Ovariale Keimstrang-Stromatumoren

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1 Gynäkologe : DOI /s Online publiziert: 9. September 2004 Springer Medizin Verlag 2004 Redaktion W. Distler, Dresden H. Hepp, München D. T. Schneider 1, 2 G. Calaminus 1, 2 D. Harms 1, 3 U. Göbel 1, 2 1 für die MAKEI Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie 2 Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und -Immunologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf 3 Institut für Paidopathologie, Deutsches Kindertumorregister, Universität zu Kiel Juvenile Granulosazelltumoren und andere Keimstrang-Stromatumoren im Kindesalter Ovariale Keimstrang-Stromatumoren ( sex cord-stromal tumors, OSCST) sind seltene Tumoren, die sich aus den nichtgerminativen Zellen des Ovars entwickeln. Entsprechend der histologischen Diversifizierung und funktionalen Spezialisierung im gesunden Ovar ist auch das histopathologische Erscheinungsbild der OSCST heterogen. Hinzu kommt, dass definierte Zelltypen wie z. B. die Granulosazellen sich in klinisch und biologisch unterschiedliche Tumoren entwickeln können. Insofern ist es als ein grundlegender Fortschritt in der Diagnostik und histopathologischen Klassifikation der OSCST zu bewerten, dass vor genau 20 Jahren die juvenilen Granulosazelltumoren (JGCT) als distinkte Tumorentität definiert und von den Granulosazelltumoren vom adulten Typ (AGCT) abgegrenzt worden sind [1]. Dabei zeichnen sich die JGCT dadurch aus, dass sie teilweise ausgeprägte histopathologische Merkmale eines aggressiven malignen Tumors zeigen. Hingegen weisen die AGCT distinkte morphologische Merkmale ( nuclear groove, Call-Exner-Körperchen) sowie eine geringe Proliferationsaktivität auf und zeigen eine Neigung zu späten Rezidiven, z. T. erst nach mehr als 5 10 Jahren [2]. Weitere Fortschritte in der diagnostischen Abgrenzung gegenüber Tumoren anderer Histogenese wurden durch die Einführung der immunhistochemischen Färbung für Inhibin erreicht [3, 4]. Die verbesserte Diagnostik und Klassifikation hat sich jedoch bislang nicht in evidenzbasierte Therapierichtlinien für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit OSCST umsetzen lassen, sodass eine Unsicherheit bzgl. der Empfehlung einer adjuvanten Chemotherapie nach Tumorresektion besteht. In diesem Übersichtsartikel werden die Erfahrungen von 62 Kindern und Jugendlichen mit OSCST zusammengefasst, die im Rahmen konsiliarischer Fragestellungen an die konsekutiven MAKEI- Studien für nicht-testikuläre Keimzelltumoren gemeldet, prospektiv erfasst und anhand einheitlicher diagnostischer und therapeutischer Kriterien behandelt worden sind. Auf der Grundlage der Auswertung dieser weltweit größten Serie von OSCST bei Kindern und Jugendlichen wird das Konzept der weltweit ersten prospektiven Therapieoptimierungsstudie für OSCST im Kindes- und Jugendalter vorgestellt. Epidemiologie Bislang liegen keine prospektiv erfassten epidemiologischen Daten zu OSCST im Kindes- und Jugendalter vor. Orientierende Informationen können jedoch aus klinischen und pathologischen Registern bezogen werden. Bezogen auf alle Ovarialtumoren (bei Kindern und Erwachsenen) beträgt die relative Häufigkeit der OSCST etwa 8% [5]. Im Kindertumorregister der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) in Kiel tragen SCST jeweils knapp 20% zu den Ovarialtumoren bei [6, 7]. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die geringe Inzidenz der ansonsten häufigeren ovarialen Keimzelltumoren zu berücksichtigen. In dieser Altersgruppe tragen die OSCST daher einen größeren relativen Anteil zu den Tumoren des Ovars bei (Kinder bis zum vollendeten 5. Lebensjahr: 18 OSCST-Beobachtungspatienten gegenüber 35 Keimzelltumoren der MAKEI- Studien im Zeitraum ). Somit stellen OSCST speziell die JGCT charakteristische Tumoren der Keimdrüsen bei Kleinkindern dar. Abkürzungen AGCT JGCT OSCST MAKEI SCST adulte Granulosazelltumoren juvenile Granulosazelltumoren ovarielle Keimstrang- Stromatumoren maligne Keimzelltumoren Keimstrang-Stromatumoren Der Gynäkologe

