Vorwort zur 3. vollständig überarbeiteten Auflage

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1 Vorwort zur 3. vollständig überarbeiteten Auflage Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wertes AKE-Mitglied! Die Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung (AKE) hat im Jahre 2000 ihre EMPFEHLUNGEN für die PARENTERALE und ENTERALE ERNÄHRUNGSTHERAPIE des Erwachsenen herausgegeben. Es war wohl kaum vorhersehbar, dass dieser Text so erfolgreich werden wird, dass innerhalb kürzester Zeit nicht nur die deutsche Fassung nachgedruckt werden musste und dann rasch in einer verbesserten Neuauflage erschienen ist, sondern dass diese Empfehlungen auch in verschiedene andere Sprachen übersetzt wurden. So sind bislang eine englische, eine ungarische und eine russische Fassung erschienen, Übersetzungen in weitere Sprachen sind geplant. Klinische Ernährung ist ein lebendiges Fachgebiet mit laufend neuen Erkenntnissen. Wir haben schon bei Herausgabe der ersten Fassung betont, dass es sich bei diesen Empfehlungen nur um work in progress handeln kann, die bei Bedarf laufend aktualisiert werden müssen. Es ist daher schon bei der Arbeit an der englischen Fassung klar geworden, dass nach 4 Jahren eine vollständige Überarbeitung der AKE-Empfehlungen notwendig geworden ist. Nach zweijähriger Arbeit legt nun das Publikationskomitee der AKE diesen neuen Text vor. Wir sind den Grundprinzipien treu geblieben: eine möglichst breite interdisziplinäre und multiprofessionelle Basis in einer großen Gruppe von Mitgliedern und Experten herzustellen (siehe Namenliste). Wie mit der ersten Fassung wollten wir möglichst prägnant verfasste, übersichtliche, in der täglichen Praxis brauchbare Empfehlungen zur Verfügung stellen. Wenn wie in vielen Bereichen der Ernährungstherapie evidenzbasierte Aussagen nicht möglich waren, so haben wir an anerkanntem Wissen und (nicht zuletzt) an klinischer Vernunft orientierte Empfehlungen abgegeben. Wir betonen nochmals, dass diese Empfehlungen keine rechtlich verbindliche Verfahrensregeln, keine Leitlinien oder Richtlinien darstellen, sondern den praktisch Tätigen einen Leitfaden zur Hand geben sollen, wie sie in einer konkreten Situation vorgehen könnten. Ergänzt und erweitert wurden in dieser neuen Version unter anderem der Empfehlungen die Erhebung des Ernährungszustandes, der Themenkreis Hyperglykämie, die enterale Ernährung, die speziellen Ernährungssituationen, die Home Care und Ethik/Recht. Wir wollen diese Empfehlungen kontinuierlich weiter verbessern und bitten daher alle Interessierten, alle Mitglieder, uns ihre Kritikpunkte, ihre Vorschläge oder Änderungswünsche bekanntzugeben, damit wir sie in zukünftige Ausgaben einarbeiten können (Wissenschaftliches Sekretariat der AKE, Lazarettgasse 13, A-1090 Wien, Tel/Fax (01) , ake@chello.at) Wilfred Druml Klara Jadrna Erich Roth Überarbeitungsstand: Mai 2004 Mitarbeiter an der Verfassung der Richtlinien siehe Vorseite 1

2 Inhalt 1. Wer soll ernährt werden (Indikationen und Kontraindikationen) Welcher Patient braucht eine künstliche Ernährung? Wann sollte KEINE Ernährungstherapie durchgeführt werden? (Kontraindikationen) Ermittlung des Ernährungszustandes, Ernährungsscreening und -assessment Checkliste Künstliche Ernährung 9 2. Entscheidung über die Art der Ernährungstherapie Allgemeine Prinzipien Nährsubstrate Makronährstoffe Elektrolyte, Flüssigkeit Mikronährstoffe Vitamine wasserlösliche, fettlösliche Spurenelemente (SPE) Grundsätzliche Überlegungen zum Energie- und Substratbedarf Der nicht akutkranke (stoffwechselstabile) Patient Der akutkranke (Intensiv-)Patient Kontrolle der Substratverwertung Monitoring Grenzen für Blutwerte von Hauptnährstoffen oder ihren Stoffwechselprodukten Klinische Überwachung der künstlichen Ernährung Metabolische Komplikationen Blutglucose und Hyperglykämie Refeedingsyndrom Enterale Ernährung Indikationen, Vorteile, Kontraindikationen Minimale enterale Ernährung Frühenterale Ernährung Zugangswege, Sonden und Stomata Sonden Stomata Präparate zur enteralen Ernährung Nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD) Standardsondennahrungen Modifizierte NDD Chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten (CDD) Elementare Diäten Peptiddiäten Selbstgefertigte Sondennahrungen Additiva 31 2

