Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung. Zweiter bundesrätlicher Tarifeingriff )

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1 arif UNION tarifaire. Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung ( Zweiter bundesrätlicher Tarifeingriff ) Vernehmlassung vom 22. März bis 21. Juni 2017 Die Stellungnahme der fmch Tarifunion 20. Juni 2017 fmch Tarifunion c / o foederatio medicorum chirurgicorum helvetica Bahnhofstrasse 20/22 CH-2502 Biel/Bienne

2 arif UNION tarifaire. Bundesamt für Gesundheit Abteilung Leistungen Schwarzenburgstrasse Bern Biel/Bienne, den 20. Juni 2017 Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung Sehr geehrte Damen und Herren Mit Schreiben vom 22. März 2017 hat der Vorsteher des Eidgenössischen Departements des Innern die Vernehmlassung in obengenanntem Geschäft mit Frist bis 21. Juni 2017 eröffnet. Demgemäss lassen wir Ihnen nachstehend fristgerecht unsere Stellungnahme zukommen. Für Rückfragen und weiterführende Besprechungen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Dies gilt insbesondere für die Berechnung der Produktivitäten (siehe Anhang). Mit freundlichen Grüssen Florian Mitscherlich, lic. iur. Präsident der fmch Tarifunion Dr. med. Markus Trutmann Geschäftsführer der fmch Tarifunion fmch, Bahnhofstrasse 20/22, 2502 Biel/Bienne Tel.: , Fax: ,

3 arif UNION tarifaire Mitglieder der fmch Tarifunion (alphabetische Reihenfolge BBV+ SBV SGA SGAR SGC SGDV SGG SGGG SGH SGHC SGI SGK SGKC SGMGK SGNC SGNR SGORL SGOT SGP SGPRAC SGR SGS SGU SOG SSIPM SGVC SGTh Berner Belegärzte-Vereinigung+ Schweizerischer Belegärzteverband Schweizerische Gesellschaft für Angiologie Schweizerische Gesellschaft für Anästhesie und Reanimation Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Schweizerische Gesellschaft für Handchirurgie Schweizerische Gesellschaft für Herzchirurgie Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin Schweizerische Gesellschaft für Kardiologie Schweizerische Gesellschaft für Kinderchirurgie Schweizerische Gesellschaft für Mund-, Gesichts- und Kieferchirurgie Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie Schweizerische Gesellschaft für Neuroradiologie Schweizerische Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie swiss orthopaedics Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie Schweiz. Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Schweizerische Gesellschaft für Radiologie Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie Schweizerische Gesellschaft für Urologie Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft Swiss Interventional Pain Society Schweizerische Gesellschaft für Viszeralchirurgie Schweizerische Gesellschaft für Thoraxchirurgie

4 1 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung 2 2 Allgemeine Beurteilung 3 3 Spezielle Beurteilung Änderungen, welche zu höheren oder tieferen Positionen bei allen oder einem Teil der Tarifpositionen führen Einheitlicher Dignitätsfaktor für alle Leistungen Erhöhung der Produktivität in den Operationssparten (OP- Sparten) Senkung der Kostensätze in gewissen Sparten (höhere Wirtschaftlichkeit berücksichtigen) Streichung der Zeit (Minutage) für die Leistung im engeren Sinn bei CT- und MRI-Untersuchungen Senkung der Minutagen bei ausgewählten Tarifpositionen Umwandlung der Handlungsleistung «Untersuchung durch den Facharzt» in Zeitleistungen Änderungen in den Abrechnungsregeln einzelner oder mehrerer Tarifpositionen Anwendung von Abrechnungslimitationen auch für elektronisch abrechnende Fachärzte Mehr Abrechnungstransparenz in der Verrechnung von Leistungen «In Abwesenheit des Patienten» Aufhebung der Zuschläge für Notfall-Inkonvienzpauschalen für Einrichtungen nach Art. 36a KVG Interpretation bei Punktion und Blutentnahme durch nichtärztliches Personal anpassen Tarifposition «Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.» umtarifieren und Interpretation präzisieren (Position TARMED) Weitere Änderungen Löschen des Zuschlags von 10 Prozent auf Verbrauchsmaterialien und Implantaten Streichen von Tarifpositionen für stationäre Leistungen und Leistungen der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung sowie von Verweisen auf das Gesetz (Unterbinden von falschen Anreizen) Varium Gutachten I Anhang 14

5 2 1 Zusammenfassung Die fmch Tarifunion lehnt den vorliegenden Verordnungsentwurf ab. Der geplante Tarifeingriff ist rechtswidrig. Der vorliegende Verordnungsentwurf hat die rechtswidrigen Elemente des ersten Tarifeingriffs von 2014 nicht korrigiert, sondern allesamt übernommen. 1 Das Luzerner Kantonsgericht hat mit Urteil vom 29. Mai 2017 die Rechtswidrigkeit des ersten Tarifeingriffs bestätigt. 2 Im vorliegenden Verordnungsentwurf sind zusätzliche, nicht sachgerechte und deshalb KVG-widrige Elemente eingeführt worden. Die wirtschaftlichen Ziele des Bundesrates lassen sich mit dem geplanten zweiten Tarifeingriff nicht erreichen. Die in der Medienmitteilung des Bundesrates vom 22. März 2017 angekündigte Einsparung von 700 Millionen Franken ist mangels seriöser Kostenfolgenabschätzung nicht nachvollziehbar. Aufgrund massiver und nicht sachgerechter Kürzungen ist davon auszugehen, dass viele ambulante Eingriffe nicht mehr kostendeckend durchgeführt werden können. Diese Eingriffe werden entweder nicht mehr angeboten oder nur noch im stationären Sektor erbracht werden. Dadurch werden Kostenreduktionen im ambulanten Sektor durch Kostensteigerungen im stationären Sektor zunichte gemacht werden. Die Erfahrungen mit dem ersten Tarifeingriff zeigen, dass nicht sachgerechte Kürzungen zu keinen Einsparungen führen. Die gleichen Phänomene würden auch beim vorgeschlagenen, zweiten Tarifeingriff auftreten. Der geplante Tarifeingriff hat gravierende Nachteile für Versicherte und Patienten. Die medizinische Versorgung von besonders vulnerablen Patientengruppen wird in Frage gestellt (polymorbide Patienten, Kinder und Jugendliche, chronisch Kranke). Das Angebot einer medizinisch hochwertigen Versorgung ist gefährdet, speziell in peripheren Regionen der Schweiz. Die fmch Tarifunion empfiehlt dem Bundesrat, auf seine subsidiäre Kompetenz zu verzichten und die Tarifstruktur in die Hände der Tarifpartner zur gesetzeskonformen Gesamtrevision zurückzugeben. Weiter empfiehlt die fmch Tarifunion, die Entwicklung von zukunftsgerichteten ambulanten Pauschalen zu fördern. Dazu liegen konkrete, im Zusammenarbeit mit santésuisse erarbeitete Vorschläge der fmch Tarifunion auf dem Tisch. 1 Die fmch hat die rechtswidrigen Elemente des ersten Tarifeingriffs in ihrer Stellungnahme vom 16. Februar 2014 im Detail beschrieben: Link 2 Das Urteil im Fall SG 15 2 ist noch nicht rechtskräftig: Link