2 Abb. 1 9 Beispiele des morphologischen Spektrums bei OSCST. a Juveniler Granulosazelltumor mit follikulären Strukturen und reichlich Mitosen. b Juveniler Granulosazelltumor mit ausgeprägter Anaplasie, Kernatypien und atypischen Mitosen (Stadium Ic mit präoperativer Ruptur, letaler Verlauf trotz Chemotherapie). c Gut differenzierter Sertoli-Leydig-Zelltumor mit palisadenartig angeordneten Tumorzellsträngen Biologie, Histogenese und Pathologie Die Keimstrang-Stromatumoren enthalten Granulosa-, Sertoli-, Leydig- und Thekazellen bzw. die jeweiligen unreifen Vorläuferzellen sowie Fibroblasten, die sich aus dem spezialisierten Stroma der Gonaden ableiten. Die charakteristische Morphologie von juvenilen Granulosazelltumoren und Sertoli-Leydig-Zelltumoren ist in. Abb. 1 dokumentiert. Granulosa- und Sertolizellen leiten sich dabei von den Keimsträngen und somit vom Zoelomepithel ab. Die Keimstränge werden im embryonalen Hoden in der 7. Embryonalwoche als Stränge von unreifen Sertolizellen sichtbar. Im embryonalen Ovar sind vergleichbare Strukturen nicht nachweisbar; es zeigen sich in einer späteren Phase Konglomerate von Prä-Granulosazellen, welche die primordialen Keimzellen umgeben. Granulosa- und Sertolizellen zeigen in Abhängigkeit von der sich entwickelnden Gonade eine geschlechtspezifische Differenzierung [5]. Es wird postuliert, dass das bisexuelle Entwicklungspotenzial in undifferenzierten Keimstrangzellen der adulten Gonaden erhalten bleibt und sich zum Teil in den OSCST widerspiegelt (sog. Gynandroblastom mit jeweils eindeutiger Sertoli- und Granulosazelldifferenzierung). Im Falle einer malignen Transformation der Granulosa- und Sertolizellen sind diese oft von einer stromalen Komponente begleitet. Außerdem werden Tumoren mit einer reinen Stromadifferenzierung beobachtet. Hier sind vor allem die Tumoren der Thekom-Fibrom-Gruppe, die Leydig- Zell-Tumoren und die sklerosierenden Stromatumoren zu nennen. OSCST treten zum Teil in Verbindung mit verschiedenen vererbten Syndromen auf. Bei juvenilen Granulosazelltumoren ist die Assoziation mit der multiplen Enchondromatose (Morbus Ollier; [8]) und dem Peutz-Jeghers-Syndrom bekannt. Bei Jungen besteht vorwiegend eine Assoziation mit großzelligen Sertolitumoren vom kalzifizierenden Typ. Im Ovar manifestieren sich OSCST bei Patienten mit Peutz- Jeghers-Syndrom zumeist in Form der insgesamt extrem seltenen Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli [9]. OSCST werden entsprechend der WHO-Klassifikation der Ovarialtumoren klassifiziert [10]. Allen ist die Produktion von Inhibin A und B gemeinsam [3, 4, 11]. E Der immunhistochemische Nachweis von Inhibin stellt daher einen zuverlässigen Marker für die Differenzialdiagnose gegenüber Keimzelltumoren, Ovarialkarzinomen und verwandten Tumoren dar. Klinisches Bild Bei OSCST steht besonders im Säuglingsund Kleinkindesalter in der Regel die hormonelle Aktivität der Tumoren klinisch 816 Der Gynäkologe

