aktivposten und ein Passivposten berührt. Der Aktivposten Einrichtungen und Ausstattungen nimmt um 1 600,00 EUR zu. Der Passivposten Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen nimmt ebenfalls um den gleichen Betrag zu. Ein Blick auf das Eigenkapital zeigt, dass bei allen vier Geschäftsvorfällen das Eigenkapital unverändert bleibt. Es handelt sich also um erfolgsunwirksame (erfolgsneutrale) Geschäftsvorfälle. 57

8 Zusammenfassung Jeder Geschäftsvorfall verändert die Bilanz. Bezüglich der Auswirkungen von Geschäftsvorfällen auf die Bilanz sind nur vier Grundfälle denkbar: Aktivtausch: Ein Aktivposten nimmt im gleichen Maße ab, wie ein anderer Aktivposten zunimmt. Die Bilanzsumme verändert sich nicht. Beispiel: Wir kaufen Büroschränke gegen Barzahlung. Passivtausch: Ein Passivposten nimmt im gleichen Maße ab, wie ein anderer Passivposten zunimmt. Die Bilanzsumme verändert sich nicht. Beispiel: Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen wird in ein Liefererdarlehen umgewandelt. Aktiv-Passivminderung: Auf der Aktiv- und der Passivseite nimmt jeweils ein Posten um den gleichen Wert ab. Die Bilanzsumme wird verringert. Beispiel: Wir zahlen eine Liefererrechnung durch Banküberweisung (wobei wir davon ausgehen, dass das Bankkonto ein Guthaben aufweist). Aktiv-Passivmehrung: Auf der Aktiv- und der Passivseite nimmt jeweils ein Posten um den gleichen Wert zu. Die Bilanzsumme wird dadurch erhöht. Beispiel: Wir kaufen einen Röntgenapparat auf Ziel. Geschäftsvorfälle, die das Eigenkapital nicht verändern, nennt man erfolgsunwirksame (erfolgsneutrale) Geschäftsvorfälle. Übungsaufgabe 29 I. Geschäftsvorfälle: Wir zahlen eine Lieferantenrechnung durch Banküberweisung 4 500,00 EUR 2. Wir kaufen einen Schreibtisch bar 1 020,00 EUR 3. Wir kaufen einen Aktenvernichter bar 921,00 EUR 4. Wir zahlen ein Liefererdarlehen durch Banküberweisung zurück 9 500,00 EUR (Liefererdarlehen gehören zur Bilanzposition Sonstige Verbindlichkeiten) 5. Ein Privatpatient zahlt einen Rechnungsbetrag durch Banküberweisung 1 100,00 EUR 6. Wir kaufen einen PC bar 845,00 EUR 7. Wir heben Bargeld von unserem Bankkonto ab und legen das Geld in die Geschäftskasse 8. Eine Verbindlichkeit aus Lieferungen und Leistungen wird in ein Liefererdarlehen umgewandelt 9. Aufnahme eines Bankdarlehens. Die Gutschrift erfolgt auf dem Bankkonto II. Aufgaben: 1. Geben Sie bei den Geschäftsvorfällen jeweils die Änderungen der Bilanzposten an! 2. Zeigen Sie auf, um welchen der vier Grundfälle es sich jeweils handelt! 3 000,00 EUR ,00 EUR ,00 EUR

9 Bearbeitungshinweis: Zur Lösung der Aufgabe verwenden Sie bitte das folgende Schema: Nr. Bilanzposten Art des Grundfalles 1. Verbindlichkeiten a. Lief. u. Leist ,00 Guthaben bei Kreditinstituten 4 500,00 Aktiv-Passivminderung In einer Einrichtung weist die Bilanz folgende Veränderungen auf: 1.1 Kassenbestand ,00 EUR Forderungen aus Lieferungen und Leistungen 1400,00 EUR 1.2 Verbindlichkeiten gegenüber Kreditinstituten 5 000,00 EUR Guthaben bei Kreditinstituten (Bank) 5000,00 EUR 1.3 Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen ,00 EUR Sonstige Verbindlichkeiten ,00 EUR 1.4 Vorräte ,00 EUR Verbindlichkeiten aus Lieferungen und Leistungen ,00 EUR Aufgabe: Formulieren Sie jeweils den zugrunde liegenden Geschäftsvorfall und geben Sie an, um welche Art der Bilanzveränderung es sich handelt! 