2. Die ärztliche Versorgung

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1 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 2. Die ärztliche Versorgung 2.1 Allgemeinärztliche und hausärztliche Versorgung Deutsche Akademie für Allgemeinmedizin Seit ihrer Gründung durch Beschluss des 61. Deutschen Ärztetages im Jahre 1958 befasst sich die Deutsche Akademie für Allgemeinmedizin mit Fragen der allgemeinärztlichen Versorgung. Die ehemals Deutsche Akademie der Praktischen Ärzte wurde vom 81. Deutschen Ärztetag 1978 in Deutsche Akademie für Allgemeinmedizin umbenannt. Die Grundlagen für die Schaffung des Gebietes Allgemeinmedizin, das vom 71. Deutschen Ärztetag in Wiesbaden 1968 in die Weiterbildungsordnung eingeführt wurde sowie zwischenzeitlich erfolgte Neufassungen, sind in der Akademie vorbereitet und mitberatend begleitet worden. Seit dem 84. Deutschen Ärztetag 1981 in Trier mit dem Schwerpunktthema Die Bedeutung der Allgemeinmedizin in der ärztlichen Versorgung ist dem Deutschen Ärztetag alljährlich über Maßnahmen zur Förderung der Allgemeinmedizin Bericht zu erstatten. Dies geschieht in der Regel durch schriftliche Ausführungen im Rahmen des Tätigkeitsberichts. Vorsitzende der Deutschen Akademie für Allgemeinmedizin ist seit 2003 Frau Dr. Cornelia Goesmann, Hannover, stellvertretender Vorsitzender, Dr. Franz Dietz. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM), Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, ist kooptiertes Mitglied im Vorstand der Akademie. Aktuelle Gesundheits- und Sozialpolitik Die Akademie befasst sich in ihrer Frühjahrs- und Herbstsitzung regelmäßig mit allen aktuellen Fragen der Gesundheits-, Berufs- und Sozialpolitik. Im Berichtsjahr standen dabei die zahlreichen Gesetze des Bundes, wie z. B. im Arzneimittelbereich, zur vertragsärztlichen Versorgung sowie zur Gesundheitsreform auf der Basis des Entwurfes eines GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes im Fokus. Trotz des scheinbaren Entgegenkommens der zuständigen Bundesministerin für Gesundheit, Frau Ulla Schmidt, gegenüber den Hausärzten, wurde in der Akademie Skepsis zu den Plänen zur Gesundheitsreform angemeldet. Die Positionierung des BMG wurde als Mittel zur Spaltung der Ärzteschaft und damit zu einer weiteren Schwächung der Selbstverwaltung gesehen. Berichtet wurde über die Ärzteproteste auf Bundes- und Landesebene, den ersten bundesweiten Protesttag am in Berlin mit Teilnehmern, der sich vor- 55

2 wiegend gegen die Rahmenbedingungen der ärztlichen Berufsausübung und die weiteren Gesetzgebungsmaßnahmen, wie das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) richtete. Des Weiteren wurde die Berichterstattung über das Modell der Familiengesundheitspflegerin (Family Health Nurse) fortgesetzt und das Votum der Akademie für ein alternatives Modell in Form einer zusätzlich qualifizierten Arzthelferin (ab Medizinische Fachangestellte) auf der Grundlage von Fortbildungskurrikula erneut befürwortet, um damit die Delegation von Leistungen weiterhin unter Aufsicht und Verantwortung des Arztes zu belassen. Als wesentlich wurde betont, die Finanzierung der Tätigkeit der Medizinischen Fachangestellten für erbrachte Leistungen sicherzustellen. Die Neugestaltung der Ausbildungsordnung für die Medizinische Fachangestellte (bis Arztfachhelferin), die am in Kraft tritt, wurde vorgestellt. Berichtet wurde aus der Ständigen Koordinationsgruppe Versorgungsforschung der Bundesärztekammer, aus der Fachberufekonferenz sowie über eine Analyse des Eckpunkte-Papiers des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), soweit es die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einerseits und Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) andererseits betraf. Der Entwurf eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VändG) sowie die EU-Dienstleistungsrichtlinie wurden dargestellt. In der Herbstsitzung stand der Bericht zur Lage unter dem Eindruck des Gesetzesentwurfes für ein GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das von Prof. Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, in seinen Auswirkungen dargestellt wurde. Der außerordentliche Deutsche Ärztetag am hatte sich nachdrücklich gegen dieses Gesetzesvorhaben ausgesprochen und zur Aufklärung der Bevölkerung einen Nationalen Aktionstag beschlossen. Prof. Fuchs erläuterte Ziel und Stand der Vorbereitungen zu diesem Nationalen Aktionstag. Die Mitglieder der Akademie unterstrichen in der Diskussion über diesen Sachverhalt, dass sich die Ärzteschaft zurzeit nicht auseinander dividieren lassen dürfe; latent vorhandene Meinungsunterschiede einzelner Interessensgruppen sollten zur Verhinderung der drohenden Systemveränderung zurückgestellt werden. Des Weiteren stimmte die Akademie darin überein, dass durch die Erzwingung eines Hinausschiebens des GKV-WSG Inkraftsetzungszeitpunktes versucht werden sollte, eine Rücknahme des Gesetzesentwurfes zu erreichen. Die Mitglieder der Akademie haben den Widerstand gegen dieses Gesetzgebungsvorhaben einmütig befürwortet; sie haben den von der Regierungskoalition am beschlossenen Kabinettsentwurf des so genannten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes einmütig abgelehnt und für die Geschlossenheit der Ärzteschaft in der Ablehnung einer solchen Systemveränderung in Richtung eines staatlichen Gesundheitswesens votiert. Weiterbildung in der Allgemeinmedizin In der Frühjahrssitzung der Akademie wurde über den Stand der Umsetzung der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) durch die Landesärztekammern berichtet; danach hätten alle Ärztekammern im Laufe der ersten Hälfte des Jahres 2006 die Regelungen der MWBO in ihr Satzungsrecht übernommen, zudem haben alle Ärztekammern das Gebiet Innere und Allgemeinmedizin in seiner Struktur, entsprechend dem Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages 2003 in Rostock, übernommen. Über diese Struktur hinaus haben fünf Ärztekammern eine Ergänzung im Bezug auf die Innere 56

3 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Medizin mit einer weiteren Facharztkompetenz vorgenommen. Auf Antrag von drei Kammern hat sich der Vorstand der Bundesärztekammer in seiner 29. Sitzung am mit diesem Thema befasst und zunächst beschlossen, das über die Beschlüsse des Ärztetages 2003 keine weitere politische Diskussion erfolgen soll und die weitere inhaltliche Diskussion auf den Arbeitsausschuss Ärztliche Weiterbildung begrenzt wird. Die Entwicklung der zusätzlichen Facharztkompetenz in den fünf abweichenden Kammern sollte beobachtet werden. Im Weiteren wurde über Auswirkungen des EU-Rechtes im Bezug auf die Anerkennung einer dreijährigen Weiterbildung und den Titel des Hausarztes berichtet, über ein Urteil des Verwaltungsgerichtes Dresden sowie über die Regelungen zur Befugniserteilung für die Weiterbildung von Fachärzten für Innere und Allgemeinmedizin. Mit Nachdruck wurde vor Bestrebungen gewarnt, in einzelnen Landesärztekammern die Erteilung von Weiterbildungsbefugnissen für den Facharzt für Allgemeinmedizin gemäß neuer Weiterbildungsordnung im Praxisabschnitt davon abhängig zu machen, dass die Weiterbilder die Facharztqualifikation für Innere und Allgemeinmedizin besitzen. Dies würde das Fach Allgemeinmedizin in gefährlicher Weise vom Nachwuchs abschneiden und auf die unverzichtbare Weiterbildungsressource, gerade der berufserfahrenen Allgemeinärzte, verzichten. Inhalte der Inneren Medizin können nach Auffassung der Akademie sowohl im stationär-internistischen Abschnitt als auch im Spektrum qualifizierter Allgemeinmediziner in ausreichendem Maße vermittelt werden. Über das Förderprogramm Allgemeinmedizin wurde berichtet, das über das Jahr 2006 hinaus verlängert werden soll, sowie über das Maßnahmenprogramm der Gesundheitsministerkonferenz zur Aus-, Weiter- und Fortbildung und zur Förderung der Berufsausübung in der Allgemeinmedizin. Dazu hat die Akademie beschlossen, die Umsetzung des Initiativprogramms zur Förderung Allgemeinmedizin weiterhin eng zu begleiten und eine Verlängerung der finanziellen Förderung für den ambulanten Bereich zu fordern sowie auf eine Umsetzung der Akademieempfehlungen zu den GMK-Beschlüssen hinzuwirken. Das Thema Weiterbildung beschäftigte die Akademie auch in ihrer Herbstsitzung, in der in Anwesenheit des Vorsitzenden der Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer, Herr Dr. Hellmut Koch, zunächst der Diskussionsstand zum Thema Innere und Allgemeinmedizin dargestellt und gemeinsam erörtert worden ist. Inhaltlich ging es erneut um die Frage, ob neben der gemäß den Ärztetagsbeschlüssen von Köln und Rostock bestehenden Regelung zum Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin und zum Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnungen noch zusätzlich der Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung als gesondert ausgewiesene Facharzt-Kompetenz eingeführt werden soll bzw. muss. Nach Dr. Koch sei die Befassung mit dieser Frage durch eine Stellungnahme der Generaldirektion Binnenmarkt der Europäischen Kommission ausgelöst; die Europäische Kommission vertritt darin die Meinung, dass die 6-jährige Weiterbildungszeit für den Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt nicht ausreicht, um auf europäischer Ebene zwei Qualifikationsbescheinigungen nämlich die für den Schwerpunkt (z.b. Kardiologie) und die für das Fach des Internisten (ohne Schwerpunkt) zu erhalten. Vor drei Jahren wäre die EU-Kommission noch der Meinung gewesen, man könne sich mit der 6-jährigen Weiterbildungszeit (bezüglich der Anerkennung auf EU- Ebene) zwischen dem Schwerpunkt (z. B. Kardiologie) und der Inneren Medizin (ohne Schwerpunkt) entscheiden. Nunmehr sei die EU-Kommission der Meinung, dass sich 57

4 die Weiterbildungszeiten, welche auf EU-Ebene für den Schwerpunkt (i. d. R. 3 bis 4 Jahre) und den Internisten (ohne Schwerpunkt) (5 Jahre) vorgeschrieben sind, hinsichtlich der in Deutschland bestehenden Weiterbildungsordnung für den Internisten mit Schwerpunkt nicht mehr überschneiden und insofern additiv angesehen werden müssten. Dies würde dazu führen, dass es in Deutschland den Facharzt für Innere Medizin (ohne Schwerpunktbezeichnung) mit Ablauf des Jahres 2012 (bis dahin gelten noch Übergangsregelungen) mit Ausnahme der 5 Bundesländer, in denen die Facharztkompetenz Innere Medizin erhalten ist nicht mehr geben werde. Die Notifizierung für den Facharzt für Innere Medizin müsste in Brüssel nach dieser Übergangsfrist zurükkgezogen werden. Die EU-Kommission habe zudem angekündigt (letztmalig mit Schreiben vom 12. Oktober 2006), dass sie für den Fall der Nichtbeachtung des Wegfalls der Notifizierungsgrundlage für den Facharzt für Innere Medizin (nach EU-Definition) ein Vertragsverletzungsverfahren gegen Deutschland in die Wege leiten werde. Das BMG habe in diesem Kontext bereits klar gemacht, dass nicht der Bund, sondern vielmehr die betroffenen Bundesländer durch die empfindlichen Vertragsstrafen in Millionenhöhe betroffen wären. Insgesamt sehen der Weiterbildungsausschuss und der Vorstand der BÄK hier dringenden Handlungsbedarf. Herr Dr. Koch wies darauf hin, dass die für den hausärztlichen Versorgungsbereich relevante Regelung des Facharztes für Innere und Allgemeinmedizin nicht angetastet werden solle; so auch der Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung vom 29. September Der Vorstand der Bundesärztekammer hatte in der oben genannten Sitzung seine grundsätzliche Zustimmung zur Einführung und Entwicklung einer zusätzlichen Facharztbezeichnung für Innere Medizin (ohne Schwerpunktbezeichnung) neben dem Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt und dem Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin abgegeben. Die Weiterbildungsinhalte sollten dem kommenden 110. Deutschen Ärztetages in Münster zur Beschlussfassung vorgelegt werden. Herr Dr. Koch macht darauf aufmerksam, dass dieser zukünftige Internist ohne Schwerpunktbezeichnung nicht an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen dürfe, es sei denn, er erbrächte zusätzlich auch die für den Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin obligate zweijährige ambulante hausärztliche Weiterbildung (oberhalb der so genannten Basisweiterbildung); zudem hätte er sich ebenfalls der für Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin vorgeschriebenen Prüfung zu unterziehen. Die Mitglieder der Deutschen Akademie für Allgemeinmedizin stellten fest, dass der Facharzt für Innere Medizin (ohne Schwerpunkt) europaweit eine untergeordnete/ unwesentliche Rolle spielt; in zahlreichen Ländern der EU gebe es diesen Facharzt nicht bzw. nicht mehr. Auch für Deutschland wurde die Notwendigkeit des Facharztinternisten ohne Schwerpunkt stark bezweifelt. Mit dem Ärztetagsbeschluss von Rostock sei sowohl der Facharzt für Allgemeinmedizin als auch der Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt im Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin aufgegangen. Dies könne nunmehr nicht einseitig für den Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt rückgängig gemacht werden. Zudem bestünde die Gefahr, dass Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt auf verschiedensten Wegen z. B. bei regionalen Versorgungsengpässen für den Bereich der hausärztlichen Versorgung zugelassen würden. Dies widerspräche den Rostocker Beschlüssen, die gerade für den hausärztlichen Bereich die Notwendigkeit einer obligaten strukturierten Weiterbildung gesehen hätten. Eine Lösung des Problems insbesondere des von der EU-Kommission angedrohten 58

5 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Vertragsverletzungsverfahrens wurde von der Mehrheit der Akademie in der Möglichkeit der Notifizierungs-Rücknahme ab dem Jahre 2012 hinsichtlich des Facharztes für Innere Medizin (ohne Schwerpunkt) gesehen. Die Akademie lehnte einmütig (mit einer Enthaltung) die Ergänzung der (Muster-)Weiterbildungsordnung um den Facharzt für Innere Medizin (ohne Schwerpunkt) ab. Der so genannte Allgemein-Internist sei durch den Ärztetagsbeschluss von Rostock im Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin aufgegangen. Für den Fall, dass sich der 110. Deutsche Ärztetag trotzdem mehrheitlich für die Einführung dieser weiteren Säule aussprechen sollte, sähe die Akademie für Allgemeinmedizin die in Rostock erreichte Kompromisslösung für nicht mehr gegeben an und würde sich ihrerseits gezwungen sehen, auf dem 110. Deutschen Ärztetag ein eigenständiges Konzept zur inhaltlichen Ausgestaltung der Weiterbildungsordnung des Facharztes für Allgemeinmedizin zur Abstimmung zu bringen. Abschließend zum Tagesordnungspunkt verständigten sich die Mitglieder der Akademie darauf, dass eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Frau Professor Braun möglichst bis Ende Januar/Anfang Februar 2007 die Grundzüge eines Konzeptes zur inhaltlichen Ausgestaltung der Weiterbildungsordnung des Facharztes für Allgemeinmedizin welche aus vorgenannten Gründen möglicherweise zum 110. Deutschen Ärztetag benötigt werde erarbeiten soll. Herr Prof. Abholz bot an, bis Ende des Jahres 2006 eine Zusammenstellung der Beschäftigungssituation bzw. der aktuellen Gesamtsituation der Allgemein-Internisten auf (west)europäischer Ebene zu erarbeiten. Medizinische Fachangestellte/Gesundheitsberufe Das Thema Medizinischen Fachangestellte war in den vergangenen Akademiesitzungen, nicht nur im Bezug auf die Neugestaltung der Ausbildung, sondern auch im Hinblick auf ihre Höherqualifizierung zur Entlastung des Hausarztes, immer wieder Gegenstand der Beratungen. Aktualität gewann das Thema insbesondere durch die Planungen der Bundesregierung zur Einbeziehung von nichtärztlichen Heilberufen in die Gesundheitsversorgung. Die Thematik der Deprofessionalisierung war Gegenstand in verschiedenen Fachgremien der Bundesärztekammer, unter anderem auch in der Akademie der Gebietsärzte und dem Ausschuss Medizinische Fachberufe. In allen Gremien wurde erörtert, inwieweit ärztliche Tätigkeiten delegierbar sein sollen. Dieses Thema ist auch Gegenstand des geplanten Gutachtens des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen und wird hierfür durch die Bundesärztekammer fachlich aufgearbeitet. Erste Informationen ergaben, dass das Sachverständigengutachten vermutlich zum Ergebnis kommt, dass nur durch die steuernde Koordination von nichtärztlichen Heilberufen durch Ärzte ein adäquates Versorgungsniveau erreicht werden kann. Dies kommt letztlich dem von der Bundesärztekammer favorisierten Vorschlag nahe, die in Arztpraxen angestellten, und mithin unter der Aufsicht von Ärzten tätig werdenden Medizinischen Fachangestellten weiter zu qualifizieren. Die Akademie machte darauf aufmerksam, dass bei einer die Arztpraxis quasi verpflichtenden Einbeziehung von Medizinischen Fachangestellten in die Patientenversorgung, die Gefahr einer nicht unerheblichen finanziellen Belastung der Praxen zu befürchten sei, welche bei der derzeitigen Honorarsituation nicht verkraftbar wäre. Insofern sollen bestehende Vergütungsregelungen angepasst werden. 59

6 109. Deutscher Ärztetag 2006 in Magdeburg Die Akademie befasste sich im Vorfeld des 109. Deutschen Ärztetages 2006 in Magdeburg mit den dort vorgesehenen Themen, insbesondere mit dem Thema Behandlung von Menschen mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen: Gegen Stigmatisierung für Stärkung der ärztlichen Psychotherapie. Frau Dr. Bühren als zuständiges Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer führte in dieses Thema ein. Die Teilnehmer der Akademie erörterten diesen Sachverhalt und betonten, dass gerade in der hausärztlichen Versorgung eine psychosomatisch/psychotherapeutische Kompetenz für die ärztliche Praxis notwendig ist, um den Patienten angemessen und gut zu versorgen. Der Allgemeinarzt sei kein Organ-Arzt, eine Trennung von Psycho- und Soma sei in keinem der ärztlichen Fachgebiete sachgerecht. Die Psychosomatik gehöre in die Ausbildung, in die Weiterbildung und in die Fortbildung aller Ärzte. Einigkeit bestand in der Akademie, dass die psychosomatisch/psychotherapeutische Kompetenz in der Weiterbildungsordnung noch stärker als bisher verankert werden müsse; dies gelte insbesondere für das Gebiet Innere und Allgemeinmedizin. Zudem wurde angeregt, dass sich die Versorgungsforschung mit diesem Thema befassen soll, um aufzuzeigen, welchen Anteil die körperlichen und seelischen Probleme der Patienten im klinischen Alltag haben, bei welchen Fachgruppen, die Erfolge am besten seien, und wie diese Kompetenz vergütet werden muss. Satzungsänderung Bundesärztekammer/Geschäftsordnung Ärztetag Die Akademie befasste sich im Vorbereitung des 109. Deutschen Ärztetages auch mit den Vorschlägen zur Satzungsänderung der Bundesärztekammer und zur Änderung der Geschäftsordnung des Ärztetages. Die Beschlussanträge zu 5 Abs. 1 der Satzung der Bundesärztekammer sahen vor, die Satzung dahingehend zu ändern, dass zusätzlich zu den beiden vom Deutschen Ärztetag gewählten Ärztinnen und Ärzten, die neben dem Präsidenten und den beiden Vizepräsidenten sowie den Kammerpräsidenten dem Vorstand der Bundesärztekammer angehören, zwei weitere Vertreter/innen aus der Gruppe der Hausärzte (Praktische Ärzte, Fachärzte für Allgemeinmedizin, Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin) gewählt werden sollen. Die Akademie für Allgemeinmedizin sollte dabei das Vorschlagsrecht für vier Kandidatinnen und Kandidaten haben, aus deren Kreis diese beiden Vertreter zu wählen sind. Die Akademie beschloss, die Satzungsänderung in der vorgelegten Form zu unterstützen. Im Weiteren wurde auch der Beschlussantrag zu 16 Satz 2 der Geschäftsordnung der Deutschen Ärztetage vorgestellt, wonach bereits durch ein Drittel der Versammlung geheime Wahlen beschlossen werden können; derzeit sind für den Beschluss, geheime Wahlen durchzuführen, mindestens die Hälfte der Versammlung notwendig. Der 109. Deutsche Ärztetag 2006 in Magdeburg hat die Beschlussempfehlungen zur Satzungsänderung der Bundesärztekammer und zur Änderung der Geschäftsordnung des Ärztetages nicht aufgegriffen. Influenza-Pandemieplanung Auf der Basis eines Vortrages von Prof. Fuchs befasste sich die Akademie auch mit der Frage der Influenza-Pandemieplanung, insbesondere soweit es die Rolle der Hausärzte 60

7 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 in einem solchen Falle betrifft. Die Information wurde mit großem Interesse aufgenommen und eine Fortsetzung der Unterrichtung auf dem jeweils aktuellen Stand angeregt. Neue Versorgungsformen auch unter Berücksichtigung des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes Die Akademie befasste sich auf der Basis einführender Berichte von Herrn Weigeldt, Mitglied des Vorstandes der Akademie, und Herrn Rechtsanwalt Schirmer, Leiter der Rechtsabteilung der Bundesärztekammer, mit den auf Grund der berufsrechtlichen und der gesetzlichen Vorgaben in der (Muster-)Berufsordnung (MBO) und im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) möglichen neuen Versorgungsformen. Während Herr Weigeldt auf die Bereiche hausarztzentrierte Versorgung, integrierte Versorgung, Vertragswerkstatt der KBV und medizinische Versorgungszentren einging, erläuterte Herr RA Schirmer wesentliche Änderungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes in Bezug auf seine Auswirkungen auf die Struktur der medizinischen Versorgung. Mit Stand November 2006 existieren 34 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, wobei bei 21 Verträgen die Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner beteiligt sind. Bislang umfassende Vereinbarungen sind der Barmer-Vertrag mit bundesweit ca. 1,7 Millionen beteiligten Versicherten und etwa Hausärzten sowie der Vertrag der KV Sachsen-Anhalt mit der AOK, IKK und BKK mit ca Versicherten und Hausärzten. Einsparpotentiale im Zusammenhang mit der Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung seien bislang allerdings nicht nachweisbar. Mit dem GKV-WSG sind kassenärztliche Vereinigungen und deren Dienstleistungsgesellschaften als Vertragspartner für Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung nicht mehr vorgesehen, es sei denn der Änderungsvorschlag des Deutschen Bundesrates vom wird realisiert und die kassenärztlichen Vereinigungen damit wieder in diese Vertragsform einbezogen. Die Versorgungsform Integrierte Versorgung spielt derzeit nur eine untergeordnete Rolle in Bezug auf die ambulante Versorgung; die Anzahl der Verträge im III. Quartal 2006 belaufen sich auf 3.045, die Zahl der teilnehmenden Versicherten zum gleichen Zeitpunkt auf 3,8 Millionen und das Vergütungsvolumen auf 577 Millionen Euro. Die Anschubfinanzierung zur Integrierten Versorgung wird mit dem GKV-WSG um ein weiteres Jahr (bis 2008) verlängert. Die Vertragswerkstatt der KBV hat zum Ziel für bestimmte Versorgungsbereiche Versorgungskonzepte zu erstellen und, auf der Basis des 73 c SGB V (Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung) Vertragsmuster zu erstellen. Derzeit seien fünf Verträge fertig gestellt und stünden damit als Modelle für Vertragsabschlüsse auf Landesebene zur Verfügung, für den Bereich des 73 c sei mit dem GKV-WSG eine Vertragspartnerschaft mit den KVen vorgesehen. Soweit es medizinische Versorgungszentren betrifft, gibt es nach aktueller Datenlage 562 MVZ mit 2183 angestellten Ärzten, wobei die Hausärzte mit 415 Ärzten die größte Fachgruppe darstellen. Durchschnittlich arbeiten in einem MVZ 4 Ärzte. Die Mehrzahl der MVZ (65%) befindet sich in der Trägerschaft von Vertragsärzten. Nach aktuellem Trend werden sich in Zukunft verstärkt Kliniken in diesem Bereich engagieren. In Ber- 61

8 lin besteht derzeit bundesweit das größte MVZ ( Polikum ) mit insgesamt 45 beschäftigten Ärzten. Dieses MVZ hat eine deutlich niedrigere Klinikeinweisungsquote, weist jedoch wenig Einsparungen im Arzneimittelverbrauch, bedingt durch die höhere Morbidität der versorgten Patienten, auf. Die Gründung eines MVZ bietet sich vor allem in Ballungsgebieten, weniger in ländlichen Regionen, an. In Ergänzung erläuterte Herr RA Schirmer die wesentlichen Änderungen des VÄndG in Bezug auf den Sicherstellungsauftrag, die Praxisgebühr, die Patientenbeteiligung bei den Beratungen zur Vergabe von KV-Zulassungen, die Vergütungsregelungen nach 85 a-d SGB V, zur Anschubfinanzierung der Integrierten Versorgung, dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich, der Insolvenzmöglichkeit der Kassen, der Anstellung von Ärzten durch Vertragsärzte auch eines anderen Fachgebietes soweit keine Zulassungsbeschränkungen für das Fachgebiet vorliegen, zur gemeinsamen Berufsausübung und überörtlichen Gemeinschaftspraxen, zum Thema Teilgemeinschaftspraxis, zur Teilzulassung, zur Bedarfsplanung, Altersbeschränkungen, Medizinischen Versorgungszentren, der Anstellung von psychologischen Psychotherapeuten durch Ärzte sowie der Anstellung von Hochschullehrern der Allgemeinmedizin. Er wies darauf hin, dass in Folge des VÄndG zahlreiche untergesetzliche Regelungen (Normen) getroffen werden müssen, wie Bundesmantelverträge, EBM, Richtlinien, Arztnummer, Betriebsstättennummer, Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die eine zeitnahe Realisierung der Gesetzesregelungen wahrscheinlich nicht möglich machen. Kursweiterbildung Allgemeinmedizin Im Rahmen der Akademie findet alljährlich ein Bericht über die regelmäßig stattfindenden Kursleitertreffen statt. Herr Dr. Schrambke als Leiter dieser Veranstaltung führte aus, dass die 240-Stunden-Kursweiterbildung mittlerweile nicht mehr angeboten wird. Im Bereich der 80-Stunden-Kursweiterbildung sei tendenziell eine eher rückläufige Entwicklung festzustellen. In diesem Zusammenhang wurde berichtet, dass die Verhandlungen zum Förderprogramm Allgemeinmedizin abgeschlossen sind; danach ist zukünftig eine zweijährige Förderungsdauer vorgesehen, die nunmehr eine durchgehende Ausbildung für diesen Zeitraum bei einer Weiterbildungsstelle ermöglicht. Keine Einigung ist bei der Frage der versorgungsbereichsübergreifenden Transferierung von nicht ausgeschöpften Fördermitteln erzielt worden. Des Weiteren wurde darauf aufmerksam gemacht, dass derzeit ein Vertragsrahmenwerk für eine Verbundweiterbildung in der Allgemeinmedizin erarbeitet wird. Die Ergebnisse sollen in der nächsten Sitzung der Akademie für Allgemeinmedizin vorgestellt werden Statistische Entwicklung in der Allgemeinmedizin Alljährlich wird die statistische Entwicklung in der Allgemeinmedizin gesondert im Tätigkeitsbericht dargestellt; dabei zeigt es sich, dass die Zahl der allgemeinmedizinisch tätigen Ärzte (Allgemein-/Praktische Ärzte) in den Bundesländern West seit 1975 zwar von auf im Jahre 2006 und damit im Bestand um Ärzte gewachsen ist, dennoch ist der Anteil an der Zahl aller ambulant tätigen Ärzte permanent von 62

9 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 52,4 % auf 38,2 % gesunken. Im Vergleich dazu ist die Zahl der Spezialisten im gleichen Zeitraum von auf , d. h. um Ärzte gewachsen und auch in der Relation von 47,6 % auf 61,9 % gestiegen. Während der Anteil der allgemeinmedizinisch tätigen Ärzte im Jahre 1975 noch 52,4 % an der Zahl aller niedergelassenen Ärzte betrug, die Spezialisten 47,6 %, ist die zahlenmäßige Entwicklung dieser Arztgruppen seitdem permanent gegenläufig. Der Anteil der allgemeinmedizinisch tätigen Ärzte ist nach Konstanz in den Jahren 1999 und 2000 in den Folgejahren erneut gesunken, und zwar von 40,2 % auf nunmehr 38,1 % (im Vergleich dazu ,5 %, ,4 %). Damit wird die bisherige Entwicklung mit einer kontinuierlichen Abnahme des Anteils der Allgemein-/Praktischen Ärzte und einem kontinuierlichen Zuwachs an Spezialisten an der Gesamtzahl aller ambulant tätigen Ärzte weiter fortgesetzt. Tabelle 1: Entwicklung der Zahl der ambulant tätigen Ärzte seit 1975 (alte Bundesländer) Allgemein-/Praktische Ärzte mit übrigen Alle ambulant Jahr Ärzte Gebietsbezeichnungen tätigen Ärzte Anteil an Anteil an Anteil an Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , :05 in % + 0,4 + 1,6 + 1,1 Quelle: Statistik der BÄK, ab 1991 einschließlich Praxisassistenten, ab 1994 einschließlich Berlin (Ost) 63

10 Die Zahlenentwicklung der Allgemein- und Praktischen Ärzte zum sieht im Vergleich zum Vorjahr ( ) wie folgt aus: Die Zahl der Allgemein-/Praktischen Ärzte ist im Bestand um 175 Ärzte (+0,4 %) gewachsen; im Vergleich dazu stieg der Bestand im Jahre 2005 um +372 Ärzte (+0,8 %). Der Anteil der Allgemein-/Praktischen Ärzte an allen niedergelassenen Ärzten ist um 0,3 Prozentpunkte gesunken. Die Zahl der Spezialisten ist im gleichen Zeitraum um Ärzte (+1,6 %) gewachsen, zugleich hat auch ihr Anteil um 0,3 Prozentpunkte von 61,6 % auf 61,9 % zugenommen. Zusammenfassend liegt der Bestand von Allgemein-/Praktischen Ärzten zum bei , der der Spezialisten bei , die Anteile der Arztgruppen liegen bei 38,1 % Allgemein-/Praktische Ärzte und 61,9 % Spezialisten (siehe Tabelle 1). Seit der Wiedervereinigung Deutschlands im Jahre 1990 wird die Gesamtzahl ambulant tätiger Ärzte in den alten und neuen Bundesländern zahlenmäßig dargestellt (Tabelle 2). Die Zahl der Allgemein-/Praktischen Ärzte hat in den Jahren seit 1990 bis 2002 zugenommen, ging dann aber wieder zurück. Im Jahr 2003 lag die Zahl bei (-275 Ärzte), im Jahre 2004 bei Erst im Jahre 2005 ist der Bestand des Jahres 2002 ( Ärzte) wieder erreicht worden bzw. mit sogar leicht überschritten worden. Der Bestand der Allgemein-/Praktischen Ärzte beläuft sich zum auf (- 0,1 %) bei sinkendem Anteil an der Gesamtzahl der Ärzte von - 0,4 Prozentpunkten. Bei den Spezialisten ist ein kontinuierliches Wachstum der Zahlen seit 1990 von auf (2006) zu verzeichnen. Auch der Zuwachs im letzten Jahr von auf Ärzten ist mit (+1,7 %) weit größer als die Veränderung der Allgemein- /Praktischen Ärzte ( 0,1 %). Die Situation spiegelt sich auch in den Anteilen an der Gesamtzahl der Ärzte wieder; während der Anteil der Allgemein-/Praktischen Ärzte per- Tabelle 2: Entwicklung der Zahl der ambulant tätigen Ärzte seit 1990 (gesamtes Bundesgebiet) Allgemein-/Praktische Ärzte mit übrigen Alle ambulant Jahr Ärzte Gebietsbezeichnungen tätigen Ärzte Anteil an Anteil an Anteil an Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , :05 in % - 0,1 + 1,7 + 1,0 Quelle: Statistik der BÄK, ab 1991 einschließlich Praxisassistenten 64

11 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 manent sinkt, von 43,5 % 1990 auf 38,3 % 2006, steigt der Anteil der Spezialisten an der Gesamtzahl der Ärzte im gleichen Zeitraum von 56,5 % auf 61,7 %. Die zahlenmäßige Entwicklung der Allgemeinärzte wäre noch ungünstiger verlaufen, hätte nicht über viele Jahre die Gruppe der Praktischen Ärzte die relative Abnahme der Allgemeinärzte innerhalb dieser Arztgruppe ausgeglichen (Tabelle 3 Entwicklung der Zahlen der Allgemein- und Praktischen Vertragsärzte seit 1975 (alte Bundesländer)). Der in den Jahren 1975 bis 1993 stetig wachsende Anteil an Praktischen Ärzten hat sich in den folgenden Jahren (1994 bis 2006) sukzessive verringert, während demgegenüber die Zahl der Allgemeinärzte seit 1994 bis 2006 kontinuierlich zugenommen hat. Auch im letzten Jahr hat sich diese Entwicklung fortgesetzt, so dass Ende 2006 einem Anteil Tabelle 3: Entwicklung der Zahl der Allgemein- und Praktischen Vertragsärzte seit 1975 (alte Bundesländer) Allgemein- und Jahr Allgemeinärzte Praktische Ärzte Praktische Ärzte Anteil an Anteil an Anteil an Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , :05 in % + 2,3-10,3-0,5 Quelle: Bundesarztregister der KBV, ab 1994 einschließlich Berlin (Ost) 65

12 von 79,7 % Allgemeinärzten nur noch 20,3 % Praktische Ärzte gegenüberstehen. Dem Zuwachs der Allgemeinärzte mit + 2,3 %, in absoluten Zahlen mit 630 Ärzten, steht ein Abgang von Praktischen Ärzten mit - 10,3 %, in absoluten Zahlen 816 Praktischen Ärzten, gegenüber. Diese Entwicklung wird sich auch in den kommenden Jahren fortsetzen, da die Praktischen Ärzte nach und nach altersbedingt ausscheiden werden und das SGB V nur noch die Zulassung von Allgemeinärzten zulässt. Die Gesamtzahl der Allgemein-/Praktischen Vertragsärzte, bezogen auf die westlichen Bundesländer, einschließlich Berlin Ost, ist 2006 im Vergleich zum um 0,5 % gesunken, und zwar von auf (-186). In Tabelle 4 ist die Entwicklung der Allgemein- und Praktischen Vertragsärzte seit 1990 bis zum 2006, bezogen auf das gesamte Bundesgebiet auf der Grundlage des Bundesarztregisters der KBV dargestellt. Diese Tabelle bestätigt die zahlenmäßige Entwicklung der Tabelle 3 mit einem Anstieg der Zahl weitergebildeter Allgemeinärzte im Jahre 2006 auf um 524 Ärzte (+1,6 %); im Vergleich dazu sank die Zahl der Praktischen Ärzte von im Jahre 2005 um 888 Ärzte auf (-9,7 %). Die Gesamtzahl der Allgemein-/Praktischen Ärzte bezogen auf das gesamte Bundesgebiet sank um 364 Ärzte (-0,9 %). Tabelle 4: Entwicklung der Zahl der Allgemein- und Praktischen Vertragsärzte seit 1990 (gesamtes Bundesgebiet) Allgemein- und Jahr Allgemeinärzte Praktische Ärzte Praktische Ärzte Anteil an Anteil an Anteil an Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % Anzahl Sp. 5 in % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , :05 in % + 1,6-9,7-0,9 Quelle: Bundesarztregister der KBV Die Altersstruktur der ambulant tätigen Ärzte (Tabelle 5) zum zeigt, dass in den nächsten Jahren weiterhin mit altersbedingten Abgängen in der Allgemeinmedizin von Ärzten (16,6 %) zu rechnen ist; es handelt sich dabei um die Altersgruppe der 60jährigen und älteren Allgemein-/Praktischen Ärzte. Die Quote der Spezialisten liegt 66

13 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 5: Altersstruktur der ambulant tätigen Ärzte zum (gesamtes Bundesgebiet) bis 34 Ärzte Altersgruppe Allgemein- Praktische Allgemein-/ mit übrigen Summe ärzte Ärzte Praktische Gebietsbe- Ärzte Ärzte zeichnungen bis bis bis 59 über 60 Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent ,1 11,5 4,1 0,6 2, ,8 9,5 8,3 6,9 7, ,4 35,8 33,4 39,0 36, ,3 30,9 37,6 35,1 36, ,4 12,3 16,6 18,4 17,7 Summe Ärzte Anzahl in Prozent ,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Quelle: Statistik der BÄK mit einer Ausscheidequote von in der gleichen Altersgruppe (60 und älter) zwar bei 18,4 %, dafür liegt die Zahl der jüngeren Spezialisten zwischen dem 35 und 59 Lebensjahr bei insgesamt Ärzten, während diese Altersgruppen bei den Allgemein-/Praktischen Ärzten lediglich mit Ärzten vertreten sind. Tabelle 6 mit der Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte (ohne Praxisassistenten) zeigt bei den Praktischen Ärzten ein deutlicheres Bild. Da Ärzte ohne Gebietsbezeichnung als Praktische Ärzte gezählt werden, sind Weiterbildungsassistenten in Tabelle 5 bei den Praktischen Ärzten mit enthalten und "verjüngen" diese. In Tabelle 6 sind sie nicht enthalten. Tabelle 6: Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte zum (gesamtes Bundesgebiet) bis 34 Ärzte Altersgruppe Allgemein- Praktische Allgemein-/ mit übrigen Summe ärzte Ärzte Praktische Gebietsbe- Ärzte Ärzte zeichnungen bis bis bis 59 über 60 Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent Anzahl in Prozent ,8 0,5 0,8 0,4 0, ,1 2,2 6,0 6,1 6, ,0 38,8 33,5 38,7 36, ,3 41,3 41,3 35,9 38, ,8 17,2 18,4 18,9 18,7 Summe Ärzte Anzahl in Prozent ,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Quelle: Statistik der BÄK 67

14 Die Abbildung zur Altersstruktur der Allgemeinärzte zum (siehe Abbildung 2) zeigt, dass ein Altersberg in den nächsten 6 Jahren abgebaut wird, dann für einige Jahre geringere Abgänge zu verzeichnen sind, ehe sich dann der nächste Altersberg in etwa 10 Jahren mit erneut wachsenden Abgängen abzeichnet. Abbildung 1: Altersstruktur der Allgemeinärzte zum Anzahl Bruttozugang - Abgang = Nettozugang * ,7 % 3 140* ,1 % 2 340* ,5 % ,3 % ,2 % + 0,6 % 1 270* ,4 % 1 790* ,3 % 1 450* * + 4,1 % ,6 % 1 110* ,0 % + 3,3 % ,1 % ,7 % ,9 % ,3 % ,3 % Quelle: Bundesarztregister der KBV, Basis: Vertragsärzte, alte Bundesländer, ab 1995 einschließlich Berlin (Ost) * Rechnerischer Bruttozugang, einschließlich Umschreibungen Jahr Abbildung 1 zeigt die Entwicklung der Brutto und Nettozugänge bei den Allgemeinärzten seit Diese Abbildung verdeutlicht, dass in den Jahren 1993 bis 1998 die hohen Bruttozugänge die Abgänge der Allgemeinärzte weit überstiegen, was zu hohen Nettozugängen führte. Ursache dieser hohen Zugänge waren die bereits erwähnten Umschreibungen. In den Folgejahren gab es eine rückläufige Entwicklung. Bis zum Jahre 2004 hatte sich der Bruttozugang bei etwa 1000 eingependelt. Im Jahr 2006 erreichte der Bruttozugang sogar Ärzte, auch der Nettozugang mit 880 hat sich im Vergleich zu den Vorjahren fast verdoppelt, was sich zum Einen auf einen verminderten Abgang und zum Anderen auf einen höheren Zugang an Allgemeinärzten zurückführen lässt. Ursache des hohen Bruttozugangs ist, dass sich Allgemeinmediziner mit 3-jähriger Weiterbildung nur bis zum 31. Dezember 2005 in das Arztregister eintragen lassen konnten. Im Jahre 2006 ist ein Bruttozugang von 1.120, ein Nettozugang von 630 Ärzten zu verzeichnen; damit reduzieren sich beide Größen, liegen aber immer noch höher als in den Jahren Abbildung 3 zeigt die Entwicklung der Bestände der Allgemeinärzte und ihres Anteils an allen Vertragsärzten. Seit 1993 ist ein Wachstum von 19,3 % auf 28,5 % in 2006 zu verzeichnen; der Anteil der Allgemeinarztbestände an allen Vertragsärzten ist nur sehr moderat in den letzten 5 Jahren gewachsen; er liegt zudem weit entfernt von der politischen Forderung nach einer Relation von 60 % Hausärzten und 40 % Spezialisten. Inwieweit sich jedoch diese Entwicklung verändert, wenn sich die Auswirkungen der 68

15 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Abbildung 2: Entwicklung der Brutto- und Nettozugänge bei Allgemeinärzten seit 1980 Anzahl Altersgruppe Anzahl Anzahl Veränderung in Prozent unter ,3 40 bis ,7 50 bis ,2 60 und älter ,6 Summe , Quelle: Bundesarztregister der KBV, Basis: Vertragsärzte einschließlich Partner-Ärzte, gesamtes Bundesgebiet Lebensalter Abbildung 3: Entwicklung der Bestände der Allgemeinärzte und ihres Anteils an allen Vertragsärzten Anzahl Anteil in Prozent ,6 25,1 26,0 26,3 26,6 26,8 27,1 27,4 27,5 27,7 28,2 28, ,8 20,3 20,2 19,3 21, Quelle: Bundesarztregister der KBV 15 Neugestaltung der Weiterbildungsordnung mit einer Zusammenführung der Fachgebiete Allgemeinmedizin und Innere Medizin zum neuen Gebiet Innere und Allgemeinmedizin zeigen, bleibt abzuwarten. 69

16 2.2 Fachärztliche Versorgung Deutsche Akademie der Gebietsärzte Seit dem Jahre 1968 befasst sich die Deutsche Akademie der Gebietsärzte mit der Bearbeitung von Berufsfragen der ärztlichen Fachgebiete. Neben dem vom Deutschen Ärztetag gewählten Vorstand der Akademie, den Vertretern der Ärztekammern und ärztlichen Berufsverbänden, sind seit Ende der 80er Jahre auch die wissenschaftlichmedizinischen Fachgesellschaften einbezogen. Das nunmehr bereits langjährige Zusammenwirken ärztlicher Berufsverbände und wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften in der Akademie der Gebietsärzte bei der Beratung von Berufsfragen der Fachgebiete hat sich bewährt. Die Akademie ist nicht nur eine Informationsplattform zwischen Bundesärztekammer, Landesärztekammern, ärztlichen Berufsverbänden und wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften, sondern sie dient auch dem innerärztlichen Meinungsbildungsprozess bei aktuellen Fragen der ärztlichen Berufspolitik. Mit Ablauf der Legislaturperiode beschloss der 106. Deutsche Ärztetag 2003 in Köln eine Neubesetzung des Vorstandes der Akademie. Aus dem Kreis des Vorstandes wurden als Vorsitzender, Prof. Dr. Heyo Eckel, Göttingen, und als stellvertretende Vorsitzende, Frau Dr. Ursula Auerswald, Bremen, in ihrem Amt bestätigt; Frau Dr. Auerswald verstarb im Oktober Der 108. Deutschen Ärztetag 2005 wählte Dr. Franz-Joseph Bartmann zum Mitglied des Vorstandes der Akademie. Der Vorstand der Akademie wählte als Nachfolger von Frau Dr. Auerswald Dr. Bartmann in seiner Sitzung am zum stellvertretenden Vorsitzenden der Akademie. Kooptiertes Mitglied im Vorstand der Akademie ist der Präsident der Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände, Jörg-Andreas Rüggeberg, Bremen. Gesundheits- und Sozialpolitik Die Akademie der Gebietsärzte befasst sich regelmäßig mit der aktuellen Gesundheitsund Sozialpolitik. Im Berichtsjahr waren die Berichte zur gesundheits- und sozialpolitischen Lage, die von Seiten des Präsidenten der Bundesärztekammer, Prof. Jörg-Dietrich Hoppe, erstattet wurden, Schwerpunkte der Informationsvermittlung und der Meinungsbildung in diesem Gremium. In der Frühjahrssitzung der Akademie am in Berlin standen die Auswirkungen der Gesetzgebung und Gesetzespläne zur Gesundheitspolitik auf die Berufsausübung der Ärzte im Mittelpunkt der Diskussion. Prof. Hoppe verwies auf die Kritik der Ärzteschaft in Form von Ärztedemonstrationen mit ca Teilnehmern, die in der Öffentlichkeit nachhaltigen Eindruck hinterlassen hätten; weitere Demonstrationen seien vorgesehen. Er unterrichtete das Gremium über den politischen Zeitplan der weiteren Verhandlungen zur Gesundheitsreform mit weiterhin erheblichem Konfliktstoff für die Ärzteschaft. Die gesundheitspolitische Gesetzgebung, wie z.b. das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) und das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VändG) wurden erörtert. 70

17 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Weitere Themen waren die Tarifauseinandersetzungen zwischen dem Marburger Bund der Tarifgemeinschaft Deutscher Länder, die aktuelle Finanzierungsdebatte mit den Modellen der Bürgerversicherung als SPD-Modell und dem Gesundheitsprämienmodell der Union, die beide aufgrund der unterschiedlichen Positionen in Reinform nicht realisiert werden können; möglicherweise werde ein Mittelweg wie in den Niederlanden beschritten (Drei-Säulen-Finanzierungs-Modell aus Beiträgen der Versicherten, einem fixen Betrag der Arbeitgeber sowie Zuweisungen aus Steuereinnahmen). Die Ausführungen des Berichts wurden intensiv diskutiert, dabei standen die Auswirkungen der Gesundheitsgesetzgebung auf die Berufsausübung der Fachärzte und damit die Zukunft der fachärztlichen Versorgung im Fokus. In der Herbstsitzung der Akademie am berichtete Prof. Hoppe über den Fortgang der Debatte zur Gesundheitsreform, die zwischenzeitlich in Form eines Referentenbzw. Kabinettsentwurf konkretisiert wurde; über die dazu anberaumten Anhörungen vor dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages wurde informiert. Die unisono kritische Einstellung aller Betroffenen zu den Regelungen des sog. GKV-WSG, die auch in der Anhörung zum Ausdruck kam, stelle eine Sondersituation dar, die es in dieser Konstellation zu anderen Reformgesetzen bisher nicht gegeben habe. Dennoch werde die Gesundheitsreform als Gemeinschaftsprojekt der Regierungskoalition realisiert werden und zu einer Systemveränderung des Gesundheitswesens führen. Das bisher pluralistische und selbstverwaltete Gesundheitssystem werde zunehmend in eine staatsmedizinische Form überführt. Diese politische Tendenz rufe den Widerstand aller Betroffenen hervor und überdeckte einzelne positive Regelungen, wie z.b. zur Palliativmedizin, zu Mutter- Kind-Kuren und im Leistungsrecht. Besonders kritisch gesehen werde die Abschaffung der GKV-Spitzenverbände zugunsten der Bildung eines Spitzenverbandes Bund als Schritt zur Aushöhlung der gemeinsamen Selbstverwaltung sowie die Professionalisierung des Gemeinsamen Bundesausschusses mit einer Umgestaltung des GBA in eine unterstaatliche Behörde. Kritisch gesehen werde auch die Schwächung der ärztlichen Selbstverwaltung aufgrund der Aushöhlung des Sicherstellungsauftrages durch Ausgliederung des hausarztzentrierten Versorgung und Übertragung von Vertragskompetenzen auf die Krankenkassen. Als für die Ärzteschaft besonders gravierend werde das Schicksal der PKV eingeschätzt, insbesondere soweit es die Regelungen zum Basistarif betrifft, mit Hilfe dessen der Privaten Krankenversicherung systemfremde Strukturen aufgezwungen werden, wie der Kontrahierungszwang, die Sicherstellung des Tarifs über das SGB V und der unternehmensübergreifende Risikostrukturausgleich, die letztlich auch durch Quersubventionierung des Basistarifs aus dem PKV-Vermögen und aus den Beiträgen der Vollversicherten zu einer Aushöhlung der PKV-Vollversicherung führen werden. Diese Regelungen haben weit reichende Auswirkungen auf die Vergütungssituation der Ärzte. Eine verfassungsrechtliche Prüfung werde daher fortgesetzt. Prof. Hoppe geht im Weiteren auf die Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung, zu den Wahltarifen in der vertragsärztlichen Versorgung, die vorgesehenen Regelungen im Krankenhausbereich und in der Arzneimittelversorgung ein. Über ein Treffen mit den Gesundheitsministern der Länder wurde ergänzend berichtet, das zwar die kritische Sicht der Länder soweit es ihre Zuständigkeitsbereiche betrifft deutlich, andererseits jedoch auch klar machte, dass das Reformgesetz realisiert wird. Als allein noch mögliche Handlungsoptionen wurde auf wenige konkrete Änderungsvorschläge zu einzelnen Regelungen des Gesetzentwurfs verwiesen. Prof. Hoppe ging im Weiteren auf die Strategie der Ärzteschaft und ihren zu organisierenden Widerstand 71

18 gegen dieses sog. Reformgesetz ein, auch unter Hinweis auf die politischen Gespräche mit der Bundeskanzlerin, Frau Dr. Merkel und weitere politische Gespräche mit Gesundheitspolitikern. Er verwies auf den Nationalen Aktionstag vom und die ärztlichen Aktionen, die gemeinsam mit anderen Betroffenen in der Folge geplant sind, um die Bevölkerung über die Auswirkungen der Reform zu unterrichten. Die sehr intensive Diskussion in der Akademie zeigte die große Verunsicherung der Ärzte, vor allem hinsichtlich der Auswirkungen auf die fachärztliche Versorgung, die weiterhin generell gefährdet ist und flächendeckend mittelfristig in der bestehenden Form wohl nicht mehr aufrecht erhalten werden kann. Die gesellschaftspolitischen Zielsetzungen zur Zurückdrängung bzw. Abschaffung der Freiberuflichkeit wurden erörtert und festgestellt, dass die Politik offensichtlich den angestellten Arzt unter staatlicher oder gewerkschaftlicher Kontrolle präferiert. Fazit war, dass die Freiberuflichkeit auf längere Sicht weniger Chancen im Wettbewerb mit Kapitalgesellschaften und institutionellen Gesundheitseinrichtungen haben wird und sich jüngere Ärzte aufgrund dieser Unsicherheit gegen die freiberufliche Tätigkeit entscheiden oder aufgrund ihrer Unzufriedenheit mit dem System auswandern. Sachstandsbericht zur Versorgungsforschung Ausgehend von den Beschlüssen des außerordentlichen Ärztetages 2003 und der Deutschen Ärztetage der Jahre 2004 und 2005 ist ein Rahmenkonzept zur Förderung der Versorgungsforschung erstellt worden, das von einem Arbeitskreis beim Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer mit Unterarbeitsgruppen begleitet wird. Über den Stand dieses Projektes berichtete Dr. Bäsler, Referent des Dezernates 6. Die Durchführungsplanung des Rahmenkonzepts sehe eine Gesamtlaufzeit von 6 Jahren, ein maximales Fördervolumen von ,00 jährlich, eine Zwischenevaluation nach 3 Jahren, einen jährlichen Zwischenbericht auf dem Deutschen Ärztetag, eine Begleitung der Einzelprojekte durch so genannte Projektpaten und eine Eingrenzung des Fördergegenstandes auf die drei Themenfelder (1) Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag, (2) Einfluss der Ökonomisierung ärztlicher Leistungen auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit und (3) den Einfluss der maßgeblichen arztseitigen Faktoren (sogenannter Physician Factor ) auf die Versorgung vor. Diese drei Themenfelder der Leitlinien, der Ökonomisierung und des Physician Factors werden von Dr. Bäsler anhand verschiedener möglicher Fragestellungen vorgestellt. In der Konkretisierungsphase sei eine ständige Koordinationsgruppe Versorgungsforschung als Steuergremium gebildet worden mit Leitung durch den Vorsitzenden des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer und paritätischer Besetzung durch Vertragsärzte und Klinikärzte. Für zu fördernde Projekte sei ein zweistufiges Auswahlverfahren und eine Projektbegleitung vereinbart worden. Als Auswahlkriterien für Projektanträge seien relevant, Patientenorientierung und ärztliche Perspektiven, Originalität, Methode bzw. wissenschaftlicher Ansatz, Transferpotential der Ergebnisse, Verwertungsmöglichkeiten und Nachhaltigkeit der Maßnahmen, Vorleistungen sowie Interdisziplinarität und Kooperation. Es seien drei unterschiedliche Projektarten mit verschiedenen Fördersummen festgelegt worden: (1) Einzelprojekte mit Modellcharakter mit maximaler Förderdau- 72

19 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 er über drei Jahre, (2) Querschnittsprojekte mit maximaler Förderdauer von zwei Jahren sowie (3) Kurzgutachten bzw. Expertisen mit maximaler Förderdauer von einem Jahr. Dr. Bäsler geht dann auf die Projektausschreibung und Projektauswahl ein. Die Ausschreibung sei im September 2005 erfolgt, Projektskizzen seien bis eingereicht worden; Auswahl der Projektskizzen seien Aufforderungen zur ausführlichen Antragstellung mit Abgabefrist zum ergangen, welche nun Ende März 2006 abschließend begutachtet worden seien. Insgesamt seien 171 Projektskizzen eingegangen, 36 Antragsteller seien aufgefordert worden, einen ausführlichen Projektantrag einzureichen. Schließlich seien insgesamt 19 Projekte zur Förderung vorgeschlagen worden. 9 Projekte (48 %) beschäftigten sich mit der Implementierung von Leitlinien, 5 Projekte (26 %) untersuchten den Einfluss der Ökonomisierung und weitere 5 Projekte (26 %) beschäftigten sich mit dem Themenfeld Physician Factor. 9 Projekte (47 %) würden den ambulanten Sektor betreffen, 8 Projekte (42 %) thematisierten den ambulanten und den stationären Sektor, 2 Projekte (11 %) betreffen den stationären Sektor alleine. Abschließend fasst Dr. Bäsler nochmals die Zielsetzung der Bundesärztekammer bei der Förderung der Versorgungsforschung zusammen: die Versorgungsforschung soll helfen, eine interessenabhängige wissenschaftliche Beratung für die Gesundheitspolitik in ihre Schranken zu weisen, sie könne insgesamt einen Impuls zur Förderung der Versorgungsforschung setzen, werde die Bildung eines Netzwerkes fördern, werde die ärztliche Position in der gemeinsamen Selbstverwaltung stärken und die Kompetenz der Ärzteschaft durch belastbare Daten erhöhen und möglicherweise auch den Nachweis führen können, welche Fehlentwicklungen durch eine insuffiziente Gesetzgebung in der Patientenversorgung entstanden seien. Langfristig soll die Förderinitiative der Versorgungsforschung zu einer nachhaltigen Finanzierung durch andere Drittmittelgeber führen. Die Akademie diskutierte dieses Thema eingehend und regte an, die Aktivitäten und Initiativen von Fachgesellschaften zur Versorgungsforschung noch besser einzubinden. Wünschenswert wäre auch, dass AWMF-Fachgesellschaften zumindest ideell durch die Bundesärztekammer in dieser Hinsicht unterstützt würden. Die besondere Bedeutung dieses Projektes, wonach die Auswirkungen gesundheitspolitischer Entscheidungen gründlicher untersucht und besser im vorhinein präventiv bewertet werden können, wird anerkannt, wobei die zwischenzeitlich eingesetzte Steuerung von medizinischen Versorgungsabläufen durch Marktmechanismen und Wettbewerb unbedingt untersucht werden sollte, vor allem auch in ihrer Auswirkung auf die Versorgungsqualität und Versorgungssicherheit. Hierzu sollten unbedingt Versorgungsdaten generiert werden, die bislang in Deutschland wegen der freiheitlichen Ausprägung des Gesundheitswesens für weite Bereiche fehlen. Unterstrichen wird, dass die Versorgungsforschung ein multiprofessionelles Vorhaben sei und von einer rein ärztlichen Versorgungsforschung daher abgeraten werden müsse; die unterschiedlichen Berufsgruppen im Gesundheitswesen müssten bei diesen Fragen zusammen arbeiten. Weiterhin wurden im Zusammenhang mit dem Sachstandsbericht Fragen der Wertigkeit der evidenzbasierten Medizin und von Vergütungsanreizen bei leitliniengerechter Vorgehensweise diskutiert. Die Frage der Transparenz der Entscheidungen, z.b. der ständigen Koordinationsgruppe Versorgungsforschung, wurde angesprochen und angeregt, dass die DFG gebeten werden solle, mehr Forschungsprojekte in der Versorgungsforschung zu fördern. 73

20 Weiterentwicklung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Die Akademie wurde in Form eines Sachstandsberichtes über die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme als einem Schwerpunkt der anstehenden Gesundheitsreform und über die Maßnahmen der Ärzteschaft zur Weiterentwicklung der GOÄ unterrichtet (vgl. Abschnitt Amtliche Gebührenordnung für Ärzte). Des Weiteren wurde der Akademie das Gutachten zur Ableitung einer GOÄ aus den G-DRG-Kalkulationen, wie es der PKV-Verband vorgeschlagen hatte, durch Prof. Roeder, DRG-Research-Group der Universität Münster, vorgestellt (vgl. Abschnitt Amtliche Gebührenordnung für Ärzte). Als Fazit stellte Prof. Roeder fest, dass aus DRG-Fallgruppen und ihren Bewertungen keine individuellen Leistungen, keine individuellen Leistungskomplexe, keine leistungs- und fachgebietsbezogenen Leistungsbewertungen, keine ambulanten Leistungsbewertungen und daher insgesamt kein durchgängiges GOÄ-System abgeleitet werden könne. Das von der PKV vorgelegte DRG-basierte Konzept erfülle nicht die Anforderungen eines durchgängigen und leistungsgerechten Systems im Sinne einer Amtlichen Gebührentaxe; dieses System sei auch bei einer Weiterentwicklung des G-DRGs-Systems nicht erreichbar. In der Diskussion wurden folgende Fragen erörtert: Die Fehlanreize der DRGs und die Auswirkungen auf die Qualität der stationären Patientenversorgung. Die Abkehr von der Patientenbehandlung hin zur reinen Preisorientierung ohne Leistungsbezug. Die Auswirkungen der Diskussion über die vermeintliche Gleichheit ärztlicher Leistungen, die unter dem Motto soziale Gerechtigkeit der politischen Diskussion aufoktroyiert wird und zu der von ärztlicher Seite Argumentationshilfen entwickelt worden sind. Hingewiesen wurde auf die systematischen Unterschiede der Vergütungssysteme wegen der völlig unterschiedlichen Rahmenbedingungen; soziale Gerechtigkeit dürfe nicht mit Leistungsgleichheit verwechselt werden. Über die Funktion der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte wurde diskutiert, insbesondere in ihrer Schutzfunktion für den Patienten; der Staat habe zudem aber die Pflicht, den Wert ärztlicher Leistungen in der GOÄ festzustellen. Die Bewertungsmethodik wurde erörtert und für eine methodenorientierte Gestaltung der GOÄ mit vorrangigem Prinzip der Einzelleistungsvergütung votiert. Die Integration von Qualitätsanreizen wurde einerseits angeregt, andererseits vor einer weiteren Kontrollbürokratie gewarnt. Die Diskussion über die Zukunft der GOÄ und der Privatliquidation wurde in der Herbstsitzung der Akademie fortgeführt, insbesondere vor dem Hintergrund der Regelungen des sog. GKV-WSG und der vorgesehenen Regelungen für den PKV-Bereich, die sich auf die ärztlichen Vergütungen nach GOÄ auswirken werden. Berechnungen der PKV und der privatärztlichen Verrechnungsstellen zeigen die Verluste der Ärzte und Krankenhäuser auf (vgl. Kapitel Amtliche Gebührenordnung für Ärzte). Die Akademie regte an, alle Möglichkeiten auszuschöpfen, die Aushöhlung der PKV zu verhindern. 74

