Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Henning Hildmann

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1 Aus der Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde und Kopf- und Halschirurgie am St. Elisabeth Hospital Bochum Universitätsklink der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Henning Hildmann Untersuchung zur Häufigkeit von Hörstörungen bei Früh- und Neugeborenen mit erhöhtem Risiko für Schwerhörigkeit Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Holger Kriszio aus Recklinghausen 2004

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. H. Hildmann Korreferent: PD Dr. med. V. Stephan Tag der mündlichen Prüfung: 9. November

3 4 Meiner Mutter

4 1. Einleitung Bedeutung des Hör-Screenings 6 2. Das menschliche Gehör Anatomie Physiologie Neuroanatomie Neuronale Plastizität Hörscreening Otoakustische Emissionen Auditorisch evozierte Potentiale Hörscreening bei Neugeborenen und Säuglingen Methoden Auswahl der Patienten Untersuchungsablauf Ableitung auditorisch evozierter Potentiale Auswertkriterien Messung der TEOAE Auswertkriterien für die TEAOE Subjektive Audiometrie Kontrolluntersuchung Follow-up Datenerfassung und Auswertung Vorstellung der Patienten Ergebnisse Ergebnisse der Gruppe I, Schwangerschaftswoche Ergebnisse der Gruppe II, Schwangerschaftswoche Ergebnisse der Gruppe III, Schwangerschaftswoche Ergebnisse der Gruppe IV, Schwangerschaftswoche Ergebnisse der Gruppe V, ab 37. Schwangerschaftswoche Zusammenfassung und Beurteilung der Ergebnisse Diskussion Zusammenfasung Literatur Anhang Danksagung Lebenslauf 108 5

5 1. Einleitung Bedeutung des Hör-Screenings Hören Sprechen, Verstehen und verstanden werden sind nicht voneinander zu trennen, so beinhaltet der Sinn Hören nicht nur eine Umweltwahrnehmung, sondern besitzt neben sensorischen auch kommunikative und soziale Komponenten, die es im allgemeinen erst ermöglichen mit der Umwelt und im besonderen mit den Mitmenschen in Wechselbeziehung zu treten. Fehlt diese Möglichkeit, ist das Kind auch in seiner psychosozialen Entwicklung eingeschränkt. Hörgeschädigte Kinder, Kinder die Lautsprache nicht spontan erwerben können, haben nicht die gleichen Bildungschancen wie ihre normalhörenden Altersgenossen, denn: Ein hörgeschädigtes Kind ist früher hörmüde, weil Horchen und Lauschen anstrengend sind. Es wird verhaltensauffällig, weil es nicht alles versteht und häufig nicht verstanden wird. In der Regel spricht das Kind nicht, später oder schlechter (weniger undeutlicher) als andere Kinder, weil Sprache nur entwickelt werden kann, wenn der Säugling gut hört [31]. So verweist KLINKE auf die phonetische Ähnlichkeit von Wörtern wie stumm und dumm, oder deaf und doof. Das mag zunächst erschrecken, doch etymologisch ist das Wort doof die niederdeutsche Entsprechung des hochdeutschen Wortes taub. Der Taube wird als so verständnislos wie ein Dummer dargestellt [44, 45]. Die Sprachentwicklung ist einer der bedeutendsten Indikatoren für die kognitiven Fähigkeiten in der Kindheit. Eine potentielle Verzögerung der sprachlichen Fähigkeiten kann in einem mittel- bis hochgradigen Hörverlust begründet sein. Je frühzeitiger es möglich ist, diesen Hörverlust zu diagnostizieren und zu therapieren, um so besser wird die Prognose sowohl für die Sprachentwicklung und spätere Bildungschancen als auch für die Teilnahme am sozialen Leben ausfallen [85]. Um den Lautspracherwerb für das hörgeschädigte Kind zu ermöglichen, ist eine frühestmögliche Diagnostik und ggf. technische Versorgung des Kindes zwingend notwendig. Dem resthörigen Kind anstelle von Lautsprache eine Form von Gebärdensprache anzubieten sei es auch in Form eines bilingualen Ansatzes, wie er z. B. in Schweden verfolgt wird führt zwangsläufig zu einer lebenslangen Apartheid, da die, für das Wahrnehmen und Verstehen von Lautsprache unbedingt erforderliche, Ausbildung und Vernetzung neuronaler Strukturen durch das Ausbleiben entsprechender Reize nicht stattfinden kann [51]. 6

6 Wenn auch die Entwicklung des Corti-Organs bereits mit der 22. Schwangerschaftswoche vollständig zu sein scheint und die Nervenzellteilung im zentralen Hörsystem mit dem achten Schwangerschaftsmonat abgeschlossen ist, das reife Neugeborene also bereits intrauterine Hörerfahrung gesammelt hat, finden wichtige Prozesse, vor allem in der Reifung der Hörbahn erst postnatal statt. Abgeschlossen ist diese Entwicklung zum Ende des zehnten Lebensmonats, wobei die der Schwerpunkt in den ersten drei Lebensmonaten liegt [26]. Untersuchungen haben gezeigt, daß Zahl und Größe der Synapsen die Funktionsfähigkeit der Hörbahn bestimmen. Die Synapsen unterliegen einem dynamischen Umbau und werden erst durch Gebrauch stabilisiert. Durch akustische Stimuli hervorgerufene elektrische Reize bewirken eine Festigung der Synapsen in der Hörbahn. Nicht benötigte Verbindungen werden wieder abgebaut. Auch wenn sich die endgültige Markscheidenreifung im Zentralnervensystem noch bis in das fünfte Lebensjahr hinein fortsetzt, ist zu beachten, daß nur solche Verbindungen ausreifen können, die bis zu diesem Zeitpunkt bereits angelegt sind [26]. Inwieweit die Aktivierung von Synapsen von den Stimuli abhängig ist, zeigte KEILMANN. Sie untersucht die Expression des c-fos-transkriptionsfaktors, einem sensitiven Marker für die Aktivierung einzelner Neurone, bei schalldeprivierten Ratten. Die Ergebnisse zeigten, das die c-fos-expression bei den deprivierten Tieren deutlich herabgesetzt war, innerhalb der Hörbahn besonders ausgeprägt bei den Ncll. cochlearis und dem Colliculus inferior. Die Veränderungen sind, soweit die Deprivation zeitlich auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt geblieben ist, bei Aufhebung der Deprivation reversibel. Übertragen auf den Menschen geht man von einem Zeitfenster aus, in dem deprivationsbedingte Störungen in der Hörbahnreifung reversibel sind, das sich über die ersten sechs Lebensmonate erstreckt [38]. Unter Frühgeborenen treten, verglichen mit der übrigen Bevölkerung, funktionale und Entwicklungsstörungen sehr viel häufiger auf [21]. Es ist unstrittig, daß unter den Frühgeborenen gerade die Patienten mit komplizierten Verläufen ein besonders großes Risiko für das Auftreten einer Hörstörung tragen. Zusätzlich zur körperlichen Unreife kommen bei ihnen Asphyxien, Hypoxien, Ischämien, kritisch erhöhte Bilirubin-Spiegel, kongenitale oder erworbene Infektionen, Septikämien und Medikation mit ototoxischen Pharmaka (z.b. Aminoglykosiden oder Schleifendiuretika) vor. Im besonderen werden diese Faktoren für Hörstörungen mitverantwortlich gemacht [3, 9]. 7

