Adoleszenz und Sucht, Integrierte Psychiatrie Winterthur, ipw; Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM

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1 Adoleszenz und Sucht, Integrierte Psychiatrie Winterthur, ipw; Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM Cannabis und Jugendalter Psychoaktive Substanzen und seelische Entwicklung T. Berthel Zusammenfassung Der Konsum von Cannabis hat in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen. Eltern und Lehrer sind verunsichert. Vielen Ärzten und Therapeuten fehlen Instrumente um hier erfolgreich Hilfe anzubieten. Damit Behandlungen Erfolg versprechend sind, müssen wir ausreichendes Wissen über die Substanz, deren Wirkung, Nebenwirkung, allfällige Schädigungen haben. Gleichzeitig müssen wir die Entwicklungsphase der Adoleszenz, in der der Konsum stattfindet, kennen. Die Fragen, ob der Cannabiskonsum Psychosen auslöst, Suchtentwicklungen möglich sind oder die seelische und körperliche Entwicklung gestört werden kann, sind dabei besonders wichtig. In diesem Beitrag wird das Problem des Cannabiskonsums im Jugendalter in Beziehung zu den Aufgaben, die im Jugendalter geleistet werden müssen, dargestellt und es werden Interventionsansätze die sich bewährt haben vorgestellt. Einleitung Der Konsum von psychoaktiven Substanzen hat seit den 60er Jahren in den industrialisierten Gesellschaften zugenommen. Neben Alkohol und Tabak ist Cannabis die am häufigsten konsumierte Substanz im Jugendalter. Untersuchungen der Schweizerischen Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme sfa/ispa zeigen: a) 30.5% der männlichen und 19.8% der weiblichen Jährigen haben mindestens einmal Cannabis konsumiert, b) 10.2% der 13 Jährigen, 14.6% der 14 Jährigen, 19.7% der 15 Jährigen, 25.1% der 16 Jährigen haben während den letzten 30 Tagen Cannabis konsumiert, c) von den ca. 25% der Jährigen die in den letzten 30 Tagen Cannabis konsumierten, geben 23% mindestens 20 Konsumgelegenheiten an. In dieser Gruppe wird ein beträchtlicher Anteil Problemgebraucher vermutet. [1] 1

2 Diese Zahlen lassen aufhorchen. Viele Eltern, Lehrer, Erziehungspersonen aber auch Ärzte und Therapeuten sind verunsichert und häufig überfordert, wenn sie versuchen mit ihren Kindern oder Schülern diese Fragen zu besprechen. Dieses Problem wird durch den Legalstatus von Cannabisanbau, -handel und -konsum und den seit Jahren blockierten politischen Prozess in der Revision des Betäubungsmittelgesetzes zusätzlich verstärkt. Wollen wir als Ärzte und Therapeuten im Umgang mit Jugendlichen glaubwürdig sein, müssen wir die Substanz und deren Wirkung, allfällige Probleme, die beim Konsum auftreten können, kennen, den Gefährdungsgrad einschätzen können und wissen, wie und weshalb junge Menschen in der Phase der Adoleszenz reagieren, damit wir in diesem Spannungsfeld vernünftige Strategien für den Umgang mit Jugendlichen mit beispielsweise problematischem Konsum entwickeln können. Cannabis: Die Substanz Cannabis sativa ist eine alte, weltweit genutzte Pflanze. Psychoaktiv wirksam ist das delta9- Tetrahydrocannabinol (THC). Seit Jahrtausenden wird die Hanfpflanze als Medizinalpflanze und Mittel zur Berauschung verwendet. Seit den 1990er Jahren ist der Wirkmechanismus bekannt. THC wirkt über das Endocannabinoidsystem. Psychische Wirkungen werden über die CB1Rezeptoren ausgelöst. Die CB1 Rezeptoren sind v.a. präsynaptisch nachzuweisen, wo sie über den Mechanismus eines retrograden synaptischen Signals die Ausschüttung verschiedener Neurotransmitter in den synaptischen Spalt