21 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 In Zusammenhang mit Vergütungsfragen wurde die Akademie auch über die 1. Überprüfung des Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetzes (JVEG) durch das Bundesministerium der Justiz unterrichtet (vgl. hierzu Kapitel Gebührenordnung). Fortbildungsnachweis Die Akademie wird wegen der Bedeutung des Themas für alle Fachgruppen regelmäßig über den Stand der Regelungen zum Fortbildungsnachweis unterrichtet. In der Frühjahrssitzung wurde das Thema Fortbildung von Krankenhausärzten diskutiert, wonach künftig 60 % fachspezifische Fortbildung und der Rest einer verpflichtenden Fortbildung frei gestaltet werden sollen. Das entsprechende Zertifikat solle dem ärztlichen Direktor vorgelegt werden. In den nächsten 5 Jahren seien keine Sanktionen geplant, falls der Fortbildungspflicht im vorgeschriebenen Umfang nicht nachgekommen werde. Die Kammern übernähmen hinsichtlich der Fortbildung Verwaltungsfunktionen; die DKG sei der Übereinkunft beigetreten. In einem Gespräch mit Vertretern der AOK sei das Problem der pharma-gesponserten Fortbildung erörtert worden, dabei wurde als Ziel eine unabhängige Fortbildung gefordert. Neben einem Positionspapier sei ein Treffen mit Vertretern der Pharmaindustrie geplant, um die Fortbildung aus dem Sponsoring der Pharmaindustrie zu lösen. Auch in der Herbstsitzung wurden die geplanten Änderungen zur Fortbildung der Ärzte im Krankenhaus im GKV/WSG vorgestellt. Im geltenden 137 ist eine Beteiligung der Bundesärztekammer an den Regelungen zur Fortbildungspflicht für Ärzte im Krankenhaus vorgesehen, diese fehle im Gesetzentwurf. Die Kompetenz solle nunmehr auch für die inhaltliche Gestaltung beim G-BA liegen; dieser soll Inhalt und Umfang von Fortbildungspflichten von Fachärzten im Abstand von fünf Jahren sowie das Verfahren zum Nachweis ihrer Erfüllung festlegen. Die Mitglieder der Akademie wandten sich gegen diese Schmälerung der Kompetenzen der Landesärztekammern, die sich durch Überschreitung der Grenzen der Sozialversicherungskompetenz mit Einschränkung der Regelungskompetenz des Berufsrechtes ergeben. Auswirkungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VändG) und des GKV-WSG auf die fachärztliche Versorgung In der Herbstsitzung schilderte Herr Rechtsanwalt Schirmer den derzeitigen Stand der Gesetzgebungsverfahren zum GKV-WSG, insbesondere in seinen Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen. Er verwies dabei auf die bekannt gewordenen Beschlüsse des Bundesrates, die die Position der KVen bei der Mitwirkung am Vertragswettbewerb wieder stärken würden. Er geht mit seinem Vortrag auf die Einzelheiten der Regelungen des GKV-WSG zu den Versorgungsstrukturen, zum Vergütungsmodell und zu den Krankenhausregelungen ein. Er informierte weiter über den zweiten Durchgang der Beratungen zum Vertragsarztrechtänderungsgesetz, das am in Kraft treten werde. Die damit ermöglichte Flexibilisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit als Folge der Veränderungen der Berufsordnung erfordere eine Vielzahl untergesetzlicher Normen. Geplant sei, die Niederlassung zusätzlich über Zu- und Abschläge zu steuern. Nach der geplanten Neuregelung könnten Vertragsärzte ohne gesetzliche Begrenzung auch Ärzte mit anderen Facharztbezeichnungen sowie mit individueller Arbeitszeitge- 75

22 staltung anstellen, sofern nicht Zulassungsbeschränkungen bestehen. Angestellte Ärzte würden Pflichtmitglieder der KVen bei einer Tätigkeit von mindestens 20 Stunden pro Woche. Vertragsärzte könnten gleichzeitig angestellte Ärzte im Krankenhaus sein. Krankenhäuser könnten angestellte Ärzte in MVZs beschäftigen. Eine Zweitpraxis werde erlaubt, eine Höchstzahl bezüglich der Tätigkeit an weiteren Orten sei nicht bestimmt, wenn diese mit einer Versorgungsverbesserung einherginge. In der Berufsordnung sei jedoch festgelegt, dass es nicht mehr als zwei Zweitpraxen geben solle. Der Konflikt mit dem Gesetzgeber, ob Berufsrecht oder Sozialrecht Vorrang haben soll, sei zurückgenommen worden; das Berufsrecht sei vorrangig. Berufsausübungsgemeinschaften könnten in mehreren KV-Bezirken tätig werden, wobei ein Hauptsitz für mindestens 2 Jahre bestimmt werden müsse. Bei Teilberufsausübungsgemeinschaften sei ein Zusammenschluss von Ärzten mit medizinisch-technischen Leistungen nicht gewollt. Berufsausübungsgemeinschaften seien möglich bezüglich aller zugelassener Leistungserbringer nicht nur mit Vertragsärzten untereinander. Die Alterszugangsgrenze von 55 Jahren sei ganz gestrichen worden, die Altersgrenze von 68 Jahren sei zeitlich dann aufgeschoben worden, wenn eine örtliche Unterversorgung bestehe. Probleme seien absehbar hinsichtlich der budgetierten Gesamtvergütung sowie der Komplexität der untergesetzlichen Normgebung. In der Akademie wurde kritisch angemerkt, dass obgleich das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz in Kraft trete, die erforderliche untergesetzliche Normgebung nicht ausgearbeitet sei. Dazu wurde darauf hingewiesen, dass seitens der Ärzteschaft die politische Forderung bestehe, ohne eine ordentliche Vergütungsform das Gesetz mit seiner Flexibilisierung nicht zu vollziehen, zumal eine Realisierung der Regelungen des Gesetzes zum Teil erst zum geplant sei. Auf die verschiedenen Probleme, u. a. bei kammerübergreifenden Praxen in Bezug auf die berufsrechtliche Zuordnung und auf die Kompetenz zur Beitragserhebung wurde verwiesen. Einige Fragen im Zusammenhang mit der Gründung von medizinischen Versorgungszentren wurden diskutiert, insbesondere die Option der Krankenhäuser, mit Hilfe der MVZs an der ambulanten Versorgung teilnehmen zu können. Im Zusammenhang mit dem Tagesordnungspunkt Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde die Akademie über den am Vortag gefassten Beschluss des Vorstandes der Bundesärztekammer hinsichtlich einer Ergänzung der (Muster-)Berufsordnung zu Teilberufsausübungsgemeinschaften informiert. Stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Heilberufe in Versorgungskonzepte Deprofessionalisierung oder Chance Die Leiterin des Dezernates 3, Frau Dr. Klakow-Franck, führte in die Thematik ein und ging zunächst auf die Wesensmerkmale der freiberuflichen Profession ein. Bei diesen Wesensmerkmalen handele es sich um ein spezialisiertes Wissen in einem komplexen Handlungsfeld, Entscheidungs-/Handlungskompetenz, persönliche Verantwortung, Autonomie im Sinne von individueller Handlungsautonomie und Selbstverwaltung sowie um ethische Verantwortung und Gemeinwohlbindung, weshalb ein Freier Beruf auch kein Gewerbe darstelle. Es gebe einen politischen Trend zur Deprofessionalisierung der Ärzteschaft und zugleich Schwächung der Selbstverwaltung; als Beispiele hierfür wurde auf die Reform-Gesetze und auf das Sachverständigengutachten 76

23 Die ärztliche Versorgung Kapitel verwiesen. Angestrebt werde von manchen politischen Vertretern das Ende des ärztlichen Therapiemonopols. Vor dem Hintergrund des Trends zur Deprofessionalisierung sei auch die angestrebte Entkopplung des Vertragsarztrechtes vom Berufsrecht im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz aus dem Jahre 2006 zu sehen. Eine Anhörung des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen 2006 zur Frage neuer Aufgabenverteilungen und Kooperationsformen zwischen Gesundheitsberufen habe den Anspruch nichtärztlicher Gesundheitsberufe, insbesondere der Pflege, der Physiotherapeuten und der psychologischen Psychotherapeuten das Case-Management zu übernehmen, verdeutlicht. Vorbilder für erweiterte Aufgabenspektren der Pflegeberufe seien die Nurse-Practioner bzw. Advanced-Nursed-Practioner, und der Physician Assistent. Als potentielle Kompetenzerweiterung für nichtärztliche Gesundheitsberufe würden eine eigenverantwortliche Diagnostik und Medikation, kleine Therapiemöglichkeiten, eine Steuerungsfunktion im Sinne eines Case-Managements und eine eigene Budgetverantwortung angestrebt. Zwischenzeitlich habe eine Akademisierung der Pflegeberufe hinsichtlich Pflegewissenschaft, Pflegeausbildung und Pflegemanagement stattgefunden. Zu fragen sei jedoch, ob eine Akademisierung mit einer Qualifizierung für arztersetzende Tätigkeiten einhergehe. Kritische Erfolgsfaktoren einer Neugewichtung oder Neuverteilung von Aufgaben aus Sicht der Bundesärztekammer seien insbesondere der Erhalt von Qualität und Sicherheit der medizinischen Versorgung sowie die Optimierung von Arbeitsabläufen und Arbeitsorganisation. Hierzu gebe es keine Evidenzen bei Einbezug von Pflegeberufen und ihrer Tätigkeiten als Ersatz oder Ergänzung ärztlicher Leistungen. Auch Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeit und der Steigerung der Berufszufriedenheit können bislang nicht positiv beantwortet werden. Die gewandelten Rahmenbedingungen ärztlicher Tätigkeit, wie steigende Komplexität, veränderte Versorgungsbereiche, Bedeutungszuwachs von Gesundheitsförderung und Prävention sowie die gewandelte Rolle und das gewandelte Verständnis von Patienten wurden thematisiert. Die Schlüsselfrage sei, ob es zu einer neuen Aufgabengewichtung zwischen Arzt und nichtärztlichen Gesundheitsberufen unter Beibehaltung der derzeitigen rechtlichen Rahmenbedingungen im Sinne eines ärztlich geleiteten Teams bleibe oder ob es zu einer Kompetenzverlagerung mit neuen eigenverantwortlichen Zuständigkeiten für nichtärztliche Gesundheitsberufe komme und damit eine neue Versorgungsebene eingeführt werde. Wesentlich für eine Delegierbarkeit ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Gesundheitsberufe seien deren Qualifikation und das Risikopotential der Leistung. Für die aktuelle Diskussion sei die Frage wichtig, ob sich die therapeutische Gesamtverantwortung aufteilen ließe, zum Beispiel in Prozessverantwortung oder Ergebnisverantwortung und, ob das Arztbild künftig auf den Arzt als austauschbaren Prozess- oder Gesundheitsdienstleister hinauslaufe. Als bedeutsam hervorzuheben seien die Alleinstellungsmerkmale des Arztes, insbesondere seines Spezialwissens im Bezug auf nicht delegationsfähige Kernprozesse von Diagnostik und Therapie und der therapeutischen Gesamtverantwortung sowie der besonderen Haltung im Patient-Arzt-Verhältnis. Ein ärztliches Leitbild müsse entworfen werden, wobei der Arzt der wichtigste Anwalt des Patienten sei, und die Tätigkeit des Arztes von professioneller Autonomie/Freiberuf- 77

24 lichkeit mit Rechten und Pflichten sowie einer Steuerung der medizinischen Behandlung und Versorgung gekennzeichnet sei. Voraussetzung für den Führungs- und Steuerungsanspruch des Arztes seien der Erhalt eines hohen medizinisch-wissenschaftlichen Qualifikationsniveaus und der klinischen Expertise, die Rekultivierung psychosozialer Kompetenzen in der Arzt-Patient-Beziehung und die Aufgeschlossenheit gegenüber Management-Wissen sowie dem Aufbau von Sozialkompetenzen. Frau Dr. Klakow-Franck verwies diesbezüglich auf die Weiterentwicklung ärztlicher Führungskompetenz in der Überarbeitung des Curriculums Ärztliches Qualitätsmanagement und dem Curriculum Ärztliche Führung. Bausteine der Professionsentwicklung seien die Entwicklung von patientenzentrierten Behandlungspfaden durch die Ärzteschaft, die Qualifizierung des Teams sowie der Dialog und die Kooperation mit den medizinischen Fachberufen, auch in der Fachberufskonferenz der Bundesärztekammer, der KTQ und der BQS. Ferner lägen Bausteine der Professionsentwicklung in der Flexibilisierung der ärztlichen Kooperationsformen, der Förderung ärztlich geleiteter MVZs und eigener integrierter Versorgungskonzepte. Als Fazit zur Professionsentwicklung betonte Frau Dr. Klakow-Franck, dass veränderte Rahmenbedingungen den Bedarf an berufsübergreifenden Versorgungskonzepten erzeugen; begrenzte Ressourcen machten noch mehr Patientenzentrierung und Prozessoptimierung erforderlich. Die Bewältigung der Zukunftsaufgaben sei nur arbeitsteilig möglich. Wichtig sei die Synergie der verschiedenen Kompetenzen statt interprofessioneller Konkurrenz; der human factor im Gesundheitswesen werde vom Gesetzgeber verkannt. Insbesondere komme es auf die Klärung des ärztlichen Leitbildes und die Konzentration auf Alleinstellungsmerkmale der ärztlichen Profession an: nämlich die therapeutische Gesamtverantwortung für hochqualifizierte Kernprozesse und die professionelle Autonomie und Werteorientierung des Arztes als wichtigstem Anwalt des Patienten. Der berufsübergreifende Steuerungsanspruch mache modernes Organisationswissen und die Weiterentwicklung von Sozial- und Führungskompetenzen erforderlich. Die stärkere Einbeziehung nichtärztlicher Gesundheitsberufe in Versorgungskonzepte beinhalte nur dann eine Chance, wenn die Ärzteschaft hierzu eigene Vorschläge unterbreiten könne. In der Diskussion wurde auf die Notwendigkeit berufsübergreifender Vereinbarungen und die Bedeutung gewachsener Strukturen, zum Beispiel bei der interprofessionellen Zusammenarbeit im Bereich von Psychiatrie und Psychotherapie hingewiesen. Weiterhin wurde auf die Bedeutung der therapeutischen Gesamtverantwortung verwiesen, die beim Arzt verbleiben müsse. Bei der Frage, was delegationsfähig sei, solle man sich an der ärztlichen Weiterbildungsordnung orientieren. Vorbereitung des 109. Deutschen Ärztetages 2006 in Magdeburg Die Akademie wurde im Frühjahr über die Schwerpunktthemen des 109. Deutschen Ärztetages 2006 in Magdeburg unterrichtet. TOP 1 Gesundheits- und Sozialpolitik betreffe die Rahmenbedingungen ärztlicher Berufsausübung in Deutschland mit dem Schwerpunkt der Auswirkungen der Umstrukturierung auf die Patientenversorgung. 78

25 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 TOP 2 betreffe im Wesentlichen die Problematik der Stigmatisierung von Patienten mit psychischen Erkrankungen. TOP 3 gehe auf die Gesundheitsversorgung in Europa ein, mit dem Schwerpunkt der neuen östlichen EU-Beitrittsländer, welche Ärztekammern nach dem Vorbild von Deutschland und Österreich eingerichtet hätten. TOP 4 beschäftige sich mit der (Muster-)Weiterbildungsordnung, insbesondere der Umsetzung der letzten Novellierung und der Weiterbildung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-Psychotherapie TOP 5 betreffe eine Änderung des 5 Abs. 1 der Satzung der Bundesärztekammer. Hier gehe es um den Wunsch des Hausärzteverbandes nach mehr Repräsentation im Vorstand der Bundesärztekammer. Für den Wunsch nach zusätzlichen Sitzen für Hausärzte sei eine 2/3-Mehrheit notwendig. Im Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer würden als besondere Punkte erwähnt ein Sachstandsbericht zur Versorgungsforschung und ein Positionspapier zu individuellen Gesundheitsleistungen. 2.3 Ambulante Versorgung Mit Beginn der Wahlperiode 2003/2007 hat der Vorstand der Bundesärztekammer eine Neugliederung der Gremien vorgenommen, die sich mit Versorgungsstrukturen befassen. Neben dem Ausschuss Ambulante Versorgung nimmt der Ausschuss Krankenhaus schwerpunktmäßig die Arbeit im jeweiligen Versorgungsbereich wahr. Zum Vorsitzenden des Ausschusses Ambulante Versorgung wurde San.-Rat Dr. Franz Gadomski, zum stellvertretenden Vorsitzenden Dr. Alfred Möhrle benannt. Im Ausschuss ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit Dr. Andreas Köhler, Berlin, sowie die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein mit Dr. Leonard Hansen, Düsseldorf, vertreten. Im Berichtsjahr stand die Auseinandersetzung mit den von der Großen Koalition intendierten gesundheitspolitischen Gesetzesvorhaben, welche in ihren Konsequenzen insbesondere den ambulanten Versorgungsbereich in erheblichem Maße betreffen im Vordergrund der Beratungen des Ausschusses Ambulante Versorgung. 79

26 2.3.1 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) In seiner Sitzung am 27. April 2006 in Berlin befasste sich der Ausschuss Ambulante Versorgung schwerpunktmäßig mit einer ersten Wertung des Entwurfs des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zum Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz VÄndG). Zur Rolle der Ärzteschaft hinsichtlich der Entstehung des vorgelegten Entwurfs eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes wurde seitens der gemeinsamen Rechtsabteilung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausgeführt, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Jahre 2004 angeregt habe, Änderungen des Berufsrechts herbeizuführen. Diese Änderungen sollten den niedergelassenen Vertragsärzten eine höhere Beweglichkeit/Flexibilität u. a. in der Frage der Anstellung von Ärzten und der Betätigung in Kooperationen ermöglichen. Der 107. Deutsche Ärztetag in Bremen hat im Mai 2004 dementsprechende Beschlüsse zur Änderung der (Muster-) Berufsordnung gefasst. Grundsätzlich war sich die Ärzteschaft bereits zum damaligen Zeitpunkt darin einig, dass die Liberalisierung der Berufsordnung aufgrund der im Vertragsarztbereich zu berücksichtigenden Rahmenbedingungen (z. B. Bedarfsplanung, Budgetierung) nicht eins zu eins in den Vertragsarztbereich übernommen werden kann. Der vorgelegte Entwurf eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes war im Februar 2006 mit Vorstandsbeschluss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung insbesondere deshalb begrüßt worden, da die niedergelassenen Vertragsärzte hierdurch eine Möglichkeit erhielten, sich im Wettbewerb mit Medizinischen Versorgungszentren besser zu behaupten. Folgende im Referentenentwurf des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes enthaltene Regelungen wurden vom Ausschuss Ambulante Versorgung im Rahmen seiner Sitzung des Ausschusses Ambulante Versorgung am 27. April 2006 eingehend erörtert: Die Möglichkeit des Vertragsarztes zur Anstellung von Ärzten In Fachgebieten mit Zulassungsbeschränkungen kann der Vertragsarzt nach wie vor wahlweise einen Arzt derselben Facharztbezeichnung in Vollzeitbeschäftigung oder zwei Ärzte derselben Fachrichtung in Halbtagsbeschäftigung einstellen. In diesen Fällen muss auch die bisherige Leistungsbegrenzungsregelung (3%-Regelung) beachtet werden; bei Feststellung eines lokalen Versorgungsbedarfs kann die Überschreitung dieser Leistungsbegrenzungsregelung genehmigt werden ( 101 SGB V). Ärzte in Fachgebieten, für welche keine Zulassungsbeschränkungen vorliegen, können von einem Vertragsarzt angestellt werden ( 95 Abs. 9 SGB V). Leistungsbegrenzungsregelungen, wie in Fachgebieten mit Zulassungsbeschränkungen, sind hier nicht vorgesehen. Eine numerische Begrenzung der Zahl anzustellender Ärzte werde im Referentenentwurf nicht genannt. Gleichwohl ist nach der Auffassung der Rechtsabteilung auf Grund des Grundsatzes der persönlichen Praxisführung bzw. der persönlichen Leistungserbringung indirekt eine numerische Begrenzung ableitbar. 80

27 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Der Gesetzentwurf sieht vor, dass die von einem Vertragsarzt angestellten Ärzte ihrerseits Mitglieder der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung werden. Diese Regelung bezieht sich auch auf die in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) angestellten Ärzte. Relativierung der Inkompatibilitätsgrenzen und halber Versorgungsauftrag Durch die im Entwurf des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vorgesehene Regelung wird die momentan gültige Inkompatibilitätsregelung zukünftig relativiert. Die Inkompatibilitätsregelung besagt, dass ein niedergelassener Vertragsarzt nicht gleichzeitig als Krankenhausarzt beschäftigt sein kann und vice versa. Durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) wird dieser Inkompatibilitätsgrundsatz zurzeit bereits bei Ärzten ohne Patientenkontakt also z. B. bei Laborärzten und Pathologen nicht strikt angewandt. In Konsequenz dieser Relativierung des Inkompatibilitätsgrundsatzes können nach Inkrafttreten des VÄndG in von Krankenhäusern gegründeten medizinischen Versorgungszentren Krankenhausärzte z. B. im Umfang einer Halbtagsbeschäftigung neben ihrer klinischen Tätigkeit beschäftigt werden. Eine weitere Relativierung der Inkompatibilitätsregelung ergibt sich durch die Ermöglichung eines halben Versorgungsauftrages im ambulanten Vertragsarztbereich. Erhält ein Vertragsarzt einen halben Versorgungsauftrag, kann ihm aus verfassungsrechtlichen Gründen eine gleichzeitige ärztliche Tätigkeit, z. B. im Klinkbereich, nicht verboten werden. Tätigwerden des Vertragsarztes an mehreren Orten Die die Ärzte-Zulassungsverordnung betreffenden Regelungen lassen die vertragsärztliche Tätigkeit bei einer hierdurch bewirkten Verbesserung der Versorgungssituation wie im Berufsrecht an mehreren Orten ohne Beschränkungen zu. Der Vertragsarzt ist jedoch verpflichtet, die Versorgung der Patienten an seinem jeweiligen Vertragsarztsitz sicherzustellen. Bezüglich des im Bundesmanteltarif geregelten Grundsatzes der persönlichen Leistungserbringung auch in Zweigpraxen ergibt sich eine Änderung zur bisherigen Praxis, da aufgrund der beabsichtigten neuen Regelungen die ärztliche Leistungserbringung auch in den Zweigpraxen über die angestellten Ärzte erfolgen kann. Die Rechtsabteilung wies auf die von der KBV vertretene Notwendigkeit hin, dass hinsichtlich der Zulassung von Zweigpraxen ein Genehmigungsverfahren durchlaufen werden müsse, welches garantiert, dass es in überversorgten Gebieten nicht zu überflüssigen Praxisöffnungen kommt. Die im Referentenentwurf vorgesehene Selbstfeststellung des Vertragsarztes, dass eine Verbesserung der Versorgungssituation durch die Eröffnung einer Zweigpraxis resultiert, wird von der KBV in keinem Falle akzeptiert. Gemeinsame Berufsausübung und medizinische Versorgungszentren (MVZ) Hinsichtlich einer gemeinsamen Berufsausübung ist mit dem Referentenentwurf alles das, was die Berufsordnung vorsieht, zukünftig auch im Vertragsarztrecht möglich. Ins- 81

28 besondere betrifft dies die örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Teilgemeinschaftspraxen sowie die KV- und bezirksübergreifenden Gemeinschaftspraxen. Die durch die neuen Formen der vertragsärztlichen Berufsausübung hervorgerufene Komplexität wurde von der Rechtsabteilung als administrativ beherrschbar eingestuft. Gleichwohl sind hierzu eine Vielzahl von Folgeregelungen (Bundesmantelvertragsregelungen, Anpassungen des EBM, Qualitätssicherungsvereinbarungen, Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, Richtgrößenregelungen, Regelungen zur Disziplinarhoheit bei KV-übergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften etc.) notwendig. Bei den zu treffenden Regelungen muss darauf geachtet werden, dass Ärzte nicht mit zuviel Bürokratie belastet werden. Auf Grund der Flexibilisierung der gemeinsamen ärztlichen Berufsausübung ist die Einführung einer KV-übergreifenden Arztnummer notwendig. In Kombination mit der Betriebsstättennummer der einzelnen Arztpraxis ist somit auch zukünftig jederzeit die Transparenz der ärztlichen Leistungserbringung gegeben. Absehbar ist, dass die überörtliche Gemeinschaftspraxis, insbesondere im Bereich der medizinisch-technischen Fächer, relevant werde. Für den hausärztlichen Versorgungsbereich habe diese Form eine eher untergeordnete Bedeutung. Zur vertragsärztlichen Teilgemeinschaftspraxis wird ausgeführt, dass diese nicht statthaft ist, wenn es hierdurch zu einer Umgehung des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt kommt. Die von einer großen Rechtsanwaltskanzlei propagierte Teilgemeinschaftspraxis zwischen einem Laborarzt und seinen Zuweisern ist insofern nicht statthaft. In diesem Kontext wurde festgestellt, dass die Anregung zur Ermöglichung der vertragsärztlichen Teilzulassung von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausging, nachdem ein früherer Arbeitsentwurf zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eine entsprechende Regelung noch nicht vorsah. Die KBV erhoffte sich mit diesen Vorschlägen die Mangelversorgung in unterversorgten Gebieten zu beheben. Mit diesen Vorschlägen war die Aufgabe des Inkompatibilitätsgrundsatzes praktisch zwangläufig verbunden gewesen. Als weitere mit dem Entwurf eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes verbundene Neuregelung wurde die Streichung der bisher notwendigen fachübergreifenden MVZ- Strukur beschrieben. Mithin werden zukünftig auch reine hausärztliche medizinische Versorgungszentren sowie rein internistische medizinische Versorgungszentren (mit mehreren Schwerpunkten) möglich. Alters(zugangs)grenze in unterversorgten Gebieten Mit dem vorgelegten Gesetzentwurf ist beabsichtigt, die derzeitig ausnahmslos geltende Alterszugangsgrenze von 55 Jahren für unterversorgte Gebiete aufzuheben. Des Weiteren ist beabsichtigt, die derzeitige Altersgrenze von 68 Jahren in unterversorgten Gebieten bis zur durch den zuständigen Landesausschuss erfolgten Feststellung der Beseitigung des Unterversorgungszustandes hinauszuschieben. Neuregelungen im Bereich der gesetzlichen Zuzahlungspflichten der Versicherten Zukünftig soll es ermöglicht werden, dass die bei säumigen Zahlern der so genannten Kassengebühr bzw. Praxisgebühr anfallenden Kosten eines durch die Kassenärztlichen Vereinigungen eingeleiteten Mahnverfahrens den zahlungspflichtigen Patienten in Rechnung gestellt werden können. 82

29 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Verschiebung der GMG-Regelungen zur Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems Mit dem vorgelegten Referentenentwurf ist beabsichtigt, die bisher geltenden gesetzlichen Fristen zur Reform der vertragsärztlichen Vergütungssysteme zu modifizieren. Demnach wird die Einführung einer morbiditätsorientierten Vergütungsstruktur um zwei Jahre auf den 1. Januar 2009 verschoben. Auch das Auslaufen der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung (IV-Verträge) wird mit dem Gesetzentwurf um ein Jahr auf den verschoben. Des Weiteren ist die Abschaffung des GOÄ-Abschlages zum 1. Januar 2007 vorgesehen. Möglichkeit der Übertragung des Sicherstellungsauftrages auf die Gesetzlichen Krankenkassen Mit dem Gesetzentwurf ist beabsichtigt, dass die Aufsichtsbehörde eines Bundeslandes, bei Feststellung eines von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht zu behebenden zusätzlichen Versorgungsbedarfes, den Sicherstellungsauftrag auf die gesetzlichen Krankenkassen übertragen kann. Die Rechtsabteilung führte hierzu aus, dass es völlig unklar sei, wie ein zusätzlicher Versorgungsbedarf überhaupt festgestellt werden solle. Außerdem lasse sich aus der vorgeschlagenen gesetzlichen Regelung, dass die zur Dekkung des (wie auch immer) festgestellten Versorgungsbedarfes von den Kassen ausgegebenen Mittel von der ärztlichen Gesamtvergütung abgezogen werden müssen, ableiten, dass die derzeitig vorhandenen finanziellen Mittel aus der Gesamtvergütung nicht ausreichend sind, um genügend Ärzte in unterversorgte Gebiete zu lenken. Die Bedarfsplanung wird zurzeit intensiv diskutiert. Eine zukünftige Bedarfsplanung muss hiernach insbesondere intelligente Planungssteuerungselemente (Vergütungsanreize, Zuschläge, Abschläge) beinhalten. Relativierung des Berufsrechts durch übergreifende vertragsrechtliche Regelungen Mit dem Gesetzentwurf dokumentiere der Gesetzgeber, dass er gewillt ist, die Berufsausübungsformen im vertragsärztlichen Bereich unabhängig von den berufsrechtlichen Rahmenbedingungen zu gestalten. Der Gesetzgeber ist offensichtlich der Meinung, dass er auf Grund seiner Sozialversicherungskompetenz eigenständige bundeseinheitliche vertragsärztliche Regelungen und zwar unabhängig und mitunter abweichend von den geltenden Berufsordnungen der Ärztekammern schaffen kann. Insofern wurden auch alle in den derzeit gültigen Gesetzestextpassagen enthaltenen Formulierungen soweit landesrechtliche Regelungen nicht entgegenstehen aus dem Gesetzesentwurf gestrichen. Demzufolge schafft der Gesetzgeber mit dem vorgelegten Entwurf mehr Rechtsunsicherheit als Rechtsklarheit. Denn es bleibt fraglich, ob nicht trotzdem das Berufsrecht kraft der Logik des Verfassungsrechts hier letztendlich ausschlaggebend ist. Ergänzend wurde darauf hingewiesen, dass zahlreiche in der Referentenentwurfsfassung enthaltene Vorschriften in jedem Falle noch durch KV-spezifische Regelungen angepasst werden müssen, da ansonsten eine praktische Umsetzung nicht möglich ist. 83

30 Die Mitglieder des Ausschusses Ambulante Versorgung stellten zusammenfassend fest, dass in dem vorgelegten Referentenentwurf zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) zwar die grundlegenden Intentionen der Änderung der (Muster-)Berufsordnung berücksichtigt wurden; diese werden jedoch durch den Referentenentwurf erheblich erweitert. Die Liberalisierung des Berufsrechtes wurde mit den Beschlussfassungen des Deutschen Ärztetages ausdrücklich an eine Verbesserung der Vergütungsbedingungen auch im vertragsärztlichen Bereich gekoppelt. Diese Forderung wird durch den vorgelegten Referentenentwurf zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) nicht erfüllt. Kritisch sah der Ausschuss auch die mit dem Gesetzentwurf verbundene Gefährdung des niedergelassenen Facharztes auf Grund der ungleichen Wettbewerbsbedingungen bei der indirekten Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante vertragsärztliche Versorgung. Als besonders kritisch wurde vom Ausschuss Ambulante Versorgung die Abkoppelung des Vertragsarztrechtes vom Berufsrecht gesehen. Die Ergebnisse der Beratungen des Ausschusses Ambulante Versorgung bildeten unter anderem die Grundlage der bis zum 5. Mai 2006 seitens der Bundesärztekammer im Rahmen der Anhörung zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz abzugebenden Stellungnahme. Das parlamentarische Gesetzgebungsverfahren, in dessen Verlauf noch diverse Änderungen zu den oben dargestellten Regelungspunkten Berücksichtigung fanden (so z. B. die Beibehaltung der Maßgeblichkeit der ärztlichen Berufsordnung, auch für den Vertragsarztbereich und die generelle Streichung der Alterszugangsgrenze) wurde mit Bundestagsbeschluss vom 22. Dezember noch im Jahr 2006 abgeschlossen. Das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz VÄndG) wurde am 30. Dezember 2006 im Bundesgesetzblatt (Teil I Nr. 66) veröffentlicht und trat zum 1. Januar 2007 in Kraft Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV Zu dem Gesetzentwurf zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) [BT-Drs. 16/3100 vom ] hat die Bundesärztekammer im Hinblick auf die den ambulanten Versorgungsbereich betreffenden Vorschriften auf der Grundlage der Beratungen ihrer für den ambulanten Bereich zuständigen Gremien am Stellung genommen. (Wir verweisen hierzu auf die in Kapitel 14, S. 713ff. abgedruckte Gesamtstellungnahme der Bundesärztekammer zu dem Entwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes). 84

31 Die ärztliche Versorgung Kapitel Workshop Förderung von Kooperationen Perspektiven eines gemeinsamen Beratungsangebotes von Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern Ausgangspunkt für den am 17. August 2006 in Berlin gemeinsam von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung durchgeführten Workshop waren die Beschlüsse des Vorstandes der Bundesärztekammer, gemeinsame Sitzungen der Vorstände der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und zuletzt die Beschlussfassung in der Klausurtagung des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 16. bis in Dresden zum Tagesordnungspunkt Strukturen ärztlicher Versorgung. Ergebnis dieser Beratungen war, dass anknüpfend an die vorlaufenden Beschlüsse erneut die Aufgabe, ein gemeinsames Beratungsangebot zu entwickeln, von beiden Häusern aufgegriffen werden soll. Im Vorfeld des Workshops wurde per Fragebogen eine Bestandsaufnahme zum derzeitigen Beratungsangebot von Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen für den Bereich ärztlicher Kooperationen erstellt. Soweit es die Ergebnisse der Umfrage bei den Ärztekammern betrifft, stellt sich die Situation so dar, dass das Beratungsvolumen zunimmt, aber keinen Schwerpunkt der Aufgabenstellung der Ärztekammern einnimmt. Bei den Kassenärztlichen Vereinigungen nimmt diese Aufgabe breiteren Raum ein, wenngleich die Beratungsangebote sehr unterschiedlich angelegt sind. Über die Hälfte der Kassenärztlichen Vereinigungen habe ein ausgearbeitetes Beratungsportfolio, bewerben dieses Angebot jedoch nicht, sondern werden hauptsächlich nur auf Nachfrage von Ärzten tätig. Die Zusammenarbeit mit den Ärztekammern erfolgt nur in wenigen Kassenärztlichen Vereinigungen (30 %), 60 % der Kassenärztlichen Vereinigungen ziehen externe Berater heran. In fast allen Kassenärztlichen Vereinigungen wird Schulungsbedarf für die Berater gesehen. Als Fazit ist zu ziehen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen derzeit die Beratungsaufgabe umfassender und auch intensiver wahrnehmen als die Ärztekammern, jedoch auch Verbesserungsbedarf sehen. Auf der Grundlage dieser orientierenden Erhebung wurde im Rahmen des Workshops die Diskussion über die Frage, wie ein gemeinsames Beratungsangebot auszurichten wäre, geführt. Die BÄK-Vorstellungen zielen auf eine aktive Beratung in Richtung ärztliche Versorgungszentren ab, Stichwort Wettbewerbsmodell der Ärzteschaft, um den Strukturwandel in der Versorgung mit zu gestalten und die Wettbewerbsfähigkeit der Ärzteschaft in Form von ärztlich geleiteten und geprägten Kooperationsformen zu stärken. Dabei sollen die Grundprinzipien, wie Sicherung der Freiberuflichkeit der niedergelassenen Ärzte und deren beruflichen Unabhängigkeit, die Weisungsfreiheit von Kostenträgern und berufsfremden Dritten und der Abbau von bürokratischen vertraglichen Abhängigkeiten sowie auch der Erhalt und die Wiedergewinnung der Definitionsmacht der ärztlichen Selbstverwaltung, gewahrt bzw. gefördert werden. 85

32 Neben den generellen Vorteilen ärztlicher Kooperationen wie Kosteneinsparungen, besserer Erfahrungs- und Meinungsaustausch, bessere Sicherstellung der Präsenz, mehr Berufszufriedenheit durch größere Freiräume spielen Fragen der Marktposition und der Wettbewerbsfähigkeit von Kooperationsformen eine wesentliche Rolle für die konzeptionellen Vorstellungen der Bundesärztekammer. Die Frage war, welches Modell hat im Wettbewerb der Kooperationsformen die größten Chancen? Als bestehender neuer Versorgertyp bot sich hierfür das Medizinische Versorgungszentrum an, das die interdisziplinäre fachübergreifende und sektorenübergreifende Kooperation in ärztlicher Trägerschaft ermöglicht und zugleich die Wettbewerbsposition im Kassen-Vertrags-Wettbewerb verbessert. Um diese Ziele zu erreichen, soll aus Sicht der BÄK das Beratungsangebot aktiv vermarktet werden. Dieser Mitgestaltung des Strukturwandels der ärztlichen Versorgung misst die KBV offensichtlich geringere Bedeutung zu. Ihr Konzept basiert auf einem breit angelegten Beratungsangebot, dass auf Nachfrage von niedergelassenen Ärzten bereitgestellt wird. Von diesem breit angelegten Beratungsangebot will man auch nicht im Sinne einer Prioritätensetzung für bestimmte Kooperationen wie dem ÄVZ (Ärztlichen Versorgungszentrum) abweichen. Die strategische Ausrichtung der KVen und der KBV liegt daher auch eher in einer generellen Stärkung der Dienstleisterfunktion der Kassenärztlichen Vereinigungen für niedergelassene Ärzte. Mögliche Gründe für die Vorbehalte der KBV liegen in der kritischen Beurteilung von MVZ sowie im Ansatz der BÄK, dass das ÄVZ alle Vertragsformen im Kassenwettbewerb bedienen können soll, was die Wettbewerbsfähigkeit der Ärzte stärkt. Dies bestätigt auch ein Survey der bestehenden MVZ, den die KBV durchgeführt hat und der u. a. ergibt, dass es eine wesentliche Motivation der Ärzte in MVZ ist, im Wettbewerb der Vertragsformen besser aufgestellt zu sein. Eingeräumt wurde von Seiten der KBV, dass die bisherige Distanz zu diesen Versorgungsformen weichen könnte, wenn die KVen wie in den Eckpunkten 2006 vorgesehen an IV-Verträgen beteiligt werden. Ergebnis dieses Workshops war es, dass die unterschiedlichen konzeptionellen Zugänge und Vorstellungen beider Organisationen nicht zusammenzuführen sind und von daher von dem Plan ein gemeinsames Beratungsangebot zu erstellen, Abstand genommen wurde Sicherung der ambulanten vertragsärztlichen Psychotherapie Der 109. Deutsche Ärztetag 2006 befasste sich, wie an anderer Stelle dieses Tätigkeitsberichtes bereits ausführlich dargestellt, schwerpunktmäßig mit der Stärkung und Förderung der psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutischen Kompetenz im ärztlichen Handeln. Als Ergebnis der Befassung mit diesem Themenkomplex wurden vom 109. Deutschen Ärztetag unter anderem verschiedene Entschließungen, die den Bereich der Sicherung der ambulanten vertragsärztlichen Psychotherapie unter den Aspekten der Bedarfsplanung und der adäquaten Vergütung betreffen gefasst. In Abstimmung mit dem für den ambulanten Versorgungsbereich zuständigen Dezernat 4 der Bundesärztekammer, wandte sich der Präsident der Bundesärztekammer, Herr Professor Dr. 86

33 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe mit einer dringend formulierten schriftlichen Bitte sowohl an die Sprecherin der Arbeitsgruppe des Bundestagsausschusses Gesundheit der SPD-Fraktion, Frau Dr. Carola Reimann, als auch an den stellvertretenden Vorsitzenden des Bundestagsausschusses Gesundheit, Herrn Dr. Hans Georg Faust. In dem Schreiben brachte Herr Professor Hoppe seine Sorge im Zusammenhang mit der Aufrechterhaltung einer adäquaten psychotherapeutischen Versorgung im vertragsärztlichen Bereich zum Ausdruck. Grund seiner Sorge sei die in 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V geregelte und zum 31. Dezember 2008 auslaufende Quotierungsregelung zur Erbringung vertragspsychotherapeutischer Leistungen. Aufgrund dieser Regelung sei in den Ärzte-Bedarfsplanungsrichtlinien für die Zeit bis zum 31. Dezember 2008 sicher zu stellen, dass jeweils mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 40 % der allgemeinen Verhältniszahl einerseits den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten sowie andererseits den psychologischen Psychotherapeuten vorbehalten ist. Die Bundesärztekammer sei ebenso wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung davon überzeugt, dass ein Verzicht auf ein Fortbestehen dieser Regelung zu einer für die Patientenversorgung nicht verantwortbaren Reduzierung der Zahl ärztlicher Psychotherapeuten führen würde. Gerade die Kenntnis der großen Unterschiede der zu behandelnden psychischen Krankheiten im Hinblick auf die Mitberücksichtigung körperlicher Anteile und deren Auswirkungen erfordere aber neben psychotherapeutischen auch entsprechende ärztliche Erfahrungen. Der drohende Wegfall der genannten Quotierungsregelung und die damit einhergehende Planungsunsicherheit führe bereits jetzt dazu, dass sich immer weniger Ärzte in der Psychotherapie weiterbilden. Verstärkt werde dies durch die im Vergleich zu den psychologischen Vertrags-Psychotherapeuten bestehenden Vergütungsnachteile der ärztlichen Vertrags-Psychotherapeuten. Herr Prof. Hoppe hat in seinem an Frau Dr. Reimann und Herrn Dr. Faust gerichteten Schreiben deshalb im Namen des Deutschen Ärztetages sehr eindringlich um deren Unterstützung zur sofortigen Streichung der zeitlichen Befristung der vorgenannten Quotierungsregelung gebeten und zwar möglichst noch im Kontext des laufenden parlamentarischen Gesetzgebungsverfahrens zum Wettbewerbsstärkungsgesetz in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG). 2.4 Stationäre Versorgung Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat bereits 1997 hervorgehoben, dass das Gesundheitswesen einen zentralen Wirtschaftsfaktor mit erheblichem Wachstums-, Produktivitäts- und Beschäftigungspotential darstellt. Über 4 Millionen bzw. 11 % aller Erwerbstätigen sind direkt oder indirekt im Gesundheitswesen beschäftigt. Hierbei kommt dem Krankenhaussektor als größter Arbeitgeber im Gesundheitswesen eine besonders hohe wachstums- und beschäftigungspolitische Bedeutung zu. Krankenhäuser bilden den größten Zweig innerhalb des Dienstleistungssektors in der Bundesrepublik Deutschland. Bei einem Umsatzvolumen 87

34 von 65 Milliarden Euro haben die Krankenhäuser mit über 1 Million Beschäftigten mehr Mitarbeiter als der gesamte Bereich der Kreditinstitute und Versicherungsunternehmen. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser in vielen Städten und Gemeinden die wichtigsten Arbeitgeber sowie Abnehmer für Zulieferer (Medizintechnik, Medical-Produkte, Arzneimittel etc.) und Dienstleistungsunternehmen (Caterer, Service, Wäscherei etc.). Angesichts der wachsenden Nachfrage nach gesundheitlichen Dienstleistungen werden vom Krankenhaussektor auch zukünftig erhebliche beschäftigungswirksame Effekte ausgehen. Die Krankenhäuser sind ein zentraler Teil der sozialen Infrastruktur mit vielfältigen Aufgaben und Funktionen. Sie sichern nicht nur rund um die Uhr die Krankenversorgung, sondern sind zudem Einrichtungen der Forschung und Entwicklung sowie Stätten der Aus-, Weiter- und Fortbildung nicht nur von Ärztinnen und Ärzten, sondern auch von vielen anderen Gesundheitsberufen. Vor dem Hintergrund des in den letzten Jahren enorm gewachsenen medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts haben die Krankenhäuser durch immer weiter optimierte Behandlungsabläufe, umfassende Qualitätssicherungsmaßnahmen und immer weiter verbessertes Fallmanagement ein hohes Maß an Behandlungsqualität und Patientenorientierung erreichen sowie Arbeitsplätze für hochqualifizierte Beschäftigte im ärztlichen, pflegerischen und Verwaltungsbereich bieten und neu schaffen können. Zudem arbeiten die Krankenhäuser immer wirtschaftlicher und effizienter. Während die Krankenhäuser in Deutschland Jahr für Jahr durchschnittlich 17 Millionen Patienten stationär behandeln, vollzieht sich parallel dazu ein beträchtlicher Abbau von Kapazitäten. Seit Anfang der neunziger Jahre wurden knapp bzw. über 20 % aller Krankenhausbetten abgebaut; parallel dazu ist die Verweildauer in den Krankenhäusern immer weiter zurückgegangen: Betrug die Verweildauer im Krankenhaus 1990 noch 15,3 Tage, können die Patienten heute schon nach durchschnittlich 8,6 Tagen entlassen werden. Dennoch wird seit längerer Zeit das Bewusstsein der Öffentlichkeit in der Diskussion über den Krankenhausbereich vorrangig von der Ausgabenentwicklung in diesem Versorgungsbereich geprägt. Die vor dem Hintergrund des enormen medizinischen und medizintechnischen Fortschritts qualitativ erheblich erweiterten und verbesserten Möglichkeiten der ärztlichen und pflegerischen Versorgung stationär zu behandelnder Patienten werden hierbei nur unzureichend oder gar nicht wahrgenommen und der Zusammenhang zur Begründung der Ausgabenentwicklung vielfach nicht sachgerecht bewertet. Bei der hier erforderlichen Ursachen-Wirkungs-Analyse muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Steigerung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Krankenhausbehandlung eine Vielzahl von Gründen hat. Bereits seit Mitte der siebziger Jahre zeigt die Ausgabenentwicklung erhebliche Zuwächse auf. Dieser Ausgabenanstieg konnte auch durch eine Vielzahl von den Krankenhausbereich betreffenden Gesetzesund Verordnungsnovellen nicht nachhaltig gebremst werden. So stieg der Anteil der Ausgaben für Krankenhausbehandlung an den gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der Rentner-Krankenversicherung von 30,1% in 1975 über 32% in 1988 auf über 36% in Die Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Krankenhausbehandlung stiegen von 3,07 Mrd. in 1970 über 13,0 Mrd. in 1980 und 22,8 Mrd. in 1990 auf über 49,9 Mrd. in

35 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 allerdings seit 1990 unter Einschluss der neuen Bundesländer. Beigetragen zu diesen deutlichen Ausgabenzuwächsen hat nicht zuletzt die erhebliche Fallzahlsteigerung in den neunziger Jahren derzeit allerdings wieder mit leicht fallender Tendenz in Verbindung mit der beachtlichen Verweildauerreduzierung als Ausdruck einer stark gestiegenen Produktivität und Leistungsdichte. Mehr als jeder dritte Euro aus dem Beitragsaufkommen der gesetzlichen Krankenversicherung wird mithin für den stationären Versorgungsbereich aufgewandt. Berücksichtigt werden muss hierbei jedoch, dass damit nicht nur die ärztliche und pflegerische Betreuung der Patienten unter Nutzung modernster Technik sowie invasiver und anderer Verfahren zur Diagnostik und Therapie, sondern auch der Einsatz von Arznei-, Heilund Hilfsmitteln sowie die Unterbringung und Verpflegung der Patienten finanziert werden. Weitere Ausgabensteigerungen werden auch künftig unausweichlich sein. Dies liegt sowohl in der kontinuierlichen Verbesserung und Erweiterung des Leistungsspektrums im Krankenhaus als auch in den zu erwartenden enormen demografischen Verschiebungen begründet. So nimmt der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung und damit auch der Anteil älterer Patienten mit ihren behandlungsbedürftigen Erkrankungen an der Gesamtzahl der Krankenhauspatienten weiterhin zu. Seit langen Jahren hält demgegenüber der Trend rückgehender Investitionsfördermittel für die Krankenhäuser an. Nach einer Umfrage der Arbeitsgruppe Krankenhauswesen der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) sind die gesamten Fördermittel in Deutschland mit knapp 2,7 Mrd. in 2005 gegenüber dem Vorjahr nochmals um 4,6% gesunken (West: -3,5%; Ost: -7,9%). Im Vergleich zu 1995 fuhren die Länder die Krankenhausfinanzierung damit um 37,6% zurück (West: -34,2%; Ost: -46,1%). Gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) bedeutet dies einen Rückgang um knapp 50% innerhalb von zehn Jahren. Bei den Investitionsfördermitteln gibt es deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern. So betrug die reale Veränderung an Fördermitteln nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) etwa für Berlin gegenüber ,3%. In Brandenburg lag der Rückgang im gleichen Zeitraum bei -47,0%. Hingegen hat Schleswig-Holstein seit 1995 einen Zuwachs von 10,0% zu verzeichnen. Damit hat sich die Schere zwischen den zur Verfügung stehenden Investitionsmitteln und dem tatsächlichen Bedarf stetig weiter geöffnet und zu einer chronischen Unterfinanzierung der Krankenhäuser in Deutschland geführt. Hält dieser Trend weiter an, so wird der hohe Versorgungsstandard in Deutschland zunehmend gefährdet. Nach einer Untersuchung des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) hat der Investitionsstau mittlerweile ein Volumen von rund 50 Mrd. Euro erreicht. Ein ausreichendes Investitionsvolumen ist zwingend notwendig, um sowohl dem medizinischtechnischen Fortschritt Stand zu halten, als auch dem erheblichen Investitionsbedarf der Kliniken im Hinblick auf die Herausforderungen in der Versorgung von immer älter werdenden multimorbiden Patienten zu gewährleisten. Angesichts der hohen Verschuldung der Bundesländer erfordert dieser Betrag eine Neukonzeption der Investitionsfinanzierung. Gegenwärtig ist den Krankenhäusern der Weg versperrt, Investitionsmittel durch Abschreibungen über ihre Leistungsentgelte zu erwirtschaften. Abzuwarten bleibt, ob die Gesundheitsministerkonferenz in ihrer für den anberaumten Sondersitzung für dieses drängende Problem tragfähige Lösungen wird aufzeigen können. 89

36 2.4.1 Krankenhaus-Gremien der Bundesärztekammer Der Vorstand der Bundesärztekammer wird in Fragen und Problemen der stationären Versorgung durch den Ausschuss und die Ständige Konferenz Krankenhaus sachverständig beraten. Vorsitzender dieser Krankenhaus-Gremien ist Rudolf Henke MdL, Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer; stellvertretender Vorsitzender ist Prof. Dr. Frieder Hessenauer, Präsident der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und ebenso Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer. Zu den Sitzungen des Ausschusses Krankenhaus werden neben den vom Vorstand der Bundesärztekammer berufenen Mitgliedern stets Vertreter der maßgeblich am Krankenhauswesen beteiligten ärztlichen Verbände als Gäste geladen. Eine Abstimmung zwischen den Landesärztekammern in krankenhauspolitischen Fragen erfolgt durch die Ständige Konferenz Krankenhaus, in welche die Landesärztekammern sachverständige Vertreter entsenden. Mit dem Ziel einer engeren Kooperation und Abstimmung in Fragen der ambulanten und stationären Patientenversorgung sind die Vorsitzenden des Ausschusses Krankenhaus und Ambulante Versorgung, Rudolf Henke und Sanitätsrat Dr. Franz Gadomski, jeweils wechselseitig in den Gremien als Mitglied vertreten Krankenhausärzte Zahlen und Strukturen Nicht zuletzt durch massive Eingriffe des Gesetzgebers hat sich seit Beginn der neunziger Jahre das mengenmäßige und strukturelle Gefüge zwischen den in Klinik und Praxis tätigen Ärzten nachhaltig verändert. Von den insgesamt Ärzten, die die Statistik der Bundesärztekammer zum auswies (+ 1,6% gegenüber dem Vorjahr), sind im Krankenhaus tätig gewesen. Dies sind nur 0,1% mehr als im Vorjahr Ärzte und damit 0,7% mehr als im Vorjahr waren zu diesem Zeitpunkt in freier Praxis niedergelassen. Die Zahl der insgesamt ambulant tätigen Ärzte, also einschließlich der in Praxen angestellten Ärzte, stieg auf (+ 1,1%). In Behörden, Körperschaften und sonstigen Bereichen waren insgesamt Ärzte tätig (- 1,7%) Ärzte waren ohne ärztliche Tätigkeit (+ 5,7%). Für die ärztliche Versorgung der Patienten im Krankenhaus ist darüber hinaus bedeutsam, dass zum von den niedergelassenen Ärzten ihre ambulant behandelten Patienten zusätzlich als Belegärzte auch im Krankenhaus stationär versorgten. Dies entspricht einer leichten Steigerung im Vergleich zum Vorjahr mit Belegärzten. Zu den Einzelheiten dieser hier nur kursorisch aufgezeigten Entwicklung wird auf die in diesem Tätigkeitsbericht wiedergegebenen Ergebnisse der Ärztestatistik bereits zum Stichtag (späterer Redaktionsschluss) verwiesen. Für die ärztliche Versorgung in den Krankenhäusern ergibt sich ein wesentliches Strukturproblem zudem dadurch, dass die Zahl der qualifizierten berufs- und lebenserfahrenen Krankenhausärzte, auf die sich die ärztliche Versorgung vorrangig stützen können muss, sich nicht wie eigentlich erforderlich erhöht, sondern relativ weiter verringert hat. Für die zukünftige Entwicklung der Zahl der Krankenhausärzte wird es vor diesem Hintergrund von wesentlicher Bedeutung sein, wie ein schwerwiegender Zielkonflikt 90

37 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 von den politisch Verantwortlichen beurteilt und gelöst wird: Einerseits erfordert die Intensivierung der Krankenhausbehandlung unter Verwendung moderner Technik und die Einführung neuer, oft sehr arbeitszeit- und damit personalaufwändiger Verfahren in Diagnostik und Therapie einen weiter zunehmenden Personal- und damit Mitteleinsatz, andererseits birgt die seit langen Jahren strikte Politik der Budgetierung den Krankenhäusern die stete Gefahr einer chronischen Unterfinanzierung mit der Folge von spürbaren Leistungseinschränkungen Krankenhäuser im Lichte der Statistik Nunmehr seit 1991 legt das Statistische Bundesamt (Wiesbaden) die amtliche Krankenhausstatistik auf der Grundlage der Krankenhaus-Statistikverordnung für das gesamte Bundesgebiet vor. Sowohl in den alten als auch in den neuen Bundesländern stehen damit über die stationäre Versorgung inhaltlich und methodisch vergleichbare Ergebnisse zur Verfügung. In der Bundesrepublik Deutschland standen am für die stationäre Krankenbehandlung Krankenhäuser mit insgesamt Betten zur Verfügung (Vorjahr: Krankenhäuser mit insgesamt Betten). Dies sind 29 Krankenhäuser (- 1,3%) und Betten (-1,5%) weniger als im Vorjahr. Hiermit hat sich ein Trend fortgesetzt, welcher schon seit einigen Jahren anhält: Ein Abbau der Krankenhäuser und der in ihnen vorgehaltenen Betten in den Jahren von 1990 bis 2005 um 274 Häuser mit insgesamt Betten. In den Krankenhäusern betrug 2005 die Bettenauslastung ca. 75,6% und stieg damit gegenüber 2004 leicht um 0,1%. Die durchschnittliche Verweildauer in den Krankenhäusern verkürzte sich 2005 auf nun 8,6 Tage gegenüber 8,7 Tagen im Vorjahr. Die Gesamtzahl der 2005 in den Krankenhäusern stationär behandelten Patienten betrug 16,845 Mio. im Vergleich zum Vorjahr wieder ein leichter Anstieg um 0,3%. Die durchschnittlichen Behandlungskosten je Fall lagen im Jahr 2005 bei Euro. Das sind 0,6% mehr als 2004 bei einer gleichbleibenden Zahl von 16,8 Millionen Behandlungsfällen, in der allerdings erstmals gesunde Neugeborene enthalten sind. Die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall lagen in den neuen Bundesländern, in Bayern, Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen um bis zu 13,8% unter dem Bundesdurchschnitt. Die mit Euro niedrigsten Behandlungskosten ergaben sich für die Krankenhäuser in Mecklenburg-Vorpommern; im früheren Bundesgebiet waren die Behandlungskosten mit durchschnittlich Euro in Rheinland-Pfalz am geringsten. Diese Entwicklungen verdeutlichen, dass die Behandlung der Patienten im Krankenhaus bei ständig erweitertem Leistungsspektrum in den letzten Jahren erheblich personalaufwändiger geworden ist. Für die Beurteilung der Arbeitsleistung der Krankenhausmitarbeiter ist letztlich die Zahl der in einer bestimmten Zeiteinheit zu betreuenden Patienten sowie die Art ihrer Erkrankung und Behandlung relevant. Prägend sind zudem die geradezu sprunghaften Fortschritte medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse, welche erhebliche Veränderungen und Intensivierungen von Diagnostik und Therapie im Krankenhaus bewirkt haben. 91

38 2.4.4 Änderungen des Arbeitszeitgesetzes für 2006 Eine wichtige Weichenstellung für die Beachtung eines erforderlichen Gesundheitsund Arbeitsschutzes der Beschäftigten auch im Krankenhuaus stellten die Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) vom und vom dar, mit welchen ein Bereitschaftsdienst in Form persönlicher Anwesenheit insgesamt als Arbeitszeit im Sinne der EU-Arbeitszeitrichtlinie gewertet wurde. Hiermit ist die bisherige Bereitschaftsdienststruktur und -organisation in den deutschen Krankenhäusern nicht vereinbar. Unter dem Druck insbesondere des EuGH-Beschlusses vom hat die Bundesregierung im Herbst 2003 einen Gesetzentwurf zur Änderung des Arbeitszeitgesetzes in das parlamentarische Beratungsverfahren eingeleitet mit dem Ziel, den klaren Vorgaben der Europa-Richter nachzukommen. Im Rahmen eines langwierigen Vermittlungspokers hat sodann der Vermittlungsausschuss Ende 2003 einer Änderung des Arbeitszeitgesetzes zugestimmt, wonach Bereitschaftsdienste auch in Deutschland als Arbeitszeit zu werten sind und die tägliche Höchstarbeitszeit von zehn Stunden in der Regel auch für Ärzte gelten soll. Danach ist ab der Bereitschaftsdienst in Krankenhäusern nicht mehr länger Ruhezeit, sondern Arbeitszeit. Die Politik ist damit parteiübergreifend ihrer Verantwortung für mehr Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz und für mehr Patientensicherheit gerecht geworden. Die Verlängerung der Übergangsfrist in 25 Abs. 1 ArbZG für Tarifverträge, die am bereits galten, hat entgegen anderer Auffassungen keine Auswirkungen auf die Notwendigkeit zur Beachtung der 48-Stunden-Grenze. Das ergibt die nach einer Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts vom gebotene europarechtskonforme Auslegung der Vorschrift. Allerdings hat die EU-Kommission Mitte 2004 einen Vorschlag zur Änderung der Richtlinie 93/104/EG (EU-Arbeitszeitrichtlinie) unterbreitet, um die Auswirkungen der Rechtssprechung des Europäischen Gerichtshofes, der den Bereitschaftsdienst in vollem Umfang als Arbeitszeit wertete, wieder zu vermindern. Nach diesen Vorstellungen soll es in den Krankenhäusern künftig inaktive Bereitschaftsdienstzeiten geben. Damit ist jene Zeit gemeint, in der der Arzt zwar am Arbeitsplatz anwesend sein soll, aber keine Tätigkeit ausüben muss. Diese Zeit würde dann nicht auf die wöchentliche Arbeitszeit angerechnet es sei denn, nationale Rechtsvorschriften oder Tarifverträge sehen etwas anderes vor. Im Hinblick auf diese beabsichtigte Änderung der Arbeitszeit- Richtlinie hatte die Bundesärztekammer gemäß einer mit großer Mehrheit gefassten Entschließung des 107. Deutschen Ärztetages 2004 den seinerzeitigen Kommissar für Beschäftigung und Soziales der Europäischen Kommission aufgefordert, die vom Europäischen Gerichtshof festgeschriebene Definition des Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit eindeutig und uneingeschränkt zu bestätigen. In ihrer Mitteilung zur Revision der Arbeitszeit-Richtlinie wies die Kommission darauf hin, dass die Richtlinie zukünftig besser die derzeitigen Trends widerspiegeln soll, welche in der Gesetzgebung auf nationaler Ebene sichtbar sind. Das Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom hat in Deutschland dazu geführt, dass in dem daraufhin novellierten Arbeitszeitgesetz ab dem die gesamte Zeit eines Bereitschaftsdienstes als Arbeitszeit anerkannt wird. Durch diese gesetzliche Festlegung wird nicht nur der dringend notwendige Arbeitsschutz der Ärztinnen und Ärzte in den Krankenhäusern, sondern hierdurch auch die Sicherheit der Patienten verbessert. Die Bundesärztekammer forderte daher nachdrücklich die europäischen Entscheidungsgremien auf, diese endlich erreichte Ver- 92