2. Lesen Sie die nachfolgenden Ausführungen zur Bilanz: 2.1 Der Geschäftsvorfall führt zu einer Vermehrung des Vermögens und der Verbindlichkeiten. 2.2 Der Geschäftsvorfall führt zu einer Vermehrung eines Vermögenspostens und gleichzeitig zu einer Verminderung eines anderen Vermögenspostens. 2.3 Der Geschäftsvorfall führt zu einer Verminderung des Vermögens und der Verbindlichkeiten. 2.4 Der Geschäftsvorfall erhöht die Bilanzsumme. Aufgabe: Bilden Sie zu jeder angegebenen Aussage als Beispiel einen Geschäftsvorfall! 59

10 Aufgaben: Überprüfen Sie anhand des Ablaufschemas Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus die Fallzusammenführung 1. für Patient Adam! 2. für Patient Becker! 129 Die Patientin Fanny Maier wird am 5. Juni 20.. in das Josefshospital Starnberg aufgenommen und am 7. Juni 20.. in die Universitätsklinik München verlegt (DRG C66Z). Am 10. Juni 20.. erfolgt die Rückverlegung in das Josefshospital. Die Patientin wird am 14. Juni 20.. nach Hause entlassen. Aufgaben: 1. Überprüfen Sie die Fallzusammenführung für das Josefshospital Starnberg! 2. Ermitteln Sie die DRG-Fallpauschale für das Josefshospital anhand des abgedruckten Auszugs aus dem DRG-Fallpauschalen-Katalog (Landesbasisfallwert 3 000,00 EUR)! 3. Ermitteln Sie die DRG-Fallpauschale für die Universitätsklinik München! 130 Der Patient Lutz Ritter wurde am 4. April 20.. am Institut für Kieferorthopädie der Medizinischen Hochschule Berlin aufgenommen. Dort wurde ihm eine Kiefergelenkendoprothese implantiert. Der Grouper ergab die DRG D15A. Bereits am 12. April 20.. konnte der Patient in ein wohnortnahes Krankenhaus nach Brandenburg verlegt werden. Aufgaben: 1. Ermitteln Sie den DRG-Erlös gemäß dem abgedruckten Auszug aus dem Fallpauschalen- Katalog bei einem fiktiven Landesbasisfallwert in Höhe von 3 000,00 EUR. 2. Welche Besonderheit müssen Sie bei der DRG D15A beachten? 131 Erkundigen Sie sich im Internet über die Selbstverwaltungspartner der Krankenhausversorgung, ihre Institutionen und deren Aufgaben wie der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA und die InEK GmbH sowie das DIMDI des Bundesministeriums für Gesundheit! 3.6 Leistungskennziffern Case-Mix, Case-Mix-Index und effektiver Case-Mix (1) Leistungskennziffer Case-Mix Eine Kennziffer für die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ist der Case-Mix (Fallschwere) als Summe der Relativgewichte aller abgerechneten DRG-Fälle einer Zeitperiode. 220 Beispiel: Die Muster-Klinik hat im Beispielmonat folgende DRG-Fälle abgerechnet: DRG Bewertungsrelation Fallzahl = gewichtete Bewertungsrelation DRG 1 1, = 35,932 DRG 2 0, = 114,688 DRG 3 3, = 39,000 DRG 4 0, = 32,436 Summe 220 = 222,056 Aufgabe: Interpretieren Sie das Ergebnis!

