ANGABEN ZUM PATIENTEN

Transkript

1 Bitte zurücksenden an: Robert Koch-Institut HIV-Studienlabor FG 18 - HIV und andere Retroviren Nordufer Berlin HIV-Serokonverterstudie FOLLOW-UP Stempel des Berichtenden (Zentrum) Blutprobe an das Robert Koch-Institut geschickt? Datum der Blutentnahme: Therapiestatus zum Zeitpunkt der Blutentnahme: noch nie therapiert unter Therapie Therapiepause Ausgefüllt von: Vor- und Nachname Vom RKI-Labor auszufüllen: Eingangsdatum RKI Probennummer - ANGABEN ZUM PATIENTEN 1. Ist die Einverständniserklärung Version HIV-Serokonverterstudie_Einwilligung_002 bereits unterschrieben? Bisher nur Version HIV-Serokonverterstudie_Einwilligung_001 unterschrieben (Bitte aktuelle Einverständniserklärung einholen) 2. Bericht vom 3. Patienten-Nr. (vom Berichtenden zu vergeben) 5. Geschlecht 6. Geburtsdatum männl. weibl. transsex. 7. PLZ 8. Bundesland (erste drei Ziffern) 4. Code * Familienname Vorname *Um Mehrfachmeldungen erkennen zu können wird eine fallbezogene Verschlüsselung aus Elementen des Vor- und Familiennamens des Patienten benutzt. Bitte vom Vor- und Familiennamen nur den dritten Buchstaben in den Kreis und die Anzahl der Buchstaben in das Kästchen eintragen. Bei mehr als 9 Buchstaben bitte eine Null in das Kästchen eintragen. Umlaute werden als zwei Buchstaben gezählt. Bei zusammengesetzten Vor- bzw. Familiennamen nur den ersten Namensteil berücksichtigen. Titel und Namenszusätze (z. B.: Dr. von) entfallen. Beispiele: Dr. Schultz Sabine H7 B6 von Mühle- Ambach Karl-Heinz E6 R4 Patient/in ist lost to follow up Bemerkung: KLINISCHE DATEN 9. Letzte Vorstellung des Patienten/der Patientin in Ihrer Einrichtung 10. Ist der/die Patient/in verstorben? 11. Sterbedatum 12. Obduktion erfolgt? 13. Was ist die Todesursache? 14. War der Tod HIV-bedingt? Möglicherweise Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 1 von 8

2 CDC-KLASSIFIKATION und weitere klinische Diagnosen 15. CDC-Diagnose (Bitte Stadium und ggf. Erkrankung angeben): A - Asymptomatisch B - HIV-assoziierte Erkrankungen (Bitte angeben!) Bazilläre Angiomatose Herpes Zoster multisegmental Candidiasis oral (Mundsoor) oropharyngeal Candidiasis vulvovaginal anogenital rez. Diarrhoen chronisch HIV-assoziiert Fieber unklarer Ätiologie persistierend Gewichtsverlust unklarer Genese Listeriose Pelvine inflammatorische Erkrankungen (Adnexitis Salpingitis) Polyneuropathie Neuropathie HIV-assoziiert Thrombozytopenie HIV-assoziiert idiopatische thrombozytopenische Purpura Zervikale Dysplasie Haarleukoplakie oral Zervikales Carcinoma in situ C - AIDS-definierende Erkrankungen (Bitte angeben! Wo erforderlich bitte gesicherte Diagnose bestätigen s. Hinweisblatt.) Opportunistische Infektionen (OI) Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PCP) Candidiasis des Ösophagus Candidiasis der Trachea Bronchien Lunge Zerebrale Toxoplasmose CMV-Retinitis mit Verlust der Sehkraft Mykobakterien extrapulmonal oder disseminiert (außer M. tuberculosis) Kaposi-Sarkom Opportunistische Infektionen (OI) gesichert CMV-Erkrankung anderer Organe als Leber Milz Lymphknoten oder Augen Herpes simplex-virusinfektion (>1 Mon. pers. Ulzera) Bronchitis Pneumonie Ösophagitis Tuberkulose extrapulmonal oder disseminiert Tuberkulose pulmonal Wiederholte Pneumonien (>1 in 12 en) AIDS-assoziierte Lymphome Welche: HIV-Enzephalopathie HIV-Kachexie Cervix-Karzinom (invasiv) Andere OI: 16. Weitere Erkrankungen (auch unabhängig von HIV/AIDS bitte alle Erkrankungen angeben s. Hinweisblatt) Diagnose ICD-10-Code Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 2 von 8

