Die Sklerotherapie mit Luft- oder CO 2 -O 2 -Schaum Anwendungsbeobachtung

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1 Originalarbeit Schattauer Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Anwendungsbeobachtung G. Hesse 1 ; F. X. Breu 2 ; A. Kuschmann 3 ; K. Hartmann 4 ; N. Salomon 1 1 München; 2 RottachEgern; 3 Berlin; 4 Venenzentrum Freiburg Schlüsselwörter CO 2 O 2 Schaumsklerosierung, LuftSchaum sklerosierung, Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Sehstörungen Zusammenfassung Ziel und Durchführung: Die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der ultraschallgeführten PolidocanolSchaumsklerosierung (FS) wurde in dieser Anwendungsbeobachtung (AWB) für LuftFS und CO 2 O 2 FS über ein internetbasiertes Protokoll dokumentiert. Material und Methoden: An der AWB nahmen 11 Zentren teil, neun Zentren arbeiteten mit LuftFS, zwei Zentren mit CO 2 O 2 FS. Verwendet wurden zugelassene Medikamente. In 553 Behandlungen wurde bei 376 Patienten für die LuftFS Polidocanol (Aethoxysklerol, Kreussler) mit 0,25 % bis 4 % verwendet. In 152 Behandlungen erfolgte bei 125 Patienten die CO 2 O 2 FS mit Polidocanol 1 3 %, mit CO 2 (Laparox, Linde) und mit O 2 (Conoxia, Linde) im Verhältnis 70:30. Die Abfüllung bei der CO 2 O 2 FS erfolgte steril mittels der MassendurchflussMesstechnik. Eine klinische Abschlussuntersuchung und Ultraschallkontrolle erfolgte zirka 4 6 Wochen nach der letzten Therapie. Ergebnisse: Krampfadern größer als 3 mm wurden bei LuftFS im Durchschnitt mit 5,3 ml, bei der CO 2 O 2 FS mit 8,2 ml behandelt; der Unterschied war signifikant. Nebenwirkungen: Hyperpigmentierungen: Luft 23,3 %, CO 2 O 2 13,6 %; Hämatom: Luft Korrespondenzadresse Dr. Gottfried Hesse Romanplatz 10a, München Tel. 089/ g.hesse@tonline.de * Fulltext article in English is available online: 14,4 %, CO 2 O 2 2,5 %; Migräne: Luft 0,1 %, CO 2 O 2 keine; Matting: Luft 1,4 %, CO 2 O 2 kein; Brennen: Luft 11,7 %, CO 2 O 2 5,5 %; Thrombosen: Luft 1,1 %, CO 2 O 2 1,6 %; Sehstörungen: Luft 0,2 %, CO 2 O 2 2 %. In beiden Gruppen ergab sich kein Unterschied in der Sicherheit bei durchschnittlich 5,3 ml Schaum in der LuftFS und 8,2 ml Schaum in der CO 2 O 2 FS. Lokale Nebenwirkungen waren in der CO 2 O 2 Gruppe geringer; in dieser Gruppe war die Behandlung effektiver, da größere Volumen sicher angewandt werden konnten. In beiden Gruppen traten keine zentralneurologischen Nebenwirkungen auf, alle Sehstörungen waren innerhalb von 20 Minuten ohne zusätzliche Therapie spontan reversibel. Conclusio: Die hier publizierten Ergebnisse stimmen mit über Behandlungen für CO 2 O 2 FS aus der Literatur überein. Unter CO 2 O 2 FS trat in diesen Arbeiten keine TIA oder Apoplexe auf. Die CO 2 O 2 FS erscheint insgesamt für größere Krampfadern wirksamer als die LuftFS. Die Verwendung der physiologischen Gase CO 2 O 2 in der FS ist möglicherweise sicherer als die LuftFS. Klare Beweise stehen hier noch aus und die mögliche Komplikation der iatrogenen Gasembolie muss immer berücksichtigt werden. Keywords CO 2 O 2 FoamSclerotherapy, AirFoamSclerotherapy, Efficiency, Sideeffects, Visual sideeffects Sclerotherapy using air or CO 2 O 2 foam. Postapproval study. Phlebologie 2012; 41: eingereicht: 11. Dezember 2011 angenommen: 02. Januar 2012 Summary* Introduction: This multicentre observational study (OS) documented the efficacy and sideeffects of ultrasoundguided polidocanol foam sclerotherapy (FS) of air and carbon dioxide / dioxygen foam (CO 2 O 2 FS) using the same evaluation protocol in each centre. Material and Methods: Eleven centers participated in this OS, nine centers worked with airbased FS, two with CO 2 O 2 FS. Only approved drugs were used. In 376 patients undergoing 553 treatments, airbased FS was performed using 0.25 % to 4 % polidocanol microfoam (Aethoxysklerol, Kreussler). 125 patients in 152 sessions were treated with CO 2 O 2 based foam using 1 % to 3 % polidocanol with seven parts CO 2 (Laparox, Linde) to three parts O 2 (Conoxia, Linde). For the sterile dispensing of the CO 2 O 2 FS a mass flow controller was used. Efficacy of treatment and side effects were assessed clinically and with duplex examination in the following visit and 4 6 weeks after the last session. Results: Varicose veins larger than 3 mm were treated with an average volume of 5.3 ml in the airfs and 8.2 ml in the CO 2 O 2 FS, p< In the CO 2 O 2 group clinical appearance, and venous occlusion rate documented by Duplex treatment was slightly more efficient, most likely because larger volumes could be safely applied. In the CO 2 O 2 group compression therapy was performed in 97.6 % of the cases, in the air group and in 75.2 % significant (p=0.01). In general more side effects occurred after air in comparison with CO 2 O 2 the differences were significant (p<0.0001) for: hyperpigmentation 23.3 %/13.6%, and hematoma 14.4 %/2.5 %. The differences were not significant for: Migrane 0.1 %/0 %, Matting 1.4 %/0 %, Burning sensation 11.7 %/5.5 %, Thrombosis 1.1 %/1.6 %, Visual impairment 0.2 %/2,0 %. Phlebologie 2/2012 Downloaded from on IP:

2 78 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Neither group showed any permanent side effects on the central nervous system; all instances of impaired vision were spontaneously reversible within 20 minutes without further treatment. Conclusion: The treatment with CO 2 O 2 FS is slightly more efficient than air FS. especially in larger varicose veins, produces less side effects and seems to be safer. In the therapeutic application CO 2 O 2 foam has shown advantages, but the number of treated patients is still too small for the CO 2 O 2 group to recognize significance in the rare side effect of CVA. The use of physiological gas in foam sclerotherapy is probably safer, but this is not yet proven, and care has always to be taken concerning iatrogenic gas embolism. Pathologische Veränderungen des Venensystems der Beine haben über 80 % der westlichen Bevölkerung (52), deshalb sind kostengünstige und minimalinvasive Behandlungsmöglichkeiten mit gleichzeitig hoher Wirksamkeit und Therapiesicherheit von Bedeutung. Die duplexsonografisch gesteuerte Schaumsklerosierung ist hier ein großer Fortschritt, wie De Maeseneer (44) in ihrem Kommentar betont, wenn auch die Schaumsklerosierung der Stammvenen schon nach einem Jahr mit 16,3 % eine dreifach höhere Rekanalisationsrate als die Strippingoperation mit 4,8 % hat (58). Dennoch spricht De Maeseneer (44) zur Recht von der Schaumrevolution, da die optimale Wirksamkeit gegenüber der Flüssigsklerosierung im Bereich der Rezidiv und Seitenastvarikosis ein großer Gewinn ist. Für die Bewertung der vorgelegten Ergebnisse wurden Studien und Metaanalysen aus Medline über Pubmed, Clinical Evidence, Cochrane seit 1993 mit folgenden Inhalten ausgewertet: Vergleich von mehr als zwei Therapieverfahren (Flüssig sklerosierung, Schaumsklerosierung mit Luft, Schaumsklerosierung mit anderen Gasen). Weiterhin Berichte über Komplikationen dieser Therapien mit Polidocanol oder Natriumtetradecylsulfat (STS), in flüssiger oder aufgeschäumter Form. Die Gasmischung mit 70 % CO 2 und 30 % O 2 geht auf die Arbeiten von Cavezzi (10) zurück, da hiermit der Schaum aus Polidocanol (Aethoxysklerol, Kreussler) für die Schaumsklerosierung (Foamsklerotherapy: FS) ausreichend stabil ist. Die Autoren beurteilten die Wertigkeit der ausgewählten Studien nach Methodik und Outcome. Von 1994 bis 2004 wurden 4 Apoplexe und eine transitorische ischämische Attacke (TIA) nach Varizensklerosierung mit flüssigem Polidocanol und anderen Verödungsmitteln dokumentiert (15, 34, 38, 53, 55). Seit 2006 wurden zehn Apoplexe und acht transitorische ischämische Attacken nach LuftSchaumverödung O 2 und CO 2 Schaumverödung publiziert, größtenteils zusammengefasst in der Arbeit von Parsi (53). Hier ist anzumerken, dass bei der französischen Sklerosierungstechnik zum Teil 0,3 bis 0,5 ml Luft vorgespritzt werden (57), was in der Übersichtsarbeit von Parsi (53) aber keine weitere Erwähnung findet. Die Arbeit von Sarvananthan (62) wies nach, dass die neurologischen Komplikationen bei der FS von Menge, Konzentration und Injektionstechnik unabhängig waren. Die Anzahl der TIA von wenigen Minuten Dauer ist in der Literatur (35, 62) mit 0,9 % sicher unterrepräsentiert, da die Autoren unter selbst durchgeführten Sklerosierungen mit LuftSchaum mehrere Fälle registriert, aber nicht publiziert haben und auch Kollegen ähnliche Zwischenfälle persönlich berichteten. Für die Anwendungsbeobachtung gilt diese Aussage selbstverständlich nicht. Patienten und Methoden Mit dieser nichtinterventionellen Prüfung im Sinne von 4 Abs. 23 Satz 3 AMG bzw. 23 MPG sollte in Form eines Registers weitere Erkenntnisse über die Effektivität und Sicherheit der Sklerotherapie (Verödung von Krampfadern) mittels Arzneimitteln (Sklerotherapeutikum, CO 2 und O 2 ) und Medizinprodukten (Kompression) innerhalb der zugelassenen Indikation unter den Bedingungen der routinemäßigen ärztlichen Anwendung gesammelt werden. Dabei sollten in dieser Auswertung Variationen der Therapie untersucht werden, die sich durch die Sklerosierung (Luft oder CO 2 O 2 ) mit oder ohne Kompression unterscheiden. Die Anwendungsbeobachtung (AWB) sollte zu Erkenntnissen von bekannten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) unter routinemäßiger Anwendung (Bewertung von Schweregraden, Häufigkeitsabschätzung, Wechselwirkungen) führen. Zielsetzung Primäre Endpunkte zur Effektivität: Effektivität (der Sklerosierungsschäume) mit oder ohne Kompression Primäre Endpunkte zur Sicherheit: akute Komplikationen nach Sklerosierung mittelfristige Komplikationen und Nebenwirkungen nach Sklerosierung Zahl der Stichinzisionen. Sekundäre Endpunkte: Effektivität der Sklerosierung in Abhängigkeit von der Varizenlokalisation Studiendesign In diesem Teilprojekt sollten einzelne Aspekte der Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 PolidocanolSchaum unter Verwendung von Aethoxysklerol untersucht werden. Es wurde ein elektronisches Case ReportFormular im Internet verwendet. Bei der Visite 1 wurden allgemeine patientenbezogene Daten (CEAP (19)) erhoben und die 1. Sklerotherapiesitzung durchgeführt. Bei der Visite 2 oder 3 nach ca. 2 Wochen jeweils wurde das Ergebnis der vorigen Sklerotherapiesitzung protokolliert (inklusive eventueller UAW) und bei Bedarf eine weitere Sklerotherapiesitzung durchgeführt. Die Endkontrolle erfolgte ca. 6 Wochen nach der letzten Sklerotherapiesitzung. Patienten mit folgenden Varizen größer 3 mm Durchmesser wurden behandelt und ausgewertet: Vena saphena magna (VSM) und Vena saphena parva (VSP), Seitenastvarikosis und Rezidivvarikosis. Die Kompression erfolgte direkt nach der Sklerotherapie entweder mit Zweizug Kompressionsbinden für 1 bis 2 Tage,oder mit Kompressionsstrümpfen (Unterschenkel oder Oberschenkel) Kompressionsklasse 2, Tragedauer 1 3 Wochen. Phlebologie 2/2012 Schattauer 2012 Downloaded from on IP:

3 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum 79 Bei folgenden Kontraindikationen erfolgte keine Therapie: Bekannte Allergie auf das Verödungsmittel oder ausgeprägte allergische Diathese Symptomatisches offenes Foramen ovale Vorhergehende neurologische Komplikationen unter Schaumsklerotherapie Schwere Systemerkrankung Fieberhafte Zustände Entzündliche Hauterkrankungen Akute oberflächliche oder tiefe Venenthrombose Lokale, im Bereich der Verödung gelegene oder schwere generalisierte Infektionen Immobilität Bettlägerigkeit Fortgeschrittene arterielle Verschlusskrankheit im Stadium II bis IV Schwangerschaft, Stillzeit, Schwangerschaftswunsch Diabetische Spätkomplikationen (z.b. Polyneuropathie) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (KnöchelArmIndex <0,8) Schlechter Allgemeinzustand Bronchialasthma Bekannte Hyperkoagulabilität Thrombophilie mit abgelaufener tiefer Beinvenenthrombose Bekannte thrombophile Diathese Trockene Alkoholiker ; AethoxysklerolZubereitungen enthalten 5 % Alkohol Beteiligung an einer klinischen Studie innerhalb der letzten 4 Wochen. Ein bekanntes, bisher asymptomatisches offenes Foramen ovale war keine Kontraindikation. Zeitplan Die Beobachtungsdauer für die einzelnen Patienten richtete sich nach der Anzahl der nötigen Sklerotherapiesitzungen. Sie schwankte zwischen 6 Wochen (eine Therapiesitzung) bis zu 10 Wochen (drei Therapiesitzungen). Abb. 1 GasFeindosiergerät M 2000 Duo mit sterilem Entnahmefilter und angesetzter Spritze. Qualitätssicherung Der Therapieerfolg für die erfolgte Sklerosierung wurde entsprechend der Duplexsonographie wie folgt definiert: Sehr gut: Sklerosierung vollständig, keine Restlumen im Sklerosierungsbereich bei der Duplexuntersuchung Gut: im Sklerosierungsbereich Nachweis von Thrombus und Restlumen. Im Restlumen kein venöser Fluss in der Duplexsonographie nachweisbar Mäßig: partiell thrombosiert, Fluss in der Duplexsonographie nachweisbar zwischen dem Sklerus im Verödundungsbereich Keine Besserung: Venen unverändert offen Schlechter: Venen unverändert offen, Pigmentierung, Periphlebitis Die PolidocanolSchaumsklerosierungen (PSS) erfolgten überwiegend mit Polidocanol 3 % (0,5 % bis 4 % Aethoxysklerol, Kreussler), Schaumerzeugung Flüssigkeit zu Gas 4+1. Die LuftGruppe setzte auch Schaum mit 0,5 % Polidocanol ein, diese Konzentration wurde in der CO 2 O 2 Gruppe nicht verwendet. Geräte Von der Patentschrift DE C2 (entwickelt von Dr. Hoiss) ausgehend wurde ein Gerät für die sterile Abfüllung von Gasgemischen in eine sterile Spritze entwickelt. Erstellung durch Dr. Hoiss, Schico GasFeindosiergerät M 2000 Duo, Nummer der Patenterteilung bei dem Deutschem Patent und Markenamt (DPMA) Dem neuen Verfahren der Gaszubereitung liegt die Aufgabe zugrunde, bei der FS verminderte Risiken für Arzt und Patient zu erzielen. Mittels Massendurchfluss Messtechnik, auf Basis der HeißfilmAnemometertechnik oder durch entsprechend angeordnete Ventile werden mindestens zwei verschiedene Gase gemischt und steril abgefüllt. Diese Gasmischung kann je nach Anwendung bzw. medizinischer Erfordernis in ihrem Mengenverhältnis zueinander entsprechend angepasst werden. PolidocanolSchaum mit reinem CO 2 zerfällt doppelt so schnell wie nach Anfertigung eines Schaumgemisches mit CO 2 O 2 in dem Verhältnis (70:30), wie von Cavezzi (10) publiziert. Die bisherige Verwendung von Raumluft mit dem im Körper schlecht löslichen Stickstoff der Luft (36) wurde durch das gut lösliche und als Medikament zugelassene CO 2 (17) in Kombination mit O 2 ersetzt (10). Abbildung 1 zeigt das Gerät für die MassflowMesstechnik, das die individuelle Zusammensetzung verschiedener Gase ermöglicht. Untersuchungen mit der 12MHZSonographie in vivo haben gezeigt, dass die CO 2 O 2 Bläschen der FS intravenös kleiner sind als die Bläschen der LuftFS. Das CO 2 O 2 Gasgemisch im Verhältnis von 70:30 hat sich im Praxisversuch derzeit als wirksame Konstellation hin Schattauer 2012 Phlebologie 2/2012 Downloaded from on IP:

4 80 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Abb. 2 Prüfbericht sichtlich der Abstimmung auf den jeweiligen Patienten erwiesen, da der Schaum für die FS ausreichend stabil ist (10, 69). Zur Herstellung und Anwendung des CO 2 O 2 Gemisches ist die Vorrichtung in einem transportablen Behälter eingebaut. Das sterile Abkoppeln der vor und nach dem Behälter angebrachten Einheiten ist jederzeit möglich. Die Vorrichtung unterliegt in Europa dem Medizinproduktegesetz (MPG). Eigene Messungen mit der Gaschromatographie (Labor Dr. Graner und Partner, München) ergaben, dass der Reststickstoff durch die Abfüllung mit dem M 2000 Duo Gerät nur noch ca. 1,5 % N 2 betrug (Prüfbericht B, vom ; siehe Messprotokolle Abb. 2). Die Betriebsanleitung ist bei dem Umgang mit Anschlüssen, Gerät und Abfüllen der Spritzen genau zu beachten. Wenn während der Spritzenabfüllung für 2 Minuten kein Verschlussstopfen aufgesetzt wurde, stieg der Stickstoffgehalt sofort auf 3 % auch bei verschlossener Spritze stieg der Stickstoffgehalt um 3 % Volumenprozent pro 24 Stunden Lagerzeit. Fehlende Spülung des Systems vor der Spritzenfüllung erhöhte die N 2 Konzentration auf ca. 20 %, die möglichen Auswirkungen dieser N 2 Konzentration werden im Abschnitt Nebenwirkungen und in der Diskussion weiter erläutert. Bei Flaschenwechsel und nach dem Wochenende und vor jeder Abfüllung mussten deshalb beide Gasleitungen für 3 Minuten durchspült werden. Das Durchspülen für jeweils 3 Minuten erfolgte weiterhin vor jeder Abfüllung von Gasen in die Spritzen. Es wurden 5 und 10 ml Spitzen (Omnifix ) verwendet. Die Spritzen wur Tab. 1 Art und Anzahl der sklerosierten Patienten, den CKlassen der CEAPKlassifikation zugeordnet. CEAP LuftSchaum CO 2 /O 2 Schaum Gesamt N % N % N C2 (>3 mm) , ,4 396 C C4a 12 3, C4b 2 0, C5 3 0,7 3 2,4 6 C6 4 1,0 4 3,2 8 Gesamt den an dem frisch aufgesetzten 0,2 um Filter angeschlossen, während das Gas aus dem Anschluss ausströmt. Die Füllung erfolgte jeweils zu 80 % zuerst mit Sauerstoff, die Spritzen wurden sofort mit einem sterilen Plastikstopfen verschlossen. Dann erfolgte der Wechsel zum CO 2 Anschluss, Aufsetzen der Spritzen wieder unter ausströmendem Gas. Direkt vor dem Aufsetzen am CO 2 wurde der Sauerstoff in der 10 ml Spritze auf 3 ml ausgedrückt, bei