regulieren. Die zugeführten Cannabinoide haben als Kurzzeitwirkung a) verminderte motorische Aktivität (Basalganglien, Cerebellum) b) Analgesie, emotionale Reaktivität (limbisches System, cerebraler Cortex, Amygdala, Rückenmark) c) Veränderung der kognitiven Funktionen, Kurzzeitgedächtnis, Aufmerksamkeit (Hippocampus, präfrontaler Cortex). Nach langem starkem Konsum können beim Absetzen der Substanz Symptome wie Nervosität, Schlafstörungen, Appetitstörungen, Unruhe auftreten. Pathologische Befunde gehen nach Ende des Rauschzustandes rasch zurück. Unter Cannabiskonsum beobachtete Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen sind nach dem Absetzen reversibel. In verschiedenen Studien wurde versucht den Cannabiskonsum mit psychischen oder sozialen Langzeitschäden in Verbindung zu setzen. Solche Zusammenhänge werden nach der heutigen Datenlage nicht gestützt. [2] [8] Adoleszenz als Entwicklungsprozess In der Adoleszenz findet der psychophysisch-soziokulturelle Wandel des Individuums vom Kind zum Erwachsenen statt. Nach tiefenpsychologischen Theorien läuft der Prozess der 2

3 Adoleszenz regelhaft in mehreren sich folgenden Phasen ab. In jeder dieser Phasen stehen andere typische Phänomene und Aufgaben im Zentrum. Der junge Mensch nimmt Abschied von Halt gebenden Elternbildern und vorgaben, tritt hinaus in eine häufig verunsichernde aber auch faszinierende Welt. Innere Bilder, die Sicherheit geben, werden aufgelockert, die bisherige Identität wird diffuser und unklarer. Das Ich-Ideal muss sich bilden, die Gewissensinstanzen sich neu konfigurieren, neue Formen der Beziehungen zur Mitwelt und zum Mitmenschen entstehen. Die Zeitlichkeit und Endlichkeit menschlicher Existenz wird bewusst. Der Jugendliche wird überschwemmt mit einer Flut rasch wechselnder und rasch entwerteter Identifikationsangebote. Er muss lernen mit inneren Wünschen und äusseren Anforderungen flexibel umzugehen. In dieser Zeit ist der junge Mensch, durch die Auflockerung der seelischen Struktur, verletzlicher, weniger belastbar und widersprüchliche Gefühlszustände können nur schlecht in den Seelenhaushalt integriert werden. Die Angst- und Frustrationstoleranz ist vermindert und er erlebt Stimmungsschwankungen, Kontrollverlust, Schamgefühle und teilweise Verwirrung des Identitätsgefühls. In dieser Verunsicherung kann die seelische Stabilität vorerst durch Rückzug, später adoleszentäres Agieren, Identifikation, Rationalisierung, Intellektualisierung, Spaltung, Projektion, Idealisierung, Entwertung sowie Grössenphantasien erreicht werden. Diese Phänomene gehören zur normalen seelischen Entwicklung. Der Gestaltwandel in der Adoleszenz und das Auflösen der kindlichen Welt führen zur Erschütterung des Selbstgefühls, einer Destabilisierung des ganzen jungen Menschen. Drogen erhalten hier eine besondere Bedeutung. Sie können kurzfristig das Selbstwertgefühl stabilisieren, Gefühlszustände verbessern, oder sie sind teilweise Gemeinschaft stiftend. Hier wird rasch ersichtlich, dass Substanzen auch in wenig konstruktiver Art missbraucht werden können. Cannabis und Psychose Unter sehr hohen Dosen von Cannabis können kurzdauernde psychotische Symptome auftreten. In diesem Zusammenhang wird immer wieder diskutiert, ob Cannabiskonsum Schizophrenien auslösen kann. Die heutige Datenlage erlaubt hierzu noch keine eindeutigen Aussagen. Bedenkenswert sind jedoch: Schwerer Cannabiskonsum bei Jugendlichen ist mit einem viermal höheren Risiko für eine spätere Schizophrenie assoziiert. Es gibt Hinweise dafür, dass Cannabis bei psychosevulnerablen Menschen den Verlauf der Psychose ungünstig beeinflusst und vermehrt psychotische Symptome ausgelöst werden können. Inwieweit diese Befunde in kausaler Beziehung stehen, kann noch nicht abschliessend gesagt werden. [3] Hall fast australische Untersuchungen wie folgt zusammen: The absence of any change in the 3