7 Durch eine frühzeitige Erkennung, möglichst innerhalb der ersten drei Monate, kann die Entwicklung insbesondere bilateral hörgeschädigter Kinder verbessert werden, so daß eine Behandlung, z.b. Versorgung mit Hörgeräten, noch in den ersten sechs Lebensmonaten beginnen kann. Gegenstand dieser Arbeit ist die Frage, mit welcher Methode ein Hör-Screening bei Risikokindern durchgeführt werden sollte, und welche Ergebnisse dabei zu erwarten sind. 8

8 2. Das menschliche Gehör Anatomie Das Ohr als Hörorgan ist paarig angelegt und läßt sich funktionell gesehen in zwei Teile gliedern: Den Schalleitungsapparat, bestehend aus dem äußeren Ohr (Auris externa) und dem Mittelohr (Auris media), sowie den Schallaufnahmeapparat des Innenohres (Auris interna). Demnach unterscheidet man am Ohr anatomisch drei Abschnitte. Zum Innenohr wird weiterhin das Gleichgewichtsorgan gezählt, dessen Funktion hier jedoch nicht dargestellt werden soll Das äußere Ohr Auris externa Zum äußeren Ohr werden die Ohrmuschel (Auricula), der äußere Gehörgang (Meatus acusticus externus) und der äußere Anteil des Trommelfells (Membrana tympani) gezählt. Die Ohrmuschel umschließt als Hautfalte trichterförmig die Öffnung des äußeren Gehörgangs. Ihre Form wird durch ein Skelett aus elastischem Knorpel bestimmt. Trotz der Form eines Schalltrichters ist kein Verstärkungseffekt durch die Ohrmuschel zu beobachten. Für das Richtungshören hingegen hat sie eine große Bedeutung, was man bei Ohrmuscheldysplasien beobachten kann. Der äußere Gehörgang beginnt mit dem Porus acusticus externus und verbindet das im Innern des Schädels gelegene Trommelfell mit der Umwelt und dient eintreffenden Schallwellen als Resonanzraum [76]. Der äußere Gehörgang ist beim Erwachsenen ca. 35 mm lang, in der Längsachse von vorn oben nach hinten unten geneigt und im äußeren Drittel vorn und unten durch eine knorpelige Rinne verstärkt, die in das Knorpelskelett der Ohrmuschel übergeht. Ausgekleidet ist der äußere Gehörgang von einem mehrschichtigem verhornendem Plattenepithel. Im Plattenepithel finden sich neben Haarfollikeln und Talgdrüsen noch apokrine tubulöse Knäueldrüsen, die Gll. ceruminosae, die ein gelbes, bakterizides Sekret sezernieren, welches zusammen mit abgeschilferten Epithelzellen das Ohrenschmalz, Cerumen, bildet. Das Cerumen wird kontinuierlich langsam nach außen geleitet, und sorgt so für eine Reinigung des Gehörgangs. Die Grenze vom äußeren Gehörgang zur Paukenhöhle des Mittelohrs bildet das Trommelfell, Membrana tympani. Es handelt sich dabei um eine grau-schimmernde, normalerweise spiegelnd glänzende ca. 0,1 mm starke Membran mit einem Durchmesser von ca. 10 mm, die in einer Rinne der Pars tympanica des Os temporale aufgespannt ist. Man teilt die Fläche des Trommelfells noch in ein kleines spannungsloses Gebiet, die Pars flaccida 9

9 (Shrapnell-Membran), und ein größeres gespanntes Gebiet, der Pars tensa, auf. Die Grenze der beiden Gebiete wird auf der Trommelfell-Innenseite durch zwei Schleimhautfalten, der Plica mallearis anterior und posterior, gebildet. Das erste Glied in der Schallübertragungskette des Mittelohres bildet der Hammer, Malleus. Der Hammerhandgriff, Manubrium mallei, ist auf ganzer Länge über die Stria mallearis fest mit dem Trommelfell verwachsen, und zieht es wie eine Zeltkuppel in die Paukenhöhle hinein. Am stärksten eingezogen ist das Trommelfell am Trommelfellnabel, Umbo. Diese kegelförmige Konfiguration erzeugt bei Inspektion des Trommelfels im Lichtstrahl des Otoskops den charakteristischen Lichtreflex ventral des Umbo Das Mittelohr Auris media Weiterhin dem Schalleitungsapparat zuzurechnen ist das Mittelohr. Zum Mittelohr zählt eine Gruppe pneumatisierter Räume in der Außenseite der Schläfenbeinpyramide, deren zentraler Raum die Paukenhöhle, Cavitas tympanica, ist. Da an dieser Stelle die nur auf die Funktion der Schalleitung eingegangen werden soll, beschränkt sich die Darstellung auf die Paukenhöhle und ihre an der Schalleitung beteiligten Elemente. An der medialen Wand der Paukenhöhle, Paries labyrinthicus, erkennt man durch die basale Windung der Cochlea bedingt eine breite Vorwölbung, das Promontorium. Oberhalb hinter dem Promontoriums verschließt die Steigbügelplatte im ovalen Fenster, Fenestra vestibuli, die Scala vestibuli. Der andere perilymphatische Raum der Cochlea, die Scala tympani, ist gegenüber der Paukenhöhle durch das runde Fenster, Fenestra cochleae, über die Membrana tympani secundaria abgegrenzt. Im unteren Berich kommunizert die Paukenhöhle über die Ohrtrompete, Tuba auditiva, mit dem Epipharynx. Durch diese Verbindung ist die Paukenhöhle belüftet und dem Umgebungsdruck angepaßt, was erst ein einwandfreies Schwingen des Trommelfells ermöglicht. Trommelfell und ovales Fenster sind über eine Kette von drei Gehörknöchelchen, Ossicula auditus, (Hammer Malleus, Amboß Incus und Steigbügel Stapes) schalleitend verbunden. Der Hammer ist über drei Bänder: Ligg. Mallei anterius, laterale und superius in der Paukenhöhle aufgehängt und wie schon oben erwähnt im Bereich des Manubrium mallei über die Stria mallearis fest mit dem Trommelfell verbunden. Der M. tensor tympani setzt am Hammerhals an, und zieht so bei Kontraktion (Innervation über den N. trigeminus) den 10