6 3 2 Allgemeine Beurteilung Der Bundesrat rechnet damit, dass mit dem vorgeschlagenen Tarifeingriff Einsparungen von rund 700 Millionen Franken pro Jahr erzielt werden können. Leider fehlen im Kommentar zur Verordnung jegliche Berechnungen, welche diese Prognose stützen könnten. Vermutlich ist diese Zahl als reine Addition der Kürzungen bei den einzelnen Positionen zustande gekommen. Mit einer seriösen Kostenfolgenabschätzung, die eigentlich zu jedem Gesetzes- und Verordnungstext standardmässig dazugehört, hätten die positiven und negativen Kostenfolgen des Tarifeingriffs nachvollzogen werden können. Eine rein statische Betrachtungsweise würde zu kurz greifen. Mit jedem Tarifeingriff verändern sich auch die Anreize. In vorliegendem Fall ist beispielsweise mit einer Verlagerung von Leistungen, die ambulant nicht mehr kostendeckend erbracht werden können, in den stationären Bereich zu rechnen. Dies würde aber einen bedeutenden Kostenschub auslösen, der die Einsparungen im ambulanten Bereich zunichte machen würde. Solche und ähnliche Phänomene konnten bereits beim ersten Tarifeingriff beobachtet werden. Deshalb erstaunt es umso mehr, dass der Bundesrat darauf verzichtet hat, seine mutige Prognose einer Einsparung von 700 Millionen Franken mit seriösen Berechnungen abzustützen. Die fmch Tarifunion fordert, dass eine seriöse Kostenfolgenabschätzung durchgeführt wird, bevor der vorliegende Tarifeingriff in Kraft gesetzt wird. Der vorgeschlagene Tarifeingriff entbehrt jeglicher nachvollziehbarer, datengestützter Sachgerechtigkeit. Wie schon beim ersten Tarifeingriff 2014 vertritt die fmch Tarifunion auch in diesem Fall die Auffassung, dass der Tarifeingriff aus diesem Grund rechtswidrig ist. Ausserdem wurden nachgewiesenermassen willkürliche Kürzungen des ersten Tarifeingriffs nicht behoben. Damit wird die Sachgerechtigkeit der Tarifstruktur weiter verschlechtert. Die subsidiäre Kompetenz des Bundesrates dient aber dazu, eine fehlende Sachgerechtigkeit zu korrigieren, und nicht, diese zu verschlechtern. Es liegt somit eine missbräuchliche Anwendung der subsidiären Kompetenz vor. Besonders gravierend ist der Umstand, dass im Kommentar zur Verordnung die Konsequenzen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung ausgeblendet werden. So wird nicht berücksichtigt, dass mit einem Kahlschlag im ambulanten Tarif die Versorgung in peripheren Regionen der Schweiz gefährdet wird. Dabei steht nicht nur die Qualität der Leistungen, sondern schlichtweg deren Angebot auf dem Spiel. Insgesamt steht der Tarifeingriff schief in einer gesundheitspolitischen Landschaft, wo ein Konsens zu einer Stärkung der ambulanten Medizin besteht. Mit dieser Massnahme widerspricht der Bundesrat seiner eigenen Agenda Gesundheit2020.

7 4 3 Spezielle Beurteilung Die spezielle Beurteilung gliedert sich nach dem von Ihnen im Faktenblatt «Anpassungen des Ärztetarifs TARMED» verwendeten Schema. 3.1 Änderungen, welche zu höheren oder tieferen Positionen bei allen oder einem Teil der Tarifpositionen führen Einheitlicher Dignitätsfaktor für alle Leistungen Die Dignitätsstufen einzelner Leistungen bemessen sich an der effektiven Weiterbildungszeit, welche für die selbständige Erbringung dieser Leistungen notwendig ist. Für viele Leistungen übertrifft die effektive Weiterbildungszeit auch heute noch die vom MedBG verlangte reguläre Weiterbildungszeit. Die Angleichung der regulären Weiterbildungsdauer der einzelnen Facharzttitel blendet diese Realität aus. Allerdings erfolgte diese Angleichung im MedBG, um den Anforderungen des Abkommens mit der Europäischen Union (EU) über die Freizügigkeit zu genügen. Die quantitativen Dignitäten sind nie grundsätzlich in Frage gestellt worden, weder vom Bundesrat noch von der Eidgenössischen Finanzkontrolle (EFK) noch vom Preisüberwacher. So hat der Preisüberwacher bereits 1999 gefordert, dass die Dignitätsskala nach Einführung des Tarmed empirisch überprüft werden soll. Diese Forderung wurde von der EFK in ihrem Schlussbericht von September 2010 wiederholt. Nachdem verschiedene Konzepte diskutiert wurden, herrscht heute innerhalb der FMH ein Konsens darüber, wie die quantitativen Dignitäten bemessen werden sollen. Da der Konsens ein integraler Bestandteil des Projektes TARCO darstellt, können zum aktuellen Zeitpunkt noch keine Details preisgegeben werden. Es kann aber immerhin festgestellt werden, dass auch im aktuellen Dignitätskonzept Weiterbildungszeiten gemäss SIWF und weiterführende Weiterbildungen wie zusätzliche Facharzttitel und Schwerpunkte ausschlaggebend sind. Die Abschaffung der quantitativen Dignitäten wird hingegen einstimmig und kategorisch abgelehnt. Die effektiven Weiterbildungszeiten sind je nach Fachgebiet sehr unterschiedlich. Hierzu verweisen wir auf die jeweiligen Stellungnahmen der Fachgesellschaften. Allgemein kann festgestellt werden, dass ein einheitlicher Dignitätsfaktor die Realität unterschiedlicher effektiver Weiterbildungszeiten missachtet. Er macht eine anspruchsvolle Weiterbildung und weitergehende Spezialisierung unattrakiv und gefährdet letztlich mangels multifunktional einsetzbarer Ärzte die medizinische Versorgung, insbesondere in den peripheren Regionen. Es braucht Anreize, damit die nachrückende Ärztegeneration die Hürden der Spezialisierung und der Diversifizierung auf sich nimmt. Eine längere Weiterbildungszeit zu einem Assistenzarztlohn, ein erhöhtes Berufsrisiko sowie unsoziale und unphysiologische Arbeitszeiten sollen auch finanziell abgegolten werden. Die fmch Tarifunion lehnt eine Nivellierung des Weiterbildungsaufwandes von hochspezialisierten Ärzten ab. Eine solche Nivellierung würde den Grundsatz ei-