39 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 besserung der Rahmenbedingung zur Arbeitszeit nicht durch eine beabsichtigte Neudefinition der Bereitschaftsdienste mit einer möglichen Differenzierung in eine aktive und inaktive Zeit zu konterkarieren. Bis Ende 2006 dem Redaktionsschluss dieses Tätigkeitsberichtes konnten allerdings die politischen Verhandlungen zur Revision der EU-Arbeitszeitrichtlinien noch nicht abgeschlossen werden. Weiteres Störfeuer zur zügigen Umsetzung der Neufassung des Arbeitszeitgesetzes entfachten Bundesrat und Bundestag Ende 2005 mit der Vorlage eines Gesetzentwurfes zur Änderung des Arbeitszeitgesetzes im Rahmen des Fünften Gesetzes zur Änderung des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (Bundestags-Drucksache 16/109), mit welchem die ursprünglich am auslaufende Übergangsfrist um ein weiteres Jahr verlängert werden sollte, um verschiedenen Bereichen, in denen noch nicht den neuen gesetzlichen Vorschriften entsprechende Tarifverträge abgeschlossen werden konnten, noch eine weitere Jahresfrist bis zum zum Abschluss solcher Verträge einzuräumen. Die Bundesärztekammer hatte in ihrer Stellungnahme zu diesem Gesetzentwurf diese erneute Fristverlängerung mit Nachdruck abgelehnt. In der Stellungnahme hieß es wörtlich: Anstatt die Krankenhäuser aktiv bei der Einführung neuer alternativer Arbeitszeitmodelle zu unterstützen und so deren Wettbewerbsfähigkeit langfristig zu sichern und zu verbessern, werden diese Bemühungen durch die vom Gesetzentwurf zusätzlich vorgesehene einjährige Übergangsfrist für die Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes um ein weiteres Jahr bis Ende 2006 gefährdet oder gar konterkariert. Eine Verlängerung der Übergangsfrist unterläuft zudem die derzeit laufenden Tarifverhandlungen, indem sie den Druck auf eine zügige Einigung bei den Verhandlungen der Tarifpartner herausnimmt. Aus Sicht der Bundesärztekammer ist es in keiner Weise akzeptabel, die mit der Zielsetzung des Arbeits- und Gesundheitsschutzes auch der Ärztinnen und Ärzte in den Krankenhäusern verbundene Novellierung des Arbeitszeitgesetzes entsprechend der vor über zwölf Jahren in Kraft getretenen EU-Arbeitszeitrichtlinie mit einer weiteren, nicht mehr in der Sache begründbaren Übergangsfrist in den deutschen Krankenhäusern weiterhin außer Kraft zu lassen. Auch die Patientinnen und Patienten wollen nicht länger von übermüdeten Ärzten behandelt werden. Im Gegenteil: Patienten wollen mehr Zeit für das Gespräch mit ihrem Arzt haben; Patienten erwarten zu Recht von ihrem Arzt, Kompetenz, Zuwendung und auch Leistungsfähigkeit. Dies ist aber bei Dauereinsätzen von über 24 Stunden nicht möglich. Gesundheitsschutz muss deshalb auch und gerade für Ärztinnen und Ärzte gelten und damit auch der erforderliche Patientenschutz gewährleistet werden. Die Bundesärztekammer fordert daher den Gesetzgeber mit Nachdruck auf, die im Gesetzentwurf vorgesehene weitere Verlängerung der Übergangsfrist ersatzlos zu streichen. So wie der erforderliche Arbeits- und Gesundheitsschutz zum Beispiel für jeden Busfahrer und für jeden Piloten selbstverständlich ist, darf er den Ärztinnen und Ärzten in den Krankenhäusern, denen das Wohl von Millionen Krankenhauspatienten anvertraut ist, nicht länger vorenthalten werden. Trotz der in der Anhörung zu verzeichnenden massiven Ablehnungsfront gegen die weitere Fristverlängerung verabschiedete der Deutsche Bundestag in zweiter und dritter Lesung den Gesetzentwurf in seiner Sitzung am wenige Tage später stimmte auch der Bundesrat in seiner Sitzung am dem Gesetzentwurf zu. Am erfolgte eine öffentliche Anhörung zum Antrag der Abgeordneten Daniel Bahr (Münster), Heinz Lanfermann, Dr. Konrad Schily, weitere Abgeordnete der 93

40 FDP-Fraktion (Bundestag-Drucksache 16/670) zum Thema Ausgleich für neue Arbeitszeitmodelle in Krankenhäusern vorziehen im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages, an der auch die Bundesärztekammer teilnahm. Der FDP-Antrag beinhaltet die Forderung, dass 6 Abs. 5 Bundespflegesatzverordnung und 4 Abs. 13 Krankenhausentgeltgesetz insofern eine Änderung erfahren, dass die bis zum Jahre 2009 vorgesehenen zusätzlichen Mittel zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen in den Krankenhäusern bereits ab dem Jahre 2006 vollständig abrufbar werden sollen. An diese Forderung geknüpft wird die Bedingung, dass als Voraussetzung der Nachweis der Krankenhäuser über die Vereinbarung zu führen ist, dass ihm zusätzliche Personalkosten zur Einhaltung der Regelung des Arbeitszeitrechtes entstehen. Es ist eine schriftliche Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung der Klinik nachzuweisen. Hintergrund des Regelungsbedarfes ist, dass die mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (Inkraftsetzung am ) durch Artikel 14 6 Abs. 5 und Artikel 15 Nr. 3 b Abs. 13 eine Regelung in die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz aufgenommen worden ist, die den Krankenhäusern die Umstellung auf das neue Arbeitszeitrecht erleichtern sollte. Gemäß dieser Vorgabe können Vertragsparteien zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen für die Jahre 2003 bis 2009 jährlich einen zusätzlichen Betrag bis zu einer Höhe von 0,2 % vereinbaren. Diese Quote entspricht ca. einer jährlichen Höhe von 100 Millionen Euro. Bedingt durch die Änderung des Arbeitszeitgesetzes zum (Bewertung des Bereitschaftsdienstes in Gänze als Arbeitszeit bei gleichzeitiger Anrechnung auf die gesetzliche Höchstarbeitszeit von 48 Stunden pro Woche) mit einer Übergangsfrist zum , die wie oben dargelegt bis zum verlängert wurde, ist die im Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehene Adaptionsphase bis 2009 nicht mehr zielführend. Demzufolge hat die Bundesärztekammer das Ziel des Antrages der Drucksache 16/670, die notwendigen Änderungen in 6 Abs. 5 Bundespflegesatzverordnung und des 4 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz zur Ermöglichung der Abrufbarkeit der vorgesehenen Mittel schon im Jahre 2006 vorzunehmen, begrüßt. Die Bundesärztekammer hat ihre Position durch die nachfolgende Stellungnahme in der mündlichen Anhörung im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages am vertreten. Diese Einschätzung wurde bis auf einen Vertreter der gesetzlichen Krankenversicherung durchgehend von den Experten der anderen Organisationen und Verbände geteilt: Die Bundesärztekammer begrüßt, dass ihr durch den Ausschuss Gesundheit des Deutschen Bundestages Gelegenheit zu einer Bewertung des Antrages Ausgleich für neue Arbeitszeitmodelle in Krankenhäusern vorziehen (BT-Drs. 16/670) gegeben wird. Die Bundesärztekammer unterstützt das Ziel des Antrages, mittels Änderungen in 6 Abs. 5 der Bundespflegesatzverordnung und des 4 Abs. 13 des Krankenhausentgeltgesetzes die gemäß Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) bis 2009 vorgesehenen zusätzlichen Mittel zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen in den Krankenhäusern schon ab dem Jahr 2006 vollständig abrufbar werden zu lassen. Nach Anpassung des Arbeitszeitgesetzes gemäß der Vorgaben der EU-Arbeitszeitrichtlinien mit Gültigkeit ab dem und mit Ablauf der wiederholt verschobenen 94

41 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Umsetzungsfrist auf letztendlich den ist der gemäß Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegebene Zeitrahmen bezüglich der Abrufbarkeit der zusätzlichen Mittel bis zum Jahre 2009 obsolet Pauschaliertes DRG-Vergütungssystem für Krankenhausleistungen nach 17 b KHG Vier Jahre nach dem Beschluss des Gesetzgebers zur Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems für allgemeine voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen mit Behandlungsfallpauschalen auf der Grundlage eines international angewendeten Diagnosis Related Groups Systems (DRGs) durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 haben die deutschen Krankenhäuser ihre Leistungsabrechnung seit Anfang 2004 weitgehend auf das neue G-DRG-Fallpauschalensystem umgestellt. Während die Abrechnung der neuen Entgelte im Jahr 2003 zunächst noch ausschließlich an freiwillig sich beteiligenden Krankenhäusern erfolgte ( Optionsmodell 2003 ), haben ab dem Jahr 2004 mit wenigen Ausnahmen alle Krankenhäuser das DRG-System angewendet. Das dem neuen Vergütungssystem zu Grunde liegende G-DRG-System (German (Refined) Diagnosis Related Groups) soll als Patientenklassifikationssystem dazu dienen, die Behandlungsfälle anhand festgelegter Kriterien wie Diagnosen, Prozeduren, Alter etc. trennscharf in Gruppen einzuteilen, die sich durch einen jeweils ähnlich hohen Behandlungskostenaufwand auszeichnen. Im Rahmen dieses Vergütungssystems wird für jede abrechenbare DRG-Fallgruppe ein Pauschalentgelt ermittelt. Diese Pauschalentgelte vergüten vom Grundprinzip her vergleichbar mit den früheren Fallpauschalen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) die fallbezogenen Leistungen (Arzt-, Pflege-, Sachkosten etc.) aller einer DRG-Fallgruppe zugeordneten Behandlungsfälle mit einem für jede DRG einheitlichen Preis. Das DRG-System soll nach dem am in Kraft getretenen und zunächst mit dem Fallpauschalengesetz vom April 2002 (Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz FPG) umfassend novellierten 17 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) mit Ausnahme der an Einrichtungen oder Abteilungen für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischer Medizin erbrachten Leistungen sämtliche klinische Fachbereiche abdecken. Lediglich für bestimmte Leistungsbereiche, die nicht an allen Krankenhäusern bestehen wie z. B. die Notfallversorgung, Vorhaltung spezieller Versorgungsangebote, Ausbildung (insbes. Krankenpflegeschulen und ausbildung) sowie die Aufnahme von Begleitpersonen können bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Abschläge festgelegt werden, die auf Dauer unabhängig vom DRG-System vergütet werden. Der Gesetzgeber hat mit der Verabschiedung des Fallpauschalengesetzes von 2002 den ordnungspolitischen Rahmen für einen mehrjährigen Übergang vom bisherigen in das künftige Krankenhausfinanzierungssystem geschaffen (vgl. Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer 2001/2002). Angesichts des erheblichen Umfanges der im Rahmen der Vorbereitung der DRG-Einführung noch zu bewältigenden Aufgaben wurde die ursprünglich von der Bundesärztekammer als unrealistisch gewertete Absicht auf- 95

42 gegeben, das neue Vergütungssystem bereits ab dem an allen Krankenhäusern abrechnungswirksam einzuführen. Dies erfolgte zunächst nur an freiwilligen Krankenhäusern. Um möglichst viele Krankenhäuser zum freiwilligen Eintritt in das System zu bewegen, sollten die im Vergleich mit dem für das Jahr 2003 prospektiv vereinbarten Budget über die DRG-Abrechnung realisierten Mindererlöse zu 95 % ausgeglichen werden. Nachdem interessierte Krankenhäuser ihren Optionswillen zum Umstieg auf das DRG-Vergütungssystem erst bis zum erklären mussten, wurde diese Entscheidungsfrist durch die Zwölfte SGB V-Novelle auf den verlängert. Eine besondere Motivation für so mögliche Nachzügler ergab sich dabei aus Artikel 5 des Beitragssatzsicherungsgesetzes vom (BSSichG), welches überraschend eine Nullrunde für alle im bisherigen Vergütungssystem verbleibenden Krankenhäuser verordnete und nur noch den Optionskrankenhäusern eine Anpassung ihres Budgets entsprechend der Veränderungsrate der Grundlohnsumme in Höhe von 0,81 % für die alten Bundesländer und 2,09 % für die neuen Bundesländer ermöglichte. Bis zum hatten sich insgesamt Krankenhäuser zum Früheinstieg in das Optionsmodell 2003 bereit erklärt. Davon konnten Krankenhäuser (80 %) bis zum Abschluss des Jahres 2003 tatsächlich in das DRG-Vergütungssystem umsteigen. Mit rund 46 % hatten knapp die Hälfte der Optionskrankenhäuser den Systemwechsel jedoch erst im letzten Quartal 2003 vollziehen können. Ab dem haben erstmals alle Krankenhäuser verpflichtend mit dem neuen Vergütungssystem abgerechnet. Das neue Vergütungssystem ist in den Jahren 2003 und 2004 zunächst budgetneutral eingeführt worden, so dass es in diesen Jahren unter den Krankenhäusern noch keine DRG-Gewinner oder DRG-Verlierer gegeben hat. Ab Beginn des Jahres 2005 schloss sich dann an die budgetneutrale Phase eine so genannte Konvergenzphase an, in welcher das DRG-System stufenweise budgetwirksamer wurde. Während die Krankenhäuser in den budgetneutralen Einführungsjahren die DRGs noch allein auf der Grundlage krankenhausindividueller Basisfallwerte abgerechnet haben, welche zur vorübergehenden Bestandssicherung noch ausschließlich auf der Basis der historischen Fallkostenbudgets ermittelt wurden, sollten zunächst die Vergütungen in den Jahren 2005 und 2006 in zwei Stufen einem in diesen Jahren durch die Selbstverwaltung auf der Landesebene festzulegenden landeseinheitlichen Basisfallwert angenähert werden. Ab dem Jahr 2007 sollten dann alle Krankenhäuser eines Bundeslandes ihre DRG-Fallpauschalen über den landeseinheitlichen Basisfallwert abrechnen, wodurch erstmalig der Grundsatz gleiches Geld für gleiche Leistung erfüllt werden sollte. Konkrete Regelungen für die Ausgestaltung des Krankenhausvergütungssystems ab dem Jahr 2007 sollte jedoch im Sinne eines lernenden Systems erst ein Anschlussgesetz vorgeben. Während für den DRG-Einsatz ab dem Jahr 2007 angestrebt wurde, abgesehen von den Zu- und Abschlagstatbeständen möglichst sämtliche Leistungen für einen Behandlungsfall über die jeweils zugeordnete DRG-Fallpauschale zu vergüten, sah das Fallpauschalengesetz noch befristete Öffnungsklauseln für (noch) nicht DRG-gängige Tatbestände vor. Danach waren Bereiche, welche sich nach dem Dafürhalten der Selbstverwaltung bei der Ersteinführung des neuen Vergütungssystems noch nicht exakt genug über DRGs abbilden und bewerten ließen, in den Jahren 2003 und 2004 noch über ortsindividuelle Vergütungslösungen zu finanzieren. In Ausnahmefällen sollte die Selbst- 96

43 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 verwaltung für besondere Leistungen wie z. B. Dialysen oder Gerinnungsfaktoren für Bluterpatienten Zusatzentgelte vereinbaren, welche dann auch neben einer DRG abgerechnet werden konnte. Für aufwändige Innovationen wurde ab 2005 eine Finanzierungslösung auf fallindividueller Basis angedacht. Die mit der Einführung des neuen Vergütungssystems beauftragten Selbstverwaltungsparteien auf der Bundesebene, welche die einzelnen Umsetzungsschritte vertraglich regeln sollen (Vertragsparteien), sind einerseits die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung sowie andererseits die Deutsche Krankenhausgesellschaft mit ihren Mitgliedsverbänden. In Bezug auf medizinische Fragen hat der Gesetzgeber der Bundesärztekammer sowie einem Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, repräsentiert durch den Deutschen Pflegerat, das Recht zur beratenden Teilnahme an den entsprechenden Sitzungen der Vertragsparteien eingeräumt. Für den Fall, dass die Vertragsparteien der Selbstverwaltung sich auf Grund von Interessenkonflikten nicht einigen können und das Scheitern ihrer Verhandlungen erklären, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) das Recht, den strittigen Sachverhalt auf dem Wege der Ersatzvornahme auch ohne die Zustimmung des Bundesrates per Rechtsverordnung zu regeln. Die Darstellung der nachfolgend aufgelisteten, für das G-DRG-Fallpauschalensystem relevanten Gesetze und Verordnungen befinden sich (tlw. mit der zugehörigen Stellungnahme der Bundesärztekammer) ausführlich im Tätigkeitsbericht des Jahres 2005 bzw. auf der Internetseite der Bundesärztekammer: Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) 2004 Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (KFPV 2004) Verordnung zur Bestimmung besondere Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (FPVBE 2004) Verordnung zur Bestimmung vorläufiger Landesbasisfallwerte im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (KFPV 2005) vom 12. Mai 2005 Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (KFPV 2005) vom 12. Mai GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) Spezifische Regelungen für die Krankenhäuser Am trat das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz GMG) in Kraft. Wegen der noch in das Berichtsjahr 2006 hineinreichenden Auswirkungen wird auf die Darstellung der für den Krankenhausbereich relevanten Regelungen mit ihren wesentlichen Schwerpunkten im Tätigkeitsbericht 2005 verwiesen. 97

44 2.4.7 Ständige DRG-Fachkommission der Bundesärztekammer und der AWMF Die Ständige DRG-Fachkommission eingerichtet bei der Bundesärztekammer ist ein gemeinsames Expertenforum von Bundesärztekammer und AWMF. Die Ständige Fachkommission DRG bietet den Trägerorganisationen, der Politik und der Selbstverwaltung feste Ansprechpartner zu medizinisch-fachlichen Fragestellungen im Zusammenhang mit der Anpassung und Anwendung des G-DRG-Systems. Sie dient ärztlicherseits sowohl der Bestandsaufnahme über den weiteren Anpassungsbedarf des G-DRG- Systems als auch zur Meinungsbildung über durch medizinische Definitionen bestimmte Belange der Diagnosen- und Prozedurenkodierung sowie der Abrechnung. Vorsitzender der Ständigen DRG-Fachkommission von Bundesärztekammer und AWMF ist Rudolf Henke, Mitglied des Vorstandes und Vorsitzender der Krankenhausgremien der Bundesärztekammer. Stellvertretender Vorsitzender ist Prof. Dr. med. Albrecht Encke, Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF. Die Geschäftsführung obliegt Markus Rudolphi (Dezernat V der Bundesärztekammer). Die in der Ständigen DRG-Fachkommission vertretenen Fachgesellschaften sind im Dokumentationsteil dieses Tätigkeitsberichtes angeführt. Bei der G-DRG-Revision haben Bundesärztekammer und AWMF über die Ständige Fachkommission DRG bedarfsweise die Antragstellung an das InEK im Rahmen des von der Selbstverwaltung für die G-DRG-Revisionen etablierten Verfahren des strukturierten Dialogs aktiv unterstützt. Eine direkte konstruktive Zusammenarbeit mit dem InEK ergab sich in Fragen widersprüchlicher oder nicht identischer Vorschläge zur G-DRG-Anpassung. Die hierzu während des Revisionsverfahrens von der Ständigen Fachkommission DRG erarbeiteten Lösungsvorschläge zur Anpassung der DRG-Gruppierung wurden nahezu ausnahmslos umgesetzt. Im Rahmen künftiger Anpassungen der ICD-10 sowie des OPS-301 will auch das DIMDI künftig auf die Expertise der Ständigen Fachkommission DRG zurückgreifen. Diskussionsschwerpunkte des Berichtsjahres 2006 mit Kommissionssitzungen am und waren u.a.: Änderungen im G-DRG-Katalog 2006/2007 Auswirkungen des G-DRG-Fallpauschalenkataloges 2006 aus der Sicht der Maximalversorger/Universitätskliniken Auswirkungen des DRG-Fallpauschalenkataloges 2006 aus der Sicht der Kliniken der Grund- und Regelversorgung Änderungen im Verfahren zur Aufnahme Neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) 2006 Vorstellungen und Diskussionen der Änderung im G-DRG-Katalog 2007 unter besonderer Berücksichtigung u.a. der Änderungen im Bereich der mehrzeitigen, beidseitigen Eingriffe, der Extremkostenabbildung, der Intensivtherapie, der Schlaganfallbehandlung, der Integration neuer Zusatzentgelte, der Entwicklung teilstationärer Fallpauschalen sowie der Kinderheilkunde 98

45 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Vorstellung der neuen Methodik zur Abbildung des Gesamtschweregrades eines Behandlungsfalles (Patient Clinical Complexity Level PCCL) Neue Lösungsansätze zur Verringerung der DRG-bedingten Dokumentationsbelastung in den Kliniken anhand verschiedener Praxisbeispiele Diskussion zu den Prüfungsbedingungen und zur Durchführung der Fallprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen/Diskussion mit Vertretern des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen Diskussion zum Einsatz von Dokumentationsassistenten/Clinical Coder Der neu eingeleitete Dialog mit Vertretern des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) sowie der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) gestaltet sich als sachlich und konstruktiv. Von der DRG-Fachkommission als auch von den benannten Institutionen wurde die Fortsetzung und Intensivierung des Dialoges sowohl auf Fachkommissionsebene als aber auch zwischen MDK und Kliniken dringend empfohlen. Ein wesentlicher Punkt der Diskussion der DRG-Fachkommission war die mit der Einführung des G-DRG-Fallpauschalensystems in Deutschland verbundene Prämisse des 100 %-Abbildungsansatzes. Die eingehenden Diskussionen zeigten deutlich, dass trotz allen Bestrebens der 100 %-Abbildungsansatz des medizinischen Leistungsgeschehens im Rahmen des G-DRG-Fallpauschalensystems faktisch nicht umsetzbar ist. Die Erörterungen der Kommission erfolgten u.a. mit Vertretern des Bundesministeriums für Gesundheit, des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh), Vertretern von Kliniken, unabhängigen DRG-Fachexperten und Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG ev) DRG-Praxisprojekte der DRG Research Group des Universitätsklinikums Münster Die DRG Research Group des Universitätsklinikums Münster ( hat mit Unterstützung der Bundesärztekammer und in Kooperation mit betroffenen medizinischen Fachgesellschaften Praxisprojekte zur Evaluation des weiteren Anpassungsbedarfs des G-DRG-Systems an die Leistungswirklichkeit des deutschen Gesundheitswesens durchgeführt. Ziel dieser Projekte ist es, die Möglichkeiten und Grenzen der DRG-Fallabbildung anhand sowohl allgemein übertragbarer als auch fachspezifischer Fragestellungen auf der Grundlage von für den jeweiligen Fachbereich aussagekräftigen Daten zu bewerten und daraus Forderungen für eine sachgerechte Ausgestaltung des neuen Krankenhausvergütungssystems abzuleiten. 99

46 2.4.9 Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser 2007 In Weiterentwicklung der Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen des Jahres 2005 mit Stand vom erfolgte insbesondere in 1 Abs. 3 zur Regelung der Ausnahme von besonderen Einrichtungen eine Präzisierung der Bedingung für Fachabteilungen mit Schwerpunkten zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose, mit Morbus Parkinson, aber auch Epilepsie. Neben der entsprechenden Aktualisierung der DRG-Auflistungen in der Verordnung gemäß dem aktuellen G-DRG-Katalog erfolgte eine Konkretisierung der Bedingungen sowie insgesamt eine Präzisierung der Anforderungen des zugrunde zu legenden Datenbestandes für die Beantragung einer zeitlich befristeten Ausnahme besonderer Einrichtungen gemäß 17 b Abs. 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz. Insgesamt muss festgestellt werden, dass zum Zeitpunkt der Verhandlungen (3. Quartal 2006) keine unfassende Übersicht der bundesweiten Anwendung der Regelung zu besonderen Einrichtungen durch betroffene Einrichtungen und Kliniken vorlag. Aufgrund der nur relativ geringfügigen Änderung im Bereich des 1 Abs. 3 werden die Kernaussagen der Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (FPVBE 2005 s. Tätigkeitsbericht 2005) aufrechterhalten G-DRG-Fallpauschalenkatalog 2007 Wie schon in den Jahren zuvor konnte trotz nicht unerheblicher fachlicher Differenzen erneut zeitgerecht der Fallpauschalenkatalog durch die das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh) tragenden Selbstverwaltungspartner konsentiert werden. Angesichts der im 4. Quartal des Jahres 2006 laufenden Planungen der Bundesregierung zur zukünftigen Neugestaltung wesentlicher Institutionen und Verbände des Gesundheitssystems gilt es festzuhalten, dass es der Selbstverwaltung trotz divergenter Meinungen und der Komplexität des Systems zum dritten Mal in Folge gelungen ist, eine gemeinsame Vereinbarung zu treffen. Am wurden von den Selbstverwaltungspartnern neben dem Fallpauschalenkatalog 2007 die zugehörigen Abrechnungsbestimmungen, die Anlagen für Hauptabteilungen, Belegabteilungen, teilstationäre Versorgung, Zusatzentgelte, die nicht mit dem Fallpauschalenkatalog vergüteten vollstationären/teilstationären Leistungen, die Deutschen Kodierrichtlinien (Version 2007) sowie die Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen (VBE 2007) verabschiedet. Die Anzahl der an der Kalkulationsstichprobe beteiligten Kliniken konnte erneut gesteigert werden, so dass 225 Krankenhäuser im Jahr 2006 trotz verschärfter Plausibilisierung valide Daten von insgesamt Fällen liefern konnten. Davon betrafen Fälle die Hauptabteilung, Fälle die Belegabteilungen sowie Fälle die teilstationären Einrichtungen. 100

47 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Mit der Verabschiedung des G-DRG-Kataloges 2007 erfolgte im Vergleich zum Vorjahr eine Steigerung der Anzahl der DRG um 128 auf Fallpauschalen Für die Abbildung der Belegabteilungen sind 771 DRG in 2007 vorgesehen. Die Abbildung teilstationärer Leistungen erfolgt weiterhin nur in einem sehr kleinen Umfang über 5 DRG-Fallpauschalen (plus 2 im Vergleich zu 2006). Festzuhalten bleibt, dass durch die Steigerung der Anzahl der an der Kalkulation teilnehmenden Kliniken und die verschärften Datenabfragen sowie Plausibilitätsprüfungen von einer nochmals erhöhten Datenqualität als Berechnungsgrundlage für das Fallpauschalensystem auszugehen ist. Der als Gütemaßstab des Systems zugrunde liegende Varianzkoeffizient R 2 konnte auf 0,7073 gesteigert werden (im Verhältnis zum Vorjahr plus 1,8 %). Neben zahlreichen Einzelanpassungen im G-DRG-Hauptkatalog wurden insbesondere die Hauptdiagnosegruppen (MDC) 01, 05 sowie 10 bezüglich der Anzahl der Fallpauschalen erweitert. Ein wesentlicher Grund für diese Ausweitung war die seit langem seitens der Bundesärztekammer und der AWMF geforderte, jetzt in Umsetzung befindliche Neuregelung für DRG-Fallpauschalen für mehrzeitige Eingriffe. Ziel dieser DRG soll die bessere Abbildbarkeit von Behandlungsfällen mit mehreren komplexen Eingriffen an unterschiedlichen Tagen sein. Weitere wesentliche Regelungsbereiche sind die verbesserte Abbildung beidseitiger Eingriffe, die Abbildung von Extremkosten, Intensivmedizin, Behandlung des Schlaganfalls, Behandlung der Patienten mit multiresistenten Erregern sowie verschiedenste altersbedingte Splits im Bereich der Kinderheilkunde. Die wiederholt eingeforderte Verbesserung der Abbildung, insbesondere hochaufwändiger und teurerer Behandlungsfälle, konnte neben den üblichen Analysen zu Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS) durch u.a. ergänzende Datenabfragen ermöglicht werden. Problematisch bleibt weiterhin die Abbildung teilstationärer Leistungen. Eine der entscheidenden Ursachen ist im Gegensatz zu den Hauptabteilungs-DRG die Qualität der Kalkulationsdaten für diesen Bereich. Von ca gelieferten Datensätzen konnten lediglich ca die entsprechenden Qualitätsanforderungen erfüllen. Weitere Ursachen sind die fallbezogene OPS-Dokumentation in der Krankenhaus-Software-Struktur, die fehlenden teilstationären Kostenstellen sowie die klare Abgrenzbarkeit in einer zugrunde liegenden Definition (derzeit im SGB V nicht gegeben). Mit Hilfe der gelieferten Daten erfolgten Kalkulationen z.b. für die Bereiche Diabetes mellitus, Chemotherapie, Rheumatologie, Multimodale Schmerztherapie und Geriatrie. Letztlich konnte nur eine Erweiterung um zwei neue teilstationäre DRG (teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung) vorgenommen werden. Bei zunehmend sektorübergreifend konzipierten Behandlungskonzepten bleibt zukünftig die Abbildung teilstationärer Leistungen auf Grundlage einer noch verbesserten Datenqualität eine erhebliche Herausforderung. Für die Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) wurde das im Vorjahr etablierte Verfahren weiter fortgesetzt. Die gemäß 6 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz im Vorjahr bewerteten Leistungen (insbesondere die mit der Statuseingruppierung 1) wurden durch das InEK zwecks Überführungsmöglichkeit in den neuen Fall- 101

48 pauschalenkatalog geprüft. Auch hier waren zusätzliche Datenabfragen bei den beteiligten Kliniken entscheidend, da für viele der Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden noch kein notwendiger Prozedurenschlüssel vorliegt. Die durch das Fehlen eines Prozedurendokumentationsschlüssels bedingte übliche zeitliche Verzögerung des Eingangs einer NUB-Leistung in den Fallpauschalenkatalog konnte somit für einzelne NUB-Leistungen verkürzt werden. Von 58 Leistungen mit Statuseingliederung 1 konnten 16 in 13 neu definierte bzw. etablierte Zusatzentgelte überführt werden. Dies umfasste insbesondere teure Medikamente und erst in zweiter Linie sachkostenintensive therapeutische Verfahren. Insgesamt erfolgte eine mäßige Steigerung der Zusatzentgelte im Vergleich zum Vorjahr um 19 auf nunmehr 49 mit Bewertungen sowie plus vier auf 46 ohne Bewertung. Eine wesentliche Änderung erfolgte auf Basis intensiver Bemühungen des InEK in Richtung einer verbesserten Abbildung von Nebendiagnosen über die PCCL-Matrix (Patient Clinical Complexity Level). Die dem deutschen G-DRG-System zugrunde liegende australische PCCL-Matrix ist nur bedingt mit klaren Begründungen und Daten zur Einteilung hinterlegt. Insofern ist eher von einer durch Experten bestimmte Festlegung der Schweregrade auszugehen. Um diese Matrix auf Basis der bisher vorliegenden Datensätze an die deutschen Versorgungsverhältnisse anpassen zu können, hat das InEK im Jahr 2006 erstmals eine eigene neue, datenbasierte Methodik vorgestellt. Für diese Neuanpassung des Systems standen insbesondere sehr häufig kodierte, aufwändige, aber auch zwischen Kliniken und MDK umstrittene Diagnosen im Vordergrund, da aufgrund des notwendigen Aufwands an Rechnerkapazitäten und Mann-Tagen eine Komplettkalkulation nicht zu bewältigen gewesen wäre. Im Vordergrund stand dabei u.a. die Abklärung der korrekten Aufwandsdifferenzierung der Schweregrad relevanten Diagnosen bzw. die Neuidentifizierung Schweregrad relevanter Diagnosen. Für den Fallpauschalenkatalog 2007 wurden nach diesen Analysen 28 Diagnosen gestrichen, bei 17 erfolgte eine Abwertung, bei 19 eine Aufwertung der CC-Bewertung. 15 Diagnosen wurden neu aufgenommen. Das G-DRG-Fallpauschalensystem 2007 umfasst nun neun Schweregrad-Differenzierungen (Bezug zur Basis-DRG). Die weitere Ausgestaltung und deren vergütungsrelevante Auswirkung dieser Methodik bleibt im Jahre 2007/2008 abzuwarten, da nicht unerhebliche vergütungsrelevante Verschiebungen die Folge sein könnten. Eine vergütungstechnische Einschätzung der aktuellen G-DRG-Katalog-Version 2007 ist erst nach Freigabe der zugehörigen aktualisierten Grouper (durch das InEK) zuverlässig möglich. Positiv festzuhalten bleibt, dass über Vorschläge zur Weiterentwicklung des Systems durch Fachgesellschaften, Verbände etc. eingereicht werden konnten. Diese starke Beteiligung an der Weiterentwicklung des Systems ist eine entscheidende Grundlage, um Fehlentwicklungen rechtzeitig entgegensteuern zu können, zumal in den nächsten zwei Jahren die zukünftige Nutzung des G-DRG-Systems nach dem Ende der Konvergenzphase 2009 zur Diskussion steht. Die Geschäftsstelle der Bundesärztekammer hat demzufolge sowohl in den Sitzungen der DRG-Fachkommission als auch in den zugehörigen Rundschreiben die Fachgesellschaften, Krankenhäuser etc. erneut um eine rege Beteiligung am Vorschlagsverfahren für das Jahr 2008 gebeten. 102

49 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Kritisch zu hinterfragen bleibt u.a. die nicht zuletzt durch die neue aufgesetzte Methodik zur Schweregradsabbildung resultierende Komplexität des Fallpauschalensystems. Hier gilt es insbesondere bei der weiteren Ausgestaltung die Sinnhaftigkeit von bestimmten Datenanforderungen als aber auch von Dokumentationen (multiresistente Erreger, Intensivmedizin etc.) kritisch zu hinterfragen und nach Möglichkeit unnötige Dokumentationsstrukturen zurückzuführen. Insgesamt handelt es sich beim DRG-System nach wie vor um ein lernendes System. Die Aufgabe, eine noch bessere, höhere Abbildungsqualität trotz Verlassens des 100 %- Abbildungsansatzes zu erreichen, wird sich die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen und mit ihr gemeinsam auch die Bundesärztekammer noch über Jahre stellen müssen Deutsche Kodierrichtlinien Die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen hatte sich auf Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien zur Verschlüsselung der Diagnosen und Prozeduren nach der ICD-10-SGBV bzw. dem OPS-301 verständigt. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) wurden unter der Berücksichtigung von Unterschieden zwischen den deutschen und australischen Klassifikationen aus den der Falldokumentation für das AR-DRG-System zu Grunde liegenden Australian Coding Standards (1st Edition) abgeleitet. Die DKR sollen abrechnungsrelevante Ermessensspielräume bei der Diagnosen- und Prozedurenverschlüsselung möglichst weit reduzieren. Die verbindlich von allen DRG-relevanten Krankenhausabteilungen anzuwendenden DKR sind ein unverzichtbares Instrument, um deutschlandweit eine einheitliche Falldokumentation, -kalkulation und -abrechnung im DRG-System zu ermöglichen. Während der Allgemeine Teil sich mit Grundsatzfragen wie der nicht unumstrittenen einheitlichen Definition der Hauptdiagnose beschäftigt, enthält der zweite Teil Anweisungen für die Kodierung spezieller Erkrankungen, Leistungen oder die Art der Dokumentation besonderer Sachverhalte. Während in den vergangenen Jahren nur geringfügige Anpassungen vorgenommen wurden, erfolgte in 2004 eine umfassende Überarbeitung. Diese diente weniger inhaltlichen Änderungen, sondern vielmehr einer Verschlankung der Kodierrichtlinien, mit dem Ziel einer besseren Anwenderfreundlichkeit. Dabei wurde versucht, die Sachverhalte möglichst fachübergreifend in den Allgemeinen Kodierrichtlinien zu regeln und damit insbesondere die speziellen Kodierrichtlinien, die Ausnahmen zu den Allgemeinen Kodierrichtlinien darstellen, zu verschlanken. Darüber hinaus erfolgten in einigen Bereichen Klarstellungen, um eine einheitliche Kodierung zu ermöglichen. In der Einleitung zu den Kodierrichtlinien 2006 wurde verdeutlicht, dass diese sich zur Wahrung der Übersichtlichkeit auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt beziehen, auch wenn der zugrunde liegende stationäre Aufenthalt gemäß der Abrechnungsbestimmungen nicht unbedingt ein Abrechnungsfall sein muss. Bei der Zusammenführung mehrerer stationärer Aufenthalte sind daher sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Dies kann u.a. dazu führen, dass meh- 103

50 rere Prozeduren unter Summation der Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind, da dem Arzt bei der Kodierung einzelner Aufenthalte zumeist noch kein Überblick über mögliche weitere stationäre Aufenthalte vorliegen kann. Weitere Anpassungen erfolgten im Sinne von Streichungen inhaltlicher Redundanzen sowie weiterer redaktioneller Anpassung an die aktuellen Klassifikationsversionen (ICD-10-GM, OPS). Die inhaltliche Klarstellung einzelner schon existierender Kodierrichtlinien und die Neuaufnahme bzw. Streichung von Kodierrichtlinien erfolgte, um eine Klarstellung spezifischer Konstellationen zu erreichen (Beispiel: Streichung der DKR 0504 a Panikattacken mit Phobie : Streichung wegen fehlender Bedeutung). Kernpunkte der Anpassung der Deutschen Kodierrichtlinien 2007 waren die Fortsetzung der in den vorhergehenden Jahren begonnenen Verschlankung sowie die Klarstellung von Regelungen und Inhalten, die in der Diskussion der Kliniken, insbesondere mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), wiederholt Schwierigkeiten bereiten. Ziel ist, eine möglichst valide und einheitliche Kodierung und eine daraus resultierende sachgerechte Vergütung der Fälle zu erzielen. Dies soll (in Ergänzung zu dem eingeleiteten Dialog der Ständigen Fachkommission DRG der Bundesärztekammer und AWMF mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen) ein weiterer Beitrag sein, die leider erheblich gestiegenen Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Kliniken und Krankenkassen senken zu können. Die Deutsche Kodierrichtlinie 1001 F (maschinelle Beatmung) wurde beispielsweise geändert. Hier wurde nach längeren Diskussionen der wiederholt umstrittene Tatbestand klargestellt, dass bei der Berechnung der Beatmungsdauer auch die Dauer der Entwöhnung (inklusive der beatmungsfreien Intervalle) zugerechnet wird. Weiterhin wurde u.a. die Deutsche Kodierrichtlinie 002 F (Hauptdiagnose) präzisiert. Bei der Zuordnung eines Symptoms als Hauptdiagnose ist die zugrunde liegende Diagnose grundsätzliche als Nebendiagnose zu kodieren, ohne aber verpflichtende Kriterien der Nebendiagnosedefinition erfüllen zu müssen. Einzelne Kodierrichtlinien konnten gestrichen werden. Weiterhin wurde unter Berükksichtigung der aktuellen Version der ICD-10-GM neu abgesetzt (Version 2007, OPS- Version 2007 als auch G-DRG-Klassifikationsversion 2007) und angepasst. Neben der Anpassung der Allgemeinen Kodierrichtlinien wurden auch für verschiedenste spezielle Kodierrichtlinien Änderungen vorgenommen: Infektionskrankheiten, Neubildungen, Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems, Krankheiten des Atmungssystems, Krankheiten des Verdauungssystems, Krankheiten der Haut und Unterhaut, Krankheiten des Uro-Genitalsystems sowie in den Bereichen Gynäkologie und abnorme klinische Befunde. Zur Erleichterung der Handhabung sind diese Änderungen mit Erläuterungen im jeweiligen Anhang B zu den Kodierrichtlinien für den klinischen Anwender zusammengestellt. Für das Jahr 2008 soll u.a. eine weitere Verschlankung und ggf. eine Komplettüberarbeitung des Kapitels Gynäkologie zur Diskussion stehen. 104

51 Die ärztliche Versorgung Kapitel Anpassungen der ICD-10-SGBV und des OPS-301 Um die Dokumentation der für die Anpassung des AR-DRG-Systems auf die deutschen Verhältnisse sowie der für die ökonomische Differenzierung der DRG-Fallpauschalen bedeutsamen Diagnosen und Prozeduren im Rahmen des abrechnungsrelevanten Entlassungsdatensatzes zu ermöglichen, wurden die im Krankenhaus eingesetzten Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen ICD-10-SGBV und OPS-301 unter Berücksichtigung der australischen Klassifikationen durch das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) überarbeitet. Während die ICD-10-SGBV 2.0 zunächst unverändert eingesetzt wurde, wurde der OPS-301 nach zum Teil heftiger Kritik an der Version 2.0 nochmals punktuell überarbeitet (Version 2.1). Die unter dem Einfluss der DRG-Einführung vorgenommene Modifikation der ICD-10-SGBV sowie insbesondere des OPS-301 stand auch danach weiter in der Kritik. Hinsichtlich der ICD-10 wurde primär deren partielle Inkompatibilität mit der im ambulanten Bereich zunächst in Kraft befindlichen ICD-10-SGBV 1.3 sowie die nicht ausreichende Abbildung medizinisch wie ökonomisch relevanter Schweregradunterschiede bemängelt. Bei der Prozedurenverschlüsselung hielten verschiedene medizinische Fachgesellschaften, insbesondere im Bereich der nicht-operativen Fachgebiete, die nach ihrer Meinung ausschlaggebenden Leistungen zu unterschiedlichen Anteilen auch in der OPS-301 Version 2.1 für nicht, nicht vollständig oder nicht korrekt abgebildet. Bei der Revision der ICD-10 Richtung ICD-10-GM (GM = German Modification) hat sich Grundsätzliches geändert. Bei der Revision der ICD-10 wurde insbesondere mit der erneuten Zusammenführung der Klassifikationen für den stationären und ambulanten Bereich einer maßgeblichen Forderung der Bundesärztekammer entsprochen. Lediglich die Anwendung der Zusatzkennzeichen A, V und Z (für Ausschluss-, Verdachtsdiagnosen und symptomlose Zustände nach jeweiliger Diagnose) sowie des auf Vorschlag der KBV neu hinzugekommenen Zusatzkennzeichens G (gesicherte Diagnose) bleibt auf den vertragsärztlichen Bereich beschränkt. Neben der für die erneute Zusammenführung notwendigen grundlegenden Überarbeitung des Kapitels XXI wurden viele Kodes mit dem Ziel der Verbesserung der Abbildung klinischer Schweregrade überarbeitet. Auch mit der Aufnahme eines optionalen, nicht-amtlichen Teils in den OPS-301 folgte das DIMDI einem Vorschlag der Bundesärztekammer nach Differenzierung in einen amtlichen Kern-OPS und einen nicht-amtlichen Teil mit der Möglichkeit zur einheitlichen Dokumentation von ausschließlich wissenschaftlichen Fragestellungen dienenden Kodes sowie der Erprobung neuer Kodes für Vergütungsfragen. Die weiteren OPS- Anpassungen erstreckten sich vornehmlich auf eine Vereinfachung, insbesondere durch Streichung von in der Anwendung widersprüchlich auslegbarer unspezifischer Prozedurenkodes sowie auf die Aufnahme zusätzlicher Kodes für nicht-operative Leistungen. Bei der Überarbeitung der deutschen Modifikation ICD-10-GM Version 2006 wurden ca. 70 Vorschläge aus Fachgesellschaften bzw. von Experten aus der Ärzteschaft berücksichtigt. Wesentliche Änderungen ergaben sich im systematischen Verzeichnis zur verbesserten Kodierung z. B. der Akuten Graft Versus-Host-Krankheit, der Sepsis, der akuten Pankretitis oder aber auch der HIV-Infektion. Ebenso wurde der Frührehabilitationsindex nach Bartel eingeführt. Das alphabetische Verzeichnis wurde deutlich erweitert. Ziel war eine größtmögliche Kongruenz mit dem Verzeichnis der WHO. 105

52 Ebenso erfolgte im Rahmen der jährlichen Überarbeitung die Anpassung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) zur neuen Version Viele Prozeduren können jetzt präziser und differenzierter entschlüsselt werden. Ca. 270 Vorschläge von Fachgesellschaften, Ärzten und Krankenkassen, aber auch des InEK fanden Berücksichtigung. Es erfolgte eine umfassende Bearbeitung des Kapitels HNO-Erkrankungen, eine Überarbeitung und Ergänzung der Bereiche Frührehabilitation und Komplexbehandlung und eine Ergänzung von Kodes für zusatzentgeltpflichtige Medikamente. Neben der Anpassung des systematischen Verzeichnisses wurde auch das alphabetische Verzeichnis deutlich erweitert. Es enthält jetzt mehr als Sucheinträge. Die Version der ICD-10-GM 2007 konnte nach wiederholter Fachberatung am als amtliche Fassung veröffentlicht werden. Wesentliche Änderungen erfolgten in der ICD-Gruppe T 20 bis T 25 (Verbrennung oder Verätzung der äußeren Körperoberfläche), den ICD-Gruppen T 29 bis T 32 (Verbrennung oder Verätzung mehrerer und nicht näher bezeichnete Körperregionen, den ICD-Gruppen C 81 bis C 96 (Bösartige Neubildung des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes) sowie der häufig diskutierten Kodierung der Stressinkontinenz (N 393) sowie der nicht näher bezeichneten Harninkontinenz (N 39.4). Ebenso wurde im Bereich der HIV-Krankheit die international verwendete Klassifikation des Center for Disease Control (CDC) berükksichtigt. Weitere Änderungen betrafen die Infektion durch Mykobakterien, Coronarviren, die Schlafapnoe, stenosierte Stents, Stenosen der Trachea sowie die erfolgte Registrierung zur Organtransplantation (Änderung vom Kode Z 75.- in U 55.-). Der OPS 2007 wurde am in seiner endgültigen Fassung durch das DIMDI freigegeben. 280 Vorschläge der Fachgesellschaften und von Experten der Ärzteschaft sowie die sich aus der Weiterentwicklung des G-DRG-Kataloges 2007 ergebenden zusätzlichen Anforderungen konnten Berücksichtigung finden. Wesentliche Änderungen erfolgten u.a. durch die Einführung spezifischer Codes für viele Leistungen gemäß der Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, neuer Codes für Stents und z.b. zur differenzierten Abbildung der Hämodialyse und Hämofiltration sowie zusatzentgeltpflichtiger Medikamente. Hier wurden u.a. vielfältige Umstellungen der hinterlegten Dosisunterteilungen vorgenommen. Auch einer seitens der Bundesärztekammer lange eingeforderten Verbesserung der besseren Abbildbarkeit komplexer Leistungsgeschehen wurde durch die Einführung und Anpassung der Codes wie z.b. für die multimodalen Komplexbehandlungen Rechnung getragen. Trotz der erzielten Anpassungen bleiben für 2007/2008 insbesondere aktuell sehr dokumentationsaufwändige Vorgaben wie z.b. zur Abbildung des Leistungsaufwandes während der Betreuung von Patienten mit einer Infektion mit multiresistenten Erregern (MRSE-Dokumentation) kritisch zu hinterfragen und soweit medizinisch und DRG-vergütungsrelevant vertretbar zu verschlanken. ICD-10-GM und OPS sind auf der Internetseite des DIMDI abrufbar. Das Vorschlagsverfahren für das Jahr 2008 wurde fristgerecht gestartet und endet am 28. Februar Die Fortsetzung der Teilnahme an diesem Vorschlagsverfahren wurde u.a. durch die Ständige Fachkommission DRG der Bundesärztekammer und der AWMF empfohlen. Das diesbezügliche Antragsverfahren des DIMDI wurde nach seiner Etablierung für das Revisionsverfahren insbesondere auch wegen der engagierten Unterstützung durch die DIMDI-Geschäftsstelle positiv aufgenommen. 106

53 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Nach Aufforderung des Bundesministeriums für Gesundheit an die betroffenen Verbände und Organisationen erging am die gemeinsame Stellungnahme der Bundesärztekammer und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur weiteren zukünftigen Handhabung des optionalen Teils des OPS. Die Diskussion zur weiteren Nutzung/Handhabung des bisherigen erweiterten OPS wird 2007 fortgesetzt werden Fallprüfungen am Krankenhaus nach 17c KHG Der Gesetzgeber hat mit dem Fallpauschalengesetz (FPG) durch die umstrittene neue Regelung nach 17c KHG den Weg für Fallprüfungen auf Stichprobenbasis eröffnet, welche auf Initiative der Kostenträgerseite durch den MDK an allen Akutkrankenhäusern durchgeführt werden können. Die Fallprüfungen sollen sich mit der korrekten Abrechnung sowie der sachgerechten Stellung der Aufnahme-, Verlegungs- und Entlassungsindikation beschäftigen. Zur Durchführung und Methodik der Fallprüfungen sollen auf der Bundesebene durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen Empfehlungen vereinbart werden. Im Verlauf waren die Vertragsparteien der Forderung der Bundesärztekammer entgegen gekommen und haben die Bundesärztekammer, die AWMF, den VLK sowie den Deutschen Pflegerat per Anhörung an der Ausarbeitung von Positivkriterien zum Ausschluss der primären Fehlbelegung (ausgeschlossene Notwendigkeit der stationären Aufnahme) beteiligt. Bundesärztekammer, AWMF und VLK haben hierzu eine Stellungnahme an die Vertragsparteien gerichtet. Basierend auf der durch die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geeinigte Empfehlung zur Konkretisierung des Prüfverfahrens gemäß 17 c KHG (Appropriateness Evaluation Protocol AEP) wurden Regelungen zur Stichprobenziehung, Datenübermittlung, Verschlüsselungsverfahren, Fortschreibung von DRG-Daten etc. getroffen. Für den Fall eines überproportionalen Anstieges der an die Kliniken herangetragenen Prüfverfahren wurde eine Erörterung innerhalb der Spitzenverbände der Selbstverwaltung als auch mit dem Bundesministerium für Gesundheit zur Verdeutlichung der Problematik erwogen. Die Mitglieder der Ständigen Fachkommission DRG der Bundesärztekammer und der AWMF vereinbarten, entsprechende Tendenzen der Bundesärztekammer und der AWMF zurückzumelden. Dieser Intention folgend, wurde im Rahmen der Ständigen Fachkommission DRG der Bundesärztekammer und der AWMF am entschieden, maßgebliche Vertreter des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS, Essen) sowie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen der Länder (MDK) zu Erörterung und Problemdiskussion einzuladen. Die Diskussion in der Fachkommissionssitzung am konnte erheblich dazu beitragen, dass einerseits Vorurteile abgebaut, andererseits die Kommunikation zwischen Vertretern der Ärzteschaft und Kliniken als auch des MDS und des MDK ausgebaut werden konnten. Es wurde vereinbart, diesen Dialog auch im Jahre 2007 fortzusetzen. Unter anderem wurde erörtert, welche spezifischen Probleme in der täglichen klinischen Dokumentation besonderer Aufmerksamkeit bedürfen, um unnötigen 107

54 Prüfungen seitens der Krankenkassen/dem MDK vorbeugen zu können. Andererseits wurde ebenfalls klargestellt, dass die Fülle der ungezielten Anfragen durch verschiedene Krankenkassen sowohl für die betroffenen Ärzte, Ärztinnen und Kliniken als auch den MDK inakzeptabel seien. Dies werde auch durch Repräsentanten des MDS/MDK gegenüber den Krankenkassenverbänden kommuniziert. Die Intention zur Notwendigkeit der Reduktion der Quantität unnötiger Prüfveranlassungen durch die Krankenkassen sei auch durch eine Aufnahme in den wenige Tage zuvor veröffentlichten Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbes in der GKV vom zum Ausdruck gekommen, wenngleich diese noch der Detaildebatte bedarf. Für das Jahr 2007 bleibt abzuwarten, inwiefern dem begonnene Dialog unter dem zunehmenden ökonomischen Druck in den Kliniken, aber auch in den Krankenkassen Rechnung getragen werden kann. Erfreulicherweise hielt sich bisher die Quantität der Stichprobenprüfung gemäß 17 c KHG in Grenzen Erfahrungsaustausch der Landesärztekammern bei der Krankenhausplanung Durch diese von der Bundesärztekammer 2005 ergriffene Initiative wird den in den Ärztekammern mit Krankenhausfragen befassten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ein Forum auf Ebene der Bundesärztekammer geboten, um angesichts der erheblichen Umbrüche im Bereich der Krankenhausplanung und dem zunehmenden Umstrukturierungsdruck in den Kliniken zeitnah Erfahrungen und unterschiedliche Lösungsansätze miteinander austauschen zu können. Die ersten Sitzungen befassten sich mit einer Identifikation gemeinsamer Problemgebiete sowie einer möglichen zukünftigen inhaltlichen Ausgestaltung. Die Diskussionen zeigten, dass die Beteiligung der Ärzteschaft bei der Krankenhausplanung der einzelnen Länder sehr unterschiedlich ist und von einer Nichtbeteiligung bis hin zu einem Stimmrecht in den Planungsausschüssen reicht. Konstatiert wurde weiterhin, dass seitens der Politik auf Landesebene zunehmend der Wunsch zur Einbindung medizinischen Sachverstandes der Ärzteschaft bei der Ausgestaltung der Krankenhausplanung geäußert werde. Schilderungen über die Erfahrungen in der Diskussion zur Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen und Hessen zeigten, dass sich ein deutlicher Wandel von der Bettenzahl-zentrierten Planung, im Sinne eines Paradigmenwechsels hin zu einer fachspezifischen Bedarfs- bzw. Rahmenplanung vollzieht. Neue Steuerungsprinzipien sind u.a. die Festlegung von Versorgungsgebieten, Planungsgrundsätzen, Schwerpunktfestlegung und u.a. Zentrenbildung. Eine Reduktion der Krankenhausinvestitionsfinanzierung im Zeitraum ist durchgehend in den Bundesländern zu verzeichnen. Neben Zentrenbildung und der Sicherung eines Zugangs zu einer wohnortnahen Versorgung waren weitere Aspekte der gemeinsamen Beratungen u.a. die Auswirkungen der DRG-Systemeinführung, der Grad der Sicherstellung zukünftiger Krankenhausversorgung, mögliche Anzeichen von Unterversorgung in verschiedenen Fachgebieten, die Erarbeitung von Kriterien aus ärztlicher Sicht für eine bedarfsgerechte örtliche oder überregionale Versorgung. Bei der Diskussion zur Zentrumsbildung zeigte sich ange- 108

55 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 sichts unterschiedlichster gesetzlicher Rahmenbedingungen (Medizinische Versorgungszentren 95 SGB V Transplantationszentrum 10 TPG, Schwerpunktzentren 15 KHG etc.) die Notwendigkeit einer einheitlichen Definition seitens des Gesetzgebers. Die intendierte Steigerung des Wettbewerbes durch vorhergehende Gesundheitsreformgesetze sowie die DRG-Einführung in Kombination mit einer Reduktion der Krankenhausinvestitionsfinanzierung der Länder haben zu einer deutlichen Steigerung der Privatisierung von Kliniken in den Bundesländern geführt (Beispiel: Veräußerung der Uni-Klinik Mittelhessen an den Rhön-Konzern durch das Land Hessen). Auf Basis weiterer Beratungen zu den Einflüssen der Privatisierung auf die Krankenhausplanung, zur Sicherung einer Trägervielfalt sowie zu den Entscheidungen und Einschätzungen des Bundeskartellamtes wurde durch den Vorstand der Bundesärztekammer eine Arbeitsgruppe zur weiteren Befassung mit dieser Frage einberufen Arbeitsgruppe des Vorstands der Bundesärztekammer zur Privatisierung im stationären Bereich Basierend auf den Beratungsergebnissen des Erfahrungsaustausches der in den Landesärztekammern mit der Krankenhausplanung befassten Mitarbeiter und den zunehmenden Privatisierungen von Kliniken in Deutschland wurde nach eingehender Beratung im Vorstand der Bundesärztekammer Anfang 2006 eine Arbeitsgruppe des Vorstandes zur Befassung mit der Frage: Mögliche Vor- und Nachteile der Privatisierung/des Engagements privater Investoren im Bereich der Krankenhäuser einberufen. Vorsitzender der Arbeitsgruppe ist Rudolf Henke, Mitglied des Vorstands und Vorsitzender der Krankenhausgremien der Bundesärztekammer. Nach entsprechender Konzeptions- und Organisationsphase folgten ab März 2006 Beratungen der Vorstandsarbeitsgruppe mit führenden Repräsentanten von Verbänden, Ministerien, Wissenschaftlichen Einrichtungen, Privaten Unternehmen sowie weiterer Einrichtungen des stationären Gesundheitswesens. Diskussionen und Beratungen erfolgten u.a. mit einem Vertreter der Geschäftsstelle sowie des ehemaligen Vorstands des Wissenschaftsrates Vertreter des Verbandes der Krankenhausdirektoren Nordrhein-Westfalen Vertreter freigemeinnütziger Träger/Evangelischer Krankenhäuser Vertreter des Vereins zur Errichtung Evangelischer Krankenhäuser in Berlin Vertreter des Deutschen Krankenhausinstitutes, Düsseldorf Vertreter der Hypo-Vereinsbank München Vertreter der Geschäftsführung der Vivantes-Kliniken GmbH, Berlin Vertreter des Vorstands des Universitätsklinikums Tübingen Vertreter des Präsidiums der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Deutschlands Vertreter der Geschäftsführung der Helios-Kliniken-Gruppe Vertreter des Vorstandes des Fresenius-Konzerns Vertreter der Vorstandes der Sana-Kliniken GmbH und Co. KG Vertreter der Vorstandes Rhön-Klinikum AG 109