3 Ballaststoffe inkl. Präbiotika Probiotika Glutamin Durchführung der enteralen Ernährung Ernährungsbeginn Verabreichungsarten Ernährungsaufbau Zusätzliche Flüssigkeitsgabe Stressulcusprophylaxe Komplikationen der enteralen Ernährung Applikation von Arzneimitteln durch eine Ernährungssonde Enterale Zugänge: Sondenlegung, Pflege und Hygienestandards Parenterale Ernährung Indikationen, Kontraindikationen Zugangswege peripher- und zentralvenös Präparate zur parenteralen Ernährung Makronährstoffe Infusionslösungen von einzelnen Substraten Fettfreie Nährlösungen (2-Kammerbeutel) Komplette Nährlösungen (All-in-One bzw. 3-Kammerbeutel) Elektrolyte Mikronährstoffe Vitamine Spurenelemente Arten der parenteralen Ernährung peripher-, zentralvenös Periphervenöse parenterale Ernährung Zentralvenöse parenterale Ernährung Ernährungsbeginn, -aufbau, Verabreichungsmodus Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung unter parenteraler Ernährung Komplikationen der parenteralen Ernährung Parenterale Zugänge: Pflege und Hygienestandards Trinknahrung und orale Supplementierung Indikationen Produkte Spezielle Ernährungssituationen (enteral und parenteral) Der Patient vor einer elektiven Operation Schwere sekundäre Glucoseverwertungsstörungen und Diabetes mellitus Der akutkranke (Intensiv-)Patient Lebererkrankungen Nierenerkrankungen MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) Verbrennung 65 3

4 7.8 Akute Pankreatitis Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) M. Crohn, Colitis ulcerosa Der HIV-Patient Der onkologische Patient Dysphagie Der Patient ab dem 65. Lebensjahr Der Patient in Langzeitbetreuung Ernährungstherapie im Home Care-Bereich Heimparenterale Ernährung (Heim-PE) Heimenterale Ernährung (Heim-EE) Dokumentation Qualitätssicherung, Ernährungsteam Bereiche der Qualitätssicherung Ernährungsteams Ethik und künstliche Ernährung Zustimmung des Sachwalters zu Heilbehandlungen Patientenverfügung Anhang Erhebung des Energieumsatzes des Patienten Ernährungsscores Screening-Bögen Assessment-Bögen Schublehre zur Messung der Ferse/Kniehöhe Methoden zur Beurteilung des Ernährungszustandes Anthropometrie Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) Abschätzung der Proteinkatabolie (Harnstoff- Stickstoff-Produktionsrate) Ermittlung der Flüssigkeitsbilanz Abkürzungen 103 4

5 1. Wer soll ernährt werden (Indikationen, Kontraindikationen) 1.1 Welcher Patient braucht eine künstliche Ernährung? Die Entscheidung, eine künstliche Ernährung (enteral/parenteral) zu beginnen, ist abhängig: A B von der voraussichtlichen Dauer, für die ein Patient nicht bzw. nicht ausreichend eine orale Nahrung aufnehmen kann Prinzipiell sollte ab 3 Tagen Nahrungskarenz (= Energieaufnahme < 500kcal/Tag) eine künstliche Ernährung begonnen werden, wenn nicht andere Faktoren die Ernährungstherapie früher indizieren. vom Ernährungszustand des Patienten (je schlechter der Ernährungszustand, desto eher Beginn einer künstlichen Ernährung) Parameter des Ernährungszustandes: BMI, Albumin, Präalbumin Methoden zur Beurteilung des Ernährungszustandes siehe Seite 94. Die Konzentration verschiedener Plasmaproteine (Albumin, Präalbumin, Transferrin) sind ganz wesentlich durch nicht-ernährungsbedingte Faktoren insbesondere von Entzündungsreaktion beeinflusst und sind dadurch nur bedingt als Ernährungsparameter verwendbar. Die DYNAMIK der einzelnen Parameter ist entscheidend, nicht die absoluten Werte! C vom Ausmaß eines Hyperkatabolismus (je ausgeprägter dieser ist, desto eher muss mit einer künstlichen Ernährung begonnen werden) Parameter des Hyperkatabolismus: unbeabsichtigte Gewichtsabnahme, Stickstoffausscheidung (über N-Zufuhr, Harnstoff-Stickstoff-Produktionsrate, siehe Seite 101) D von speziellen Situationen und Stressfaktoren (z.b. Immunsuppression, entzündliche Darmerkrankungen, Verbrennung, maligne Erkrankung, Sepsis, schwere Infektion, Agranulozytose etc.). 5