11 Lösung: Bei diesem einfachen Rechenbeispiel beträgt der Case-Mix 222,056 als Summe der gewichteten Bewertungsrelationen. Der Case-Mix der Muster-Klinik liegt geringfügig über der Fallzahl. Das bedeutet, dass der Schweregrad der Fälle und damit auch der Ressourcenverbrauch in der Muster-Klinik geringfügig über dem Basisfall liegt, dem Durchschnitt aller DRG-Behandlungsfälle. 220 Behandlungsfälle haben hier das Kostengewicht und auch das Erlösgewicht! von 222,056 durchschnittlichen Behandlungsfällen. (2) Budget-Ermittlung Mit der Erlösüberlegung lässt sich als vereinfachte Formel das zur Verfügung stehende Budget der Einrichtung bei einem angenommenen Landesbasisfallwert von 3 000,00 EUR bestimmen: Case-Mix Landesbasisfallwert = Budget der Einrichtung In unserem Beispiel ergibt sich: (3) Case-Mix-Index Der Case-Mix kann zum Case-Mix-Index (Fallschwere-Index) weiterentwickelt werden, indem die Messgröße Case- Mix durch die Fallzahl dividiert wird. 222, ,00 EUR = ,00 EUR Budget Der Case-Mix-Index gibt einen Einblick in das in der Einrichtung behandelte Patientenspektrum. Ist der Case-Mix-Index höher als 1, liegt die Fallschwere über dem Durchschnitt aller DRG-Fälle. Die Fallschwere in unserem Beispiel entspricht also nahezu dem Durchschnitt. Mit dem Case-Mix-Index lassen sich Leistungsvergleiche zwischen den Krankenhäusern herstellen. Spezialkrankenhäuser, die sich auf schwierige Fälle konzentrieren, erreichen regelmäßig einen überdurchschnittlichen Indexwert. (4) Effektivgewicht/effektive Bewertungsrelation Durch Zu- und Abschläge bei Abweichungen von der Regelverweildauer entsteht neben dem vorgegebenen relativen Kostengewicht der DRG laut Fallpauschalenverordnung ein ganz individuelles Kostengewicht des tatsächlichen Behandlungsfalles. Wir sprechen dann von der effektiven Bewertungsrelation, die folgendermaßen berechnet wird: Entgelt : Landesbasisfallwert = Effektivgewicht/effektive Bewertungsrelation Beispiel: Aus dem Abrechnungsbeispiel in Kapitel errechnet sich bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer folgendes Effektivgewicht dieses Behandlungsfalles: Fallpauschale Abschlag 4 203,00 EUR 837,00 EUR = Entgelt 3 366,00 EUR : Landesbasisfallwert 3 000,00 EUR = Effektivgewicht 1,122 Beispiel: Case-Mix 222,056 Fallzahl 220 = Case-Mix-Index 1,

12 Bedingt durch den Abschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer ist die effektive Bewertungsrelation hier also deutlich niedriger als die relative Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs mit 1,401. Das Effektivgewicht gibt realitätsnah den tatsächlichen Schweregrad eines individuellen Behandlungsfalles wieder, der hier wesentlich rascher erledigt werden konnte als der Durchschnitt vergleichbarer Behandlungsfälle. Beispiel (Fortsetzung): Aus dem Abrechnungsbeispiel errechnet sich bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer folgendes Effektivgewicht dieses Behandlungsfalles: Fallpauschale 4 203,00 EUR + Zuschlag 1 020,00 EUR = Entgelt 5 223,00 EUR : Landesbasisfallwert 3 000,00 EUR = Effektivgewicht 1,741 Bedingt durch den Zuschlag bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer ist die effektive Bewertungsrelation hier also deutlich höher als die relative Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs mit 1,401. Das Effektivgewicht gibt realitätsnah den tatsächlichen Schweregrad eines individuellen Behandlungsfalles wieder, der hier wesentlich zeitverzögerter erledigt werden konnte als der Durchschnitt vergleichbarer Behandlungsfälle. (5) Effektiver Case-Mix-Index Zieht man für die Berechnung des Case-Mix-Index die effektiven Bewertungsrelationen heran, erhält man den effektiven Case-Mix-Index. Die effektive Kennziffer hat für das Krankenhaus-Controlling einen höheren Aussagewert, da die tatsächlich erbrachten Abrechnungsleistungen in die Kennzifferbildung einfließen unter Berücksichtigung von nicht planbaren Zu- und Abschlägen. 3.7 DRG-Erlösbudget als Rahmenvereinbarung Das Krankenhaus kann seine Fallpauschalen nicht unbegrenzt mit den Kostenträgern abrechnen. Auf der Basis von Verhandlungen wird jährlich im Voraus ein DRG-Erlösbudget vereinbart entsprechend der Leistungsfähigkeit und dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Die vertragschließenden Parteien des Krankenhausbudgets sind der GKV- Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam und einheitlich mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Der effektive Case-Mix des Krankenhauses bildet die Ausgangslage zur Berechnung des Budgets, den das Krankenhaus voraussichtlich zur Leistungsabrechnung benötigt: lfd. Nr. Ermittlung des Erlösbudgets nach 4 KHEntgG Summe der effektiven Bewertungsrelationen abzurechnender Landesbasisfallwert 3 = Zwischensumme 4 + Zusatzentgelte nach 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 5 Abschläge nach 4 Abs. 6 6 = Erlösbudget Quelle: Purzer, K./Haertle, R.: Das Rechnungswesen der Krankenhäuser, Handkommentar, 46. Ergänzung, April 2009, B2, S.341.