3 Zusammenfassung Abstract im Vordergrund [12]. Bei Kleinkindern manifestiert sich diese typischer Weise als Pseudopubertas praecox. Nach der Pubertät kann der Tumor zu einer sekundären Amenorrhoe oder dem unspezifischen Bild einer Virilisierung führen. Als steroidhormonbildende Tumoren produzieren die SCST Inhibin. Freies Inhibin kann im Serum der Patienten nachgewiesen und daher im Krankheitsverlauf als Tumormarker herangezogen werden. Allerdings ist der Aussagewerte des Seruminhibins aufgrund des breiten Streubereichs des Inhibin bei gesunden Kindern vor Pubertätseintritt in Einzelfällen eingeschränkt [13, 14]. Differenzialdiagnostisch sind SCST von den Keimzelltumoren sowie den epithelialen Tumoren des Ovars abzugrenzen. Für die Abgrenzung zu den sezernierenden malignen Keimzelltumoren ist die Bestimmung der Tumormarker α 1 -Fetoprotein (AFP) und β-humanes Choriongonadotropin (β-hcg) hilfreich und somit grundsätzlich präoperativ durchzuführen [15]. Der Stellenwert der CA125-Bestimmung zur Abgrenzung zu den Ovarialkarzinomen ist bei OSCST im Kindesalter nicht validiert [11]. Besondere Schwierigkeiten können sich in der histopathologischen Abgrenzung zu den kleinzelligen Ovarialkarzinomen vom hyperkalzämischen Typ ergeben, die in der Regel einen fatalen Verlauf nehmen [5, 16]. In solchen Fällen ist ebenfalls der immunhistochemische und serologische Nachweis von Inhibin diagnostisch wegweisend [6]. Ebenso ist eine Hyperkalzämie bei einem Ovarialtumor immer verdächtig wenn auch nicht spezifisch auf das Vorliegen eines kleinzelligen Ovarialkarzinoms. Behandlung: aktueller Stand und eigene Vorarbeiten Insgesamt ist die Prognose der ovarialen Keimstrang-Stromatumoren als günstig einzustufen (. Abb. 2; [12, 17]). Dies ist darin begründet, dass die überwiegende Mehrzahl der Tumoren in einem niedrigen Tumorstadium diagnostiziert wird. So werden die meisten ovarialen SCST aufgrund ihrer versteckten anatomischen Lage im kleinen Becken zwar mit beträchtlicher Größe (durchschnittlich cm), Gynäkologe : DOI /s Springer Medizin Verlag 2004 D. T. Schneider G. Calaminus D. Harms U. Göbel Juvenile Granulosazelltumoren und andere Keimstrang-Stromatumoren im Kindesalter Zusammenfassung Ovariale Keimstrang-Stromatumoren ( ovarian sex cord-stromal tumors, OSCST) sind seltene, aber charakteristische Ovarialtumoren des Kindesalters. Im Rahmen konsiliarischer Fragestellungen an die MAKEI (maligne Keimzelltumoren)-Studien sind mittlerweile 62 Patienten nach einheitlichen Kriterien prospektiv erfasst und behandelt worden. In der Gesamtkohorte beträgt das ereignisfreie Überleben 0,87±0,05, das Gesamtüberleben 0,88±0,05. Ereignisse sind nur bei Patienten im Stadium Ic (mit malignem Aszites bzw. präoperativer Tumorruptur) oder höher beobachtet worden. Als prognostische Marker sind das FIGO-Tumorstadium und die mitotische Aktivität zu nennen. Bei den seltenen fortgeschrittenen Tumoren im Stadium II III ist in Analogie zu der Behandlung der malignen Keimzelltumoren eine adjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie erfolgreich eingesetzt worden. Abstract Ovarian sex cord-stromal tumors (OSC- ST) are rare but characteristic pediatric tumors that develop from the non-germinative component of the ovaries. This review summarizes the experience from 62 patients that were prospectively reported to the German MAKEI studies on non-testicular germ cell tumors and diagnosed and treated according to uniform standards. The event-free and overall survival of all patients is 0.87±0.05 and 0.88±0.05, respectively. Stage according to FIGO and mitotic activity have proven prognostically relevant. All events have occurred in patients stage Ic (with malignant ascites of pre-operative tumor rupture) or stage II III, and all events occurred in patients with more than 20 mitoses per 120 high power fields. In the rare more advanced tumors stage II Es hat sich bestätigt, dass die Prognose der OSCST insgesamt günstig ist, vor allem, wenn sie in niedrigen Tumorstadien diagnostiziert werden. Patienten mit einem zu erwartenden ungünstigen Krankheitsverlauf können anhand klinischer und histopathologischer Merkmale identifiziert und einer erfolgversprechenden cisplatinbasierten Chemotherapie zugeführt