Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweiter Teil (SGB II)

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Eike Fuchs
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1 Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweiter Teil (SGB II) FOLGEANTRAG Landkreis Verden - Fachdienst Arbeit Verden (Aller) Eingangsvermerk Aktenzeichen Persönliche Verhältnisse Name Hilfesuchende/Hilfesuchender Ehepartner/-partnerin Vorname Geburtsdatum Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden seit (Urteil beifügen) Ist ein Unterhaltsanspruch ausgeurteilt oder anderweitig vereinbart worden? (Nachweis beifügen), und zwar getrennt lebend seit Ist ein Scheidungsantrag gestellt? Wenn, wer ist der beauftragte Rechtsanwalt? (Name, Anschrift) ledig verheiratet verwitwet geschieden seit (Urteil beifügen) Ist ein Unterhaltsanspruch ausgeurteilt oder anderweitig vereinbart worden? (Nachweis beifügen), und zwar getrennt lebend seit Ist ein Scheidungsantrag gestellt? Wenn, wer ist der beauftragte Rechtsanwalt? (Name, Anschrift) Anschrift des derzeitigen Aufenthaltes Staatsangehörigkeit Falls Ausländer: Bitte aktuellen Aufenthaltsstatus nachweisen! Telefon und/oder (freiwillige Angabe) derzeit ausgeübte Tätigkeit und Arbeitgeber/-geberin besteht eine Schwerbehinderung? Rentenantrag gestellt?, Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen, Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen 2 Weitere Personen in der Haushaltsgemeinschaft 1. Person 2. Person 3. Person 4. Person Stellung zur/zum Hilfesuchenden derzeitige Beschäftigung und Arbeitgeber/-geberin 1

2 3. Einkommensverhältnisse BITTE ALLE ANGABEN ZU ZIFFERN 1 12 IN EURO () Bezieht der/die Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, Einkommen? Falls ein Antrag auf Geldleistung gestellt wurde, ist dies bitte ausdrücklich bei der Einnahmeart zu vermerken. Bei Veränderung zum Erstantrag bitte Nachweise beifügen. Art des monatlichen Nettoeinkommens Antragsteller 1. Arbeitsentgelt Sonstige Haushaltsmitglieder (siehe Seite 1 Nr. 2) zu Nr. 1 zu Nr. 2 zu Nr. 3 zu Nr Entgelt aus selbstständiger Tätigkeit, wie folgt 3. Renten aus der Sozialversicherung Altersruhegeld Erwerbsminderungsrente Knappschaft Hinterbliebenen Unfall 4. Landwirtschaftl. Altersruhegeld/ Pension 5. Kindergeld 6. Leistungen der Agentur f. Arbeit 7. Leistungen der Krankenvers. (Krankengeld, Mutterschaftsgeld) 8. Unterhaltszahlungen von Angehörigen (wenn keine lfd. Zahlungen erfolgen, bitte Datum u. Höhe der letzten Zahlung angeben) 9. Unterhaltsvorschussleistung Fachdienst Jugend und Soziale Dienste 10. Sonstige Einnahmen Laufende/einmalige Einnahmen (z. B. Elterngeld, Mieteinnahmen, Steuererstatt., BAföG, Ansprüche aus Wohnrecht/Altenteil) 4 Aufwendungen für Fahrten von und zur Arbeitsstätte Anschrift der Arbeitsstätte einfache Entfernung der Wohnung von der Arbeitsstätte Hilfesuchende/ Hilfesuchender km km Welches Verkehrsmittel wird benutzt? Wenn öffentliche Verkehrsmittel genutzt werden, mtl. Fahrtkosten (Belege beifügen) 5a Kosten der Unterkunft - Mietwohnung (bei Veränderungen bitte Kopie beifügen!) Kaltmiete ( Heizungs- und Nebenkosten mtl.) Heizungskosten (soweit sie laufend mtl. anfallen) Sonstige Betriebskosten 5b Kosten der Unterkunft Eigentum Hauslasten und Nebenkosten (jährlich) (Bei Veränderungen bitte Belege beifügen) Grundsteuer Müllabfuhrgebühr Wasser- und Bodenverband Gebäude- und Feuerversicherung Straßenreinigung Gemeinschaftsbeleuchtung Kanalgebühr Antennengebühr Kaltwasser Schornsteinfegergebühr Grundstückshaftpflicht 2

