Leistungen an die Krankenkassen nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen

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1 Landtag von Baden-Württemberg 13. Wahlperiode Drucksache 13 / Antrag der Abg. Franz Schuhmacher u. a. CDU und Stellungnahme des Sozialministeriums Leistungen an die Krankenkassen nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. wie sich in den letzten 5 Jahren die Zahlen der Schwangerschaftsabbrüche nach Beratungsregelung in Baden-Württemberg im Vergleich zur gesamten Bundesrepublik entwickelt haben; 2. in wie vielen Fällen in den letzten 5 Jahren das Land Baden-Württemberg die Kosten des Schwangerschaftsabbruches nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen an die Krankenkassen erstattet hat (absolut und als Quote), welcher Gesamtbetrag pro Jahr im Landeshaushalt jeweils dafür aufgewendet wurde, wie sich die Kosten pro Einzelfall in diesem Zeitraum entwickelt haben und wie die Landesregierung diese Entwicklungen bewertet; 3. ob der Landesregierung Erkenntnisse darüber vorliegen, wie sich der Anteil der Fälle mit Kostenübernahme im Vergleich zur Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche in Baden-Württemberg im Vergleich zu anderen Bundesländern darstellt und worin Ursachen für unterschiedliche Kostenübernahme-Anteile liegen könnten; 4. wie die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Kostenübernahme aussehen, sowie ob und falls ja, in welcher Form die einzelnen Bundesländer auf die Praxis der Kostenerstattung einwirken können; Eingegangen: / Ausgegeben:

2 5. welche Maßnahmen die Landesregierung plant oder bereits ergriffen hat, um die Gründe für unterschiedliche Kostenübernahme-Anteile zu analysieren und sofern möglich gegenzusteuern Schuhmacher, Kiefl, Dr. Birk, Traub, Röhm CDU Begründung Für einen rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch übernimmt das jeweilige Bundesland dann die Kosten nach der Beratungsregelung, wenn die Frau wirtschaftlich nicht in der Lage ist, den Abbruch selbst zu bezahlen. Die Kosten werden zunächst über die Krankenkasse abgerechnet und den Krankenkassen dann wiederum im Rahmen des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen erstattet. Den Krankenkassen obliegt im Einzelfall auch die Prüfung des Einkommens der Frau. In Baden-Württemberg sind für das Jahr 2004 in diesem Bereich 4,7 Millionen im Landeshaushalt eingestellt. Dieser Antrag will erfragen, welche Entwicklungen sich hier auch im Vergleich zu anderen Bundesländern feststellen lassen. Stellungnahme Mit Schreiben vom 6. August 2004 Nr /13/3409 nimmt das Sozialministerium zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. wie sich in den letzten 5 Jahren die Zahlen der Schwangerschaftsabbrüche nach Beratungsregelung in Baden-Württemberg im Vergleich zur gesamten Bundesrepublik entwickelt haben; Bei den Zahlen zu Schwangerschaftsabbrüchen in Baden-Württemberg ist zu differenzieren zwischen den Schwangerschaftsabbrüchen, die im Land Baden-Württemberg vorgenommen wurden (1. Zeile der Tabelle) hierzu gehören also auch Abbrüche von Frauen mit Wohnsitz in anderen Ländern, und den Schwangerschaftsabbrüchen von Frauen, die ihren Wohnsitz in Baden- Württemberg hatten, den Abbruch aber nicht unbedingt im Wohnsitzland vornehmen ließen (2. Zeile der Tabelle). Ca. 3 bis 4 % der Frauen mit Wohnsitz in Baden-Württemberg begeben sich in ein anderes Bundesland, um den Abbruch vornehmen zu lassen. Die Zahlen zu den Schwangerschaftsabbrüchen nach der Beratungsregelung in Baden-Württemberg und in der Bundesrepublik Deutschland in den Jahren 1999 bis 2003 stellen sich wie folgt dar: 2