8 5 ner liberalen Gesellschaft negieren, wonach ein höherer Aufwand besser belohnt wird. Dies kommt nicht zuletzt in den Lohnempfehlungen des Eidgenössischen Finanzdepartements zum Ausdruck. 3 Darin wird klar festgehalten, dass das Ausbildungsniveau, der intellektuelle und physische Schwierigkeitsgrad, die Tragweite der Tätigkeit, das Mass der Gefährdungen für das Leben und die Gesundheit anderer die Grundlage in der Bundespersonalverordnung (BPV) Art. 52 Abs. 3 für die Einteilung in die Lohnklassen 1 bis 27 bilden und zudem in den Lohnklassen 28 bis 38, welche teilanalytisch bewertet werden. Was für die Bundesverwaltung gilt, muss auch für die Leistungsbewertung komplexer ärztlicher Leistungen gelten. Die fmch Tarifunion ist jederzeit dazu bereit, die quantitativen Dignitäten zu differenzieren und den aktuellen Umständen anzupassen. Sie ist technisch in der Lage, die effektiven Weiterbildungszeiten empirisch zu erfassen, und ist auch bereit, dies im Rahmen einer gesetzeskonformen Revision des Einzelleistungstarifs durchzuführen. Als Mass zur Abschätzung des Risikos für Leben und Gesundheit des Patienten können die Haftpflichtprämien als Referenz dienen Erhöhung der Produktivität in den Operationssparten (OP-Sparten) Im aktuell gültigen TARMED BR sind die ärztlichen Produktivitäten sachgerecht berücksichtigt. Neben der definierten Schnitt-Naht-Zeit sind die sogenannte Vor- und Nachbereitungszeit und die Berichtzeit abgebildet. Nicht tarifiert sind weitere unproduktive Zeitabschnitte, die der Operateur, besonders bei ambulanten Eingriffen, im OP-Bereich verbringen muss. Dies wurde bei den hinterlegten Produktivitäten berücksichtigt. Sie sind sachgerecht. In der Revisions- Version ats-tms wurden die bis anhin nicht tarifierten Warte- und Schlupfzeiten, die besonders im ambulanten Bereich anfallen, in ein gesondertes Leistungspaket RQ zusammengefasst und tarifiert. Im Gegenzug wurden die ärztlichen Produktivitäten adäquat angehoben. Der Vernehmlassungsvorschlag übernimmt die angehobenen ärztlichen Produktivitäten aus dem ats-tms-projekt. Das erwähnte Leistungspaket RQ des ats-tms wird jedoch nicht berücksichtigt. Dies führt zu nicht sachgerechten zu hohen Produktivitäten. Für eine detaillierte Auseinandersetzung mit der Erhöhung der Produktivitäten siehe Anhang I Senkung der Kostensätze in gewissen Sparten (höhere Wirtschaftlichkeit berücksichtigen) Begründung des EDI: Die Kostensätze von Sparten mit Investitionskosten für Anlagen, Geräte und Apparate > CHF werden um 10% gesenkt, da deren Auslastung (Bruttobetriebszeit) mit 9 Stunden pro Werktag bzw. für MRI und CT mit 12 Stunden pro Werktag als zu wenig wirtschaftlich betrachtet wird. Hinzu 3 Referenzfunktionen der Bundesverwaltung. Eidg. Personalamt, 3. Auflage 2011, Link

9 6 kommt, dass die Kosten der Geräte seit Einführung des TARMED teilweise gesunken und die Abschreibungsdauer insbesondere bei MRI- und CT-Geräten mit 6 Jahren relativ tief angesetzt sind. Nebst diesen offenkundigen Gründen für eine Senkung der Kostensätze gibt es in der Berechnung der Infrastrukturkosten weitere Parameter im Tarifmodell, deren eingesetzter Wert anzuzweifeln ist, zumal die Berechnungsgrundlagen in ihrer Gesamtheit bisher nie offengelegt wurden. Die nun vorgesehene Kürzung der Kostensätze hat eine Verminderung der TL in gewissen Sparten zur Folge. Kommentar der fmch Tarifunion: Diese Massnahme stösst bei vielen Fachgesellschaften auf Unverständnis. Gewiss hat die technologische Entwicklung eine Senkung der Infrastrukturpreise ermöglicht. Gleichzeitig sind aber die Anforderungen an Datensicherheit und an die Durchführung von viel komplexeren Behandlungsmethoden viel aufwendiger und teurer geworden. Die Schweizer Bevölkerung erwartet eine qualitativ hochstehende Infrastruktur und wird es kaum billigen, dass der Bundesrat Signale in Richtung Billigmedizin setzt Streichung der Zeit (Minutage) für die Leistung im engeren Sinn bei CT- und MRI-Untersuchungen. Begründung des EDI: Der Facharzt für Radiologie ist bei der Durchführung einer CT- oder MRI-Untersuchung in der Regel nicht anwesend, daher werden die Minutagen für diese ärztlichen Leistungen im engeren Sinn gestrichen sowie eine Vereinheitlichung der Zeit zur Berichterstellung bei CT- und MRI-Untersuchungen vorgenommen. Die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung wird dadurch verbessert. Kommentar der fmch Tarifunion: Wir verweisen auf die Stellungnahmen der Schweizerischen Gesellschaft für Radiologie (SGR SSR) und der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK), welche von dieser Massnahme spezifisch betroffen sind. Zur rechtlichen Beurteilung dieser Massnahme verweisen wir auf das Gutachten von F. Mitscherlich und C. Mitscherlich, Institute für Collaborating HTA and Implementation, Aarau. Dieses Gutachten ist Bestandteil der Stellungnahme der SGR-SSR. Zusammenfassend für die SGR SSR kann hier folgendes festgehalten werden: Die Streichung der Minutagen für die Leistung im engeren Sinne ist sachlich falsch. Die Anwesenheit einer Radiologin oder eines Radiologen ist bei jeder Untersuchung erforderlich. Die ärztlichen Tätigkeiten der Radiologie setzen sich aus folgenden Arbeitsschritten zusammen: Planung der Untersuchung, Vorbereitung der Untersuchung in Gegenwart des Patienten, Leistungen während der Untersuchung, Arbeiten nach Ende der Untersuchung, weitere Arbeitsprozesse ohne direkten Patientenkontakt und Führungsaufgaben. Die Streichung der Minutagen für die Leistung im engeren Sinne und die Vereinheitlichung der Minutagen für die Berichterstellung führt zu einer

10 7 Reduktion der AL zwischen 35% und 65%. Die neuen Minutagen reichen in den Sparten CT und MRI nicht aus, um den Zeitbedarf der Ärzte abzudecken. Dazu müsste ein Radiologe in einer Arbeitsschicht 30 CT oder 24 MRI betreuen. Diese Untersuchungszahlen sind von der Realität weit entfernt und technisch nicht machbar. Die SGR SSR befürwortet eine sachgerechte Anpassung der Minutage der Leistung im engeren Sinne. Diese Anpassung ist aber nur gerechtfertigt, wenn die ärztlichen Leistungen, ausserhalb der LieS, wie bei allen andern Ärzten üblich, über die Grundleistungen im Kapitel 00 abgerechnet werden können. Zusammenfassend für die SGK kann hier folgendes festgehalten werden: MRI und CT spielen eine zunehmend wichtigere Rolle bei der Beurteilung komplexer Herzkrankheiten und bei der Planung von Eingriffen. Akquisition und Interpretation eines Koronar-CT und noch viel mehr eines kardialen MRI benötigen viel Erfahrung, eine volle kardiologische Ausbildung und eine sorgfältige Beurteilung sowohl der Qualität der Bildgebung wie der Befunde. Es werden sich kaum noch Schweizer Ärzte finden, die sich die Kompetenz aneignen und sich die Zeit nehmen, um diese Leistung anzubieten. Die anbietenden Institutionen werden die Wahl haben zwischen Einstellen der jetzigen Programme oder Ausweichen auf ausländische Leistungen (z.b. Befundung in Indien). Fazit: Die Leistung im engeren Sinn für kardiale CT, MRI und Nuklearradiologie muss zwingend wieder eingesetzt werden Senkung der Minutagen bei ausgewählten Tarifpositionen. Begründung des EDI: Bei folgenden Leistungen werden die Minutagen im Sinne der Durchschnittswerte für die Erbringung dieser Leistungen gesenkt: Kataraktoperation, Glaskörperbiopsie (u/o intravitreale Injektion), Belastungs- und Holter-EKG, Koloskopie und Stereotaktische Radiotherapie. Grund dafür sind die deutlich verkürzten Behandlungszeiten für diese Positionen seit Einführung des TARMED. Die Senkung der Minutagen erhöht die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, da in derselben Zeit nicht weitere Leistungen abgerechnet werden können. Kommentar der fmch Tarifunion: Die fmch Tarifunion verweist auf die spezifischen Stellungnahmen der Fachgesellschaften. Generell ist festzuhalten, dass eine gesetzeskonforme Revision der Tarifstruktur ergebnisoffen sein muss und deshalb nicht nur Senkungen, sondern, wo dies mit Daten belegt werden kann, auch Erhöhungen von Minutagen beinhalten muss. Die Tatsache, dass der vorliegende Verordnungsentwurf aussschliesslich Senkungen vorsieht, ist ein klarer Hinweis dafür, dass der zweite Tarifeingriff, wie schon der erste Tarifeingriff, weder datengestützt noch ergebnisoffen und damit gesetzeswidrig ist.