10 Hammer und das Trommelfell nach medial und drückt so die Stapesplatte in das ovale Fenster. Der Amboß, Incus, ist durch die zwei Bänder Ligg. Incudis posterius und superius mit der Wand der Paukenhöhle verbunden. Das Gelenk zwischen Malleus und Incus ist als Sattelgelenk ausgebildet, und hat durch eine straffe Gelenkkapsel nur eine geringe Bewegungsfreiheit. Der Steigbügel, Stapes, ist mit seiner Basalplatte, Basis stapes, über das Lig. anulare stapedis in das ovale Fenster eingehängt. Von der hinteren Paukenhöhlenwand zieht der M. stapedius zur Stapesspitze. Bei reflektorischer Kontraktion (Innervation über den N. facialis) wird der Stapeskopf entsprechend nach hinten gezogen, die Stapesplatte wird dadurch etwas aus dem ovalen Fenster herausluxiert. Die Kinematik der Übertragungskette verändert sich, was zu einer reduzierten Impedanzanpassung führt. Ausgekleidet ist die Paukenhöhle, einschließlich der Gehörknöchelchen, mit Serosa aus einschichtigem plattem bis kubischem Epithel, das in der Nähe der Tubenmündung zudem noch einen Kinozilienbesatz aufweist Das Innenohr Auris interna Der eigentliche Schallaufnahmeapparat befindet sich in der Schnecke, Cochlea, die den vorderen Teil des Labyrinths in der Felsenbeinpyramide bildet. Im hinteren Teil liegen die drei Bogengänge des Vestibularorgans. Das Labyrinth wird differenziert in ein knöchernes und ein membranöses Labyrinth, wobei das knöcherne Labyrinth in seiner Form dem membranösen Labyrinth folgt. Die Kanäle des knöchernen Labyrinths bilden den Perilymphraum, in dem das mit Endolymphe gefüllte membranöse Labyrinth schwimmt. Im Gleichgewichtsorgan besteht das knöcherne Labyrinth aus den Canales semicirculares posterior, lateralis und anterior. Die drei Bogengänge, des Gleichgewichtsorgans, Ductus semicirculares posterior, lateralis und anterior, entspringen und münden jeweils in ein gemeisames Volumen, den Utriculus. Er ist über den Ductus utriculosaccularis mit einem zweiten größeren Raum, dem Sacculus, verbunden. Über den Ductus reuniens ist der Sacculus seinerseits mit dem Ductus cochlearis verbunden, so daß ein gemeinsamer Endolymphraum entsteht. Weiterhin geht vom Ductus utriculosaccularis zum Druckausgleich noch der Ductus endolymphaticus ab, der durch den Aquaeductus vestibuli an die Hinterwand des Felsenbeins zieht, und dort in den im Epiduralraum liegenden Saccus endolymphaticus mündet. Beide Vorhofsäckchen, Sacculus und 11

11 Utriculus, sind mit Sinnesfeldern, Maculae, zum Registrieren geradliniger Beschleunigungen ausgestattet. Dagegen dienen die drei Bogengänge der Registrierung von Drehbewegungen. Sacculus und Utriculus liegen in einem gemeinsamen, mit Perilymphe gefüllten Vorhof, dem Vestibulum, in den auch die basale Windung der Cochlea mündet. Das ovale Fenster des Vestibulums zur Paukenhöhle hin, das Fenestra vestibuli, ist durch die Stapesplatte und das Lig. anulare stapedis verschlossen. Die Cochlea bildet das knöcherne Labyrinth des Hörorgans. Sie windet sich in zweieinhalb Umdrehungen um eine knöcherne Achse, den Mediolus, und ist mit Perilymphe gefüllt. In sie zieht der membranöse, mit Endolymphe gefüllte Schneckengang, Ductus cochlearis. Der Mediolus enthält die cochleären Anteile des N. vestibulocochlearis, und steht so mit dem inneren Gehörgang, Meatus acusticus internus, in Verbindung. Der Mediolus gibt, ähnlich der Windungen einer konischen Schraube, eine knöcherne Lamina, Lamina spiralis ossea, in den Perilymphraum der Cochlea ab, an der der häutige Ductus cochlearis aufgehangen ist. Die Lamina spiralis ossea und der Ductus cochlearis teilen so die Cochlea in zwei Etagen. Die obere Etage bildet die Scala vestibuli, die untere die Scala tympani. Die Scala vestibuli mündet im Vestibulum, die Scala tympani endet blind am runden Fenster, Fenestra rotunda, zur Paukenhöhle. Beide Skalen laufen in der Schneckenspitze im Helicotrema zusammen. Zwischen Lamina spiralis ossea und dem an der Außenseite der Cochlea befindlichen Lig. spirale spannen sich zwei Membranen auf, die zusammen den insgesamt dreieckigen Querschnit des Ductus cochlearis bilden. Dabei bildet die Membrana vestibularis (Reißner- Membran) zur Scala vestibuli hin das Dach, und die Membrana tympani (Basilarmembran) zur Scala tympani hin den Boden, der auch das eigentliche Hörorgan, das Corti-Organ, trägt. Im Lig. spirale liegt die Stria vascularis, die die Endolymphe produziert und in den Ductus cochlearis abgibt. Auf der Basilarmembran sitzt das Corti-Organ. Dieses enthält Stützzellen und die mit Stereozilien ausgestatteten Sinneszellen, die Haarzellen. Man unterscheidet eine innere von drei bis fünf äußeren Haarzellreihen, wobei beiden unterschiedliche Funktionen für die Sinneswahrnehmung zukommen. An der Basis der Sinneszellen enden zahlreiche dendritische afferente Nervenfasern von Nervenzellen, deren Perikaryen im Ganglion spirale in der Schneckenachse liegen. Ihre axonalen Fortsätze bündeln sich zum axonalen Teil des VIII. Hirnnervs. Das Corti-Organ wird überdeckt durch die gallertige Tektorialmembran, 12

12 Membrana tectoria. Dabei haben lediglich die Stereozilien der äußeren Haarzellen mit dieser Membran Kontakt, während die inneren Haarzellen sie nicht berühren [76] Physiologie Schalleitung Schall gelangt als longitudinale Welle in Form von Luftdruckschwankungen an das Trommelfell. Das Mittelohr überträgt die Schwingungen der Luft an die Perilymphe der Scala Vestibuli in der Cochlea. Da sich die beiden Medien Luft (Gas) und Perilymphe (Flüssigkeit) stark in ihrer Impedanz, dem Schalleitungswiderstand, unterscheiden, bedarf es einer Verstärkung, weil beim Übertritt des Schalls vom einen Medium auf das dichtere ein großer Teil der Schallenergie verloren geht. Die Schwingungen des Trommelfells werden an die Kette der Gehörknöchelchen (Malleus, Incus und Stapes) im Mittelohr weitergegeben. Hier werden die Schwingungen verstärkt und es findet so eine Impedanzanpassung statt. Bei der Schallverstärkung spielen zwei Dinge eine Rolle. Zum einen führt das Flächenverhältnis von Trommelfell zum ovalen Fenster (ca. 17:1) zu einer Druckverstärkung, zum anderen wird allein durch die Geometrie der Gehörknöchelchen eine Verstärkung durch Hebelwirkung um den Faktor 1,3 erzielt. Multipliziert man diese beiden Größen, so kommt man auf eine Gesamtverstärkung um den Faktor 22, was je nach Frequenzbereich einer Zunahme des Schalldruckpegels um db entspricht. Andererseits kann die Kette der Gehörknöchelchen die Schalleitung auch gezielt behindern. Über eine reflektorische Kontraktur der an Malleus und Stapes ansetzenden Mittelohrmuskeln M. tensor tympani und M. stapedius wird die Geometrie der Übertragungskette dahingehend verändert, daß durch eine ungünstigere Kinematik des Systems die Impedanzanpassung verschlechtert wird, und so ein gewisser Schutz bei über überlauten Schallreizen gegeben ist Neuronale Erregung Die Umsetzung des mechanischen Reizes der Schwingung in eine neuronale Erregung des Hörnervs geschieht im Innenohr, genauer gesagt im Hörorgan, der Cochlea. Die drei Kanäle der Cochlea, Scala tympani, Scala media und Scala vestibuli, sind mit Flüssigkeit unterschiedlicher Zusammensetzung gefüllt. Scala tympani und Scala vestibuli laufen an der 13