der 5 ml Spritze auf 1,5 ml, dann Füllung mit CO 2 auf 5 beziehungsweise 10 ml. Im Anschluss erfolgte sofortiger Verschluss der Spritzen mit Luer LockKappen. Es musste immer darauf geachtet werden, dass die Verbindungen von Gerät zu Sterilfilter und zur Spritze fest saßen, gleiches galt für den VerschlussStopfen. Die Spritzen wurden mit dem Abfülldatum versehen und konnten während der folgenden Arbeitsstunden des Tages verwendet werden. Die am Gerät angeschlossenen Druckflaschen (Medizinische Kohlensäure CO 2 Laparox ; medizinischer Sauerstoff O 2 Conoxia ; Linde) (41) waren während der Arbeitswoche geöffnet, damit im Gerät immer ein Überdruck bestand. Das Aufschäumen erfolgte nach der DSSTessariTechnik mit einem sterilen weiblichweiblich Adapter wie bei Breu (6) beschrieben. Die verwendeten PolidocanolKonzentrationen (Aethoxysklerol ) lagen zwischen 1 und 3 %, Verhältnis von Flüssigkeit zu Gas überwiegend 1+4 ( Tab. 2). Der CO 2 O 2 PolidocanolSchaum (Polidocanol 1 3 %) wurde, sonografisch kontrolliert, in einem Volumen bis zu 20 ml je Sitzung injiziert. Diese Anwendung richtete sich mengenmäßig nach den Empfehlungen von Morrison (47). Die Schaummengen sind zirka doppelt so groß wie die empfohlenen Mengen von Breu (6) mit 10 ml je Sitzung, die für die Verwendung von Luftschaum gelten. In der AWB konnten ausgedehnte Pathologien in 1 3 Verödungssitzungen effizient behandelt werden. Die AWB zur Sklerotherapie mit Luft oder mit der oben genannten CO 2 O 2 Mischung erfolgte über ein Onlineregister der Arbeitsgemeinschaft Sklerotherapie der DGP, mit dem Ethikvotum der Landesärztekammer BadenWürttemberg, AZ: Phlebologie 2/2012 Schattauer 2012 Downloaded from on IP:

5 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum f. Die Anwendungsbeobachtung in der ärztlichen Praxis Arbeitsgemeinschaft Sklerotherapie der deutschen Gesellschaft für Phlebologie folgte dem Prüfplan: skl 01 Version 1.1, Leiter der Klinischen Prüfung waren Dr. med. Karsten Hartmann (Koordination), Freiburg und Dr. med. Franz Xaver Breu, RottachEgern. Im Oktober 2009 wurde die Anwendung von PolidocanolSchaum durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BFARM) zugelassen. Statistik a Onlineregistrierung und statistische Auwertung erfolgte über Dr. Eike G. Fischer Aix Scientifics CRO, Aachen ( Die Berechnung der Signifikanz erfolgte nach dem Wilcoxon MannWhitneyTest. Ergebnisse Mit der Luft oder CO 2 O 2 Schaumsklerosierungstherapie (FS) wurden 501 Patienten behandelt, davon 430 Frauen (70,2 %) und 171 Männer (29,1 %), ein signifikanter Unterschied (p<0,0001), der in beiden Therapiegruppen gleich häufig auftrat. Bei 376 Patienten erfolgten 553 Behandlungen mit LuftSchaum, bei 125 konsekutiven Patienten wurden 152 Anwendungen mit CO 2 O 2 registriert, alle Behandlungen erfolgten überwiegend im Stadium CEAP (19) C2, in der LuftGruppe wurden 73,8 % Stammvenen und 26,2 % Seitenast und Rezidivvarizen sklerosiert ( Tab. 1), in der CO 2 O 2 Gruppe waren es 24,4 % Stammvenen und 76,6 % Seitenast und Rezidivvarizen sklerosiert ( Tab. 3). Das Durchschnittsalter der Frauen war 55,6 Jahre, das der Männer 59,4 Jahre in der LuftGruppe und 58,5 Jahre für Frauen sowie 63,4 Jahre für Männer in der CO 2 O 2 Gruppe. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Auch der Körpermasseindex (BMI) war zwischen den Gruppen nicht wesentlich divergent mit im Mittel 25,4 für die Frauen und 26,9 für die Männer. Abb. 3 Blasengröße in vitro. Die Kompressionstherapie wurde in der CO 2 O 2 Gruppe bei 97,6 % in der Luft Gruppe bei 75,2 % durchgeführt. Der vollständige Verschluss verödeter Varizen war Sehr gut in der LuftGruppe bei 82,7%, in der CO 2 O 2 Gruppe bei 87,3%, Gut in der LuftGruppe bei 9,7%, in der CO 2 O 2 Gruppe bei 9,1% und Mäßig in der LuftGruppe mit 4,0%, in der CO 2 O 2 Gruppe bei 3,6% ( Tab. 4) Das beste Ansprechen hatte die CO 2 O 2 Gruppe bei Schaum mit 3 % Polidocanol (p<0,05), in der LuftGruppe bei Schaum mit 2 % Polidocanol (n.s.). Die Zahlen der Patienten sind je Behandlung niedriger als in den anderen Tabellen, da dieses Kriterium erst später in die Internetformulare integriert wurde ( Tab. 5). b Die Menge des Sklerosierungsschaumes lag in der CO 2 O 2 Gruppe in allen Behandlungsgruppen (VSM, VSP, Rezidiv und Seitenastvarize) um 64 % über der Menge die in der LuftGruppe verabreicht wurde : 5,3 ± 2,8 ml bei Luft und 8,2 ± 4,2 ml bei CO 2 O 2, ein signifikanter Unterschied (p<0,0001) in allen Gruppen ( Tab. 6). Mikrothromben als Ausdruck der Verödungswirksamkeit wurde in der Luftgruppe mit 3,5 % dokumentiert, in der CO 2 O 2 Gruppe signifikant häufiger mit 72,9 % (p<0,0001). Miniincisionen mit Injektionsnadel oder Stichskalpell erfolgten in der Luf Gruppe in 26,4 %, in der CO 2 O 2 Gruppe in 43,6 %. Die Nadel wurde von der Luft Gruppe in 73,3 % verwendet, das Stichskalpell von der CO 2 O 2 Gruppe in 84,8 %. Schattauer 2012 Phlebologie 2/2012 Downloaded from on IP:

6 82 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Nebenwirkungen Hyperpigmentierungen waren in der Luft Gruppe mit 23,3 % deutlich häufiger als in der CO 2 O 2 Gruppe mit 13,6 % (signifikant mit p<0,0001). Auch die Hämatombildung nach der Sklerosierung war unter Luft in 14,4 % aufgetreten bei CO 2 O 2 in 2,5 % (signifikant mit p<0,0001). Folgende Nebenwirkungen wurden unter CO 2 O 2 nicht registriert und traten in der LuftGruppe selten auf: Juckreiz 1,1 %, Hautnekrosen 0,3 % und Migräne 0,1 %, Teleangiektasien/Matting 1,4%. Brennendes Gefühl während der Injektion wurde in der LuftGruppe bei 11,7 %, in der CO 2 O 2 Gruppe bei 5,5 % vermerkt. Nicht signifikant unterschiedlich waren Postinjektionsschmerz mit 2,6 % bei Luftund 2,5 % bei CO 2 O 2 Schaum, die aszendierende Phlebitis mit 5,4 % bei Luft und 2,6 % bei CO 2 O 2 Schaum und Thrombosen mit 1,1 % in der LuftGruppe (mit einer Beckenvenenthrombose) und 1,6 % in der CO 2 O 2 Gruppe (2 Muskelvenenthrombosen im Unterschenkel, eine davon im kontralateralen unbehandelten Bein). Da eine fehlende Spülung des Systems vor der Spritzenfüllung die N 2 Konzentration auf ca. 20 % erhöhte, traten in der Anfangsphase der AWB zwei kurzzeitige, vollständig reversible Sehstörungen von 10 bis 25 Minuten Dauer auf. Unter der Schaum sklerosierung mit bis zu 1,5 % Reststickstoff trat eine Sehstörung bei 6ml CO 2 O 2 PolidocanolSchaum 2 % auf. Hierbei wurde eine popliteale Perforansvene mit Seitenastvarikosis sklerosiert. Die Sehstörung bildete sich nach 20 Minuten spontan und vollständig zurück. Die anschließende Abklärung ergab ein kleines Meningeom, eine Migräne, kein offenes Foramen ovale. Passagere Sehstörungen waren in beiden Gruppen immer nach 1 20 Minuten vollständig reversibel, neurologische Veränderungen konnten bei den Nachunter Tab. 2 Mischungsverhältnis Luft, Flüssigkeit und Schaummengen in ml. Flüssig zu Luft Menge Luftschaum Mittelwert Standardabweichung Menge CO 2 O 2 Schaum Min Max n Mittelwert Standardabweichung Min Max n PWert 1+3 4,8 1,0 4,0 6,0 4 3,6 2,1 1,0 6,0 4 0, ,2 2,8 0,5 18, ,6 4,0 1,5 20,0 110 <0, ,2 4,2 1,0 15,0 10 8,8 4,4 2,0 20,0 38 0,8604 Tab. 3 Verwendete Schaumkonzentrationen. VSM: Vena saphena magna; VSP: Vena saphena parva; SVA: Seitenastvarikosis; RVA: Rezidivvarikosis Polidocanol VSM VSP beide SVA/RVA Gesamt Konzentrationen N % N % N % N % N Luft 0,5% 1 0,3 1 1,4 10 8,1 12 Schaum 1,0% 29 8,6 6 8,6 1 4, ,8 64 2,0% 19 5,6 3 4, ,5 46 3,0% , , , , ,0% 3 0,9 3 Anderes 2 1,6 2 Gesamt CO 2 O 2 Schaum 0,5% 1,0% 1 3, ,3 29 2,0% 4 15,4 2 18, ,9 68 3,0% 21 80,8 9 81, ,1 52 4,0% Anderes 3 2,6 3 Gesamt VSM: Vena saphena magna, VSP: Vena saphena parva, SVA: Seitenastvarikosis, RVA: Rezidivvarikosis, Anderes: Polidocanol 1,5% mit NaCl 0,9% Phlebologie 2/2012 Schattauer 2012 Downloaded from on IP:

7 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum 83 suchungen nicht gefunden werden. Häufigkeit der Sehstörung: LuftGruppe 0,2 %, CO 2 O 2 Gruppe 2,0 % (Unterschied p=0,0392, n.s.). Ausgeprägtes Engegefühl der Brust für 10 min wurde in der CO 2 O 2 Gruppe einmal dokumentiert (8 ml Polidocanol Schaum 2 % 1+4). Dieses trat in der Luft Gruppe nicht auf. In der CO 2 O 2 Gruppe kam es 4 Wochen nach Schaumsklerosierung der VSM zu einer Stammhirneinblutung bei einer 84jährigen Patientin (CEAP C6). Ein Zusammenhang mit der Therapie ist nicht wahrscheinlich. In beiden Gruppen wurden keine TIA und keine Apoplexe registriert. Diskussion Zur Methodik Diese AWB wurde von den Prüfärzten selbst initiiert. Es ist daher davon auszugehen, dass die Prüfärzte hoch motiviert waren korrekte Daten einzutragen. Auf ein Monitoring wurde daher verzichtet. Jeder Prüfarzt war aber gehalten, soweit möglich, die Dateneingabe von einer zweiten Person innerhalb seines Zentrums (Praxis) überprüfen zu lassen. Diese zweite Person erhielt ebenfalls eine persönliche Zugangsberechtigung. Die als Medikament zugelassenen sterilen physiologischen Gase wurden in dieser AWB zum erstenmal bezüglich Anwendbarkeit für den Sklerosierungsschaum untersucht. Die verwendeten Schaummengen der LuftGruppe entsprachen den Anwendungen bei Ceulen (11), Gillet (23) und Yamaki (72) und waren zirka doppelt so hoch wie in der Studie von Hamahata (32). In der Arbeitsgruppe von Beckitt (2) wurden gleiche Schaummengen von STSLuft Schaum und STSCO 2 O 2 Schaum verwendet, auch hier traten unter STS CO 2 O 2 Schaum weniger Pigmentierungen und eine erhöhte Effektivität auf; ein Ergebnis das in unserer CO 2 O 2 Gruppe mit vergleichbaren Schaummengen wie bei Beckitt (2) auch erreicht werden konnte. Laut Eckmann (18) ist der Vorteil des PolidocanolSchaums mit CO 2 O 2, dass die Schaumblasen rascher resorbierbar und kleiner sind als PolidocanolSchaum mit Tab. 4 Effektivitätsurteil des Arztes je Behandlung (keine signifikanten Unterschiede zwischen Luft und CO 2 O 2 Schaum). ca. 80 % N 2 (Raumluft). Eckmann (18) zeigt in dieser Arbeit auch, dass CO 2 PolidocanolSchaum weniger die kleinen Kapillaren verlegt. Ob dies letztendlich ein Vorteil in der klinischen Anwendung ist, müssen Studien noch belegen (22). Den Befund der kleineren Blasengröße konnten wir in vivo sonografisch und in vitro mit eigenen Untersuchungen bestätigen. In der 200fachen Vergrößerung ist gut zu erkennen, dass der PolidocanolSchaum mit CO 2 O 2 kleinere Blasen hat als der Schaum mit Luft ( Abb. 3). Dies gilt für Polidocanolkonzentrationen von 0,5 bis 3%. Theoretische Grundlagen über das Verhalten von Sklerosierungsschäumen in Gefäßen mit verschiedenen Gasen haben Cavezzi (10) und Wollmann (69) publiziert. Nebenwirkungen waren bei Morrison (45, 47) bei der CO 2 O 2 FS mit Volumen bis 24 ml drei Mal seltener als bei der LuftFS. Die Ergebnisse waren durch kleine Fallzahlen nicht signifikant. Die Pathophysiologie über das intravasale Verhalten von Luft Blasen hat Hlastala (37) in vitro bearbeitet. In einer FDAZulassungsstudie (60) mit CO 2 O 2 Schaum (Varisolve ) wurden 82 Patienten mit bis zu 24 ml FS behandelt. Schaumbläschen in der Arteria cerebri media wurden bei 60 Patienten nachgewiesen (60). Es traten keine Komplikationen auf (neurologisch, ophthalmologisch, MR vor/ nach Therapie) nur eine Sehstörung über 20 Sekunden, obwohl 65 Patienten unter ValsalvaManöver einen RechtsLinks Shunt im asymptomatisch offenen Foramen ovale hatten. Das in der Studie von Regan (60) verwendete Varisolve mit ultraniedrigem Anteil von 0,8 % N 2 ist der dargestellten Gasmischung mit einem Reststickstoffgehalt von 1,5 % bezüglich Wirksamkeit und Nebenwirkungen vergleichbar. Varisolve