4 incidence of schizophrenia during the tree decades in which cannabis use in Australia has increased makes it unlikely that cannabis use can produce psychoses that would not have occurred in its absence. [4] Cannabis und Hirnentwicklung In der Adoleszenz kommt es zu einer grundlegenden Anpassung des Gehirns. [5] Was genau in dieser Lebensphase im Gehirn geschieht ist erst in Ansätzen bekannt. Roth schreibt dazu: Hirnteile, deren Aktivität unser gesellschaftliches Handeln, d.h. den Umgang mit unseren Mitmenschen, das Abschätzen der Folgen unseres Verhaltens sowie moralische ethische Erwägungen bestimmen, entwickeln sich z.t. erst während der Pubertät und der Adoleszenz. Aufgrund dieser Vorgänge werden zwar nicht mehr die Grundstrukturen unserer Persönlichkeit verändert, aber wir lernen, unsere Bedürfnisse und Handlungsantriebe den gesellschaftlichen Verhältnissen so anzupassen, dass eine weitgehende Verwirklichung unserer Wünsche und Pläne bei minimalen sozialen Konflikten möglich ist [6] Es ist anzunehmen, dass der chronische und ausgeprägte Konsum von psychoaktiven Substanzen diese Prozesse beeinflusst. Bei Jugendlichen bei denen die adoleszentäre Hirnreifung noch im vollen Gange ist, ist ein kritisches Hinterfragen eines allfälligen Konsums von Cannabis und anderen psychoaktiven Substanzen unabdingbar. Hier stellen sich Fragen der Umsetzung des Jugendschutzes. Cannabis und Abhängigkeit Es gibt Menschen, die einen Cannabiskonsum betreiben, der die Kriterien für eine Abhängigkeit nach DSM-IV oder ICD-10 erfüllt. Untersuchungen aus Deutschland zeigen bei 2% der aktuell Konsumierenden eine Abhängigkeit. Diese Rate steigt bei parallelem Konsum von anderen illegalen Substanzen an. Hier ist es wichtig zu wissen, dass der Ausstieg aus dem Cannabiskonsum und der Abhängigkeit unabhängig von der Dauer des Konsums zu jeder Zeit mit gleicher Aussicht auf Erfolg stattfinden kann. Bei der überwiegenden Zahl ist die Cannabisabhängigkeit ein temporäres Geschehen. [7] Immer wieder wird behauptet, Cannabiskonsum sei eine Einstiegsdroge für den Konsum von anderen illegalen Substanzen, für eine Suchtentwicklung oder persönliches oder soziales Scheitern. Diese Behauptung kann durch keine Untersuchung gestützt werden. Psychosoziale Probleme sind häufiger der Auslöser für den Konsum von Cannabis als umgekehrt. [8] Die Substanz Cannabis hat, im Vergleich zu anderen psychoaktiven Substanzen, ein geringes Abhängigkeitspotential. 4

5 Therapeutische Intervention, Adoleszenz und Cannabiskonsum Aus dem bisher dargelegten wird deutlich: a) Cannabiskonsumkonsum ist im Jugendalter häufig, b) das Jugendalter ist eine wichtige Lebensphase in der seelischen Entwicklung, c) Cannabis wird wegen der positiv erlebten Wirkungen konsumiert, d) bei einer Minderheit entstehen problematische Konsummuster, die sich negativ auf die psychische, physische oder soziale Entwicklung auswirken können, e) Fakt ist aber auch: Cannabisanbau, -handel und konsum sind strafbar. Das heisst wer Cannabis konsumiert kann durch Polizei und Justiz verfolgt werden. Als Ärzte, Therapeuten, Berater, aber auch als Eltern und Erzieher, müssen wir in diesem Spannungsfeld einen Weg finden und dort, wo die Kontrolle über den Konsum verloren geht oder psychische, physische oder soziale Probleme auftreten, unterstützend eingreifen. Dabei können wir als erwachsene Fachleute nicht einseitig den Legalstatus in den Vordergrund stellen, allfällige Probleme überbetonen oder den Konsum verharmlosen. Hier klare, aber auch differenzierte Botschaften zu vermitteln ist nicht einfach. Einprägsame Grundsätze sind beispielsweise: 1. Kiffen ist wie Rauchen auch nicht gesund. Doch wenn du kiffst dann kiffe wenig. 