11 Umwandlung der Handlungsleistung «Untersuchung durch den Facharzt» in Zeitleistungen. Begründung des EDI: Die Handlungsleistungen «Untersuchung durch den Facharzt» (10 Tarifpositionen) werden von Handlungsleistungen mit hinterlegter Minutage in Zeitleistungen, abrechenbar in 5-Minuten-Schritten, umgewandelt. Grund dafür sind u.a. die unterschiedlichen Behandlungszeiten der Leistungserbringer. Es ist deshalb sachgerechter, diese Untersuchungen als Zeitleistungen pro 5 Minuten auszugestalten. Bei den Tarifpositionen mit Aufzählungen von Leistungsteilen, aus denen der Leistungserbringer auswählen kann, muss er im Sinne der Transparenz zukünftig in der Patientenakte festhalten, welche Untersuchungen er genau gemacht hat. Kommentar der fmch Tarifunion: Unterschiedliche Behandlungszeiten der Leistungserbringer als Argumentation für den Wechsel von Handlungsleistungen auf Zeitleistungen ist nicht nachvollziehbar. Handlungsleistungen fördern die Effizienz und sind damit kostensparend. Zeitleistungen fördern die Ineffizienz und sind kostentreibend. Handlungsleistungen sind einfach kontrollierbar. Zeitleistungen können nur mit grossem statistischem Aufwand plausibilisiert werden. Damit führen Zeitleistungen zu grossem administrativem Leerlauf. Handlungsleistungen sind bezüglich Mengenausweitung selbstregulierend. Zeitleistungen verleiten zu Mengenausweitung. Diesbezüglich nachgerade einen schlechten Ruf haben Zeitleistungen in Abwesenheit des Patienten. Konsequenterweise sind jetzt dort Handlungsleistungen vorgesehen. Vor diesem Hintergrund ist die Umwandlung der Handlungsleistung Untersuchung durch den Facharzt in Zeitleistungen nichts anderes als kontraproduktiv. 3.2 Änderungen in den Abrechnungsregeln einzelner oder mehrerer Tarifpositionen Anwendung von Abrechnungslimitationen auch für elektronisch abrechnende Fachärzte Begründung des EDI: Der Vermerk Diese Limitierung entfällt für elektronisch abrechnende Fachärzte bei aktuell 20 Tarifpositionen wird gelöscht. Die Leistungsabrechnung wird dadurch wirtschaftlicher. Kommentar der fmch Tarifunion: Die Limitation der Konsultationen benachteiligt folgende Patienten auf schwerwiegende Weise (Liste nicht abschliessend): Patienten bei Erstkonsultation; multimorbide Patienten; Patienten bei präoperativer Abklärung, zur Besprechung der anästhesiologischen Risiken und des operativen Vorgehens (Informed Consent), vor allem bei komplexen Operationen; ambulant betreute palliative Patienten; chronische Schmerzpatienten;

12 9 genetische und pränatale Beratung; Sterilitätsbehandlung; jugendgynäkologische Beratungen. Für alle diese Patienten stellt die Limitation der Konsultation eine stille Rationierung dar. Diese Massnahme steht im Widerspruch zur Erklärung des Bundesrates, intellektuelle Leistungen aufwerten zu wollen. Sie steht auch im Widerspruch zu den legalen Anforderungen an die Patientenaufklärung. Ungenügende Aufklärung kann zu Haftpflichtfällen führen, in der Geburtshilfe zu wrongful life - Prozessen, welche Forderungen in Millionenhöhe nach sich ziehen können. Dass durch Limitationen ein wirtschaftlicher Gewinn entstehen soll, ist nicht nachvollziehbar. So kann eine längere Konsultation durchaus effizienter sein als 2 oder 3 kürzere mit künstlichem Unterbruch. Schliesslich liegt die Limitation quer zur zunehmenden Bürokratisierung der ärztlichen Tätigkeit: neue Vorschriften und Normen, administrative Aufgaben, Arbeitsvorschriften, neue Statistiken (MAS!), Infektregister, Krebsregister, Meldepflichten u.v.a.m. Ein drastischer Bürokratie- Abbau würde viel rascher zu wirkungsvollen Einsparungen führen als die Konsultationszeit zu limitieren Mehr Abrechnungstransparenz in der Verrechnung von Leistungen «In Abwesenheit des Patienten» Begründung des EDI: Die Möglichkeit der Abrechnung dieser Tarifpositionen soll mittels diverser Änderungen eingeschränkt werden. Mit der Änderung wird für jede mögliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (z.b. Aktenstudium, Erkundigungen bei Dritten) eine separate Tarifposition eingeführt, so dass klar wird, was genau der Leistungserbringer gemacht hat. Diese Erweiterung der Tarifpositionen erhöht die Transparenz sowie die Kontrollmöglichkeit insbesondere für die versicherte Person und senkt den Anreiz für den Leistungserbringer, diese Tarifposition unbedacht abzurechnen. Die heute hinterlegten Limitationen bei die-sen Tarifpositionen werden halbiert, um der starken Mengenzunahme dieser Positionen in den letzten Jahren entgegen zu wirken. Kommentar der fmch Tarifunion: Die fmch Tarifunion begrüsst grundsätzlich die bessere Transparenz durch Einführung der Positionen bis Damit kann der Missbrauch der bisherigen Position verhindert werden. Die Begründung für die Umwandlung von Zeitleistungen in Handlungsleistungen sind vorbildlich und treffen vollumfänglich zu. Was die Menge betrifft, sind die Auswirkungen schwer abzuschätzen. Viele haben diese Zeitleistungen bis jetzt gar nicht verwendet oder bewusst vermieden, weil sie nicht definiert waren und weil man wusste, dass sie im Fokus der Überarztung standen. Anderseits kann die Limitierung der einzelnen Positionen auf 6 pro 3 Monate zu erheblichen Nachteilen für gewisse Fachrichtungen führen. In der Anästhesie beispielsweise erspart die Vorarbeit Kosten und Ressourcen, da erneute Bildgebung und Konsilien von Spezialisten unnötig werden und die Behandlung zielgerichteter geplant und durchgeführt werden kann. So können palliative Tumorpatienten