3 Belastungen des Haus- und Grundbesitzes (Grundschulden, Hypotheken usw.) Gläubigerin/Gläubiger Art der Belastung Höhe Zinsen jährlich Tilgung jährlich 6 Besitzt der/die Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, Vermögenswerte? Bitte Nachweise beifügen, auch bei Erwerb innerhalb der letzten 12 Monate/Beträge in Bargeld Antragstellerin/ Antragsteller sonstige Haushaltsmitglieder siehe Seite 1 Nr. 2 zu Nr. 1 zu Nr. 2 zu Nr. 3 zu Nr. 4 Sparguthaben Bausparguthaben *) andere Sparverträge Wertpapiere, Aktien, Antiquitäten u. Ä. Lebensversicherung *) vertraglich gesicherte Ansprüche Forderungen gegen Dritte, z. B. Arbeitgeber Fahrzeuge (z. B. PKW, Motorrad, Wohnwagen) **) **) **) **) **) **) Kennzeichen Fabrikat, Typ Bauhr Kilometer Kfz-Haftpflichtversicherung (Halter) Name der Versicherung mtl. Beitrag Grundvermögen (bei Veränderung bitte Nachweise beifügen) Lage, Bezeichnung eintragen Einfamilienhaus/ Eigentumswohnung Mehrfamilienhaus andere Grundstücke landw./forstwirtschaftliche Flächen *) Soweit zutreffend bitte auf gesondertem Blatt Angaben zum Rückkaufswert vermerken. Das gilt auch zum Zeitpunkt und zur Höhe vorgenommener Abtretungen. **) Auf wen ist das Fahrzeug zugelassen? Kopie Kfz-Schein u. -Brief sind beizufügen 3

4 7 Die/Der Hilfesuchende oder eine andere Person, die im Haushalt lebt, verfügt über folgende Konten (Girokonto, Sparkonto, Paypalkonto, E-Baykonto, Tagesgeldkonto): Nachweise (Kontoauszüge der letzten 4 Wochen je Konto beifügen), Konto für SGB II Leistung s. Nr. 8 Ich habe Konto/Konten auf einem Extrablatt benannt. Es sind keine weiteren Konten vorhanden (Immer zu bestätigen!). 8 Bankverbindung für die SGB-II-Leistungen 9 Bildungs- und Teilhabeleistungen Hiermit beantrage ich dem Grunde nach für meine mit mir in einem Haushalt lebenden Kinder - bis zum 18. Lebenshr die Teilhabeleistungen gem. 28 Abs. 7 SGB II, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Übernahme der Kosten für eintägige Schul- oder Kita-Ausflüge, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Übernahme der Kosten für mehrtägige Klassenfahrten oder mehrtägige Kita-Ausflüge, - bis zum maximal 25. Lebenshr die Förderung des Kita-/ Schulmittagessens gem. 28 Abs. 6 SGB II und wenn Kinderwohngeld gewährt wird, - das Schulbasispaket aus dem Bildungspaket gem. 6b BKGG i. V. m. 28 SGB II. Einverständnis gem. 67b SGB X: Ich bin damit einverstanden, dass diese Leistung über die elektronische Bildungskarte abgewickelt wird. Informationen hierzu erhalte ich mit dem Bewilligungsbescheid. Sollte ich hiermit nicht einverstanden sein, besteht weiterhin die Möglichkeit, die Leistung manuell abzuwickeln. In diesem Fall würde die Bearbeitung möglicherweise etwas verzögert. 10 Pflichten und Rechtsfolgenbelehrung Jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ist verpflichtet, Aufforderung jede Änderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen, die für den Anspruch auf die Leistung erheblich ist, dem Landkreis Verden - Fachdienst Arbeit - unverzüglich mitzuteilen ( des Sozialgesetzbuches Erstes Buch - SGB I -). Hierzu gehören zum Beispiel jede Änderung in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen, Abwesenheitszeiten (u. a. auch Aufenthalte in stationären Einrichtungen), Zuzüge und Wegzüge von Personen in der Bedarfs- oder Haushaltsgemeinschaft und Änderungen im Bereich der Unterkunfts- oder in den Heizkosten. Hierbei handelt es sich um keine abschließende Aufzählung. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Fachdienst Arbeit bei einem Betrug oder Betrugsversuch umgehend Strafanzeige erstatten wird. Ich weiß, dass ich bei Verletzung der Mitwirkungspflichten zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem SGB II erstatten muss. Ich bestätige, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ich bin damit einverstanden, dass die Arbeit im Landkreis Verden ALV Kenntnis von den erhobenen Sozialdaten erhält, sofern es der Aufgabenerfüllung nach dem SGB II dient. 4

5 Ich habe ergänzende Erklärungen (zu Ziffern 1-10) auf gesondertem Blatt beigefügt. Hiermit beantrage ich die Bewilligung eines Mietzuschusses (Mieter von Wohnraum) bzw. Lastenzuschusses (Eigentümer). Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Antrag auf Mietzuschuss/Lastenzuschuss als zurückgenommen gilt, wenn - andere Sozialleistungen im Sinne des 1 WoGG bewilligt werden, die zum Ausschluss vom Wohngeld führen, oder - innerhalb von zwei Monaten nach dem Eingang dieses Antrages bei der Wohngeldstelle kein formgerechter Wohngeldantrag nachgereicht wird. Ort, Datum der/des Hilfesuchenden oder seiner/seines gesetzlichen Vertreterin/Vertreters oder des Betreuers des Lebens-/Ehepartnerin/des partners/ bei Minderjährigen der/des 2. gesetzl. Vertreterin/Vertreters en aller weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft, die das 15. Lebenshr vollendet haben. Ich bestätige die Richtigkeit der mich betreffenden Angaben im Antrag bzw. auf den beigefügten ergänzenden Erklärungsblättern. Von der auch für mich geltenden Pflichten- und Rechtsfolgenbelehrung habe ich Kenntnis genommen. 5

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