56 Vertreter der Geschäftsführung der Asklepios-Kliniken, Verwaltungsgesellschaft Vertreter des Bundeskartellamtes Vertreter der Geschäftsführung der Roland-Berger-Stategy-Consultants Beratungsgesellschaft Vertreter des Bundesministeriums für Wirtschaft (Parlamentarischer Staatssekretär) Vertreter der Geschäftsführung der Deutschen Apotheker- und Ärztebank Vertreter des Universitätsklinikums Regensburg Vertreter der Geschäftsführung des Universitätsklinikums Heidelberg Vertreter des Verbandes der Universitätsklinika Deutschland Vertreter der Geschäftsführung des AOK-Bundesverbandes Vertreter der Generaldirektion Wettbewerb der Europäischen Kommission Vertreter des Vorstands der Techniker Krankenkasse Vertreter der Deutsche Bank Research-Tochter der Deutschen Bank AG Vertreter der Geschäftsführung der Horst-Schmidt-Kliniken-Holding ggmbh Vertreter des Ministeriums für Wissenschaft, Wirtschaft und Verkehr des Landes Schleswig-Holstein (Abteilungsleitung) Ein Teil der Gespräche konnte aufgrund terminlicher Bedingungen nur in einer kleineren Delegation vor Ort geführt werden. Weitere Erörterungen sind vorgesehen mit: Vertretern der Geschäftsführung der Capio-Group (Klinikkette Schweden) Geschäftsführung der Ameos-(Klinik)-Gruppe, Zürich Vertretern des Bereiches Gesundheitspolitik der Vereinigten Dienstleistungsgewerkschaft VER.DI Neben den zukünftigen Arbeitsbedingungen für die in Kliniken privater Trägerschaft tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie den entsprechenden Rahmenbedingungen für eine hochqualitative Patientenversorgung wurden in den im Jahr 2006 geführten Expertengesprächen insbesondere folgende Themen verstärkt diskutiert: Die besonderen Management- und Entscheidungsrahmenbedingungen für Kliniken in öffentlich-rechtlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft, die limitierenden Faktoren des Klinikmanagements in nicht privater Trägerschaft, insbesondere in Universitätskliniken, die wesentlichen Aspekte und ersten Erfahrungen mit Klinikfusionen im Vergleich zu Fusionserfahrungen anderer Wirtschaftsbereiche, Relevanz der Trägervielfalt als wesentlicher Parameter einer zukünftig stärker wettbewerblich ausgerichteten stationären Versorgungsstruktur, die Veränderung der Funktion von Krankenkassen und Krankenkassenspitzenverbänden, die im Jahr 2006 begrenzte Verfügbarkeit von auf das Gesundheitssystem und insbesondere auf Kliniken adaptierten Rating-Instrumenten der Banken und deren zukünftige Relevanz für die Sicherung der Liquidität der Kliniken, die besonderen Schwierigkeiten von Großkliniken am Beispiel des größten kommunalen Krankenhauses in Europa, die unzureichenden wettbewerbsrechtlichen Rahmenbedingungen und die möglichen Konsequenzen der Anwendung des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), 110

57 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Akquise- und Führungsstrategien der vier größten Klinikkonzerne in Deutschland, die besonderen Vor- und Nachteile einer (Teil-)Privatisierung von Universitätskliniken und der damit verbundenen Neuregelungen des Zusammenspiels zwischen Forschung und Lehre sowie Krankenversorgung, die Auswirkungen auf das zukünftige Weiterbildungsangebot sowie die verschiedenen Klinikstrukturen implizite Sozialisation von Ärztinnen und Ärzten, die strategische Bedeutung des Gesundheitssystems für die zukünftige wirtschaftliche Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland, der mögliche Einfluss internationaler Konzerne und Klinikgruppen auf das deutsche Gesundheitssystem und insbesondere seine stationären Einrichtungen, die spezifischen Vor- und Nachteile der Public Private Partnerships sowie die Erfahrungen Beteiligter aus der ersten Privatisierung eines Universitätsklinikums in Europa. Die Erörterungen dieser Vorstandsarbeitsgruppe werden voraussichtlich im Januar 2007 vorerst beendet sein. Ein Zwischenfazit der Facherörterung zur Privatisierung von stationären Einrichtungen ist, dass der anstehenden Debatte zum zukünftigen Wettbewerbs- und Ordnungsrahmen der stationären Versorgung (Ende der Konvergenzphase 2009) eine für die zukünftigen Arbeitsverhältnisse der Ärztinnen und Ärzte in Krankenhäusern erhebliche Bedeutung zukommen wird. Diese Fragestellung wurde daher auch zur zeitnahen Beratung im Ausschuss und in der Ständigen Konferenz Krankenhaus der Bundesärztekammer empfohlen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 Bedrohung für die Krankenhäuser Der nach langwierigen politischen Beratungen im Oktober 2006 von der Großen Koalition vorgelegte Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz), dessen Gesetzgebungsverfahren zum Redaktionsschlusses dieses Tätigkeitsberichtes noch nicht abgeschlossen war, enthält für den Krankenhausbereich massive Bedrohungen. Die Krankenhäuser sollen ein Sonderopfer in Höhe von einem Prozent des Budgets also etwa 500 Mio. Euro pro Jahr erbringen, weil sie angeblich der größte Kostenfaktor sind. Dabei sind die Krankenhäuser durch gesetzlich bedingte Kostensteigerungen, wie die Mehrwertsteuererhöhungen ab 2007, notwendige Tarifanpassungen sowie gestiegene Energiekosten ohnehin finanziell überfordert. Der Entzug von einer halben Milliarde Euro wird angesichts der überwiegend kritischen Finanzlage vieler Kliniken und des Investitionsstaus von 30 Milliarden Euro die Situation weiter verschärfen und den Abbau von Personal- und Versorgungskapazitäten beschleunigen. Mit dieser Zwangsabgabe will die Politik eine Marktbereinigung erreichen, Krankenhäuser sollen schließen oder fusionieren. Ein Kliniksterben in diesem Ausmaß kann sich aber unsere Gesellschaft allein schon wegen der demographischen Entwicklung nicht leisten. Die Gesamtstellungnahme der Bundesärztekammer zu dem Gesetzentwurf zur Stärkung des Wettbewerbs der GKV (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) [BT-Drs. 16/

58 vom ] ist im Dokumentationsteil dieses Tätigkeitsberichtes abgedruckt (S. 713ff.). Im Hinblick auf die den stationären Bereich betreffenden Vorschriften beruht die Stellungnahme auf den Beratungen der Krankenhaus-Gremien in ihrer Sitzung am Strategien gegen die Ausbeutung der Arbeitskraft junger Ärztinnen und Ärzte In intensiven Diskussionen setzte sich bereits der 104. Deutsche Ärztetag 2001 in Ludwigshafen mit den in den letzten Jahren innerhalb der Ärzteschaft zunehmend heftig beklagten Problemen der Ausbeutung der Arbeitskraft, insbesondere junger Ärztinnen und Ärzte und deren immer unerträglicher werdenden Belastungen, auseinander. Ziel der von dieser Ärztetagsdebatte ausgehenden Initiativen war es, gemeinsam die Gegenwehr zu organisieren und nicht länger den Druck von oben nach unten weiterzureichen. Als Fazit seiner Beratung dieser Thematik appellierte der 104. Deutsche Ärztetag 2001 an die Ärztekammern, eine Ombudsperson zu benennen, welche in den einzelnen Kammerbereichen eine Beraterfunktion für ausgebeutete Ärztinnen und Ärzte übernimmt. Die Benennung einer solchen Vertrauensperson, an die sich Betroffene jederzeit wenden können, sollte ein erster wesentlicher Schritt sein, um ratsuchenden Ärztinnen und Ärzten eine praktische Hilfestellung und moralische Unterstützung zu geben. Auf Grund dessen wurde im November 2004 die dritte Umfrage zur Ermittlung von Erfahrungen der Ombudsstellen in den Landesärztekammern durchgeführt, deren Ergebnis eine unverändert wichtige Informationsgrundlage insbesondere für die jungen Ärztinnen und Ärzte darstellt und daher auch im Dokumentationsteil dieses Tätigkeitsberichtes abgedruckt ist. Wegen fast völlig fehlender Inanspruchnahme wurde die Ombudsstelle der Ärztekammer Nordrhein Anfang 2006 auf Grund eines Vorstandsbeschlusses eingestellt Krankenhaushygiene Umgang und Transport von Abfällen aus Krankenhäusern und Einrichtungen des Gesundheitswesens Die Entsorgung der Abfälle aus Krankenhäusern und Einrichtungen des Gesundheitsdienstes wird durch das Kreislauf-, Wirtschafts- und Abfallgesetz von 1996 und dem Europäischen Abfallkatalog (EAK) von 1999 geregelt. Die Eigenverantwortlichkeit der Krankenhäuser sowie der Einrichtungen des Gesundheitsdienstes als Abfallerzeuger für die Vermeidung, Verwertung und Beseitigung stellt dieses Gesetz mit seinen umfangreichen untergesetzlichen Regelwerken in den Mittelpunkt der Betrachtungen. Hersteller und Vertreiber von Produkten haben sowohl für die Rückführung in den Wirtschaftskreislauf als auch für die umweltverträgliche Beseitigung der nichtverwertbaren Bestandteile zu sorgen. Grundlage für die ordnungsgemäße Entsorgung sind die Bestimmungen des Abfall-, Infektions-, Arbeitsschutz-, Chemikalien- sowie des Gefahrgutrechts. Krankenhäuser nehmen auf Grund der Vielfalt anfallender Abfälle sowie der 112

59 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 hygienischen und ethischen Anforderungen an ihre Beseitigung einen besonderen Stellenwert im Kreis der Abfallerzeuger ein. Der Umgang mit und die Entsorgung von Abfällen stellen Krankenhäuser oftmals vor organisatorische und finanzielle Probleme. Wenn Abfälle unzutreffenderweise als besonders gefährlich oder infektiös eingestuft werden, kann der Abfall nicht mehr unproblematisch mit dem Hausmüll entsorgt werden, sondern muss als Gefahrgut unter besonderen Sicherheitskriterien transportiert und entsorgt werden und würde damit unnötig hohe Kosten für das Krankenhaus verursachen. Um dies zu vermeiden, beteiligt sich die Bundesärztekammer an der Erarbeitung von Empfehlungen zum Umgang und Transport von Krankenhausabfällen auf internationaler, europäischer sowie nationaler Ebene. Seit dem Jahr 2001 wurde die Bundesärztekammer vom Bundesministerium für Verkehr um Stellungnahmen zum Transport infektiöser Substanzen gebeten. Bereits Ende 2004 hat das Verkehrsministerium eine ständige Arbeitsgruppe eingerichtet, die das Ministerium im Hinblick auf Abfälle im Krankenhaus und im ambulanten Bereich sowie Transport von infektiösen Materialien im Gesundheitswesen berät. An diesen Beratungen sind neben der Bundesärztekammer auch das Robert Koch-Institut und die Deutsche Krankenhausgesellschaft beteiligt. Das Ergebnis der Beratungen wird in Informationsblättern formuliert und dem Ausschuss des UN-Subcommittee of Experts on the Transport of Dangerous Goods von den jeweiligen Ministerien der Länder zur Beratung und Verabschiedung zugeleitet. In dieser Arbeitsgruppe werden immer wieder Themen angesprochen, bei denen es notwendig ist, dass sich die Ärzteschaft positionieren kann. Die Beschlüsse aus nationaler Ebene werden dann auf internationaler Ebene eingebracht. Im Rahmen eines Symposiums Infektiöse Materialien Klassifizierung, Verpackung, Versand, Beförderung und Entsorgung für Ärzte, Tierärzte, Mikrobiologen, Gesundheits- und Überwachungsbehörden, Gefahrgutbeauftragte in Krankenhäusern und Laboren sowie Transporteure (Kurierdienste und Verpackungshersteller) vom in Wernigerode konnte die Bundesärztekammer in Form eines Vortrages ihre Position darlegen. Im Folgenden ist das Statement angeführt: Die Bundesärztekammer setzt sich dafür ein, dass für medizinische Einrichtungen in Deutschland eine Versandlogistik für medizinisches Untersuchungsmaterial bereitgestellt wird, die sowohl den Anforderungen an eine schnelle und sachgerechte Diagnostik, wie auch den Anforderungen an die notwendige Versandsicherheit gerecht wird. An der schnellen und kostengünstigen Beförderung von diagnostischen Proben und daraus isolierten Kulturen zu den Untersuchungseinrichtungen besteht ein großes gesundheitliches und gesamtgesellschaftliches Interesse, denn nur so kann einer weiteren Ausbreitung von Infektionskrankheiten in Deutschland entgegen gewirkt und den betroffenen Patienten rasch und wirkungsvoll geholfen werden. Die Vorschriften des ADR 2005 gemeinsam mit den Vorschriften der IATA bieten standardisierte Bedingungen für einen sicheren Transport diagnostischer Proben bei Einhaltung der Verpackungsanweisung P650. Damit ist nach Übereinstimmung aller beteiligten Fachleute sichergestellt, dass von einem Transport derartig verpackter Proben keinerlei Gefährdung für mittelbar und unmittelbar Beteiligte bzw. andere Dritte ausgehen kann. Auf die Einhaltung dieser Vorgaben hat die Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt im November 2003 im Rahmen ihrer Mitteilungsrubrik einen dezidierten Artikel zum Versand von medizinischem Untersuchungsmaterial sicher und vorschriftenkon- 113

60 form eindringlich hingewiesen. Dieser fünfseitige Artikel ist auch über die Homepage der Bundesärztekammer einsehbar ( Eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt vom Juni 2006 geht zudem auf aktuelle Gegebenheiten des Transports von diagnostischen Proben am Beispiel der Vogelgrippe ein (PD Dr. Thurm Robert Koch-Institut, Dr. Schoeller Bundesärztekammer). Dringenden Klärungs- und Änderungsbedarf sieht die Bundesärztekammer jedoch noch bei den Transportbedingungen für diagnostische Proben und Kulturen von bestimmten Erregern der Risikogruppe 3. Nur wenn es möglich ist, diese zukünftig nicht nur rasch, sondern auch mit einem von den Krankenkassen bezahlbaren Aufwand zu transportieren, wird das deutsche Gesundheitswesen so ernsten Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Hepatitis oder HIV- und EHEC-Infektionen wirksam begegnen können. Darüber hinaus ging eine Veröffentlichung Infektiöse Proben Was beim Transport zu beachten ist im Deutschen Ärzteblatt im Juni 2006 auf aktuelle Gegebenheiten des Transports von diagnostischen Proben am Beispiel der Vogelgrippe ein. Das Untersuchungsmaterial auf das Vogelgrippe-Virus A/H5N1 muss zahlreichen Vorschriften entsprechen, um eine Gefährdung des Personals und der Allgemeinheit auszuschließen (Dtsch. Ärztebl. 103, A-1649/B-1409/C-1361). Folgende Themen waren in 2006 von Bedeutung: Transport von diagnostischen Proben bei Vogelgrippe. Verpackungsfestlegungen bei dem Transport von diagnostischen Proben. Hier waren wieder zu restriktive Bestimmungen abzuwehren. Krankenhausmüll, der normalerweise als Hausmüll deklariert wird, soll aus Sicht der Abfallentsorgungsindustrie als Sondermüll deklariert werden. Die Bundesärztekammer hat sich dagegen ausgesprochen. Aktivitäten auf internationaler Ebene Zu seiner Beratung hat der Wirtschafts- und Sozialrat der Vereinten Nationen (Economic and Social Council = ECOSOC) ein UN-Committee sowie ein Sub-Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods eingerichtet, um Empfehlungen für den Transport gefährlicher Güter auf globaler Ebene aussprechen zu können. Derzeit werden die UN-Empfehlungen für den Transport gefährlicher Güter, insbesondere die Klasse 6.2 Klassifizierung und Beförderung von diagnostischen Proben und Ansteckungsgefährliche Abfälle aus Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens im UN-Sub-Committee überarbeitet. Die in diesen Gremien zu treffende Bestimmungen finden Eingang in das sog. Orange book zum Transport gefährlicher Güter. Die darin enthaltenen Regelungen werden durch Selbstbindung der Mitgliedsländer der EU in gesetzliche Regelungen der jeweiligen Mitgliedsstaaten übernommen und haben damit unmittelbare Auswirkungen auf das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland. Viele von der Ärzteschaft negativ zu bewertende Initiativen der Abfallentsorgungsindustrie konnten bislang erfolgreich abgewehrt werden. Auch in 2006 gab es immer wieder Vorstöße der Abfallentsorgungsindustrie, den in den Krankenhäusern und in den Arztpraxen anfallenden Restmüll als Sondermüll zu dekla- 114

61 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 rieren. Wenn dies durchgesetzt wird, dann kommen große Kosten auf Krankenhäuser und auf Arztpraxen zu, da die Sondermüll-Entsorgung teuer bezahlt werden muss. Aktivitäten auf europäischer Ebene Über das Comité Permanent des Médecins Européens (CPME) konnte der Experte der Bundesärztekammer auf UN-Ebene im Observer-Status die Sicht der Bundesärztekammer einbringen. 2.5 Infektionsschutz Nationale Influenza- Pandemieplanung Die Vogelgrippe Influenza A/H5N1 grassiert in Vogelbeständen seit 1997 im asiatischen Raum. Anfang April 2006 wurde die Vogelgrippe A/H5N1 erstmalig im deutschen Nutztierbestand nachgewiesen. Nur nach intensivem Kontakt mit infiziertem Geflügel ist es vorrangig in asiatischen Ländern in Einzelfällen zu einer Übertragung von Geflügel auf den Menschen gekommen. Aktuelle WHO-Angaben verzeichnen weltweit bisher etwa 244 Erkrankungen und 143 Tote. Um von Mensch zu Mensch übertragbar zu sein, muss das Vogelgrippevirus genetisch so mutieren, dass es die dafür erforderlichen pathogenetischen Eigenschaften erlangt. Genauer Zeitpunkt, Subtyp des Erregers und die Schwere der nächsten Influenza-Pandemie können jedoch nicht vorhergesagt werden. Für die Vorbereitung auf eine Influenzapandemie ist es sinnvoll, von einem worst-case-szenario, d.h. von einer hochinfektiösen und hoch pathogenen Virusvariante auszugehen. Im Gegensatz zu der jedes Jahr wiederkehrenden Influenza führt bei einer Influenzapandemie die fehlende Grundimmunität in der Bevölkerung zu einer erhöhten Zahl von schweren Erkrankungen und Toten, auch außerhalb der bekannten Risikogruppen. In einem realistischen Szenario muss mit einer etwa zehnfach höheren Zahl von Krankenhauseinweisungen und Todesfällen gerechnet werden. Diese kann rasch die Funktionstüchtigkeit des Wirtschaftslebens und der öffentlichen Ordnung gefährden sowie zu einer Überlastung der Gesundheitsstrukturen führen. Die Kapazität von Krankenhäusern wird schnell ausgeschöpft sein und die Versorgung der Erkrankten überwiegend den ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten obliegen. Aus diesen Gründen stehen bei der Planung und Vorbereitung auf ein solches Ereignis die Reduktion der Zahl von Erkrankungen und Todesfällen im Mittelpunkt sowie eine gut organisierte Versorgung der Patienten vor Ort. Es ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, sich umfassend auf eine Influenza-Pandemie vorzubereiten. Auf Grund eines Appells der WHO im Jahr 1999 an alle Nationen wurde der Nationale Pandemieplan (Teile I-III) in den Jahren 2004/2005 auf Bundesebene erarbeitet und veröffentlicht. Derzeit stehen sieben Landespandemiepläne den regionalen Akteuren zur Verfügung. Weitere sieben Pläne sind in der Entwurfsphase. Diese Pläne werden von den Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern derzeit bewertet. Die 115

62 Influenzapandemie-Beauftragte der Bundesärztekammer führt die Informationen zusammen und stellt diese den Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern für die weitere Arbeit in den Landesärztekammern zur Verfügung Besonderheit der Situation Die wirkungsvollste Maßnahme, um die Bevölkerung vor einer Influenza-Pandemie zu schützen, ist die Gabe eines spezifischen Pandemieimpfstoffes. Dieser Impfstoff kann aber erst entwickelt werden, wenn das Pandemievirus existiert. Bricht eine Pandemie aus, würde es mindestens drei bis sechs Monate dauern, bis erste Impfdosen verfügbar wären. Der Bund stellt 20 Millionen Euro zur Entwicklung eines Prototypen zur Verfügung. Verträge mit den Firmen Novartis und GlaxoSmithKline sind hierfür abgeschlossen worden. Die Länder beabsichtigen, Impfstoff für die gesamte Bevölkerung zu ordern. Bei zweimaliger Impfung sind es 160 Millionen Impfdosen, die erst nach und nach der Bevölkerung zur Verfügung stehen. Derzeit wird mit Impfstoffherstellern verhandelt. Es ist noch keine Logistik aufgebaut, die eine zügige Durchimpfung gewährleistet. Bis die Impfung zur Verfügung steht, können therapeutisch und prophylaktisch antivirale Arzneimittel (z.b. Neuraminidasehemmer) eingesetzt werden. Sie dämpfen den Infektionsverlauf und vermindern somit potentiell die Mortalitätsrate. Neuraminidasehemmer sind aber nicht unbegrenzt verfügbar. Deshalb haben die Länder mit den Arzneimittelherstellern Bezugskontingente vereinbart. Vom Robert Koch-Institut wird empfohlen, dass die Länder für die Therapie antivirale Arzneimittel (Neuraminidasehemmer) für 20% ihrer Bevölkerung erwerben und einlagern. Diese Empfehlung haben die nach dem Infektionsschutzgesetz zuständigen Bundesländer mit einer zunächst erfolgten Einlagerungsquote von durchschnittlich 12% der Bevölkerung deutlich unterschritten. Dies ist allein schon für den therapeutischen Ansatz zu knapp bemessen. Zur Prophylaxe wird nicht bevorratet, hier fordern Bund und Länder die Arbeitgeber auf, zu bevorraten. Damit Arbeitgeber überhaupt rezeptpflichtige Arzneimittel bevorraten dürfen, wurde hierfür das Arzneimittelgesetz entsprechend geändert. Durch die geringe Bevorratung wird im Ernstfall eine harte Rationierung notwendig. Im nationalen Rahmen beabsichtigen aber Bund und Länder, wie auch im Nationalen Pandemieplan Teil I festgelegt, die Pandemie weitestgehend im Rahmen der Regelversorgung zu bekämpfen, um nicht den Katastrophenfall ausrufen zu müssen. Denn im Falle einer Katastrophe unterliegen alle veranlassten Aktivitäten der finanziellen und haftungsrechtlichen Verantwortung von Bund und Ländern; dies soll vermieden werden. Zu konkreten Planungsmaßnahmen im Rahmen der Regelversorgung stehen aber noch viele zuständigkeits- und haftungsrechtliche Fragen sowie auch die Frage der Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen offen, da es hierfür keine Rechtsgrundlagen gibt. Die Forderung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV), Rechtsgrundlagen zu schaffen, wird von Bund und Ländern abgelehnt, so dass finanzielle und haftungsrechtliche Probleme auf Ärztinnen und Ärzte zukommen werden. Bund und Länder gehen zwar davon aus, dass die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen die Pandemievorbereitung und -bekämpfung finanzie- 116

63 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 ren, aber bei konkreten Verhandlungen der zuständigen Gremien der KBV mit Vertretern der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich gezeigt, dass die Krankenversicherer sich für die Finanzierung nicht zuständig halten. Dazu müssen Lösungen gefunden werden. Vor diesem Hintergrund erfolgten die Aktivitäten der BÄK und der KBV Einbeziehung der Ärzteschaft in die nationale Influenza- Pandemieplanung durch Bund und Länder Die Einbeziehung der Ärzteschaft durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erfolgte Mitte Da der Öffentliche Gesundheitsdienst in den letzten Jahren stark personell geschwächt wurde, suchten Bund und Länder andere Akteure im Gesundheitsdienst, die die knappen antiviralen Arzneimittel verteilen. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung wurden aufgefordert, zu prüfen, inwieweit bereits bestehende klinische Leitlinien in die Vorbereitung auf eine Influenzapandemie eingebunden werden können bzw. welche neuen Leitlinien noch erstellt werden müssen, die zur Verteilung und zum Umgang mit knappen Mitteln, d. h. mit antiviralen Arzneimitteln und Impfstoffen Aussagen treffen. Im Kern fordern sie die ärztliche Spitzenorganisationen auf, für den Fall einer Pandemie, Risikogruppen zu definieren, aus denen eine Priorisierung von Patienten ableitbar wird, die dann bevorzugt medikamentös versorgt werden sollten, wie sog. Schlüsselpersonen, die die öffentliche Sicherheit aufrecht erhalten, wie z. B. Polizisten. Dieses Ansinnen lehnen die BÄK und die KBV strikt ab, da dies auf der Ebene der unmittelbaren Patient-Arzt-Beziehung auf eine harte Rationierung hinauslaufen würde. Gesundheitsrisiken und Überlebenschancen eines behandlungsbedürftigen Patienten gegenüber den anderen, meist noch unbekannten Patienten abwägen zu müssen, ist zutiefst unethisch und mit der ärztlichen Berufsauffassung nicht vereinbar. Auch rechtlich ist der Arzt seinem Patienten gegenüber individuell verantwortlich. Bei gegebener Indikationsstellung müssen Ärztinnen und Ärzte auch angesichts der Mittelknappheit im Gesundheitswesen unter ethischen und rechtlichen Aspekten antivirale Arzneimittel rezeptieren. Dabei muss angesichts dieser Knappheit die Indikation sicherlich besonders sorgfältig gestellt werden. Inwieweit das Rezept in einer Apotheke eingelöst werden kann, hängt allein davon ab, wie lange der Vorrat reicht. Eine Benennung von Risikogruppen im Vorfeld scheidet auch aus, weil naturgemäß diese Gruppen vor Verbreitung des Virus gar nicht bekannt und definiert werden können. Die Darlegung dieser Position von BÄK und KBV in vielen Gesprächen mit der Bund-Länder-Koordinierungsgruppe ergab, dass diese Position letztendlich akzeptiert wurde und in den jeweiligen Pandemieplänen der Länder andere Lösungen gefunden wurden, wie das Austeilen von Bezugsscheinen für Schlüsselpersonen, die nach Vorlage eines Rezeptes und des Bezugsscheines antivirale Arzneimittel aus einem gesonderten Kontingent des Vorrates beziehen können. 117

64 2.5.3 Stand der Vorbereitungen/Vernetzung Die Vorsorge für eine Influenza-Pandemie erfordert ein stringentes und konsequentes Handeln der Politik. Die BÄK erklärte sich bereit, ihren Beitrag zu leisten und die ärztliche Expertise für die Erarbeitung von Empfehlungen für den Pandemiefall einzubringen, lehnte aber weiterhin strikt eine Priorisierung von Risikogruppen ab. Die Länder wurden aufgefordert, eine ausreichende Bevorratung geeigneter antiviraler Arzneimittel vorzunehmen, wie vom Pandemieplan Teil II des Robert-Koch Instituts empfohlen, d.h. eine Bevorratung für mindestens 20% der Bevölkerung vorzusehen. Nur so kann die Schwelle zur Entwicklung einer unbeherrschbaren Katastrophensituation erhöht werden. Nicht zuletzt durch die von BÄK und KBV immer wieder vorgetragenen Forderungen gegenüber Bund und Ländern diese Forderung bekräftigte, fand ein Umdenken statt. In einer Presseerklärung der Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt am wurde eine Erhöhung der Bevorratung an antiviralen Arzneimitteln für 20 % der Bevölkerung durch die Länder angekündigt. Weitere Aktivitäten der Bundesärztekammer bzw. der Kassenärztlichen Bundesvereinigung waren: BÄK und KBV arbeiten seit Ende September 2005 in drei von sechs Unterarbeitsgruppen der Expertenarbeitsgruppe Nationale Pandemieplandung des Robert Koch-Instituts: Unterarbeitsgruppe Antivirale Arzneimittel des Robert Koch-Instituts, Unterarbeitsgruppe Medizinische Versorgung, Schutzmaßnahmen, Folgenabschätzung des Robert Koch-Instituts sowie Unterarbeitsgruppe Pandemische Impfstoffe des Robert Koch-Instituts. Auf Bitten der Geschäftsführer der Landesärztekammern hat die BÄK ein Koordinierungsgremium mit den Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern gebildet, um die zahlreichen Aktivitäten auf Bundes- und Landesebene aufeinander abzustimmen. Die erste Sitzung in der BÄK fand am statt. Insgesamt trafen sich die Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern in fünf Sitzungen, um Strukturen für die Landesärztekammern und Ärztinnen und Ärzte zu erarbeiten. Eine Namens- und Adressliste wurde für die Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern mit dem Ziel des Austauschs von Informationen von der BÄK erstellt. Die Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern einschließlich der BÄK geben ihren ärztlichen Sachverstand in die Erarbeitung von Influenza-Pandemieplänen der Länder und deren Umsetzung ein und stehen dabei in einem konstruktivem Dialog mit Vertretern von Bund, Ländern, Kommunen und deren zuständigen Behörden. Die KBV hat ein gleichgerichtetes Gremium eingerichtet. Die Zusammenarbeit lässt Doppelarbeiten vermeiden. Die Arbeitsgruppe Influenzapandemie-Beauftragte der Landesärztekammern hat Unterarbeitsgruppen gebildet, die konkrete Materialien und Empfehlungen für die ärztlichen Organisationen erarbeitet haben: Einen Rahmen-Notfallplan Influenza-Pandemie wurde der Bundesärztekammer und den Landesärztekammern zur Verfügung gestellt. 118

65 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Es werden Informationen erarbeitet, die auch im Rahmen von Fortbildungen niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte unterstützen sollen, sich auf der Grundlage aktuellen Wissens und eingehender Kenntnisse für ihr Personal und den ihnen anvertrauten Patienten einsetzen zu können. Ein entsprechender Fortbildungskatalog wurde erstellt und vom Vorstand der Bundesärztekammer und von den Landesärztekammern anempfohlen. Patienteninformationen in Form eines Flyers Fragen und Antworten zur Vogelgrippe wurden verfasst, gedruckt und den Landesärztekammern für interessierte Ärztinnen und Ärzte in Krankenhaus und Praxis zur Verfügung gestellt. Das Deutsche Ärzteblatt vom sowie Pressemitteilungen der Pressestelle der Bundesärztekammer haben auf diesen Flyer hingewiesen (Dtsch. Ärztebl : A-3076/ B-2678 / C-2569). Es zeigt sich eine große Nachfrage. Zur verbesserten Kommunikation und Zusammenarbeit hat die Bundesärztekammer eine Datenbank Pandemieplanung der Ärzteschaft den Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern zur Verfügung gestellt. Über die Arbeit der Influenzapandemie-Beauftragten der Landesärztekammern berichtete das Deutsche Ärzteblatt am mit dem Titel Vogelgrippe: Zeitvorteil kaum genutzt. Die Bundesärztekammer appelliert an die Bundesländer, besser für den Pandemiefall vorzusorgen. Auch den Ärzten empfiehlt sie eine rechtzeitige Vorbereitung. (Dtsch. Ärztebl. 103: A-582 / B-506 / C-486). Auf Initiative der Bundesärztekammer hat sich eine Arbeitsgruppe des Weltärztebundes in Chile Anfang Oktober 2005 gebildet. Sie erarbeiteten eine Entschließung zur Positionierung des Weltärztebundes zu diesem Thema mit Stand Oktober Teilnehmer der Bundesärztekammer an dieser internationalen Arbeitsgruppe waren Herr Dr. Parsa-Parsi und Frau Dr. Annegret Schoeller. Die Entschließung wurde an die Länderregierungen, an die ärztlichen Organisationen und an den einzelnen Arzt gerichtet. Prof. Dr. Löwer, Präsident des Paul-Ehrlich Instituts, stellte sich in der Vorstandssitzung am zur Diskussion und berichtete über den aktuellen Stand der Verhandlungen von Bund und Ländern mit den Impfstoffherstellern. Ein Impfstoff der zweiten Generation wird favorisiert. Er besteht aus einem Vollvirus und einem speziellen Adjuvanz und hat den Vorteil, dass weitaus weniger Impfstoffmengen für die Durchimpfung der Bevölkerung benötigt werden, als bei den herkömmlichen Impfstoffen. Im Mai 2006 fasste der 109. Deutsche Ärztetag in Magdeburg eine Entschließung Konsequente Vorbereitung auf eine potentielle Influenza-Pandemie ist eine gesamtstaatliche Aufgabe. Diese Entschließung richtet Appelle an Bund und Länder und legt Aufgaben dar, die ärztliche Organisationen und jeder einzelne Arzt/Ärztin leisten müssen. Im Juni 2006 wurde eine Influenza-Kommission für den Pandemiefall beim Robert Koch-Institut gebildet. Diese Kommission führt Risikoabschätzungen durch, benennt Risikogruppen anhand der Surveillancedaten etc. und berät Bund und Länder. Im Pandemiefall müssen die Experten umfassend zur Verfügung stehen. Die BÄK hat für diese Kommission Mitglieder benannt. 119

66 Eine Arbeitsgruppe der Bundesärztekammer, Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Berufsgenossenschaft für Gesundheit und Wohlfahrtspflege nahm am ihre Arbeit auf, Influenza-Pandemiepläne für die Praxis und für das Krankenhaus zu erarbeiten. Das Ergebnis dieser Arbeit wird im Deutschen Ärzteblatt publiziert. Da die Thematik Postexpositions- und Langzeitprophylaxe mit antiviralen Arzneimitteln nach wie vor noch viele Fragen offen lässt, erarbeiten derzeit Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft eine weitere Empfehlung, die im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wird. Im Pandemiefall sind z.b. in der ärztlichen Praxis Situationen denkbar, bei denen (noch) symptomfreie Personen, die Kontakt zu Influenzapatienten hatten, für eine Postexpositionsprophylaxe infrage kommen. Angesichts der Arzneimittelknappheit handelt es sich hierbei um einen schwierigen ethischen Konflikt, den es abzuwägen gilt, zumal zumindest Oseltamivir grundsätzlich zur prophylaktischen Verwendung zugelassen ist. Die Verschreibung von antiviralen Arzneimitteln zur Postexpositionsprophylaxe wird dann umso leichter fallen, wenn die öffentliche Bevorratung erhöht oder gar ausreichend ist. Das Gremium hat sich am konstituiert Forderungen der Ärzteschaft Es besteht national und international die Aufgabe, sich auf eine Influenza-Pandemie vorzubereiten. Die Ärzteschaft wird hierzu ihren Beitrag auf vielen Ebenen leisten. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben sich in politischen Erklärungen zu der Verantwortung der Ärzteschaft bekannt, im Pandemiefall alle Anstrengungen zu unternehmen, um die ärztliche Versorgung soweit wie möglich im Rahmen der ambulanten und stationären Versorgung zu gewährleisten. Eine besondere Herausforderung ist der Umstand, dass die Bekämpfung einer Influenzapandemie im Rahmen der Regelversorgung stattfinden soll und damit finanzielle und haftungsrechtliche Fragen für Ärztinnen und Ärzte zu klären sind. Die Bundesregierung muss gesetzliche Rahmenbedingungen erstellen, die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Akteuren im Gesundheitswesen festschreiben und klären, ob der Staat oder die Krankenversicherungen die Kosten für die Vorbereitung einer Pandemie und die Behandlung der Patienten mit dem damit verbundenen ärztlichen Mehraufwand übernehmen. Folgende weitere Forderungen sind weiterhin an Bund und Länder, an ärztliche Institutionen sowie an den einzelnen Arzt und die einzelne Ärztin zu richten: Bund und Länder sind aufgerufen, ihre staatliche Verpflichtung zur Daseinsfürsorge für die Bevölkerung nach Art. 2 des Grundgesetzes zu übernehmen und sich umfassend auf eine potentielle Influenzapandemie vorzubereiten. Hierzu gehören vor allem eine konsequente Vorgehensweise zur Bevorratung und Vergabe von antiviralen Arzneimitteln zu therapeutischen und/oder prophylaktischen Zwecken und eine zeitadäquate Verfügbarkeit von wirksamen Pandemieimpfstoffen für die Bevölkerung. Dies hat im Interesse der gesamten Bevölkerung zu erfolgen. Eine bundeseinheitliche Anwendungsstra- 120

67 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 tegie von Arzneimitteln ist auch die notwendige Voraussetzung für eine überzeugende Außenvertretung der Bundesrepublik in internationalen Fachgremien, wie in der Europäischen Union oder in der Weltgesundheitsorganisation, mit dem Ziel, eine wirksame Pandemieeindämmung vereinbaren zu können. Ziel muss sein, dass der Nationale Pandemieplan mit Festlegungen der Verantwortlichkeiten bis in den kommunalen Bereich hinein ausdifferenziert wird. Aufgrund des föderalen Aufbaus der Bundesrepublik ist eine Abstimmung und eine klare Festlegung der Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten von Bund und Ländern unabdingbar. Insbesondere Fragen zur Sicherstellung der allgemeinen Versorgung der Bevölkerung mit Strom, Wasser etc, zur Bevorratung von Schutzkittel, Atemschutz etc. des Personals im Gesundheitssektor, zur Festlegung von Bettenkapazitäten, der Anzahl von Beatmungsplätzen etc. im Krankenhaus, zur Durchführung von Massenimpfungen, zur Vergabe von Neuraminidasehemmern sind dringend zu klären. Für Aufgabenbereiche, für die keine Bundeskompetenz besteht, aber von der Sache her ein einheitliches Handeln zur flächendeckenden gleichmäßigen Gesundheitsversorgung geboten ist, muss zumindest eine funktionierende Koordinierungsstelle mit Entscheidungsbefugnis gemeinsam von Bund und Ländern eingerichtet werden. Diese könnte ggf. die Bund-Länder-Arbeitsgruppe oder die beim Bundesministerium des Inneren eingerichtete Bund-Länder-Koordinierungsgruppe sein. BÄK, Landesärztekammern sowie KBV und Kassenärztliche Vereinigungen sollten ihre ärztliche Expertise gegenüber Bund und Ländern einbringen und diese beraten sowie bei Fehlentwicklungen diese benennen und Lösungen aufzeigen. Ärztinnen und Ärzte nehmen ihre Aufgaben bei dieser Vorbereitung wahr, erwarten aber auch eine präzise Aufgabenabgrenzung zu den anderen Beteiligten auf kommunaler, Landes- und Bundesebene. Es müssen klare Verantwortlichkeiten für alle Akteure festgelegt werden. Ärztinnen und Ärzte setzen sich für eine hohe Beteiligung an den empfohlenen Impfungen, insbesondere an der (saisonalen) Grippeschutzimpfung sowohl beim medizinischen Personal als auch bei Ihren Patienten ein. Diese Forderungen wurden im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht unter dem Titel Influenza-Pandemieplanung der Ärzteschaft: Der Gesetzgeber muss Farbe bekennen. Die Bundesärztekammer appelliert an die Politik, sich rechtzeitig auf eine Influenza- Pandemie vorzubereiten und die Zuständigkeiten klar festzulegen. (Dtsch. Ärztebl : A-3076 / B-2678 / C-2569). 121

68 2.6 Arbeitsmedizin Betriebsärztliche Versorgung Die Gesundheit zu erhalten und zu fördern, aus dem Arbeitsleben resultierende schädliche Einflüsse zu verhindern, Krankheiten und Gesundheitsschäden früh zu erkennen sowie eine berufliche Wiedereingliederung nach länger dauerndem krankheitsbedingtem Ausfall zu begleiten, ist Ziel einer wirksamen Gesundheitsvorsorge am Arbeitsplatz. Insbesondere vor dem Hintergrund auch neuer rechtlicher Grundlagen haben die hierauf ausgerichteten Bemühungen der Arbeitsmedizin an Bedeutung gewonnen. Angesichts zunehmender Erkenntnisse über arbeitsbedingte Erkrankungen hat sich in den letzten Jahrzehnten die Arbeitsmedizin zu einer quasi vierten Säule im Gesundheitswesen neben der ambulanten und stationären Versorgung sowie dem öffentlichen Gesundheitsdienst entwickelt Paradigmenwechsel im Arbeitsschutz Es besteht bereits seit Jahren Beratungsbedarf im Hinblick auf die Thematik Paradigmenwechsel im Arbeitsschutz. Mit Besorgnis wird festgestellt, dass der deutsche Arbeitsschutz in seiner Gänze in Frage gestellt wird. Es besteht die Gefahr, dass das Niveau des Gesundheitsschutzes in kleinen und mittleren Betrieben sinkt. Der Druck des Mittelstandes auf die Länderregierungen und in der Folge auf die Bundesregierung kleine und mittlere Unternehmen deutlich zu entlasten, zeigte Wirkung. Dass sich der Druck der Wirtschaft verstärkt, zeigte auch die Bundesratsinitiative Baden-Württembergs Flexibilisierung im Bereich des Arbeitssicherheitsgesetzes (Drucksache 710/04), beschlossen am Diese forderte das frühere Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit (BMWA) auf, die Rechtsvorschriften zur Gewährleistung von Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit darauf hin zu prüfen, welche Vorschriften zur Erreichung von Arbeitsschutzzielen unverzichtbar und welche Deregulierungen gegenüber dem heutigen Rechtszustand möglich sind. In diese Prüfung sollen auch die Normen der Unfallversicherungsträger einbezogen werden. Die Initiative stellt das Arbeitssicherheitsgesetz in Frage, indem gefordert wird, die Bestellpflicht für Betriebsärzte zu beschränken. Betriebsärzte sollen nur noch in Betrieben tätig werden, in denen eine hohe Unfall- und Gesundheitsgefahr für den Beschäftigten besteht. In den Unternehmen, in denen die Bestellpflicht entfällt, sollen auch die vorgeschriebenen Einsatzzeiten für Betriebsärzte abgeschafft werden. Die Pflicht zur Bildung von Arbeitsschutzausschüssen soll flexibel und bedarfsgerecht gestaltet werden. Eine hierzu gebildete Arbeitsgruppe des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS), an der auch die Bundesärztekammer beteiligt ist, hat 2004 ihre Arbeit aufgenommen und wird sie voraussichtlich in 2007 abschließen. Andere gleich gerichtete Initiativen, wie die Erstellung der (Muster-)Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (BGV A2), zeigen, dass der Druck der Unternehmer auf die Politik seine Wirkung gezeigt hat. Die BGV A2 122

69 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 wurde als Mustertext Ende Juli 2004 gebilligt. In dieser BGV A2 kann der Unternehmer zwischen einer modifizierten Regelbetreuung und einer alternativen bedarfsorientierten betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen Betreuung in Betrieben bis zu 50 Beschäftigten wählen. Die so genannte alternative betriebsärztliche Betreuung bedeutet, dass der Unternehmer mehr Verantwortung dort übernehmen soll, wo bisher der Rat eines Betriebsarztes hätte eingeholt werden müssen. Der Unternehmer soll durch ein Seminar für den Arbeitsschutz motiviert und informiert werden, Gefährdungen zu analysieren, zu bewerten und geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Nach dem Abschluss der Motivations- und Informationsmaßnahmen soll der Unternehmer über die Notwendigkeit und das Ausmaß einer externen Betreuung selbst entscheiden können. Die Einwände des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte e. V. (VDBW) und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. (DGAUM) sowie der Bundesärztekammer (BÄK) wurden hierbei nicht berücksichtigt. Es wird sich in Zukunft zeigen, ob sich dieses Konzept als sinnvoll für einen effektiven Arbeitsschutz der Arbeitnehmer erweisen wird. Dieser beschriebene Wandel im Arbeitsschutz wird als nicht umkehrbar angesehen. Die alternative Betreuung von Arbeitnehmern wird in Zukunft die Regel werden. Bis 2006 haben sich alle gewerblichen Berufsgenossenschaften für die BGV A2 entschieden. Der Wegfall von Ermächtigungen nach staatlichen Vorschriften zur Durchführung von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nach der Gefahrstoffverordnung und der Biostoffverordnung ist auch ein Zeichen dafür, dass mit dem Wegfall von rechtlichen Verantwortlichkeiten zu rechnen ist. Die wirtschaftliche Betroffenheit der Unternehmer ist ins Zentrum des Handelns gesetzt worden. Über 97 % der Betriebe können nun alternativ betreut werden. Ferner sollen bis zum auch Großbetriebe einbezogen werden. Diese alternative Betreuung wird nur qualitativ hochwertig sein können, wenn eine wirkungsvolle Überwachung durch die Berufsgenossenschaften bzw. der Arbeitsschutzbehörden stattfindet. Mit einem realistischen Blick auf die neue Situation muss aus den neuen Bedingungen das Beste gemacht werden. Eine Möglichkeit, den Unternehmern darzulegen, welchen Profit sie erlangen, wenn sie sich des Sachverstandes des Betriebsarztes bedienen, wäre, im Rahmen der Pflichtseminare für die Unternehmer zu referieren und so einen Kontakt aufzubauen. Aus Schleswig-Holstein wird berichtet, dass ein Seminar für niedergelassene Ärzte bewirkt hat, dass im Nachgang des Seminars etwa 10% der niedergelassenen Ärzte auf die Betriebsärzte zugegangen sind, weil sie von ihnen betreut werden wollten. Berufspolitische Vertreter der Betriebsärzte gehen auf die einzelnen Berufsgenossenschaften zu und werben eindringlich dafür, dass der Unternehmer bei der Durchführung der Gefährdungsanalysen im Betrieb von einem Betriebsarzt unterstützt wird. Zukünftig wird es immer wichtiger, dass die Betriebsärzte im Konsens mit anderen Fachärzten besser zusammenarbeiten und sich an Qualitätszirkeln von niedergelassenen Ärzten beteiligen. Das Augenmerk soll auf kollegiale Netzwerke gerichtet werden, um sich nicht nur national, sondern auch international zu orientieren. Ziel ist ein einheitliches Auftreten der Betriebsärzte auch in Europa. Der VDBW ist in der Vereinigung der Europäischen Fachärzte (UEMS) Mitglied geworden, um auch von dort aus agieren zu können. Die Form der Überwachung der Durchführung des so genannten Unternehmermodells ist zwar noch offen, jedoch erwartet das Bundesministerium für Arbeit und Soziales 123

70 (BMAS) von den gewerblichen Berufsgenossenschaften, dass sie ihr Unternehmermodell evaluieren. Dies wird sicherlich dazu beitragen, die Qualität zu verbessern. Es ist notwendig, den Betriebsarzt vor Ort zu sensibilisieren, damit er von dort aus aktiv werden kann. Die Förderung des arbeitsmedizinischen Nachwuchses wird zudem eine vorrangige Aufgabe sein müssen. An die Arbeitgeber muss appelliert werden, vermehrt betriebsärztliche Sachkompetenz einzusetzen, damit mehr Weiterbildungsstellen eingerichtet und finanziert werden können. Zunehmend muss beim ärztlichen Nachwuchs geworben und herausgestellt werden, dass die Arbeitsmedizin ein wichtiges ärztliches Aufgabenfeld mit attraktiven Bedingungen und Entwicklungsmöglichkeiten ist. Der Betriebsarzt muss sich als Gesundheitsmanager den neuen Rollenanforderungen stellen, jedoch muss er den Wandel zum sog. Gesundheitsmanager vor allem mit seinem ärztlichen Selbstverständnis prägen Berührungslose Augeninnendruckmessung als betriebsärztliche Screening-Methode Es besteht eine offene Kontroverse zwischen den Fachärzten für Augenheilkunde und Betriebsmedizin. Die Betriebsärzte sehen in der Tonometrie ohne Berührung des Augapfels eine Screening-Methode, die im Sinne einer Gesundheitsleistung auch von Betriebsärzten angeboten werden sollte. Die Tonometrie mit Berührung des Augapfels gilt für Betriebsärzte als fachfremde Leistung. Sie geht nach Einschätzung der Bundesärztekammer über zulässige Screening-Untersuchungen hinaus und widerspricht der Weiterbildungsordnung sowohl für das Gebiet Arbeitsmedizin als auch für die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin. Für beide Qualifikationsstufen gelten folgende Weiterbildungsinhalte: Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in den arbeitsmedizinischen Vorsorge-, Tauglichkeits- und Eignungsuntersuchungen einschl. verkehrsmedizinischer Fragestellung. Als Untersuchungs- und Behandlungsverfahren ist definiert: Beurteilung des Hör- und Sehvermögens mittels einfacher apparativer Technik. Die Tonometrie ohne Berührung des Augapfels ist nach Ansicht der Betriebsärzte eine technisch so gut aufbereitete Methodik, dass sie von Optikern, aber auch von Arbeitsmedizinern und Betriebsärzten durchführbar ist. Der jahrelange Rechtsstreit zwischen Augenärzten und Augenoptikern über die Zulässigkeit der Durchführung der berührungslosen Augeninnendruckmessung wurde inzwischen dahingehend geklärt, dass Augenoptiker diese Untersuchung anbieten und durchführen können. Dabei haben Optiker jedoch darauf hinzuweisen, dass die Messung des Augeninnendrucks nicht mit der Glaukom-Vorsorge gleichzusetzen ist. Der erhöhte Augeninnendruck stellt lediglich einen Risikofaktor in der Glaukomgenese dar. Die Glaukom-Vorsorge fordert auch die Beurteilung der Papille sowie die Untersuchung des statischen Gesichtsfeldes. Die Tonometrie ist somit ein Teil von mehreren Bausteinen in der Glaukom-Vorsorge. Dies muss bei dieser Screening-Untersuchung eindeutig klargestellt werden. Zum fachlichen Hintergrund der Glaukom-Erkrankung ist festzuhalten, dass je nach Studie die Prävalenz der okulären Hypertension in der Bevölkerung bei etwa 2-10% 124

71 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 liegt. Die Prävalenz des primären Offenwinkelglaukoms im Alter von über 40 Jahren liegt bei etwa 2% und steigt mit zunehmendem Alter an. Die Prävalenz der normalen Druckglaukome liegt bis zu einem Drittel der primären Offenwinkelglaukome. Dies bedeutet, dass ein hoher Anteil an einem gemessenen normalen Augeninnendruck nicht auf ein Glaukom hinweist. In Deutschland ist das Glaukom die zweithäufigste Erblindungsursache. Mehr als 50% der Glaukomerkrankten in den Industrieländern sind sich ihrer Erkrankung nicht bewusst. Risiko in der Entstehung eines Glaukoms sind das Alter, Glaukome in der Verwandtschaft 1. Grades, sowie eine hohe Myopie (über -5 Dpt). Faktoren, die für den Verlauf und die Behandlung des Glaukoms möglicherweise von Bedeutung sind, sind die Hypertonie, die Hypotonie, Vasus-Spasmus, Diabetes mellitus sowie Migräne. Die Augenärzte sprechen neben den Optikern auch den Betriebsärzten die Kompetenz zu dieser Art der Untersuchung ab. Sie stehen auf dem Standpunkt, dass weder Optiker noch Ärzte anderer Facharztrichtungen diese Untersuchung durchführen dürfen. Die Augenärzte gestehen den Betriebsärzten allerdings zu, zu den gleichen Bedingungen wie die Optiker tätig werden zu können. Dieses Themengebiet wurde vom Ausschuss und der Ständigen Konferenz Betriebsärztliche Versorgung am beraten. Die Gremien stellten fest, dass sich das Rollenbild des Betriebsarztes in den letzten Jahrzehnten stark verändert hat. Dies bedeutet, dass das Anbieten von Gesundheitsleistungen in den Betrieben einen immer größeren Stellenwert einnimmt. So genannte Gesundheitstage werden zunehmend von den Unternehmen finanziert, von Betriebsärzten durchgeführt und von den Beschäftigten angenommen. Der Bedarf ist groß, so genannte Screenings, wie Bluthochdruck- Screening, Augeninnendruckmessung, Gewichtsüberprüfung etc. für Beschäftigte anzubieten. Der Wandel der Lebensbedingungen spiegelt sich auch in beruflichen Tätigkeiten wider und im beruflichen Selbstverständnis von Arbeitsmedizinern und Betriebsärzten. Die Screening-Untersuchungen sollten indikationsbezogen und qualitativ hochwertig durchgeführt werden. Die Indikation für solche Untersuchungen soll neben arbeitsbedingten Erkrankungen auch Erkrankungen, die durch Lebensweisen entstehen, umfassen. Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde können die Tonometrie ohne Berührung des Augapfels auf der Grundlage ihrer erworbenen Fachkenntnisse durchführen. Darüber hinaus müssen dem Untersuchten die Möglichkeit und die Grenzen dieser Untersuchung aufgezeigt werden Impfungen durch Betriebsärzte Betriebsärztliche Tätigkeit hat in vielerlei Hinsicht in zurückliegenden Jahren einen Wandel erfahren. Dies ist insbesondere ein Resultat aus den sich verändernden Produktions- und Arbeitsbedingungen. Diese Entwicklung spiegelt das Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit nur bedingt wider. Auch im Zusammenhang mit der Influenza-Pandemie-Diskussion wird sich die Frage nach den Aufgaben des Betriebsarztes neu stellen. Eine regionale Ärzte- 125

72 kammer hat 2005 jedoch einem Betriebsarzt untersagt, allgemeine Grippeschutzimpfungen in den Betrieben durchzuführen. Der Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e. V. ist gegen diese Position politisch vorgegangen. Diese strittige Auffassung wurde auch in der Ständigen Konferenz der Vertreter der Geschäftsführungen der Landesärztekammern und in der Ständigen Konferenz der Rechtsberater der Ärztekammern sowie in den Arbeitsmedizin-Gremien im Berichtjahr 2006 beraten. Die intensive Befassung mit diesen Themen ergab, dass Betriebsärzte sehr wohl Impfungen durchführen dürfen. Die juristische Bewertung der (Muster-)Weiterbildungsordnung für die Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin hat ergeben, dass das Impfen im Gebiet Arbeitsmedizin ggf. Grippe- und Schutzimpfungen einschließt. Bei denjenigen, die die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin tragen, ist zu beachten, dass die Zusatz-Weiterbildung Betriebsmedizin eine Facharztanerkennung mit einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung voraussetzt. Welche Gebiete dies sind, ist ebenfalls in der (Muster-)Weiterbildungsordnung bestimmt. Daher darf im Einzelfall nicht jeder Betriebsarzt mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin Grippeschutzimpfungen durchführen. Viel mehr muss diese Tätigkeit auch von der Gebietsdefinition umfasst sein. Zudem konnte im Rahmen der (Muster-)Weiterbildungsordnung aus dem Jahr 1992 die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin bislang auch ohne Facharztweiterbildung erlangt werden. Für diese Ärzte besteht keine Gebietsbeschränkung im oben dargestellten Sinne. Aufgabe des Betriebsarztes ist es, Beratungsangebote zu unterbreiten und Informationsveranstaltungen in Unternehmen durchzuführen, um die Notwendigkeit regelmäßiger Impfungen den Mitarbeitern darzulegen und gleichzeitig auch Impfungen anzubieten. Neben dem Angebot an Standardimpfungen wie Tetanus, Diphtherie und Polio kann z. B. eine betriebliche Impfaktion zur Zeiten einer saisonalen Grippe verhindern, dass die Belegschaft in einer Abteilung oder eines ganzen Betriebes krankheitsbedingt ausfällt. Schutzimpfungen zählen zu den wichtigsten und effektivsten medizinischen Präventionsmaßnahmen. Impfungen weisen einen hohen Kosten-Nutzen-Effekt auf und tragen damit zur Senkung der Kosten im Gesundheitswesen bei Konzept der Ärztekammer Schleswig-Holstein zur arbeitsmedizinischen Fortbildung Um eine qualitativ hochwertige Fortbildung für Arbeitsmediziner und Betriebsärzte gewährleisten zu können, ist es unumgänglich, das traditionelle Rollenverständnis mit neuen Inhalten zu ersetzen. Diese aktive Rollenwahrnehmung ist ohne qualitätssichernde Maßnahmen und eine kontinuierliche Aktualisierung des verfügbaren Fachwissens nicht denkbar. Aus diesem Grund hat die Steuerungsgruppe Qualitätssicherung betriebsärztlicher Tätigkeit der Ärztekammer Schleswig-Holstein einen Fortbildungskurs für Betriebsärzte als Angebot zur Erfüllung der Fortbildungspflicht entwickelt. Relevante Fortbildungsthemen für Betriebsärzte sind in einer Liste zusammengestellt worden. Darüber hinaus besteht die Ansicht der Ärztekammer Schleswig-Holstein, dass nach geltender Berufsordnung jeder Arzt im Rahmen von 126

73 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 5 Jahren 250 Fortbildungspunkte sammeln soll, um auf den aktuellsten Stand seines Faches zu bleiben. Von insgesamt 250 Punkten fordert die Ärztekammer Schleswig- Holstein die Erbringung von 30 Punkten pro Jahr bzw. 150 in 5 Jahren, die nach dieser Fortbildungsliste fachspezifisch erbracht werden müssen. Wer dieses Kriterium erfüllt, kann in eine Betriebsärzte-Liste der Ärztekammer aufgenommen werden. Diese Liste solle eine Orientierung für nachfragende Unternehmen sein. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass die staatlichen Ermächtigungen mit ihren Kontrollmechanismen weggefallen sind, wurde ein besonderes Fortbildungskonzept erarbeitet. Ausschuss und Ständige Konferenz Betriebsärztliche Versorgung der Bundesärztekammer befürworten zwar im Februar 2006 qualitativ hoch stehende betriebsärztliche Fortbildungen, jedoch sollen nach ihrer Auffassung die Landesärztekammern ihre innovativen Ideen und Vorschläge in die Arbeitsgemeinschaft für Weiter- und Fortbildung einbringen, so dass ein für alle Ärztekammern einheitliches Muster entwickelt werden kann. Ferner wird kritisiert, dass 150 Punkte in der fachgebundenen arbeitsmedizinischen Fortbildung erlangt werden müssen. Darüber hinaus wird auch die Koppelung mit einer Vorzugsliste von Betriebsärzten, die diese Punkte erlangt haben, von der Ärztekammer als bedenklich angesehen. Diese Sichtweise hat auch der Deutsche Senat für ärztliche Fortbildung in seiner Sitzung am bestätigt Neuordnung des Weiterbildungsganges für das Gebiet Arbeitsmedizin und für den Bereich Betriebsmedizin im Rahmen der Novellierung der (Muster-)Weiterbildungsordnung Bereits seit langem haben sich Ausschuss und Ständige Konferenz Betriebsärztliche Versorgung dafür ausgesprochen, die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin entfallen zu lassen, um damit die Doppelqualifikation des Gebietes Arbeitsmedizin und der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin für eine betriebsärztliche Tätigkeit entfallen zu lassen. Eine derartige Konstruktion ist in Europa ansonsten nicht vorzufinden. Der 106. Deutsche Ärztetag befasste sich im Mai 2003 in einer ersten Beratung mit der Novellierung der (Muster-)Weiterbildungsordnung und beschloss hierbei auch eine Neufassung des Gebietes Arbeitsmedizin. Der 107. Deutsche Ärztetag 2004 beschloss im Rahmen einer weiteren Beratung die Beibehaltung der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin. Ausschuss und Ständige Konferenz Betriebsärztliche Versorgung haben bereits seit 1995 dafür plädiert, die Zusatzbezeichnung, insbesondere die 2-jährige Selbstweiterbildung, ersatzlos entfallen zu lassen. Dieser Zielvorstellung hatten sich seinerzeit die Weiterbildungs-Gremien sowie auch der Vorstand der Bundesärztekammer angeschlossen. Dieser Schritt, Doppel- und Mehrfachqualifikationen zu vermeiden, hat bewirkt, dass die gesamte Weiterbildungsordnung daraufhin überprüft wurde, Redundanzen abzuschaffen. Der 107. Deutsche Ärztetag 2004 beschloss jedoch, die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin beizubehalten, jedoch wurde sie inhaltlich und zeitlich auf ein 127