3 Hinweis: Sie können Labordaten und Therapieangaben auch gerne in gedruckter Form anheften statt diese einzutragen LABORDATEN 17. HIV-RNA-Nachweise (Viruslast) Datum Verwendetes Testverfahren bitte eindeutig angeben (oder siehe unten) zu Frage 17 bitte ankreuzen m2000rt Real Time HIV Abbott NucliSENS EasyQ HIV-1 V2.0 biomérieux Cobas TaqMan II/Cobas Ampliprep Roche VERSANT HIV-1 RNA 1.0 Assay (kpcr) Siemens VERSANT HIV-1 RNA 3.0 Assay (bdna) Siemens andere: 18. CD4-/CD8-Zellzahl CD4 Absolut CD4 % (von Gesamtlymphozyten) CD8 Absolut CD8 % (von Gesamtlymphozyten) CD4/CD8- Ratio Datum Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 3 von 8

4 ANTIRETROVIRALE THERAPIE 19. Bekommt/bekam der/die Patient/in (jemals) eine antiretrovirale Therapie? Therapie unverändert seit letzter Meldung Bei Änderung/Neubeginn: welche Regime (z. B. TVD/ATVr oder Truvada/Reyataz/Norvir) werden/wurden dem/der Patient/in verabreicht? Bitte auch Therapiepausen und Unterbrechungen angeben Regime Beginn Ende PEP / Prophylaxe vertikaler Transmission Grund der Beendigung (Bitte mit Angabe welches Medikament ursächlich ist) F I R S T L I N E - R E G I M E Falls der Patient/die Patientin an einer Medikamentenstudie teilnimmt: An welcher? Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 4 von 8

5 AKTUELLER STATUS HEPATITIS B UND C 20. Hepatitis B Impfstatus Wurde der/die Patient/in jemals gegen Hepatitis B geimpft (mindestens eine Impfdosis)? Datum der ersten Impfung Anzahl der Impfdosen Datum der letzten Impfung Mit welchem Vorgehen wurde der/die Patient/in geimpft? HAV/HBV-Kombination HAV und HBV getrennt Nur HBV Wurde eine Impfkontrolle durchgeführt? Falls ja wie hoch war der zuletzt gemessene Impftiter? Units/l Datum der letzten Impfkontrolle Anti-HBs-Impftiter 21. Hepatitis B Serologie (zuletzt gemessene Werte siehe Hinweisblatt) a. anti-hbs b. HBs-Ag c. anti-hbc d. anti-hbc-igm e. anti-hbe f. HBeAg g. HBV-DNA 22. Hepatitis C Serologie (zuletzt gemessene Werte) a. anti-hcv b. anti-hcv-bestätigung Positiv Fraglich Negativ Nicht getestet c. HCV-RNA KLINISCHE FAKTOREN BEI VORLIEGENDER HEPATITIS B ODER C 23. Klinische Chemie (bitte jeweils letzten verfügbaren Wert angeben) a. GOT (AST) Wert Einheit b. GPT (ALT) c. gamma-gt d. Thrombozyten e. Bilirubin f. Albumin g. Quick-Wert h. Cholinesterase i. Alk. Phosphatase k. Kreatinin 24. Gab es klinische Anzeichen einer akuten Hepatitis B-Infektion (z. B. Ikterus Oberbauchschmerzen etc.)? Datum des Symptombeginns Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 5 von 8

6 25. Fibrosierungsgrad nach Metavir-Score (siehe Hinweisblatt) F0 F1 F2 F3 F4 Mit welcher Methode wurde der Fibroisierungsgrad festgestellt? Biopsie Fibroscan Andere 26. Einflussfaktoren (siehe Hinweisblatt) a. Hepatozelluläres Karzinom b. Insulin-Resistenz Nicht getestet c. Vitamin-D-Defizienz Nicht getestet d. Rheumatischer Formenkreis Nicht getestet seit e. bisheriger IV-Drogengebrauch f. Substitutionstherapie g. bisheriger Alkoholgebrauch Kein Mäßig Stark Alkoholsucht HEPATITIS B - Verlauf und Therapie 27. Wann wurde eine HBV-Infektion erstmals diagnostiziert? 28. Welcher HBV-Genotyp liegt/lag bei dem/der Patienten/in vor? A B C D E F G Nicht bestimmt 29. Heilte die HBV-Infektion spontan aus? 30. Bekommt/bekam der/die Patient/in eine Therapie gegen seine HBV-Infektion? Falls ja welche Regime werden/wurden dem/der Patienten/in verabreicht? Bitte auch Therapiepausen und Unterbrechungen angeben. Regime Beginn Ende Grund der Beendigung (Bitte mit Angabe welches Medikament ursächlich ist) R E G I M E Falls der Patient/die Patientin an einer HBV-Medikamentenstudie teilnimmt/-nahm: an welcher? 31. HBV-DNA-Nachweise (Viruslast) Größer (>) od. kleiner (<) Datum Verwendetes Testverfahren (siehe Hinweisblatt) Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 6 von 8