2. Wer über längere Zeit täglich Cannabis raucht schadet sich. 3. Cannabiskonsum ist immer noch verboten. 4. Vulnerable Jugendliche sollten auf Cannabis verzichten. Abklärung und Beurteilung Jugendliche, die Probleme mit dem Konsum von Cannabis entwickeln, kommen selten von sich aus in die Sprechstunde. Häufig werden sie von Eltern oder Lehrern geschickt. Wir müssen diesen Umstand in unsere Abklärungen, Beurteilung und Interventionen berücksichtigen. Es ist sinnvoll ein strukturiertes Vorgehen in der Abklärung, Beurteilung und Behandlung zu wählen. Mit der Abklärung wollen wir herausfinden: a) was, wie viel, wo, mit wem konsumiert jemand? b) welches ist die Funktion des Konsums? c) wie ist der seelische und körperliche Entwicklungsstand? d) kommt es zu einer Entwicklungsverzögerung oder - stillstand? e) wie ist das soziale Umfeld des Jugendlichen und welches sind allfällige Ressourcen? (Familie, Freunde, Freizeit, Schule etc.) f) gibt es Probleme (substanzbezogen, substanzunabhängig)? g) gibt es Schutzfaktoren? In unseren Einrichtungen benutzen wir für die Einschätzung ein Raster, in dem wir Konsummuster, -menge, Folgeerscheinungen durch den Konsum, die eigenen Ressourcen 5

6 bewerten und so eine Einschätzung auf vier Gefährdungsstufen machen können. [9] Dies ist für die Arbeit mit dem Jugendlichen, wie auch für die Gespräche mit Eltern und Lehrern hilfreich. Häufig können Eltern so beruhigt oder Jugendlichen kann das Ausmass des Konsums und der damit einhergehenden Probleme vor Augen geführt werden. Interventionen bei motivierten Jugendliche Wollen wir mit Jugendlichen Erfolg versprechend arbeiten, müssen wir mit ihnen gemeinsam Ziele für die Arbeit formulieren können. Substanzspezifisch geht es dabei um: a) Fördern von substanzunabhängigen Rekreationsmöglichkeiten, b) Reduktion von problematischem Konsum, c) Fördern von verantwortungsvollem und kontrolliertem Konsum von psychoaktiven Substanzen, d) nach Möglichkeit Verzicht auf den Konsum dieser Substanzen. Substanzunspezifisch soll a) der gehemmte Entwicklungsprozess wieder in Gang gebracht oder b) das Stocken dieses Prozesses verhindert werden, c) gleichzeitig muss ein allfälliger funktionaler Konsum erkannt und beeinflusst werden. Es ist wichtig, dass die Jugendlichen durch unsere Interventionen positive neue Erfahrungen machen und eine Erweiterung ihres Handlungsspielraums erleben können. Interventionen bei wenig oder unmotivierten Jugendliche Besonders jüngere Cannabiskonsumenten (13-16 jährige) problematisieren ihr eigenes Konsumverhalten wenig. Der beraterisch therapeutische Umgang mit diesen Jugendlichen stellt eine Herausforderung dar. Sie verfügen anfänglich über wenig eigene, innere Behandlungs- bzw. Veränderungsbereitschaft und sind zudem aufgrund ihrer Entwicklung klassischen Hilfeangeboten und Erwachsenen gegenüber eher skeptisch eingestellt. In diesen Fällen wird zuerst den Kontakt hergestellt, die Beziehung aufgebaut und die Motivation für eine Veränderung abgeschätzt. Anschliessend wird mit Techniken des motivational interviewing Ressourcen aktivierend weiter gearbeitet. [10] Falls das problematische Verhalten so nicht beeinflusst werden kann, kann ein time out Distanz zur Alltagswirklichkeit bringen. Interventionen bei Eltern Häufig sind Eltern verunsichert. Sie wissen nicht ob der Cannabiskonsum bei ihren Kindern schon problematisch ist oder das gezeigte Verhalten zur Adoleszenz gehört. Es gelingt ihnen auch nicht ihre Kinder zu einer Beratung oder Behandlung zu bewegen. In diesen Fällen ist es sinnvoll mit den Eltern zu arbeiten. Auch hier geht es zuerst um Information und die 6

7 Einschätzung des Konsums und des Verhaltens. Häufig sind Eltern nach einem solchen Gespräch beruhigt. Halten die Probleme an, kann eine länger dauernde Elternberatung oder Familientherapie helfen. Schlussbemerkungen Erwachsen werden, heisst fähig werden, Herausforderungen, die durch das Leben an uns gestellt werden, zu meistern. Kinder und Jugendliche müssen dies lernen. Der selbst verantwortete, selbst gestaltete und kontrollierte Umgang mit psychoaktiven Substanzen gehört dazu. Unsere freiheitliche und humanistische Tradition verbietet es, Verhaltensweisen, die anderen keinen Schaden zufügen oder bei massvollem Konsum kaum Gesundheitsschäden verursachen, zu behandeln oder zu bestrafen. Literatur 1. Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme sfa/ispa. Illegale Drogen. Zahlen & Fakten. Lausanne Schneider U, Seifert J, Karst M, Schlimme J, Cimander K, Muller-Vahl KR. Das endogene Cannabinoidsystem. Der Nervenarzt 2005;76: Schaub M, Rossler W, Stohler R. Cannabis und Psychosen eine Übersicht. Schweiz. Rundsch.Med.Prax. 2004;93(23): Hall W, Degenhardt L, Teesson M. Cannabis use and psychotic disorders: an up date. Drug and Alcohol Rewiew 2004; 23: Straub B. Warum sie so seltsam sind. Gehirnentwicklung bei Teenagern. Berliner TB- Verlag, Roth G. Das Gehirn und seine Wirklichkeit. Kognitive Neurobiologie und ihre philosophischen Konsequenzen, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main,

8 7. Kleiber D Söllner R. Cannabiskonsum: Entwicklungstendenzen, Konsummuster und Risiken. Weinheim; München: Juvena Verlag, Macleod J, Oakes R, Copello A et al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet 2004;363(9421): Beratungsstelle für Drogenprobleme, Winterthur. Zuviel des Guten. Internes Konzept Cannabis Miller WR, Rollnick S. Motivierende Gesprächsführung. Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen. Freiburg im Breisgau: Lambertus, 2000 Summary Cannabis and Adolescence Drug misuse and development In the last decades the consumption of Cannabis increased strongly. Parents and teachers are disconcerted. Instruments, to successfully offer assistance, are missing to many physicians and therapists. We need sufficient knowledge of the substance, the effects, side effects and possible damages, so that treatment can be successful. At the same time we have to identify the development phase of adolescence, in which the consumption takes place. Thereby it is particularly important to question, whether the consumption of Cannabis initiates psychoses, the development of addiction is possible or mental and physical development is disturbed. In this article the problem of the consumption of Cannabis in the phases of adolescence will be represented according to the challenges of adolescent people. Further more some intervention approaches, which were successful, will be presented. Korrespondenzadresse Dr. med. Toni Berthel, Stellvertretender Ärztlicher Direktor, integrierte Psychiatrie Winterthur, Adoleszenz und Sucht, Postfach 144, CH-8404 Winterthur toni.berthe@ipwin.ch 8