74 höheres Niveau gestellt. Die Landesärztekammern haben zudem die 2-jährige Selbstweiterbildung schon aus qualitätssichernden Erwägungen abgeschafft. Dennoch gingen die Diskussionen im Jahre 2006 auf Landesärztekammerebene, insbesondere in Bayern, weiter. Beispielsweise werden immer wieder Fragen aufgeworfen, ob die learning by doing -Variante zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin doch noch beibehalten werden kann, oder die Weiterbildungszeit zur Erlangung der Zusatzweiterbildung Betriebsmedizin verkürzt werden kann. Fünf Ärztekammern haben die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin abgeschafft. Sechs Kammern haben die Bestimmungen gemäß (Muster-)Weiterbildungsordnung 2004; davon vier Kammern mit verkürzten Weiterbildungszeiten von 36 Monaten auf 24 bzw. 21 Monate umgesetzt. Die Ärztekammern Niedersachsen und Schleswig-Holstein haben die (Muster-)Weiterbildungsordnung von 1992 mit der autodidakten Weiterbildung beibehalten. Dies ist aus Sicht eines qualitativ hoch stehenden Gesundheitsschutzes am Arbeitsplatz durch qualifizierte Betriebsärzte nicht vertretbar (Stand: Oktober 2006). Ferner wurden in 2006 die Weiterbildungsrichtlinien für die Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin auf Grund von Vorarbeiten des fachlich zuständigen Dezernates verabschiedet Kursbuch Arbeitsmedizin Im Rahmen einer Sitzung am hat sich eine Arbeitsgemeinschaft für die Weiter- und Fortbildung in der Arbeitsmedizin gebildet. Beteiligt an dieser Arbeitsgemeinschaft sind Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM), des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte (VDBW), der Arbeitsmedizinischen Akademien, der Akademie des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) und der Bundesärztekammer (BÄK). Die Arbeitsgemeinschaft ist auf Dauer eingerichtet worden, um die Weiter- und Fortbildung in der Arbeitsmedizin zu systematisieren und zu strukturieren sowie zu prüfen, welche Inhalte der entfallenen Ermächtigungskurse nach staatlichem und berufsgenossenschaftlichem Recht in die theoretische Weiter- und Fortbildung Eingang finden können. Die Arbeitsmedizin-Gremien der Bundesärztekammer unterstützen diese Aktivitäten. Die erste Aufgabe der Arbeitsgemeinschaft ist, für die Bundesärztekammer inhaltlich und formal das Kursbuch Arbeitsmedizin mit Stand 2000 zu novellieren und zu prüfen, welche Teile der Inhalte der ehemaligen Ermächtigungskurse nach staatlichen Regelungen hier implementiert werden sollen. In mehreren Sitzungen im Berichtsjahr 2006 wurde das Kursbuch novelliert. Ziel ist es, den Entwurf des Kursbuches Arbeitsmedizin Anfang 2007 dem Vorstand der Bundesärztekammer zur Verabschiedung vorzulegen. Der nächste Schritt wird sein, die arbeitsmedizinische Fortbildung zu strukturieren. Eine curriculäre strukturierte Fortbildung kann nur die Bundesärztekammer und nicht ein Verband oder eine Gesellschaft anbieten. Voraussetzung für diese Fortbildung ist, dass der Kurs interdisziplinär, vom Vorstand der Bundesärztekammer beschlossen und nach Absolvierung der Kurse die Bezeichnung führbar ist. Beispiel hierfür ist die curriculäre Fortbil- 128

75 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 dung der Bundesärztekammer für Umweltmedizin. Die Arbeitsgemeinschaft nahm am ihre Tätigkeit auf. Es soll eine sog. Virtuelle Akademie im Internet eingerichtet werden, die strukturierte Fortbildungsangebote der einzelnen Akademien offeriert Qualitätssicherung/Güteprüfung in der betriebsärztlichen Versorgung Die Sicherung der Qualität der ärztlichen Tätigkeit ist ein wichtiger Bestandteil der Berufsausübung. Der Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e. V. (VDBW) gründete nach eingehenden Vorarbeiten Anfang 1999 eine unabhängige Gesellschaft mit dem Namen Gesellschaft zur Qualitätssicherung in der betriebsärztlichen Betreuung (GQB). Als Gesellschafter dieser Gütegemeinschaft stellt der Berufsverband sicher, dass die Qualitätssicherung betriebsärztlicher Berufsausübung in ärztlicher Hand bleibt. Die Gütegemeinschaft hat die Geschäftsform einer GmbH mit Sitz in Karlsruhe und ist Trägerin des Qualitätssicherungssystems. Sie führt auf Antrag Qualitätsprüfungen durch, dazu bedient sie sich qualifizierter Auditoren. Die Schulung der Auditoren orientiert sich an dem Leitfaden für das Audit für Qualitätssicherung sowie dem Curriculum für ärztliches Qualitätsmanagement der Bundesärztekammer (weitere Details s. Tätigkeitsbericht 2004). Der Gütegemeinschaft ist ein Beirat unter Beteiligung der Bundesärztekammer, der Ärztekammer Schleswig-Holstein, des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, des Länderausschusses für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik, des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften, der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände, des Deutschen Gewerkschaftsbundes, des Verbandes Deutscher Sicherheitsingenieure, der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin sowie des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte e. V zur Seite gestellt. In diesem Beirat, der ein bis zwei Mal im Jahr tagt, hat die Bundesärztekammer die Möglichkeit, die Aktivitäten der Gesellschaft zu begleiten und aktuelle Themen zu forcieren. Das Prüfungsinstrument ist überarbeitet und den aktuellen Gegebenheiten angepasst worden. In der Sitzung des Beirates am ist der Entwurf eines Prüfungsinstruments abschließend beraten worden Arbeitsgruppe Verordnung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales Das damalige Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit (BMWA) hat im Oktober 2004 dem Kooperationskreis Betriebsärzte, in dem auch die Bundesärztekammer ist, mitgeteilt, dass auch weitere Initiativen zur Entbürokratisierung des Arbeitsschutzes angestrebt werden. Das Arbeitssicherheitsgesetz soll dahingehend novelliert werden, 129

76 dass die Bestellpflicht für Betriebsärztinnen und Betriebsärzte nach 2 ASiG auf Betriebe beschränkt sein soll, in denen nur Beschäftigten mit großen Unfall- und Gesundheitsgefahren eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung anzubieten ist. Es soll eine Verordnung Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung erarbeitet werden, die alle arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen aus allen gesetzlichen und berufsgenossenschaftlichen Regelungen in einer Verordnung zusammenführt. Hierzu ist eine Arbeitsgruppe eingerichtet worden. Die Bundesärztekammer ist in dieser Arbeitsgruppe tätig, um sich dafür weiterhin einzusetzen, dass ein grundlegender Arbeitsschutz gewährleistet bleibt. Es ist aber festzustellen, dass das Ministerium bestrebt ist, arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nicht mehr als verpflichtende Leistung des Arbeitgebers vorzusehen. Die Bundesärztekammer, der Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e. V. und die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. lehnen dies ab. Die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e. V. erarbeitet derzeit ein eigenes Konzept als Leitlinien den Arbeitsmedizin-Gremien der Bundesärztekammer zur Beratung vorlegen Statistik Arbeitsmedizinische Fachkunde Für den Stichtag wurde die Statistik Arbeitsmedizinische Fachkunde erstellt. Zusammengefasst auf Bundesebene sowie nach Ärztekammer-Bereichen gegliedert, werden diejenigen Ärzte ausgewiesen, welche nach abgeschlossener Weiterbildung die Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin oder die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin erlangt haben sowie diejenigen, die nach Erfüllung der Voraussetzungen der Übergangsregelungen von 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2 a oder 2 b Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (BGV A2) über die arbeitsmedizinische Fachkunde verfügen. Darüber hinaus sind auch diejenigen Ärzte erfasst, welche die nach 6 Abs. 2 UVV Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (BGV A2) erforderlichen Voraussetzungen erfüllen, um befristet in der Regel auf drei Jahre im Rahmen einer zweijährigen selbstständigen betriebsärztlichen Tätigkeit in einem geeigneten Betrieb die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin erwerben zu können. Die frühere sog. staatliche Anerkennung als Betriebsarzt in den neuen Bundesländern ist nur dann berücksichtigt, wenn eine Umwandlung in die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin durch die jeweilige Ärztekammer erfolgt ist. Als Ergebnis der vorliegenden Statistik ist festzustellen, dass die Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde gegenüber der zuletzt mit Stand vom ermittelten Gesamtzahl von sich zum Stichtag auf moderat und damit um 1,3% verringert hat. Eine deutliche Senkung der Anzahl der Ärztinnen und Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde vom Jahr 2000 auf 2002 ist vor allem durch die umfassende EDV-Umstellung und Neuausrichtung der Erhebungsgrundlagen in den Landesärztekammern zu erklären. Es erfolgten insbesondere Bereinigungen von Doppel- und Mehrfachnennungen unterschiedlicher Stufen der arbeitsmedizinischen Fachkunde gemäß 3 Unfallverhü- 130

77 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 tungsvorschrift Betriebsärzte und damit einhergehend die Erfassung nur der jeweils höchsten betriebsärztlichen Qualifikation im Bereich sämtlicher Ärztekammern. Zum wies die Statistik der Bundesärztekammer auf Bundesebene im Einzelnen folgende Ergebnisse auf (in Klammern: Steigerung gegenüber dem Jahr 2003): 1. Ärzte mit Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin (+3,8%) 2. Ärzte mit Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (-1,6%) 3. Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde 900 (-9,6%) gem. 6 Abs. 1 Nr. 1, 2 a) und 2 b) UVV Betriebsärzte 4. Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde 424 (-35,0%) gem. 6 Abs. 2 UVV Betriebsärzte Gesamtzahl der Ärzte mit betriebsärztlicher Qualifikation (-1,3%) Der hohe Rückgang der arbeitsmedizinischen Fachkunden gem. 6 Abs. 2 UVV Betriebsärzte von 35% ist dadurch zu erklären, dass fast alle Landesärztekammern die learning by doing -Weiterbildung zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin abgeschafft haben. Eine Tabelle mit aufgeschlüsselter Gliederung nach Ärztekammer-Bereichen sowie ein Diagramm zur Entwicklung der Gesamtzahl qualifizierter Betriebsärzte von 1991 bis 2005 sind im Dokumentationsteil dieses Tätigkeitsberichtes enthalten Wegfall von Ermächtigungen zu arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nach dem Gefahrstoffrecht Am trat eine Verordnung zur Anpassung der Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) an die EG-Richtlinie 98/24/EG und an andere EG-Richtlinien in Kraft (veröffentlicht im Bundesgesetzblatt 2004, Teil I Nr. 74, S vom ). Mit der Novellierung der Gefahrstoffverordnung (Artikel 1), Biostoffverordnung sowie der Gentechnik-Sicherheitsverordnung hat sich die Bestellung von Ärztinnen und Ärzten, die arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchführen dürfen, grundlegend geändert. 15 Abs. 3 GefStoffV besagt: Der Arbeitgeber hat die Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen durch Beauftragung eines Arztes sicherzustellen. Er darf nur Ärzte beauftragen, die Fachärzte für Arbeitsmedizin sind oder die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin führen. Der beauftragte Arzt hat für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, die besondere Fachkenntnisse oder eine spezielle Ausrüstung erfordern, Ärzte hinzuzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen. Diese rechtliche Regelung hat zur Folge, dass bisherige Ermächtigungen auf Grundlage dieser Verordnungen für die Durchführung von arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen für Ärztinnen/Ärzte entfallen. Nur noch Fachärzte für Arbeitsmedizin und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin sind gesetzlich berechtigt, diese arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung durchzuführen. Übergangsregelungen 131

78 sind vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Jedoch kann die zuständige Behörde nach 20 GefStoffV auf schriftlichen Antrag des Arbeitgebers im Einzelfall Ausnahmen von den Vorschriften erteilen, wenn die Durchführung der Vorschriften eine unverhältnismäßige Härte darstellt. Daneben werden in den Bundesländern Bayern, Sachsen und Schleswig-Holstein auch individuelle Lösungen gesucht, um für einen Übergangszeitraum Härtefälle zu vermeiden. Diese in den 3, 6 Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit (BGV A2) aufgeführten Varianten der arbeitsmedizinischen Fachkunde spiegeln zwar die derzeitigen Bedingungen der Landesärztekammern zur Erteilung einer arbeitsmedizinischen Fachkunde wider, da aber gesetzliche Vorschriften vorrangig anzuwenden sind, sind nach derzeitiger Rechtslage ab nur noch Ärztinnen/Ärzte, die die Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin oder die Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin nachweisen können, berechtigt, arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach GefStoffV, BioStoffV und GenTSV durchzuführen. Alle anderen Ärztinnen/Ärzte, auch Ärztinnen/Ärzte mit den übrigen Formen der arbeitsmedizinischen Fachkunde dürfen nicht mehr nach der GefStoffV ( 15), der BioStoffV ( 15) sowie der GenTSV (Anhang VI) untersuchen. Dies kann bedeuten, dass diejenigen Ärzte, die sich nach 6 Abs. 2 Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte in der zweijährigen durchgehenden regelmäßigen Tätigkeit befinden, nicht mehr genügend arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchführen können, mit der Konsequenz, dass sie die Voraussetzungen zum Erhalt der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin nicht mehr erfüllen können. Dies muss bedacht werden, wenn zum jetzigen Zeitpunkt dieser Qualifizierungsweg soweit noch rechtlich möglich gewählt wird. Darüber hinaus dürfen diejenigen Ärzte, welche die arbeitsmedizinische Fachkunde nach 6 Abs. 1 Unfallverhütungsvorschrift Betriebsärzte bereits besitzen, nicht mehr nach der GefStoffV, nach der BioStoffV und der GenTSV arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchführen. Zusätzlich zu den o. g. Ärztinnen/Ärzten mit arbeitsmedizinischer Fachkunde wurden bislang durch die Behörden auch Fachärzte ohne betriebsärztliche Qualifikation, wie z. B. Pulmologen, Dermatologen, Hals-, Nasen- und Ohrenärzte ermächtigt. Diese Ermächtigungen entfallen ebenfalls. Nach 15 Abs. 3 Satz 3 GefStoffV muss jedoch die beauftragte Ärztin/der beauftragte Arzt für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, die besondere Fachkenntnisse oder spezielle Ausrüstung erfordern, Ärztinnen/Ärzte hinzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen. So werden zukünftig Spezialisten für Organerkrankungen nicht mehr durch Ermächtigungen unmittelbar, sondern im Rahmen von Konsilien hinzugezogen. In ihrer Sitzung am stellten die Arbeitsmedizin-Gremien fest, dass noch Anfang des Jahres 2005 über diese Neuregelungen viel Unwissenheit in der Ärzteschaft herrschte. Die Publikation über die Auswirkung dieser Rechtsänderung der Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt am und später auch in den Ärzteblättern der Landesärztekammern hat dem jedoch entgegengewirkt. 132

79 Die ärztliche Versorgung Kapitel Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung Einleitung Wie andere berufspolitische Felder auch, war das Themengebiet über Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen von den Vorbereitungen und Kontroversen über das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) dominiert, dessen Inkrafttreten (bei Redaktionsschluss des Tätigkeitsberichts) zum geplant war. Obwohl auch nach Einschätzung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen die Ursachen für die Krise des GKV-Systems weniger auf der Ausgabenseite, als auf der Einnahmenseite des Systems zu suchen sind, ist es der Bundesregierung mit dem am vorgelegten Gesetzesentwurf nicht gelungen, ein allgemein überzeugendes Finanzierungsmodell zu entwickeln, das den Herausforderungen der stagnierenden Arbeitsmarktsituation und der demographischen Entwicklung gerecht zu werden verspricht. Im Hinblick auf die Ausgabenseite soll mit dem GKV-WSG laut Koalitionsvereinbarung von November 2005 der Strukturreform-Kurs des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) von 2004 fortgeschrieben werden, der im Kern auf einer Ablösung des sog. Korporatismus bzw. des für das deutsche Gesundheitssystem bislang typischen Selbstverwaltungsprinzips beruht. Die neue Steuerungsphilosophie setzt dabei einerseits auf eine stärkere Zentralisierung und Administrierung der Steuerungskompetenzen auf bzw. von der Bundesebene, u. a. erkennbar an der vorgesehenen Verhauptamtlichung des G-BA ( 91 SGB V), Egalisierung der Krankenkassen (Zusammenführung in einen Spitzenverband, 171a SGB V), Erhöhung der direkten Eingriffsmöglichkeiten für das BMG (z. B. im Hinblick auf die Festlegung des abschließenden GKV-Leistungskatalogs, vgl. 94) und den Bundesgesetzgeber (z.b. im Hinblick auf die Festlegung der Beitragssätze, vgl. 241, 242), Neutralisierung von Selbstverwaltungsorganisationen (z.b. der BQS) ( 137a SGB V). Andererseits wird die Entwicklung von der Erprobung verschiedener Wettbewerbselemente flankiert, unter denen u. a. hervorzuheben sind: Intensivierung des Vertragswettbewerbs (vgl. 73b, selektivvertragliche hausarztzentrierte Versorgung in Konkurrenz zur konventionellen KV-Versorgung durch den Hausarzt, sowie 73c, besondere ambulante ärztliche Versorgung ) mit noch nicht absehbaren Folgen für die flächendeckende Sicherstellung der ambulanten Versorgung, Verlängerung der extrabudgetären Finanzierung von IV-Verträgen ( 140a ff.), Einführung von Pay-for-Performance (PFP)-Elementen in Gestalt von Qualitätsnachweis-gekoppelten Zuschlägen, allerdings ausschließlich für die vertragsärztliche Versorgung, sowie die Erhöhung der Wahlfreiheiten für die Versicherten einschließlich der Möglichkeit des Selbstbehalts (vgl. 53). 133

80 Die probatorische Einführung von Marktelementen im Rahmen des GKV-WSG wird flankiert durch eine teilweise mit dem ärztlichen Berufsrecht in Konflikt stehende Flexibilisierung ärztlicher Kooperationsformen in dem zum in Kraft getretenen Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. Die vom Bundesministerium für Gesundheit ebenfalls als Instrumente zur Förderung des Wettbewerbs beworbene Einführung des PKV- Basistarifs und der Portabilität der Altersrückstellungen dürfen bei genauerer Betrachtung nicht zu den wettbewerbsfördernden Instrumenten gezählt werden, da sie im Ergebnis auf eine Unterhöhlung des PKV-Systems bzw. Auflösung des zweigegliederten Krankenversicherungssystems hinauslaufen (vgl. Kapitel GOÄ). Innerhalb dieser mit dem GMG begonnenen Neukonstruktion des Steuerungssystems für das GKV-System haben Qualität bzw. Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung einen Bedeutungswandel erfahren. Die Qualität der medizinischen Versorgung wird nicht mehr allein als moral case unter ärztlich-professionellem Blickwinkel betrachtet, orientiert am therapeutischen Nutzen/Outcome für den einzelnen Patienten, sondern als Instrument zur Versorgungssteuerung. Qualitätssicherung erfüllt dabei zwei unterschiedliche Funktionen: Durch die Einführung verbindlicher Mindeststandards für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollen medizinisch nicht vertretbare Qualitätseinbußen, die durch die zwecks Erhöhung der Ressourceneffizienz in den vergangenen Jahren eingeführte Pauschalisierung der Vergütung zunächst für den stationären Bereich in Gestalt der DRG-Fallpauschalen, nun bevorstehend für die ambulante Versorgung nicht auszuschließen sind, vermieden werden. Wenn darüber hinaus im Sinne des Qualitätswettbewerbs besonders gute Qualität besonders belohnt werden soll, wird Qualität bzw. Qualitätssicherung und -darstellung in einer zweiten Stufe schließlich selbst zum business case bzw. zu einem Anreizsystem, das allerdings eigene Fehlentwicklungsrisiken in sich birgt, wie zum Beispiel eine Ausfilterung schlechter Risiken im Interesse des eigenen Marketings. Der Umbau des GKV-Systems mit dem Ziel der Ablösung des sog. Korporatismus und die Einführung neuer finanzieller und nicht-monetärer Anreizsysteme spiegelt eine Diskussion wieder, die vor dem Hintergrund der offenen Fragen zur zukünftigen Finanzierbarkeit von Gesundheitsausgaben und zur Steigerung von Effizienz und Wirtschaftlichkeit der Versorgung trotz der Unterschiedlichkeit der einzelnen Gesundheitssysteme derzeit in allen westlichen Industriestaaten geführt wird. Marktorientierte Systeme wie in den USA neigen dabei derzeit zu einer stärkeren Regulierung des Marktes, während staatliche Gesundheitssysteme wie der britische NHS die Einführung von Wettbewerbselementen, wie z. B. Pay for Performance, erproben. Die bisherigen internationalen Erfahrungen machen zum einen deutlich, dass jedes einzelne Steuerungs- bzw. Anreizsystem immer auch perverse incentives enthält, weshalb verschiedene Ansätze miteinander kombiniert werden sollten. Daneben werden wichtig gerade im Hinblick auf eine qualitätsgetriggerte Steuerung der Versorgung große Probleme bei der Akzeptanz bzw. Implementierung ausschließlich in Top-down-Methodik oder an der ärztlichen Profession vorbei entwickelter Qualitätsstandards sichtbar. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, dass die verschiedenen Beteiligten im Sinne umfassenden Qualitätsmanagements adäquat einbezogen werden müssen, wenn die für alle westlichen Industriestaaten durch die demographische und ökonomische Entwicklung bevorstehenden Veränderungsprozesse im Gesundheitswesen erfolgreich bewältigt werden sollen. 134

81 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Die aus dem GKV-WSG herauslesbare Qualitätspolitik des Bundesgesetzgebers präsentiert sich hingegen als Verkürzung auf Qualitätskontrollansätze, Überschätzung der zentralistischen Steuerbarkeit eines komplexen Systems und Einführung autoritärer Führungsstrukturen. Das nicht nur in Deutschland politisch geschürte Misstrauen gegen die ärztliche Profession, das Gegeneinanderausspielen von Ärzteschaft und nichtärztlichen Gesundheitsberufen oder von Patienteninteressen und den Lobby- Interessen der Ärzteschaft behindert eine rationale, von professioneller Kompetenz getragene patientenorientierte Weiterentwicklung des Gesundheitswesens. In ihrer Stellungnahme zum Gesetzentwurf mit Datum vom hat die Bundesärztekammer ausführlich zu den einzelnen qualitätssicherungsrelevanten Aspekten des GKV-WSG Stellung genommen. Der geplante Umbau der gemeinsamen Selbstverwaltung in einen regierungsnahen, zentraladministrativen Steuerungsapparat birgt a priori die Risiken für eine Entfernung vom Versorgungsalltag, Überregulierung und Bürokratie. In Anbetracht der wie oben skizzierten unzureichenden bis problematischen Qualitätsstrategie des GKV-WSG müssen selbst grundsätzlich als positiv zu wertende Regelungen, wie es z. B. die sektorübergreifende Zusammenführung bislang sektoral abgeschotteter QS-Maßnahmen im neuen 137 SGB V darstellt, kritisch gesehen werden. Im Zusammenhang mit der Umsetzung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung nach 137a steht die vom BMG favorisierte Option zur Diskussion, die von den Selbstverwaltungspartnern gegründete Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) in ein selbstverwaltungsfreies fachlich unabhängiges Institut umzuwandeln; die Zukunft des von der Selbstverwaltung in jahrelanger Entwicklungsarbeit etablierten Netzwerks zwischen Bundes- und Landesebene und die Kontinuität der externen vergleichenden Qualitätssicherung wird damit gefährdet. Dieses Beispiel mag stellvertretend verdeutlichen, wie gerade im Bereich der Qualitätssicherung gut funktionierende Selbstverwaltungsstrukturen durch den geradezu selbstzweckhaft geführten Feldzug gegen den sogenannten Korporatismus infragegestellt werden. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die aus dem GMG übernommene doppelgleisige neue Steuerungsphilosophie des GKV-WSG im Ergebnis zu einer sozialgesetzlichen Überreglementierung der zentral-admistrativ gesteuerten Regelversorgung führen dürfte. Gleichzeitig sollen Wettbewerbselemente erprobt werden. Regelungen oder Anreizsysteme, um diese beginnende Marktorientierung in Richtung eines patientenzentrierten Qualitätswettbewerbs zu lenken, fehlen jedoch weitgehend bzw. werden dem Markt selber überlassen. Vor diesem Hintergrund sieht sich die Bundesärztekammer mehr denn je darin bestätigt, den Weg eines patientenzentrierten, ärztlich-professionell betriebenen Qualitätsmanagements im Sinne des dem Gemeinwohl verpflichteten öffentlichen Auftrags der Landesärztekammern konsequent weiterzuverfolgen. Wenn die Versichertenbeiträge im GKV-System zukünftig nicht allein dem Preis, sondern der Qualität der Leistung folgen sollen, bedarf es aus Sicht der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer hierzu insbesondere einer Entideologisierung der Qualitätspolitik des Bundesgesetzgebers, eine Anwendung der Methoden umfassenden Qualitätsmanagements und eine kontinuierliche Weiterentwicklung der fachlich unabhängigen Qualitätssicherung, wie sie in den vergangenen Jahren von den verschiedenen Partnern der Selbstverwaltung gefördert wurde. 135

82 2.7.2 Arbeitsschwerpunkte berufsimmanenter Qualitätssicherung Ausschuss Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung Der Ausschuss Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung berät aktuelle Themen der Qualitätssicherung und unterstützt den Vorstand der Bundesärztekammer bei entsprechenden Beschlussfassungen. Durch inhaltliche Rückkopplungen mit der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung (siehe Schaubild sowie separaten Abschnitt) können einzelne Themen selektiv einer breiteren Diskussion zugeführt werden oder umgekehrt die Ergebnisse solcher Diskussionen mit Vertretern der Landesebene in die Ausschussberatungen eingebunden werden. Unter dem Vorsitz von Dr. Jonitz fanden im Berichtszeitraum 2006 zwei Sitzungen des Ausschusses statt. Zu den Beratungsthemen zählten dabei: Auswirkungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes auf die Qualitätssicherung mit der Perspektive sektorübergreifender Regelungen sowie mit besonderer Berükksichtigung der Weiterentwicklung der BQS (siehe auch Abschnitt Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, S. 171) Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (siehe auch Abschnitt Gemeinsamer Bundesausschuss Stellungnahmerecht der Bundesärztekammer, S. 155) Qualitätssicherung privatärztlicher Leistungen (an den Vorstand überwiesener Antrag des 109. Deutschen Ärztetags) Stand und Entwicklung von Disease-Management-Programmen nach 137f SGB V Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien (Überarbeitung der Richtlinie Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen; siehe auch Abschnitt Medizinproduktegesetz/Laboratoriumsmedizin, S. 162f.) Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und Computertomographie (Überarbeitung der Leitlinien; siehe auch Abschnitt Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung, S. 163f.) Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin (siehe auch gleichnamigen Abschnitt 2.7.4, S. 159f.) Qualitätssicherung in der Transplantationsmedizin (siehe auch gleichnamigen Abschnitt 2.7.4, S. 160f.) Qualitätsmanagement in Arztpraxen, Weiterentwicklung KTQ (siehe auch die Abschnitte Qualitätsmanagement und KTQ ) Entwicklung eines gemeinsamen Qualitätsberichts von Bundesärztekammer und Landesärztekammern (siehe auch Abschnitt zum kammerübergreifenden Qualitätsbericht, S. 144f.) Entbürokratisierung/Dokumentationsoptimierung bei ärztlichen Tätigkeiten Aktionsbündnis Patientensicherheit/CIRS (siehe auch Abschnitt Fehlermanagement und Patientensicherheit, S. 139ff.) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Methodenpapier, siehe auch eigenen Abschnitt zum IQWiG, S. 157ff.) Programm für nationale Versorgungsleitlinien (NVL), Perspektiven der Implementierung von Leitlinien sowie Abschluss des Leitlinien-Clearingverfahrens (siehe auch die Abschnitte zu NVL (S. 142ff.) und ÄZQ (2.7.6, S. 167) sowie Kapitel 2.8 des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin, S. 177ff.) 136

83 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Qualitätssicherung in der Allergologie Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement (siehe auch gleichnamigen Abschnitt 2.7.5, S. 164f.) Curriculum Ärztliche Führung (siehe auch gleichnamigen Abschnitt 2.7.5, S. 165ff.) Zu den Sitzungen lädt der Ausschuss regelmäßig externe Referenten mit ausgewiesener Expertise zur Vorstellung ausgewählter Themen ein, die anschließend vertiefend diskutiert werden. So erläutete Prof. Busse von der Technischen Universität Berlin den Einfluss der Europäischen Union auf die nationalen Gesundheitssysteme. Im Mittelpunkt der Präsentation stand dabei die sogenannte Offene Methode der Koordinierung (OMK), bei der die Mitgliedsstaaten der EU versorgungsrelevante Ziele zunächst unionsweit einheitlich festlegen, die anschließende Umsetzung aber nach landesindividueller Maßgabe erfolgt. Zielerreichung und Fortschritt sollen dabei anhand zuvor konsentierter und ebenfalls einheitlicher Indikatoren regelmäßig dargelegt und verglichen werden. In der Diskussion des Vortrags wurden vor allem die methodischen Grenzen solcher Globalindikatoren und die Risiken ihrer Interpretation deutlich. Auch zeigte sich eine generell eher sozial- als gesundheitspolitisch motivierte Sichtweise der EU, in der die tatsächlichen Fortschritte des deutschen Gesundheitswesens in Bezug auf hoch- Abbildung 1: Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer 137

84 entwickelte Qualitätssicherungssysteme in der Verantwortung einer funktionierenden Selbstverwaltung nur unzureichend abgebildet werden können. Eine solche potentielle Vorreiterrolle Deutschlands wurde in einem weiteren Gastvortrag vorgestellt, bei dem Frau Lelgemann vom Ärztlichen Zentrum für Qualität eine Bewertung des Ende 2005 ausgelaufenen Leitlinien-Clearingverfahrens gab. Dabei konnte entgegen der oft geübten Pauschalkritik an der Qualität deutscher Leitlinien ein im internationalen Vergleich hohes Niveau festgestellt werden, wobei auch die Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hervorgehoben wurden. Als Fundament der hohen Leitlinienqualität wurde eine strukturierte Vorgehensweise bzw. Einhaltung methodischer Standards bei der Erstellung identifiziert. Handlungsbedarf besteht noch bei der Implementierung der Leitlinien in den klinischen Alltag, wobei der Ausschuss Vorschläge für eine entsprechende Weiterentwikklung diskutierte, darunter die Steigerung der Akzeptanz durch eine stärkere Partizipation der Anwender bei der Entwicklung der Leitlinien. Ständige Konferenz Qualitätssicherung der Bundesärztekammer Zur Koordinierung der Aktivitäten der Landesärztekammern und zur Herstellung eines ständigen Informationsflusses zwischen der Landes- und der Bundesebene ist auch für den Themenkomplex Qualitätssicherung eine Ständige Konferenz bei der Bundesärztekammer eingerichtet. Die Ständige Konferenz Qualitätssicherung hat im Berichtszeitraum zweimal getagt. Weiten Raum nahm die Diskussion über die Positionierung von Bundesärztekammer und Landesärztekammern auf dem Gebiet von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement ein. Basis für diese Diskussion war eine Anfang 2006 vorgelegte interne Bestandsaufnahme über alle Aktivitäten der Bundesärztekammer und der Landesärztekammern auf diesem für die ärztliche Berufsausübung so wichtigem Gebiet. Es wurde in den Sitzungen verdeutlicht, dass die Ärztekammern mit der Entwicklung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht nur eine Ordnungsfunktion übernehmen, sondern zugleich Dienstleistungsaufgaben für ihre Mitglieder. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen der Ärztekammern verstehen sich dabei weniger als Kontrollinstrument, denn als Förderung der Qualität durch Schaffung von Transparenz, Unterstützung von interkollegialem Austausch und berufsgruppenübergreifenden Dialog. Sie stellen einen zentralen Beitrag zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der Kompetenzen des einzelnen Arztes ( continuous professional development ) als auch der ärztlichen Profession als Ganzes dar. Verstärkt wurde dieser Aspekt auch in diesem Berichtsjahr durch die Präsentation konkreter Projekte der Landesebene in den Arbeitssitzungen der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung. Konkret waren dies die Berichte aus Thüringen über ein Benchmarkprojekt in der Intensivmedizin und aus Westfalen-Lippe über die Qualitätssicherung in der Onkologie. Breiten Raum nahm das Thema Krankenhausqualitätsbericht nach 137 SGB V ein. Dazu war von der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung eine Arbeitsgruppe eingesetzt worden, die im Berichtszeitraum zweimal tagte und ein Positionspapier der 138

85 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Bundesärztekammer zur Weiterentwicklung der Qualitätsberichte von Krankenhäusern vorlegte, welches in der Sitzung am abschließend beraten und anschließend sowohl der Öffentlichkeit vorgestellt als auch in die Beratungen im zuständigen Unterausschuss beim G-BA eingebracht wurde. Eine daraus abgeleitete Veröffentlichung erschien auch im Deutschen Ärzteblatt unter dem Titel Qualitätsberichte: Mehr Orientierungshilfe statt größerer Textmengen (Dtsch. Ärztebl : A ). Weitere Themen in den beiden Sitzungen der Ständigen Konferenz im Mai und im Dezember 2006 waren: Qualitätssicherung in der Laboratoriumsmedizin Patientensicherheit/Fehlermanagement/Risikomanagement Qualitätssicherung und Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV- WSG) Cirsmedical Deutschland; Fehlerlernsystem von BÄK und KBV Weiterentwicklung von KTQ Vervollständigung des Dienstleistungsangebotes Sektorübergreifende Perspektive Erfahrungen bei der Implementierung im ambulanten Bereich. (Zu den Details siehe auch die nachfolgenden Unterabschnitte dieses Tätigkeitsberichts.) Patientensicherheit Der Schutz von Patienten vor fehlerhaften Behandlungsprozessen und die kontinuierliche Weiterentwicklung von Methoden zur Erhöhung der Patientensicherheit zählen zum Kern des professionellen Selbstverständnisses. Ärztlichem Handeln liegt das Anliegen zugrunde, stets die Sicherheit von Patienten zu gewährleisten. Gleichzeitig wissen wir, dass sich auch in der Medizin ähnlich wie in anderen komplexen Arbeitsgebieten wie etwa der Luftfahrt unerwünschte Ereignisse und Fehler nicht gänzlich vermeiden lassen. Jüngsten Erkenntnissen zufolge ist davon auszugehen, dass jährlich bei etwa 5-10 % der Krankenhauspatienten unerwünschte Ereignisse auftreten, wobei es sich in ca. 2-4 % dieser Fälle um vermeidbare, d. h. fehlerbedingte Ereignisse handelt. Aus Sicht der Bundesärztekammer steht bei der Auseinandersetzung mit dem Thema Patientensicherheit die Vorbeugung von Fehlern im Zentrum des Interesses. Hierbei handelt es sich um ein komplexes Unterfangen, da die Ursachen von Fehlern meist multifaktoriell sind. Der medizinische Fortschritt, als auch die Zunahme von chronischen Erkrankungen und Multimorbidität, moderne Behandlungskonzepte, die eine präzise interdisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit erforderlich machen, sowie schließlich wachsender wirtschaftlicher Druck und steigende Arbeitsbelastung bei den Beschäftigten im Gesundheitswesen bringen neue Herausforderungen im Bereich der Medizin hervor. Gute Medizin zu gewährleisten wird kontinuierlich erschwert, gleichzeitig erzeugen die veränderten Rahmenbedingungen einen neuen Bedarf zur Entwicklung von Fehlervermeidungsstrategien in der Medizin. Zur klassischen retrospektiven Aufarbeitung von Behandlungsfehlern unter haftungsrechtlichem Blickwinkel sind Verfahren zur Erkennung von systembedingten Verbesserungspoten- 139

86 tialen hinzugetreten. Moderne Methoden der Fehlerprävention in der Medizin basieren auf dem prozessorientierten Ansatz, der davon ausgeht, dass Fehler in einer medizinischen Behandlung weniger häufig auf dem schicksalhaften Versagen einer Einzelperson, als vielmehr auf der Verkettung mehrerer Schwachstellen in der Organisation der Leistungserbringung beruhen. Die Bundesärztekammer ist auf mehreren Ebenen im Bereich Patientensicherheit aktiv. Gemeinsames Fehlermeldesystem von BÄK und KBV: Cirsmedical Deutschland Im Auftrag von BÄK und KBV betreibt das ÄZQ seit April 2006 das internetbasierte Fehlermeldesystem Cirsmedical.de ( das sich derzeit noch in der Aufbauphase befindet. Es handelt sich hierbei um ein bundesweit in dieser Form einzigartiges, da sowohl fachgruppenals auch einrichtungsübergreifendes anonymes Berichts- und Lernsystem für kritische Ereignisse und Fehler in der Medizin (Critical Incident Reporting System for Medical Care). Zentrales Moment von Fehlermeldesystemen ist die Analyse von Fehlerberichten und die Ableitung von Erkenntnissen für die Fehlerprävention. Die Meldungen, die über Cirsmedical.de erfasst werden, sollen zukünftig von einem noch zu etablierenden Beirat bestehend aus ausgewiesenen Fachexperten analysiert und die Ergebnisse als Empfehlungen zur Fehlerprävention im Internet veröffentlicht werden. Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. Unter dem Dach des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. (APS) vernetzen sich zwischenzeitlich ca. 120 Akteure aus den Bereichen ärztliche Selbstverwaltung, medizinische Fachgesellschaften, Gesundheitsfachberufe, Patientenvertreter u. a., die sich in Deutschland mit dem Thema Fehlermanagement/Patientensicherheit auseinandersetzen. Entsprechend der Entschließung des 108. Deutschen Ärztetages, die der Thematik Patientensicherheit und ärztliches Fehlermanagement eine hohe berufspolitische Bedeutung attestiert hat, ist die Bundesärztekammer über Dr. Jonitz, Vorsitzender der QS-Gremien der Bundesärztekammer, der zugleich zum stellvertretenden Vorsitzenden des APS gewählt wurde und Frau Dr. Klakow-Franck, Leiterin von Dezernat 3, im Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. vertreten. Zu den Themen Medikationsfehler, Eingriffsverwechselungen und Patientenidentifikation, Fehlermeldesysteme/CIRS (Critical Incident Reporting System) sowie Behandlungsfehler-/Schadensmelderegister hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. jeweils eine Arbeitsgruppe eingerichtet. Auftrag der Arbeitsgruppen ist es, konkrete Handlungsempfehlungen für Maßnahmen zu formulieren, die dazu führen, dass die Patientensicherheit in Deutschland gesteigert und ein Beitrag zur Fehlerprävention geleistet werden kann. Das Dezernat 3 der Bundesärztekammer ist Mitglied in den beiden Arbeitsgruppen 140

87 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Fehlermeldesysteme/CIRS und Behandlungsfehlerregister/Schadensmelderegister. AG Behandlungsfehlerregister/Schadensmelderegister Diese Arbeitsgruppe wird von Dr. Jonitz und Dr. Lauterberg (AOK-Bundesverband) geleitet. In 2006 hat die Arbeitsgruppe zweimal getagt. Folgende Arbeitsergebnisse liegen zwischenzeitlich vor: Schriftliche Befragung potentieller Registerhalter (62 Institutionen wurden befragt): Die Befragung von Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, Haftpflichtversicherungen, Patientenverbänden u. a. ergab, dass derzeit keine Institution über ein Register verfügt, das bundesweit Fälle von Behandlungsfehlervorwürfen bzw. Behandlungsfehlerereignissen erfasst. Eine Ausnahme stellt die bundeseinheitliche Statistik zur Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern dar (MERS Medical Error Reporting System). Handlungsempfehlung zu Behandlungsfehlerregistern: Ein zentrales Moment der Handlungsempfehlung wird der sog. Kerndatensatz sein. Im Sinne einer gemeinsamen Taxonomie soll es anhand eines übergreifenden Kerndatensatzes ermöglicht werden, Informationen aus den vorhandenen Behandlungsfehler und Schadensregistern so zusammenzuführen, dass relevante Fragestellungen zur Fehlerprävention bearbeitet werden können. Der von der Arbeitsgruppe vorzuschlagende Kerndatensatz wird sich eng an den Parametern, die in der bundeseinheitlichen Statistik der Ärztekammern erfasst werden, orientieren. AG Fehlermeldesysteme/CIRS Ergebnis der insgesamt vier Sitzungen in 2006 ist ein Entwurf einer Handlungsempfehlung zur Etablierung von Fehlermeldesystemen im Krankenhaus ( CIRS werden dabei verstanden als freiwillige Berichtssysteme, die das Lernen aus Fehlern in den Mittelpunkt stellen. Als berichtenswert werden dieser Empfehlung entsprechend sowohl positive, risikovermeidende Ereignisse, wie auch alle Ereignisse, die der Berichtende zukünftig vermieden sehen möchte, erachtet. Die Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. konzentriert sich auf folgende sieben Phasen bei der Einführung von CIRS in Einrichtungen: 1. Entscheidungsphase 2. Planungsphase 3. CIRS Einführung 4. Umsetzung von Evaluation und Auswertung 5. Organisation von Verbesserungsmaßnahmen im Risikomanagement 6. Umgang mit Rückmeldungen 7. Evaluierung der ersten Erfahrungen mit CIRS In einem nächsten Schritt wird die AG CIRS sich auf die Erarbeitung eines Kerndatensatzes für CIRS konzentrieren. 141

88 Aktivitäten zu Patientensicherheit auf europäischer Ebene Gesundheitsdienstleistungen werden in zunehmendem Maße nicht nur innerhalb der jeweils eigenen Länder, sondern vermehrt grenzüberschreitend erbracht und in Anspruch genommen. Vor diesem Hintergrund gewinnt auch die Frage, wie der Schutz von Patienten vor Fehlern in der Medizin auch länderübergreifend sichergestellt werden kann, auf EU-Ebene an Bedeutung. Die Europäische Kommission wird durch eine High Level Group (HLG) beraten, die sich u. a. mit dem Thema Patientensicherheit befasst. Die HLG der Europäischen Kommission ist mit Vertretern der Regierungen der Mitgliedsstaaten (25) und Mitgliedern der europäischen Kommission (12) besetzt. Die HLG hat zum Thema Patientensicherheit eine AG Patient Safety eingerichtet, die aus benannten Fachexperten der Mitgliedsstaaten, Vertretern der World Alliance for Patient Safety, Europaratsmitgliedern, OECD-Vertretern und Vertretern Europäischer Vereinigungen für Ärzte (CPME), Patienten (EPF), Krankenschwestern (EFN), Apothekern (PGEU) und Krankenhäusern (HOPE) besteht. Als nationalen Fachexperten hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Dr. Jonitz benannt und in die AG Patient Safety entsandt. In 2006 standen insbesondere die Themen Berichtssysteme und Netzwerkbildung im Vordergrund. Ziel der AG Patient Safety ist es, Empfehlungen für Maßnahmen zu formulieren, die die Steigerung der Patientensicherheit in den EU-Mitgliedstaaten adressieren. Als Mitglied im Ausschuss Sicherheit der gesundheitlichen Versorgung, der sozialen Sicherung und der Gesundheitsökonomie (Organisation of health care, social security and health economics des CPME Comité Permanent des Médecins Européens Standing Committee of European Doctors/Ständiger Ausschuss der Europäischen Ärzte) des CPME wurde Dr. Jonitz beauftragt, zum Thema Patientensicherheit in diesem Ausschuss regelmäßig Bericht zu erstatten. Programm für Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) nimmt sich prioritärer Versorgungsbereiche an, für die ein Konsens zwischen den zuständigen Fachgruppen über wissenschaftlich begründete und praktikable medizinische Maßnahmen notwendig erscheint. Nationale Versorgungsleitlinien sollen dabei systematische, evidenzbasierte Entschei- 142

89 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 dungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen schnittstellenübergreifend und interdisziplinär zur Verfügung stellen. Auf diese Weise soll die Aktualisierung praktikabler Handlungsempfehlungen nach dem besten verfügbaren Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin gewährleistet werden. Anders als die gesetzlichen Behandlungsprogramme nach 137f SGB V (DMPs) verstehen sich die nationalen Versorgungsleitlinien als ein allein ärztlichem Sachverstand und wissenschaftlicher Evidenz geschuldetes Konzept unter ausdrücklicher Einbeziehung der Bereiche der Prävention und der Rehabilitation. Die Versorgungsleitlinien des NVL-Programms gehören zu den meistverbreiteten deutschsprachigen Leitlinien; zwischen Juni 2005 und Mai 2006 wurden etwa Leitlinien- Dokumente von der Leitlinien-Datenbank der AWMF ( abgerufen. Für die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) mit der operativen Durchführung und Koordination des Programms betraut (siehe auch die ausführliche Darstellung des ÄZQ im Tätigkeitsbericht sowie im Internet unter bzw. Derzeit sind Nationale Versorgungsleitlinien zu den Themen Asthma, Typ-2-Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und koronare Herzkrankheit (KHK) verfügbar. Die Entwicklungsarbeit zu den Themen Depression, Herzinsuffizienz und Rückenschmerz wurde in 2006 aufgenommen. Nationale Versorgungsleitlinien bestehen in der Regel aus mehreren Komponenten, wobei die Leitlinien im engeren Sinne einerseits als Kurzfassung mit Darlegung der konsentierten Versorgungs-Eckpunkte und -Empfehlungen, der Empfehlungsgrade sowie der zugrunde liegenden Quellen und andererseits als Langfassung mit zusätzlichen Evidenzgraden sowie Querverweisen zu den Quellen vorliegen. Darüber hinaus gibt es eine Patientenversion als laienverständliche Begleitinformation, eine Praxishilfe in Form kurzer Informationen (Kitteltaschenversion, Checklisten, Praxishilfen) für medizinisches Personal bzw. Ärzte und schließlich einen Methoden-Bericht mit Angaben zur Methodik der Erstellung der jeweiligen Leitlinie. Unabhängig von den einzelnen Versorgungsleitlinien informiert ein grundsätzlicher Methodenreport für das gesamte NVL-Programm über Hintergründe, Ziele und Verfahrensweisen. Die Geschäftsführung aus Dezernat 3 der Bundesärztekammer war zuletzt im September 2006 in die Aktualisierungsarbeiten des Methodenreports einbezogen worden. Dazu gehörte auch ein Priorisierungskonzept für die Auswahl von Leitlinienthemen, das gemeinsam mit dem für Qualitätssicherung zuständigen Dezernat der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorbereitet worden war. Ebenfalls im Methodenreport verankert wird eine systematische Vorgehensweise bei der Einbeziehung von Patienten in das Programm für NVL, nachdem Patienten erstmals bei der Erstellung der NVL Asthma erfolgreich einbezogen worden waren und damit seit 2005 am NVL-Programm regelmäßig beteiligt sind. Mit Blick auf die Verbreitung und anschließende Evaluation der Versorgungsleitlinien wurde im zuständigen Planungsgremium des ÄZQ verabredet, dazu geeignete Qualitätsindikatoren aus den Leitlinien abzuleiten. Mit Hilfe eines zu erarbeitenden Manuals soll die Erstellung und Beurteilung der Qualitätsindikatoren auf eine methodisch solide Basis gestellt werden. Es ist vorgesehen, dabei auch die vorhandene Expertise der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh (BQS) einzubeziehen, wo bereits eine umfangreiche Datenbank zu den im Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung im stationären Bereich verwendeten Qualitätsindikatoren angelegt worden ist (siehe dazu auch den Abschnitt zur BQS). 143

90 Kammerübergreifender Qualitätsbericht Mit Beschluss vom beauftragte der Vorstand der Bundesärztekammer die Geschäftsführung der Bundesärztekammer einen aktuellen Überblick über die Aktivitäten von Bundesärztekammer und Landesärztekammern auf dem Gebiet der Qualitätssicherung zusammenzustellen. Konkreter Anlass war die im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) geschaffene geballte Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses im Feld von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement. Sowohl im Hinblick auf die Ärzteschaft selbst, als auch im Hinblick auf die breite Öffentlichkeit sollten die Zuständigkeit für die Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung und die einzelnen Beiträge der Ärztekammern deutlicher dargestellt werden, um einer drohenden kompletten Vereinnahmung der Qualitätssicherungsinitiative durch den Bundesgesetzgeber und einer einseitigen Funktionalisierung für Zwecke des GKV-Systems wirksam entgegen treten zu können. Zur Erhebung des Iststandes bei den Landesärztekammern wurde in Zusammenarbeit mit der Landesärztekammer Sachsen eine Checkliste erarbeitet und Anfang 2005 versandt. Auf Basis des im September 2005 abgeschlossenen, vollständigen Rücklaufs zeigt sich ein komplexes Bild der Aktivitäten der Landesärztekammern auf dem Gebiet der Qualitätssicherung. Die Qualitätssicherung nimmt in allen Landesärztekammern eine herausragende Position ein. In 16 der 17 Landesärztekammern sind hauptamtlich mehrere Personen im Bereich QS/QM tätig, in fast allen Geschäftsstellen sind eigene Abteilungen für QS/QM eingerichtet. Viele mittlerweile gesetzlich fundierte QS/QM-Verfahren greifen auf Projekte der Ärztekammern zurück. So ist z. B. die externe vergleichende QS nach 137 SGB V zurückzuführen auf freiwillige externe QS-Verfahren in der Chirurgie, Perinatologie und Neonatologie, mit z. T. 30-jähriger Tradition. Neben der Umsetzung der externen stationären Qualitätssicherung von stationären Leistungen gemäß 137 SGB V durch eigene Landesprojektstellen Qualitätssicherung oder Mitwirkung in den hierfür zuständigen Lenkungsgremien steht vor allem die Implementierung neuer Qualitätssicherungsverfahren im Vordergrund. Besonders hervorzuheben sind hier die Verfahren zur Neonatologie und zu Schlaganfallpatienten, die von einem großen Teil der Landesärztekammern durchgeführt werden. Als weitere Einzelbeispiele können u. a. die Notfallversorgung von Herzinfarktpatienten, QS-Verfahren präklinische Notfallrettung, im Gesundheitssport, zur Dehnungsbehandlung der Halsschlagader, Anästhesieerhebungen, weiter die QS Mukoviszidose, in der Psychotherapie, Peer Review in der Pathologie, QS zur In-vitro-Fertilisation, zum akuten Koronarsyndrom oder zur Diabetologie genannt werden. Die in dem kammerübergreifenden Qualitätsbericht aufgeführten Tätigkeitsschwerpunkte der Bundesärztekammer, insbesondere die Organisationsstruktur, lassen sich den entsprechenden Abschnitten dieses aktuellen Tätigkeitsberichts entnehmen. Die aus dem Gesamtbericht zu entnehmenden zahlreichen Aktivitäten von Landesärztekammern und Bundesärztekammer dokumentieren neben der formalen, in den Heilberufs- und Kammergesetzen verankerten Zuständigkeit für die Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung ein eindrucksvoll vitales, zukunftsorientiertes Engagement 144

91 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 der verfassten Ärzteschaft für die Sicherstellung einer qualitativ möglichst hochwertigen medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Eine erste Version der für die interne Diskussion vorgesehenen umfassenden Darstellung der von den Landesärztekammern und der Bundesärztekammer vorgehaltenen Strukturen und bereits etablierten konkreten Qualitätssicherungsmaßnahmen ist in den QS-Gremien im November 2005 diskutiert worden. Nach Vornahme einer Reihe von Ergänzungen als Folge dieses Diskussionsprozesses wurde im ersten Quartal 2006 die sogenannte Langfassung des ersten kammerübergreifenden Qualitätsberichtes allen Landesärztekammern zur weiteren Analyse und zur Beförderung der Fortentwicklung von Qualitätssicherungsaktivitäten auf Landesebene zugestellt. Aus der Diskussion über die umfangreiche Darstellung der Qualitätssicherung bei Bundesärztekammer und Landesärztekammern entstand der Wunsch, eine Kurzfassung für eine breitere öffentliche Präsentation und Diskussion zu erstellen. Dazu war es allerdings erforderlich, ergänzende Information bei allen Landesärztekammern einzuholen, um der Öffentlichkeit ein präziseres Bild von den ganz konkreten Projekten vermitteln zu können. Der damit verbundene Aufwand hat dazu geführt, dass erst zum Jahresende ein Entwurf für diese Veröffentlichung im Rahmen der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung vorgestellt werden konnte. Erscheinen wir die Darstellung der Qualitätssicherungsaktivitäten zu Beginn des Jahres Health Technology Assessment (HTA) Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung unterhalten auf Beschluss beider Vorstände seit 2002 eine gemeinsame HTA-Arbeitsgruppe zur Erstellung evidenzbasierter Berichte zum medizinischen Stellenwert und therapeutischen Nutzen neuer Behandlungsmethoden. Unter Health Technology Assessment (HTA) wird die systematische, evidenzbasierte Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien im Hinblick auf deren Effekte auf die Gesundheit des Einzelnen, das Gesundheitssystem und die Gesellschaft verstanden. Die Dimensionen der Bewertung können dabei über die bloße medizinische Wirksamkeit hinausgehen und auch ökonomische, ethische, soziale und rechtliche Auswirkungen berücksichtigen. Bewertet werden vorzugsweise Therapieformen und Diagnoseverfahren. HTA-Berichte dienen als Instrument der Entscheidungsfindung für die Aufnahme oder Zurückweisung neuer Verfahren und Technologien in die medizinische Regelversorgung. Die gemeinsame HTA-Arbeitsgruppe von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung verfasste und veröffentlichte HTA-Berichte zu den Themen Laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT) bei malignen Tumoren, Minimalinvasive Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz, Radiumchloridtherapie bei Morbus Bechterew und zuletzt Permanente interstitielle Brachytherapie (Seed-Implantation) bei lokal begrenztem Prostatakarzinom. Diese HTA-Berichte haben Eingang in die gesundheitspolitische Diskussion gefunden und wurden auch von Institutionen wie dem BfArM, dem BMG, dem G-BA und dem IQWiG bei Entscheidungen und Evidenzberichten berücksichtigt. Alle Berichte sind auf den Internetseiten der Bundesärztekammer, unter dem Schlagwort Health Technology Assessment frei zugänglich und vollständig abrufbar. 145

92 Die im Zuge der Erstellung der HTA-Berichte erworbene methodische Kompetenz bei der evidenzbasierten Nutzenbewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden konnte die Bundesärztekammer auch im Hinblick auf die Anfertigung von Stellungnahmen gem. 91 Abs. 8a SGB V zu Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie zu den zahlreichen Evidenzberichten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin in vielfältiger Weise nutzen (siehe auch in den entsprechenden Abschnitten). Die Bewertung vermeintlicher oder tatsächlicher Innovationen mit ihren Konsequenzen für die Gestaltung des GKV-Pflichtleistungskatalogs hat in Deutschland durch die gesetzlich verankerten Kompetenzzuweisungen an staatliche bzw. halbstaatliche Gremien zunehmend Bedeutung erlangt. So wurde im Jahr 2000 auch beim Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die Deutsche Agentur für HTA, DAHTA@DIMDI, gegründet. Die Agentur betreibt ein Informationssystem für HTA-Berichte und führt ein Programm zu deren Erstellung durch. Die Bundesärztekammer ist Mitglied im Kuratorium HTA beim DIMDI. Aufgabe des Kuratoriums ist u. a., die eingereichten Themenvorschläge für HTA-Berichte bezüglich der medizinischen Bedeutsamkeit und der Relevanz für die medizinische Versorgung zu priorisieren. Auch Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen erstellte Evidenzberichte basieren im Wesentlichen auf der HTA-Methodik Qualitätssicherung nach SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss Beteiligungsrecht der Bundesärztekammer nach 137 SGB V Gemäß 137 SGB V Abs. 1 ist die Bundesärztekammer an den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Themen der Qualitätssicherung bei nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern zu beteiligen. Anders als beim Stellungnahmerecht der Bundesärztekammer entsprechend 91 Abs. 8a SGB V besteht hiermit die Möglichkeit, im Zuge der Beratungen auf Ebene von Unterausschüssen und Arbeitsgruppen gestaltend in die Richtlinienentwicklung des G-BA einzugreifen. Dieses Beteiligungsrecht ist auf den stationären Sektor beschränkt und beinhaltet kein Stimmrecht auf Ebene des zuständigen Beschlussgremiums, in diesem Fall dem G-BA in seiner Zusammensetzung nach 91 Abs. 7 SGB V. Seit Mitte 2006 ist die Bundesärztekammer als Beobachter in den Sitzungen des Beschlussgremiums vertreten. Das G-BA-Gremium für Fragen der Krankenhausbehandlung lässt seine Beschlüsse durch drei Unterausschüsse vorbereiten (siehe Graphik). Das Beteiligungsrecht der Bundesärztekammer gilt für die beiden Unterausschüsse Externe stationäre Qualitätssicherung und Sonstige stationäre Qualitätssicherung. Die Themen des dritten Unterausschusses, Methodenbewertung, sind der Bundesärztekammer hingegen nur über den Weg des Stellungnahmerechts nach 91 Abs. 8a SGB V zugänglich (siehe gesonderten Abschnitt zum Stellungnahmerecht, S. 155ff.). 146

93 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Abbildung 2: G-BA nach 91 Abs. 7 SGB V Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung Der Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung beschäftigt sich vorrangig mit den Aktivitäten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) als zentrale Einrichtung zur Koordinierung und Durchführung externer vergleichender Qualitätssicherung auf Bundesebene. In 2006 befasste sich der Unterausschuss vor allem mit einer Neufassung der für Krankenhäuser im Sinne von 108 SGB V verbindlichen Vereinbarung zur Qualitätssicherung. Hintergrund waren v. a. umfangreiche Erweiterungen im Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung zur Sicherung der Datenvalidität sowie zur Vereinheitlichung des sogenannten Strukturierten Dialogs. Zur Festlegung dieses zentralen Elements der Qualitätsverbesserung in der Vereinbarung hatte der Unterausschuss bereits 2005 die AG Berichterstattung und Strukturierter Dialog eingesetzt. Die einheitlichen Regelungen zum Strukturierten Dialog sind als Reaktion auf die bislang sehr heterogene Umsetzung in den einzelnen Bundesländern zu werten. Ebenfalls Aufnahme in die Vereinbarung fand das in der AG Datenvalidierung ausgearbeitete Datenvalidierungsverfahren, das 2005 in drei Bundesländern im Rahmen einer Pilotphase erprobt worden war und aus den beiden Elementen Statistische Basisprüfung und Stichprobenverfahren mit Datenabgleich anhand von Patientenakten besteht. Zur Ausarbeitung der neuen Vereinbarung war schließlich eine eigene AG Qualitätsvereinbarung eingesetzt worden. Die geänderte Vereinbarung wurde im August 2006 vom G-BA-Beschlussgremium nach 91 Abs. 7 SGB V verabschiedet und wird 2007 in Kraft treten. Der Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung hat auch die Freigabe der jährlichen BQS-Bundesauswertung durch den G-BA vorzubereiten, in der die Ergebnisse der deutschen Krankenhäuser für die vom Verfahren erfassten Leistungsbereiche 147