7 HEPATITIS C Verlauf und Therapie 32. Beschreiben die folgenden Daten den weiteren Verlauf einer bereits in einem früheren Bericht begonnenen HCV-Episode? Bitte weiter mit Frage Wann wurde die HCV-Infektion diagnostiziert? 34. Welcher IL28B-Genotyp (rs ) liegt bei dem/der Patienten/in vor? C/C C/T T/T Nicht bestimmt 35. Welcher HCV-Genotyp lag bei dem/der Patienten/in vor? 1a 1b Nicht bestimmt Andere 36. Heilte die HCV-Infektion spontan aus? unbekannt 37. Bekommt/bekam der/die Patient/in eine Therapie gegen seine HCV-Infektion? unbekannt Falls ja welche Regime werden/wurden dem/der Patient/in im Rahmen seiner aktuellen Therapie verabreicht? Bitte geben Sie die Therapieregime getrennt nach Therapiestrecken mit direkt wirksamer antiviraler Therapie (DAA) und IF/ RBV-Therapie an. Bitte geben Sie ebenfalls Therapieunterbrechungen getrennt an. Regime Beginn Ende Grund der Beendigung (Bitte mit Angabe welches Medikament ursächlich ist) R E G I M E Falls der Patient/die Patientin an einer HCV-Medikamentenstudie teilnimmt/-nahm: an welcher? 38. HCV-RNA-Nachweise (Viruslast) Datum Verwendetes Testverfahren (s. Hinweisblatt) Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 7 von 8

8 HINWEISBLATT zum SK-Follow Up-Bogen Version 2013 SK Nr. RKI: Frage 15 Als gesichert gelten histologisch bzw. mikrobiologisch bestätigte Diagnosen. Frage 16 Bitte geben Sie hier alle weiteren Erkrankungen des Patienten an die bei diesem im aktuellen Berichtszeitraum diagnostiziert wurden. Bitte geben Sie als Freitext die Diagnose an deren ICD- 10-Code sowie das Diagnosedatum mit Angabe des s und des es. Nur Diagnosen von Hepatitis B und C müssen an dieser Stelle nicht angegeben werden da Daten hierzu detailliert ab Frage 20 erhoben werden. Frage 25 Einteilung des Fibrosierungsgrads nach Metavir-Score: F0 = keine Fibrosierung F1 = portale Fibrose ohne Septum F2 = portale Fibrose mit wenigen Septa F3 = zahlreiche Septa ohne Zirrhose F4 = Zirrhose Frage 26 Eine Insulinresistenz des/der Patienten/in kann anhand einer labordiagnostischen Untersuchung oder auch anhand einer klinischen Einschätzung des Behandlers belegt sein. Frage 31 Derzeit häufig verwendete HBV DNA-Testverfahren sind (bitte eindeutig angeben): Cobas TaqMan II HBV/Cobas Ampliprep Roche Real Time HBV Abbott VERSANT HBV DNA 1.0 Assay (kpcr) Siemens QIAsymphony RGQ-System Qiagen Frage 38 Derzeit häufig verwendete HCV RNA-Testverfahren sind (bitte eindeutig angeben): Cobas TaqMan II HCV/Cobas Ampliprep Roche Real Time HCV Abbott VERSANT HCV DNA 1.0 Assay (kpcr) Siemens QIAsymphony RGQ-System Qiagen Zuständiges Labor: Dr. Claudia Kücherer FG 18 HIV und andere Retroviren Robert Koch-Institut Nordufer Berlin Tel Fax KuechererC@rki.de Verfasser: B. Gunsenheimer-Bartmeyer K. nsen R. Scheufele Seite 8 von 8