Beurteilung LuftSchaum CO 2 O 2 Schaum N % N % sehr gut , ,3 gut 54 9,7 14 9,1 mäßig 22 4,0 5 3,6 keine Besserung 20 3,6 Gesamt steht in den USA kurz vor der Zulassung (1, 60). Frühere Untersuchungen (17, 36) und die Daten von Morrison (46) führten zu der Freigabe der FS unter Verwendung von CO 2 O 2 durch die FDA bei asymptomatisch offenen Foramen ovale. Es stellt sich vielleicht die Frage, ob nicht in allen Fällen besser mit CO 2 O 2 gearbeitet werden sollte, da intrapulmonale Shunts ein Normalbefund sind (64, 66, 68). Diese Alternative wurde in Kommentaren zur Sicherheit der PSS bisher nicht untersucht (2 4, 43, 51). Mit dem neuen Verfahren der Gasfeindosierung gab es keine technischen Schwierigkeiten. Durch die signifikant größeren Schaummengen konnte effizienter und mit signifikant weniger lokalen Nebenwirkungen behandelt werden. Zur Wirksamkeit Die in dieser AWB verwendeten Schaummengen in der CO 2 O 2 Gruppe zusammen mit den Publikationen von Beckitt (2), Morrison (47), Regan (60), Wright (70) arbeiteten im Durchschnitt mit 13,5 ml Schaum. Das ist doppelt soviel wie in der Literatur mit 6,1 ml für die FS mit Luft angeben wird (2, 5, 29, 32, 33, 50, 51, 56). Laut Literatur und als Ergebnis dieser AWB ist eine intensivere FS mit CO 2 O 2 Schaum möglich, ohne dass vermehrt signifikante Nebenwirkungen auftreten, siehe unten. Unsere AWB zeigt dies für Varizen über 3 mm Durchmesser und größer. PolidocanolSchaum ist bei höheren Konzentrationen stabiler (16, 69), woraus wahrscheinlich eine gleichmäßigere Endothelschädigung resultiert. In dieser AWB fällt auf, das in beiden Gruppen mit höheren PolidocanolKonzentrationen gearbeitet wurde, als in anderen Gruppen (27, 28, 56) verwendet wurde. Auch das Anspre Schattauer 2012 Phlebologie 2/2012 Downloaded from on IP:

8 84 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Tab. 5 Schaumeffektivitätsurteil des Arztes. PolidocanolKonzentration Luft CO 2 O 2 N % N % 0,5% sehr gut 5 62,5 gut 3 37,5 mäßig keine Besserung Gesamt ,0% sehr gut 48 88, ,1 gut 5 9,3 6 23,1 mäßig 1 1,9 1 3,8 keine Besserung Gesamt ,0% sehr gut 32 94, ,9 gut 2 5,9 4 7,4 3,0% 4,0% mäßig 2 3,7 keine Besserung Gesamt sehr gut gut mäßig keine Besserung Gesamt sehr gut gut mäßig keine Besserung Gesamt chen nahm in dieser AWB mit höheren Polidocanolkonzentrationen in der CO 2 O 2 Gruppe Schaum mit Polidocanol 2 % zu 3 % zu, mit einem p=0,05 grenzwertig signifikant. Dieser Unterschied war in der Luftgruppe nicht signifikant. In der CO 2 O 2 Gruppe wurden 24,4 % Stammvenen, 75,6 % Seitenast und Rezidivvarizen sklerosiert, in der Luft Gruppe wurden 73,8 % Stammvenen, 23,2 % Seitenast und Rezidivvarizen sklerosiert. Bei VSM und VPA wurde zu über 80 % von beiden Gruppen Polidocanolschaum 3 % verwendet, bei den SVA und RVA arbeitete die Luftgruppe ebenfalls zu 80 % mit 3% Poli ,5 9,5 4,5 4, ,7 33, ,9 8,1 100 docanol, die CO 2 O 2 Gruppe mit 2% PolidocanolSchaum. Eine Signifikanz mit einem p von 0,05 wurde für den 3%igen CO 2 O 2 Schaum gegenüber dem Luftschaum erreicht. In allen Anwendungen lag die Erfolgsrate der CO 2 O 2 Gruppe gering höher als in der Luftgruppe. Dies ist auf die höhere Schaummenge, oder auf die intensivere Oberflächenwirkung der kleineren Polidocanolschaumblasen am Endothel zurückzuführen. Auch Beckitt (2) beobachtete für STSCO 2 O 2 Schaum gegenüber STSLuftSchaum eine verbesserte Wirksamkeit. Viele Fragen über die Wirkungsmechanismen des Polidocanolschaums sind noch offen (16). Die Kompressionstherapie erfolgte bei dieser AWB in der CO 2 O 2 Gruppe leicht signifikant vermehrt (p=0,01), dies kann die unterschiedliche Häufigkeit der Hämathome in den beiden Gruppen erklären. Das beste Ansprechen ( Tab. 5) hatte in der CO 2 O 2 Gruppe der Schaum mit 3% Polidocanol, in der Luftgruppe der Schaum mit 2% Polidocanol. Die CO 2 O 2 Gruppe zeigte eine signifikante Erhöhung (p=0,05) der mit sehr gut beurteilten Ansprechraten bei ansteigender PolidocanolKonzentration. Dies konnte in der Luftgruppe nicht nachgewiesen werden. Ein gutes Ansprechen bei kleinen Schaummengen publizierte Hamahata (32). Er verwendete nur 1,5 bis 2,5 ml PolidocanolLuftschaum bei der Verödung von 138 Beinen und hat ein vergleichbares Ansprechen wie in unserer Luftschaum Gruppe mit 372 Patienten und 553 Behandlungen mit durchschnittlich 5,3 ml Schaum. Da in beiden Studien bei diesen geringen Mengen von Luftschaum keine TIA und kein Apoplex auftrat und die Thromboserate sehr gering war, ist gegenüber der Empfehlung von der Konsensuskonferenz (6) zu diskutieren, ob die maximale Schaummenge bei Luftschaum von 10 auf 5 ml reduziert werden könnte. Allerdings kommentiert RaymondMartinbeau (59), dass die geringeren Mengen bei Hamahata (32) zu einer höheren Rezidivrate und damit zu einem schlechteren Langzeitergebnis führen könnten. Auch Coleridge Smith (12, 13) teilte mit, dass die erforderliche Menge bei der Schaumsklerosierung nicht feststeht. Die Wirksamkeit mit Varisolve 1 % (mit CO 2 O 2 in unbekannter Konzentration) war bei Wright (70) mit 68,2 % in der Vergleichsgruppe Varisolve 1 % (im Durchschnitt 24,9 ml Schaum) gegen Stripping Operation der VSM erstaunlich niedrig. Bessere Ergebnisse zeigte in derselben Studie (70) die Sklerotherapiegruppe mit Varisolve 1% (im Durchschnitt 14,9 ml Schaum) mit einer Ansprechrate von 93,8 %, im direkten Vergleich mit Polidocanol, STS als selbstgefertigter Schaum. Die Arbeitsgruppe (70) erklärt diesen erstaunlichen Unterschied, dass in der ersten Gruppe Chirurgen sklerosierten, in der zweiten Gruppe erfahrene Sklerotherapeu Phlebologie 2/2012 Schattauer 2012 Downloaded from on IP:

9 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum 85 Tab. 6 Schaummenge in ml. VENE Menge LuftSchaum Menge CO 2 O 2 Schaum Min Max n Mittelwert Mittelwert Standardabweichung SVA/RVA 5,9 3,2 1,0 18, ,2 VSM 5,6 2,7 0,5 11, ,7 VPA 2,9 1,5 1,0 8,0 70 6,6 VSM/VPA 5,0 3,1 1,0 10,0 22 Gesamt 5,3 2,8 0,5 18, ,2 Standardabweichung Min Max n PWert 4,4 3,3 3,6 1,5 3,0 3,0 20,0 16,0 13, <0,0001 <0,0001 <0,0001 4,2 VSM: Vena saphena magna; VSP: Vena saphena parva; SVA: Seitenastvarikosis; RVA: Rezidivvarikosis 1,5 20,0 152 <0,0001 ten. Warum aber die größere Menge weniger wirksam war, wird nicht erläutert. Zusammengefasst erreichte Wright (70) 83,4% in dieser Studie, ein Wert der in unserer AWB mit 85,6 % von der CO 2 O 2 Gruppe leicht übertroffen wurde. Die Untersuchungen der Wirksamkeit zeigten, dass bei der CO 2 O 2 FS mit signifikant größeren Mengen gearbeitet werden kann. Die Wirksamkeit steigt mit den höheren PolidocanolKonzentrationen in den Luft und den CO 2 O 2 Schäumen. Die Wirksamkeit der LuftFS und der CO 2 O 2 FS stimmt mit den Vergleichsdaten aus der Literatur überein. Die unterschiedlichen Herstellungsmöglichkeiten für die CO 2 O 2 FS (60, 70, unsere Daten) scheinen bezüglich der Wirksamkeit unbedeutsam zu sein. De Maeseneer (44) spricht von der Schaumrevolution, da die optimale Wirksamkeit gegenüber der Flüssigsklerosierung im Bereich der Rezidiv und Seitenastvarikosis ein großer Gewinn ist. Zu den Nebenwirkungen Die Hyperpigmentierungen der LuftschaumGruppe von 23,3 % sind mit der Literatur sowohl für STSSchaum mit 35 % (51) als auch mit 3 % PolidocanolSchaum mit 28,2 % bei Ceulen (11) und Jia (29) mit 17,8 % vergleichbar. In unserer CO 2 O 2 Gruppe konnte dies auf 13,6 % reduziert werden. Bei Beckitt (2) halbierte sich die Zahl der Hyperpigmentierungen ebenfalls in der CO 2 O 2 Gruppe auf 3,3 %. Die geringere Pigmentierungsrate (2) als in unserer CO 2 O 2 Gruppe erklärt sich dadurch, dass bei uns 78 % oberflächliche Seitenäste und bei Beckitt (2) 86 % tiefer liegende Stammvarizen behandelt wurden. Die verminderte Hyperpigmentierung nach Sklerotherapie war bei Beckitt (2) unabhängig von der Anzahl der Phlebitiden; diese waren bei Luftschaum mit 5,4% höher als bei CO 2 O 2 Schaum mit 2,6 %. Jia (29) berichtete über Phlebitiden in 4,2 %, macht aber keine Angabe bezüglich einer Kompressionstherapie. Die Rate der Phlebitiden ist fast doppelt so hoch wie in unseren beiden Gruppen (Luft 1,9 %, CO 2 O 2 2,5 %). Ceulen (11) hatte unter 3 %PolidocanolLuftschaum in 50 % der Fälle Thrombo phlebitiden, wobei hier wohl die erwünschte Sklerosierungsreaktion mit der Thrombophlebitis gleichgesetzt wurde. Ulzerationen nach Sklerosierung traten in unserer Luftgruppe mit 0,2% auf, keine in der CO 2 O 2 Gruppe. Bei MD Palm (51) wurden 7% mit STS, bei Jia (29) 1,3% und bei O Hare (50) 17% dokumentiert. Wie SchullerPetrovic (63) publizierte, verursacht PolidocanolSchaum weniger Nekrosen als flüssiges Polidocanol. Die Autoren sahen hier die Menge des Polidocanols im Extravasat als ursächlich an, die in der Schaumquaddel geringer ist als in der Flüssigkeitsquaddel. Tab. 7 Nebenwirkungen PSS mit CO 2 O 2 (Angaben in %). Brennendes Gefühl während der Injektion trat in der Luftgruppe bei 11,7% auf, in der CO 2 O 2 Gruppe bei 5,5%, obwohl im Durchschnitt die PolidocanolKonzentrationen und Mengen in der CO 2 O 2 Gruppe höher waren. Bei Morrison (47) wird Brennen mit CO 2 O 2 Schaum bei 7% genannt. Vergleichbar war in unserer AWB Postinjektionsschmerz mit 2,6% bei Luft und 2,5% bei CO 2 O 2 Schaum, hier führt Morrison (47) 22% für Luft und 20% für CO 2 O 2 auf. Die Verhältnisse zwischen den GasGruppen sind somit in beiden Untersuchungen vergleichbar Zum Matting dokumentierte MD Palm (51) mit STS die hohe Rate von 69% bei der Verödung von retikulären und Seitenastvarizen. Myers (48) berichtete in einer Zusammenfassung der Literatur über eine Rate kleiner 20%. Diese Nebenwirkung trat in unserer Luftgruppe bei 1,4% und in der CO 2 O 2 Gruppe nicht auf. Thrombosen wurden mit 1,1% in der Luftgruppe (davon 1x Beckenvenenthrombose) und mit 1,6% in der CO 2 O 2 Gruppe (2 partielle USThrombosen, einmal im kontralateralen unbehandeltem Bein) dokumentiert. Eine Rate die auch in anderen Studien gefunden wurde: bei JIA (29) 1%, Wright (2006) Morrison (2010) Regan (2011) Hautverfärbung 49, ,6 Hämatom 9,2 6,1 2,5 Schmerzen 34,3 22 2,5 Thrombose 2,5 8,6 7,3 1,6 Sehstörung 1,37 2 1,2 2,0 Eigene AWB (2011) Schattauer 2012 Phlebologie 2/2012 Downloaded from on IP:

10 86 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum Gillet (23) 0,6 bis 2%, Regan (60) 7,4%, Wright (70) 2,5%. Insbesondere das Ergebnis von Regan (60), veranlasste Gloviczki (25) in einem Kommentar, eine weitere Verbesserung der Sklerosierungstechnik mit Schaum zu fordern. Die Ergebnisse in unserer AWB werden dieser Forderung in beiden Gruppen gerecht. Wir sehen die höheren Schaummengen in den angloamerikanischen Arbeiten als Ursache für die erhöhten Thromboseraten an. Nach eigener Erfahrung, übereinstimmend mit Wright (70), wurden nur für wenige Wochen unter sonographischer Verlaufskontrolle mit niedermolekularen Heparinen behandelt, bis der Thrombus nicht mehr nachweisbar war. Alle Fälle in der CO2O2Gruppe waren nach 14 Tagen therapeutischer Heparingabe vollständig reversibel, die Muskelvenenthrombosen verursachten keine postthrombotischen Venenklappenschäden ( Tab. 7). In der Publikation von Guex (26, 27) wurde nachgewiesen, dass Sehstörungen bei der Sklerotherapie mit flüssigem Polidocanol in 0,05 % auftraten, bei der Schaumsklerosierung mit Luft hingegen in 0,3 %. Andere Studien (49, 50, 62, 71) berichteten über 6 23 %. In unserer AWB waren alle Sehstörungen passager und ohne zusätzliche Therapie vollständig reversibel. Die Häufigkeiten waren in den beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Die Seltenheit in