3 in Baden- Württemberg vorgenommene Abbrüche Abbrüche von Frauen mit Wohnsitz in Baden- Württemberg Bundesrepublik Deutschland Das Land erstattet nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (HiG) bei Vorliegen der Voraussetzungen nur solchen Frauen die Kosten, die ihren Wohnsitz in Baden-Württemberg haben (2. Zeile). 2. in wie vielen Fällen in den letzten 5 Jahren das Land Baden-Württemberg die Kosten des Schwangerschaftsabbruches nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen an die Krankenkassen erstattet hat (absolut und als Quote), welcher Gesamtbetrag pro Jahr im Landeshaushalt jeweils dafür aufgewendet wurde, wie sich die Kosten pro Einzelfall in diesem Zeitraum entwickelt haben und wie die Landesregierung diese Entwicklung bewertet; Die Zahlen zu den Erstattungen nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (HiG) stellen sich in den Jahren 1999 bis 2003 wie folgt dar: Zahl der erstatteten Fälle (absolut) Zahl der erstatteten Fälle (Quote) Aufgewendeter Betrag in Durchschnittliche Kosten pro erstattetem Fall in ,2 % 90,4 % 91,1 % 92,6 % 95,3 % Bei den erstatteten Fällen wird gezählt, wie viele Fälle in einem bestimmten Jahr erstattet werden. Hierzu gehören auch diejenigen Schwangerschaftsabbrüche, die im 4. Quartal des Vorjahres vorgenommen wurden, die den Krankenkassen aber erst im betreffenden Jahr erstattet werden. Daher kann es wie im Jahr 1999 dazu kommen, dass die Zahl der in einem Jahr erstatteten Fälle über der Zahl der Schwangerschaftsabbrüche nach der Beratungsregelung liegt. Insofern sind die Erstattungsquoten nur Annäherungswerte. Die aufgewendeten Beträge in Euro beinhalten einen Verwaltungskostenzuschlag für die Krankenkassen in Höhe von 8 % der Erstattungsbeträge. Sowohl die Zahl der erstatteten Fälle als auch die durchschnittliche Höhe der Kosten schwankt mit leicht ansteigender Tendenz. Im Jahr 2003 lag der Gesamtbetrag bei fast 5,6 Mio., die das Land für die Erstattungen nach dem Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (HiG) aufbringen musste. 3

4 Der Anstieg der durchschnittlichen Kosten pro Fall ist u. a. damit zu erklären, dass medizinische Leistungen insgesamt immer teurer werden. Nach Auskunft des Landesversorgungsamtes ist ein Grund auch darin zu sehen, dass häufiger die Form des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs gewählt wird, die etwas teurer ist als der Abbruch mittels Kürettage. Auch bei den stationären Abbrüchen hat es Steigerungen der Pflegesätze gegeben. Die Anzahl der vollstationären Abbrüche ist jedoch nach wie vor gering. Außerdem sind vollstationäre Abbrüche nicht grundsätzlich teurer als Abbrüche in gynäkologischen Praxen. 3. ob der Landesregierung Erkenntnisse darüber vorliegen, wie sich der Anteil der Fälle mit Kostenübernahme im Vergleich zur Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche in Baden-Württemberg im Vergleich zu anderen Bundesländern darstellt und worin Ursachen für unterschiedliche Kostenübernahme-Anteile liegen könnten; Nach Information der Landeregierung liegt der Anteil der erstatteten Fälle im Verhältnis zu den Schwangerschaftsabbrüchen nach der Beratungsregelung (Erstattungsquote) in den meisten Bundesländern bei über 90 %. Ausnahmen sind nach Kenntnis der Landesregierung Bayern und das Saarland. In Bayern liegt die Quote unter 70 %. Auf Nachfrage in Bayern konnte hierfür keine Erklärung gegeben werden. Insbesondere wird die Anspruchsprüfung (vgl. dazu Ziff. 4.) genauso durchgeführt wie in Baden-Württemberg. In dem Antrag, den die betroffenen Frauen bei den Krankenkassen stellen, werden dieselben Daten abgefragt wie in Baden-Württemberg. Im Saarland lag die Erstattungsquote bis zum Jahr 2002 bei ca. 90 %, im Jahr 2003 bei ca. 66 %. Vorausgegangen war eine Prüfung des Rechnungshofes bei der für die Kostenerstattung an die Krankenkassen zuständigen staatlichen