13 Spitze der Cochlea, dem Helicotrema, zusammen. Beide Räume sind somit mit der gleichen Flüssigkeit, der Perilymphe, gefüllt. Die Scala media hingegen enthält Endolymphe. Bei der Perilymphe handelt es sich um ein Ultrafiltrat des Blutplasmas, das in seiner Zusammensetzung der extrazellulären Flüssigkeit gleicht. Dementsprechend enthält sie viel Na + -Ionen (140 mmol/l), und wenig K + -Ionen (5 mmol/l). Die Endolymphe wird von der Stria vascularis sezerniert und ähnelt in ihrer Zusammensetzung der intrazellulären Flüssigkeit, also mit Konzentrationen von etwa 145 mmol/l K + -Ionen und 8-30 mmol/l Na + -Ionen. Da durch die Ionen Pumpen der Stria vascularis aktiv K + -Ionen in den Endolymphraum getrieben werden, lädt sich der Endolymphraum gegenüber dem Perilymphraum mit einem Potential von ca. +80 mv, dem funktionell wichtigen endolymphatischen Potential, auf. Die mit Endolymphe gefüllte Scala media wird durch die Reißner- oder Vestibularmembran von der mit Perilymphe gefüllten Scala vestibuli getrennt. Diese zarte Membran ist in der Lage, die völlig entgegengesetzten Ionenkonzentrationen der beiden Skalen und damit das endolymphatischen Potential aufrecht zu erhalten. Zur Scala tympani hin wird die Scala media durch die Basilarmembran abgegrenzt, die auch den sensorischen Teil des Hörorgans, das Corti-Organ trägt. Die Stapes-Platte überträgt, durch den Schalleitungsapparat in Schwingung versetzt, die Schallenergie auf die Perilymphe, die so ihrerseits ins Schwingen gerät. Im Perilymphraum entsteht eine Wanderwelle, die ihre höchste Amplitude an einem für jede Frequenz spezifischen Ort entlang der Cochlea ausbildet. Weil die Basilarmembran in den basalen Schneckenwindungen schmaler und steifer und in den apikalen Schneckenwindungen breiter und elastischer ist, führen hohe Frequenzen zu einer starken Auslenkung der Basilarmembran in basalen und niedrige Frequenzen zu einer starken Auslenkung der Basilarmembran in apikalen Schneckenabschnitten [76]. Die Auslenkungen von Vestibularund Tektorialmembran sind dabei nur sehr gering. Die Veränderung der Schwingungseigenschaft der Basilarmembran im Verlauf der Cochlea bewirkt, daß an jedem Ort des Schneckenganges nur ganz bestimmte Frequenzen wahrgenommen werden. Am Ort des Maximums führt die Wellenbewegung zu einem Aufund Abschwingen von Tektorial- und Basilarmembran. Bei der Aufwärtsbewegung der Basilarmembran kommt es zu Scherbewegungen zwischen den Membranen, die zu einer seitlichen Auslenkung der Stereovilli der äußeren Haarzellen führen. Die Stereovilli sind über sog. tip links miteinander verbunden. Die Auslenkung der Stereovilli bewirkt eine 14

14 Dehnung der tip links, wodurch Transduktionskanäle geöffnet werden. Durch diese Ionenkanäle fließen nun passiv, durch den Konzentrationsgradienten getrieben, K + Ionen aus dem Endolymphraum in das Cytoplasma der äußeren Haarzellen. Die Zellen werden depolarisiert. Eine Abwärtsbewegung der Basilarmembran läßt die Stereovilli in ihre Ausgangslage zurückschwingen, die Ionenkanäle werden geschlossen. Die äußeren Haarzellen werden repolarisiert. Zudem enthalten die äußeren Haarzellen kontraktile Filamente (Aktin, Myosin): So lassen die periodischen Potentialveränderungen die äußeren Haarzellen in ihrer Länge oszillieren, was wiederum lokal die Energie der Wanderwelle verstärkt. Dieses aktive Schwingen der Haarzellen läßt sich mit einem hochempfindlichen Mikrophon in Form otoakustischer Emissionen (OAE) nachweisen. Die so verstärkte Schwingung erregt nun die frequenzspezifische innere Haarzelle. Die inneren Haarzellen weisen ebenfalls Stereovilli auf, die über tip-links verbunden sind. Ein durch Auslenkung der Stereovilli verursachter K + Einstrom und der daraus resultierenden Depolarisation bewirkt hier jedoch nicht eine Längenänderung der Haarzelle, sondern die Öffnung spannungsabhängiger Ca + Kanäle, die zu einer Transmitterausschüttung (Glutamat) an der basalen Seite der Zelle führt. Die afferenten Nervenfasern werden erregt; es entstehen Aktionspotentiale. Da jede Hörnervenfaser ihre Information nur von einer einzigen (inneren) Haarzelle erhält, besteht von vornherein eine außerordentlich scharfe Trennung bestimmter weitergeleiteter Frequenzen in das ZNS. Diese, als Tonotopie bezeichnete, Trennung wird entlang der gesamten Hörbahn beibehalten. 15

15 2.1.3 Neuroanatomie Die Aktionspotentiale der Haarzellen werden über afferente Nervenfasern des VIII. Hirnnervs, N. vestibulocochlearis, zu den Ncll. cochlearis in der Medulla oblongata geleitet. Mit diesen beiden Kernen (bilateral) beginnt die Hörbahn. Die aus der Cochlea stammende Tonotopie wird beibehalten. Von den Cochleariskernen aus ziehen einige Fasern direkt nach oben in die Ncll. Leminisci lateralis der gleichen Seite. Das stärkste Faserbündel kreuzt jedoch nach Zwischenschaltung der oberen Olivenkerne, wo einige Fasern bereits zum zweiten Mal verschaltet werden, auf die Gegenseite und zieht kontralateral als Leminiscus lateralis auf der anderen Seite über den Ncl. Leminiscus lateralis nach oben, wo wiederum ein Teil der aufsteigenden Fasern verschaltet wird. Ein Teil dieser verschalteten Fasern kreuzt nun erneut zur ursprünglich ipsilateralen Seite, wo die Fasern dann im Leminiscus lateralis zusammen mit dem von Beginn an nicht gekreuzten Anteil zur Vierhügelplatte ziehen. Hier gelangen sie, weiterhin tonotopisch gegliedert, zu den Colliculi inferiores. Hier wiederholt sich das Kreuzungsprinzip der Ncl. Leminiscus lateralis: Ein kleiner Teil kreuzt zunächst auf die Gegenseite, ein anderer führt teils unverschaltet direkt nach oben zum Corpus geniculatum mediale des spezifischen Thalamus, wo sämtliche Fasern nochmals verschaltet werden, um als Hörstrahlung durch den hinteren Abschnitt der Capsula interna zur primären Hörrinde zu ziehen. Die primäre Hörrinde erhält so nach drei teilweisen Kreuzungen Informationen aus beiden Cochleae, und zwar stärkere Anteile von der kontralateralen Seite. Durch Konvergenz der Hörinformtion wird Richtungshören ermöglicht. 16