94 der Öffentlichkeit vorgestellt werden. Im Juni 2006 beschloss der G-BA die Bundesauswertung für die Daten des Jahres Der Unterausschuss bereitete die im November 2006 durchgeführte BQS-Ergebniskonferenz vor. Als Novum wurde dabei ein Ablauf in Form verschiedener Workshops umgesetzt, so dass für die Teilnehmer der Ergebniskonferenz die Möglichkeit gezielter und vertiefender Auswahl von Präsentationen bestand. Auch die Bundesärztekammer hatte hierzu Vorschläge eingebracht, u. a. zur Rolle von Leitlinien und Qualitätsindikatoren zur methodischen Weiterentwicklung des Verfahrens. Der Unterausschuss empfahl für das Jahr 2007, die im Verfahrensjahr 2006 dokumentationspflichtigen BQS-Leistungsbereiche fortzuführen. Neu hinzukommen werden die Leistungsbereiche Pankreas- und Lungentransplantation. Eine Änderung betrifft den bisherigen Leistungsbereich Pflege: Dekubitusprophylaxe, der ab 2007 vom neuen Leistungsbereich Generalindikator Dekubitusprophylaxe abgelöst wird. Zur Begrenzung des Datenvolumens wird hier die Dokumentationspflicht auf die ersten 3 Monate des Jahres und auf Patienten ab 75 Jahren eingeschränkt sein. Für die Auswahl neuer Leistungsbereiche wurden Möglichkeiten einer besseren Systematisierung durch die Entwicklung eines Priorisierungsverfahrens beraten. Dabei handelt es sich um die Weiterentwicklung des sog. Sternverfahrens, bei dem 2003 eine Bewertung aller Leistungsbereiche anhand eines einheitlichen Kriterienkatalogs durchgeführt worden war. Seitens der G-BA-Geschäftsführung und der BQS sind erste Vorschläge für ein Bewertungsinstrument vorgelegt worden, die allerdings bislang noch nicht abschließend beraten werden konnten. Als Grund für die Verzögerungen betrachtete der Ausschuss unter anderem das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, dessen Auswirkungen auf eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung im 2. Halbjahr 2006 noch nicht sicher absehbar waren. Die mangelnden Möglichkeiten der Longitudinalbeobachtung von Behandlungen waren auch ein wichtiger Hinderungsgrund für die Aufnahme weitere Leistungsbereiche, die etwa von Fachgesellschaften der BQS vorgeschlagen wurden. Sollstatistik Zur Vermeidung der sog. Überdokumentation von BQS-Daten, d. h. Vollständigkeitsraten von mehr als 100%, wurden im Unterausschuss Maßnahmen zur Eindämmung dieses Phänomens beraten. Dazu war in 2005 eine eigene AG Sollstatistik eingesetzt worden. Die Vorschläge aus der AG beinhalteten eine bessere Information der Krankenhäuser sowie eine Erweiterung des QS-Datensatzes. Außerdem sollte der Auslösemechanismus zur Erfassung dokumentationspflichtiger Daten präzisiert werden. Überdokumentation entsteht vor allem durch die unklare Zählweise von Verbringungsleistungen, Leistungen im Rahmen der integrierten Versorgung, Behandlung ausländischer Patienten, Bundeswehrangehörigen etc. In den Beratungen wurde deutlich, dass es sich hierbei nicht um ein rein technisches Problem handelt, das allein durch Neujustierung des BQS-Auslösefilters zu beheben ist, sondern grundlegende Differenzen in der Auslegung des SGB V bezüglich der Erfassungspflichtigkeit von Leistungen bestehen. Gegen Ende des Berichtsjahres einigte sich der Unterausschuss auf ein grundsätzliches Überdenken des bisherigen Auslösemechanismus für dokumentationspflichtige Qualitätssicherungsdaten. Der bisherige Auslösefilter basiert auf den 148

95 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Diagnosis Related Groups (DRGs). Für das Jahr 2007 hat die BQS den Auftrag erhalten, die Möglichkeiten einer Umstellung zugunsten eines stärker leistungs- anstelle abrechnungsorientierten Auslösers zu prüfen. Mit dieser Entscheidung wurden auch Forderungen der Krankenkassen nach einer Verschärfung der Sanktionsgrenze für unvollständige Dokumentationen durch die Krankenhäuser ausgesetzt. Routinedaten Vor dem Hintergrund der immer wieder aufkommenden Debatte um die Nutzbarkeit sog. Routinedaten für Zwecke der Qualitätssicherung wurde der Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung vom G-BA im März 2006 beauftragt, entsprechende Verwendungsoptionen für die externe vergleichende Qualitätssicherung im Krankenhaus rechtlich und fachlich zu prüfen. Dazu wurde eine eigene AG Routinedaten eingesetzt, die im Juni 2006 erstmals tagte. Die AG konzentrierte sich auf den Datensatz des BQS-Leistungsbereichs Dekubitusprophylaxe. Hierbei wurde geprüft, wie viele Items des Datenbogens für Zwecke der Qualitätssicherung aus Routinedaten, d. h. unter Nutzung von Daten nach 21 KHEntgG sowie nach 301 SGB V, gedeckt werden könnten. Bei eher uneinheitlicher Beurteilung dieses Ausmaßes durch die AG (die Schätzung der BQS markierte mit ca. 50% den mittleren Bereich der Einschätzungen) wurde erneut deutlich, dass die gesetzliche Zweckbestimmung von Daten einer Mehrfachnutzung juristische Grenzen setzt, dass Routinedaten für eine valide Darstellung qualitätsrelevanter Parameter nur eingeschränkt tauglich sind, und dass die diversen Krankenhausinformationssysteme (KIS) in aller Regel eine simple Verknüpfung von Abrechnungs- mit Qualitätssicherungsdaten nicht zulassen. Beim letzten Punkt wären die Softwarehersteller gefragt, die ihre KIS-Produkte aber vornehmlich unter Abrechnungsgesichtspunkten konzipieren. Geodarstellung und Analyse auffälliger Qualitätsindikatoren Ein weiteres Beratungsthema des Unterausschusses Externe stationäre Qualitätssicherung war die sogenannte Geodarstellung zu Länderauswertungen auf Basis der BQS- Daten von Die Geschäftsstelle der BQS hatte die Ergebnisse zu 17 besonders auffälligen BQS-Indikatoren (im BQS-Ergebnisreport für 2005 als C-Indikatoren bezeichnet) bundeslandspezifisch in Form einer kartographischen Darstellung aufgearbeitet. Ziel war nach Angaben der BQS die Förderung des internen Benchmarkings der Länder mit der Absicht eines Anstoßes zur Qualitätsverbesserung. Vertreter der Länder hatten diese Darstellungsform als noch ergänzungsbedürftig eingestuft, was zur Bildung einer AG zur Überarbeitung der Geodarstellung führte. Vorerst wurde die Geodarstellung als internes Instrument deklariert; nicht zuletzt aufgrund des ausdrücklichen Zuspruchs der Patientenvertreter im G-BA im Sinne eines auch nach extern zu richtenden Beitrags höherer Transparenz wird jedoch die weitere Entwicklung bzw. Verwendung in 2007 noch zu beobachten sein. Mit Einsetzung einer weiteren AG Analyse auffälliger Qualitätsindikatoren vertiefte der Unterausschuss seine Beratungen zu den sogenannten C-Indikatoren. Dabei ging es nicht um plakative Darstellungsmöglichkeiten, sondern um eine Ursachenanalyse der festgestellten Auffälligkeiten. Nach ersten Ergebnissen ist lediglich ein Teil der C-Indikatoren als Hinweis auf tatsächliche Versorgungsdefizite zu interpretieren. Die 149

96 AG wird sich in 2007 auch mit Vorschlägen zur Lösung der unterschiedlichen Probleme befassen. Prüfauftrag für Qualitätsindikatoren Im Zusammenhang mit der Überarbeitung der Vereinbarung für Qualitätsberichte der Krankenhäuser, die in der Zuständigkeit des Schwestergremiums Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung liegt, wurde beraten, ob die BQS einen Prüfauftrag für die Eignung von Qualitätsindikatoren zur Darstellung in den Qualitätsberichten erhalten solle. Der G-BA nach 91 Abs. 7 bestätigte diesen Auftrag trotz dissenter Diskussion im Unterausschuss Externe Qualitätssicherung. Das Ergebnis der Prüfung, mit der die Fachgruppen befasst worden sind, wird Anfang 2007 erwartet. Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung Der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung befasst sich mit der Umsetzung der in 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 bis 6 SGB V genannten Aufgaben, mit Ausnahme des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung, das dem Schwesterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung vorbehalten ist: Entwicklung von Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Strukturqualität einschließlich im Abstand von fünf Jahren zu erfüllender Fortbildungspflichten der Fachärzte und an die Ergebnisqualität festzulegen. Erstellung eines Kataloges planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände. Entwicklung von Grundsätzen zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen. Vergütungsabschläge für zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten. Festlegung von Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser, in dem der Stand der Qualitätssicherung dargestellt wird. Gleichwohl kommt es immer wieder zu Überschneidungen der Beratungsthemen in den Unterausschüssen, etwa zur Frage der verpflichtenden Veröffentlichung von BQS- Indikatoren in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser oder der Beratung von Qualitätssicherungsmaßnahmen in der pädiatrisch-hämatologisch-onkologischen Versorgung oder der Surveillance nosokomialer Infektionen (s. u.). Qualitätsberichte der Krankenhäuser Für die Vereinbarung zu Inhalt und Umfang der Qualitätsberichte der Krankenhäuser nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V ist seit 2004 der Gemeinsame Bundesausschuss zuständig. Die Qualitätsberichte waren erstmals für das Jahr 2004 von den Krankenhäusern zu erstellen und bis zum 30. September 2005 durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen sowie den Verband der privaten 150

97 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Krankenversicherung im Internet zu veröffentlichen. Im November 2005 hatte der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung des G-BA mit einer grundlegenden Überarbeitung begonnen, nachdem auswertbare Ergebnisse vorlagen. Angesichts der sehr heterogenen Gestaltung und Aussagekraft der Berichte hatte der Unterausschuss eine Arbeitsgruppe eingesetzt, um Änderungsvorschläge zugunsten informativerer Berichte auszuarbeiten. Im Juni 2006 wurde eine grundlegend überarbeitete Anlage zur Vereinbarung, in der Inhalt und Format des Berichts verbindlich festgelegt werden, präsentiert. Zu einer Verabschiedung im Beschlussgremium des G-BA im August 2006 kam es entgegen den ursprünglichen Planungen allerdings zunächst nicht, da trotz zahlreicher AG-Sitzungen noch immer Details klärungsbedürftig verblieben waren, etwa zur Einrichtung einer zentralen Annahmestelle der Berichte. Nach Zurückverweisung an den Unterausschuss und nochmaliger Überarbeitung beschloss der G-BA schließlich im Oktober 2006 die neue Vereinbarung. Die wesentlichen Änderungen zur Vorversion betreffen: neue Gliederung, dabei Aufhebung der Trennung in Basis - und Systemteil, da die Trennung als nicht zweckmäßig festgestellt wurde und die Bezeichnungen die hinterlegten Inhalten nur unzutreffend beschrieben. Auch die bisherige Untergliederung in allgemeine, fachabteilungsbezogene und fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten entfällt. Statt dessen sind künftig übergeordnete krankenhausbezogene Struktur- und Leistungsdaten im ersten Abschnitt (Teil A) und spezielle Struktur- und Leistungsdaten abteilungsbezogen bzw. je nach der Organisationsform auf die jeweilige Organisationseinheit bezogen in Teil B darzustellen. Spezielle Maßnahmen der Qualitätssicherung werden in einem gesonderten Teil C dargestellt. Das Qualitätsmanagement wird zusammenfassend in einem Teil D dargestellt. Dem Qualitätsbericht wird ein Inhaltsverzeichnis vorangestellt, außerdem ist künftig eine Einleitung vorgesehen, in dem das Krankenhaus kurz vorgestellt werden kann und Verantwortliche für den Qualitätsbericht sowie Ansprechpartner genannt werden sollen durch vorgegebenen Auswahllisten bei den Strukturangaben soll eine bessere Vergleichbarkeit erzielt werden individuelle Darstellungen, etwa zur Organisationsstruktur des Krankenhauses oder zu besonderen Kompetenzen, sollen über Freiräume hervorgehoben werden können Verzicht auf die Auflistung der TOP-30 DRG für das gesamte Krankenhaus und der TOP-10 DRG für die Fachabteilungen, statt dessen Darstellung der häufigsten Hauptdiagnosen und durchgeführten Prozeduren mit ICD-10 bzw. OPS-Schlüssel sowie Darstellung weiterer sogenannter Kompetenzdiagnosen und Kompetenzprozeduren mit Angabe der jeweiligen Fallzahlen die Qualitätsberichte sind in zwei Versionen zur Verfügung zu stellen: als maschinenlesbare Datenbankversion im XML-Format, die vergleichende Auswertungen ermöglicht, und eine aus diesen Daten zu generierende pdf-leseversion, die im Internet zu veröffentlichen ist zur Entgegennahme der Qualitätsberichte von den Krankenhäusern richten die Spitzenund Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine gemeinsame Annahmestelle ein (s. u.). Diese stellt die Qualitätsberichte der Geschäftsstelle des G-BA unverändert in beiden Datenformaten bis zum 30. September des maßgeblichen Jahres zur Verfügung. Die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses leitet die Qualitätsberichte unverändert an 151

98 die nicht in der Vereinbarung genannten, jedoch nach 137 SGB V zu beteiligenden Organisationen (Bundesärztekammer, Deutscher Pflegerat) sowie an die Patientenvertreter nach 140f SGB V und die Deutsche Krankenhausgesellschaft weiter als gemeinsame Annahmestelle zur Entgegennahme der Qualitätsberichte soll die ITSG (Informationstechnische Servicestelle der gesetzlichen Krankenversicherung GmbH) fungieren, die im Auftrag aller Spitzenverbände der Krankenkassen Aufgaben zur Vorbereitung, Realisierung und Optimierung der Datenaustauschverfahren wahrnimmt Noch nicht abgeschlossen werden konnte in 2006 die Datensatzspezifikation bzw. die XML-Modellierung. Die Arbeitsgruppe beim G-BA soll die Datensatzbeschreibung unter Einbeziehung externen Sachverstands dem Unterausschuss Ende Januar 2007 vorgelegen. Auch die abschließende Neufassung der Ausfüllhinweise muss noch erfolgen, die bisher in einer separaten Anlage formulierten Ausfüllhinweise verloren mit der Beschlussfassung zur Änderung der Vereinbarung ihre Gültigkeit. Schließlich soll zu den Qualitätsberichten noch eine Lesehilfe für Patienten erarbeitet werden, wobei dem Unterausschuss ein erster Entwurf durch die Patientenvertreter und die G-BA- Geschäftsstelle vorgelegt werden soll. Zu einer Befassung des Schwesterausschusses Externe stationäre Qualitätssicherung mit dem Thema Krankenhausqualitätsberichte kam es durch den Berichtsteil zur externen vergleichenden Qualitätssicherung. Ausgangspunkt waren dissente Ansichten über Ausmaß und Verbindlichkeit der Berichterstattung über Ergebnisse aus dem BQS-Verfahren. Hierzu wurden die Fachgruppen der BQS um ein Votum ersucht, ob und welche Qualitätsindikatoren für eine verpflichtende Darstellung in den Berichten geeignet sein könnten. Die Ergebnisse der Überlegungen sind für März 2007 angekündigt. Bis dahin ist im C-Teil des Qualitätsberichts eine neue Tabelle lediglich als Platzhalter vorgesehen. Die Bundesärztekammer hatte durch Einsetzung einer eigenen Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Ständigen Konferenz Qualitätssicherung bereits im Mai 2006 ein Konzept erarbeitet, in dem eine Vorschlagsliste für verbindlich darzustellende Indikatoren enthalten ist, d. h., neben der Aussage, die Veröffentlichung ausgewählter Qualitätsindikatoren einheitlich und verpflichtend vorzugeben, wurden auch Vorschläge für Indikatoren erstellt. Das Positionspapier und die Indikatorenliste sind im Internet unter nachzulesen. Strukturqualitätskonzepte Im Mai 2006 wurde vom G-BA die vom Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung und der AG Strukturqualitätskonzepte vorbereitete Vereinbarung zur Kinderonkologie beschlossen. Die zum in Kraft getretene Vereinbarung enthält v. a. Anforderungen an die Qualifikation des Personals, der Organisation und Infrastruktur der in Frage kommenden Krankenhäuser bzw. Abteilungen. Ursprünglich war vorgesehen gewesen, auch eine explizite Mindestmenge von Neubehandlungsfällen pro Jahr für kinderonkologische Zentren vorschreiben zu wollen. Dieses Anliegen konnte nicht durchgesetzt werden, gleichwohl bedeuten die in der gültigen Vereinbarung getroffenen Strukturanforderungen einen steuernden Eingriff in die Krankenhausplanung. 152

99 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Überschneidungen mit dem Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung ergaben sich durch die Überlegung, die Notwendigkeit einer solchen Strukturqualitätsvereinbarung zunächst durch eine Abbildung der Versorgungsqualität in der Kinderonkologie zu belegen und dazu einen neuen BQS-Leistungsbereich Pädiatrisch-hämatologisch-onkologische Versorgung einzurichten. Nicht zuletzt angesichts der starken Spezialisierung dieses Versorgungssegments wurde allerdings von einer doppelten Qualitätssicherung nach Maßgaben von 137 SGB V wieder abgesehen. Mit dem Ziel einer weiteren Vereinbarung zur Strukturqualität setzte der Unterausschuss eine Arbeitsgruppe zur Ausarbeitung eines Strukturqualitätskonzepts Positronen-Emissionstomographie (PET) bei der Indikation nichtkleinzelliges Lungenkarzinom ein. Darin sollen Eckpunkte einer möglichst auch sektorübergreifenden Qualitätssicherung festgelegt werden. Die Beratungen in der Arbeitsgruppe hatten bis Ende 2006 noch zu keinem abstimmungsfähigen Entwurf einer Strukturqualitätsvereinbarung geführt. Mindestmengen Der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung ist auch für den Themenkomplex Mindestmengen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V zuständig. Im Jahr 2006 kam es bei den bereits bestehenden Mindestmengen für Lebertransplantation, Nierentransplantation, komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus, komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas und für Stammzelltransplantationen zu deutlichen Erhöhungen der geforderten Frequenzen. Erstmals gültig ab dem 1. Januar 2006 wurde eine verbindliche Mindestmenge für die Leistung Kniegelenk-Totalendoprothese (Knie- TEP) mit 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr. Auch die Leistung Koronarchirurgie wurde in den G-BA-Katalog der Mindestmengen aufgenommen, allerdings ohne Nennung einer konkreten Mindestmenge. Die Bundesärztekammer hat die Festsetzung von Mindestmengen wiederholt hinterfragt und dazu begleitend auch mehrere kritische Veröffentlichungen publiziert (siehe unter Dies gilt auch für die Planungen, weitere Leistungen unter die Mindestmengenregelung zu stellen, etwa Bauchaortenaneurysma und Perkutane transluminale coronare Angioplastie (PTCA). Vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurden dazu Literaturberichte über die wissenschaftlichen Bewertungen des Zusammenhangs zwischen Mindestmengen und Ergebnisqualität vorgelegt. Für koronarchirurgische Eingriffe wurde anhand von BQS-Daten eine Schwellenwertberechnung für Mindestmengen vorgenommen. Dieser Bericht zur Koronarchirurgie bestätigte nachdrücklich die Zweifel der BÄK an der Entscheidung des G-BA, koronarchirurgische Eingriffe in den Mindestmengenkatalog aufzunehmen, da der unterstellte Zusammenhang zwischen Menge und Qualität für keinen der Ergebnisparameter bestätigt werden konnte. Für die Indikationen Bauchaortenaneurysma und PTCA ergaben sich bei inkonsistenter Datenlage unsichere und allenfalls schwache Mengen-Qualitäts-Beziehungen, so dass sich die Ableitung und Festsetzung von Schwellenwerten durch den G-BA verbieten sollte. Allerdings hatte eine ähnliche Ergebnislage für die Leistung Kniegelenk- Totalendoprothesen den G-BA nicht davon abgehalten, eine willkürliche Mindestmenge festzulegen, die daher als rein politische Setzung im Sinne der Versorgungssteuerung im Krankenhausbereich interpretiert werden muss. 153

100 In diesem Zusammenhang hatte die Bundesärztekammer in ihrer Beteiligtenfunktion auch die Ende 2005 durch den G-BA gefasste Änderung der Mindestmengenvereinbarung kritisiert, wonach die methodischen Anforderungen für den Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität drastisch abgesenkt worden waren (Verzicht auf kausalen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität, Verzicht auf Festlegung bzgl. des Varianzerklärungsanteils der Fallzahl für die Ergebnisqualität, Verzicht auf Forderung nach Übertragbarkeit der Ergebnisse). Übergangsregelung für Mindestmengen Der Unterausschuss befasste sich auch mit Anträgen von Krankenhäusern, im Rahmen von Einzelprüfungen die Leistung Kniegelenk-Totalendoprothese trotz Unterschreitens der Mindestmenge im Rahmen einer Übergangsregelung weiterhin durchführen zu dürfen (Karenzregel). Die Karenzregel sieht vor, dass Krankenhäuser, die knapp unter dieser Anzahl liegen (40 bis 49 Eingriffe pro Jahr) und im BQS-Verfahren zur stationären Qualitätssicherung die geforderten Referenzwerte für ausgewählte Indikatoren nicht verfehlen, auch im Folgejahr Knie-TEP-Operationen durchführen dürfen. Die Indikatoren beziehen sich dabei auf die Indikationsstellung, die Letalität, die postoperative Beweglichkeit des Knies, das Auftreten postoperative Wundinfektion sowie auf neu aufgetretene Dekubitalulzera. Über die Anträge von Krankenhäusern auf Inanspruchnahme der Karenzregel entscheidet der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung, der dazu ab Mitte 2006 zu einem schriftlichen Umlaufverfahren der Mitglieder überging. Noch nicht absehbar ist die Weiterführung der Übergangsregelung in Zwischen Mitgliedern des Unterausschusses konnte hierzu in der letzten Sitzung des Jahres 2006 kein Konsens erzielt werden. Mindestmengen-Begleitforschung Im Rahmen der vom G-BA finanzierten Mindestmengen-Begleitforschung konnte die Arbeitsgruppe um Prof. Geraedts, Düsseldorf, erste Zwischenauswertungen vorlegen. Die Begleitforschung soll retrospektiv analysieren, welche Auswirkungen die seit 2004 geltenden Mindestmengen auf die Patientenversorgung haben. Die Folgen der Heraufsetzung der bestehenden Mindestmengen sowie der ab 2006 eingeführten Mindestmenge für die Kniegelenk-Totalendoprothese sind ebenfalls Bestandteil der Untersuchungen. Neben Erkenntnissen zur Versorgungsqualität sollen auch Fragen der Umverteilung von Krankenhausleistungen und deren Auswirkungen insbesondere im ländlichen Bereich berücksichtigt werden. Für die erste Sitzung des Projektbeirats, in dem auch die Bundesärztekammer mitwirkt, hatte Prof. Geraedts im März 2006 einen Statusbericht zum Stand der Aufgabenbewältigung seines Forschungsvorhabens sowie einen Entwurf eines Erhebungsbogens für die Leistungserbringung bei Knie-TEP vorgelegt, welcher eine Liste von Items zu Strukturdaten, Qualitätsmanagement, Prozessund Ergebnisqualität sowie Risikofaktoren enthält. Einer Zwischenauswertung zufolge war im Jahr 2004 bundesweit immerhin rund ein Viertel der Krankenhäuser (485 von 1.710) von mindestens einem der Mindestmengen-relevanten Leistungsbereiche betroffen gewesen. Je nach Bundesland schwankte diese Zahl zwischen 16% (Bayern) und 75% (Bremen). Davon erreichten je nach Bundesland und Leistungsbereich 33% bis 100% der entsprechenden Abteilungen die Mindestmengen für

101 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Surveillance nosokomialer Infektionen Der Unterausschuss Sonstige stationäre Qualitätssicherung hatte sich auch mit Überlegungen zur Surveillance nosokomialer Infektionen zu befassen. Auslöser war eine Bitte des Bundesministeriums für Gesundheit, vor dem Hintergrund auslaufender Fördermittel für das Nationale Referenzzentrum für Surveillance nosokomialer Infektionen (angesiedelt als gemeinsame Einrichtung an den beiden jeweiligen Instituten für Hygiene und Umweltmedizin der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität Berlin) eine Übernahme dieses Themas als Leistungsbereich im Sinne einer verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahme nach 137 SGB V zu prüfen. Mit Blick auf die Möglichkeit der Einrichtung eines neuen BQS-Leistungsbereichs war auch der Schwesterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung in die Beratungen einbezogen worden. Bis Ende 2006 konnte in keinem der beiden Unterausschüsse eine eindeutige Empfehlung für das beschlussfassende Gremium des G-BA erzielt werden. Aus Sicht der Bundesärztekammer erscheint das zur Beratung vorgelegte Verfahren fachlich plausibel und nützlich, allerdings wird ein eindeutiges Votum durch eine in Fachgesellschaften und Expertenkreisen seit Jahren strittige Beurteilung erschwert. Eindeutiger als kritisch zu sehen ist hingegen ein absehbarer Anstieg des ärztlichen Dokumentationsaufwands bei ungeklärter Gegenfinanzierung der entstehenden Mehrkosten. Noch bedenklicher ist das dem Antrag unterliegende Konzept, neue Maßnahmen der Qualitätssicherung nicht auf Basis belegter Qualitätsdefizite in den Rechtskreis des SGB V zu verschieben, sondern wegen an anderer Stelle aufgetretener Finanzierungsschwierigkeiten. Gemeinsamer Bundesausschuss Stellungnahmerecht der Bundesärztekammer nach 91 Abs. 8a SGB V Laut 91 Abs. 8a SGB V ist der Bundesärztekammer bei Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), deren Gegenstand die Berufsordnung der Ärzte berührt, Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Da die Bundesärztekammer im G-BA ohne Stimmrecht repräsentiert ist, eröffnet das Stellungnahmerecht neben einer Beteiligtenfunktion auf Unterausschussebene im Bereich der stationären Qualitätssicherung die Möglichkeit, ärztliche Perspektive und Kompetenz in die Richtliniengebung des G-BA einfließen zu lassen. Der G-BA hat das Procedere von Stellungnahmen nach 91 Abs. 8a SGB V mittlerweile in seine Verfahrensordnung aufgenommen. Als Folge ist auch eine Verbesserung des Informationsflusses vom G-BA an die Geschäftsführung der Bundesärztekammer festzustellen, indem etwa für Stellungnahmen notwendige Beratungsunterlagen umfassender und mit längerem zeitlichen Vorlauf zur Verfügung gestellt werden. Im Berichtsjahr 2006 wurden durch die Geschäftsführung der Bundesärztekammer folgende Stellungnahmen gem. 91 Abs. 8a SGB V angefertigt und dem G-BA übermittelt: 1) Photodynamische Therapie bei pathologischer Myopie und weiteren Indikationen [G-BA nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Ärztliche Behandlung] 2) Positronen-Emissionstomographie (PET) beim nichtkleinzelligem Lungenkarzinom: Übernahme in der vertragsärztlichen Bereich [G-BA nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Ärztliche Behandlung] 155

102 3) Bewertungsverfahren über die Hippotherapie [G-BA nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Heil- und Hilfsmittel] 4) Aktualisierung der Psychotherapie-Richtlinien [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Psychotherapie] 5) Akupunktur [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Ärztliche Behandlung] 6) Protonentherapie beim Prostatakarzinom [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 7, Unterausschuss Methodenbewertung] 7) Änderung der Krebsfrüherkennungsrichtlinien (Früherkennung Zervixkarzinom) [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Prävention] 8) Änderung der Richtlinie Häusliche Krankenpflege (Einführung des intermittierenden transurethralen Einmalkatheterismus) [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Häusliche Krankenpflege] 9) Phototherapeutische Keratektomie (PTK) [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Ärztliche Behandlung] 10) Änderung der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (Krankengeldanspruch für arbeitslose Versicherte) [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Arbeitsunfähigkeit] 11) Protonentherapie beim Rektumkarzinom [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 7, Unterausschuss Methodenbewertung] 12) Änderung der Psychotherapie-Richtlinien Anlage 1 Nr. 3 (Bewertungsverfahren über die Gesprächspsychotherapie bei Erwachsenen) [G-BA-Gremium nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Psychotherapie] 13) Positronen-Emissionstomographie (PET) beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom: Übernahme in den vertragsärztlichen Bereich, Empfehlungen zu Eckpunkten der Qualitätssicherung [G-BA nach 91 Abs. 5, Unterausschuss Ärztliche Behandlung] Die Richtlinien-Beschlüsse des G-BA zur Anerkennung bzw. Nichtanerkennung medizinischer Verfahren und Leistungen stützen sich im Wesentlichen auf die Einholung von Stellungnahmen sowie auf die Auswertung von Literatur. Bei der Prüfung von Sachverhalten und der Formulierung ihrer Stellungnahmen nutzt die Geschäftsführung der Bundesärztekammer dabei die methodische Kompetenz, die beim Verfassen von Health-Technology-Assessments (HTAs) gesammelt werden konnte (siehe auch den Abschnitt Health-Technology-Assessment ). Bedingt durch in aller Regel sehr enge Fristsetzungen des G-BA zur Abgabe der Stellungnahmen ist eine regelmäßige Beschlusseinholung durch die Geschäftsführung der Bundesärztekammer im Rahmen von Sitzungen des Vorstands nicht möglich, gewährleistet ist aber die Abstimmung mit dem Präsidenten sowie weiteren Vorstandsmitgliedern entsprechend den inhaltlichen Bezügen der Stellungnahmen. Gleiches gilt für die Einbeziehung der anderen Dezernate und themenspezifisch hinzugezogener Sachverständiger, deren Ablauf im Sinne einer Prozessoptimierung systematisch standardisiert worden ist. Durch von der Geschäftsführung entwickelte Instrumente des Projektmanagements, wie Checklisten, Terminpläne, Redaktionskonferenzen etc., konnten die Stellungnahmen nach 91 Abs. 8a SGB V trotz des kurzfristigen und teilweise parallelen Bearbeitungsbedarfs sehr heterogener Themen stets form- und fristgerecht an den G-BA geliefert werden. 156

103 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Positionierung der Bundesärztekammer gegenüber dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG) besteht seit 2004 und ist abgesehen von der Möglichkeit, im Rahmen eines Generalauftrags eigenverantwortlich zu wissenschaftlicher Arbeit im Gesundheitswesen aktiv zu werden im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses oder des Bundesgesundheitsministeriums tätig. Ziel gemäß 139a Abs. 3 SGB V ist die Bearbeitung von Fragen grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen sowie die Bereitstellung diesbezüglicher Information für die Öffentlichkeit und Patienten. Die Bewertung medizinischer Leistungen hat dabei fachlich unabhängig zu geschehen. Das IQWiG gliedert sich derzeit in die Ressorts Arzneimittelbewertung, Medizinische Biometrie, Versorgungsqualität, Nichtmedikamentöse Verfahren, Verwaltung, Gesundheitsökonomie, Gesundheitsinformation sowie Kommunikation. Ein neuntes Ressort Studienkoordination ist in Planung, um bei unsicheren Nutzenbewertungen die Durchführung aussagekräftigerer Studien anzuregen und eventuell auch zu koordinieren. Träger des IQWiG ist die gleichnamige Stiftung, die über einen Stiftungsrat zur Repräsentation der Trägerverbände und einen Vorstand als Exekutivorgan verfügt. Mitglied des Stiftungsrats ist auch der Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Prof. Fuchs. Als beratende Gremien unterhält das IQWiG ein Kuratorium und einen Wissenschaftlichen Beirat. Das Kuratorium setzt sich aus Vertretern von Organisationen des Gesundheits- und Sozialwesens zusammen, darunter die Bundesärztekammer, die durch ihre stellvertretende Hauptgeschäftsführerin, Frau Dr. Klakow-Franck, repräsentiert wird. Die Mitglieder des Kuratoriums haben die Möglichkeit, vor einer Veröffentlichung von wissenschaftlichen Empfehlungen durch das IQWiG eigene Stellungnahmen hierzu abzugeben. IQWiG-Aufträge zu Mindestmengen Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses befasste sich das IQWiG intensiv mit wissenschaftlichen Fragestellungen zu Mindestmengen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V. Bereits im Jahr 2005 zeigte das IQWiG mittels Schwellenwertsberechnungen anhand von BQS-Daten für die Leistung Kniegelenk-Totalendoprothese (Knie- TEP), dass die festgesetzte Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr nicht auf angemessener Evidenz beruht. Die kritische Haltung der Bundesärztekammer zu Mindestmengen als Versorgungssteuerungsinstrument bereits 2004 ausführlich thematisiert im Rahmen des 107. Deutschen Ärztetags in Bremen wurde im Hinblick auf die Schwierigkeit, Schwellenwerte mit einem über bloße statistische Assoziationen hinausgehenden kausalen Zusammenhang nachzuweisen, der dann auch zu einer klinisch bedeutsamen Qualitätsverbesserung führt, voll bestätigt. Der IQWiG-Evidenzbericht vom Januar 2006 für die Indikation elektiver Eingriff Bauchaortenaneurysma wurde von der BÄK kritisch kommentiert. Die Datenlage zum Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität wurde als insgesamt inkonsistent, die methodische Qualität der Studien als weitgehend unzureichend 157

104 bewertet. Weder ließ sich eine konkrete Mindestmenge ableiten noch konnte von einer Übertragbarkeit der Ergebnisse auf deutsche Versorgungsverhältnisse ausgegangen werden. Im Fazit des Mindestmengen-Berichts des IQWiG zum Bauchaortenaneurysma wurde diese komplexe Gemengelage der Ergebnisdaten aus Sicht der Bundesärztekammer nicht adäquat wiedergegeben und ein aus den Ergebnisdaten in der dargestellten Weise nicht ableitbarer Zusammenhang zwischen Krankenhaus-Fallzahl und Letalität beschrieben. Andererseits räumte das IQWiG richtigerweise ein, dass sich ein konkreter Schwellenwert für eine Mindestmenge für die Indikation Bauchaortenaneurysma aus den Ergebnissen nicht sinnvoll ableiten lasse. Zu dem im Februar 2006 folgenden IQWiG-Evidenzbericht für die Indikation Perkutane transluminale coronare Angioplastie (PTCA) verfasste die Bundesärztekammer ebenfalls eine Stellungnahme. Auch hier wurde deutlich aufgezeigt, dass sich aus den Studiendaten eine kausale Beziehung zwischen Fallzahl und Qualität oder ein Schwellenwert nicht ableiten ließen. Auch für koronarchirurgische Eingriffe nahm das IQWiG anhand deutscher Daten eine Schwellenwertberechnung für Mindestmengen vor. Dieser Bericht zur Koronarchirurgie bestätigte nachdrücklich die Zweifel der Bundesärztekammer an der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, koronarchirurgische Eingriffe in den Mindestmengenkatalog aufzunehmen, da der unterstellte kausale Zusammenhang zwischen Menge und Qualität für keinen der Ergebnisparameter bestätigt werden konnte. Methodenpapier des IQWiG Eine weitere Stellungnahme der Bundesärztekammer betraf das Methodenpapier des IQWiG. Das IQWiG veröffentlichte erstmalig Anfang 2005 ein eigenes Methodenpapier, in dem die Arbeitsweise des Instituts dargelegt wird. Dazu zählen Beschreibungen des Erstellens von Berichten, zur Vergabe von Aufträgen an Dritte, zu Regeln für die Anhörung von Sachverständigen, zur Publikation von Ergebnissen etc. Für das Teilaufgabengebiet der Bewertung des Arzneimittelnutzens ist eine solche öffentliche Methodendarlegung mit 35b Abs. 1 Satz 3 SGB V gesetzlich vorgeschrieben: Das Institut bestimmt einheitliche Methoden für die Erarbeitung der Bewertungen [des Nutzens von Arzneimitteln] und veröffentlicht diese abruffähig im Internet. Vorgesehen ist außerdem eine jährliche Überarbeitung der Methoden, wobei auch Hinweise aus den für das Institut zuständigen Gremien (wissenschaftlicher Beirat und Kuratorium des IQWiG) einbezogen werden sollen. Zur jüngsten Fortschreibung des Methodenpapiers hatte die Bundesärztekammer über die Geschäftsführung von Dezernat 3 dementsprechend eine Stellungnahme an das IQWiG gesandt. Zuvor war auf Basis einer vorläufigen Stellungnahme der Geschäftsführung mit Stand vom die kritische Kommentierung des Methodenpapiers vom Ausschuss Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung begrüßt worden. Die Bundesärztekammer hatte die in der Neufassung des Methodenpapiers enthaltene ausführliche Würdigung methodischer Aspekte positiv gewürdigt, allerdings eine sehr heterogene Detailtiefe in der Darstellung der Methodik festgestellt. So kontrastierten überaus ausführliche Schilderungen einzelner wissenschaftlicher Methoden mit weniger konkreten, teilweise mit deutlichem Interpretationsspielraum behafteten Passagen. Letzteres galt oft gerade für die zum Verständnis der Einbindung des Instituts in das strukturelle Umfeld notwendigen Fragen, etwa zum Auftragsver- 158

105 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 hältnis mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss oder zur Priorisierung von Aufträgen. Auch andere, für den gesetzlichen Auftrag bedeutsame Kapitel, etwa zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln oder zu gesundheitsökonomischen Analysen, erschienen noch verbesserungsfähig im Sinne eines transparenten Vorgehens. Dies gilt umso mehr vor dem Hintergrund der im geplanten Wettbewerbsstärkungsgesetze in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vorgesehenen Erweiterung des IQWiG-Auftrags auf die Kostendimension von Arzneimitteln. Insgesamt sollte aus Sicht der Bundesärztekammer die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gewollte Evidenzkonzentration beim IQWiG von Seiten der Ärzteschaft konstruktiv-kritisch begleitet werden, um im Hinblick auf die Versorgungsrelevanz neben der erforderlichen Methodenkompetenz eine adäquate Berücksichtigung der klinischen Expertise und der Patientenerfahrungen zu gewährleisten. Genutzt werden sollten dabei auch die auf Seiten der medizinischen Fachgesellschaften und der verfassten Ärzteschaft vorhandenen Kompetenzen, die etwa durch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin oder die gemeinsame Arbeitsgruppe für Health Technology Assessment von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung aufgebaut worden sind Qualitätssicherung nach spezialgesetzlichen Regelungen Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin Die Bundesärztekammer ist gemeinsam mit dem Paul-Ehrlich-Institut Herausgeberin der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Gesetzliche Grundlage ist das Transfusionsgesetz (TFG), das der Bundesärztekammer die Aufgabe der Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik zur Anwendung von Blutprodukten zuweist. Dies beinhaltet im Sinne der 15 und 18 TFG auch die Festlegung eines Systems der Qualitätssicherung bei der Anwendung von Blutprodukten, dessen Überwachung durch die Ärzteschaft vorzunehmen ist. Im November 2005 waren mit Bekanntgabe im Bundesanzeiger die Richtlinien Hämotherapie nach umfassenden Vorarbeiten in einer novellierten Form erschienen (abrufbar im Internet unter für weitere Informationen zu den Richtlinien Hämotherapie in diesem Bericht siehe den entsprechenden Abschnitt im Kapitel Wissenschaft und Forschung ). Betroffen von den Neuformulierungen war auch der Teilabschnitt 1.6 zur Qualitätssicherung. Durch Präzisierung der Aufgaben des Qualitätsbeauftragten Hämotherapie und der Landesärztekammern war darin ein klares Signal zugunsten der Wahrnehmung der im Transfusionsgesetz geforderten Überwachungsfunktion der Ärzteschaft gesetzt worden. Erwartungsgemäß führte die Richtliniennovellierung in der Folge zu vermehrten Rückfragen der von der Umsetzung mittelbar und unmittelbar Betroffenen bezüglich der Auslegung einzelner Richtlinienvorgaben bei der Geschäftsführung der Bundesärztekammer. Dies betraf etwa die durch die Novellierung neu gefassten Qualifikationsan- 159

106 forderungen für Qualitätsbeauftragte. Für diese Zielgruppe waren spezielle Fortbildungsangebote durch die Kammern entwickelt worden, die auf einem Mitte 2005 vom Vorstand der Bundesärztekammer verabschiedeten 40-stündigen Mustercurriculum beruhen. Damit wurde eine alternative Qualifikationsmöglichkeit zum 200-stündigen Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement geschaffen. Eine aus Sicht der Qualitätssicherung interessante Einzelanfrage von Seiten einer Landesärztekammer berührte den Aspekt der ärztlichen Haftpflichtproblematik. So wurde der Fall eines Arztes bekannt, der die Funktion eines externen Qualitätsbeauftragten Hämotherapie ausüben wollte, von seiner Haftpflichtversicherung aber signalisiert bekam, dass sich diese erweiterte Tätigkeit nicht mit dem bisher abgedeckten Haftungsrisiko in Einklang bringen ließe. Eine diesbezügliche Prüfung durch die gemeinsame Rechtsabteilung von BÄK und KBV ergab, dass dazu keine ergänzenden Informationen oder Lösungsvorschläge im Sinne bereits bekannter und vergleichbarer Sachlagen bekannt waren. Die Auswirkung von Maßnahmen der Qualitätssicherung auf versicherungsrechtliche Aspekte bzw. die Gestaltung von Haftpflichtprämien konnte allerdings in einem anderen Themenbereich beobachtet werden. So gestaltete sich für viele programmverantwortliche Ärzte des bundesweiten Mammographie-Screenings der Abschluss eines Haftpflichtversicherungsvertrags für diese Tätigkeit schwierig, da die Versicherer auf eine unklare Kalkulationsgrundlage verwiesen. Eine einheitliche Lösung vermochten auch Spitzengespräche mit Vertretern der Versicherungswirtschaft unter Moderation des Bundesgesundheitsministeriums nicht herbeizuführen, maßgeblich bleibt also vorerst die individuelle Vertragsgestaltung. Für das Jahr 2007 ist die erneute Durchführung einer zuletzt im Jahr 2005 stattgefundenen Informationsveranstaltung zur Qualitätssicherung in der Transfusionsmedizin unter Einbeziehung aller Landesärztekammern vorgesehen. Hier wird Gelegenheit bestehen, Erfahrungen mit der Umsetzung der novellierten Richtlinien Hämotherapie auszutauschen und einzelne Aspekte gezielt zu vertiefen. Qualitätssicherung in der Transplantationsmedizin Die Qualitätssicherung im Bereich der Transplantationsmedizin ist auf Bundesebene mit dem Transplantationsgesetz (TPG) einerseits und dem Sozialgesetzbuch (SGB V) andererseits in zwei verschiedenen Rechtskreisen geregelt. Aus 137 SGB V entsteht für Krankenhäuser und damit auch für die Transplantationszentren die Verpflichtung zur Teilnahme an externer vergleichender Qualitätssicherung, die seit 2004 in der Verantwortung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der von hieraus beauftragten Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ggmbh liegt. Das TPG und die daraus abgeleiteten Verträge nennen weitere Beteiligte, darunter die Bundesärztekammer, die nach 16 TPG zur Erstellung von Richtlinien im Bereich Transplantation zuständig ist, und bei der mit der Ständigen Kommission Organtransplantation, der Überwachungskommission und der Prüfungskommission mehrere Gremien angesiedelt sind (siehe dazu auch das Kapitel Wissenschaft und Forschung des Tätigkeitsberichts). Mit der Richtlinie nach 16 Abs. 1 Nr. 6 TPG der Bundesärztekammer liegt seit 2001 eine dezidierte untergesetzliche Normgebung zur Qualitätssicherung von Maßnahmen der Organtransplantation vor. Die organisatorische Realisierung der in 160

107 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 dieser Richtlinie festgelegten Inhalte erfolgt im Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V durch die BQS. Im Jahr 2004 war mit dem Leistungsbereich Herztransplantation erstmals ein Verfahren der Qualitätssicherung nach 137 SGB V für die Transplantationsmedizin bei der BQS angelaufen. In 2006 folgten mit Lebertransplantation, Leberlebendspende, Nierentransplantation und Nierenlebendspende weitere verpflichtende Leistungsbereiche. Für 2007 werden zwei weitere Leistungsbereiche Lungen und Herz-Lungentransplantation sowie Pankreas und Pankreas-Nierentransplantation dazukommen. Zwei dieser Leistungsbereiche, nämlich die Leber- und die Nierentransplantationen (jeweils einschließlich der Lebendspenden), unterlagen in 2006 der Mindestmengenregelung gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V, das heißt, nur noch solche Krankenhäuser durften diese Leistungen erbringen, die auch die festgelegten Frequenzen der Transplantationen erfüllen (Lebertransplantationen: 20 pro Krankenhaus und Jahr, Nierentransplantationen: 25 pro Krankenhaus und Jahr). Im Zuge der stetigen Verbesserung des Verfahrens wurde Ende 2006 bei der BQS begonnen, die Vollständigkeit der dokumentierten Transplantationsfälle zu erhöhen. Insbesondere bei Patienten mit langen Klinikaufenthalten war es aus datentechnischen Gründen zu Untererfassungen gekommen. Hier wird für 2007 ein Konzept der BQS erwartet, mit dem die Erfassung aller Organtransplantationen für die externe vergleichende Qualitätssicherung gewährleistet werden kann. Durch die eingangs geschilderte Einflussnahme zweier Rechtskreise auf Regularien der Qualitätssicherung besteht für dieses Gebiet ein erhöhter Abstimmungsbedarf. Seitens der Geschäftsführung der Bundesärztekammer wurden daher die bereits 2005 aufgenommenen dezernatsübergreifenden Arbeitsgespräche unter Einbeziehung weiterer nach SGB V und TPG Beteiligter in 2006 fortgeführt. Beratungsgegenstand war unter anderem die Richtlinie der Bundesärztekammer nach 16 Satz 1 Nr. 4 TPG zur medizinischen Beurteilung von Organspendern. Hierzu wurde ein gemeinsamer Änderungsantrag der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Weitergabe von Qualitätssicherungs-Daten der BQS an die Koordinierungsstelle (und unter besonderen Bedingungen auch an die Vermittlungsstelle) diskutiert. Hintergrund der fraglichen Richtlinienformulierung ist die beabsichtigte Unterstützung der Transplantationszentren und der Koordinierungsstelle bei der Erfüllung ihrer gesetzlichen Berichtspflichten nach TPG durch das Verfahren der BQS. Hierbei zeigte sich noch Abklärungsbedarf beim Datenfluss, insbesondere unter dem Aspekt der Weitergabe von Rohdaten über die BQS. Ein weiteres Thema der gemeinsamen Arbeitsgespräche war der seit Jahren beklagte Mangel an Spenderorganen und die unterschiedlichen Strategien, die Allokationssituation zu verbessern. Aus Sicht der Qualitätssicherung wurde dazu festgestellt, dass die Mangelversorgung nicht allein auf Defizite bei der Ermittlung potentieller Organspender bzw. der diesbezüglichen Prozessqualitätssicherung zurückführbar und folglich auch nicht allein mit deren Mitteln zu lösen ist. Als vorrangig notwendig angesehen wurde vielmehr eine breiter angelegte Förderung der Organspendebereitschaft in der deutschen Gesellschaft sowie eine gezielte Ansprache und gegebenenfalls Fortbildung der Ärzte auf den Intensivstationen der Kliniken, die von diesen als kollegiale Unterstützung und nicht als Versuch der Fremdbestimmung verstanden werden kann. 161

108 Medizinproduktegesetz/Laboratoriumsmedizin Mit dem Medizinproduktegesetz werden drei Richtlinien des Europäischen Parlamentes und des Rates in nationales Recht umgesetzt: Richtlinie über aktive implantierbare medizinische Geräte (90/385/EWG) v , Richtlinie über Medizinprodukte (93/42/EWG) v und Richtlinie über In-Vitro-Diagnostika (98/79/EG) v Mit dem Medizinproduktegesetz und den daraus abgeleiteten Verordnungen werden grundlegende Anforderungen an die Herstellung von sicheren Medizinprodukten ebenso formuliert wie die Anforderungen an die sachgerechte und sichere Handhabung der Medizinprodukte. Für letzteres sind die Konkretisierungen in der Medizinprodukte- Betreiberverordnung zu finden. Diese ist für Ärztinnen und Ärzte bzw. alle Anwender von Medizinprodukten die Orientierung für den sachgerechten Gebrauch. Mit der letzten großen Novellierung des Medizinproduktegesetzes, wirksam geworden zum , ist für die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen nunmehr die Medizinprodukte-Betreiberverordnung die Rechtsgrundlage und nicht mehr wie in den vorangegangenen zwei Jahrzehnten die Eichordnung. Parallel zur Novellierung des Medizinproduktegesetzes ist die Richtlinie der Bundesärztekammer aktualisiert worden. Das Grundprinzip ist dabei nicht verändert worden. Es gab aber schon vor vier Jahren sowohl auf Seiten der Fachgesellschaften als auch des Ministeriums und der Landesbehörden den Wunsch, eine neue umfassendere Richtlinie zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien zu schaffen, die auch moderne Aspekte von Qualitätsmanagement und Teilaspekte der Prä- und Postanalytik aufgreift. Dies lässt die neue, breit angelegte Verordnungsermächtigung in der Betreiberverordnung zu. Deshalb wurde bereits Ende 2003 eine Arbeitsgruppe mit Vertretern der Fachgesellschaften, der Industrie, den Behörden, der KBV, der DKG und dem dvta, also mit allen von der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien betroffenen Kreisen gegründet. Diese Arbeitsgruppe hat ein Gesamtkonzept dahingehend erstellt, dass nunmehr eine umfassendere Richtlinie vorgesehen ist mit einem allgemeinen Teil, in welchem die oben schon skizzierten Anforderungen an Qualitätsmanagement und an Prä- und Postanalytik niedergelegt sind, und daran anschließend dann in speziellen Teilen, indem die bisherige auf die Klinische Chemie konzentrierte Richtlinie der Bundesärztekammer ebenso aufgehen soll, wie die bisher daneben stehenden Richtlinien zur Mikrobiologie und Immunhämatologie. Es soll mit der umfassenderen Richtlinie also auch erreicht werden, die bisher nebeneinander stehenden Richtlinien in ein Gesamtkonzept zu integrieren. Nachdem 2005 in einem gestuften Anhörungsverfahren, zu Anfang des Jahres schriftlich und dann nach Erstellung einer neuen Version des Gesamtkonzeptes einer neuen Laborrichtlinie der Bundesärztekammer in einem zweiten Schritt am in einem mündlichen Anhörungsverfahren, mit allen Betroffenen Fachgesellschaften und Organisationen Konsens über die neue und erweiterte Richtlinie der Bundesärztekammer zur 162

109 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen erzielt werden konnte, fanden im Jahr 2006 intensive Beratungen über einen ersten speziellen Teil statt. Konkret ist dies die Überleitung der bisher gelten Richtlinie zur Qualitätssicherung quantitativer Laboratoriumsmedizinscher Untersuchungen in Form eines Teils B 1 in das neue Gesamtkonzept. Auch dazu fand im Berichtsjahr am eine Anhörung statt. Nachdem 2005 das neue Gesamtkonzept breite Zustimmung gefunden hatte, ist auch für den ersten speziellen Teil festzustellen, dass in einer konstruktiven Diskussion über den Vorschlag in der o. g. Anhörung, wiederum mit allen betroffenen Fachgesellschaften und Organisationen, Konsens erzielt werden konnte. Vor einer Beschlussfassung im Vorstand der Bundesärztekammer ist allerdings abzuwarten, wie die derzeitige Rechtsgrundlage, die Betreiberverordnung im Jahre 2007 u. U. auch erst später geändert wird. Hier besteht der Wunsch der betroffenen Organisationen, aber auch des Bundesministeriums für Gesundheit künftig einen allgemeinen Verweis auf die Richtlinie der Bundesärztekammer vorzunehmen in Analogie zu den Verweisen auf Richtlinien der Bundesärztekammer im Transplantationsgesetz und Transfusionsgesetz. Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung Im Strahlenschutzrecht sind grundlegende Anforderungen europaweit durch die Richtlinie 96/29/EURATOM des Rates vom formuliert. In nationales Recht umgesetzt sind diese Anforderungen durch die Röntgenverordnung und die Strahlenschutzverordnung. Diese beiden Regelungen richten sich primär an die sogenannten Betreiber von Einrichtungen mit ionisierender Strahlung. (Bezüglich der Überprüfung der Einhaltung der Vorschriften der Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung (siehe auch Abschnitt Zentraler Erfahrungsaustausch der ärztlichen Stellenausführung ). Für die Bundesärztekammer ist die Novellierung der Röntgenverordnung im Jahr 2004 Anlass gewesen, eine Arbeitsgruppe zur Überarbeitung der beiden Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik bzw. Computertomographie einzusetzen. Diese Arbeitsgruppen bestehen jeweils aus Vertretern der radiologisch- bzw. teilradiologisch tätigen Fachgesellschaften, der Industrie, der KBV und der Ärztlichen Stellen gem. Röntgenverordnung. Die Arbeitsgruppen haben im September 2004 mit ihren Beratungen begonnen. Auf der Grundlage der oben genannten europäischen Richtlinie und daraus abgeleitet europäischen Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der pädiatrischen Röntgendiagnostik, zur Qualitätssicherung in der Computertomographie und zur Qualitätssicherung in der Mammografie sowie unter Heranziehung der einschlägigen internationalen und nationalen Normen wird derzeit die Novellierung der beiden Leitlinien der Bundesärztekammer gemäß aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik vorbereitet. Wesentliches Moment für die Leitlinien ist auch weiterhin die Festlegung der Bildqualität aus medizinisch-ärztlicher, diagnostischer Sicht. Daraus ergeben sich dann grundlegende Anforderungen an technische Parameter. Die Überarbeitung der beiden Regelwerke wird umfangreicher ausfallen als ursprünglich angenommen wurde, da nicht nur grundsätzliche Korrekturen bezüglich der konsequenten Einbeziehung digitaler Verfahren vorgenommen werden, sondern auch ent- 163

110 sprechend dem vorangeschrittenen Stand von Wissenschaft und Technik, Aktualisierungen in praktisch allen Abschnitten der Leitlinien. Des Weiteren hat sich die Notwendigkeit gezeigt, einige Abschnitte z. B. im Bereich Angiographie komplett neu hinzuzufügen. Ein breit angelegtes Abstimmungsverfahren in allen in den Arbeitsgruppen vertretenen Fachgesellschaften, insbesondere aber auch mit allen ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und mit den Landesbehörden war zeitlich nicht so eng umzusetzen, wie ursprünglich geplant. Die Folge ist, dass die Beratungen erst Anfang 2007 abgeschlossen werden können. Der Beratungsstand ist allerdings schon in den Gemeinsamen Ausschuss Qualitätssicherung von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen hinein berichtet worden. Der Hintergrund ist, dass die Bundesärztekammer unabhängig von speziellen Regelungen, wie z. B. Qualitätssicherungsregelungen für den vertragsärztlichen Bereich nach 135 SGB V, auch weiterhin mit den Leitlinien Anforderungen an alle Betreiber von Röntgenanlagen respektive Computertomographen adressieren wird, also auch an Krankenhäuser und privatärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte. Wie schon bei den jetzt noch geltenden Leitlinien wird darauf zu achten sein, dass die überprüfbaren Anforderungen an die Betreiber von Röntgenanlagen bzw. Computertomographen nicht divergieren mit den vorgenannten Regelungen für den vertragsärztlichen Bereich. Es ist deshalb eine Abstimmung mit dem zuständigen Gremium für Regelungen nach dem Vertragsarztrecht sinnvoll und notwendig, um zu gegebener Zeit die Aktualisierung der Leitlinien der Bundesärztekammer mit Anpassungen entsprechender Verträge und Vereinbarungen nach SGB V zu homogenisieren Curricula zur Qualitätssicherung Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement Das gemeinsam von Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften getragene Konzept zur Qualifizierung auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements und der angewandten Qualitätssicherung konnte 2006 ein 10jähriges Jubiläum begehen. Es wird weiterhin von den Landesärztekammern bzw. entsprechend autorisierten Kursveranstaltern umgesetzt. Die Entscheidung, den an industriellen Anforderungen orientierten Konzepten zur Qualifizierung auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements ein eigenes Curriculum entgegenzusetzen, welches Ärztinnen und Ärzte speziell für die systematische Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Gesundheitswesen qualifiziert, wird nach wie vor begrüßt. Dies zeigten auch die aktuellen Diskussionen im Kreis der Kursveranstalter, die dazu dienten, eine neue, nunmehr die 4. Auflage des Curriculum zu erarbeiten. Die bewährte Grundstruktur des Curriculum ist dabei erhalten geblieben, den Forderungen nach neuen Schwerpunktsetzungen ist aber nachgekommen worden. Die Grundstruktur wurde dabei nicht geändert, weil in Umsetzung der Beschlüsse zur Musterweiterbildungsordnung auf dem Deutschen Ärztetag 2003 sukzessive bei allen Landesärztekammern die Zuatzbezeichnung Ärztliches Qualitätsmanagement eingeführt werden wird. Damit können Ärztinnen und Ärzte, die das Curriculum absolviert 164

111 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 haben, in immer mehr Landesärztekammern die Zusatzbezeichnung beantragen und nach Anerkennung ihre entsprechende Qualifikation auch förmlich ausweisen. In der neuen, der 4. Auflage wird die Benennung der Zusatzbezeichnung in der (Muster-) Weiterbildungsordnung im Titel des Curriculum übernommen. Die Neuauflage wird jetzt kürzer und griffiger Curriculum Ärztliches Qualitätsmanagement heißen. Neue Schwerpunkte sind mit einer stärkeren Betonung von Fehlermanagement und Patientensicherheit, Organisations- und Führungsverständnis sowie neuere Konzepte zur Patientenautonomie gesetzt. Des Weiteren wird die Planung, Durchführung und Präsentation eines Qualitätsmanagementprojektes im Sinne einer umfassenden Lernzielkontrolle herausgearbeitet. Mit der Aktualisierung wird zugleich belegt, dass nicht nur Qualitätsmanagement ein lebendiger Prozess ist, sondern auch die Grundlagen der Vermittlung von Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten im Qualitätsmanagement einer ständigen Fortentwikklung bedürfen. Ergänzende und vertiefende Kursangebote zum Fehlermanagement und für schon niedergelassenen Ärzte komplementieren die Initiative der verfassten Ärzteschaft zur Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten auf dem Gebiet des Qualitätsmanagement ebenso wie ein bereits 2005 fertig gestelltes spezielles Kursangebot für Qualitätsmanagement in der Transfusionsmedizin. Mit diesem 40stündigen Kurs sind die Voraussetzungen für die Übernahme der Position eines Qualitätsbeauftragten in der Transfusionsmedizin komplettiert. Die Perspektive für die Qualifizierungsmaßnahme auf dem Sektor Qualitätsmanagement ist nach wie vor positiv. Es ist zwar eine gewisse Beruhigung bei der Teilnehmerfrequenz in den Kursen auf Landesebene zu beobachten. Der Trend zur gesetzlich verpflichtenden Einführung von Qualitätsmanagement in den Einrichtungen des Gesundheitswesen macht aber deutlich, dass ein permanenter Bedarf an qualifizierten Ärztinnen und Ärzten besteht, diese Prozesse zu steuern und zu begleiten. Das Curriculum ist über die Internetseite der Bundesärztekammer sowie in einer kleineren Auflage auch über den Formularverlag des Deutschen Ärzteverlages in der Schriftenreihe Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung verfügbar: Curriculum Ärztliche Führung: Ausbau ärztlicher Führungskompetenzen als zentrales Element der ärztlichen Professionsentwicklung Die Rahmenbedingungen für die Sicherstellung einer patientengerechten Versorgung haben sich in den letzten Jahren kontinuierlich verschlechtert. Leitenden Klinikärzten und Praxisinhabern wird im Spannungsfeld zwischen dem Anspruch einer bestmöglichen Patientenversorgung einerseits und der Marktöffnung im Gesundheitswesen andererseits eine Quadratur des Kreises abverlangt: Den Erwartungen an Unternehmenserfolg und Wirtschaftlichkeit stehen begrenzte finanzielle und personelle Ressourcen, stetig steigende Anforderungen an die Leistungserbringer (u. a. im Bereich der Dokumentation medizinischer Leistungen), eine zunehmende Arbeitsbelastung und Stresssymptomatik bei den Mitarbeitern, suboptimale Arbeitsorganisation und -bedin- 165