werden. Auf dieser Grundlage ist eine prospektive Therapieoptimierungsstudie für Kinder und Jugendliche mit Keimstrang- Stromatumoren (MAKEI SCST 2004) entwickelt worden, für die Patienten gemeldet werden können ( Schlüsselwörter Ovar Kinder Granulosazelltumor Sertoli-Leydig-Zelltumor Chemotherapie Juvenile granulosa cell tumors and other sex cord-stromal tumors in childhood and adolescence III, adjuvant cisplatin-based chemotherapy has been effective. In conclusion, overall prognosis of children and adolescents with OSCST is favorable, particularly if they are diagnosed at low tumor stage. Patients, in whom an aggressive course of disease has to be expected, can be identified at diagnosis by a standardized clinical and histopathologic assessment and may benefit from adjuvant cisplatin-based chemotherapy. On this basis a prospective therapeutic protocol (MA- KEI SCST 2004) has been designed, which is opening for recruitment in 2004 ( Keywords Ovary Children Ovarian sex cord-stromal tumors Germ cell tumors Chemotherapy Der Gynäkologe

4 Abb. 2 8 Ereignisfreies und Gesamtüberleben von 62 Patienten der MAKEI-Studien mit ovarialen Keimstrang-Stromatumoren Abb. 3 8 Ereignisfreies Überleben von 62 Patienten der MAKEI-Studien mit ovarialen Keimstrang-Stromatumoren in Abhängigkeit vom Tumorstadium (nach FIGO) und adjuvanter Behandlung entsprechend dem MAKEI-Protokoll (Stadium II III) Abb. 4 8 Ereignisfreies Überleben von 25 Patienten der MAKEI-Studien mit ovarialen Keimstrang-Stromatumoren im Stadium Ic in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Tumorruptur Abb. 5 8 Ereignisfreies Überleben von 20 Patienten der MAKEI-Studien mit ovarialen Keimstrang-Stromatumoren im Stadium Ic in Abhängigkeit von der Mitoserate aber zumeist noch im Stadium I diagnostiziert (. Abb. 3). Da die meisten Tumoren organbegrenzt und bekapselt sind, sind diese in der Regel komplett zu resezieren. Bei komplett resezierten organbegrenzten Tumoren besteht keine Indikation zur adjuvanten Chemotherapie [12, 17]. Daneben findet sich eine große Patientengruppe mit organbegrenzten Tumoren, bei denen es vor oder während der Operation zu einer Tumorruptur bzw. -eröffnung gekommen ist. Dieser Umstand kann sich in Einzelfällen als positiver Nachweis von Tumorzellen im Aszites manifestieren. Diese Patienten werden entsprechend der FI- GO-Klassifikation als Stadium T1c eingestuft [18]. Allerdings ist hier eine weitergehende Differenzierung erforderlich. So hat sich in einer vorausgegangenen Analyse gezeigt, dass Patienten, bei denen es ausschließlich intraoperativ zu einer Eröffnung des Tumors gekommen ist (z. B. durch Zystenpunktion), kein erhöhtes Rezidivrisiko tragen (. Abb. 4). Im Gegensatz dazu haben Patienten mit präoperativ rupturierten Tumoren und/oder Nachweis von malignem Aszites (zytologisch positiv) ein erhebliches Rezidivrisiko und sind prognostisch Patienten in dem Stadium II oder höher gleichzusetzen [12]. Darüber hinaus finden sich in etwa 15% Patienten, bei denen es zu einer peritonealen Tumoraussaat oder Infiltration von Tube und Uterus gekommen ist. In seltenen Fällen finden sich außerdem Lymphknoten im Bereich der iliakalen oder paraaortalen Lymphknoten. Bei diesen Patienten hat sich eine Kombinationschemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid als effektiv erwiesen [12, 17]. In Rezidivsituationen ist in Einzelfällen eine Wirkungsverstärkung durch eine regionale Tiefenhyperthermie beobachtet worden [19]. Bei 2 Patientinnen haben sich in einer Rezidivsituation Lebermetastasen 818 Der Gynäkologe

