Ambulante Geriatrisch- Rehablitative Versorgung (AGRV) in Schleswig-Holstein

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1 Ambulante Geriatrisch- Rehablitative Versorgung (AGRV) in Schleswig-Holstein - Vom Modellversuch zur Regelversorgung - Mobile Rehabilitation im Sozialraum Workshop 2 Geriatrie Neue Wege in der Mobilen geriatrischen Rehabilitation: Konzeptionelle Spielräume Dr. rer. medic. F.-Michael Niemann 1

2 Gliederung: A B C D Ausgangslage Modellprojekt Ambulante Geriatrische Versorgung in Schleswig-Holstein ( bis bzw ) Regelbetrieb Ambulante Geriatrisch- Rehabilitative Versorgung in Schleswig- Holstein (ab ) => Landesrahmenvereinbarung Geriatrie Blick in die Zukunft => Bedarfsgerechtigkeit 2

3 A Ausgangslage Fazit und Empfehlung... Gerade aber die bestehenden Unsicherheiten hinsichtlich der getroffenen Annahmen für die Fallzahlschätzung als auch die bisher nicht abzuschätzenden gesundheitsökonomischen Effekte lassen es sinnvoll erscheinen, das 3-Stufen-Konzept als zeitlich befristetes Modell-Projekt durchzuführen,... Für die Durchführung eines derartigen Modellprojektes ist ein den - dann aber eineindeutig festzulegenden - Zielvorgaben, der Aufgabenstellung und den zu untersuchenden gesundheitsökonomischen Effekten gerecht werdendes Studiendesign zu formulieren

4 B Modelprojekt Kurzbeschreibung des Modellprojektes Ambulanter Pfad: Klinikpfad: (132 Pat. / Jahr / Zentrum) Gesamt: 792 (88 Pat. / Jahr / Zentrum) Gesamt: 528 Hausärztliches Screening (Teil I) Geriatrische Basisuntersuchung (Teil II) Eingangsuntersuchung (Teil III) Gemeinsamer Pfad (Therapiezentrum): Behandlungsplan, etc. Therap. Leistungen Teamsitzungen Abschlussvisite Abschlussuntersuchung Eingangsuntersuchung (Teil III) Geriatrische Basisuntersuchung (Teil II) Übergangsvisite Übersicht 2-1: Konzept der ambulanten geriatrischen Versorgung 4

5 B Modelprojekt Kurzbeschreibung des Modellprojektes Ambulanter Pfad: Klinikpfad: (132 Pat. / Jahr / Zentrum) Gesamt: 792 (88 Pat. / Jahr / Zentrum) Gesamt: 528 Hausärztliches Screening (Teil I) Geriatrische Basisuntersuchung (Teil II) Eingangsuntersuchung (Teil III) Gemeinsamer Pfad (Therapiezentrum): Korrektur der erwarteten Fallzahl: Behandlungsplan, etc. Therap. Leistungen Teamsitzungen Abschlussvisite Abschlussuntersuchung Eingangsuntersuchung (Teil III) Geriatrische Basisuntersuchung (Teil II) Übergangsvisite ca Fälle, davon 792 über ambulanten Pfad 528 über Klinikpfad Übersicht 2-1: Konzept der ambulanten geriatrischen Versorgung 5

6 2.2 Kurzbeschreibung / 2.3 Zielsetzung Der strukturierten ambulanten geriatrischen Versorgung kommt insgesamt eine zweifache Aufgabenstellung zu: 1. Linderung oder Beseitigung einer bestehenden Beeinträchtigung von Selbständigkeit und Kompetenz (in der Regel bei geriatrischen Patienten mit bestehender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit). 2. Vermeidung der Entstehung oder Weiterentwicklung einer Beeinträchtigung von Selbständigkeit und Kompetenz (in der Regel bei ambulanten geriatrischen Patienten). Das Ziel der strukturierten ambulanten geriatrischen Versorgung ist die möglichst dauerhafte Wiedergewinnung, die Verbesserung oder der Erhalt von Selbständigkeit und Kompetenz bei den alltäglichen Aktivitäten des Patienten. Im Vordergrund stehen dabei beispielsweise Erhalt oder Verbesserung der Mobilität, Erhalt oder Verbesserung der sozialen Integration sowie Vermeidung oder Verminderung der Abhängigkeit von Pflegepersonen. 6