6 Zur Beurteilung der Notwendigkeit, bzw. Dringlichkeit einer künstlichen Ernährung, siehe Seite 7. Ernährungsbeginn bei Akuterkrankungen: üblicherweise 12 bis 24 Stunden nach Akutereignis (z.b. Operation, Trauma) bzw. nach Stabilisierung der Vitalfunktionen (Hämodynamik u.ä.) = nach der ebb phase. Die Entscheidung zur künstlichen Ernährung sollte frühzeitig, bevor sich Mangelzustände entwickeln, getroffen werden. Viele hospitalisierte Patienten essen nur ca % dessen, was sie sollten. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen insuffizienter Nahrungszufuhr und dem Auftreten von Komplikationen bzw. der Prognose. 1.2 Wann sollte KEINE Ernährungstherapie durchgeführt werden? (Kontraindikationen) Akutphase einer Erkrankung, unmittelbar nach Operationen und Trauma ( ebb phase ) (Ausnahme frühenterale Ernährung, siehe Seite 24) Schockgeschehen jeder Genese bei einem Serum-Laktat > 3mmol/l bei Hypoxie po 2 < 50mmHg bei schwerer Azidose ph < 7,2, pco 2 > 80mmHg Hypercapnie pco 2 > 75mmHg (Ausnahme permissive Hypercapnie ) ethische Aspekte: Unter bestimmten Bedingungen kann eine Ernährung auch aus ethischen Gründen nicht (nicht mehr) gerechtfertigt sein siehe Seite 82. In diesen Situationen steht im Vordergrund die Wiederherstellung und Erhaltung der Vitalfunktionen!! Nährstoffe können in dieser Phase nicht entsprechend verwertet werden. Vor Beginn einer Ernährungstherapie müssen die Vitalfunktionen des Patienten stabilisiert werden. Evtl. in dieser Phase basale Substratzufuhr: 5 8kcal/kgKG/Tag parenteral: z.b. 2g Glucose/kgKG/Tag bzw. Glucose/AS-Lösung enteral: minimale enterale Ernährung (siehe Seite 24) Spezielle Kontraindikationen der enteralen Ernährung siehe ab Seite 23. 6

7 1.3 Ermittlung des Ernährungszustandes, Ernährungsscreening und -assessment Zur Identifikation von Risikopatienten und bereits mangelernährten Patienten. Zweistufiges Vorgehen: Stufe 1: Ernährungsscreening Einfache und schnelle Methodik zur Vorauswahl von Risikopatienten. Nach Möglichkeit Integration dieser Parameter in die KH-Software. Zielgruppe: alle Patienten innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme Methodik: Fragebodentechnik Durchführung: durch Pflegepersonal, Ernährungsteam Ziel: Identifikation von Risikopatienten für eine Mangelernährung, sollte zu konkreten Handlungen führen (z.b. Überweisung an das Ernährungsteam) Beispiele: AKE Screening für Mangelernährung*, siehe Seite 88. AKE Screening für geriatrische Langzeitbetreuung*, siehe Seite 89. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), siehe Bei allen Patienten bei der Aufnahme muss ein Ernährungsscreening gemacht werden. Stufe 2: Ernährungsassessment Detaillierte Bestimmung des Ernährungszustandes Zielgruppe: durch das Ernährungs-Screening vorausgewählte Risikopatienten Methodik: Methoden der Antropometrie, BIA, Laborparameter und/oder Fragebogentechnik Durchführung: durch Ernährungsteam, Arzt oder Diätassistenz. Voraussetzung: Ernährungswissen und Einschulung zur Durchführung notwendig Ziel: soll zu einer konkreten Therapieentscheidung führen. Beispiele: Innsbruck Score*, siehe Seite 90. Subjektive Global Assessment nach Detsky, siehe Seite 91. Dokumentation von Parametern des Ernährungszustandes: bei der Entlassung/Transferierung: Hinweis im Arztbrief auf: aktuellen Ernährungszustand, seine Dynamik (mindest. Körpergewicht bei Aufnahme und Entlassung) durchgeführte Maßnahmen, eingesetzte Produkte, verabreichte Menge (parenteral, enteral, Supplemente) Laborkontrollen bzw. klinische Kontrollen Gewicht, BMI und Gewichtsverlust bleiben die wichtigsten Surrogatparameter für die Grobbestimmung des Ernährungszustands. *Formulare können heruntergeladen werden, siehe 7