13 10 in den letzten Lebensmonaten immer öfter von interprofessionellen Teams ambulant zu Hause begleitet werden. Der fundierte und produktive Wissensaustausch zwischen den verschiedenen Spezialisten und Berufsgruppen braucht erfahrungsgemäss deutlich mehr Zeit und findet häufiger statt als die erlaubten 30 Minuten in 3 Monaten. Limitationen im Bereich der Konsultationen und Leistungen in Abwesenheit stellen einen Schlag gegen die umfassende, ganzheitliche, integrative, interdisziplinäre und -professionelle sowie multimodale Betreuung von komplexen und vom Schicksal nicht gerade begünstigten Patienten dar. Auch in anderen Fachgebieten wird die Limitierung auf 30 Minuten pro 3 Monate oder 10 Minuten pro Monat bei komplexen Fällen nicht ausreichen (Gynäkologie, Schlafmedizin u.v.a.m.) Aufhebung der Zuschläge für Notfall-Inkonvienzpauschalen für Einrichtungen nach Art. 36a KVG. Begründung des EDI: Bei den Tarifpositionen mit der Bezeichnung Notfall- Inkonvenienzpauschale wird die Interpretation präzisiert, so dass diese nicht mehr von Einrichtungen nach Artikel 36a KVG (Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen), die ihr Angebot explizit auf Notfälle und Konsultation ohne Voranmeldung ausgerichtet haben, abgerechnet werden können. Für die Einrichtungen, die ihr Angebot explizit auf Notfälle und Konsultation ohne Voranmeldung ausgerichtet haben, stellt ein Notfall keine Inkonvenienz (im Sinne einer Unbequemlichkeit, Ungelegenheit) dar. Kommentar der fmch Tarifunion: Das EDI verkennt, dass eine Permanence, welche Notfälle und Patienten ohne Voranmeldung empfängt, eine ganz andere Praxisorganisation mit höherer Personaldotation benötigt, als eine Praxis mit Voranmeldung. Zudem muss das Personal am Abend und an den Wochenenden besser entlohnt werden. Dies bedeutet höhere Praxisunkosten, welche bei einem sachgerechten Tarif auch entsprechend abgegolten werden müssen. Durch die Streichung der Notfallzuschläge wird auch der Notfalldienst, z.b. durch SOS Ärzte oder Notfall-Praxen in Spitälern, in denen Grundversorger Notfalldienst leisten, in ihrer Existenz gefährdet. Die Bemühungen der Ärztegesellschaften, zusammen mit den kantonalen Gesundheitsdirektionen, die Notfallversorgung sicher zu stellen, werden durch diesen unsachgerechten Tarifeingriff torpediert Interpretation bei Punktion und Blutentnahme durch nichtärztliches Personal anpassen. Begründung des EDI: Bei den Tarifpositionen (Punktion, venös, zwecks Blutentnahme, jede Lokalisation durch nicht-ärztliches Personal) und (Blutentnahme kapillär, jede Lokalisation durch nichtärztliches Personal) wird die Limitierung gelöscht, wonach diese nur durch das ärztliche Praxislabor im Rahmen der Präsenzdiagnostik anwendbar ist. Die Änderung ermöglicht die korrekte Abrechnung der Blutentnahme von nichtärztlichem Personal.

14 11 Kommentar der fmch Tarifunion: lang erwartete Änderung. Die fmch Tarifunion begrüsst diese schon Tarifposition «Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.» umtarifieren und Interpretation präzisieren (Position TARMED) Begründung des EDI: Mit dieser Tarifposition wurden in der Vergangenheit Leistungen verrechnet, welche nicht der medizinischen Leistung dieser Position entsprechen. Als Grund ist wohl die höhere Tarifierung durch die Sparte UBR Grundversorger statt Sparte Sprechzimmer zu vermuten. Dieser Anreiz soll unterbunden werden, indem die Tarifposition in die Sparte Sprechzimmer umtarifiert wird. Da es sich um eine Instruktion für eine Selbstmessung oder Selbstbehandlung durch die Patientin bzw. den Patienten handelt ist nicht ersichtlich, wieso diese in einem anderen Raum (UBR Grundversorger) als die Grundkonsultation (Sprechzimmer) erfolgen soll. Zudem wird die Interpretation präzisiert, um die Verwendung der Position einzuschränken sowie eine Limitation pro Sitzung dazu gefügt. Kommentar der fmch Tarifunion: Die Argumentation, dass Anleitungen zur Selbstbehandlung im Sprechzimmer und nicht im UBR stattfinden, trifft für viele Fachgesellschaften nicht zu. Ein Sprechzimmer ist, wie der Name sagt, dazu da, um über eine Anamnese, einen Befund, eine Diagnose oder eine Therapie zu sprechen. Dementsprechend ist der Untersuchungs- und Behandlungsraum, wie der Name sagt, vorgesehen für eine Untersuchung, eine Behandlung oder die Anleitung zu einer Selbstbehandlung durch den Patienten. Es ist nicht zielführend, die Reihenfolge Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit umzukehren und sich darauf zu beschränken, dass ein Sprechzimmer wirtschaftlicher sei als ein Untersuchungs- und Behandlungsraum. Reine Wirtschaftlichkeitsüberlegungen würden ja dann auch dafür sprechen, alle Eingriffe statt im Praxis- oder Spital-OP besser gleich im Sprechzimmer durchzuführen. 3.3 Weitere Änderungen Löschen des Zuschlags von 10 Prozent auf Verbrauchsmaterialien und Implantaten. Begründung des EDI: Die Generelle Interpretation GI 20 wird derart verändert, dass kein Zuschlag von 10% auf den Einstandspreis von Verbrauchsmaterialien und Implantaten mehr abgerechnet werden kann. Dieser prozentuale Zuschlag ist heute aus mehreren Gründen nicht mehr sachgerecht. Die Löschung dieses 10%-Zuschlags verbessert die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Kommentar der fmch Tarifunion: Mit dem Zuschlag von 10% auf den Einkaufspreis werden die Kosten für Handling, Vorfinanzierung, Lagerhaltung und Lagerbewirtschaftung abgegolten. Für Behandlungsmassnahmen und operative