Stelle. Hierbei wurde festgestellt, dass die Einkommensverhältnisse der Frauen nicht in allen Fällen sorgfältig geprüft worden waren. So waren beispielsweise Einmalzahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld und Kindergeld bei der Einkommensermittlung z. T. nicht hinzugerechnet worden. Unterkunftskosten wurden in einigen Fällen ausschließlich zulasten der Frau angerechnet. Zwischenzeitlich erstattet das Saarland den Krankenkassen nur noch Aufwendungen nach dem HiG, wenn die Krankenkassen die Anträge mit einem Bestätigungsvermerk versehen, der beinhaltet, dass nur Fälle nach 218 StGB i. V. m. 24 b SGB V eingereicht wurden. Ist dieser Vermerk nicht vorhanden, lehnt das Saarland die Kostenerstattung ab. Dies entspricht der Praxis in Baden-Württemberg (vgl. unten, Ziff. 4). 4. wie die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Kostenübernahme aussehen, sowie ob und falls ja, in welcher Form die einzelnen Bundesländer auf die Praxis der Kostenerstattung einwirken können; Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung ist das Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (HiG), das nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts zum Schwangerschaftsabbruch vom 28. Mai 1993 nach langen Diskussionen im Jahr 1995 mit großer Mehrheit im Bundestag und mit Zustimmung des Bundesrats beschlossen wurde. Voraussetzung für eine Kostenerstattung durch das Land ist, dass ein Schwangerschaftsabbruch nach der Beratungsregelung vorliegt ( 2 HiG). Das Gesetz sieht vor, dass die betroffene Frau vor dem ärztlichen Eingriff den Antrag auf Übernahme der Kosten durch das Land bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse (oder sofern sie nicht gesetzlich versichert ist, bei einer gesetzlichen Krankenkasse ihres Wohnorts) stellt ( 2, 3 Abs. 1 HiG). Die Krankenkasse prüft sodann das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen. Dazu gehört insbesondere die Unzumutbarkeit, die Kosten selbst zu tragen ( 1 HiG). Hierzu muss die betroffene Frau ihre Angaben über Einkommen, Vermögen, unterhaltsberechtigte Kinder und Kosten für die Unterkunft glaubhaft machen ( 3 Abs. 2 HiG). Sodann stellt die Krankenkasse bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen eine Bescheinigung über die Kostenübernahme aus, mit der die Frau zu einem Arzt oder Krankenhaus ihrer Wahl gehen kann, um den Abbruch vornehmen zu lassen ( 3 Abs. 3 HiG). Der 4

5 Arzt oder das Krankenhaus rechnet mit der Krankenkasse, die die Bescheinigung ausgestellt hat, nach den für nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbrüche geltenden Vergütungsregeln ab ( 3 Abs. 4 HiG). Die Länder erstatten den gesetzlichen Krankenkassen die ihnen durch das HiG entstehenden Kosten ( 4 S. 1 HiG). Das Nähere einschließlich des haushaltstechnischen Verfahrens und der Behördenzuständigkeit regeln die Länder. In Baden- Württemberg wurde als zuständige Behörde das Landesversorgungsamt bestimmt. Die Krankenkassen reichen beim Landesversorgungsamt in der Regel quartalsweise einen Antrag ein. Darin listen sie aus Datenschutzgründen anonymisiert die einzelnen Fälle der Kostenübernahme auf. Genannt werden die Versicherungsnummern der Frauen, die Abrechnungsziffern der Gebührenordnungen, nach denen die Leistungserbringer abgerechnet haben, und die entstandenen Kosten. Die Rechnungen der Leistungserbringer, die von den betroffenen Frauen gestellten Anträge und die Berechnungen der Krankenkassen zu den Anspruchsprüfungen werden dem Landesversorgungsamt nicht vorgelegt. Die Anspruchsprüfung wird also nicht von der zahlenden Stelle vorgenommen (Anspruchsprüfung: Krankenkasse; zahlende Stelle: Land). Die Krankenkassen bestätigen dem Landesversorgungsamt aber schriftlich, dass die nachstehend geltend gemachten Aufwendungen ausschließlich im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch nach 218 a Abs. 1 StGB bzw. einem Schwangerschaftsabbruch nach 218 a Abs. 2 oder 3 StGB ohne Leistungsanspruch nach dem SGB V entstanden sind. (vgl. auch oben Ziff. 3). 