112 gungen und Konflikte mit der kaufmännischen Geschäftsführung oder Vertragspartnern gegenüber. Vor diesem Hintergrund ist der Professionsentwicklung im Bereich ärztlicher Führung ein hoher Stellenwert beizumessen. Die Vermittlung modernen Führungswissens u. a. über Organisationswandel, eine noch stärker am Patienten ausgerichtete Prozessorientierung sowie eine Steigerung von Kommunikations-, Kooperationsund Koordinationsfähigkeit ist angesichts des dynamischen Wandels im Gesundheitswesen erforderlich. Die Führungskompetenzen von Ärzten dürfen sich dabei nicht auf strategisch-planerisches und betriebswirtschaftliches Know-how beschränken, sondern müssen insbesondere auf dem Ausbau der psychosozialen Kompetenzen gründen. Die Zielsetzung des Curriculums Ärztliche Führung liegt darin, ein von Ärzten konzipiertes und spezifisch auf die Anforderungen an ärztliche Führungskräfte ausgerichtetes Fortbildungsangebot zu schaffen. Der Ausschuss Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung hatte sich im November 2005 dafür ausgesprochen, dass der Erstentwurf des Curriculums Ärztliche Führung aus dem Jahr 2004 weiterentwickelt wird. Besondere Berücksichtigung werden hierbei die Ergebnisse der beiden Pilotseminare finden, die in Kooperation mit der Bayerischen Landesärztekammer im Oktober 2005 und Oktober 2006 durchgeführt wurden. Das Pilotseminar von 2005 wurde in 2006 über eine schriftliche Befragung der Seminarteilnehmer evaluiert. Von insgesamt 24 Fragebögen gingen 16 beantwortet bei der Bundesärztekammer ein. Als zentrale Ergebnisse der Befragung lassen sich folgende Punkte zusammenfassen: Nach Einschätzung der Pilotseminarteilnehmer sollte die Bearbeitung von Fragen, die sich direkt aus dem ärztlichen Alltag ergeben, im Zentrum stehen ( typische Situationen ärztlicher Führung ). Eine angemessene Übersicht über die gängigen Führungsinstrumente und -stile sollte vermittelt werden. Außerdem sollte ausreichend Zeit zur Verfügung stehen, um die Anwendung der vorgestellten Führungsinstrumente im Rahmen des Kurses praktisch zu erproben. Besondere Wertschätzung erfuhr die Auswahl der Referenten, die durchgängig auf eine mehrjährige Berufs- und Führungserfahrung im Gesundheitswesen bzw. im medizinischen Bereich zurückgreifen und somit einen direkten Bezug zur konkreten Umsetzung von ärztlicher Führung herstellen konnten. Die Reflexion der eigenen Rolle als Führungskraft im Kursverlauf wurde ebenfalls als sehr wichtig bewertet. Im Anschluss an die vorgenannten Ergebnisse wurden von der Autorengruppe des Curriculums u. a. folgende Alleinstellungsmerkmale vorgeschlagen: 1. Alle Ebenen der medizinischen Versorgung, d. h. die Mikro-, Meso- und Makroebenen zu Führung im ärztlichen Bereich werden im Curriculum berücksichtigt. 2. Das Curriculum bezieht sowohl die Vermittlung von theoretischen Grundlagen zur Führung, die Vorstellung und praktische Erprobung von Führungsinstrumenten, als auch die Reflexion konkreter ärztlicher Führungserfahrungen mit ein. 3. Ausschließlich im Gesundheitswesen erfahrene Referenten sollen als Dozenten für dieses Fortbildungsangebot gewonnen werden. 4. Die Erfahrungen und Problemstellungen der Kursteilnehmer sollen als integrale Bestandteile in den Seminaren reflektiert und bearbeitet werden. 166

113 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Das zweite Pilotseminar Ärztliche Führung der Bayerischen Landesärztekammer (Oktober 2006) bestätigte die von der Autorengruppe vorgelegte Konzeption des Curriculums als Kompetenzvermittlung und -training für ärztliche Führungskräfte. Im Sinne eines Peer Review-Verfahrens ist geplant, die Referenten der beiden Pilotseminare, die in 2005 und 2006 durchgeführt wurden, in die Schlussredaktion des Curriculums mit einzubeziehen. Nach Abschluss des Review-Verfahrens im Februar 2007 wird das Curriculum Ärztliche Führung dem Vorstand der Bundesärztekammer zur Beschlussfassung vorgelegt werden Qualitätssicherung mit und in anderen Organisationen Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung gründeten im März 1995 die Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (ÄZQ) als gemeinsame und paritätisch besetzte Einrichtung und wandelten diese im Juli 1997 in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts um. Anfang 2003 erfolgte die bis heute gültige Umbenennung in Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Zweck des ÄZQ ist die Unterstützung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung. Nach Auslaufen des Leitlinien-Clearingverfahrens Ende 2005 liegen die Schwerpunkte der Arbeit des ÄZQ in der operativen Durchführung und Koordination des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien (zum Thema NVL siehe auch die gesonderten Abschnitte im Tätigkeitsbericht), in der Initiierung und Weiterentwicklung der evidenzbasierten Medizin, der Beurteilung von Methoden und Instrumenten der Qualitätsförderung und Transparenz in der Medizin (z. B. Leitlinien, Qualitätsindikatoren, Patienteninformationen), im Bereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin etc. Für das letztgenannte Aufgabengebiet hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung ihr internetbasiertes Fehlermeldesystem CIRSmedical dem ÄZQ zur Fortsetzung und weiteren Pflege in gemeinsamer Trägerschaft von KBV und Bundesärztekammer im Herbst 2005 übergeben. Einzelheiten zu diesen und weiteren Aktivitäten sind dem gesonderten Abschnitt dieses Tätigkeitsberichts zum Thema ÄZQ oder im Internet unter zu entnehmen. Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (KTQ ) Bei KTQ handelt es sich um ein spezifisch für die Belange des Gesundheitswesens ausgerichtetes Zertifizierungsverfahren. Aus Sicht der Bundesärztekammer sollten nicht Industrienormen und/oder technische Handlungsanleitungen, sondern die Belange und Bedürfnisse der Patienten im Mittelpunkt eines Qualitätsmanagementsystems stehen. Nach der vom BMG geförderten Entwicklungsphase wurden in Kooperation von Bundesärztekammer, Deutscher Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der 167

114 Krankenkassen sowie unter Beteiligung des Deutschen Pflegerats im Jahr 2001 die KTQ-GmbH gegründet. Zum waren 498 Krankenhäuser nach KTQ zertifiziert. Seit Inkrafttreten der Qualitätsmanagementrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses sind nunmehr auch die in der ambulanten Versorgung tätigen Ärzte und Psychotherapeuten sowie Medizinische Versorgungszentren dazu verpflichtet, bis 2010 ein Qualitätsmanagementsystem einzuführen. KTQ hat deshalb sein Zertifizierungsspektrum bereits im Jahr 2004 um ein spezielles Zertifizierungsverfahren für den ambulanten Bereich erweitert. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren wird außerdem für die Bereiche Rehabilitation sowie Pflegeinrichtungen und alternative Wohnformen angeboten. Die Bewertung des in den jeweiligen Versorgungseinrichtungen Krankenhaus, Praxis, Reha-Einrichtung oder Pflegeheim eingeführten Qualitätsmanagements erfolgt im KTQ-Zertifizierungsverfahren jeweils nach derselben Methodik: Gegliedert nach verschiedenen Kategorien (Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement) wird der Stand der Qualitätsmanagementeinführung jeweils nach der Struktur des so genannten PDCA-Zyklus beurteilt, dies gilt sowohl für die Vorbereitungsphase der Selbstbewertung als auch für die Fremdbewertung der Versorgungseinrichtung durch externe, von der KTQ-GmbH akkreditierte Visitoren. Um die Implementierung von KTQ im ambulanten Bereich zu unterstützen, wurde im November 2006 ein neues KTQ-Handbuch für Praxisinhaber und Medizinische Versorgungszentren herausgegeben, das einen problemorientierten, pragmatischen Einstieg in die Qualitätsmanagement-Thematik fördern soll. Vorsitzender des Gesellschafterausschusses der KTQ-GmbH, der die Steuerungsgruppe der GmbH darstellt, ist seit dem Herr Dr. Jonitz, Vorsitzender der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer. Weitere Mitglieder des KTQ-Gesellschafterausschusses für die Bundesärztekammer sind Herr Dr. Theo Windhorst, Mitglied des Vorstands der Bundesärztekammer, sowie Frau Dr. Klakow-Franck, Dezernat 3 der Bundesärztekammer. Der frühere Vorsitzende des KTQ-Gesellschafterausschusses, Herr Prof. Kolkmann, wurde zum Ehrenvorsitzenden der KTQ-GmbH ernannt. Ihre neue Führungsposition im Gesellschafterkreis der KTQ-GmbH will die Bundesärztekammer insbesondere dazu nutzen, das KTQ-Zertifizierungsverfahren unter sektorübergreifenden Gesichtspunkten weiter zu entwickeln. Zentraler Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung (ZÄS) Mit den umfassenden Novellierungen der Strahlenschutzverordnung und der Röntgenverordnung, abgeschlossen in den Jahren 2001 bzw. 2002, wurden auch die Aufgaben der Ärztlichen und Zahnärztlichen Stellen präziser formuliert. Die grundlegenden Aufgaben sind skizziert in 83 der Strahlenschutzverordnung bzw. 17a der Röntgenverordnung. In diesen Vorschriften ist auch geregelt, dass die Ärztlichen Stellen sich mindestens einmal jährlich in dem sogenannten Zentralen Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen zusammenfinden, um Fragen der Anwendung der Strahlenschutzverordnung bzw. der Röntgenverordnung zu diskutieren, sich auszutauschen und Grundlagen zu schaffen für eine weitestgehend einheitliche Anwendung der Strahlenschutzverordnung bzw. der Röntgenverordnung auf Länderebene. 168

115 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Weiter konkretisiert sind die Aufgaben der Ärztlichen Stellen in der Richtlinie über Ärztliche und Zahnärztliche Stellen vom Januar Die Ärztlichen (und Zahnärztlichen) Stellen sollen darauf hinwirken, dass die Vorgaben zur Qualitätssicherung der Strahlenschutzverordnung und Röntgenverordnung beachtet werden, die technische Prüfungen ordnungsgemäß durchgeführt werden, die Strahlen erzeugende Geräte dem Stand der Technik entsprechen und bei ungerechtfertigtem Überschreiten der diagnostischen Referenzwerte unverzüglich Abhilfe geschaffen wird. Um dies zu realisieren, werden von den Betreibern in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle zwei Jahre) Unterlagen über durchgeführte Sachverständigenprüfungen, Konstanzprüfungen und einige weitere Bereiche ebenso eingefordert wie Patientenaufnahmen. Letztere werden herangezogen, um die Bildqualität auf der Grundlage der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik und der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computertomographie zu überprüfen. Im Rahmen dieser Prüftätigkeit haben die Ärztlichen Stellen eine Mittlerfunktion zwischen dem Betreiber der Röntgenanlage bzw. einer strahlentherapeutischen Einrichtung und der für den Strahlenschutz zuständigen Aufsichtsbehörde auf Länderebene. Die Ärztlichen Stellen haben keine Sanktionsbefugnisse, sie melden allerdings bei festgestellten schwerwiegenden Verstößen oder wiederholten Verstößen gegen die Strahlenschutzverordnung bzw. Röntgenverordnung entsprechend an die Länderbehörde, die dann entscheidet, welche Maßnahmen zu treffen sind. Der Zentrale Erfahrungsaustausch der Ärztlichen Stellen, der eine einheitliche Verfahrensweise in der Umsetzung der Strahlenschutzverordnung bzw. Röntgenverordnung ebenso sicherstellen soll wie eine vergleichbare Darstellung der Ergebnisse der Tätigkeit der Ärztlichen Stellen, hat im Berichtsjahr zweimal getagt. Die Frühjahrssitzung fand am 2./ in Düsseldorf und die Herbstsitzung am 13./ in Berlin statt. Seit der Etablierung von Ärztlichen Stellen auch für die Bereiche Strahlentherapie und Nuklearmedizin sind die Sitzungen des ZÄS thematisch entsprechend aufgegliedert. Es wurde über die gutachterliche Tätigkeit der ärztlichen Stellen aus allen drei Bereichen Röntgendiagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin ebenso berichtet und diskutiert wie über Themen von übergreifender Bedeutung. Auch für die Bereiche Strahlentherapie und Nuklearmedizin kann jetzt von Routinetätigkeit der ärztlichen Stellen gesprochen werden. In einer Reihe von Bundesländern laufen jetzt bereits die im zweijährigen Rhythmus angesiedelten Wiederholungsbegutachtungen. Es zeigen sich Erfolge insoweit, als Anlagen identifiziert werden konnten, die nicht mehr dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik entsprechen, und die daraufhin von den Betreibern entweder den aktuellen Erfordernissen entsprechend umgerüstet oder abgemeldet wurden. Die konsequente Umsetzung der Anforderungen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung durch Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen, also die zuständigen Körperschaften der diagnostisch und therapeutisch mit strahlenden Verfahren umgehenden Ärzte, zeigt die gewünschte Wirkung, eine ständige Qualitätsverbesserung in diesen Bereichen. 169

116 In den beiden Sitzungen des ZÄS wurden jeweils auch Berichte aus anderen Gremien vorgetragen, hier insbesondere aus dem Bund-Länderausschuss Röntgenverordnung und den dort etablierten verschiedenen Arbeitsgruppen sowie aus verschiedenen Arbeitsausschüssen des DIN. Die Berichte aus den Arbeitsausschüssen des DIN sind insofern für die Arbeit der Ärztlichen Stellen immer besonders wichtig, weil zahlreiche technische Details in der Röntgendiagnostik, der Strahlentherapie und der Nuklearmedizin in nationalen bzw. zunehmend internationalen Normen geregelt werden. Indem Ärzte und Medizinphysiker, die in den Ärztlichen Stellen bzw. für die Ärztlichen Stellen aktiv sind, in den entsprechenden nationalen und internationalen Normungsgremien tätig sind, ist nicht nur der Informationsfluss zwischen den verschiedenen Gremien gewährleistet, sondern auch dafür Sorge getragen, dass die im ständigen Dialog mit den Betreibern entsprechender Einrichtungen gewonnenen Erfahrungen in die Aktualisierung nationaler und internationaler Normen einfließen und somit ein großes Maß an Praktikabilität erreicht werden kann. In beiden Sitzungen wurde auch über den Stand der Realisierung des Mammographiescreenings berichtet und diskutiert. Dazu ist festzuhalten, dass zum durch eine Änderung der Krebsfrüherkennungsrichtlinien die formellen Grundlagen geschaffen sind, ein Screeningprogramm für die Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen als Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung zu etablieren. Sukzessive wird derzeit das flächendeckende Netz, mit entsprechenden Screeningeinrichtungen etabliert. Ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherungsaspekte im Screeningprogramm ist die Konstituierung von Referenzzentren, die eine regelmäßige Überprüfung der Screeningeinrichtungen gewährleisten. Bei diesen Referenzzentren werden die Aufgaben anzusiedeln sein, die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung bisher für die kurative Mammographie übernommen haben. D. h., die Referenzzentren werden die Betreiber von Mammographieeinrichtungen regelmäßig begutachten und im Dialog mit ihnen dafür Sorge tragen, dass die aktuellen technischen Standards zur Begrenzung der Strahlenbelastung eingehalten werden. Auch diese Abstimmung mit einem relativ neuen Bereich ist für die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung bzw. Strahlenschutzverordnung sehr wichtig, um klare Kompetenzabgrenzung zu erreichen und ein vergleichbares Vorgehen in der Beurteilung der Einrichtungen, die Röntgenstrahlen einsetzen, zu gewährleisten. Für Nordrhein-Westfalen konnte in der Herbstsitzung eine entsprechende Vereinbarung zwischen den ärztlichen Stellen und dem Referenzzentrum in Münster vorgestellt werden, die ganz klar die Zuständigkeiten der beiden Bereich in der Mammographie regelt und dafür sorgt, dass keine Doppelprüfungen bei Betreibern entsprechende Anlagen erfolgen; ein aktiver Beitrag zur Entbürokratisierung. Die nunmehr ins zweite Jahrzehnt gegangene Geschichte des Zentralen Erfahrungsaustauschs der Ärztlichen Stellen, gegründet auf Initiative von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem Anfang der 90-iger Jahre für den Strahlenschutz noch zuständigen Bundesministerium für Arbeit und Soziales, kann als Beispiel gut funktionierender, sachorientierter Selbstverwaltung gelten. So sind die in der zweiten Hälfte der 90-iger Jahre von den Ärztlichen Stellen selbst formulierten Empfehlungen zur Arbeit der Ärztlichen Stellen jetzt eingeflossen in die o. g. Richtlinie über die Ärztlichen und Zahnärztlichen Stellen. Damit haben die Ärztlichen Stellen selbstbestimmt, welche Unterlagen sie für ihre Prüfungen benötigen und wie sie im 170

117 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Rahmen ihrer Prüfung ihrer Beratungstätigkeit vorgehen. Die Einmündung in eine Richtlinie nach Röntgenverordnung bzw. Strahlenschutzverordnung hat dabei mehr Rechtssicherheit geschaffen. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) Die Umsetzung des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung gem. 137 SGB V ist Aufgabe der in Düsseldorf ansässigen Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh (BQS). Gesellschafter der BQS sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen unter Beteiligung des PKV-Verbandes und des Deutschen Pflegerats. Seit 2001 werden bei der BQS stationär erbrachte medizinisch-pflegerische Leistungen mit dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität zentral erfasst und ausgewertet. Die einzelnen Krankenhäuser erhalten damit gleichzeitig Impulse für das hausinterne Qualitätsmanagement und die klinische Arbeit in den einzelnen Abteilungen. In der jährlich erscheinenden BQS-Bundesauswertung werden detaillierte Analysen der Daten der deutschen Krankenhäuser dargestellt. Parallel dazu wird der BQS-Qualitätsreport publiziert, in dem Ergebnisse aus der BQS-Bundesauswertung bewertet und mit zahlreichen Erläuterungen versehen sind. Seit 2004 ist der Gemeinsame Bundesausschuss für die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V verantwortlich und neuer Auftraggeber der BQS. Trotz Auflösung des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung konnte auf diese Weise die durch die BQS gewährleistete Kontinuität der externen vergleichenden Qualitätssicherung für Krankenhäuser unter Beteiligung der Bundesärztekammer aufrechterhalten werden. Im G-BA zählt die Bundesärztekammer nach 137 SGB V mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung und den Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe zu den Verfahrensbeteiligten mit beratender Funktion ohne Beschlussrecht. BQS-Ergebniskonferenz Die BQS-Geschäftsstelle berichtet jährlich im Rahmen der BQS-Ergebniskonferenz über die Ergebnisse zur medizinischen und pflegerischen Qualität der deutschen Krankenhäuser des jeweils vorausgegangenen Jahres. Auf der Ergebniskonferenz Externe stationäre Qualitätssicherung 2005 wurden im November 2006 in Berlin vor allem die Bereiche Herzmedizin, Knochen- und Gelenkerkrankungen, Pflege, Neugeborene und ihre Mütter sowie Frauenerkrankungen ausführlich vorgestellt und diskutiert. Dazu wurden den Teilnehmern Workshops mit den entsprechenden thematischen Vertiefungsmöglichkeiten angeboten. Insgesamt lagen die Ergebnisse von Krankenhäusern in Form von 2,62 Millionen Datensätzen vor. Damit sind rund 16 Prozent der 16,63 Millionen Krankenhausfälle aus dem Jahr 2005 dokumentiert worden. Die BQS- Geschäftsstelle bewertet die Ergebnisse fortlaufend und bereitet sie für die Ergebniskonferenzen auf. Besondere Aufmerksamkeit auf der 2006 durchgeführten Ergebniskonferenz fand auch das Instrument des sogenannten Strukturierten Dialogs, welcher der Ursachenklärung bei auffälligen Ergebnissen bei Bedarf auch vor Ort im betroffenen Krankenhaus dient. Der Strukturierte Dialog ist in der ab 1. Januar 2007 gültigen Neufassung der 171

118 Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung für zugelassene Krankenhäuser erstmals einheitlich und umfassend geregelt. Die Umsetzung des Strukturierten Dialogs findet für die Mehrzahl der vom Verfahren erfassten Leistungsbereiche in der Verantwortung der jeweiligen Landesgeschäftsstellen in den Bundesländern statt. BQS-Qualitätsreport und -Indikatoren-Datenbank Neben dem Informationsforum der Ergebniskonferenz gibt die BQS außerdem den jährlichen BQS-Qualitätsreport als Broschüre heraus (auch als CD erhältlich oder im Internet unter Als neue Darstellungshilfen sind im BQS- Qualitätsreport 2005 zeitliche Verlaufsbetrachtungen der Ergebnisse sowie eine Kategorisierung der Qualitätsziele nach dem Grad ihrer Zielerreichung aufgenommen worden. Unverändert gilt, dass die Voraussetzung für ein faires Benchmarking unter den Krankenhäusern in validen und reliablen Qualitätsindikatoren sowie einer adäquaten Adjustierung patientenbezogener Risikofaktoren liegen, weil die Ergebnisqualität einer Leistung hiervon maßgeblich beeinflusst werden kann. Über die angewandten Methoden der Risikoadjustierung und über die Anwendung und Nutzung der mehr als 300 Qualitätsindikatoren gibt die BQS in ihrer Qualitätsindikatoren-Datenbank Auskunft. Quasi als Nebenprodukt des Kerngeschäfts ist damit ein umfangreiches Methodenwissen zur Messung von Qualität angewachsen, das seit Juni 2005 der Öffentlichkeit und auch der Forschung als Informationsquelle zur Verfügung steht. Mit der Intention, die Qualitätsbeurteilungen der BQS transparent und nachvollziehbar darzustellen, sind detaillierte und empirisch unterfütterte Informationen zu Funktionsweise, Referenzbereichen, Berechnungsgrundlagen, Literaturquellen etc. frei einsehbar (im Internet unter bzw. Weiterentwicklung des BQS-Verfahrens Aus Sicht der Bundesärztekammer ist die Weiterentwicklung des BQS-Verfahrens zu einem sektorenübergreifenden Instrument der externen vergleichenden Qualitätssicherung ein prioritäres Anliegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist mit einer sektorübergreifenden Richtlinienkompetenz für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement im GKV-System ausgestattet. Im Hinblick auf die Umsetzung von sektorübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen wurde daher sowohl im Gesellschafterkreis der BQS als auch im Kreise der G-BA-Mitglieder über die Option beraten, die BQS zu einer Institution für sektorübergreifende Qualitätssicherung und -Darstellung auszubauen. Die BQS-Gesellschafter (Bundesärztekammer, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Spitzenverbände der Krankenkassen unter Beteiligung des PKV-Verbandes und des Deutschen Pflegerats) favorisieren den Erhalt der BQS als eine vom G-BA strikt getrennte, eigenständige Gesellschaft der Selbstverwaltungsorganisationen, die zur sektorübergreifenden Ausdehnung des Aufgabenkatalogs den Gesellschafterkreis um die Kassenärztliche Bundesvereinigung erweitern soll. Soweit der Bundesärztekammer bekannt ist, plädieren auch die G-BA-Mitglieder für einen Erhalt der Eigenständigkeit der BQS, jedoch wird der Fortbestand des vergabefreien In-house-Auftragsverhältnisses zwischen G-BA und BQS in den Mittelpunkt gestellt und eine Trägeridentität zwischen Auftraggeber (d. h. den Mitgliedsorganisationen des G-BA) und Auftragnehmer (d. h. den 172

119 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Gesellschaftern der BQS) gefordert; dies würde im Ergebnis zu einem Ausschluss der Bundesärztekammer aus der BQS führen. Aus Sicht der Bundesärztekammer ist, im Einklang mit einem entsprechenden Rechtsgutachten, die Notwendigkeit einer 100%igen Trägeridentität zu bezweifeln. Auch wären die Negativfolgen beim Ausscheiden der Bundesärztekammer im Hinblick u. a. auf die Akzeptanz und die fachliche Unabhängigkeit des BQS-Verfahrens gravierend. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbarten daraufhin in einem Spitzengespräch zu Fragen der Qualitätssicherung den Entwurf eines gemeinsamen Positionspapiers, das wie die BQS-Gesellschafter den Ausbau der BQS zu einer Institution für sektorübergreifende Qualitätssicherung unter Verbleib der Bundesärztekammer bei gleichzeitiger Aufnahme der Kassenärztliche Bundesvereinigung vorschlägt: Ausbau bzw. Beauftragung der BQS mit der Umsetzung sektorübergreifender QS- Maßnahmen, keine Abkoppelung der BQS von den Selbstverwaltungsorganisationen, sondern Erhalt der Trägerstruktur bei gleichzeitiger Erweiterung des Gesellschafterkreises um die Kassenärztliche Bundesvereinigung; Entwurf eines entsprechend geänderten BQS-Gesellschaftervertrages durch die gemeinsame Rechtsabteilung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung; außerdem Überarbeitung des BQS-Gesellschaftervertrages im Hinblick auf die fachliche Unabhängigkeit der BQS-Fachgruppen und der BQS-Geschäftsstelle, die deutlicher als derzeit im Vertrag zum Ausdruck gebracht bzw. ausdrücklich verankert werden müsste; zügige Aufnahme der Verhandlungen mit der KBV durch die BQS-Gesellschafterversammlung (ein entsprechender Beschluss war von der BQS-Gesellschafterversammlung am gefasst worden). Durch Erscheinen des ersten Arbeitsentwurfs zum geplanten Wettbewerbsstärkungsgesetzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) im August 2006 wurde für die Gesellschafter der BQS bzw. die Mitglieder des G-BA der Handlungsdruck, eine eigene Lösung zur Entwicklung und Umsetzung der anstehenden sektorübergreifenden Qualitätssicherung zu finden, verstärkt. Der Arbeitsentwurf ordnete die sektorübergreifende QS-Richtlinienzuständigkeit zwar weiterhin dem G-BA zu, sah aber im Hinblick auf die Entwicklung und Umsetzung der QS-Maßnahmen eine öffentliche Ausschreibung und anschließende Beauftragung einer nicht mehr nur fachlich unabhängigen, sondern auch von den Selbstverwaltungsorganisationen unabhängigen Institution vor (vgl. 137a SGB V). Ende 2006 waren die endgültige Gestaltung des GKV-WSG sowie insbesondere die Beratungen im Hinblick auf den neuen 137a SGB V noch nicht abgeschlossen. Deutsches Institut für Normung (DIN) Die Ärzteschaft arbeitet in einer Reihe von Normenausschüssen und Fachbereichen beim DIN mit, um zu gewährleisten, dass Normen, die Einfluss auf die Handhabung von Produkten haben bzw. Dienstleistungen direkt betreffen, für den medizinischen Versorgungsalltag praktikabel sind und nicht in die ärztliche Entscheidungskompetenz eingreifen. 173

120 Die Tätigkeit der Bundesärztekammer konzentriert sich auf die Normentwicklung im Zuständigkeitsbereich des Normenausschusses Medizin (NAMed) mit seinen verschiedenen Fachbereichen. In den Fachgruppen, wo die konkrete Normungsarbeit stattfindet, wird in der Regel in enger Abstimmung mit den medizinisch- wissenschaftlichen Fachgesellschaften im Einzelfall die Besetzung festgelegt. Grundlage für die Zusammenarbeit mit dem DIN ist eine Kooperationsvereinbarung die 1996 geschlossen wurde. Deren Eckpunkte sind: Angemessene Vertretung der Bundesärztekammer im Präsidium des DIN, der Kommission Gesundheitswesen, im Beirat des Normenausschusses Medizin (NAMed), in einschlägigen Fachbereichen und Arbeitsausschüssen des NAMed und in den Lenkungs- und Arbeitsgremien anderer relevanter Normenausschüsse (z. B.: NAR, NARK); Regelungen zum Antragsrecht der Bundesärztekammer, der Bearbeitung von Regelungsgegenständen durch das DIN und deren Finanzierung; Regelungen zur Veröffentlichung nationaler, europäischer und internationaler Normen als Sonderdrucke des DIN durch die Bundesärztekammer zur Information der Ärzteschaft über die für sie relevanten Normen und Regelungen zur frühzeitigen, wechselseitigen Information über Normungs- bzw. Regelungsvorhaben auf dem Gebiet des Gesundheitswesens. Die Vertreter der Bundesärztekammer in Gremien des DIN sind: Dr. Jonitz im Präsidium des DIN sowie Dr. Schäfer als Vorsitzender und Herr Brüggemann als weiteres Mitglied der verfassten Ärzteschaft im Beirat NAMed, dem Gremium im DIN, das Grundsatzfragen der Normung in der Medizin erörtert und über den Start neuer nationaler Normungsvorhaben bzw. die deutsche Beteiligung an internationalen Normungsvorhaben entscheidet. Letzteres, die Beteiligung an internationalen Normungsvorhaben ist mittlerweile die Regel, da nationale Vorhaben in Zeiten der Globalisierung zunehmend den Charakter von Handelshemmnissen bekommen haben, denn die Erschließung internationaler Märkte zu befördern. Festzuhalten ist schließlich, dass die Bundesärztekammer durch Herrn Brüggemann auch im Vorstand der Stiftung zur Förderung der Normung im Bereich der Medizin vertreten ist. Diese Stiftung ist eine wichtige Einrichtung zur Finanzierung der Normungsarbeit, die sich ansonsten deckt aus immer geringer werdenden Bundeszuschüssen und den direkt von den an einzelnen Normungsprojekten beteiligten Organisationen, in der Regel Industrieunternehmen, zu leistenden Beiträgen. Deutsche Diagnostika Gruppe (DDG) Die DDG wurde 1982 von Vertretern der Hersteller von In-Vitro-Diagnostika, von Fachgesellschaften, Behördenvertretern, Berufsverbänden und weiteren an der Weiterentwicklung der Qualität in der Laboratoriumsmedizin interessierten Organisationen gegründet. Die Bundesärztekammer ist ihr Anfang der 90er Jahre beigetreten. Die Vertretung nimmt Herr Brüggemann, Geschäftsführung der Bundesärztekammer, wahr. In einem regelmäßigen Meinungs- und Erfahrungsaustausch wird versucht, nach außen einvernehmlich Grundpositionen einer qualitativ hochstehenden Labordiagnostik in der Bundesrepublik Deutschland darzustellen. In den 20 Jahren sind dazu zahlreiche Stellungnahmen erarbeitet und verschiedene Veranstaltungen durchgeführt worden. 174

121 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Die DDG hat immer wieder ihre Sachkenntnis in Gesetzgebungsverfahren eingebracht. Eine zentrale Ausarbeitung zum Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien ist die Schrift Gute Labordiagnostische Praxis GLDP. Die in dem Dokument zusammengefassten Forderungen an Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien fließen auch in die aktuellen Arbeiten bei der Bundesärztekammer zur Neuformulierung einer Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen ein. Bereits im Jahre 2004 hat sich die DDG unter dem Titel Patientenorientierte Qualitätssicherung der Laboratoriumsmedizin beim Probentransport kritisch zu den Auswirkungen von Outsourcing laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen im stationären Bereich geäußert. In der Ausarbeitung wurde festgestellt, dass eine zeitnahe und patientennahe Diagnostik auch unter schwieriger gewordenen finanziellen Bedingungen gewährleistet sein muss. Es gibt zwar eine Reihe von Untersuchungen, die in größeren zentralen Laboreinheiten durchgeführt werden können, daneben sind aber viele Untersuchungen, schon wegen der Beschaffenheit des Untersuchungsmaterials, zeitkritisch. Deshalb müsse, so die DDG, ein sinnvoller Kompromiss gesucht werden, ökonomisch sinnvolle Konzentrationen vorzunehmen, dabei aber Laborkompetenz auch im einzelnen Krankenhaus zu erhalten, um die zeitnahe Analytik bei Bedarf gewährleisten zu können. Im Berichtsjahr hat die DDG einen Vorschlag zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Ringversuchsveranstaltern und Diagnostikaindustrie erarbeitet, der helfen soll, bei problematischen Ergebnissen von Ringversuchen schneller zu klären, welche Störfaktoren Einfluss genommen haben können. Tatsache ist, dass die Ringversuchsproben manchmal Substrate enthalten, die nicht von allen Analysesystemen gleich, d. h. ohne Verzerrung der Messergebnisse, verarbeitet werden können. Hier müssen u. U. differenziertere Untergruppen bei den Ringversuchsteilnehmern gebildet werden, um zu gerechten Auswertungen zu kommen. Dazu ist es aber sehr oft notwendig, mit den Herstellern der Systeme bzw. der Reagenzien Informationen auszutauschen. Über die Vereinfachung der entsprechenden Kommunikation ist mit Hilfe der DDG ein Weg gefunden worden. Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten ZLG Im Jahre 1995 wurde bei der ZLG (Zentralstelle der Länder für den Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten) das Sektorkomitee Medizinische Laboratorien mit der Zielsetzung, die Anforderungen an die freiwillige Akkreditierungen von medizinischen Laboratorien zu vereinheitlichen, eingerichtet. Es wirken zahlreiche Fachgesellschaften in dem Sektorkomitee mit, ebenso wie die Bundesärztekammer (vertreten durch Herrn Brüggemann) und verschiedene Behördenvertreter sowie einige Akkreditierungsstellen. In mehrjähriger Arbeit ist ein Handbuch zum Qualitätsmanagement für medizinische Laboratorien erarbeitet worden, mit einem allgemeinen Teil mit grundlegenden Anforderungen zum Qualitätsmanagement für alle Laboratorien und mit einer Reihe von speziellen Teilen für die jeweiligen Spezialgebiete. Seit einigen Jahren wird auf der Grundlage dieses Handbuchs Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien eingeführt und wird von Akkreditierungsstellen Audits durchge- 175

122 führt und eine Akkreditierung gegenüber medizinischen Laboratorien ausgesprochen. Anliegen der Bundesärztekammer ist es, dafür Sorge zu tragen, dass Akkreditierung medizinischer Laboratorien, die in der Routineversorgung tätig sind, weiterhin freiwillig bleibt und eine Anerkennung für diejenigen Laboratorien darstellt, die sich besonders intensiv mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement auseinandersetzen. In der Frühjahrssitzung 2006 des Sektorkomitees wurden Anwendungsfragen der Akkreditierung diskutiert wie, wie z. B. die Schulung von Auditoren. Es wurden ferner Aktualisierungen der Checklisten für die Akkreditierung beraten und beschlossen. Aktuelle Fragen der Labordiagnostik wurden ebenfalls erörtert, wie z. B. der Umgang mit selbst hergestellten In-Vitro-Diagnostika. Die Medizinprodukte aus der sogenannten In-Haus-Herstellung sind zwar von der CE-Kennzeichnungspflicht ausgenommen, es bestehen aber Unklarheiten, welche Tests als kommerziell verwendet einzustufen sind und welche tatsächlich für die Eigenanwendung im engeren Sinne. Die Vertreter der Fachgesellschaften sehen bei einer zu engen Auslegung die Forschung und die Entwicklung von Tests für besondere, seltene Untersuchungen gefährdet. Durch eine Änderung im Medizinproduktegesetz, die für 2006 erwartet wurde, sollte Klarheit geschaffen werden. Die Beratungen sind allerdings noch nicht abgeschlossen worden. Die ZLG hat sich wie schon 2005 für den allgemeine Teil auch im aktuellen Berichtsjahr in die Beratungen über die neue Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien eingeschaltet und einige Vorschläge zum Text des ersten speziellen Teils zur Klinischen Chemie unterbreitet (siehe dazu den gesonderten Abschnitt in diesem Tätigkeitsbericht). Abbildung 3: Gremien in denen die Bundesärztekammer ehren- und hauptamtlich vertreten ist 176

123 Die ärztliche Versorgung Kapitel Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Aufgaben des ÄZQ Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) mit Sitz in Berlin. Im Auftrag seiner Träger analysiert, initiiert und organisiert das Institut seit 1995 Projekte auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätsförderung und Qualitätssicherung. Dabei kooperiert das ÄZQ mit in- und ausländischen Partnern. Die Arbeitsschwerpunkte des ÄZQ sind Erarbeitung und Bewertung von Leitlinien, Qualitätsindikatoren und Patienteninformationen zu wichtigen medizinischen Themen; Verbreitung und Implementierung evidenzbasierter Leitlinien und Patienteninformationen; Koordination von Maßnahmen zur Fehlerprävention und Förderung der Patientensicherheit; Methodenentwicklung für Leitlinien und evidenzbasierte Gesundheitsversorgung; Sondierung und Bewertung von Qualitäts-Innovationen. Beim ÄZQ angesiedelt sind die Geschäftsstelle des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V. (DNEbM); die Geschäftsstelle des Guidelines International Network, einer gemeinnützigen Gesellschaft nach Schottischem Recht (G-I-N); die Schriftleitung der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, gemeinsames Organ von ÄZQ, AWMF, DNEbM, Deutschem Cochrane Center, G-I-N, IQWiG (ZaeFQ); die Schriftleitung des Kompendiums Evidenzbasierte Medizin, deutschsprachige Version von BMJ Clinical Evidence Concise Gremien/Mitarbeiter/Mitgliedschaften Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin ist eine Gesellschaft des bürgerlichen Rechts. Die ihm übertragenen Aufgaben bearbeitet es mit folgenden Gremien und Einrichtungen: Verwaltungsrat, Planungsgruppe, Erweiterte Planungsgruppe, Expertenkreise, Geschäftsführung. Verwaltungsrat Der Verwaltungsrat übt für BÄK und KBV, als die Gesellschafter des ÄZQ, die Vertretungsberechtigung auf das ÄZQ aus. Er beschließt im Rahmen der Vorgaben der Haushaltspläne beider Gesellschafter über den Haushaltsplan, die Erstellung der Jahresrech- 177

124 nung und die Finanzplanung des ÄZQ. Der Verwaltungsrat trifft ferner die Entscheidungen in organisatorischen Grundsatzfragen. Der Verwaltungsrat entscheidet einstimmig. Tabelle 1 nennt die Mitglieder des Verwaltungsrates Tabelle 1: Mitglieder des ÄZQ-Verwaltungsrates 2006 Institution Namen der Mitglieder Bundesärztekammer Prof. Dr. J.-D. Hoppe (stellv. Vorsitz 2006), Prof. Dr. C. Fuchs, Dr. G. Jonitz Kassenärztliche Bundesvereinigung Dr. A. Köhler (Vorsitz 2006), E. Gramsch, Dr. L. Hansen, U. Weigeldt Den Vorsitz führt jährlich wechselnd der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Präsident der Bundesärztekammer. Planungsgruppe Die Planungsgruppe übernimmt die fachliche Leitung des ÄZQ. Sie trifft die grundsätzlichen Entscheidungen für die Arbeit und bestimmt die Arbeitsaufträge, die an die Mitarbeiterinnen der ÄZQ-Geschäftsstelle und die Expertenkreise vergeben werden. Sie entscheidet abschließend darüber, welche Arbeitsergebnisse des ÄZQ an die Organe von BÄK und KBV weitergeleitet werden u.a. als Grundlage einer einheitlichen Beschlussfassung der Träger des ÄZQ. Mitglieder der Planungsgruppe sind je vier vom Vorstand der BÄK und vom Vorstand der KBV benannte Mitarbeiter. Die Planungsgruppe bestimmt jährlich wechselnd einen Vorsitzenden aus den von den beiden Vorständen Benannten. Die Planungsgruppe entscheidet einstimmig. Die Zusammensetzung der Planungsgruppe 2006 ist in Tabelle 2 angegeben. Tabelle 2: Mitglieder der Planungsgruppe 2006 des ÄZQ Institution Bundesärztekammer Kassenärztliche Bundesvereinigung Namen der Mitglieder Dr. G. Jonitz, (Vorsitz 2006), Dr. C. Goesmann, Prof. Dr. F. Hessenauer, Dr. R. Klakow-Franck E. Gramsch (stellv. Vorsitz 2006), Dr. B. Gibis, Dr. L. Hansen, Dr. A. Hellmann Erweiterte Planungsgruppen Die Planungsgruppe zieht für Fragen, welche im Rahmen der Beziehungen zu anderen Organisationen (z.b. der AWMF oder den Spitzenorganisationen der gesetzlichen Krankenversicherungen und der Krankenhäuser) auf dem Feld der Qualitätssicherung von Bedeutung sind, zusätzlich Vertreter dieser Organisationen hinzu (=Erweiterte Planungsgruppe). 178

125 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Deutsches Leitlinien-Clearingverfahren Diese Erweiterte Planungsgruppe wurde erstmalig 1999 als Steuergruppe des Leitlinien- Clearingverfahrens etabliert. Aufgrund der geänderten politischen Rahmenbedingungen des Leitlinien-Clearingverfahrens durch die Novellierung des SGB V von 2003 endete die vertraglich und programmatische Kooperation der Spitzenorganisation der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen auf dem Gebiet der Leitlinienarbeit 2005 (siehe hierzu Tätigkeitsbericht 2005). Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Dem Kooperationsvertrag zwischen BÄK, AWMF und KBV von 2003 zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien entsprechend wird für die Abstimmungen und Entscheidungen im Rahmen des NVL-Programms die Planungsgruppe des ÄZQ genutzt, u.z. erweitert um Repräsentanten der AWMF. Dieses Gremium entscheidet einstimmig. Tabelle 3: Mitglieder der Erweiterten Planungsgruppe des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien Institution Bundesärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Namen der Mitglieder Mitglieder der Planungsgruppe (siehe Tabelle 2) Prof. Dr. A. Encke (Präsident der AWMF), PD Dr. I. Kopp (stellvertr. Vorsitzende der Leitlinienkommission der AWMF), Prof. Dr. H.K. Selbmann (Mitglied des Vorstands und Vorsitzender der Leitlinienkommission der AWMF) Geschäftsführung Die Geschäftsführung initiiert, koordiniert und implementiert die Projekte des ÄZQ (siehe Abbildung 1) im Rahmen der Ressorts Qualität in der Medizin Evidenzbasierte Medizin/Leitlinien Medizinische Informationen/Patienteninformationen Koordination/Organisation Die Entscheidung über die Beschäftigung der Mitarbeiter der Geschäftsführung obliegt dem Verwaltungsrat. Die kaufmännische Geschäftsführung liegt bei der kaufmännischen Abteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. 179

126 Abbildung 1: Organigramm des ÄZQ 2006 Im Berichtszeitraum waren in der Geschäftsstelle des ÄZQ die in Tabelle 4 genannten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter tätig. 180

127 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 4: Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der ÄZQ-Geschäftsstelle Name Prof. Dr. Günter Ollenschläger Dr. Christian Thomeczek Funktion / Ressort Leiter des ÄZQ, Ressorts: EbM, Med. Information, Institutsleitung Geschäftsführer im ÄZQ, Ressorts: Qualität/Patientensicherheit, Organisation Monika Lelgemann MSc Ressortleitung EbM/Leitlinien (bis 9/06) Dr. PH Dipl. Ing. Sylvia Sänger Ressortleitung Med. Informationen Dr. Susanne Weinbrenner, MPH Wiss. Mitarbeiterin Drittmittel (bis 9/06) Ressortleitung EbM/Leitlinien (ab 10/06) Dipl.-Soz. Päd. Marga Cox Referentin der Geschäftsführung, Geschäftsführerin DNEbM Dipl.-Dok. Inga König Informationsvermittlungsstelle (IVS) Dr. Christina Niederstadt, MPH Wiss. Mitarbeiterin Drittmittel (ab 4/06) Dr. Monika Nothacker, MPH Wiss. Mitarbeiterin Drittmittel (ab 11/06) Dr. Julia Rohe, MPH Wiss. Mitarbeiterin Patientensicherheit (ab 10/06) Martha Roith Sekretariat (seit 02/.06 in Elternzeit) Dana Rütters Informationsvermittlungsstelle (IVS) (ab 12/06) Dr. Frank Thalau MPH, MSc Wiss. Mitarbeiter Leitlinien (bis 12/06) Henning Thole Wiss. Mitarbeiter Leitlinien (bis 12/06) Dipl.-Bibl. Henrike Trapp M.A. Informationsvermittlungsstelle (IVS) (ab 11/06 in Mutterschutz) Dr. Antje Vega Pérez Wiss. Mitarbeiterin Drittmittel (ab 10/06) Dr. Dagmar Villarroel Gonzales, MPH Wiss. Mitarbeiterin Drittmittel Martina Westermann Sekretariat Meryem Willner Sekretariat Dr. Babette Bürger Redaktion ZaeFQ Dr. Angela Maienborn Geschäftsführerin G-I-N I. Drumm, Frau N. Töpler, Studentische Aushilfen Frau E. Mohl, Frau D. Rütters (bis 11/06), Frau C Schäfer Mitgliedschaften Das ÄZQ ist Initiator und Gründlungsmitglied des Guidelines International Network ( sowie Initiator und Fördermitglied des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin ( 181

128 Seit April 2005 ist das ÄZQ Mitglied im Health Evidence Network (HEN), einem vom WHO-Regionalbüro für Europa koordinierten Informationsdienst für Entscheidungsträger im Gesundheitswesen Projekte des ÄZQ hatten sich BÄK und KBV auf folgende Ziele im Bereich Qualität im Gesundheitswesen geeinigt: Die Konzepte und Maßnahmen zum Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung sind innovativ und praktikabel zu gestalten. Die Entwicklung neuer Konzepte und Qualitätsinitiativen erfolgt auch unabhängig vom jeweiligen gesetzlichen Auftrag. Es sollen methodische Grundbausteine geschaffen werden, die von Ärztekammer und KBV gemeinsam genutzt werden können. Beide Institutionen verfolgen diese Ziele gemeinsam unter Nutzung ihrer Einrichtung Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Es besteht darüber Konsens, dass die Zuständigkeit ärztlicher Körperschaften für das Thema Qualität erhalten bleiben muss. Auf dieser Grundlage wurden für das ÄZQ die in Tabelle 5 zusammengestellten Arbeitsschwerpunkte festgelegt. Tabelle 5: Arbeitsschwerpunkte des ÄZQ Evidenzbewertung und Leitlinienerstellung Qualitätssicherung medizinischer Informationen für Patienten und Ärzte Methodische Grundlagenarbeit Testung und Besetzung neuer Themenfelder Austauschplattform mit außerärztlichen Gremien Dienstleister für BÄK und KBV Vorrangige Projekte des ÄZQ und seiner Partner waren im Berichtszeitraum: das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien; das Aktionsprogramm der deutschen Ärzteschaft zu Patientensicherheit und Fehlerprävention; der Patienteninformations-Dienst der Ärzteschaft patienten-information.de ; das Informationsprogramm für Qualitätsmanagement Q-M-A. 182

129 Die ärztliche Versorgung Kapitel Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) Hintergrund und Ziele Leitlinien sind heutzutage nicht mehr aus dem medizinischen Alltag wegzudenken und ein wesentliches Instrument der Qualitätsförderung und Transparenz. Vor diesem Hintergrund entwickeln die Mitgliedsgesellschaften der AWMF seit vielen Jahren Leitlinien. Dabei handelt es sich vorrangig um Empfehlungen für spezielle medizinische Fachgebiete. Solche Klinischen Leitlinien oder Praxisleitlinien sind in der Regel auf umschriebene Teilbereiche des Versorgungsgeschehens ausgerichtet und beschreiben nur selten organisatorische Rahmenbedingungen der Patientenversorgung, oder Nahtstellen zwischen den verschiedenen Disziplinen bzw. Versorgungsbereichen (Primäre Prävention Sekundäre Prävention Kuration Rehabilitation). Um diesen Defiziten abzuhelfen, existiert seit 2002 das von der BÄK initiierte Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) seit 2003 in gemeinsamer Trägerschaft von BÄK, AWMF und KBV, koordiniert durch das ÄZQ. Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten Erkrankungen hoher Prävalenz unter Berücksichtigung der Methoden der evidenzbasierten Medizin. Insbesondere sind Nationale VersorgungsLeitlinien inhaltliche Grundlage für die Ausgestaltung von Konzepten der strukturierten und integrierten Versorgung. Die Empfehlungen sollen den interdisziplinären Konsens aller an einem Versorgungsproblem beteiligten deutschen Fachgesellschaften auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz wiedergeben. Verantwortlich für die Formulierung sind die Mitgliedsgesellschaften der AWMF, die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und andere Organisationen, die sich durch die Entwicklung hochwertiger Leitlinien in dem jeweiligen Themenbereich hervorgetan haben oder unmittelbar davon betroffen sind. Zu diesem Zweck entsenden die sich für ein bestimmtes Thema zuständig fühlenden Fachgesellschaften und Organisationen Mandatsträger in die entsprechenden Leitliniengruppen. Die Beteiligung von Patienten an der Entwicklung von NVL erfolgt in Abstimmung mit dem Patientenforum bei der Bundesärztekammer. Das Verfahren wird vom ÄZQ koordiniert. Die Kosten des Programms werden von BÄK, AWMF, KBV sowie den beteiligten Fachgesellschaften getragen. Die an den bisher publizierten NVL beteiligten Organisationen sind in Tabelle 6 zusammengestellt. Über die Methodik des NVL-Programms wurde in den vergangenen Jahren regelmäßig berichtet. Das Verfahren (siehe hierzu Abbildung 2) wird in Abstimmung zwischen BÄK, AWMF und KBV unter Berücksichtigung von internationalen Erkenntnisse und Gesichtspunkten der Praktikabilität kontinuierlich weiterentwickelt. Die Vorgehensweisen sind im NVL-Methodenreport niedergelegt, der unter sorgungsleitlinien.de/methodik allgemein zugänglich ist. 183

130 Tabelle 6: Organisationen, die sich an den bisher publizierten Nationalen Versorgungs- Leitlinien beteiligten Organisation Funktion / Bearbeites Thema AWMF Träger des NVL-Programms AkdÄ (Arzneimittelkommission der dtsch. Ärzteschaft) Typ 2 Diabetes 2002/2006, Asthma, COPD, KHK ÄZQ Koordination & Organisation BÄK Träger des NVL-Programms DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft) Typ 2 Diabetes 2002/2006 DEGAM (Dtsch. Ges. für Allgemein- & Familienmedizin) Asthma, COPD, KHK, Typ 2 Diabetes 06 Deutsche Atemwegsliga Asthma, COPD DGA (Dtsch. Ges. für Angiologie) Typ 2 Diabetes 2006 DGCH (Dtsch. Ges. für Chirurgie) Typ 2 Diabetes 2006 DGfW (Dtsch. Ges. für Wundheilung und Wundbehandlung) Typ 2 Diabetes 2006 DGIM (Dtsch. Ges. für Innere Medizin) Typ 2 Diab. 2002/2006, Asthma, COPD, KHK DGK (Dtsch. Ges. f. Kardiol. Herz- & Kreislaufforschg.) KHK DGN (Dtsch. Ges. für Neurologie) Typ 2 Diabetes 2006 DGP (Dtsch. Ges. für Pneumologie & Beatmungsmedizin) Asthma, COPD DGPM (Dt. Ges. f. Psychosomat. Med. & Psychotherapie) Typ 2 Diabetes 2006 DGPMR (Dtsch. Ges. f. Physikal. Med. & Rehabilitation) Typ 2 Diabetes 2006 DGPR (Dt. Ges. f. Präv. & Rehab. von Herz-Kreislauferkr.) KHK DGPRAEC (Dtsch. Ges. der Plastischen, Rekonstruktiven Typ 2 Diabetes 2006 & Ästhetischen Chirurgen) DGTHG (Dt. Ges. f. Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) KHK DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft) Typ 2 Diabetes 2006 DRG (Deutsche Röntgengesellschaft) Typ 2 Diabetes 2006 FKDS (Fachkommission Diabetes Sachsen) Typ 2 Diabetes 2002/2006 GfN (Gesellschaft für Nephrologie) Typ 2 Diabetes 2006 GPP (Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie) Asthma KBV Träger des NVL-Programms Patientenforum bei der Bundesärztekammer NVL-Begutachtung, Entwicklung NVL-basierter Patientenleitlinien VDBD (Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe Typ 2 Diabetes 2006 Deutschland) Wissensnetzwerk evidence.de der Univ. Witten/Herdecke Patientenleitlinie Asthma 184

131 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Abbildung 2: Idealtypischer Algorithmus der NVL Erstellung, Stand 12/06 185

132 NVL-Verbreitung und -Implementierung Maßnahmen zur effektiven Verbreitung und Implementierung sind wesentliche Bestandteile des NVL-Programms. Zur NVL-Verbreitung wurden im Berichtzeitraum die nachstehend genannten Maßnahmen realisiert. Tabelle 7: Maßnahmen zur Verbreitung Nationaler Versorgungsleitlinien Zielgruppen Maßnahmen Gesamte Ärzteschaft Publikation klinisch relevanter NVL-Empfehlungen auf den Mitteilungsseiten des Deutschen Ärzteblattes Betroffene Arztgruppen / Wissenschaftliche Fachgesellschaften, Berufsverbände Leitlinien-Nutzer / -Methodiker Publikation in Organen von Fachgesellschaften und Ärztekammern, Publikationsreihe im Deutschen Ärzte-Verlag Präsentation auf Fachkongressen Verlinkung zwischen Webseiten von Fachgesellschaften und NVL-Webseite ( leitlinien.de) E-Publikation aller NVL-Dokumente auf E-Publikation im Leitlinien-Info-System der AWMF E-Publ. im Info-System des Guidelines International Network Nutzer zertifizierter Fortbildung Integration in Online-CME-Programme Ärztliche Selbstverwaltung E-Publ. auf der Leitlinien-Seite der Bundesärztekammer Patienten Publikation der NVL-PatientenLeitlinien im Deutschen Ärzte-Verlag und über linien.de. Presse und interessierte Kreise Presseinformationen zum Zeitpunkt der NVL-Verabschiedung An der Verbreitung der veröffentlichten NVL beteiligen sich auch kooperierende Fachgesellschaften durch Diskussion der Thematik in den Fachorganen und auf wissenschaftlichen Kongressen. Besonders engagiert waren im Berichtszeitraum die Fachgesellschaften für Allgemein- und Familienmedizin für Innere Medizin und für Kardiologie. Die bekannte Kooperation mit der Universität Witten-Herdeke auf dem Gebiet der leitliniengestützten zertifizierten Fortbildung ( siehe Tätigkeitsberichte des Vorjahres) konnte fortgeführt werden. Projekte zur Implementierung Nationaler VersorgungsLeitlinien wurden im Berichtszeitraum in Kooperation mit verschiedenen Partnern in den Bereichen Qualitätsmanagement, Qualitätsindikatoren, Leitlinien-Adaptation durch Qualitätszirkel und Fortbildung durchgeführt (siehe Tabelle 8). 186

133 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 8: Projekte zur Implementierung Nationaler Versorgungsleitlinien Maßnahmen Integration von NVL-Empfehlungen in Qualitätsmanagement-Programme Entwicklung von Qualitätsindikatoren zu Nationalen VersorgungsLeitlinien Integration von NVL-Empfehlungen in regionale Leitlinien Evaluation von leitlinienbasierten Fortbildungsmaßnahmen Projekte (Partner) NVL-Integration in das QEP -Programm (KBV, Berufsverband der Pneumologen) Qualitätsstandards für NVL-Qualitätsindikatoren (AWMF, BQS, BÄK, KBV) Manual zur Entwicklung regionaler Leitlinien (PMV forschungsgruppe an der Universität zu Köln und der Leitliniengruppe Hessen). Leitlinien-Implementierungsstudie Asthma (LISA) an der Uni Witten Herdeke im Rahmen der BÄK-Förderung Versorgungsforschung (Uni Witten-Herdeke, AkdÄ, BÄK) NVL-Integration in Praxis-QM-Systeme Zur Implementierung der NVL in die Arbeitspraxis wurde zusammen mit der KBV ein Projekt initiiert, um die Inhalte der NVL prototypisch in das QM-System der KBV (QEP ) zu integrieren. Dazu wurde eine Arbeitsgruppe zusammen gestellt, die zunächst die Machbarkeit und die Adaptierbarkeit analysieren soll: Dr. M. Barczok (Bundesverband der Pneumologen), Dr. F. Diel, MPH (KBV), Dr. A. Hellmann (KBV, Bundesverband der Pneumologen), Dr. T. Hering (Bundesverband der Pneumologen), Dr. P. Klein (KBV), Prof. Dr. W. Niebling (NVL-Autor), Dr. A. Schneider (Universität Heidelberg), H.Thole (ÄZQ). Aus dem umfangreichen Qualitätszielkatalog von QEP konnte ein Set von Qualitätszielen identifiziert werden, das unmittelbar von der NVL hinterlegt werden kann, und so die Implementierung ausgewählter NVL-Empfehlungen in Praxis-QM-Systeme ermöglicht. Die Praxistestung der Ergebnisse ist für 2007 geplant. Entwicklung von Qualitätsindikatoren zu NVL Qualitätsindikatoren (Klinische Messgrößen) gehören mit zu den wirksamsten Instrumenten für die Leitlinien-Implementierung. Die NVL-Steuergruppe beschloss deshalb 2006, dass jede NVL künftig Empfehlungen zu praktikablen Qualitätsindikatoren enthalten soll. Dabei sollen solche Messgrößen den international akzeptierten Standards für Qualitätsindikatoren entsprechen (siehe Konsenspapier Beurteilung Klinischer Messgrößen von BÄK, KBV, AWMF und ZI (Tätigkeitsbericht 2001). Vor diesem Hintergrund wurde 2006 ein Expertenkreis eingerichtet, dessen Mitglieder bis Mitte 2007 eine Anleitung zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien entwickeln werden: Dr. G. Blumenstock (Uni Tübingen). Prof. Dr. M. Geraedts (Uni Düsseldorf), Dr. B. Gibis (KBV), Prof. Dr. W. H. Jäckel (Uni Freiburg), Dr. R. Klakow-Franck (BÄK), PD Dr. I. Kopp (AWMF), Dr. V. Mohr (BQS), Prof. Dr. G. Ollenschläger (ÄZQ Moderation). Auf der Grundlage dieses Manuals sollen künftig Qualitätsbewertungen von NVL-Messgrößen durchgeführt werden. 187

134 Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien Nationale Leitlinien werden erst durch Anpassung an die Versorgungsrealität wirksam. Hierzu eignen sich insbesondere Handlungsempfehlungen regionaler Arztgruppen. Vor diesem Hintergrund kooperiert das ÄZQ seit 1999 mit der Leitliniengruppe Hessen Hausärztliche Pharmakotherapie und der PMV forschungsgruppe der Universität zu Köln. In dieser Partnerschaft wurde 2000 bis 2003 das Projekt»Implementierung interdisziplinärer Leitlinien für wichtige Versorgungsbereiche«im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung des Bundesministeriums für Gesundheit unterstützt (siehe hierzu: Tätigkeitsberichte der Vorjahre). Bestandteil dieses Projektes war die Erarbeitung eines Handbuchs zur Entwicklung regionaler Leitlinien, welches Anfang 2006 fertiggestellt wurde. Tabelle 9: Inhaltsverzeichnis des Handbuchs zur Entwicklung regionaler Leitlinien (Auszug) Die Entwicklung von Leitlinien in Deutschland Leitlinien in der strukturierten medizinischen Versorgung Kontext der Leitlinienentwicklung in Hessen Leitlinienentwicklung Gestaltung und Disseminierung Implementierung Implementierungskonzept Erfahrungen der Leitliniengruppe Hessen zur Implementierung Implementierungshindernisse Monitoring, Evaluation und Überarbeitung Funktionen von Leitlinien im System der vertragsärztlichen Versorgung (GKV) Informative und regulative Funktionen von Leitlinien Welche Verpflichtungen entstehen für die Ärzte?. Welche Verpflichtungen entstehen für den Patienten?»Gruppenzwang«und rechtliche Rezeption Das Handbuch beruht ganz wesentlich auf den Erfahrungen der»leitliniengruppe Hessen«und dem Konzept der Nationalen Versorgungsleitlinien. Das Handbuch ist als Leitfaden und Hilfestellung für Gruppen aus dem ambulanten Bereich konzipiert, die mit der Leitlinienarbeit beginnen wollen und Anregungen für den Arbeitsprozess suchen. Es ist auf der ÄZQ-Webseite unter reihe/view frei zugänglich. 188