15 12 Eingriffe muss ein Lager an Verbrauchsmaterialien und Implantaten vorrätig sein. Die Bewirtschaftung von medizinischem Material in OP-Sälen, aber auch in Herzkatheterlabors oder Röntgeninstituten, ist aufwendig. Eine Streichung des Zuschlages wäre nicht sachgerecht, denn damit würde geleistete Arbeit nicht mehr vergütet werden; sie würde dazu führen, dass der Verkaufspreis dem Einkaufspreis entspräche. Eine solche Regelung würde aber ökonomischen Grundsätzen widersprechen. In der gesamten Wirtschaft werden Lagerhaltungskosten vollumfänglich anerkannt. Anderseits ist es problematisch, einen prozentualen Zuschlag in einem Tarif zu haben, denn dies bedeutet, dass es einen ökonomischen Anreiz geben kann, teuer einzukaufen oder dass derjenige, der sich wirtschaftlich verhält, ökonomisch bestraft wird. Will man von der prozentualen Entschädigung wegkommen, dann müsste entweder die Zeit (Bestellung, Lagerhaltung usw.) entschädigt oder eine pauschale Entschädigung für die Handlingskosten geleistet werden. Falls der prozentuale Zuschlag beibehalten werden soll, kann eine Deckelung in Erwägung gezogen werden. Ebenfalls denkbar ist eine abgestufte Pauschalabgeltung entsprechend der Höhe der Einkaufskosten. In jedem Fall aber erwartet die fmch Tarifunion ein differenziertes Vorgehen. Sie würde sich vehement dagegen wehren, dass die Ärzteschaft die Lagerhaltungskosten zulasten des ärztlichen Honorars zu begleichen hätte Streichen von Tarifpositionen für stationäre Leistungen und Leistungen der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung sowie von Verweisen auf das Gesetz (Unterbinden von falschen Anreizen) Begründung des EDI: Tarifpositionen, bei welchen die Behandlungsart stationär hinterlegt ist, die Tarifpositionen zur Betreuung des hospitalisierten Patienten sowie Tarifpositionen mit dem Vermerk Gesetz: Nur Leistung der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung werden nicht angepasst bzw. nicht festgelegt. Grund dafür ist die Beschränkung der subsidiären Kompetenz auf die Krankenversicherung sowie auf die Festlegung bzw. Anpassung von gesamtschweizerischen ambulanten Tarifstrukturen, die die Basis für Einzelleistungstarife bilden. Kommentar der fmch Tarifunion: Bei den radiologischen Grundleistungen (Positionen , , ) wurde der Verweis auf das Gesetz (KVG) irrtümlich belassen. Bei den erwähnten drei Positionen muss der Zusatz «KVG» im Titel gestrichen werden. Ansonsten bleibt unklar, ob diese Positionen bei Leistungen zulasten der Militär-, Unfall- und Invalidenversicherung angewendet werden dürfen. Diese Streichung des Zusatzes KVG entspricht dem Inhalt des Punkts Absatz 13 (S. 14) im erläuternden Bericht zur Änderung der Verordnung über die Festlegung und Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung.

16 Varium Gutachten Wie Berechnungen ergeben, werden die geplanten Änderungen im Tarif Tarmed auch direkte Auswirkungen auf das Kapitel «Ärztliche Gutachten» haben. Je nach Schweregrad wird es zu Absenkungen zwischen 26 bis 57% kommen. Die Bereitschaft der Ärzteschaft zur Übernahme von Gutachten wird sinken und die derzeitig angespannte Situation bei der Suche nach geeigneten Gutachtern noch weiter verschärfen. Dies ist nicht im Interesse der Versicherungen und auch nicht der Versicherten.. Kontaktadresse: Dr. med. Markus Trutmann Geschäftsführer fmch Tarifunion Bahnhofstrasse 20/22 CH-2502 Biel / Bienne Tel.: Fax: sekretariat@fmch.ch

17 14 Teil I Anhang Stellungnahme zur Erhöhung der Produktivitäten in den Operationssparten 1. Zusammenfassung Im aktuell gültigen TARMED BR sind die ärztlichen Produktivitäten sachgerecht berücksichtigt. Neben der definierten Schnitt-Naht-Zeit sind die so genannte Vor- und Nachbereitungszeit und die Berichtzeit abgebildet. Nicht tarifiert sind weitere unproduktive Zeitabschnitte, die der Operateur, besonders bei ambulanten Eingriffen, im OP-Bereich verbringen muss. Dies wurde bei den hinterlegten Produktivitäten berücksichtigt. Sie sind sachgerecht. In der Revisions-Version ats-tms wurden die bis anhin nicht tarifierten Warteund Schlupfzeiten, die besonders im ambulanten Bereich anfallen, in ein gesondertes Leistungspaket RQ zusammengefasst und tarifiert. Im Gegenzug wurden die ärztlichen Produktivitäten adäquat angehoben. Der Vernehmlassungsvorschlag übernimmt die angehobenen ärztlichen Produktivitäten aus dem ats-tms-projekt. Das erwähnte Leistungspaket RQ des ats-tms wird jedoch nicht berücksichtigt. Dies führt zu Produktivitäten, die zu hoch berechnet und deshalb nicht sachgerecht sind. 2. Vernehmlassungs-Vorlage Im Vorschlag des BAG wird die ärztliche Produktivität in den Sparten Operationssaal neu auf 72% festgelegt. Begründung: Die Produktivitäten der Sparten OP I (45%), OP II (50%) und OP III (55%) werden mit vorliegender Änderung wieder auf ihre ursprünglich von den Tarifpartnern erhobenen Werte erhöht. Die ursprünglich erhobenen Werte waren insbesondere bei den OP-Sparten deutlich höher als die nach Verhandlungen tatsächlich verwendeten Produktivitäten. Die tatsächlich verwendeten Produktivitäten in den OP-Sparten bedeuten, dass die Hälfte bei OP I sogar noch mehr der Jahresarbeitszeit einer Ärztin bzw. eines Arztes unproduktiv ist. Bei keiner anderen Sparte ist die Produktivität so tief (praktisch überall >70%). Es gibt keine sachliche Begründung für solch tiefe Produktivitäten in den OP-Sparten. Diese Aussage ist nicht korrekt und basiert auf einem schwerwiegenden Grundlagenirrtum.

18 15 3. Definition der ärztlichen Produktivität Anerkannt ist die Definition der Produktivität als Verhältnis Tarif-relevanter Zeit zu total aufgewendeter Zeit. Die total aufgewendete Zeit setzt sich zusammen aus der für eine spezifische Leistung real benötigten Zeit plus Zuschlag für allgemeine, nicht tarifwirksame Arbeiten. Während im Sprechzimmer von einer Produktivität von 85% ausgegangen wird, beträgt die Produktivität im OP1 lediglich 45%. Das heisst, dass der Arzt im OP1 lediglich während 45% seiner aufgewendeten Zeit auch tatsächlich eine Leistung in Rechnung stellen kann, im Vergleich zu seinem Kollegen im Sprechzimmer, der während 85% seiner Zeit direkt tarifwirksam arbeitet. 4. Produktivität im TARMED BR Der Arbeitsprozess eines operativen Eingriffs setzt sich aus mehreren Teilschritten zusammen (vgl. Abbildungen 5, 6, 7 und 8). Im TARMED BR wurden neben der Schnitt-Naht-Zeit zusätzlich die Zeiten für die Vor- und Nachbereitung sowie für den Bericht tarifiert. In der Vorund Nachbereitungszeit sind folgende Leistungen enthalten: Desinfektion des Patienten; Abdecken des Operationsfeldes; Anlegen des Verbandes. Weitere nicht-tarifierte Zeiten, die rund um eine Operation beim Operateur anfallen, die er aber nicht verrechnen kann, führen zur Absenkung der Produktivität (siehe Definition im Abschnitt 2). Die Aussage, bei der Entwicklung des TARMED seien die Produktivitätsfaktoren im OP-Bereich ursprünglich höher gewesen, ist daher falsch. Bereits damals war man sich bewusst, dass neben der tarifierten Schnitt-Naht-Zeit, dem Bericht und der Vor- und Nachbereitungszeit viele medizinisch zwingend notwendige Elemente im Tarif nicht einzeln abgegolten werden. Nach eingehender Analyse des Prozesses wurde diese Lücke mit den aktuell gültigen Produktivitätsfaktoren kompensiert (Beispiel siehe im Abschnitt 6). 5. Produktivität im Tarif ats tms Der Arbeits-Prozess wurde im Rahmen des Revisionsprojektes ats-tms erneut und sehr vertieft analysiert. Bei dieser Revision wurden alle Tätigkeiten, die zwingend notwendig sind, jedoch weder in der Schnitt-Naht-Zeit noch in der Vorund Nachbereitungszeit enthalten sind, in einem eigenen Kapitel RQ tarifiert. Da alle Elemente ausserhalb der Schnitt-Naht-Zeit inklusive Vor- und Nachbereitungszeit zusätzlich neu tarifiert wurden, ergab sich für die Tätigkeiten des Operateurs eine höhere Produktivität. Im Vorschlag des BAG wurde diese hohe Produktivität wohl übernommen, aber ohne die Tarifelemente zu übernehmen, die im Kapitel RQ von ats-tms zusammengefasst wurden. Damit liegt im Vorschlag des BAG ein schwerwiegender Grundlagenirrtum vor. Es wurde nie bestritten, dass alle Tätigkeiten und Präsenzzeiten des Operateurs