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6 entwickelt. Beide Patientinnen sind tumorbedingt verstorben, sodass eine hämatogene Metastasierung als ein prognostisch ungünstiges Zeichen anzusehen ist. Prognostische Parameter zur Therapiestratifizierung Wie oben ausgeführt, ist das Tumorstadium (. Abb. 3) bei Diagnose der wesentliche prognostische Parameter, an dem sich die Therapieentscheidungen orientieren. In das Tumorstadium fließt der Resektionsstatus ein: nach onkologischen Kriterien unvollständig entfernte Tumoren sind in ein höheres Stadium einzuordnen. Darüber hinaus hat sich in der histopathologischen Analyse eine hohe Proliferationsaktivität von 20 oder mehr Mitosen in 10 hochauflösenden Mikroskopgesichtsfeldern (. Abb. 5) als ungünstiger Parameter herausgestellt, der auch zur Therapieentscheidung bei Grenzfällen herangezogen werden kann. Bei Sertoli-Leydig-Zelltumoren ist auf den Differenzierungsgrad als möglicher prognostischer Marker hingewiesen worden, bei pädiatrischen Patienten liegen jedoch keine ausreichenden Daten hierzu vor. Schließlich ist auch die mögliche prognostische Aussagekraft des Nachweises von heterologen Elementen diskutiert worden [20, 21]. Weitere prognostische Parameter, die für eine Therapiesteuerung herangezogen werden können, sind bislang nicht bekannt, insbesondere ist der Stellenwert der sequenziellen Inhibinbestimmung zur Verlaufsbeurteilung nicht untersucht worden. Somit besteht aktuell keine Grundlage, die zuletzt genannten Parameter für eine Risikostratifizierung der adjuvanten Therapie zu verwenden. Konzept der MAKEI-SCST Therapieoptimierungsstudie Daher wird die Entscheidung bezüglich der adjuvanten Chemotherapie risikostratifiziert getroffen, unter Berücksichtigung der Parameter Histologie, Tumorstadium, Resektionsstatus und Mitoserate. Bei OSCST im Stadium Ic (bei präoperativer Ruptur bzw. malignem Aszites) bzw. in den Stadien II III wird eine cisplatinhaltige Chemotherapie mit 4 bzw. 6 Zyklen Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid durchgeführt. Bei einem zusätzlichen ungünstigen histopathologischen Befund mit einer hohen Mitoserate ( 20/10 HPF) und einer auf den Bauchraum beschränkten Erkrankung wird eine Therapieintensivierung mit lokoregionaler Tiefenhyperthermie entsprechend dem HYPER-PEI-Therapieoptimierungsprotokoll der GPOH empfohlen (Informationen unter: Über die Internetpräsenz der Arbeitsgruppe ( scst) kann kurzfristig Kontakt bezüglich konsiliarischer Anfragen, Patientenmeldung und Therapieberatung aufgenommen werden. Ausblick OSCST sind seltene Tumorerkrankungen, die angesichts ihrer Assoziation mit angeborenen Syndromen und Störungen der Genitalentwicklung von besonderem Interesse sind, da durch das Studium ihrer Biologie eventuell Hinweise auf die normale und gestörte Geschlechtsentwicklung gewonnen werden können. Daher werden begleitend zu der Therapieoptimierungsstudie biologische Studien durchgeführt, die darauf zielen, charakteristische molekularbiologische Veränderungen bei OSCST zu definieren. Für die Untersuchungen ist die Asservierung von nativem Tumorgewebe von grundlegender Bedeutung. E Daher ist grundsätzlich bei jedem Ovarialtumor im Kindesalter Nativgewebe zu asservieren. Weiterhin ist zu hoffen, dass durch eine standardisierte Diagnostik unter Einbeziehung von Referenzzentren z. B. für die histopathologische Beurteilung die Weiterentwicklung risikostratifizierter Therapiestrategien auch bei diesen seltenen Tumoren gelingt, sodass ein zielgerichteter und daher erfolgversprechender Einsatz der adjuvanten Chemotherapie bei Risikopatienten möglich wird. Fazit für die Praxis Ovariale Keimstrang-Stromatumoren sind potenziell tödlich verlaufende Tumorerkrankungen des Kindes- und Jugendalters. Aufgrund ihrer Seltenheit und Heterogenität und den damit verbundenen Schwierigkeiten in der Diagnostik ist eine zentrale Erfassung und standardisierte diagnostische Aufarbeitung im Rahmen