Update Abrechnung Kasuistiken. Prof. Dr. med. Michael Heine

Transkript

1 Update Abrechnung Kasuistiken Prof. Dr. med. Michael Heine Vorstandsmitglied Leiter der Gebührenordnungskommission beim Bundesverband Deutscher Pathologen Berlin,

2 TENDENZ Zunehmende Nachfragen / Rückfragen zu Rechnungen im GOÄ- Bereich auch unter Einschaltung der einsendenden Ärzte, der Privaten Krankenversicherungen und der Ärztekammern (Schlichtungsstellen)

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4 Wir bitten darum, dass Sie die Fälle trotz Ihrer bestehenden Empfehlungen eingehend und objektiv prüfen, da sich die abrechnenden Arzte auf Ihre Empfehlungen berufen. Allerdings werden diese unseres Erachtens fälschlich interpretiert. Ergänzung:...oder wir haben als BV diese Empfehlung nie gegeben!

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6 Wir wollen DASS SIE GEBÜHRENORDNUNGSKONFORM, RECHTSSICHER UND DER MEDIZINISCHEN NOTWENDIGKEIT ENTSPRECHEND ABRECHNEN! SO BEWEGEN SIE SICH AUF SICHEREM TERRAIN! DAFÜR MACHEN WIR UNS STARK! NICHT GERECHTFERTIGTE ABRECHNUNGSWEISEN KÖNNEN UND WERDEN WIR NICHT UNTERSTÜTZEN.

7 Kasuistiken Fall 1 und 2: markierte Hausexciate Fall 3 und 4: Steigerungsfaktor Fall 5: Materialbegriff Fälle 1,3,4 und 5: Anfragen im Rahmen eines Clearing-/Schiedsverfahrens

8 FALL 1 MARKIERTE HAUTEXCISATE

9 Anfrage eines Ärztekammer Übersendung von 2 histographisch markierten Hautexcisaten mit Verdacht auf Basaliom Zuschnitt mit Markierung der Schnittränder Präparat 1: 1 Paraffinblock Präparat 2: 2 Paraffinblöcke (Aufteilung wegen der Excisagröße)t

10 4 x Resektionsrand 1 x Tumor = 5 Materialien 4 x Resektionsrand 1 x Tumor = 5 Materialien

11 Befund A: Superfizielles Basalzellcarcinom, in toto entfernt Tumordicke: 0,2 mm Geringster Sicherheitsabstand (Seite): 1,3 mm Geringster Sicherheitsabstand (Tiefe): 2,2 mm B: Superfizielles Basalzellcarcinom, in toto entfernt Tumordicke: 0,2 mm Geringster Sicherheitsabstand (Seite): 1,3 mm Geringster Sicherheitsabstand (Tiefe): 2,2 mm 6 x Morphometrie / Tumormetrie

12 Rechnung GOÄ-Ziffer Art der Leistung 2 x 75 Epikritischer Befundbericht Verbrauchs- und 2 x 10 fixiermaterial, Porto und Versand nach 10 GOÄ 3 x 4802 Histologische Untersuchung und Begutachtung mit besonders schwieriger Aufbereitung 8 x unter Anwendung optischer Sonderverfahren GOÄ-Gebühr Satz EURO 7, ,16 9, ,60 16,85 2,3 116,28 20,40 2,3 375,36 total 525,40

15 Materialkatalog des Bundesverbands Deutscher Pathologen

16 Materialkatalog des Bundesverbands Deutscher Pathologen

17 Quelle: Dr. Anja Peters, Hildesheim 2016

18 Quelle: Dr. Anja Peters, Hildesheim 2016

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20 Standardabrechnungsziffern (GOÄ) Haut 4802: Histologische Untersuchung und Begutachtung eines Materials mit besonders schwieriger Aufbereitung deselben 4815: Histologische Untersuchung und Begutachtung von Organbiopsien unter Anwendung histochemischer oder optischer Sonderverfahren