5. welche Maßnahmen die Landesregierung plant oder bereits ergriffen hat, um die Gründe für unterschiedliche Kostenübernahme-Anteile zu analysieren und sofern möglich gegenzusteuern. Das Sozialministerium hat Mitte Juli 2004 anlässlich der Kostensteigerung im Jahr 2003 die Landesverbände der Krankenkassen nachdrücklich aufgefordert, dafür Sorge zu tragen, dass die Anspruchsvoraussetzungen sorgfältig geprüft werden. Es wurde darauf hingewiesen, dass Unterkunftskosten bei zusammenlebenden Partnern nicht allein der Frau zugerechnet werden dürfen, und dass Glaubhaftmachung nicht heißt, dass gar keine Beweismittel vorgelegt werden müssen. Bei vollstationären Schwangerschaftsabbrüchen, die nach Fallpauschalen (DRG) abgerechnet werden, ist derzeit noch strittig, welchen Anteil der Kosten die Länder und welchen die Krankenkassen tragen müssen. Hierzu tritt das Land auf Bundesebene dafür ein, dass die Bundesländer nicht mehr Kosten übernehmen, als sie nach dem HiG verpflichtet sind. Als weitere Maßnahme zur Eindämmung der Kosten wird zum Teil diskutiert, auf das Einkommen oder Vermögen von Unterhaltspflichtigen, insbesondere der Ehemänner der antragstellenden Frauen, zurückzugreifen. Hierzu wäre eine Änderung des HiG notwendig. Dem steht aber das genannte Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 28. Mai 1993 entgegen. Das Urteil bestimmt, dass die Letztverantwortung über die Frage des Schwangerschaftsabbruchs allein bei der betroffenen Frau liegt. Zwar wird jede Schwangerschaftskonfliktberatung auch darauf zielen, den Partner oder bei Minderjährigen die Eltern in die Entscheidung über den Abbruch einzubeziehen. Die Frau hat aber das Recht, Unterhaltsverpflichtete nicht zu informieren. So soll sie vor Druck und Zwang geschützt werden. Der Antrag auf Übernahme der Kosten muss zeitlich vor dem Schwangerschaftsabbruch gestellt werden. Gerade zu diesem Zeitpunkt sollten Zwang und Druck vermieden werden. Das Bundesverfassungsgericht führt hierzu wörtlich aus: Für die Beurteilung der Bedürftigkeit kommt es dabei auf das zum Zeitpunkt des Abbruchs für die Frau schon verfügbare Einkommen und Vermögen an; weder darf sie insoweit auf etwaige Unterhaltsansprüche gegen die Eltern oder den Ehemann verwiesen noch darf bei diesen Rückgriff genommen werden, sofern die Frau nicht damit einverstanden ist. (S. 155 f.). Und weiter hinten: Bei der Ausgestaltung des Sozialhilfeanspruchs [Anm.: ggf. außerhalb des BSHG] hat der Gesetzgeber das Persönlichkeitsrecht der Leistungsberechtigten zu schützen. Soweit es der Schutzpflicht 5

6 für das ungeborene Leben nicht zuwiderläuft, hat er im vorliegenden Zusammenhang insbesondere Regelungen zu treffen, die der Frau möglichst eine wiederholte Darlegung ihrer Lage ersparen. Dies steht einem Rückgriff bei Familienangehörigen gemäß 91 f. BSHG entgegen. (S. 162). Derzeit wird daher auf Länderebene auch geprüft, ob andere Änderungen des HiG mit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vereinbar sind, die geeignet sind, die Kosten einzudämmen, ohne dass dadurch Frauen davon abgehalten werden, für einen gewünschten Schwangerschaftsabbruch einen Arzt in Anspruch zu nehmen. Denn das Bundesverfassungsgericht weist ausdrücklich darauf hin, dass es zu verhindern gilt, dass Frauen den Weg in die Illegalität suchen und damit nicht nur sich selbst gesundheitliche Schäden zufügen, sondern auch dem Ungeborenen die Chance einer Rettung durch eine ärztliche Beratung nehmen. Gönner Sozialministerin 6