13 Zusammenfassung Das DRG-System eröffnet die Möglichkeit, individuelle Behandlungsfälle ökonomisch vergleichbar zu machen, indem der Ressourcenverbrauch für ärztliche und pflegerische Leistungen zuzüglich eines medizinisch notwendigen Sachaufwands bewertet wird. Ob diese Aufwendungen wirtschaftlich vertretbar sind, lässt sich anhand von Kennziffern ablesen. Die Leistungskennziffern nehmen dabei grundsätzlich Bezug zum Basisfall (Bewertungsrelation 1,0), also dem Durchschnitt aller DRG-Behandlungsfälle. Es werden also Vergleiche angestellt, inwieweit der individuelle Behandlungsfall oder ein bestimmtes Krankenhaus vom Durchschnitt abweichen. Dazu ist eine Reihe von Controlling-Kennziffern entwickelt worden: Der Case-Mix (Fallschwere) ist die Summe der Relativgewichte aller abgerechneten DRG-Fälle einer Abrechnungsperiode. Liegt die Summe der gewichteten Bewertungsrelationen über der Fallzahl, so liegt der Schweregrad der behandelten Fälle über dem Durchschnitt. Der Case-Mix-Index (Fallschwere-Index) ist eine Weiterentwicklung des Case-Mix. Beim Case- Mix-Index wird die Messgröße Case-Mix durch die Fallzahl dividiert. Ist der Case-Mix-Index höher als 1, also höher als der Basisfall, dann liegt die Fallschwere über dem Durchschnitt. Spezialkrankenhäuser für schwierige Fälle erreichen regelmäßig einen überdurchschnittlichen Indexwert. Das Effektivgewicht oder die effektive Bewertungsrelation ist von Bedeutung, wenn Behandlungsfälle von der Regelverweildauer abweichen. Durch Zuschläge und Abschläge von der vorgegebenen DRG-Fallpauschale entsteht ein individuelles Kostengewicht des tatsächlichen Behandlungsfalles. Der effektive Case-Mix-Index ergibt sich, wenn man zur Berechnung des Case-Mix-Index die Effektivgewichte heranzieht. Die effektive Kennziffer hat für das Krankenhaus-Controlling einen höheren Aussagewert, da die tatsächlich erbrachten Abrechnungsleistungen in die Kennzifferbildung einfließen unter Berücksichtigung von nicht planbaren Zu- und Abschlägen. Eine vereinfachte Budget-Ermittlung lässt sich mithilfe des Case-Mix durchführen, weil die Fallschwere direkt in Erlösberechnungen einfließt. Das zur Verfügung stehende Budget der Einrichtung lässt sich vereinfacht mit der Formel bestimmen: Case-Mix Landesbasisfallwert = Budget der Einrichtung Übungsaufgaben 132 Die Krankenhäuser Nordstadt und Südstadt führen einen Krankenhausvergleich ihrer HNO- Stationen durch. Folgende Behandlungsfälle wurden im Abrechnungszeitraum dokumentiert: Krankenhaus Nordstadt Krankenhaus Südstadt Bezeichnung Fallzahl Bezeichnung Relativgewicht Relativgewicht Fallzahl Tonsillektomie (Mandeloperation) 0,8 120 Tonsillektomie (Mandeloperation) 0,8 200 Mäßig komplexe Eingriffe am Hals 1,4 60 Mäßig komplexe Eingriffe am Hals 1,4 40 Aufgaben: 1. Berechnen Sie den jeweiligen Case-Mix der HNO-Stationen! 2. Welche Erkenntnisse können Sie aus dem Vergleich der beiden HNO-Stationen ableiten? 223

14 4.3.3 Arten von Kostenstellen (1) Kostenstellen aus ablauftechnischer Sicht Im Hinblick auf die Zurechenbarkeit von Gemeinkosten auf die Kostenträger unterscheidet man aus ablauftechnischer Sicht Hauptkostenstellen, Hilfskostenstellen und Nebenkostenstellen. Hauptkostenstellen erbringen die medizinische Versorgung unmittelbar am Patienten als Kernleistung des Krankenhauses. Der stationäre Behandlungsfall ist das marktfähige Produkt der Hauptkostenstellen. Die bettenführenden Pflegefachbereiche der Kostenstellengruppen 93 bis 96 erbringen die Marktleistungen, für die Erlöse erzielt werden. Hilfskostenstellen erbringen ihre Leistungen nur