einer prospektiven Therapieoptimierungsstudie essenziell, um Risikopatienten zu identifizieren und einer erfolgversprechenden adjuvanten Therapie zuzuführen. Korrespondierender Autor PD Dr. D. T. Schneider Danksagung Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und -Immunologie, Heinrich-Heine- Universität, Moorenstraße 5, Düsseldorf dominik.schneider@ uni-duesseldorf.de Wir danken den teilnehmenden Kliniken der MAKEI-Studien. Unser besonderer Dank gilt der Studiendokumentarin Frau Susanne Koch sowie Frau Rosani Pathmanathan. Die MAKEI-Studien werden von der Deutschen Krebshilfe e. V. unterstützt. Die in diesem Artikel dargestellten Daten sind von der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie mit dem Judith-Esser- Mittag Preis 2002 ausgezeichnet worden. Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Young RH, Dickersin GR, Scully RE (1984) Juvenile granulosa cell tumor of the ovary. A clinicopathological analysis of 125 cases. 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Am J Surg Pathol 8: Krapf Maria, Krapf Günther Autogenes Training Heidelberg: Springer-Verlag 2004, 6. überarbeitete Auflage, 156 S., (ISBN ), EUR Das alte Autogene Training zeigt sich als mehr denn je aktuell. Die selbstbescheidende Beurteilung von Schultz Hindernisse wegräumen, die der echten Eigenentwicklung im Wege stehen unterscheidet sich wohltuend von manchen überzogenen Menschen und Weltverbesserungstendenzen, die uns manchmal als Psychotherapie getarnt entgegenklingen. Mit jenem Ausspruch stellt Schultz das Licht aber selbst unter den Scheffel. Denn das Autogene Training kann einerseits durch die Relaxation und die vegetative Umstellung an sich eine Menge für den heutigen Menschen erreichen. Andererseits ergibt sich dadurch die Möglichkeit einer weiterführenden Psychotherapie. In dem Buch wird vor allem auf die Vermittlung des Autogenen Trainings in der Gruppe hingewiesen. Das ist nicht nur vorteilhaft für den Fortschritt im Autogenen Training sondern überdies auch ökonomisch gut in einem sozialen Gesundheitssystem unterzubringen. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass nicht alles einfach mit Autogenem Training allein behandelbar ist, vielmehr erfordert manches weitergehender psychotherapeutischer Behandlung (so z. B. Sexualstörungen). Das Buch geht auch auf die modernen neuro-biologischen Erkenntnisse ein und zeigt, dass sie durchaus im Einklang mit dem vom Autogenen Training bekannten sind. Nebenbei ist die ausgezeichnete graphische Gestaltung (wie von Springer gewohnt) besonders hervorzuheben. Es werden eine Anzahl von Beispielen für formelhafte Vorsatzbildungen gegeben (selbsthypnotische Einpflanzungen ins Unbewusste im Hypnoid). Sie sollen dann im Alltagsleben ihre Wirkung aus dem Unbewussten entfalten. Ein Schlussteil ist der sogenannten Oberstufe gewidmet, die man aber richtigerweise als Autogene Meditation bezeichnen soll. Denn es ist keine darüberstehende Weiterentwicklung des Autogenen Trainings, sondern ein eigenes Behandlungskonzept, welches allerdings die Verfügbarkeit des Autogenen Trainings zur Grundbedingung hat. Es wird in der Gruppe nach Vorgaben des Therapeuten imaginiert und dann besprochen. Das kann als zeitlich limitierte Therapieform angeboten werden oder auch als begleitende Dauergruppe. Es ist erfreulich, dass hier das Autogene Training neu aufbereitet dargeboten wird, denn es läuft Gefahr, zwischen den verschiedenen psychotherapeutischen Schulen heute in den Hintergrund zu treten. Es ist aber eine essentielle und auch ökonomisch machbare Psychotherapie an sich oder auch Psychotherapie-Einleitung, die vielen Patienten helfen kann. Dementsprechend ist das vorliegende Buch sehr zu begrüßen. S. Barolin (Feldkirch/Wien) Der Gynäkologe