16 2.1.4 Neuronale Plastizität Hören geschieht nicht allein im Ohr. Von entscheidender Bedeutung für die Wahrnehmung von akustischen Reizen sind die neuronalen Strukturen entlang der Hörbahn und die Funktionsfähigkeit der primären Hörrinde, den HESCHEL- Querwindungen, und der sekundären Höhrrinde, dem WERNICKE-Zentrum in den Areae 42 und 22. Die Leistungsfähigkeit dieser cortikalen Strukturen ist vom Vernetzungsgrad der Neuronen abhängig. Nach der Geburt wächst das Gehirn nicht mehr einheitlich, sondern vergrößert seine Masse in bestimmten Perioden, die man als Wachstumsspurts bezeichnet. EPSTEIN (1978) entdeckte, bei der Analyse des Gehirngewichts im Verhältnis zum Körpergewichts, daß diese Phasen der Wachstumsbeschleunigung relativ regelmäßig im Alter von drei bis 18 Monaten und im Alter von zwei bis vier, sechs bis acht, zehn bis zwölf und vierzehn bis sechzehn Jahren auftreten [20]. Die meisten Versuche zur Klärung von Einflüssen der Umwelt auf die Entwicklung verwenden das visuelle System als Modell, in ihnen wird die Bedeutung von Umwelteinflüssen hervorgehoben. Der Begriff der funktionalen Validierung, bezeichnet, daß ein neuronales System an manchen Schnittpunkten seiner Entwicklung einer Reizung bedarf, um sich voll entfalten zu können. Reizung mit Stimuli fördert die Vernetzung, wohingegen eine Deprivation mit einer anhaltenden Aktivitätsminderung der Cortex-Areale einhergeht. Das lassen zumindest die Ergebnisse von HUBEL, WIESEL et al. (1963) vermuten. Sie untersuchten die Antwortcharakteristika von normalen Zellen in der Area 17 des visuellen Cortex [32]. Sie leiteten bei anästhesierten Tieren die Aktivität einzelner Neuronen ab, während im visuellen Feld der Tiere Reize dargeboten wurden. Sie errichteten ein Aktivitätsprofil von Zellen in der Area 17 eines gesunden Tieres und untersuchten, wie die Neuronen von Katzenjungen reagieren, deren Augen sich noch nicht geöffnet haben. Bei acht Tage alten Tieren entdeckten sie Zelleigenschaften, die denen von erwachsenen Katzen glichen, obwohl die Reaktionen verlangsamt waren und die Neuronen schnell in ihrer Leistung nachließen. Ergebnisse dieser und ähnlicher Untersuchungen legen nahe, daß das visuelle System auch vor einer Stimulation mit Licht über normale Antwortkapazitäten verfügt. Um die Bedeutung der sensorischen Stimuli zu untersuchen, verwendeten sie zwei verschiedene Bedingungen der visuellen Deprivation: binokulare Deprivation und monokulare Deprivation. Im ersten Fall findet der Reizentzug dadurch statt, daß die Tiere entweder im Dunkeln aufgezogen oder daß ihre Augenlider vernäht werden, bevor sie sich 17

17 öffnen. Diese Deprivation führt zu keinen Veränderungen in der Retina und nur zu geringen Abweichungen der Zellantworten im Corpus geniculaturn laterale, dem wichtigsten thalamischen Relaiskern des visuellen Cortex. Zellen im visuellen Cortex erfahren im Gegensatz dazu große Störungen in ihrer Proteinsynthese, sie haben weniger und kürzere Dendriten, weniger Dornen und etwa 70 % weniger Synapsen als normal [32]. Eine Analyse der Zelleigenschaften zeigt, daß diese nach einigen Monaten der Deprivation in früher Kindheit schwere Anomalien aufweisen, die zu einem gewissen Grad jedoch im Zuge einer darauffolgenden, normalen visuellen Erfahrung allmählich verschwinden. Eine Deprivation zu einem späteren Zeitpunkt im Leben führt zu einer anderen Anomalie als eine Deprivation in der ersten Lebensphase. Demnach ist eine visuelle Stimulation für die kontinuierliche Entwicklung der visuellen Zellen in frühester Kindheit notwendig. Die zweite Deprivationsbedingung, die monokulare Deprivation, hat überraschenderweise einen schwerwiegenderen Effekt als die binokulare. Wird ein Augenlid während der ersten Lebensphase verschlossen, so scheint dieses Auge selbst Wochen, nachdem es wieder geöffnet wurde, noch blind zu sein. Mit der Zeit verbessert sich der Zustand allerdings etwas. Aus Einzelzellableitungen ergibt sich, daß eine Reizung des deprivierten Auges Zellen im Cortex überhaupt nicht oder nur in Ausnahmefällen aktivieren kann, wobei die Zellen in diesem Fall außergewöhnlich reagieren. Je früher die Deprivation einsetzt, um so kürzer muß die Zeit des Reizentzuges sein, die genügt, damit schwerwiegende Defizite eintreten. Die vorliegenden Resultate bestätigen, daß eine Deprivation die Entwicklung verzögern kann und daß sie insbesondere zu einem frühen Zeitpunkt außerordentlich wirkungsvoll ist. Des weiteren legen die Ergebnisse nahe, daß neben dem Deprivationseffekt weiterer Faktoren greifen müssen, um die schwerwiegenden Beeinträchtigungen herbeizuführen. Offenbar spielt hier das Phänomen der Konkurrenz bei der Schwere des Defizits eine Rolle. Wird bei einem Tier das gesunde Auge entfernt, nachdem das andere bereits fünf Monate lang depriviert wurde, so werden anschließend durch das ehemals deprivierte Auge bei 31 % der Zellen normale Reaktionen erzeugt. Dieser Wert liegt bei 6 %, wenn das gesunde Auge nicht entfernt wird. Eine Reihe weiterer indirekter Experimente bestätigen diesen Befund. Aus den Resultaten kann man schließen, daß der deprivierte Anteil des visuellen Systems eine gewisse funktionale Kapazität bewahrt, die aber durch die intakten 18

18 Anteile des visuellen Systems unterdrückt wird. Beseitigt man die Quelle der Inhibition, dann kann auch der deprivierte Anteil des visuellen Systems Funktionen übernehmen [32]. Übertragen auf das auditive System des Menschen muß eine frühestmögliche Erkennung und Versorgung von Hörstörungen angestrebt werden, da die vorhandenen neuronalen Strukturen ansonsten nicht gefestigt und ausgebaut werden können und im Fall einer früh eingetretenen bzw. lang anhaltender Deprivation sogar vorhandene Ressourcen zugunsten anderer Bereiche abgebaut werden. 19