mittelbar für Patienten. Sie geben innerbetriebliche Leistungen für Bedarfe der Hauptkostenstellen ab, die diese Leistungen in Anspruch nehmen. Die Gemeinsamen Kostenstellen, die Versorgungseinrichtungen und die Medizinischen Institutionen der Kostenstellengruppen 90 bis 92 fallen darunter. Nebenkostenstellen sind an der Versorgung von stationären Behandlungsfällen nicht beteiligt und gehören somit nicht zum eigentlichen Leistungsprogramm eines Krankenhauses. Dazu zählen die Sonstigen Einrichtungen und die Ausgliederungen der Kostenstellengruppen 97 und 98. Nebenkostenstellen werden aus der DRG-relevanten Kostenrechnung abgegrenzt. Beispiele: Station Innere Medizin, Station Chirurgie, Station Gynäkologie, Station Intensivmedizin. Beispiele: Verwaltung, Speisenversorgung, Apotheke, Röntgendiagnostik. Beispiele: Wohnheime, Kindertagesstätten, Forschungsstätten, Krankenhauskiosk. (2) Kostenstellen aus abrechnungstechnischer Sicht Aus abrechnungstechnischer Sicht unterscheidet man Vorkostenstellen und Endkostenstellen. Vorkostenstellen Endkostenstellen Vorkostenstellen sind Kostenstellen, deren Kosten an nachfolgende Endkostenstellen weiterverrechnet werden. Entlang des Leistungserstellungsprozesses werden die Kosten von den Vorkostenstellen über die Endkostenstellen schließlich auf die Kostenträger überwälzt, für die die Leistungen erbracht wurden. Endkostenstellen sind die Sammelstellen für übertragene Sekundärkosten aus den Vorkostenstellen und eigene Primärkosten. Die Summe aus Primärkosten und Sekundärkosten wird nicht weiterverrechnet, da sie den Kostenträgern direkt zugeteilt werden kann. Wegen der engen inhaltlichen Verzahnung von ablauftechnischer und abrechnungstechnischer Sichtweise kann man vereinfachend die Hilfskostenstellen als Vorkostenstellen abrechnen und die Hauptkostenstellen als Endkostenstellen behandeln. 294

15 Merke: Beim Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung (IBLV) werden alle Kosten der Vorkostenstellen mithilfe verursachungsgerechter Umlageschlüssel auf die Endkostenstellen überwälzt. Das geschieht mit der Zielsetzung einer Wirtschaftlichkeitskontrolle der leistungsverbrauchenden Endkostenstellen und einer Vorbereitung der Kostenträgerrechnung, die die Selbstkosten von Behandlungsfällen auf den bettenführenden Endkostenstellen kalkuliert. (3) Kostenstellen in Abhängigkeit vom Kostenträgerbezug Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verwendet die Begriffe direkte 1 2 und indirekte Kostenstellen. Direkte Kostenstellen Indirekte Kostenstellen Direkte Kostenstellen erbringen medizinisch-pflegerische Leistungen direkt an Patienten. Hierzu gehören beispielsweise die Pflegefachbereiche, der OP-Bereich und das Labor. 1 Diese Definition trifft den Kern des Begriffs Hauptkostenstelle, geht aber darüber hinaus, indem auch medizinische Institutionen einbezogen werden. Die InEK-Kalkulationstechnik verrechnet die Leistungen der medizinischen Institutionen nicht über die anfordernden Kostenstellen der Pflegefachbereiche, sondern belastet damit direkt den Kostenträger Behandlungsfall mit Kostenträger-Einzelkosten. Das setzt natürlich voraus, dass die Leistungen der medizinischen Institutionen patientenspezifisch erfasst und bewertet werden. In der Kalkulation von Fallkosten für das Fallpauschalensystem haben die medizinischen Institutionen nicht den Charakter von Vorkostenstellen. Sie werden vielmehr als direkte Kostenstellen mit unmittelbar zurechenbaren Leistungen am Patienten geführt. Indirekte Kostenstellen haben keinen direkten medizinisch-pflegerischen Leistungsbezug zu Patienten. Hierzu gehören beispielsweise die Zentralsterilisation, die Küche und die Krankenhausverwaltung. 2 Indirekte Kostenstellen haben somit den Charakter von Hilfskostenstellen. 4.4 Kostenstellenrechnung mit dem Betriebsabrechnungsbogen Begriff und Aufbau des Betriebsabrechnungsbogens Technisches Mittel für die ordnungsmäßige Erfassung der angefallenen Gemeinkosten und ihre Verrechnung auf die Kostenstellen und die Kostenträger ist der Betriebsabrechnungsbogen. Es handelt sich dabei um eine tabellarische Darstellung der Kostenstellenrechnung. 1 Deutsche Krankenhausverlagsgesellschaft (Hg.): Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten, Version 3.0, Düsseldorf 2007, S Vgl. ebenda. 295

16 Merke: Der Betriebsabrechnungsbogen (BAB) ist eine tabellarische Form der Kostenstellenrechnung. Der Betriebsabrechnungsbogen hat folgende Grundstruktur: Auf der rechten Hälfte des BABs werden horizontal die einzelnen Kostenstellen angeordnet. Auf der linken Seite werden vertikal die von der Kostenartenrechnung übernommenen Gemeinkosten zeilenweise aufgelistet Stelleneinzelkosten und Stellengemeinkosten In der verursachungsgerechten Verteilung der angefallenen Gemeinkosten auf die einzelnen Kostenstellen liegt das eigentliche Problem der Kostenstellenrechnung. Damit ist indirekt auch die sachgerechte Weiterverrechnung der Gemeinkosten auf die Kostenträger verbunden. Hinsichtlich der Verteilung der Gemeinkosten auf die Kostenstellen ist von zwei verschiedenen Möglichkeiten auszugehen: (1) Direkte Verrechnung (Stelleneinzelkosten) Es gibt Gemeinkosten, die einen direkten Bezug zu den einzelnen Kostenstellen haben und sich daher auch direkt auf die einzelnen Kostenstellen verrechnen lassen. Man nennt sie auch Stelleneinzelkosten. Sind z. B. in den einzelnen Kostenstellen Stromzähler angebracht, können die Kosten für den in der Kostenstelle verbrauchten Strom direkt dieser Kostenstelle zugerechnet werden. Oder: Wenn Mitarbeiter nur in einer bestimmten Kostenstelle beschäftigt sind, können die dafür angefallenen Kosten direkt dieser Kostenstelle zugeordnet werden. Die leistungsgerechte Kostenverteilung auf die Kostenstellen gelingt zutreffend, wenn jede Aufwandsbuchung mit einem Kostenstellenmerkmal versehen wird. Organisatorisch erfolgt das in der Weise, dass auf den entsprechenden Belegen (Stromrechnung, Lohnoder Gehaltsliste) die entsprechende Kostenstelle angegeben wird, für die die Kosten angefallen sind. Damit wird jede Aufwandsbuchung in der Buchführung gleichzeitig eine direkte Kostenstellenkontierung für die Kostenstellen-Einzelkosten. Gelingt die direkte Zuordnung einer Aufwandsbuchung zu einer Kostenstelle nicht, so ist für die Restgröße Kostenstellen-Gemeinkosten eine indirekte Verrechnung zu wählen. (2) Indirekte Verrechnung bzw. Umlageverrechnung (Stellengemeinkosten) Bei einem großen Teil der Gemeinkosten wird eine direkte Verrechnung nicht möglich sein. Dann bleibt nur noch die Möglichkeit, die angefallenen Kosten mithilfe eines Verteilungsschlüssels auf die einzelnen Kostenstellen umzulegen. Dabei hängt die verursachungsgerechte Verteilung von der Wahl eines verursachungsgerechten Verteilungsschlüssels ab. Der Verteilungsschlüssel sollte so gewählt werden, dass ein hohes Maß an Abhängigkeit zwischen dem Verteilungsschlüssel und den zu verrechnenden Kosten besteht. Im Idealfall ist die Abhängigkeit proportional. So lassen sich z. B. die angefallenen Heizungskosten nach der Größe der je Kostenstelle beanspruchten Räume (Kubikmeter der beheizten Räume) verteilen, die freiwilligen sozialen Aufwendungen nach der Anzahl 296