21 Rechnung GOÄ-Ziffer Art der Leistung 2 x 75 Epikritischer Befundbericht Verbrauchs- und 2 x 10 fixiermaterial, Porto und Versand nach 10 GOÄ 10 x 4802 Histologische Untersuchung und Begutachtung mit besonders schwieriger Aufbereitung 4 x unter Anwendung optischer Sonderverfahren * GOÄ-Gebühr Satz EURO 7, ,16 9, ,60 16,85 2,3 387,50 20,40 2,3 187,68 total statt 525,40 575,18 * S2-LL Basalzellcarcinom: vertikaler Tumordurchmesser & minimaler Tumorabstand zu einer Resektionslinie

22 Rechnung GOÄ-Ziffer Art der Leistung 2 x 75 Epikritischer Befundbericht Verbrauchs- und 2 x 10 fixiermaterial, Porto und Versand nach 10 GOÄ 10 x 4802 Histologische Untersuchung und Begutachtung mit besonders schwieriger Aufbereitung 4 x unter Anwendung optischer Sonderverfahren * GOÄ-Gebühr Satz EURO 7, ,16 9, ,60 16,85 2,3 387,50 20,40 2,3 187,68 total statt 525,40 575,18 * S2-LL Basalzellcarcinom: vertikaler Tumordurchmesser & minimaler Tumorabstand zu einer Resektionslinie

23 GOÄ-Ziffer 75 Ausführlicher schriftlicher Krankheits-und Befundbericht einschließlich Angaben zur Anamnese, zu dem Befund, zur epikritischen Bewertung und gegenbenfalls zur Therapie = nicht einfacher Befundbericht = nicht Befundmitteilung

24 GOÄ-Ziffer 75

25 FALL 2

26 Chefarzt im Ruhestand Brief an MKG-Chirurgen..BISHER WURDE FÜR DIE HISTOLOGISCHE UNTERSUCHUNG EINER MATERIALPROBE * DIE ZIFFER 4802 JEWEILS EINMAL ANGESETZT!...NUN HAT DAS PATHOLOGISCHE INSTITUT... FÜR DIE UNTERSUCHUNG DER MIR ENTNOMMENEN GEWEBEPROBEN ** DIE ZIFFER X ANGESETZT. 8-FACHE ANSATZ DER GOP 4802 DURCH IHRE (MKG- CHIRURG) VERANLASSUNG? MKG-CHIRURG: KEINE ERKLÄRUNG DAFÜR, DASS DIE GOP FACH IN ABRECHNUNG GEBRACHT WURDE

27 Klärung * Curretage einer seborrhoischen Keratose ** 2 Hautexcisate, jeweils 2-fach histotopographisch fadenmarkiert bei Verdacht auf Basalzellcarcinom

28 Klärung * Currettage einer seborrhoischen Keratose => 1 x 4802 ** 2 Hautexcisate, jeweils 2-fach histotopographisch fadenmarkiert bei Verdacht auf Basalzellcarcinom => (2 x 4) x 4802 (D: Präcancerose)

29 Pathologie: Detaillierte Erläuterung der differenzierten Makropräparation der fadenmarkierten Hautexcisate, der mikroskopischen Reproduktion der topographischen Verhältnisse & eingehende Erklärung des Materialbegriffs...an Herrn Chefarzt i.r. ANTWORT: MKG-CHIRURG HAT KEINE ERLÄRUNG FÜR DIE ABRECHNUNG. LASSEN WIR DIE ANGELEGENHEIT AUF SICH BERUHEN!

30 Fall 3.es geht um den Steigerungsfaktor!

31 Prostatastanzbiopsien 3 Biopsien vom linken Prostatalappen Apex, Mitte und Basis getrennt (I III) I und III: tumorfrei II: fragliches Tumorinfiltrat ->IHC 1,1 mm Carcinom-Herd 3 Biopsien vom rechten Prostatalappen Apex, Mitte und Basis getrennt (IV VI) IV VI: Adenocarcinom Gleason-Score: (30%) = 9 Tumorlänge: 8mm & 6 mm & 8 mm

32 Anzahl GOÄ-Ziffer Preis Legende Faktor Betrag , A (20.40 x 2) Total (ohne 10,2) Histologie Schwierge Aufbereitung Histologie Sonder verfahren Analogbew. Immunhistolo gie 2,8 283,08 2, ,

33 Anzahl GOÄ-Ziffer Preis Legende Faktor Betrag , A (20.40 x 2) Total (ohne 10,2) Histologie Schwierge Aufbereitung Histologie Sonder verfahren Analogbew. Immunhistolo gie 2,8 283,08 2, ,