7 4.1 Erhebungsinstrumente Erhebungsbogenset für Patienten des Ambulanten Pfades: HS GB EU BB Erhebungsbogen Ambulante Geriatrie - Teil I: Hausärztliches Screening [Umfang: 2 Seiten] Erhebungsbogen Ambulante Geriatrie - Teil II: Geriatrische Basisuntersuchung [Umfang: 3 Seiten] Erhebungsbogen Ambulante Geriatrie - Teil III: Eingangsuntersuchung [Umfang: 2 Seiten] Erhebungsbogen Ambulante Geriatrische Versorgung Bewertung [Umfang: 3 Seiten] Erhebungsbogenset für Patienten des Klinikpfades: GB EU BB Erhebungsbogen Ambulante Geriatrie - Teil II: Geriatrische Basisuntersuchung [Umfang: 3 Seiten] Erhebungsbogen Ambulante Geriatrie - Teil III: Eingangsuntersuchung [Umfang: 2 Seiten] Erhebungsbogen Ambulante Geriatrische Versorgung Bewertung [Umfang: 3 Seiten] Sie enthalten folgende Erhebungszeitpunkte: t 0 = vor Beginn der Maßnahme (vor AGV) t 1 = nach Maßnahme (nach Entlassung) t 2 = 6 Monaten nach Abschluss der AGV (Katamnese) 7

8 4.2 Assessmentinstrumente Assessmentinstrument Bereich Interpretation Barthel-Index Timed Up & Go Mini-Mental-State Examination (MMSE) Körperliche Selbstversorgungs fähigkeit Mobilität Kognition 0-30 Punkte weitgehend pflegeabhängig Punkte hilfsbedürftig Punkte punktuell hilfsbedürftig < 10 Sekunden Alltagsmobilität uneingeschränkt Sekunden geringe Mobilitätseinschränkung, i.d.r. ohne Alltagsrelevanz Sekunden abklärungsbedürftige, funktionell relevante Mobilitätseinschränkung >= 30 Sekunden ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, i.d.r. Interventions-/Hilfs-mittelbedarf <= 24 Punkte hohe Wahrscheinlichkeit für kognitive Beeinträchtigung <= 18 Punkte deutlich kognitive Störung Clock Completion Kognition >= 4 Punkte Verdacht auf kognitive Störung (Bewertung nach Watson) Geriatrische Depressionsskala (GDS) Quelle: Emotionalität >= 6 Punkte depressive Störung wahrscheinlich 8

9 4.4 Datenerfassung ca. 300 Variablen Abbildung 4-1: Ausschnitt aus einer Erfassungsmaske 9

10 5.1 Datengrundlage 10

11 5.1 Datengrundlage Die Endauswertung erfolgt - wie schon die Zwischenauswertung differenziert nach folgenden Stufen: 1. Stufe: Differenzierung nach Ambulanter Pfad Klinikpfad 2. Stufe: Innerhalb eines Pfades Differenzierung nach Gesamt Krankenhaus A Krankenhaus B Krankenhaus C Krankenhaus D 11

12 5.6 Bewertung der AGV Angaben des Hausarztes 12

13 5.6 Bewertung der AGV Angaben des Klinikgeriaters J7 Einsatz externer (ambulanter) Therapeuten 7,8 3,7 23,6 1,3 0,0 22,8 21,3 40,0 4,8 0,0 und zwar: J7.1 Physiotherapie Anteil 4,4 3,4 12,3 1,2 0,0 12,6 14,3 20,0 2,5 J7.2 Physikalische Therapie Anteil 2,8 0,0 12,3 0,0 0,0 3,3 2,7 8,9 0,0 J7.3 Ergotherapie Anteil 1,2 2,6 0,6 1,2 0,0 5,3 8,8 0,0 0,0 J7.4 Logopädie / facioorale Therapie Anteil 0,5 0,0 0,6 0,8 0,0 4,1 6,6 13,3 0,0 13