19 3. Hörscreening Das Hör-Screening bei Neugeborenen ist wegen seiner Bedeutung bereits häufig Gegenstand großer Studien gewesen. Kongenitale oder perinatal erworbene Hörstörungen sind mit einer Inzidenz-Rate 1 3/1000 Neugeborene relativ häufig [50, 55, 56, 79]. Trotz dieser vergleichsweise hohen Zahlen hat sich in Deutschland noch keine generelle, d.h. eine alle Neugeborenen erfassende, Screening-Untersuchung zur Feststellung von Hörschäden durchgesetzt. Zum Vergleich: Screening-Untersuchungen zur Feststellung von Hypothyreodismus (Inzidenz 0,25/1000) oder Phenylketonurie (Inzidenz 0,007/1000) sind seit langem etabliert [55]. Dabei ist bei der kongenitalen oder perinatal erworbenen Schwerhörigkeit, wie bei den beiden aufgeführten Stoffwechselerkrankungen, eine Verbesserung der Prognose durch eine frühzeitig eingeleitete Therapie, hier die Hörgeräteversorgung, zu erwarten. Analog zu dem oben angeführten Screening auf Stoffwechselstörungen, muß auch ein Hör-Screening den Forderungen an Screening-Untersuchungen genügen: 1. Die gesuchte Erkrankung ist ernst 2. Die gesuchte Erkrankung ist häufig 3. Es muß ein erkennbares latentes oder symptomatisches Stadium der Krankheit geben 4. Die Erkrankung muß therapierbar sein 5. Früher Therapiebeginn soll die Prognose verbessern 5. Weitere Diagnostik und Therapie muß verfügbar sein 7. Screening Methode ist zumutbar (Patient) 8. Screening Verfahren muß genügende Güteeigenschaften haben 9. Koordination von Screening, Diagnostik und 10. Früherkennung und Frühbehandlung haben positive Kosten/Nutzen-Relation Als Methoden für ein Hör-Screening bieten sich mit dem Nachweis otoakustischer Emissionen und der Ableitung früher auditorisch evozierter Potentiale zwei objektive Hörprüf-Verfahren an, die bereits bei Neugeborenen und Säuglingen einsetzbar sind. 20

20 3.1 Otoakustische Emissionen Bei den otoakustische Emissionen (OAE) handelt es sich um aktive akustische Emissionen des Ohres, die in der Cochlea vermutlich von den äußeren Haarzellen generiert werden, und retrograd über die Gehörknöchelchenkette und das Trommelfell nach außen gelangen, wo sie mit einem, im äußeren Gehörgang plazierten, empfindlichen Mikrophon nachgewiesen werden können. Neben spontanen OAE (SOAE) werden evozierte OAE (EOAE) unterschieden. SOAE können bei Normalhörigen in durchschnittlich 44% nachgewiesen werden [86], bei Innenohrschwerhörigen sind sie hingegen nur selten nachweisbar. Der klinische Nutzen ihres Nachweises ist zwar gering, doch es ist zu beachten, daß sie andere OAE in Frequenz und Amplitude beeinflussen. Die Messung der evozierten otoakustischen Emissionen OAE (EOAE) hingegen hat sich in der audiologischen Diagnostik etabliert. Sie werden durch externe akustische Reize ausgelöst und als transitorisch evozierte otoakustische Emissionen (TEOAE) oder otoakustische Emissionen von Distorsionsprodukten (DPOAE) nachgewiesen. Eine weitere Form der OAE, die Stimulusfrequenzemmissionen (SFOAE), haben keine klinische Relevanz, und werden nicht zu audiologischen Zwecken genuzt. Während die Stimuli bei der Messung von DPOAE aus der simultanen Darbietung zweier, in Frequenz und Lautstärke unterschiedlicher, Sinustöne (Primärtöne) besteht, wird zur Auslösung von TEOAE ein breitbandiger Stimulus, ein sog. Click, verwendet. Durch die Verwendung des breitbandigen Click-Stimulus wird fast die gesamte Cochlea angeregt. An Stellen mit einer unregelmäßigen Anordnung der äußeren Haarzellen kann es zu Impedanzsprüngen mit unterschiedlicher Verformbarkeit der Basilarmembran kommen. Diese Regionen der Cochlea werden durch den Click häufiger erreicht als durch die bitonale Stimulation bei Messung der DPOAE. Die Messung der TEOAE eignet sich so eher für eine globale Überprüfung der Cochlea-Funktion, wogegen DPOAE besser dazu geeignet sind, um die Funktionsfähigkeit der Cochlea in einem bestimmten Frequenzbereich zu testen [66]. 21

21 3.2 Auditorisch evozierte Potentiale Die mit der neuronalen Verarbeitung akustischer Signale verbundenen elektrischen Aktivitäten bilden die Grundlage der Registrierung auditorisch evozierter Potentiale (AEP). Diese evozierten Potentiale stellen die Summenaktivität bzw. die Überlagerungen der Potentiale vieler Neuronen, Axone, Dendriten und Synapsen im Verlauf der Hörbahn dar. Im allgemeinen werden die AEP klassifiziert nach dem poststimulatorischen Zeitintervall (Latenzbereich), in dem die Potentiale erscheinen. Unterschieden werden drei Gruppen von AEP: a) frühe auditorisch evozierte Potentiale, 0 10 ms (Hirnstammpotentiale, FAEP) b) mittlere auditorisch evozierte Potentiale, ms (MAEP) c) späte auditorisch evozierte Potentiale, ms (Hirnrindenpotentiale, SAEP) Da die evozierten Potentiale aufgrund ihrer kleinen Amplitude nicht vom spontanen EEG zu unterscheiden sind, führt man viele zeitlich mit dem Reiz synchronisierte Messungen durch und mittelt die jeweils gemessenen Potentialwellen. Da die spontanen EEG Wellen zufällig in ihrer Amplitude verteilt sind, mitteln sie sich aus. Die evozierten Potentiale dagegen stehen in einer festen zeitlichen Beziehung zum Beginn des Reizes und bleiben erhalten. Mit der Ableitung klinisch bewährter Click-evozierter früher auditorisch evozierter Potentiale (FAEP - engl. auditory brainstem response ABR) steht ein Verfahren für die objektive Abschätzung der Hörschwelle auch im Säuglingsalter zur Verfügung. Es ist die elektrophysiologische Methode der Wahl zur frühestmöglichen Feststellung einer Hörstörung bei Neugeborenen. Eine frequenzspezifische Abschätzung ist bei der Verwendung breitbandiger Click-Stimuli aber nicht möglich [68]. Während die räumlich-zeitliche Zuordnung der Komponenten auditorisch evozierter Potentiale für den peripheren Teil der afferenten Hörbahn (Cochlea, N. Acusticus) noch eindeutig möglich ist, wird diese Zuordnung in Richtung Cortex verbunden mit einer abnehmenden Synchronisation der neuronalen Verarbeitung und wachsender Latenz der Potentiale zunehmend unschärfer. Eine topologische Zuordnung einzelner Potentialkomponenten, insbesondere einzelner Gipfel, zu Abschnitten der Hörbahn ist daher nicht eindeutig möglich [6]. 22