8 Warum Gewichtsbestimmung? Viele der Patienten, speziell übergewichtige, wägen sich nicht regelmäßig und können keine korrekten Angaben über ihr derzeitiges Gewicht und Gewichtsverluste geben. Selbstangaben sind oft inkorrekt, übergewichtige Patienten neigen zur Unterschätzung, untergewichtige Patienten zur Überschätzung des eigenen Körpergewichts. Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch medizinisches oder paramedizinisches Personal beträgt nur ± 20% des tatsächlichen Körpergewichts. ohne Gewichtswägung sind Gewichtsverlauf und signifikanter Gewichtsverlust im Verlauf von chronischen Erkrankungen kaum dokumentierbar. Das Gewicht bildet die Grundlage zur Berechnung des BMI und der Zielzufuhr von Nährstoffen bei der Ernährungstherapie. Die Bedingungen der Gewichtsbestimmung sollten definiert werden, siehe Seite 94. Warum Messung der Körpergröße? zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr beträgt der kumulative Verlust an Körpergröße durchschnittlich 8 cm für Frauen und 5 cm für Männer künstliche Erhöhung des BMI von ca. 2,6 kg/m 2 für Frauen und 1,4 kg/m 2 für Männer. Empfohlene Vorgangsweise: Ernährungs-Screening bei der Aufnahme bzw. bei Reevaluierung (Kontrolle) ja Risikopatient? Riskopatient? nein Nein detailliertes Detailliertes Ernährungs- Assessment Reevaluierung (Kontrolle) nach 7 Tagen ja ausreichende Orale Zufuhr orale Zufuhr möglich möglich nein bzw. nicht Neinausreichend Oraler orale Zufuhr Support und und Reevaluierung (Kontrolle) nach 7 Tagen Entscheidung über künstliche Ernährung 8

9 1.4 Checkliste Künstliche Ernährung WER braucht künstliche Ernährung? Kriterien: schlechter Ernährungszustand erhöhter Katabolismus orale Nahrungskarenz (Tageszufuhr < 500 kcal) WANN beginnen? Stunden nach Ereignis bzw. nach Stabilisierung der Vitalfunktionen BEVOR mit der Ernährung begonnen wird, gibt es klinische Zustände, die zu korrigieren (optimieren) sind? z.b.: Schmerzen, Kreislaufinstabilität, Mikrozirkulationsstörungen, Gerinnungsstörungen, erhöhte Atemarbeit,... WIE soll die Zufuhr erfolgen? orale Supplementierung zur oralen Kost enteral (gastral, jejunal) wenn immer möglich parenteral: peripher-, zentralvenös kombiniert WAS soll zugeführt werden? (Zusammensetzung) metabolisch stabil: Standardlösungen, -diäten Organinsuffizienzen oder Substratverwertungsstörungen: modifizierte Lösungen und Diäten WIE VIEL Energie soll der Patient bekommen? Kriterien: Schweregrad und Art der zugrundeliegenden Erkrankung, akut / nicht akut krank Mobilitätsgrad Alter Geschlecht WIE LANGE soll künstliche Ernährung zugeführt werden? abhängig von der Dynamik der Erkrankung und des Ernährungszustandes in Abhängigkeit davon die Wahl des Zuganges (nasal, PEG; ZVK, Port) MERKE: Stoffwechsel Substratzufuhr Kreislauf Gasaustausch sind Teile einer Einheit, die zusammen beurteilt und behandelt werden müssen! 9