14 5.6 Bewertung der AGV Angaben des Klinikgeriaters 14

15 6 Zusammenfassung und Empfehlung 15

16 6 Zusammenfassung und Empfehlung Hinreichende Zuverlässigkeit der Ergebnisse Hinreichend positive Ergebnisse 16

17 6 Zusammenfassung und Empfehlung Bei der Beurteilung der Veränderungen in der Versorgungsstruktur lassen die von den Modellkrankenhäusern getroffenen Aussagen erkennen, das der mit dem Modellprojekt beabsichtigte sektorübergreifende Ansatz bei der ambulanten Behandlung geriatrischer Patienten bisher noch nicht hinreichend greift. Dies wird einerseits bei der Anwendung der diversen Assessmentinstrumente, die nur selten von den Hausärzten bzw. geriatrisch weitergebildeten Haus-/Fachärzten angewandt wurden, und anderseits auch bei der unmittelbaren Beteiligung der Hausärzte bzw. geriatrisch weitergebildeten Haus-/ Fachärzten bei Team- und Abschlussbesprechungen deutlich. Darüber hinaus zeigt sich auch, dass sowohl bei der Vorbereitung als auch bei der Etablierung der AGV während der Modellphase in den Krankenhäusern zum Teil sehr individuell und demzufolge mit unterschiedlichen Ergebnissen vorgegangen ist. Hier wäre es ggf. von Vorteil gewesen, wenn die vorwiegend auf die Evaluation des Modellprojektes konzentrierte wissenschaftliche Begleitung um ein übergeordnetes Projektmanagement erweitert worden wäre. 17

18 6 Zusammenfassung und Empfehlung Bei der Beurteilung der Veränderungen in der Versorgungsstruktur lassen die von den Modellkrankenhäusern getroffenen Aussagen erkennen, das der mit dem Modellprojekt beabsichtigte sektorübergreifende Optimierungsbedarf Ansatz bei der ambulanten 1: Behandlung geriatrischer Patienten bisher noch nicht hinreichend greift. Dies wird einerseits bei der Anwendung der diversen Assessmentinstrumente, sektorübergreifender die nur selten von Ansatz den Hausärzten bzw. geriatrisch weitergebildeten Haus-/Fachärzten angewandt wurden, und anderseits auch bei der unmittelbaren Beteiligung der Hausärzte bzw. geriatrisch weitergebildeten Haus-/ Fachärzten bei Team- und Abschlussbesprechungen deutlich. Darüber hinaus zeigt sich auch, dass sowohl bei der Vorbereitung als auch bei der Etablierung der AGV während der Modellphase in den Krankenhäusern zum Teil sehr individuell und demzufolge Optimierungsbedarf mit unterschiedlichen Ergebnissen 2: vorgegangen ist. Hier wäre es ggf. von Vorteil übergeordnetes gewesen, wenn die vorwiegend Projektmanagement auf die Evaluation des Modellprojektes konzentrierte wissenschaftliche Begleitung um ein übergeordnetes Projektmanagement ( Netzwerkmanagement ) erweitert worden wäre. 18

19 6 Zusammenfassung und Empfehlung 19

20 6 Zusammenfassung und Empfehlung Insofern hat sich - ex post - die auf Grundlage der Ergebnisse der Zwischenauswertung vereinbarte Übergangregelung als sinnhaft erwiesen. Ein sukzessive Überführung der AGV in eine Regelversorgung ab dem ist damit grundsätzlich indiziert. Allerdings sollte hierbei folgendes beachtet werden: Durch eine - unter Berücksichtigung der Erkenntnisse aus dem Modellprojekt - adäquate Dokumentation ist die AGV auch zukünftig einer kontinuierlichen Erfolgsbewertung im Sinn einer Qualitätsberichterstattung zu unterwerfen. Hierfür sollte zunächst ein vergleichendes Qualitätsmonitoring zu Tragen kommen, das auf den Auswertungsgrundsätze des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssichtung basiert. Für den sukzessiven Regelbetrieb ab ist ein übergeordnetes Projektmanagement zu etablieren. Gerade auch angesichts der zu erwartenden deutliche Zunahme geriatrischer Patienten sind weitergehenden Maßnahmen einerseits zur Förderung und Etablierung eines sektorübergreifenden Versorgungsansatzes und andererseits zu Abschätzung des genauen Versorgungsbedarfs zu ergreifen. 20