19 16 vergütet werden müssen, auch wenn diese ausserhalb von Schnitt-Naht-Zeit oder Vor- und Nachbereitungszeit erbracht werden. Im Tarifentwurf ats-tms wurden alle zusätzlichen Leistungen im Kapitel RQ separat tarifiert, weshalb logischerweise die Produktivität für die Kernleistung kompensierend angehoben wurde. 6. Produktivität im Vernehmlassungsvorschlag Im Vernehmlassungsvorschlag werden die Produktivitäten aus dem ats-tms (siehe Abschnitt 4), nicht aber das Kapitel RQ berücksichtigt. Dadurch entsteht eine nicht sachgerechte Anhebung der Produktivität. Ein alleiniges Anheben der Produktivität für die operative Kernleistung ohne zusätzliche Abbildung der medizinisch zwingend notwendigen, weiteren Zeitelemente ist weder sachgerecht noch betriebswirtschaftlich und somit KVG-widrig. 7. Unterschied ambulant versus stationär Der Operateur muss einen ambulanten Patienten bei Ankunft im OP-Bereich begrüssen, sich vergewissern, dass der Patient, der soeben, von zu Hause kommend, ins Spital oder in die Tagesklinik eingetreten ist, operabel und mit dem Eingriff einverstanden ist. Letzte Unklarheiten müssen beseitigt werden und der Patient nochmals über das Verhalten nach der Operation instruiert werden (Sicherungsaufklärung). Die heute geforderte Patientensicherheit verlangt eine Identifikation des Patienten sowie eine nochmalige Kontrolle, welcher Eingriff an welcher Stelle durchgeführt werden soll. Aus diesem Grund muss der Chirurg bei Eintritt des Patienten in den Operationsbereich anwesend sein. Der Patient wird danach unter Verantwortung und im Beisein des Chirurgen gelagert, in den OP-Saal gebracht und anästhesiert. Während der Patient anästhesiert wird, bespricht sich der Chirurg mit dem OP-Team, trifft die notwendigen Vorbereitungen wie zum Beispiel Einstellen des Mikroskops und Betrachten der Röntgenbilder. Letztlich muss er die Hände waschen und steril eingekleidet werden. Wenn die Anästhesie- Einleitungszeit länger dauert als die in dieser Zeit notwendigen Tätigkeiten des Chirurgen, ergibt sich für den Chirurgen eine unberechenbare Wartezeit. Denn er muss im OP anwesend sein, um die Operation starten zu können, sobald die Anästhesie bereit ist. In dieser Wartezeit kann der Chirurg keine tarifwirksame andere Arbeit leisten. Auch das Auschecken aus dem OP-Bereich (Umkleiden) zwecks Erledigung anderer Arbeiten ausserhalb des OP-Bereichs (Visiten, Büro-Arbeiten oder ähnliches) ist für kurze Zeit nicht sachgerecht. Arbeitsrechtlich ist unbestritten, dass solche Wartezeiten, ja selbst Pikettzeiten am Arbeitsort, als Arbeitszeit gelten und entsprechend vergütet werden müssen. Eine analoge Situation ergibt sich am Ende der Operation. Der Chirurg behält die Verantwortung für das dem Eingriff entsprechend korrekte Umlagern des Patienten vom OP-Tisch ins Bett sowie die Installation von Spezialverbänden (z.b.

20 17 Ortho-Gilet) und andere Tätigkeiten. Vor Verlassen des OP vergewissert sich der Chirurg, dass keine Anzeichen einer Nachblutung vorhanden sind, alle Arterienpulse tastbar sind und keine Druckstellen von Verbänden vorhanden sind. Er verordnet die postoperativen Massnahmen und diktiert den OP-Bericht. Aus der Analyse des Prozessablaufes bei ambulanten Eingriffen ergibt sich somit, dass die für den ganzen operativen Prozess benötigte Zeit für den Chirurgen gleich lang ist wie für den Anästhesisten. Bei stationären Eingriffen hingegen ist es durchaus möglich, dass der Anästhesiearzt deutlich länger am Patienten tätig ist als der Chirurg, falls zusätzliche anästhesiologische Interventionen wie Zentralvenenkatheter notwendig sind oder nach sehr langen Eingriffen die Aufwachphase deutlich verlängert ist. In dieser Zeit muss der Operateur nicht beim Patienten warten. Ihm entgeht keine nicht verrechenbare Wartezeit. Beim vorliegenden Verordnungsentwurf geht es ausschliesslich um ambulante Eingriffe. Für ambulante Eingriffe gilt aber, dass die Zeit, die dem Chirurgen bei ambulanten Operationen vergütet werden muss, nicht nur der Schnitt-Naht-Zeit plus Bericht und der Vor- und Nachbereitungs-Zeit, sondern der gesamten Anästhesiezeit entspricht. 8. Plausibilisierung Auf Grund von realen Daten kann die im TARMED hinterlegte ärztliche Produktivität für den Chirurgen bei ambulanten Eingriffen plausibilisiert werden. Das Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) in Lausanne unterhält im Auftrag der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) die Anästhesiedatenbank Schweiz (ADS). In den Jahren wurden Eingriffe in der ADS erfasst. Von diesen Eingriffen entsprachen Eingriffe folgenden Kriterien: ambulant durchführbarer Eingriff; Anästhesiezeit 15 Minuten und <240 Minuten; Anästhesiezeiten <15 Minuten werden als Erfassungsfehler, Anästhesiezeiten >240 Minuten als ambulant nicht mehr durchführbar eingestuft. Die Eingriffe werden mit einem eigenen Code erfasst; vgl. Tabelle 4. Entsprechend dem Zweck der Datenbank entspricht die Codierung nicht der Feinheit des CHOPS und ist mit TARMED nicht direkt abbildbar. Es wurden grössere Gruppierungen gemacht. Von Interesse ist jedoch lediglich das Verhältnis der Anästhesiezeit zur Schnitt-Naht-Zeit. Dieses Verhältnis ist mit diesen Daten exakt berechenbar. Da die Daten von den Anästhesieteams auf Grund der Anästhesieprotokolle erfasst werden, darf die primäre Datenqualität als sehr gut bezeichnet werden. Zur Plausibilisierung, ob sich das Verhältnis zwischen Schnitt-Naht-Zeit zu Anästhesiezeit bei kürzeren Eingriffen relevant verändert, wurden die Fälle mit Anästhesiezeiten unter 60 Minuten untersucht. Das Ergebnis ist nicht signifikant unterschiedlich zu den Fällen bis 240 Minuten (29% zu 33%); vgl. Tabellen 1