17 der in der Kostenstelle beschäftigten Personen und die Abschreibungen nach dem Wert der in der Kostenstelle benutzten Anlagen. Merke: Der BAB ist ein abrechnungstechnisches Hilfsmittel für die Verteilung der Gemeinkosten auf die einzelnen Kostenstellen. Die Verteilung der Gemeinkosten erfolgt entweder direkt aufgrund der einer Kostenstelle zurechenbaren Belege (direkte Gemeinkosten; Stelleneinzelkosten) oder indirekt über Verteilungsschlüssel (indirekte Gemeinkosten; Stellengemeinkosten). Der BAB baut auf der Kostenartenrechnung auf Aufstellung eines einstufigen Betriebsabrechnungsbogens Die allgemeinen Ausführungen zum Betriebsabrechnungsbogen werden in einem Einführungsbeispiel eines einstufigen Betriebsabrechnungsbogens konkretisiert. Die bettenführenden Stationen der Pflegefachbereiche bilden die Hauptkostenstellen des Krankenhauses. Sie werden mit den Gemeinkosten aus der Betriebsergebnisrechnung belastet. Beispiel: Die Summen der Gemeinkosten können der Wirtschaftlichkeitskontrolle der Kostenstellen dienen. So kann z. B. die Kostenentwicklung im Zeitvergleich kritisch hinterfragt werden. Weiterhin werden die Gemeinkosten im Rahmen einer Vollkostenkalkulation auf die Behandlungsfälle überwälzt (Kostenträgerrechnung). 297

18 Übungsaufgaben Welche Gemeinkostenarten im obigen Beispiel des einstufigen Betriebsabrechnungsbogens werden direkt auf die Hauptkostenstellen verrechnet? Welche Gemeinkostenarten im obigen Beispiel des einstufigen Betriebsabrechnungsbogens werden mithilfe eines Verteilungsschlüssels indirekt auf die Hauptkostenstellen verrechnet? 3. Welche Arten von Gemeinkosten lassen sich hinsichtlich der Problematik ihrer Verteilung unterscheiden? 4. Welcher Grundsatz muss bei der Wahl eines Verteilungsschlüssels beachtet werden? 174 Zur Aufstellung eines einstufigen Betriebsabrechnungsbogens werden folgende Werte aus der Ergebnistabelle des 2. Quartals übernommen: Gemeinkostenarten Werte der Betriebsergebnisrechnung Verteilungsgrundlagen Löhne und Gehälter ,00 EUR Gehaltsliste Ges. Sozialabgaben ,00 EUR Bruttoentgelte Lebensm. u. bezog. Leist ,00 EUR Beköstigungstage Medizinischer Bedarf ,00 EUR Entnahmescheine Wasser einschl. Abwasser 4 800,00 EUR cbm Frischwasser Energie, Brennstoffe ,00 EUR kwh-verbrauch Wirtschaftsbedarf ,00 EUR qm-nutzfläche Verwaltungsdienste ,00 EUR Vollzeitstellen Instandhaltung ,00 EUR Arbeitsstunden Steuern, Abgaben, Vers ,00 EUR Planbetten Das Krankenhaus führt folgende Hauptkostenstellen: Innere Medizin, Urologie, Hals/Nasen/ Ohren. Aufgabe: Stellen Sie für die Hauptkostenstellen einen BAB nach folgenden Angaben auf: 1. Löhne und Gehälter verteilen sich laut Gehaltsliste auf die Kostenstellen: Innere Medizin ,00 EUR, Urologie ,00 EUR, HNO ,00 EUR. 2. Die gesetzlichen Sozialabgaben verteilen sich im Verhältnis der Bruttogehälter. 3. Zur Berechnung der Beköstigungstage im 2. Quartal wird folgende Auslastung der Planbetten zugrunde gelegt: Innere Medizin 84 %, Urologie 80 % und HNO 85 % (Ergebnisse runden). 4. Entnahmen für medizinischen Bedarf: Innere Medizin ,00 EUR, Urologie ,00 EUR, HNO der Rest. 5. Frischwasserverbrauch: Innere Medizin 690 cbm, Urologie 480 cbm, HNO 330 cbm. 6. Energieverbrauch von kwh wird aufgeteilt im Verhältnis 5:3:2. 7. Nutzfläche Innere Medizin qm, Urologie 600 qm, HNO 400 qm. 8. Vollzeitstellen Innere Medizin 46, Urologie 27, HNO Instandhaltung für Innere Medizin 70 Arbeitsstunden, Urologie 40 Arbeitsstunden, HNO 40 Arbeitsstunden. 10. Innere Medizin hat 80 Planbetten, Urologie 48 Planbetten und HNO 32 Planbetten.