22 Bei der topologischen Interpretation von AEP ist ferner zu beachten, daß wesentliche Potentialbeiträge axonalen Aktivitäten entstammen und bei der Fernfeldableitung immer eine gleichzeitige Erfassung mehrerer Potentialgeneratoren erfolgt [6]. 3.3 Hörscreening bei Neugeborenen und Säuglingen Daß Hör-Screening-Programme sinnvoll sind, ist offensichtlich. KENNEDY et al. (1998) haben in einer kontrollierten Studie insgesamt Geburten in 4 Kliniken über 36 Monate mit 2 Screening-Teams begleitet. Die Teams bestanden aus je 4 Pflegekräften ohne audiologische Erfahrung, die in die Durchführung der Screening-Verfahren eingeführt worden sind. Die Studie umfaßte alle Geburten: Sowohl gesunde Neugeborene, als auch Intensivpatienten. Alternierend wurde das Hör-Screening in jeweils 2 Kliniken zeitgleich durchgeführt, die anderen Geburten dienten als Kontrollgruppe Kinder wurden einem 2-stufigen Hör-Screening unterzogen: TEOAE-Messung und bei auffälligem Befund eine anschließende AABR-Ableitung. Ziel war es zu zeigen, ob ein Screening-Programm Vorteile gegenüber dem normalerweise durchgeführten Ablenkungstest bietet. Die Rate der falsch positiven Resultate betrug nach der AABR-Ableitung 1,5 %. Die Ergebnisse der Untersuchung demonstrieren, daß die Sicherung der Diagnose und die Einleitung der Therapie durch das Screening eindeutig verbessert werden können [42]. Über die Hälfte der bilateralen mittel- bis hochgradigen Schwerhörigkeiten, die bei der Geburt vorliegen bzw. sich in der frühen Kindheit manifestieren, sind genetischer Ätiologie, ein Drittel ist Syndromen assoziiert [4, 22, 63, 70]. Als dominant hereditär werden ca. 10 % angegben, als rezessiv heriditär gelten bis zu 40 % der kongenitalen Schwerhörigkeit. Weitere % entstehen infolge kongenitaler Infektionen, % als Begleiterscheinung von unreif geborenen Kindern oder perinatalen Komplikationen, wie Asphyxie, Hyperbilirubinämie oder IRDS [1, 22]. Die Ätiologie der verbleibenden 30 % der frühkindlichen Schwerhörigkeit ist unklar. In der deutschen mulitzentischen Studie von MEYER et al. durchliefen 777 Risiko- Neugeborene ein Hör-Screening, wobei sich auch hier als signifikante Risikofaktoren die hereditäre Schwerhörigkeit, bakterielle Infektionen und craniofaciale Malformationen (u.u. in Verbindung mit Syndromerkrankungen auf Basis chromosomaler Aberrationen) erweisen [56]. 23

23 Tab. 3 1: Multivariate Regressionsanalyse von Risikofaktoren bei path. Ergebnis im AABR-Screening [56] Variable Koeffizient P craniofaciale Anomalien 1,69 <0,001 Meningitis/Sepsis 1,37 <0,1 familiäre Schwerhörigkeit 1,40 0,03 Drogenabusus der Mutter 1,40 0,07 chromosomale Anomalien 1,02 0,10 Geburtsgewicht <1.500 g 0,27 0,49 Frühgeburtlichkeit muß heute aufgrund der Fortschritte in der neonatalen Intensivtherapie nicht mehr per se als Risikofaktor gelten. Das scheint auch für andere perinatale Komplikationen zu gelten. Die Anwendung der multivariaten logistischen Regressionsanalyse in Tab. 3-1 ist allerdings unangebracht. Diese Methode ist zur Untersuchung von Zusammenhängen zwischen quantitativen Merkmalsausprägungen geeignet [27]. Hier liegen hingegen qualitative Merkmale (z.b. Sepsis path. Screening). Das Vorgehen in der Analyse ändert jedoch nichts am Ergebnis. Zu ähnlichen Resultaten sind auch HESS et al. in einer Studie aus Berlin von 1998 gekommen. Untersucht wurden 942 Risiko-Neugeborene mit den Verfahren TEOAE und ABR. Bei 13 der untersuchten Kinder (1,4 %) wurde ein Hörverlust größer 30 db bestimmt. Diese Kinder waren allesamt einer Untergruppe von 850 Neugeborenen, die eine Aminoglykosid-Therapie erhielten, zuzuordnen. Jedoch zeigte nur ein Kind keine weiteren Risikofaktoren neben der ototoxischen Antibiose [30]. Die unerwünschte ototoxische Wirkung von Antibiotika aus der Gruppe der Aminoglykoside ist nach diesen Resultaten bei konsequentem drug-monitoring und Einhaltung der Serumspiegel zu beherrschen. Die Analyse des Risikofaktors der Unreife mit einem Geburtsgewicht zwischen und g bei einem Gestationsalter zwischen der 29. und 31. SSW ergab ebenfalls keine erhöhte Gefahr für das Vorliegen einer kongenitalen oder perinatal erworbenen Hörstörung [30]. Beide Studien verwendeten die zur Zeit gebräuchlichen nicht invasiven Hörprüfverfahren im Neugeborenen-Screening: Die Messung otoakustischer Emissionen (OAE) und die Ableitung auditorisch evozierter Hirnstamm-Potentiale (ABR). 24

24 Der Nachweis von OAE, auf einen akustischen Stimulus hin von den äußeren Haarzellen des Corti-Organs generierte Geräusche, erlaubt eine Aussage über die Funktionsfähigkeit der Cochlea [41]. Die Sensitivität des Nachweises von OAE wird unter Bedingungen, wie sie im Krankenhaus vorliegen, mit 50 % angegeben, bei einer Spezifität von 53 % [35]. Die Beurteilung und Interpretation der erhaltenen Meßergebnisse sollte durch einen Audiologen erfolgen. Die Messung von OAE als Primär-Screening bei gesunden, reifen Neugeborenen wird trotz der geringen Spezifität noch immer verteidigt [40, 41]. Für das Screening bei Risikosäuglingen, besonders Frühgeburten mit noch unzureichend belüftetem Mittelohr, und beatmeten Kindern hingegen scheint die Methode nicht geeignet zu sein [35, 77]. Eine Validierung als Screening-Methode bei Risiko-Kindern steht bislang noch aus. Das Verfahren ist zu empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen. Die geringe Spezifität bringt im Rahmen genereller Screening-Programme viele falsch positive Ergebnisse hervor (Tab. 3 2) [35, 83]. Der Aufgabe, die hohe Zahl an falsch positiven Ergebnissen und die dadurch unnötig erforderlich werdenden Nachuntersuchungen zu verringern, haben sich MAXON et al. (1997) angenommen [53]. Die hohe Rate an Kindern, die, infolge positiver Testergebnisse, einer erweiterten audiologischen Diagnostik zugewiesen werden, ist für Reihenuntersuchungen an sehr jungen Neugeborenen zu hoch. So berichten WHITE, VOHR und BEHRENS (1993) aus ihrer Untersuchung an gesunden Neugeborenen im Alter von 24 bis 48 Stunden, daß bei 26,9 % der Kinder weitere Untersuchungen zur audiologischen Abklärung nötig wurden [82]. Dabei wurde nicht genauer analysiert, ab welchem Alter diese Rate abnimmt. Eine erweiterte Studie der Arbeitsgruppe an Neugeborenen hatte zum Ergebnis, daß sich der Anteil auf 12,0 % senken läßt, wenn die Kinder erst in einem Zeitpunkt später als 24 Stunden post partum untersucht werden [52]. 25