135 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Evaluation leitlinienbasierter Fortbildungsmaßnahmen Das ÄZQ unterhält seit 2004 eine Kooperation mit dem Wissensnetzwerk der Universität Witten/Herdecke zur Betreibung der internetbasierten Fortbildungsplattform Im Rahmen dieser Partnerschaft, an der auch die AkdÄ beteiligt ist, beteiligte sich das ÄZQ 2006 erfolgreich mit dem gemeinsamen Konzept der Leitlinien-Implementierungs-Studie-Asthma (LISA) an der Ausschreibung der Bundesärztekammer zur Förderung der Versorgungsforschung. Abbildung 3: Eckpunkte der LISA-Studie zur Leitlinien-gestützten Fortbildung Hauptziele der Studie sind die Entwicklung und Evaluation tragfähiger Strategien für die systematische Implementierung von Leitlinien, der Vergleich von dezentralen versus personen- und präsenzgebundenen interdisziplinären Strategien sowie die Ableitung und Nutzung von Erkenntnissen für den Wissenstransfer mit zukünftigen evidenzbasierten Leitlinien. Die Interventionen und Untersuchungen der Studie starten Anfang 2007 (siehe Abbildung 3). 189

136 Publizierte VersorgungsLeitlinien Sachstand Derzeit existieren die in Tabelle 10 genannten Nationalen VersorgungsLeitlinien. Zu den Themen Depression, Herzinsuffizienz, Rückenschmerz und weiteren Fragestellungen des Typ-2-Diabetes sind NVL in Arbeit. Alle bisher konsentierten Leitlinien wurden vom Vorstand der Bundesärztekammer als Leitlinien der Bundesärztekammer beschlossen. Hintergrund und Entstehungsgeschichten dieser Leitlinien sind in den Tätigkeitsberichten der Vorjahre ausreichend gewürdigt worden. Nachstehend werden zu den 2006 publizierten NVLn nur ausgewählte Aspekte genannt. Zur ausführlichen Information sei auf das Internet-Angebot verwiesen. Tabelle 10: Im Jahr 2006 gültige Nationale VersorgungsLeitlinien Thema Kommentare gültig bis Asthma (2005) Nr. 1 der Nutzerstatistik der AWMF-Leitlinien 04 / 07 von Herbst 05 bis Sommer 06 COPD (2006) Nr. 12 der Nutzerstatistik der AWMF-Leitlinien 01 / 08 November 06 Chronische KHK (2006) Entwicklungszeit: 4 Jahre 05 / 08 Typ-2-Diab.mell. Netzhautkomplikationen 09 / 08 (2006) Typ-2-DM-Fußkompli-kationen (2006) 10 / 08 NVL COPD Die NVL COPD wurde im Februar 2006 verabschiedet. Sie nimmt u.a. zu folgend en Fragen Stellung: Diagnosesicherung durch objektive Messungen, medikamentöse Stufentherapie der COPD, nichtmedikamentöse Maßnahmen, Verhalten bei Exazerbation, evidenzbasierte Prävention und Rehabilitation, Maßnahmen ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis, Koordination von hausärztlicher und spezialisierter, ambulanter, akutstationärer und rehabilitativer Betreuung. An ihrer Erstellung waren die in Tabelle 11 genannten Experten beteiligt. 190

137 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 11: An der Erarbeitung der NVL COPD Beteiligte Beteiligte Fachgesellschaft/ Organisation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Atemwegsliga Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familien-Medizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) Deutsche Gesellschaft für Prävention und medizinische Rehabilitation (DGPMR) Benannte Experten (Leitlinien-Autoren) Prof. Dr. med. Dieter Ukena und Dr. med. Gisela Schott MPH Prof. Dr. med. Heinrich Worth Prof. Dr. med. Heinz Harald Abholz Prof. Dr. med. Helgo Magnussen Prof. Dr. med. Adrian Gillissen Dr. med. Konrad Schultz Die Autorengruppe wurde durch folgende Experten unterstützt: Prof. Dr. med. Peter von Wichert, AWMF; PD Dr.med. Ina Kopp, AWMF (Moderation); Monika Lelgemann MSc (Epi), Dr. med. Frank Thalau MPH MSc, Prof. Dr. Dr.med. Günter Ollenschläger, ÄZQ (Redaktion und Koordination). NVL Chronische KHK Die NVL Chronische KHK wurde im Mai 2006 verabschiedet. Sie nimmt u.a. zu folgenden Fragen Stellung: Nichtinvasive und invasive Diagnostik, Prognose und Risikostratifizierung, Symptomkontrolle und Sekundärprophylaxe, Indikationen zur Revaskularisation (Vergleich PCI versus CABG), Koordination von hausärztlicher und spezialisierter, ambulanter, akutstationärer und rehabilitativer Betreuung. An ihrer Erstellung waren die in Tabelle 12 genannten Experten beteiligt. 191

138 Tabelle 12: An der Erarbeitung der NVL Chron. KHK Beteiligte Beteiligte Fachgesellschaft/Organisation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familien-Medizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie- Herzund Kreislaufforschung (DGK) Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz- und Kreislauferkrankungen (DGPR) Benannte Experten (Leitlinien-Autoren) PD Dr. med. Ulrich Laufs Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff Prof. Dr. med. Karl Werdan Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe Prof. Dr. med. Klaus Held Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) Prof. Dr. med. Hans-Reinhard Zerkowski Die Autorengruppe wurde durch folgende Experten unterstützt: Prof. Dr. med. Christoph Bode, DGK; Prof. Dr. med. Emmeran Gams, DGTHG; Dr. med. Simone Heinemann, DGK; Prof. Dr. med. Eckart Fleck, DGK; Dr. med. Christoph Klein, DGK; PD Dr. med. Brigitte Osswald, DGTHG; Prof. Dr. med. Bernhard Rauch, DGPR; Dr. med. Martin Russ, DGIM; Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, DGK. Moderation: PD Dr. med. Ina Kopp, AWMF. Redaktion: Monika Lelgemann MSc (Epi), Dr. med. Lothar Heymans, Prof. Dr. Dr.med. Günter Ollenschläger, ÄZQ. Nationale VersorgungsLeitlinien zum Themenbereich Typ-2-Diabetes Die Erstellung von VersorgungsLeitlinien zu diabetologischen Themen gestaltet sich aufgrund der Breite der Thematik und der Fülle der beteiligten Organisationen komplexer als bei den vorgenannten Leitlinien-Projekten. Aus diesem Grund wird die Erarbeitung der Diabetes-NVL durch eine Steuergruppe koordiniert (s. Tabelle 13). Tabelle 13: Steuergruppe der NVLn zum Typ-2-Diabetes Benannter Repräsentant Prof. Dr. H. H. Abholz Prof. Dr. F. A. Gries Frau Dr. N. Haller Frau PD Dr. I. Kopp Prof. Dr. R. Landgraf Prof. Dr. Dr. G. Ollenschläger Fachgesellschaft / Organisation DEGAM AKdÄ Verband d. Diabetesberatungs- und Schulungsberufe (VDBD) AWMF DDG ÄZQ 192

139 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 In Analogie zu den Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft werden zu den in Tabelle 13 genannten, verschiedenen diabetologischen Schwerpunktbereichen jeweils separate NVL erarbeitet. Tabelle 14: Themen NVL Typ-2-Diabetes (Stand: 12/2006) 1. Definition & Diagnostik 2. Primärprävention 3. Therapie (Basistherapie, Orale Antidiabetika, Insulintherapie) 4. Makrovaskuläre Komplikationen 5. Nephropathie 6. Netzhautkomplikationen 7. Fußkomplikationen 8. Neuropathie 9. Geriatrische Aspekte 10. Schulung und Kontrolle Im Jahr 2006 wurden Leitlinien zu den Themen: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen publiziert. NVL Typ-2-Diabetes Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen Die NVL wurde im Oktober 2006 verabschiedet. Sie nimmt u.a. zu folgenden Fragen Stellung: Risikofaktoren, Prognose und Prävention der diabetischen Netzhautkomplikationen; augenärztliche und diabetologische Behandlungsoptinen; Kooperation zwischen Hausärzten, Diabetologen und Augenärzten. 193

140 Tabelle 15: An der Erarbeitung der NVL Typ-2-Diabetes Netzhautkomplikationen Beteiligte Beteiligte Fachgesellschaft/ Organisation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familien- Medizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) Fachkommission Diabetes Sachsen Benannte Experten (Leitlinien-Autoren) Prof. Dr. Hans-Gert Struck Prof. Dr. Hans-Peter Hammes Dr. Bernd Hemming vertreten durch die DDG PD Dr. Klaus-Dieter Lemmen und Prof. Dr. Bernd Bertram Dr. Claudia Jochmann Die Autorengruppe wurde durch folgende Experten unterstützt: Steuergruppe der NVL zum Diabetes, 2. Auflage: Prof. Dr. H. H. Abholz (DEGAM), Prof. em. Dr. F. A. Gries (AkdÄ), Frau Dr. N. Haller (VDBV), Prof. Dr. R. Landgraf (DDG); Frau Dr. K. Schott, AkdÄ; PD Dr.med. Ina Kopp, AWMF (Moderation); Henning Thole, Monika Lelgemann MSc (Epi), Prof. Dr. Dr.med. Günter Ollenschläger, ÄZQ (Redaktion und Koordination). NVL Typ-2-Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen Die NVL wurde im November 2006 verabschiedet. Sie nimmt u.a. zu folgenden Fragen Stellung: Wie kann der Patient für eine möglichst frühe Entdeckung vorhandener Risikofaktoren sorgen? In welchen Abständen sollte der Patient hausärztlich untersucht werden? Welche effektiven Untersuchungsmethoden gibt es, um zuverlässig, schnell und kostengünstig zu Risikoeinschätzungen zu kommen? Welche Risikofaktoren kann der Patient selber beeinflussen, auf die Beseitigung welcher Risikofaktoren sollten die betreuenden Ärzte hinweisen? Welche Möglichkeiten der Diagnoseoptimierung gibt es? Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung? Wie lässt sich das Management zwischen den Versorgungsebenen und -bereichen optimieren? 194

141 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 16: An der Erarbeitung der NVL Typ-2-Diabetes Fußkomplikationen Beteiligte Beteiligte Fachgesellschaft/ Organisation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familien- Medizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Angiologie Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA) Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven & Ästhetischen Chirurgen (DGPRAEC) Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW) Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Fachkommission Diabetes Sachsen Benannte Experten (Leitlinien-Autoren) Prof. Dr. F. Arnold Gries Dr. Stephan Morbach Dr. Til Uebel Dr. Hubert Stiegler Prof. Dr. Hartwig Bauer Prof. Dr. Herbert Imig, Prof. Dr. Gerhard Rümenapf vertreten durch die DDG Prof. Dr. Günter Germann PD Dr. Gunnar Riepe / PD Dr. Maria Witte (Vertretung) PD Dr. Gunnar Tepe Dr. Ulrike Rothe, PD Dr. Matthias Weck Die Autorengruppe wurde durch folgende Experten unterstützt: Steuergruppe der NVL zum Diabetes, 2. Auflage: Prof. Dr. H. H. Abholz (DEGAM), Prof. em. Dr. F. A. Gries (AkdÄ), Frau Dr. N. Haller (VDBV), Prof. Dr. R. Landgraf (DDG); Frau Dr. K. Schott, AkdÄ; PD Dr.med. Ina Kopp, AWMF (Moderation); Henning Thole, Monika Lelgemann MSc (Epi), Prof. Dr. Dr.med. Günter Ollenschläger, ÄZQ (Redaktion und Koordination). In Vorbereitung befindliche VersorgungsLeitlinien Sachstand NVL Depression Im Jahr 2006 wurden die Arbeiten an der NVL Depression (siehe hierzu Tätigkeitsbericht des Vorjahres) fortgeführt. Die Veröffentlichung ist für die 2. Hälfte 2007 geplant. NVL Rückenschmerz / Kreuzschmerz Die Entwicklung einer Nationale VersorgungsLeitlinie aus dem Versorgungsbereich Rückenschmerzen wurde als weiteres NVL Thema im August 2006 beschlossen. Eine multidisziplinäre Autorengruppe wurde im Oktober 2006 konstituiert. Zu diesem Zeitpunkt waren die in Tabelle 17 genannten Organisationen in der Leitliniengruppe repräsentiert. In der ersten Sitzung des Expertenkreises im Dezember 2006 wurden die zu bearbeitenden Fragestellungen auf den Bereich Kreuzschmerz eingegrenzt. 195

142 Als Grundlage der NVL dienen folgende Leitlinien der beteiligten Fachgesellschaften, sowie eine europäische Leitlinien: Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKDÄ), Entwurf der 3. Auflage. Kreuzschmerzen. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), European Guidelines for the Management of Acute (WG 1) / Chronic Nonspecific Low Back Pain (WG 2) and Prevention in Low Back Pain (WG 3). COST B13 Working Group on Guidelines of Acute and Chronic Low Back Pain and Prevention, Die Fertigstellung der NVL ist für Ende 2007 geplant. Tabelle 17: An der Erarbeitung der NVL Kreuzschmerz Beteiligte (Stand: 12/2006) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR) Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) Patientenforum Bundespsychotherapeutenkammer Kassenärztliche Vereinigung Berlin Zentralverband für Physiotherapeuten und Krankengymnasten (ZVK) Evidenzberichte des ÄZQ Wie bereits im Tätigkeitsbericht des Vorjahres dargestellt, wurde 2005 in Ergänzung zum NVL-Programm und zu dessen Unterstützung ein Template für Evidenzberichte des ÄZQ entwickelt. 196

143 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Im Berichtszeitraum wurden die folgenden 3 Themen in diesem Kontext bearbeitet: Suizidalität Risiko und Screening (Anschluss-Projekt des Deutschen Leitlinien- Clearingverfahrens; Lokal begrenztes Prostata-Karzinom (im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Urologie); Früherkennung Mamma-Karzinom (im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Senologie). Evidenzbericht Suizidalität Vor dem Hintergrund der enormen Bedeutung der Suizidalität als zweithäufigste Todesursache in der Altersgruppe der 15-35jährigen sollte mit dem Evidenzbericht ein Überblick über die zu diesem Thema gegeben Empfehlungen in der nationalen und internationalen Literatur gegeben werden. Übergeordnetes Ziel war, Maßnahmen zu identifizieren, die zum verbesserten Erkennen einer Suizidgefahr und zu einer ggf. folgenden Einleitung von Interventionen führen. Hierzu sollten die im Folgenden aufgeführten Schlüsselfragen beantwortet werden. Schlüsselfragen: 1. Welche Instrumente existieren für ein Screening im Hinblick auf die Beurteilung der Suizidalität bei Patienten mit einer nachgewiesenen Depression? 2. Welchen Nutzen hat die Verwendung solcher Instrumente? 3. Gibt es neben Patienten mit einer bestehenden Depression weitere Risikogruppen mit einem erhöhtem Suizidrisiko? 4. Gibt es Empfehlungen hinsichtlich einzuleitender Maßnahmen nach Festestellung einer erhöhten Suizidgefahr? Im Juni 2006 wurden der Evidenzbericht sowie der separat erstellte Methodenbericht abgeschlossen und von der Planungsgruppe verabschiedet. Der Methodenbericht nimmt Stellung zu der Frage, ob sich klinische Fragen anhand der Arbeit mit Quellen aufbereiteter Evidenz (vornehmlich Leitlinien) beantworten lassen. Anhand der protokollierten Vorgehensweise und der in der Arbeitsgruppe generierten Erkenntnisse wurde ein modellhaftes Vorgehen entwickelt, das in der Bearbeitung weiterer Themen überprüft und gegebenenfalls modifiziert wird. Der Evidenzbericht wird 2007 in der Schriftenreihe des ÄZQ publiziert. Evidenzbericht Lokal begrenztes Prostata-Karzinom Im Sommer 2006 begann eine vertragliche Kooperation zwischen der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und dem ÄZQ, durch die das ÄZQ mit der Erarbeitung von Evidenzrecherchen und -analysen zum Themenbereich Lokal begrenztes Prostatakarzinom beauftragt wurde. Die Ergebnisse dieses Projektes sollen in die Leitlinien-Arbeit der DGU einfließen. Am Ende der Leitlinienentwicklung sollten 24 Schlüsselthemen die klinischen Fragen soweit evidenzbasiert möglich beantwortet werden können. 197

144 Das auf 2 Jahre angelegte Projekt wird durch die Deutsche Krebshilfe finanziert. In einzelnen sollen die in Tabelle 18 genannten Themenbereiche bearbeitet werden. Neben der Organisation eines Workshops im Juli 2006 zur Schulung der DGU-Fachspezialisten in der praktischen Methodik der Evidenzbasierten Medizin wurden seitens des ÄZQ systematische Recherchen für Schlüsselthemen des spezifizierten Themenbereiches durchgeführt. Die Ergebnislisten wurden den beteiligten DGU-Fachspezialisten über eine eigens eingerichtete Internet-Plattform zugänglich gemacht. ( Eine Evidenzaufbereitung der ersten Schlüsselthemen ist erfolgt und wurde der DGU zur Verfügung gestellt. Tabelle 18: Themen für Evidenzrecherchen zur S3 Leitlinie Prostatakarzinom der DGU 1. Stellenwert des watchful-waiting 2. Stellenwert der active-surveillance-strategie 3. Stellenwert der radikalen Prostatektomie 4. Stellenwert der Strahlentherapie 5. Stellenwert der Brachytherapie / Seedbehandlung 6. Stellenwert der Hormontherapie 7. Stellenwert der Lymphadenektomie 8. Stellenwert der adjuvanten Therapie 9. Stellenwert der neoadjuvanten Therapie 10. Stellenwert alternativer interventioneller Verfahren? 11. Behandlung des metastasierten Prostatakarzinoms 12. Besonderheiten von Rezidiv-Tumoren 13. Therapie des hormonresistenten Prostatakarzinoms 14. Einfache Androgendeprivation (Orchiektomie, LHRH-Analoga) versus maximale Androgendeprivation 15. Stellenwert der intermittierenden Androgenblockade 16. Diagnostik, Stadien-Einteilung, Befund-Bewertung 17. Stellenwert der Biopsie 18. Stellenwert anderer Verfahren zur Diagnostik der Tumorausbreitung 19. Stellenwert genetischer und molekularer Untersuchungen 20. Stellenwert der Rehabilitation 21. Stellenwert von Verlaufskontrollen / Nachsorge-Parameter 22. Prävention (inkl. Ernährung) 23. Stellenwert von Früherkennung / Screening 24. Testosteronsubstitution im Zusammenhang mit dem Prostata-Ca. 198

145 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Evidenzbericht Früherkennung Mamma-Karzinom Im Berichtszeitraum vereinbarte das ÄZQ eine Kooperation mit der Konzertierten Aktion Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, vertreten durch die Autorin der S3- Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland (AWMF-Leitlinienregister 077/001), Frau PD Dr. U.S. Albert, Universität Marburg. Ziel dieser Zusammenarbeit ist die Erstellung von Evidenzberichten zu den in Tab. 19 genannten Themen, und zwar in Vorbereitung der Aktualisierung der genannten Leitlinie. Die Finanzierung des Projekts erfolgt durch die Universität Marburg mit Mitteln der deutschen Krebshilfe. Tabelle 19: Themen für Evidenzrecherchen zur S3 Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung Thema 1. Stellenwert der ergänzenden Sonographie für die Brustkrebsfrüherkennung 2. Nutzen der Doppelbefundung und Nutzen von CAD-Systemen für Screening- Mammographien 3. Diagnostische Wertigkeit der Her-2/neu-Bestimmung 4. Diagnostische Wertigkeit minimal-invasiver Biopsieverfahren zur Brustkrebsfrüherkennung 5. Stellenwert der steuernden Bildgebung bei offenen Biopsien Das Projekt hat eine voraussichtliche Laufzeit bis Frühjahr Folgeprojekte zu gynäkologischen Leitlinien sind geplant Qualität in der Medizin Patientensicherheit und Risikomanagement Seit 2001 ist das ÄZQ im Themenbereich Patientensicherheit/Fehler in der Medizin aktiv und unterhält hierzu einen Expertenkreis Patientensicherheit. 199

146 Tabelle 20: Expertenkreis Patientensicherheit Benannter Experte Prof. Dr. W. J. Bock Prof. Dr. D. Conen Prof. Dr. A. Ekkernkamp Dr. D. Everz Prof. Dr. G. Fischer Prof. Dr. F. Gerlach Dr. B. Gibis Fachgesellschaft / Organisation AWMF, Düsseldorf Kantonsspital Aarau Unfallkrankenhaus Berlin Bundesärztekammer, Berlin Medizinische Hochschule Hannover Institut für Allgemeinmedizin Kiel Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin E. Gramsch Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (Vorsitz des Expertenkreises) Dr. G. Jonitz Ärztekammer Berlin Dr. R. Klakow-Franck Bundesärztekammer, Berlin Dr. U. Oesingmann Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Dortmund Rechtsanwalt H.-D. Schirmer Gemeinsame Rechtsabteilung von BÄK und KBV Bundesvereinigung, Berlin U. Smentkowski Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf Im Berichtszeitraum lag ein Arbeitsschwerpunkte in den Themenbereichen Fortbildungskonzept Patientensicherheit CIRS Weiterentwicklung des Informationsforums Patientensicherheit des ÄZQ Kooperation mit internationalen und nationalen Projekten Fortbildungskonzept Patientensicherheit 2006 wurden die Arbeiten am Fortbildungskonzeptes Patientensicherheit des ÄZQ (siehe Vorjahresbericht) abgeschlossen. Schwerpunkte des Schulungsangebotes sind das Erkennen und der Umgang mit unerwünschten Ereignissen bzw. Fehlern im medizinischen Umfeld sowie kommunikative Fähigkeiten weiter zu entwickeln, Teamfähigkeit weiter auszubauen und die gängigen Instrumente des Fehlermanagements bzw. der Patientensicherheit kennen zu lernen. Die Schwerpunkte des Fortbildungskonzeptes sind in Tabelle 21 dargestellt. 200

147 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 21: Inhaltsverzeichnis des Fortbildungskonzeptes Patientensicherheit 1. Vorwort 2. Fortbildungskonzept Patientensicherheit 2.1 Ausgangssituation 2.2 Ziele des Fortbildungsprogramm 2.3 Zielgruppen des Fortbildungsprogramm 2.4 Teilnahmevoraussetzung 2.5 Aufbau des Fortbildungskonzeptes 3. Lerninhalte / Lernziele A B C D Grundlagen Theoretische Ansätze / Konzepte Kommunikation / Teamwork Instrumente / Umsetzung / Weitervermittlung 4. Stufensystematik Stufen des Fortbildungskonzept Patientensicherheit Kursgestaltung 5. Modellstundenpläne 6. Detailbeschreibung der Lerngebiete A Grundlagen B Theoretische Ansätze / Konzepte C Kommunikation / Teamwork D Instrumente / Umsetzung / Weitervermittlung Incident Reporting Instrumente zur Fehleranalyse Simulatorentraining Human factor engineering Glossar Patientensicherheit Literatur CIRS 2006 wurden Pflege und Weiterentwicklung des 2005 durch die KBV initiierten Fehlermeldesystem CIRSMEDICAL:DE ( durch das ÄZQ übernommen. Gleichzeitig wurden im Auftrag von BÄK und KBV Planungen für den weiteren Ausbau des Systems angestellt, und zwar mit folgenden Zielen: Verknüpfung und Kooperation mit anderen CIRS-Systemen; Ausbau als sektorübergreifendes Serviceangebot für die verschiedensten ärztlichen Berufsgruppengruppen; Optimierung der Benutzerfreundlichkeit. 201

148 Forum Patientensicherheit Das ÄZQ unterhielt seit 2002 auf seiner Webseite ein Informations- und Fortbildungsangebot zum Thema Patientensicherheit / Fehlermanagement weiter. Im Berichtszeitraum wurde dieser Infodienst als Forum Patientensicherheit ( inhaltlich und formal weiterentwickelt. Das Forum Patientensicherheit wird aktuell über nationale und internationale Aktivitäten informieren und Zugang zu deutschsprachigen und ausländischen Initiativen ermöglichen. Die Redaktion des Forums Patientensicherheit wird dabei durch einen Redaktionsbeirat ausgewiesener Experten unterstützt. Tabelle 22: Inhalt Forum Patientensicherheit CIRSmedical Übersicht: Fehlerprävention / Patientensicherheit Fehlerhäufigkeit Fehlerursachen Maßnahmen zur Fehlerprävention Aktionsplan zur Fehlerprävention in Deutschland Literatursammlung Linksammlung Glossar Patientensicherheit Redaktion, Beirat Mailingliste Patientensicherheit Internationale und nationale Kooperationen Der Europarat hat sich in den letzten Jahren des Themas Patientensicherheit durch die Erarbeitung einer entsprechenden Empfehlung für die Mitgliedstaaten gewidmet. An diesem Projekt des COE-Committees of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care war ein Mitglied der ÄZQ-Geschäftsführung als Invited Observer beteiligt. Die Arbeiten wurden im Frühjahr 2006 mit der Verabschiedeung der Empfehlung des Europarates Rec(2006)7 Recommendation on management of patient safety and prevention of adverse events in health care abgeschlossen Weitere internationale Kooperationen betrafen 2006 die Beteiligung am EU-Projekt Safety Improvement for Patients In Europe (SImPatIE) : Entwicklung international anwendbarer Indikatoren und Nomenklatur zur Patientensicherheit Management Komitee des internationalen Kongresses Patient Safety Research shaping the European Agenda zur Patientensicherheit im September 2007 in Porto, der von der WHO World Alliance for Patient Safety, der UK Faculty of Public Health and dem University College London, ausgerichtet wird. Mitglieder der Geschäftsführung waren an der Gestaltung des Symposiums Medizinschadensfälle und Patientensicherheit in Bonn am 6./ beteiligt und berichteten ferner zum Thema Patientensicherheit bei verschiedenen nationalen Veranstaltungen. 202

149 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Bereits im letzten Tätigkeitsbericht wurde über die Gründung des Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) u.a. unter Beteiligung von BÄK, KBV und ÄZQ berichtet beteiligte sich das ÄZQ an mehreren Arbeitsgruppen des APS unter andern zu CIRS und Schadensdatenbänken. Die AG CIRS veröffentlichte hierzu im Oktober 2006 seine Handlungsempfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus an deren Erarbeitung das ÄZQ maßgeblich mitbeteiligt war. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung durch den Arzt (Q-M-A) Seit 2002 existiert ein Informationsangebot des ÄZQ zum Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung ( Q-M-A ), und zwar als Internetversion ( und als Kompendium Q-M-A in Form einer Monographie im Deutschen Ärzteverlag, Köln. Nachdem die ersten beiden Auflagen des Kompendiums (2003 und 2004) vergriffen sind, plant der Verlag eine Neuauflage für Die entsprechenden inhaltlichen Vorarbeiten wurden im Berichtzeitraum abgeschlossen. Weiterhin wurde im Berichtszeitraum das Internetangebot Q-M-A aktualisiert (siehe Tabelle 23). Tabelle 23: Inhalte von Q-M-A Definitionen und Konzepte des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement aus Sicht des Patienten Eckpunkte des Qualitätsmanagements in der Arztpraxis Übersicht über QM-Methoden und Instrumente Qualitätszirkel Leitlinien Messgrößen, Kriterien, Qualitätsindikatoren Fehlermanagement, Patientensicherheit Audit / Visitation Externe, vergleichende Verfahren, Benchmarking QM-Darlegungs- / Zertifizierungssysteme Rechtlicher Rahmen des Qualitätsmanagements Zukunft des Qualitätsmanagements in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung Patienteninformation/Patientenbeteiligung Der Themenbereich Patienteninformation und Patientenbeteiligung wird im ÄZQ seit 1999 bearbeitet. In diesem Rahmen wurden 2006 die folgenden drei Schwerpunkte gesetzt, wobei die Reihenfolge der Aufzählung die Priorität widerspiegelt: Patientenbeteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien; Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung medizinischer Laieninformationen und Bereitstellung qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen; Maßnahmen zur Berücksichtigung von Qualitätsaspekten der Patientenversorgung. 203

150 Patientenbeteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Die Beteiligung von Patienten am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien basiert auf drei wesentlichen Voraussetzungen: 1. Die Patientenbeteiligung an der Leitlinienentwicklung gehört zu den methodischen Qualitätsanforderungen ärztlicher Leitlinien (siehe unter Das Deutsche Leitlinien- Bewertungs-Instrument DELBI 2. Die Patientenbeteiligung am Programm für NVL wurde von den Trägern des Programms als ein wichtiger Bestandteil gewünscht und festgelegt; 3. Die Patientenbeteiligung am Programm für NVL ist ein wichtiges Anliegen der Patientenselbsthilfe. Sie wurde durch das Patientenforum bei der Bundesärztekammer anlässlich des 13. Treffens des Patientenforums am 17. Juni 2004 festgelegt und beschlossen. Die Beteiligung von Patienten am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien erfolgt im Rahmen der Erstellung der NVL sowie bei der Umsetzung der NVL in eine PatientenLeitlinie. Ziele der Patientenbeteiligung im Rahmen der Entwicklung der NVL: Einbringen von Erfahrungen, Perspektiven, Präferenzen und Erwartungen der Betroffenen mit der Versorgung der Erkrankung in den Redaktionsprozess der NVL; Beteiligung an der Formulierung von Schlüsselfragen der NVL und Formulierung und Graduierung der Empfehlungen; Förderung der Einbringung verallgemeinerbarer Patientenerfahrungen durch den/die benannten Patientenvertreter durch Unterstützung des Austauschs mit den entsendenden Organisationen der Selbsthilfe. Ziele der Patientenbeteiligung im Rahmen der Umsetzung der NVL in eine Patienten- Leitlinie (PL): Bereitstellung evidenzbasierter Entscheidungsgrundlagen für Patienten; Förderung des Verständnisses der Erkrankung und ihrer Konsequenzen für das Leben des Patienten; Ergänzung der Inhalte der NVL durch spezifische, für das Leben mit der Erkrankung aus Betroffenensicht wichtige Informationen; Stärkung von Empowerment und Selbstverantwortung der Patienten; Schaffung von Transparenz bezüglich der sektorenübergreifenden Versorgung bei chronischen Erkrankungen; Beitrag zur Verbesserung der Patientenversorgung; Unterstützung der Implementierung der NVL durch die Verbreitung der Patienten- Leitlinie zur NVL. 204

151 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Tabelle 24: Status der PL und Zusammensetzung der Patientengremien Erkrankungen Status Zusammensetzung Patientengremien ASTHMA COPD KHK Fußkomplikationen bei Typ-2-Diabetes Kreuzschmerz Herzinsuffizienz Abgeschlossen PatientenLeitlinie veröffentlicht in 03/ leitlinien.de/ Abgeschlossen PatientenLeitlinie veröffentlicht in 12/ linien.de/ Zur öffentlichen Kommentierung bis ins Internet eingestellt. Danach Überarbeitung und Veröffentlichung der Finalversion (voraussichtlich Februar 2007) gungsleitlinien.de/ Erste Sitzung des Patientengremiums am 11. September 2006 Kommentierung der NVL ist erfolgt. Start mit PatientenLeitlinie Januar 2007 Erste Sitzung des Patientengremium erfolgte am erstmalig Teilnahme eines Patientenvertreters im NVL- Autorenteam (12/2006) Start mit PatientenLeitlinie nach Fertigstellung Langfassung NVL (Ende 2007) Benennungsverfahren für Patientenvertreter abgeschlossen Beginn der Arbeit im Januar 2007 Ingrid Voigtmann, Marliese Köster, Andrea Wallrafen (Deutscher Allergie- und Asthmabund, DAAB), Armin Schafberger (FORUM für chronisch kranke und behinderte Menschen im PARITÄTISCHEN), Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG) Ingrid Voigtmann, Marliese Köster, Andrea Wallrafen (Deutscher Allergie- und Asthmabund, DAAB), Armin Schafberger (FORUM für chronisch kranke und behinderte Menschen im PARITÄTISCHEN), Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG) Dr. Karl-Gustav Werner, Rainer Zurkowsky, HFI e.v., Prof. Dr. Gerhard Englert (FORUM für chronisch kranke und behinderte Menschen im PARITÄTI- SCHEN), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG e.v.) Gabriele Buchholz, Dr. Herrmann Fink, Manfred Wölfert (Deutscher Diabetiker Bund), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG), Ass. Jur. Christoph Nachtigäller (BAG SELBSTHILFE) Rolf Dienst (Bundesverband Skoliose-Selbsthilfe e. V. ), Rüdiger Fabian (Deutsche Schmerzhilfe e.v.), Ursula Faubel (Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.v.), Ludwig Hammel (Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.v.) gleichzeitig Patientenvertreter im Expertenkreis, Harry Kletzko (Deutsche Schmerzliga e.v.), Christoph Nachtigäller (BAG SELBSTHILFE e.v.) Dr. Karl-Gustav Werner, Rainer Zurkowsky, HFI e.v., Prof. Dr. Gerhard Englert (FORUM für chronisch kranke und behinderte Menschen im PARITÄTISCHEN), Dr. Jutta Hundertmark-Mayser (DAG SHG e.v.) 205

152 Begleitende Methodik Tabelle 25: Methodik zum Programm für NVL allgemein Dokument Zielsetzung / Inhalt Bearbeitungsstatus Methoden-Report Patientenbeteiligung Handbuch Patientenbeteiligung Legt die systematische Vorgehensweise der Patientenbeteiligung am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien fest. Ist eine Arbeitsanleitung und gleichzeitig Schulungsunterlage für Patientenvertreter, die in die Erstellung von Leitlinien involviert sind. Abgeschlossen und veröffentlicht unter gungsleitlinien.de (Methodik) In Bearbeitung (Veröffentlichung im 2. Quartal 2007 vorgesehen.) Tabelle 26: Methodenreports zu den PatientenLeitlinien (legen detailliert die Vorgehensweise bei der Erstellung der PatientenLeitlinien dar) Aktion Status Methoden-Report Patienten- Abgeschlossen und veröffentlicht in 04/2006 Leitlinie zur NVL Asthma report.pdf Methoden-Report PatientenLeitlinie zur NVL COPD Methoden-Report PatientenLeitlinie zur NVL KHK Abgeschlossen und veröffentlicht in 12/ report.pdf In Arbeit Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung medizinischer Laieninformationen und Bereitstellung qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen Seit seiner Gründung im Jahr 1995 beschäftigt sich das ÄZQ im Auftrag seiner Träger mit Fragen der Qualität in der Medizin. Zunehmend erfolgte eine Ausweitung dieser Aktivitäten auf Qualitätsaspekte von Patienteninformationen und der Patientenversorgung. Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung medizinischer Laieninformationen: Die Erfahrungen, die im ÄZQ aus dem seit 1999 etablierten Clearingverfahren für Patienteninformationen gewonnen wurden, bildeten die Grundlage für ein Manual Patienteninformation Empfehlungen zur Erstellung evidenzbasierter Patienteninformationen. Mit diesem Manual, an dessen Erstellung verschiedene Kooperationspartner beteiligt waren, wurde ein Standard für evidenzbasierte Patienteninformationen geschaffen ( teninformation_04_06.pdf). Von wurde das ÄZQ durch die Spitzenverbände der Krankenkassen als unabhängige Verbraucher- und Patientenberatung gefördert. Während dieser Zeit 206

153 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 konnte das Clearingverfahren für Patienteninformationen fest etabliert werden. Alle medizinischen Laieninformationen, die Behandlungsalternativen darstellen, werden auf ihre methodische Qualität hin bewertet. Die Bewertung mit dem DISCERN- Instrument ( liefert für Patienten und ratsuchende Verbraucher einen Anhaltspunkt zur Qualität der betreffenden Information(en). Die Bewertung mit dem Instrument Check-In ( infos/download/check_in.pdf) dient der Unterstützung der Informationsanbieter bei der Verbesserung der Qualität der Patienteninformationen. Alle Behandlungsinformationen werden mit beiden Instrumenten bewertet. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin ist seit Januar 2006 als deutscher Kooperationspartner in das von der Europäischen Union geförderte Projekt MedIEQ Quality Labelling of Medical Web Content Using Multilingual Information Extraction eingebunden. Hierbei geht es um die Automatisierung der Identifikation von Qualitätsaspekten von Patienteninformationen. Siehe dazu unter Drittmittelprojekte das Kapitel MedIEQ. Bereitstellung qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen Der internetbasierte Patienteninformationsdienst bietet den Zugang zu qualitätsgeprüften Behandlungsinformationen sowie weiteren ergänzenden Informationen zu verschiedenen Erkrankungsgebieten. Bestandteile des Patienteninformationsdienstes sind: Datenbank qualitätsgeprüfter Behandlungsinformationen sowie weiterer unterstützender Informationen Linksammlungen / Downloadbereiche Newsmeldungen Veranstaltungskalender für Patienten Kontakt und Austausch (Möglichkeit für Patientenanfragen, Kontaktformular für Anfragen zur Website u. ä.) Nutzerumfragen Die Informationen, die in der Datenbank enthalten sind, bilden das Kernstück des Angebotes. Sie werden kontinuierlich gepflegt. Tabelle 27: Art der in der Datenbank befindlichen Informationen (Stand: 12/2006) Beschreibung der Information Anzahl Quellen in der Datenbank insgesamt 941 Informationen zur Beschreibung medizinischer Maßnahmen 344 Begleitinformationen 202 Selbsthilfe / Beratungsstellen 234 Fachgesellschaften / wissenschaftliche Organisationen

154 Tabelle 28: Übersicht über den Bewertungsstatus (Stand: 12/2006) Bewertete Quellen Anzahl Mit DISCERN bewertete Quellen 331 Alle DISCERN-Bewertungen 799 Mit Check-In bewertete Quellen 259 Alle Check-In Bewertungen 514 Anmerkung: Aufgrund der intensiven Pflege der Datenbank mussten im Verlauf des vergangenen Jahres eine große Anzahl der aufgenommenen (und zum Teil bewerteten) Links zu verschiedenen Informationen wieder gelöscht werden. Die Ursachen hierfür waren: Die entsprechenden Informationen waren nicht mehr vorhanden und konnten auch nicht unter einer anderen Adresse aufgefunden werden; Informationen, die vormals als unabhängig aufgenommen wurden, wurden nunmehr von kommerziellen Anbietern übernommen. Ausblick für 2007 Für 2007 ist eine stärkere Serviceorientierung des Patienteninformationsportals geplant. Mit der Erarbeitung eines entsprechenden Konzeptes wurde im Dezember 2006 begonnen. Maßnahmen zur Berücksichtigung von Qualitätsaspekten in der Patientenversorgung Woran erkenne ich eine gute Arztpraxis Checkliste für Patientinnen und Patienten Die im Jahr 2005 veröffentlichte Checkliste: Woran erkennt man eine gute Arztpraxis? fand auch in 2006 eine große Resonanz vor allem in der Laienpresse. Es wurden zu diesem Thema vom ÄZQ verschiedene Interviews gegeben. Im Dezember 2006 wurde damit begonnen, die bis dahin eingegangenen Rückmeldungen aufzuarbeiten und eine Aktualisierung der Checkliste vorzubereiten. Die Veröffentlichung der aktualisierten Checkliste ist für das 2. Quartal 2007 vorgesehen. Mitarbeit im Evaluationsbeirat der Unterarbeitsgruppe Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientensouveränität stärken Das Modellprojekt gesundheitsziele.de geht auf einen Beschluss der 72. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) von Juni 1999 in Trier zurück, mit dem sich die GMK dafür ausspricht, die Gesundheitspolitik zielorientierter auszurichten, und die Verantwortlichen in Bund, Ländern und Gemeinden auffordert, tragfähige Gesundheitsziele zu entwickeln. Am 30. Juni 2006 beschloss die 79. GMK, den nationalen Zieleprozess weiterhin zu unterstützen. Die Unterarbeitsgruppe hat unter Leitung von Frau Prof. Dr. Ulrike Maschewsky-Schneider Kriterien definiert, anhand derer eine Evaluation des Gesundheitsziels Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientensouveränität stärken möglich ist. 208

155 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Unterstützung der Qualitätssicherung der Selbsthilfeberatung Das im Rahmen der Modellförderphase des ÄZQ als Stelle der unabhängigen Verbraucher- und Patientenberatung entwickelte Curriculum Patientenberatung (siehe lum_ebm_patinfo.pdf) wurde auch in 2006 eingesetzt. In einem Tageskurs wurden im Dezember 2006 Angehörige verschiedener Selbsthilfegruppen, die in der Beratung tätig sind, auf den Gebieten der Informationsrecherche, kritischen Bewertung und Vermittlung evidenzbasierter Informationen geschult. Unterstützung des Empowerment der Patienten und Verbraucher Anfragen von Patienten und Verbrauchern, die bezüglich gesundheitlicher Fragestellungen über den internetbasierten Patienteninformationsdienst an das ÄZQ gerichtet wurden, betrafen die folgenden Bereiche: Tabelle 29: Anfragen von Patienten und Verbrauchern zu folgenden Bereichen Anfragethema Anzahl Arzt- / Kliniksuche 28 Spezielles medizinisches Problem 21 Arzneimittelauskunft 10 Abrechnungsfragen 5 Patientenrechte 5 Fehler / Beschwerden 4 Sonstige Anfragen 43 Anfragen insgesamt in Das ÄZQ übernimmt dabei keine medizinische Beratung sondern übt vielmehr eine Art Lotsenfunktion aus. Das bedeutet, dass zu den entsprechenden Anfragen kompetente Ansprechstellen wie Patientenberatungsstellen, Arzneimittelauskunftsdienste, die Arztsuche der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Kompetenznetze, Tumorzentren, wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften u.v.m. vermittelt werden. 209

156 2.8.8 Schulung/Fortbildung/Kongresse/Workshops Evaluation Jahrestagung des Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V. Die 7. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.v. fand gemeinsam mit der 52. Jahrestagung der Deutschen Region der Internationalen Biometrischen Gesellschaft vom März 2006 in Bochum statt. Zum Thema Evaluation im Gesundheitswesen sind 350 Teilnehmer in 40 wissenschaftlichen Sitzungen in einen Erfahrungsaustausch getreten. Ein Download aller Abstracts der Beiträge dieser Tagung ist unter der folgenden Adresse möglich: Internationaler Workshop Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines Facts and Fiction Am 5. Oktober 2006 fand organisiert von Günter Ollenschläger und Monika Lelgemann, ÄZQ in den Räumen der Bundesärztekammer ein internationaler Workshop zum Thema Evidence based Medicine and Clinical Practice Guidelines Facts and Fiction in Berlin statt. Neben zehn Referenten aus Australien, Neuseeland, Großbritannien, Holland und Deutschland nahmen auch 50 Teilnehmer aus der deutschen EbM- und Leitlinienszene teil. Nähere Informationen zum Programm und die Präsentationen sind im Internet veröffentlicht unter der Adresse: Drittmittelprojekte zu EbM und Informationsqualität EU-Projekt Leonardo internationales EbM-Curriculum Im Jahr 2005 ist das ÄZQ von einer Europäischen Gruppe gebeten worden, sich an dem EU- Projekt Leonardo zu beteiligen. Neben dem ÄZQ sind Partner aus England, Polen, Italien, Ungarn, den Niederlanden, Spanien und der Schweiz beteiligt. Das ÄZQ erhält dabei Fördermittel, um über 2 Jahre eine 50 % Stelle für einen wissenschaftlichen Mitarbeiter zu besetzten. Leonardo euebm ist ein Pilotprojekt, das zum Ziel hat, ein europaweit einheitliches integriertes Basiscurriculum für evidenzbasierte Medizin zu entwickeln, in dem eine bessere Verzahnung zwischen dem Erlernen der EbM-Techniken und der eigenen Patientenversorgung erreicht werden soll. Mit Hilfe der Lehrinhalte und Techniken, die entsprechend dem Curriculum vermittelt werden, soll eine möglichst große Gruppe an Ärzten in die Lage versetzt werden, EbM praxisnah für und mit ihren Patienten umzusetzen. In der konkreten Anwendung von EbM an ihren individuellen Patienten können Ärzte erfahren, dass die Integration von EbM in ihre tägliche Arbeit ihr Spektrum an Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten erweitert. Die Einheitlichkeit des akkreditierten Curriculums garantiert die Vergleichbarkeit der Qualifikation innerhalb Europas. 210

157 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Bei der Gestaltung des Curriculums werden moderne Methoden der Wissensvermittlung berücksichtigt sowie ein Werkzeugkasten mit Lehr- und Lernmaterialien zusammengestellt, der das Lernen von EbM in der Praxis erleichtern soll. Alle Inhalte und Produkte werden am Ende des Projektes auf der Internetseite zur Verfügung stehen. Bereits erfolgte Aktivitäten Im Jahr 2006 wurde eine Online-Umfrage an Institutionen, Organisationen und Personen gestartet zur Erfassung von bereits existierenden EbM-Lehrangeboten in den teilnehmenden Ländern in den letzten 3-4 Jahren. Die Ergebnisse der Umfrage befinden sich derzeit in der Auswertung. Es wurden 5 Lehr-/Lerneinheiten entwickelt, die internetbasiert die EbM basierten Grundlagen im Umgang mit systematischen Übersichtsarbeiten vermitteln. Neben der Schriftversion gibt es eine Audio- und Videoversion der Lerninhalte. Anschließend an jede der 5 Lerneinheiten gibt es jeweils einen Aufgabenblock, in welchem die Kursteilnehmer das Erlernte praktisch umsetzen sollen. Diese Ausarbeitung ist mit einem dem Arzt zugeordneten Tutor zu besprechen. Kursteilnehmer und Tutoren erhalten jeweils ein Handbuch, in welchem die zu erreichenden Ziele sowie unterstützende Materialien enthalten sind. Die Tutoren erhalten zusätzlich Anleitungen und Kommentare für mögliche Hilfestellungen für die Teilnehmer. Abschließend zu jeder Lerneinheit werden die Lernerfolge anhand von Multiple-Choice Fragen überprüft. Alle 5 Lerneinheiten müssen erfolgreich abgeschlossen werden zur Erreichung der Akkreditierung. Derzeit befinden sich die Lehr- und Lernmaterialien in der Übersetzung aus dem Englischen. Ausblick für 2007 Die Auswertung der Online-Umfrage zu existierenden Lehrangeboten für EbM wird abgeschlossen. Zu Beginn des Jahres 2007 wird eine Pilotierung der entwickelten Materialien an ca. 10 Ärzten in 2 verschiedenen Zentren in Deutschland erfolgen. Insgesamt wird europaweit das Material mit ca. 50 Ärzten getestet. Anschließend erfolgt die Auswertung der Pilotphase. 211

158 Abbildung 4: Screenshot der Website des Leonardo-Projektes MedIEQ Qualitätsbewertung medizinischer Informationen Seit dem Januar 2006 ist das ÄZQ für einen Zeitraum von drei Jahren an einem von der Europäischen Union geförderten Projekt zur Automatisierung der Qualitätsbewertung medizinischer Informationen im Internet beteiligt. Das Projekt MedIEQ steht für Quality Labelling of Medical Web Content using Multilingual Information Extraction ( Das Projektkonsortium besteht aus internationalen Partner aus sechs europäischen Ländern: Griechenland: National Center for Scientific Research Demokritos (NCSR) und I-sieve Technologies Ltd. Spanien: Universidad Nacional de Educación a Distancia Natural Language processing and Information Retrieval Group (UNED) und Medical Association of Barcelona COMB Department of Web Mèdica Acreditada (WMA) Tschechische Republik: University of Economics in Prague Department of Information and Knowledge Engineering (UEP) Finnland: Helsinki University of Technology, Neural Networks Research Center (HUT) 212

159 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Schweiz: Geneva University Hospitals Service of Medical Informatics (HUG) Deutschland: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (AZQ) Die Projektpartner verfügen über langjährige Erfahrung auf den Gebieten der Qualitätsbewertung medizinischer Informationen, der automatisierten Internet Suche (Web Crawling und Spidering), sowie der Informationsverarbeitung (Informationsextraktion, IE). Abbildung 5: Screenshot der Website von Hintergrund Aufgrund der zunehmenden Bedeutung medizinischer Informationen im Internet sowohl für medizinische Berufsgruppen als auch für Patienten und Verbraucher beschäftigen sich verschiedene Qualitätsinitiativen seit Jahren mit der kritischen Bewertung der Qualität von medizinischen Internetangeboten. Entsprechende Bewertungen wurden in der Vergangenheit dabei stets von Hand ausgeführt, was bei der unüberschaubaren Fülle an Informationen nicht umfassend zu leisten ist. Aus diesem Grund wird jetzt im Rahmen des von der EU geförderten Programms MedIEQ die Grundlage einer Automatisierung der Qualitätsbewertung medizinischer Internetangebote geschaffen. 213

160 Sachstand Mit Hilfe einer Reihe von maschinenlesbaren Kriterien zur Bewertung der Qualität medizinischer Webseiten werden im Rahmen von MedIEQ Technologien entwickelt, die die Qualitätsbewertung medizinischer Webseiten teilweise automatisieren. Bei der Auswahl und Festlegung solcher maschinenlesbaren Qualitätskriterien werden die folgenden Bewertungskriterien berücksichtigt: Check-In Instrument, entwickelt beim ÄZQ in Zusammenarbeit mit dem Patienten Forum ( in.pdf) Bewertungskriterien der Initiative Web Mèdica Acreditada der Ärztekammer Barcelona (wma.comb.es/eng/codi.htm) international anerkannten Qualitätskriterien für medizinische Webseiten, wie der HON Code ( ) und die Empfehlungen der europäischen Union in eeurope 2002: Qualitätskriterien für Webseiten zum Gesundheitswesen ( Das ÄZQ ist schwerpunktmäßig für die Erstellung und Durchführung einer Evaluationsstrategie des MedIEQ-Systems, so wie für die Auswahl der zur Evaluation erforderlichen Qualitätskriterien verantwortlich. Bisher wurden für die automatisierte Qualitätsbewertung elf Qualitätskriterien ausgewählt, die die erste Version des RDF-Schemas (Resource Description Framework bilden. Es handelt sich dabei um formelle Kriterien wie zum Beispiel das Datum der letzten Aktualisierung, das Vorhandenseins eines Qualitätssiegels auf der Website, den/die Namen des/der Autors/en, Kontaktdetails der Autoren, etc. Der erste Prototyp, der voraussichtlich im Juni 2007 fertig wird, unterstützt zwei von insgesamt sieben geplanten Sprachen (Englisch, Spanisch) und berücksichtigt die ersten elf zur Qualitätsbeurteilung ausgewählten Kriterien des RDF-Schemas. 214

161 Die ärztliche Versorgung Kapitel Außendarstellung des ÄZQ Internetangebote des ÄZQ Abbildung 6: Screenshot der neuen Introseite von Die Internetangebote information.de und wurden durch die Health on the Net Foundation geprüft und hat das weltweit anerkannte HON-Logo erhalten. Ziele und Zielgruppen des Angebotes Das Angebot stellt die Organisations- und Arbeitsstruktur des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin dar und ist die Plattform und Ausgangspunkt für alle Projekte des ÄZQ mit Internetpräsenz. Zielgruppen sind Experten und Kooperationspartner des ÄZQ, sowie alle Personen, die sich für die Arbeitsinhalte des ÄZQ interessieren. Inhalte Inhalte von sind: Organisationsinformationen (Aufgaben, Ziele, Gremien, Strukturen, Personalia) 215

162 Berichte und Publikationen Bereich für aktuelle Meldungen Themenspezifische Linksammlungen Projektübersicht Kommunikationsbereich (Mailinglisten, Newsletter, Kontaktformular) Im Berichtszeitraum stand insbesondere Anfang 2006 die Veröffentlichung und die Präsentationen der neuen Internetangebote und im Vordergrund. Darüber hinaus wurde Ende 2006 eine neue Introseite zur besseren Übersicht aller Internetangebote ins Netz gestellt. Weitere Planung Für die nähere Zukunft ist geplant, die Internetseite des ÄZQ übersichtlicher zu strukturieren und somit leichter navigierbar zu machen. Abbildung 7: Screenshot von 216

163 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Ziele und Zielgruppen Das Informationsportal ist seit März 2006 etabliert. Es ist das Informationsportal des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL-Programm) unter Trägerschaft von Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Das Internetangebot von richtet sich an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche, die Kooperationspartner der Ärzteschaft, Patienten und ihre Angehörigen, die Herausgeber von Strukturierten Behandlungsprogrammen und Leitlinien und an die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise. Inhalte bietet: Volltexte, Implementierungshilfen und die Darlegung der verwendeten Methodik zu den bisher existierenden Nationalen VersorgungsLeitlinien Asthma, COPD, Typ-2- Diabetes (Netzhaut-, Fußkomplikationen) und KHK Informationen über den Bearbeitungsstand und Entwürfe der in Bearbeitung befindlichen Nationalen VersorgungsLeitlinien zu den Themen Depression, Herzinsuffizienz und Kreuzschmerz (bei der Aufnahme neuer Themen erfolgt die Ausweitung des Angebotes) Zugang zu Praxishilfen, wie Checklisten und Formularen, zur Unterstützung der Anwendung der NVL-Empfehlungen in Klinik und Praxis Linklisten zertifizierter Fortbildungsangebote zu den NVL-Themen PatientenLeitlinien zu den Nationalen VersorgungsLeitlinien und ausgewählte Links zu Patienteninformationen über die entsprechenden Erkrankungen Aktuelle Informationen zu den einzelnen Nationalen VersorgungsLeitlinien und zum NVL-Programm insgesamt Hintergrundinformationen zum NVL-Programm und Materialien zur Methodik der Leitlinienerstellung Zugriffstatistik: Die Zugriffszahl stieg 2006 kontinuierlich an; bis Ende des Jahres auf ca Visits im Monat. Weitere Planung Für das Jahr 2007 ist neben der kontinuierlichen Pflege die Vervollständigung des Angebots von durch die Erstellung eines Glossars und einer Fragen/Antwort-Sammlung (FAQs) geplant. Ziele und Zielgruppen Das Angebot richtet sich an alle Personen, die sich mit der Erstellung, Implementierung und Anwendung von ärztlichen Leitlinien befassen. 217

164 Inhalte Leitlinien.de ist das deutschsprachige Portal zu Leitlinien in der Medizin mit Links zu : deutschen und internationalen Leitlinien-Datenbanken und -Listen Leitlinien verschiedener Anbieter für ausgewählte Krankheitsbilder Literatur-Datenbanken zum Thema Leitlinien und Qualität in der Medizin Informationen und Materialien: zur Qualitätsbewertung von Leitlinien (Leitlinienqualität) zur Verbreitung und Nutzung von Leitlinien (Implementierung) zu Leitlinien-Clearingverfahren international Zugriff auf den interkativen Online-Newsletter für Leitlinienentwickler und Anwender (siehe unten) Zugriffstatistik: Die Zugriffszahl liegt bei ca Visits pro Monat. Weitere Planung Für das Jahr 2007 ist eine Neustrukturierung des Angebotes mit dem Ziel einer verbesserten Nutzerorientierung geplant. Abbildung 8: Screenshot von 218

165 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Ziele und Zielgruppen Ziel von Patienten-Information.de ist die Unterstützung von: Patienten und Verbrauchern: durch Bereitstellung handverlesener und qualitätsgeprüfter Informationen Informationsanbietern: durch Rückmeldung der Ergebnisse bewerteter Patienteninformationen, die zur Verbesserung der Qualität und Nutzerorientierung beitragen Praktisch tätigen Ärzten: durch Bereitstellung qualitätsgeprüfter Informationen, die sie ihren Patienten empfehlen können, um die gemeinsame Entscheidungsfindung zu unterstützen In der Patientenberatung tätigen Personen: durch Information und Aufklärung über Möglichkeiten der Einschätzung der Qualität von Informationen und Internetangeboten Inhalte Inhalte des Angebotes sind: Information Gesundheitsinformationen kommentierte Linksammlung zu qualitätsgeprüften deutschsprachigen Patienteninformationen (DISCERN, CHECK-IN) Patientenschulungsprogramme Literatur für Patienten Linksammlung zu verlässlichen englischsprachigen Informationen Informationen über das ÄZQ und seine Arbeit auf dem Gebiet der Patienteninformation und Patientenbeteiligung Empowerment Materialien über die Qualität und Hilfen zur Qualitätseinschätzung von Informationen für Verbraucher und Informationsanbieter Möglichkeit für Patientenanfragen Veranstaltungskalender für Patientenveranstaltungen Kommunikation Kontaktformulare für Patientenanfragen zu Gesundheitsthemen Diskussionsforum Zugriffstatistik: Die Zugriffszahl liegt bei ca Visits pro Monat. Weitere Planung Fortführung der Bewertung der Informationen nach DISCERN (für Patienten und Verbraucher) und Check-In (als Rückmeldung für Informationsanbieter) Kontinuierliches Qualitätsmanagement der Inhalte (Linkaktualisierung, erneute Überprüfung der bewerteten Informationen nach spätestens 2 Jahren) Überarbeitung des Angebotes unter dem Aspekt einer besseren Serviceorientierung. 219

166 Abbildung 9: Screenshot von Ziele und Zielgruppen Seit Mai 2006 ist unter ein eigenständiges Informationsportal erreichbar, das frei zugänglich über Fehlerprävention und Sicherheitskultur informiert. Kernstück des Webangebots ist ein anonymes Berichts- und Lernsystem zu unerwünschten Ereignissen und Fehlern in der Medizin (CIRS = Critical Incident Reporting System), das von allen Ärzten genutzt werden kann. Das Forum Patientensicherheit ist ein gemeinsames Programm von Bundesärztekammer (BÄK) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin betreut. Das Internetangebot von richtet sich an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche, die Kooperationspartner der Ärzteschaft und Patienten und ihre Angehörigen. Inhalte Das Forum Patientensicherheit bietet Informationen über: CIRSmedical Fehlerhäufigkeit und Fehlerursachen 220

167 Die ärztliche Versorgung Kapitel 2 Maßnahmen zur Fehlerprävention Aktionsplan zur Fehlerprävention in Deutschland Linksammlung (Kategorien: Deutschland, Schweiz, International) Glossar Patientensicherheit Newsletter, RSS-Feed Diskussionsforen und Veranstaltungen Zugriffstatistik: Die Zugriffszahl stieg bis Ende 2006 auf ca Visits pro Monat an. Abbildung 10: Screenshot von Inhalte Inhalte des Angebotes Q-M-A sind: Rechtlicher Rahmen für das Erfordernis eines Qualitätsmanagements Definitionen und Erläuterungen des QM Patientensicht auf QM QM in der Arztpraxis Übersicht über QM-Methoden und Instrumente QM- Darlegungs- und Zertifizierungssysteme 221