21 18 und 2 sowie Abbildungen 1 und 2. Das Verhältnis von Schnitt-Naht-Zeit zu Anästhesiezeit ist bei ambulanten Eingriffen weitgehend unabhängig von der absoluten Schnitt-Naht-Zeit. Wie im Abschnitt 2 dargelegt, ist die Produktivität definiert als das Verhältnis von tarifwirksamer Zeit zur gesamten aufgewendeten Zeit. Da in TARMED neben der Schnitt-Naht-Zeit auch die Vor- und Nachbereitungszeit, die ebenfalls innerhalb der Anästhesiezeit liegt, honoriert wird, muss die Vor- und Nachbereitungszeit zur Schnitt-Naht-Zeit hinzugerechnet werden. Bei jedem Eingriff wird auch die Berichtszeit honoriert. Ein Grossteil der Berichte, wenngleich nicht alle, kann während des laufenden OP-Programms vom Chirurgen diktiert werden. Zur Plausibilisierung der Produktivität wird im Folgenden trotzdem angenommen, dass alle Berichte während des OP-Programms diktiert werden. Daher wird die gesamte Berichtzeit, die Schnitt-Naht-Zeit sowie die Vor- und Nachbereitungszeit als tarifwirksame, produktive Zeit innerhalb der Anästhesiezeit zusammengefasst. Daneben fallen für den Operateur innerhalb der Anästhesiezeit nicht tarifwirksame Tätigkeiten und Wartezeiten an. Diese Zeiten sind nicht planbar und im OP-Bereich nicht tarifwirksam nutzbar. Sie gehören systembedingt zum Operationsprozess; vgl. Abbildung 3. Im TARMED finden sich bei jedem Eingriff eine Vor- und Nachbereitungszeit sowie eine Berichtzeit. Alle nicht tarifwirksamen Tätigkeiten werden über die Produktivität abgegolten. Eine statistische Analyse der tarifwirksamen Zeiten aus dem TARMED zeigt folgendes (vgl. Tabelle 3 3): Für die Vor- und Nachbereitungszeit (Median 11 Minuten) und die Berichtzeit (Median 5 Minuten) ergibt sich insgesamt ein Wert von 16 Minuten, der pro Fall honoriert wird. Basierend auf diesen Werten kann der Anteil der tarifwirksamen Zeit zur Gesamtarbeitszeit des Chirurgen im Operationssaal pro Eingriff berechnet werden: Tarifwirksame Zeit = Schnitt-Naht-Zeit + Vor- und Nachbereitungszeit + Berichtzeit Basierend auf den Medianwerten: Tarifwirksame Zeit (in Minuten, Median): = 41 Anästhesiezeit (in Minuten, Median): 75 ergibt sich ein Verhältnis von tarifwirksamer Zeit zur vom Chirurgen im Operationssaal bei einem Fall am Patienten aufgewendeten Zeit von 41 Minuten = 0.54 (54 Prozent). 75 Minuten Für die allgemeinen nicht tarifrelevanten Arbeiten eines Arztes (administrative Arbeiten, OP-Organisation, Wegzeiten, Röntgen-Rapporte, Qualitätssicherung u.a.) wurde ein Zuschlag von 19 Prozent vereinbart. Die Produktivität bei Arbeiten am Patienten beträgt somit 0.84 (84 Prozent). Auf dieser Grundlage kann für den Chirurgen in den Sparten der Operationssäle eine

22 19 Produktivität von = 0.45 (45 Prozent) berechnet werden. Dies ist denn auch die Basis, welche bei der Entwicklung des TARMED berücksichtigt wurde und auch heute noch ihre volle Gültigkeit hat. Siehe dazu Abbildung 4, welche die tarifwirksamen Zeitelemente des Operateurs in den verschiedenen Tarif-Modellen vergleicht. 9. Fazit Die in der aktuellen TARMED-Version 1.08 BR hinterlegten Produktivitäten sind plausibel und nachvollziehbar. Eine isolierte Anhebung der Produktivität ohne gleichzeitige Schaffung von Tarifpositionen für die nicht tarifierten Sockelleistungen, die in ats-tms als RQ-Leistungen tarifiert wurden und die den ganzen Prozess im Operationssaal korrekt abbilden, ist hingegen nicht zulässig.

23 Tabellen und Abbildungen Tabelle 1: Statistische Werte zu Anästhesie- und Schnitt-Naht-Zeit (Daten aus der Anästhesiedatenbank Schweiz ADS). Anästhesiezeit (Minuten) Schnitt-Naht-Zeit (Minuten) Anzahl Mittelwert Standardabweichung Minimum Erstes Quartil (25%) Median Drittes Quartil (75%) Maximum Tabelle 2: Statistische Werte zu Anästhesie- und Schnitt-Naht-Zeit (Anästhesie-Zeit bis 60 Minuten). Anästhesiezeit (Minuten) Schnitt-Naht-Zeit (Minuten) Anzahl 26,956 26,956 Mittelwert Standardabweichung Minimum Erstes Quartil (25%) Median Drittes Quartil (75%) Maximum

24 21 Tabelle 3: Statistik der tarifrelevanten Zeiten für den Operateur in TARMED 1.08 BR (Zeiten in Minuten). Vor- und Nachbearbeitungs-Zeit Leistungs- Zeit Befund Anzahl Mittelwert Standardabweichung Minimum Erstes Quartil (25%) Median Drittes Quartil (75%) Maximum Tabelle 4: Operationscodes in der Anästhesiedatenbank ADS B10. Versorgung von Hernien: epigastrisch, femoral, Bauchwand - jede Methode B30. Varizenoperation B56. Gefäss-Operationen (Biopsie, Embolektomie, Endarterektomie) B61. Thoraxoperationen B70. Operationen am Integument (Haut, Subkutis) B75. Operation an Lymphknoten C10. Geburtshilfliche Massnahmen E10. Augenoperationen F10. Operationen am Ohr F50. Kieferoperationen G11. Kardiologische Eingriffe in Narkose H00. Orthopädische Operationen ohne Angabe der Lokalisation H10. Operationen am Schultergürtel H16. Operationen Schulter/Humerus H17. Wirbelsäulen-Operationen H20. Operationen am Ellbogen H25. Operationen an Radius/Ulna H30. Knieoperationen H36. Unterschenkel-Operationen H41. Operationen am Fuss H46. Operationen an der Hand H51. Operationen Hüfte/Becken H55. Operationen am Oberschenkel K20. Neurochirurgische Operation

25 22 Abbildung 1: Häufigkeiten der Schnitt-Naht- und Anästhesiezeiten für Anästhesiezeiten bis 240 Minuten. Schnitt-Naht- zu Anästhesie-Zeit = Prozent. Abbildung 2: Häufigkeiten der Schnitt-Naht- und Anästhesiezeiten für Anästhesiezeiten bis 60 Minuten. Schnitt-Naht- zu Anästhesie-Zeit = Prozent.

26 23 Abbildung 3: Tarifrelevante Elemente für den Chirurgen bei ambulanten Operationen. Abbildung 4: Zeitelemente des Operateurs bei ambulanten Operationen. Vergleich der tarifwirksamen Elemente in den verschiedenen Modellen.

27 Abbildung 5: Prozess-Analyse im OP. 24

28 Abbildung 6: Prozess-Analyse im OP (Ausschnitt 1.) 25

29 Abbildung 7: Prozess-Analyse im OP (Ausschnitt 2). 26