25 Tab. 3 2: Falsch-positive Ergebnisse aus Hör-Screening Programmen [50] falsch positiv % Einschlußkriterien Anzahl Methode Quelle 0,6 gesunde Neugeborene 628 AABR JOSEPH [36] 28,0 gesunde Neugeborene 145 MDM DURIEUX-SMITH [17] 0,3 alle Neugeborene AABR MASON [50] 0,3 alle Neugeborenen 850 OAE WHITE [83] 1,5 alle Neugeborenen AABR KENNEDY [42] 3,5 alle Neugeborenen AABR MASON [50] 21,0 alle Neugeborenen OAE WHITE [83] 48,0 alle Neugeborenen 117 OAE JACOBSEN [35] 0,2 NICU 451 ABR HERRMANN [29] 1,0 NICU 398 AABR HERRMANN [29] 2,0 NICU 942 AABR HESS [30] 3,3 NICU 189 AABR HALL [25] 7,5 NICU 745 ABR CEVETTE [12] 14,0 NICU 197 MDM MARCELLINO [48] 16,0 NICU und Risikokollektiv MDM SWIGART [71] 2-Stufen-Screening, motion detection method KOK et al. (1993) untersuchten die Relation zwischen Alter zum Testzeitpunkt und TEOAE-Meßergebnis an Ohren von gesunden Neugeborenen. Zuverlässige Ergebnisse erhielten sie bei 93,4 % aller getesteten Ohren. Die Differenzen verschiedener Altersgruppen sind in Tab. 3 3 dargestellt. Die unterschiedlichen Ergebnisse werden Resten von Amnion- Flüssigkeit zugeschrieben, die im äußeren Gehörgang verblieben sind. Untersuchungen zum optimalen Zeitpunkt für die Durchführung eines Hör-Screenings wurden bisher nur für gesunde, reife Neugeborene unternommen. So haben sich MAXON et al. (1997) in ihrer Arbeit unter anderem mit diesem Aspekt beschäftigt [53]. Je später die Untersuchung durchgeführt wird, desto zuverlässiger ist das Ergebnis. Frühestens sollte die Messung 48 Stunden nach der Geburt erfolgen, besser nach 4 bis 5 Tagen. Dagegen stehen die immer kürzer werdenden Verweilzeiten in den Geburtskliniken, so daß eine wiederholte Messung nach 2 Tagen nicht mehr während des Klinikaufenthalts möglich ist. 26

26 Tab. 3 3: Relation zwischen Alter zum Testzeitpunkt und TEOAE-Meßergebnis [46] Alter in Stunden TEOAE nachweisbar < 36 78,0 % > 36 95,4 % > ,0 % Ein weiterer negativer Einflußfaktor auf die Meßergebnisse beim TEOAE-Verfahren ist der Zustand des Ohres zum Testzeitpunkt. BALKANY et al. (1978) und CAVANOUGH (1987) zeigten, daß sich bei den meisten Neugeborenen im Gehörgang eine Masse aus abgeschilfertem Epithel, Vernix caeseosa und Amnion-Flüssigkeit befindet, und die Sicht auf das Trommelfell beeinträchtigt [5, 11, 53]. Der Zusammenhang zwischen Blockierung des äußeren Gehörgangs und der fehlenden Möglichkeit des Nachweises otoakustischer Emissionen wurde von CHANG et al. (1993) bestätigt. So konnten OAE bei ungereinigten Ohren nur in 78 % nachgewiesen werden, verglichen mit 91 % wenn der Gehörgang zuvor von möglichen Rückständen befreit worden war [13]. Dieses Vorgehen wird von anderen Untersuchern (EL-RAFAIE et al und SALAMY et al. 1996) aus Sorge um eine noch verstärkte Blockade oder Verletzung des Gehörgangs durch eine versuchte Reinigung in Frage gestellt [19, 53, 64]. Hauptziel der Untersuchung von MAXON et al. (1997) war eine Herabsetzung der Zahl, infolge positiver Testergebnisse notwendig gewordener, audiologischer Nachuntersuchungen. Untersucht wurden gesunde Neugeborene im Alter von 6 bis 60 Stunden. Als besonders kritische Einflußfaktoren auf die Reliabilität der Testergebnisse der TEOAE- Messung ermittelte die Arbeitsgruppe Verlegungen des äußeren Gehörgangs und der Meßsonde, eine nicht optimales Passen der Sonde. Eine einfache Maßnahme zur Abhilfe ist nach den Ergebnissen ein provisorisches Einsetzen der Sonde, ihre Entfernung und Reinigung und das erneute endgültige Plazieren [53] mit anschließender Messung. In mehreren Untersuchungen (KEMP et al. 1990, OWENS et al und THORNTON et al. 1993) wurde deutlich, daß Anomalien im Bereich des Mittelohres die Messung von TEOAE beeinträchtigen. Zwar ist die Inzidenz solcher Veränderungen bei gesunden Neugeborenen gering, doch finden sich bei Intensiv-Patienten häufig Paukenergüsse. EL- RAFAIE et al. (1996) untersuchten 20 Neugeborene aus Intensivstationen. Bei nur 52,5 % der getesteten 40 Ohren waren TEOAE nachweisbar. Eine angeschlossene Inspektion des 27

27 äußeren Ohres und Tympanometrie zeigten, daß bei den negativen TEOAE-Befunden auffällige Spiegel-Befunde zu finden waren (vor allem des äußeren Gehörgangs, weniger des Mittelohres), was die falsch positiven TEOAE-Messungen erklärt [19]. In der Studie wurden leider keine Wiederholungsmessungen nach Reinigung des äußeren Ohres durchgeführt. Verbessert werden kann das Ergebnis durch eine wiederholte Messung nach 2 Tagen, wenn sich die Verhältnisse im Mittelohr geändert haben [83]. Eine Wiederholung der Untersuchung ist jedoch mit einem hohen personellen und zeitlichen Aufwand verbunden. Zudem sorgt ein falsch positives Ergebnis in der ersten Screening-Stufe für Verunsicherung und Angst bei den Eltern. Die Problematik der falsch positiven Testergebnisse wird seit der Veröffentlichung der Ergebnisse des Rhode Island Hearing Assessment Programs (RIHAP) durch WHITE et al. (1993) diskutiert [82]. Wie verunsichert Eltern auf ein positives Screening-Ergebnis reagieren haben DE UZCATEGIU und YOSHINAGA-ITANO (1997) untersucht.bei einer Befragung von Eltern unmittelbar nach einem auffälligen Hör-Screening-Befund äußerten % Gefühle von Angst, Bestürzung, Depression, Frustation, Schock und Trauer [15]. Dies kann der Entwicklung einer normalen Beziehung und Interaktion zwischen Eltern und Kind im Wege stehen, wenn auch nicht deutlich ist, wie anhaltend die Verunsicherung ist. Auf jeden Fall sollte die zweite Untersuchung noch vor der Entlassung aus der Geburtsklinik erfolgen, um das Problem der non-compliance zu umgehen, und den Eltern Sicherheit zu geben. Die Hirnstammaudiometrie (BERA, engl. ABR) läßt eine Beurteilung der Funktion der Cochlea und der unteren Abschnitte der Hörbahn im Hirnstamm zu. Sie stellt den Goldstandard der objektiven Hörprüfmethoden dar. Mittels Oberflächenelektroden werden Potentialveränderungen, hervorgerufen durch die neuronalen Strukturen der Hörbahn, abgeleitet. Die Sensitivität von ABR wird mit 100 % angegeben, bei einer Spezifität von % [25, 29, 36]. Als Screening-Verfahren in Reihenuntersuchungen ist die ABR- Methode wegen des personellen und zeitlichen Aufwandes nicht praktikabel [77]. Automatisierte ABR-Verfahren (engl. automated auditory brainstem response AABR) bedienen sich digitaler Mustervergleichs-Algorithmen und benötigen keine Interpretation der Potentialkurven. Verglichen mit der konventionellen ABR-Methode wird Sensitivität des Verfahrens bei der Untersuchung von reif geborenen Säuglingen mit 100 % angegeben, bei einer Spezifität von 97,6 % [34, 43, 59]. 28