der Luftgruppe erklärt sich eventuell durch die durchschnittlich geringe Menge des applizierten Luftschaums. Zwei Sehstörungen unter CO2O2FS traten in der Zeit auf, bevor die Abfülleinrichtung jeweils für 3 Minuten direkt vor dem Abfüllen der Spritzen mit den Gasen durchspült wurde und somit der Reststickstoff in den Spritzen bis zu 20% betragen hat. Insgesamt erfolgten nach der AWB noch über 500 CO 2 O 2 Schaumsklerosierungen in beiden Zentren, alle ohne Komplikationen. Die hier vorgestellten Zahlen zusammen mit den Publikationen von Beckitt (2), Morrison (47), Regan (60), Wright (70) überblicken Behandlungen. Auf die Behandlungssitzungen bezogen traten zirka 1,5 % Sehstörungen auf. Dies ist gegenüber den Angaben aus der Literatur für LuftFS mit 0,3 23 % Sehstörungen (26 28, 49, 50 ) ein wichtiger Unterschied. Allerdings ist diese Rate der Sehstörungen immer noch höher als bei der Flüssigsklerosierung (26 28, 33), die aber deutlich schlechter wirksam ist (32, 55). Die cerebrovaskuläre Attacke (CVA) ist in der Praxis mit Luftschaum selten, aber wiederkehrend (7, 18, 62). Deshalb veröffentliche Bessereau (3, 4) seine Empfehlung an die FDA ( Food and Drug Administration), dass zur Behandlung der CVA die Verfügbarkeit einer Druckkammertherapie erforderlich ist. Diese Empfehlung basiert auf den iatrogenen Gasembolien mit mehreren 100 ml Gas bei laparoskopischen Operationen (30), da sich hierbei die Komplikationen zwischen CO 2 und Luft nicht unterschieden (22). Bei kleinen Mengen von iatrogenen Gasembolien wurden Schwere und Rate der CVA durch CO 2 reduziert (42, 67), ein Vorteil,der mit der hier verwendeten CO 2 O 2 Schaumsklerosierung ebenso erreicht werden sollte. In unserer AWB traten keine CVA in Form von TIA oder Apoplex auf. Sarvananthan (62) dokumentierte 2011 in einem sorgfältigen Review, dass CVA auch bei kleinen Mengen der Schaumverödung auftreten können und dass diese Nebenwirkung bei Flüssigverödung (15, 34, 38, 55) auch, aber seltener auftritt. In allen Fällen bestand immer ein Vorhofseptumdefekt (7, 31, 40). In dem Review (62) wird aber nicht die in Frankreich übliche AirBlockTechnik bei der Flüssigsklerosierung angesprochen (57), mit Vorspritzen von 0,3 bis 0,5 ml Luft. Die fehlenden CVA in dieser AWB steht in Übereinstimmung mit den Arbeiten von Ceulen (11), Hamahata (32) und Yamaki (72), insgesamt verwendeten alle Gruppen nur durchschnittlich 3,4 ml Schaum. Dies ist ein Widerspruch zu der Metaanalyse von Sarvananthan (62) und anderen Beobachtungen (14). Angaben über Komplikationen finden sich auch bei Jia (29), Gillet (23, 24), Guex (26 28) und Anderen (20, 33, 43, 50, 65) nach der LuftFS. Die Verminderung dieser Komplikationen durch CO 2 FS und durch CO 2 O 2 FS zeigte Morrison (45 47). Schaumkonzentration, Endothelinfreisetzung oder Zelltrümmer erklären nach derzeitigen Erkenntnissen nicht direkt die Nebenwirkungen (21, 24). Es ist allerdings nachgewiesen, dass sich Schaumbläschen bei der FS im gesamtem Organismus finden (9, 23, 26, 40, 46, 61, 71). Bei der CVA wurden auch lokale Hypoechogenitäten (7) oder Gefäßverschlüsse (31) beschrieben. Die postulierte Möglichkeit eines Vasospasmus konnte bisher in neurologischen und opthalmologischen Untersuchungen nicht verifiziert werden (24, 39, 54). Da diese Nebenwirkungen selten auftraten sind Studien mit sehr großen Patientenzahlen erforderlich, damit signifikante Unterschiede dokumentiert werden können. In der prospektiven Studie von Beckitt (2) an zweimal 253 Beinen mit STSLuftSchaum gegen STSCO 2 O 2 Schaum trat nur eine Sehstörung in der Patientengruppe mit Luftschaum auf, auch diese Probandenzahl ist für signifikante Ergebnisse zu klein. Bei den Nebenwirkungen ergab sich somit Folgendes: Die Hyperpigmentierungen und Hämatome nahmen unter CO 2 O 2 FS signifikant ab. Die geringere Zahl der Phlebitiden in der CO 2 O 2 FS erklärt sich durch die signifikant häufiger applizierte Kompressionstherapie und verbesserte Wirksamkeit. Brennen, Schmerzen und Juckreiz werden durch CO 2 O 2 FS gegenüber Luft FS nicht weiter vermindert. Die PolidocanolFS zeigt in unserer Studie bei beiden Gruppen deutlich weniger Matting, als in der Literatur bei STS FS aufgeführt wird. Das Gleiche gilt für die Thromboserate im Literaturvergleich. CVA traten in beiden Gruppen nicht auf, die Rate der immer passageren Sehstörungen in der CO 2 O 2 FS entspricht den Angaben der Literatur. Die Zusammenfassungen der Publikationen über die LuftFS und der CO 2 O 2 FS ergeben: Alle CO 2 O 2 Studien verwendeten größere Schaumvolumen von durchschnittlich 13,5 ml, bei LuftSchaum wurde durchschnittlich mit 6,1 ml gearbeitet. Phlebologie 2/2012 Schattauer 2012 Downloaded from on IP:

11 G. Hesse et al.: Die Sklerotherapie mit Luft oder CO 2 O 2 Schaum 87 Die CO 2 O 2 FS hat geringere lokale Nebenwirkungen bezüglich, Hyperpigmentierung und Hämatomen. Die CO 2 O 2 Sklerosierung ist effektiver und durch das größere Schaumvolumen mit weniger Sitzungen durchführbar. Unterschiedliche Techniken zur Herstellung der CO 2 O 2 FS erscheinen vergleichbar. Die Wirksamkeit steigt mit höheren Polidocanolkonzentrationen in der CO 2 O 2 FS. Die physiologischen Eigenschaften sprechen für den Einsatz von CO 2 O 2 anstelle von Luft mit 80 % N 2, da bisher bei über Anwendungen mit CO 2 O 2 FS keine CVA auftrat. Abschließend ist festzuhalten, dass bei der bei der FS jede Möglichkeit genutzt werden sollte, damit schwerwiegende Komplikationen vermeiden werden und die sichere Schaumsklerosierung noch sicherer gemacht wird (22). Interessenkonflikt Die Autoren sind Miterfinder und Dr. G. Hesse Patentinhaber für das Gerät zur Gasfeindosierung. Dr. Breu ist Referent für die Firma Kreussler. 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