21 6 Zusammenfassung und Empfehlung Insofern hat sich - ex post - die auf Grundlage der Ergebnisse der Zwischenauswertung vereinbarte Leider Übergangregelung keine Datenauswertung als sinnhaft erwiesen. Ein sukzessive hierzuüberführung der AGV in eine Regelversorgung ab dem ist damit grundsätzlich indiziert. Allerdings sollte hierbei folgendes beachtet werden: Durch eine - unter Berücksichtigung der Erkenntnisse aus dem Modellprojekt - adäquate Dokumentation ist die AGV auch zukünftig einer kontinuierlichen Erfolgsbewertung im Sinn einer Qualitätsberichterstattung efficacy => effectiveness zu unterwerfen. Hierfür sollte zunächst ein vergleichendes Qualitätsmonitoring zu Tragen kommen, das auf den Auswertungsgrundsätze des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssichtung basiert. Für den sukzessiven Regelbetrieb ab ist ein übergeordnetes Projektmanagement zu etablieren. Gerade auch angesichts der zu erwartenden deutliche Zunahme geriatrischer Patienten sind weitergehenden Maßnahmen einerseits zur Förderung und Etablierung eines sektorübergreifenden Versorgungsansatzes und andererseits zu Abschätzung des genauen Versorgungsbedarfs zu ergreifen. 21

22 C Regelbetrieb

23 C Regelbetrieb... 3 Grundsätze für eine bedarfsgerechte geriatrische Versorgung in Schleswig-Holstein... ambulant vor teilstationär vor stationär (siehe Anlage Abgrenzungskriterien )

24 C Regelbetrieb

25 C Regelbetrieb

26 C Regelbetrieb

27 C Regelbetrieb... 5 Qualitätssicherung Die Versorgung geriatrischer Patienten erfordert im ambulanten, teilstationären und vollstationären Bereich Qualitätssicherungsmaßnahmen, um einer effektiven und effizienten Behandlung gerecht zu werden. 1. Qualitätssicherung in der ambulanten geriatrisch-rehabilitativen Versorgung Jede an der ambulanten geriatrisch-rehabilitativen Versorgung teilnehmende Einrichtung hat die Einhaltung der erforderlichen räumlichen, personellen und sächlichen Voraussetzungen zur Leistungserbringung gemäß einer zu schließenden Vereinbarung über die Erbringung ambulanter geriatrischer Rehabilitation nachzuweisen (Anlage 2) und sicherzustellen. Im Rahmen der strukturierten ambulanten geriatrisch-rehabilitativen Versorgung wird ein Qualitätsmonitoring, das von einem unabhängigen wissenschaftlichen Gutachter, auf den sich die Vertragspartner vorab einigen, durchgeführt wird, implementiert. Die Ergebnisse werden patientenanonymisiert unter Wahrung des Datenschutzes allen beteiligten Partnern sowie den Leistungserbringern zur Verfügung gestellt. Die Kosten für die Qualitätssicherungsmaßnahmen werden den Leistungserbringern durch die zuständige Krankenversicherung gesondert vergütet. Die Krankenkassenverbände können bei Auffälligkeiten den MDK- Nord mit einer Prüfung beauftragen. 27

28 D Blick in die Zukunft Projekt Ergänzende Analysen und Maßnahmen zum Modellprojekt AGV : Teilprojekt 2: Bedarfsabschätzung 28

29 D Blick in die Zukunft Konsequenzen : Reichen die Kapazitäten der 13 AGRV-Krankenhäuser in Schleswig- Holstein aus? Welchen Anteil kann/muss die mobile AGRV übernehmen? Bewähren sich die Abgrenzungskriterien? Funktioniert das sektorübergreifende Zusammenspiel? 29

30 D Blick in die Zukunft AGRV als bedarfsgerechte überprüfbare Regelversorgung Optimierungsbedarf: Im Regelbetrieb (nur) dass umsetzen, was im Modell erprobt worden ist! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 30