34 Begründung für den erhöhten Faktor (2,8) Faktorsteigerung wegen Tumorklassifikation Typische Zielleistung der Histologie ist nicht Tumordiagnostik / Tumorklassifikation

35 Begründung für den erhöhten Faktor (2,8) Tumordiagnostik < 10 % der histopathologischen Diagnostik Faktorsteigerung auf 2,8 oder höher in der Tumorklassifikation /-graduierung ist üblich und wird von den Berufsverbänden so empfohlen. Gleason-Grading zeitaufwändig -> Faktor 2,8

36 Einschätzung: Rechnungspositionen an sich in Ordnung Kritisch: Faktor 2,8 Überschreiten des üblichen Faktors 2,3 5 GOÄ (Begründung) (hier Tumorklassifikation/ Graduierung) Keine entsprechende Empfehlung BV Tumorklassifikation ist Teil der Diagnose und dient nicht als Begründung für Faktorsteigerung v.a. weil global angesetzt (sowohl für 6 x 4802 als auch für 6 x 4815)

37 GOÄ 5 (2) sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.. ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

38 Orientierung Faktorsteigerung über 2,3 hinaus nicht beim Alltagsfall / Routinefall nicht global ansetzen ( kein Rasenmäher!)

39 Fall 4.es geht nochmals um den Steigerungsfaktor!

40 Polypektomie Rectumpolyp (0,2 ml) Coecumpolyp (0,2 ml) Methodik: HE, PAS Diagnose: tubulo-villöse Adenome des Coecum und Rectum, jeweils mit geringer Dysplasie (LGIEN)

41 Rechnung Ziffer Beschreibung Anzahl Faktor Betrag ( ) 4802 Histolog. Untersuchung.. mit besonderer schwieriger Aufbereitung unter Anwendung histochemischer...sonderverfahr en 2 3, ,3 93, GOÄ Versandmaterial/P 1 1 5,35 orto total 217,14

42 Rechnung Ziffer Beschreibung Anzahl Faktor Betrag ( ) 4802 Histolog. Untersuchung.. mit besonderer schwieriger Aufbereitung unter Anwendung histochemischer...sonderverfahr en 2 3, ,3 93, GOÄ Versandmaterial/P 1 1 5,35 orto total 217,14

43 Begründung 3,5 (nach Beschwerde des Patienten bei ÄK) Zahlreiche Fragmente eines stark fragmentierten Tumormaterials normal Überdurchschnittliche Gewebemenge 0,2 ml? Zahlreiche Schnittstufen zur Bestimmung des Dysplasiegrads und der Tumorentität Regelfall

44 Begründung 3,5 (nach Beschwerde des Patienten bei ÄK) Mitosezählung und semiquantitative Auswertung bei Adenomdiagnostik?? Beurteilung der Zellschichtung und Kernstrukturen normal Verzicht auf Faktor 3,5 bei PAS (GOÄ- Ziffer 4815)

45 Fall 5.und noch ein Wort zu Polypen!

46 4 nicht-gestielte Polypektomiepräparate (3 4 mm)

47 Rechnung

48 Rechnung

49 Begründung 4 Polypen = 4 Materialien Inwieweit normale Schleimhaut? Abtragung im Gesunden? = 4 Materialien Macht zusammen 8 Materialien (unterschiedliche Schleimhaut Polyp versus normale Schleimhaut..entspricht Materialdefinition) 8 x 4802, 8 x 4815

50 Unser Vorschlag (i.e. Maximalvariante) 4 x 4802 (x 2,3) = x 4815 (x 2,3) = 186,08 Total: 341,08 (statt 688,69)

51 Wir wollen DASS SIE GEBÜHRENORDNUNGSKONFORM, RECHTSSICHER UND DER MEDIZINISCHEN NOTWENDIGKEIT ENTSPRECHEND ABRECHNEN! SO BEWEGEN SIE SICH AUF SICHEREM TERRAIN! NICHT GERECHTFERTIGTE ABRECHNUNGSWEISEN KÖNNEN UND WERDEN WIR NICHT UNTERSTÜTZEN. DAFÜR MACHEN WIR UNS STARK! DAFÜR SETZEN WIR UNS EIN!

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit