Unterschiede im Outcome schwerverletzter Kinder in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe

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1 Unfallchirurg DOI /s x Springer Medizin Verlag GmbH 2017 Redaktion W. Mutschler, München H. Polzer, München B. Ockert, München Peter C. Strohm 1 Jörn Zwingmann 2 JörgBayer 2 MirjamV.Neumann 2 Rolf Lefering 3 Hagen Schmal 2 Kilian Reising 2 1 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sozialstiftung Bamberg, Klinikum am Bruderwald, Bamberg, Deutschland 2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg i. Br., Deutschland 3 Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland Unterschiede im Outcome schwerverletzter Kinder in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe Einleitung Der Versorgung (schwer-)verletzter KinderwirdindenletztenJahrenzunehmend mehr Aufmerksamkeit gewidmet, was sich unter anderem in Publikationen und speziell in Deutschland durch die Erwähnung in den Vorgaben der Gesetzlichen Unfallversicherungen für die Qualifikation der ermächtigten Ärzte, aber auch in der 2. Fassung des Weißbuches Schwerverletztenversorgung der DGU widerspiegelt [3]. Die Versorgung verunfallter Kinder in Deutschland wird standortspezifisch von verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt; sowohl Kinderchirurgen als auch allgemeine und spezialisierte Unfallchirurgen führen die Behandlung verunfallter Kinder durch. Nach den Vorgaben der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) ist für die gesetzlich unfallversicherten schwerverletzten und polytraumatisierten Kinder der ermächtigte Arzt für das Verletzungsartenverfahren (VAV) oder Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) entsprechend dem Verletzungsartenverzeichnis zuständig. Dies ist meistens ein Unfallchirurg. Zusätzlich können sich auch unfallchirurgische Kliniken entsprechend ihrer Größe, personellen und strukturellen Ausstattung als Traumazentrum (lokal, regional oder überregional) zertifizieren lassen und sich einem Traumanetzwerk anschließen. Verschiedene Arbeiten konnten zeigen, dass sich die Versorgung von Schwerverletzten und Polytraumatisierten durch das Traumanetzwerk DGU noch weiter verbessern konnte [5, 6, 18 20]. Als Vorgabe für die Strukturen der Traumazentren steht das Weißbuch Schwerverletztenversorgung [3]. Hier wird in der 2. Auflage auf der Basis internationaler Publikationen für die Traumanetzwerke ein kindertraumatologisches Referenzzentrum gefordert. Personell wird für dieses Referenzzentrum in der ärztlichen Leitungsebene ein Facharzt für Kinderchirurgie mit besonderer kindertraumatologischer Kompetenz oder Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzweiterbildungsqualifikation Spezielle Unfallchirurgie und besonderer kindertraumatologischer Kompetenz gefordert. Als Basisteam im Schockraum muss das Team entsprechend den Anforderungen an ein überregionales Traumazentrum und zusätzlich ein traumaerfahrener Kinderchirurg oder kindertraumaerfahrener Unfallchirurg und ein pädiatrisch erfahrener Anästhesist zur Verfügung stehen. An Standorten mit Kinderchirurgischen Kliniken hat der leitende Arzt der Kinderchirurgie häufig eine Durchgangsarztermächtigung der DGUV oder eine spezielle Vereinbarung mit Ermächtigung zur Behandlung von verunfallten Kindern im VAV oder SAV. Die Kinderchirurgie ist räumlich in manchen Fällen der Kinderklinik zugeordnet und hat nicht regelhaft einen Schockraum zur Versorgung schwerverletzter Kinder. Durch die zunehmende Zahl von Perinatalzentren müssen an diesen für die ZertifizierungauchKinderchirurgenverfügbar sein, welche sich dann teilweise an der Versorgung traumatisierter Kinder mit beteiligen. Laut dem Weißbuch Schwerverletztenversorgung und der Auswertung der Weltliteratur gibt es Hinweise, dass die Versorgung schwerverletzter/ polytraumatisierter Kinder in speziellen Kindertraumazentren das Outcome verbessert. International wird dies aber weiterhin kontrovers diskutiert. Vergleichsdaten aus Deutschland liegen bis jetzt nur eingeschränkt oder überhaupt nicht vor, darauf wird auch im Weißbuch Schwerverletztenversorgung in der 2., erweiterten Auflage, hingewiesen [3]. Anhand der Auswertung der Daten aus dem Deutschen TraumaRegister DGU wollten wir sehen, ob die Versorgung und das Outcome der polytraumatisierten Kinder eine Abhängigkeit von der Größe des Traumazentrums zeigt. Außerdem sollte noch untersucht werden, ob die Verfügbarkeit eines Kinderchirurgen am Krankenhaus einen Einfluss auf das Outcome hat.

2 Material und Methoden Verwendet wurden die Daten aus dem TraumaRegister DGU der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) aus dem Zeitraum Das TraumaRegister DGU der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wurde 1993 gegründet. Ziel dieser multizentrischen Datenbank ist eine anonymisierte und standardisierte Dokumentation von Schwerverletzten. Die Daten werden prospektiv in vier aufeinanderfolgenden Phasen gesammelt: A) präklinische Phase, B) Schockraum und anschließende OP-Phase, C) Intensivstation und D) Entlassung. Die Dokumentation beinhaltet detaillierte Informationen über Demografie, Verletzungsmuster, Komorbiditäten, präklinisches und klinisches Management, intensivmedizinischen Verlauf, wichtige Laborbefunde einschließlich Transfusionsdaten sowie das Outcome. Das Einschlusskriterium ist die Aufnahme in das Krankenhaus über den Schockraum mit anschließender Intensiv- oder Intermediate Care Unit- Überwachung oder Ankunft in der Klinik mit Vitalzeichen und Versterben vor Aufnahme auf die Intensivstation. Die Infrastruktur für Dokumentation, Datenmanagement und Datenanalyse wird von der AUC Akademie der UnfallchirurgieGmbH,welchederDGUangegliedert ist, bereitgestellt. Die wissenschaftliche Führung liegt bei der Sektion Notfall, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung der DGU (Sektion NIS). Über eine webbasierte Anwendung geben die teilnehmenden Kliniken ihre DatenanonymineinezentraleDatenbank ein. Als obligatorisches Werkzeug zur Qualitätssicherung ist für die Datensammlung keine Einwilligungserklärung notwendig. Wissenschaftliche Auswertungen werden nach einem Reviewverfahren der Sektion NIS genehmigt. Die teilnehmenden Kliniken sind primär in Deutschland (90 %) lokalisiert, aber eine zunehmende Anzahl von Kliniken aus anderen Ländern trägt ebenfalls Daten bei (zzt. aus Österreich, Belgien, China, Finnland, Luxemburg, Slowenien, der Schweiz, den Niederlanden und den Vereinigten Arabische Emiraten). Derzeit fließen jährlich ca Fälle von über 600 Kliniken in die Datenbank ein. Die Beteiligung am TraumaRegister DGU (TR-DGU) ist freiwillig, für die dem TraumaNetzwerk DGU zugehörigen Kliniken ist die Eingabe zumindest eines Basisdatensatzes zur Qualitätssicherung verpflichtend. Folgende Patienten wurden für diese Auswertung aus dem TR-DGU ausgewählt: Kinder im Alter von 1 15 Jahren, die im Zeitraum von in einem deutschen Krankenhaus behandelt wurden. Die Verletzungsschwere musste mindestens 9 Punkte im Injury Severity Score(ISS)betragen,unddiePatienten mussten auf einer Intensivstation behandelt worden sein. Verstorbene Patienten mit einem ISS 9 wurden ebenfalls eingeschlossen, um besonders schwer verletzte Kinder, welche die Intensivstation nicht mehr erreicht haben, ebenfalls zu berücksichtigen. Die Outcome-Analyse (Sterblichkeit im Krankenhaus) wurde in der Untergruppe der primär versorgten Patienten (ohne früh Weiterverlegte) durchgeführt. Als Vergleichskollektiv erwachsener Schwerverletzter wurden die gleichen Einschlusskriterien angewendet, jedoch wurde ein Altersbereich von Jahren gewählt. Die Versorgungsstufe der teilnehmenden Krankenhäuser (lokales, regionales oder überregionales Traumazentrum) wurde im Rahmen der Zertifizierung für das TraumaNetzwerk DGU ermittelt. Wegen des prinzipiell deskriptiven CharaktersderStudie sowie dermöglichkeit multipler Vergleiche (drei Versorgungsstufen; vier Altersgruppen) wurde auf eine extensive teststatistische Prüfung der Unterschiede hier verzichtet. Für einzelne Variablen wurden beobachtete Unterschiede zwischen den drei Versorgungsstufen allerdings evaluiert. Metrische Daten wurden dabei mit einer Varianzanalyse untersucht, wobei im Falle eines signifikanten Unterschiedes paarweise Vergleiche post-hoc durchgeführt wurden. Häufigkeitsunterschiede wurden mit dem Chi-Quadrat-Test evaluiert. Ein p-wert <0,05 wurde als signifikant definiert. Die Auswertung der Daten erfolgte mit der Statistiksoftware SPSS, Version 20. Ergebnisse Insgesamt konnten die Daten von 585 teilnehmenden Kliniken (Deutschland ) ausgewertet werden. Hiervon hatten 268 in diesem Zeitraum Daten von Kindern im Alter von 1 bis 15 Jahren eingegeben. Es konnten folglich die Datensätze von 2282 Kindern im Alter von 1 bis 15 Jahren analysiert werden. Von den insgesamt 268 beteiligten Kliniken haben 137 (51,1 %) einen Kinderchirurgen. Weiter waren 91 Kliniken überregionale Traumazentren davon 61 (67 %) mit einem Kinderchirurgen, 139 regionale Traumazentren mit 67 Kinderchirurgen (48 %) und 38 lokale Traumazentren mit neun Kinderchirurgen (24 %). Epidemiologie Im Alter von 1 bis 5 Jahren waren 478 (21 %) Kinder, 641 (28 %) im Alter von 6 bis 10 Jahren und 1163 (51 %) im Alter 11 bis 15 Jahren; 62,3 % der Kinder waren männlich. Die Verteilung auf die verschiedenen Versorgungsstufen war 1650 (72 %) durch überregionale Traumazentren, 582 (26 %) durch regionale und 50 (2 %) durch lokale Traumazentren. Von den initial in einem lokalen Traumazentrum versorgten Kindern wurden 36 % innerhalb von 48 h weiterverlegt, 9 % aus den regionalen Traumazentren und 2 % aus überregionalen Traumazentren. Die überwiegende Anzahl der Kinder (n = 539) verunfallte als Fußgänger (25,2 %), gefolgt von Stürzen aus großer Höhe (>3 m; n = 375, 17,6 %), PKW- Insassen (n = 343, 16,1 %) und Fahrradfahrer (n = 334, 15,6 %). Das Alter war im Mittelwert bei 9,8 (Standardabweichung 4,4) Jahren, der Injury Severity Score (ISS) war im Mittel bei 21,3 (Standardabweichung 12,8). In den überregionalen Traumazentren waren die Kinder im Mittel etwas jünger und der ISS höher (p = 0,002) (. Abb. 1).

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg DOI /s x Springer Medizin Verlag GmbH 2017 P.C.Strohm J.Zwingmann J.Bayer M.V.Neumann R.Lefering H.Schmal K.Reising Unterschiede im Outcome schwerverletzter Kinder in Abhängigkeit von der Versorgungsstufe Zusammenfassung Einleitung. Viele Publikationen vor allem aus anderen Ländern legen nahe, dass die Versorgung von schwerverletzten Kindern in speziellen kindertraumatologischen Zentren besser ist als in allgemeinen Traumazentren. Daten aus Deutschland liegen bisher nicht vor. Für die Empfehlungen im Weißbuch Schwerverletztenversorgung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) zum Thema Kindertraumatologie wurden bisher diese verfügbaren Daten aus dem Ausland verwendet. Ziel unserer Arbeit war es, anhand verfügbarer Daten in Deutschland zu analysieren, ob das Outcome schwerverletzter Kinder abhängig von der Versorgungsstufe und von der Verfügbarkeit eines Kinderchirurgen ist. Material und Methoden. Es wurden Daten aus dem TraumaRegisterDGU der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) aus dem Zeitraum verwendet; Kinder im Alter von 1 15 Jahren, die im Zeitraum von in einem deutschen Krankenhaus behandelt wurden. Die Verletzungsschwere musste mindestens 9 Punkte im Injury Severity Score (ISS) betragen, und die Patienten mussten auf einer Intensivstation behandelt worden sein. Verstorbene Patienten mit einem ISS 9 wurden ebenfalls eingeschlossen, um besonders schwer verletzte Kinder, welche die Intensivstation nicht mehr erreicht haben, ebenfalls zu berücksichtigen. Ergebnisse. Aus Kliniken ohne einen Kinderchirurgen wurde signifikant häufiger innerhalb der ersten 48 h das Kind weiterverlegt (p < 0,001). Die durchschnittliche Krankenhausliegedauer war etwas kürzer in Kliniken mit einem Kinderchirurgen bei gering längerer Intensivstationsliegezeit. In Kliniken ohne einen Kinderchirurgen wurden häufiger Operationen bei verletzten Kindern durchgeführt, was mit p = 0,045 knapp signifikant war. Die Sterblichkeit sowie die errechnete RISC 2-Prognose waren mit und ohne Kinderchirurg gleich. Der GOS unterschied sich ebenfalls nicht in den Gruppen mit und ohne Kinderchirurg. Diskussion. Insgesamt ist die Versorgung von schwerverletzten und polytraumatisierten Kindern in Deutschland über alle Versorgungsstufen mit und ohne Kinderchirurg gut. Schlüsselwörter Kindertraumatologie Versorgungsforschung Polytrauma Schwerverletzte Traumazentrum Differences in the outcome of seriously injured children depending on treatment level Abstract Introduction. Many publications, mainly from other countries, suggest that the treatment of seriously injured children might be better in specialised paediatric trauma centres than in general trauma centres. Data from Germany are not available yet, but those from abroad were used for the recommendations made by the German Association for Trauma Surgery (DGU) on the topic of paediatric trauma in the White Paper on Trauma Care. The goal of this study was to analyse whether the outcome of severely injured children is dependent on treatment level and on the availability of a paediatric surgeon based on the given data. Materials and Methods. Data from the TraumaRegister DGU between 2002 and 2012 were used. Children aged 1 15 years treated during the period were included. Severity had to reach a minimum Injury Severity Score (ISS) of 9 and the treatment had to involve a stay at an Intensive Care Unit. Patients with an ISS 9 who died were also included to take into consideration children with particularly severe injuries. Results. Hospitals without a paediatric surgeon transferred the patients significantly more frequently (p < 0.001). Mean hospital stay was shorter in centres with a paediatric surgeon, with slightly longer median stays at an Intensive Care Unit. Hospitals without a paediatric surgeon performed slightly more frequent surgical interventions on injured children (barely significant at p = 0.045). The death rate and the calculated Revised Injury Severity Classification (RISC) II prognosis were the same with or without the presence of a paediatric surgeon. No difference was found in the Glasgow Outcome Score (GOS) between the group with and the group without involvement of a paediatric surgeon. Discussion. Overall, the medical care of seriously injured and polytraumatisedchildren in Germany is good at all levels of treatment whether a paediatric surgeon is involved or not. Keywords Pediatric trauma Health services research Polytrauma Severe injury Trauma center Verlauf Die durchschnittliche Zeit vom Unfall bis zur Klinik war 61,7 min (Standardabweichung 26,2), wobei die Zeit bis zum lokalen Traumazentrum kürzer war als bis zum regionalen und am längsten bis zum überregionalen Traumazentrum. Der Gesamtanteil der Kinder mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) = <8 war bei 32,2 %, der Anteil dieser Kinder in lokalen Traumazentren bei 6,8 %, in regionalen bei 23,5 % und in überregionalen Traumazentren bei 36 %. Es wurden 62,4 % der Kinder bodengebunden ins Krankenhaus gebracht und 37,6 % mit dem Rettungshubschrauber. Insgesamt waren 47,6 % der Kinder präklinisch intubiert worden, der Anteil der intubierten Kinder lag bei 17 % in den lokalen, bei 38,6 % in den regionalen und bei 51,7 % in den überregionalen Traumazentren. Nur 3,2 % der Kinder hatten präklinisch eine Thoraxdrainage erhalten, keines dieser Kinder kam in ein lokales Traumazentrum. Bei 56 % der Kinder wurde initial eine Polytrauma-Ganzkörper-Computertomographie durchgeführt. Die Rate für eine Polytrauma-Ganzkörper-Computertomographie lag in den lokalen bei 34,7 %, in den regionalen bei 54,3 % und in den überregionalen Traumazentren bei 57,2 %. Es verstarben 218 Kinder im Krankenhaus (9,6 %), davon 139 in den ers-

4 überregional regional lokal ISS Alter Abb. 1 8 Alter und Injury Severity Score (ISS) der verletzten Kinder entsprechend der Versorgungsstufe 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% nach Hause Reha Krankenhaus sonstige Tod überregional regional Abb. 2 8 Entlassungsart der verletzten Kinder entsprechend der Versorgungsstufe des behandelnden Krankenhauses ten 24 h. Nach durchschnittlich 15,6 Tagen (Standardabweichung 15,3) konnten 63 % der Kinder nach Hause entlassen werden, 18,1 % wurden in die Reha und 7,6 % in ein anderes Krankenhaus verlegt (. Abb. 2). Bei 2203 der Kinder war ein Glasgow Outcome Scale (GOS) eingegeben, mit 63 % war die überwiegende Anzahl mit GOS = 5 bei Entlassung gut erholt (. Abb. 3). Kliniken mit einer Kinderchirurgie habenimmittel2,6kindervon53,6patienten pro Jahr (Basis 791 Klinikjahre) in dem betrachteten Zeitraum(11 Jahre) be- lokal handelt,klinikenohneeinenkinderchir- urgen im Mittel 1,1 Kinder von 35,9 pro Jahr (Basis 646 Klinikjahre). Aus Kliniken ohne einen Kinderchirurgen wurde signifikant häufiger innerhalb der ersten 48 h das Kind weiterverlegt (p < 0,001). Je jünger die Kinder waren, desto eher wurdensieprimärineineklinikmit einem Kinderchirurgen verbracht. Die durchschnittliche Krankenhausliegedauer war etwas kürzer in Kliniken mit einem Kinderchirurgen bei gering längerer Intensivstationsliegezeit. In Kliniken ohne einen Kinderchirurgen wurden häufiger Operationen bei verletzten Kindern durchgeführt, was mit p = 0,045 knapp signifikant war. Die Sterblichkeit sowie die errechnete RISC 2-Prognose [8] waren mit und ohne Kinderchirurg gleich. Der GOS unterschied sich ebenfalls nicht in den Gruppen mit und ohne Kinderchirurg (. Abb. 4). Diskussion Anhand unserer Daten konnten wir zeigen, das offensichtlich in Deutschland schonprimärdurchdenrettungsdienst eine Selektion des Zielkrankenhauses erfolgt, was sich unter anderem in dem signifikantniedrigereniss derlokalentraumazentrenzeigt.im Outcome derpatienten der jeweiligen Versorgungsstufe zeigt sich jedoch kein großer Unterschied, was bedeutet, dass die Krankenhäuser die ihnen zugewiesenen Patienten offensichtlich alle gut versorgen, die schwereren Fälle wurden offensichtlich zeitnah weiterverlegt. Eine entsprechende Tendenz konnten Bayer et al. und Debus et al. schoninihrenstudienzeigen[1, 2, 4]. Wang et al. konnten für Kalifornien eine Verminderung der Mortalität von schwerverletzten Kindern durch eine Versorgung in Traumazentren gegenüber einer Versorgung in nicht spezialisierten Traumazentren zeigen, fanden jedoch keinen Unterschied zwischen Traumazentren, welche auf Kinder spezialisiert waren gegenüber allgemeinen Traumazentren [24]. Matsushima et al. konnten für die Versorgung von Adoleszenten in Pennsylvania im Vergleich von Erwachsenentraumazentren zu Kindertraumazentren zeigen, dass es im Outcome keine Unterschiede gab. Wie auchinunsererstudiekamensiezudem Ergebnis, dass die Zahl der Laparatomien und CT-Untersuchungen in den Erwachsenentraumazentren signifikant höher war als in den Kindertraumazentren [9]. Dies bestätigt sich auch in einer aktuellen Studie von Polites et al. [15]. Oyetunji et al. folgerten anhand von Daten der National Trauma Data Bank in den Vereinigten Staaten, dass die Mortalität von Kindern in Erwachsenentraumazentren höher als in Erwachsenentraumazentren mit zusätzlicher Kinderqualifikation (ATC-AQ) lag [13]. Pracht et al. konnten für Florida

5 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1 tot 2 PVS 3 sb 4 lb 5 erholt überregional regional lokal Abb. 3 8 Glasgow-Outcome-Scale (GOS) entsprechend der Versorgungsstufe des behandelnden Krankenhauses. 1 tot, 2 persistent vegetative state (PVS), 3 schwer behindert (sb), 4 leicht behindert (lb)und5 gut erholt 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1 tot 2 PVS 3 sb 4 lb 5 erholt keine KlChl KlChl Abb. 4 8 Glasgow-Outcome-Scale (GOS) unterschieden in Krankenhäuser mit und ohne Kinderchirurg. 1 tot, 2 persistent vegetative state (PVS), 3 schwer behindert (sb), 4 leicht behindert (lb)und 5 gut erholt zeigen, dass 40 % der schwerverletzten Kindern in Nicht-Traumakrankenhäusern behandelt wurden. Die Mortalität wurde durch eine Behandlung in einem Traumazentrum vermindert und konnte zusätzlich noch weiter durch eine Behandlung in einem pädiatrischen Traumazentrum reduziert werden [17]. Sherman et al. konnten zeigen, dass die Versorgung von kindlichen Schwerverletzten in Level I-Traumazentren am besten war verglichen mit Level IIund Kindertraumazentren [21]. Auch Osler et al. konnten zwar für Kinder eine bessere Gesamtüberlebensrate in Kindertraumazentren im Vergleich zu Erwachsenentraumazentren zeigen, bei einer Kontrollanalyse nach Injury Severity Score (ISS), Pediatric Trauma Score (PTS) und Alter fanden sich jedoch keine Unterschiede mehr zwischen den beiden Gruppen [12]. Allerdings scheint sich eine pädiatrische Intensivstation positiv auf die traumaassoziierte Mortalität auszuwirken [11, 22]. Potoka et al. fanden in ihrer Studie, dass Kinder, die in Kindertraumazentren oder Erwachsenentraumazentren mit kindertraumatologischer Zusatzqualifikation (ATC-AQ) behandelt wurden, ein signifikant besseres Outcome hatten, dies war besonders bei Kindern mit Kopfund Abdominaltrauma zu sehen [16]. Wie auch in anderen Ländern bleibt die Diskussion, dass die regionalen und überregionalentraumazentrendurchdie höchste Zahl an Schwerverletzten und Polytraumatisierten wahrscheinlich die größte Erfahrung im Umgang mit diesen Patienten haben und natürlich auch personell und strukturell am besten auf die Versorgung eingerichtet sein müssen. Das Outcome der in diesen Zentren versorgten Kinder ist deshalb auch sehr gut. Wenn diese Zentren zusätzlich noch eine spezielle Expertise auf dem Gebiet der Kindertraumatologie aufweisen, ist das sicher nicht schlecht, unsere Zahlen zeigen jedoch keine signifikanten Unterschiede und auch in der Literatur gibt es dazu keine richtungsweisenden Zahlen. Auf der anderen Seite ist aber eine flächendeckende Versorgung durch spezielle Kindertraumazentren bei uns nicht zu gewährleisten, wie es offensichtlich auch in anderen Ländern zu sein scheint [23]. Es bleibt somit das Dilemma, dass auf der einen Seite eine Spezialisierung in Richtung Kindertraumatologie wünschenswert scheint, eine Primärversorgung in dafür spezialisierten Kliniken aber oft durch eine lange Transportzeit erkauft werden müsste, da eine flächendeckende Versorgung durch spezialisierte kindertraumatologische Zentren nicht realisierbar wird. Lange Transportzeiten sind aber für das Outcome schlechter als eine Primärversorgung in einer weniger spezialisierten Einheit. Offensichtlich ist durch eine zusätzliche kinderchirurgische/kindertraumatologische Kompetenz die Zahl der Laparotomien geringer, was unsere Zahlen und auch andere Studien zeigen [9, 10, 15, 16]. Dies scheint sich positiv auf das Outcome auszuwirken [7, 14]. Eine Limitierung unserer Arbeit besteht sicherlich darin, dass durch die Standardeingabe in das Traumaregister nur bestimmte Daten und Parameter abgebildet werden und damit die Analyse unter diesem Aspekt betrachtet werden muss.

6 Fazit für die Praxis Insgesamt ist die Versorgung von schwerverletzten und polytraumatisierten Kindern in Deutschland über alle Versorgungsstufen gut. Offensichtlich findet, wenn möglich, schon eine Vorauswahl der Kliniken durch den Rettungsdienst entsprechend der Verletzungsschwere statt. Durch das Traumanetzwerk scheint auch die Verlegung von schwereren Fällen in ein Krankenhaus der höheren Versorgungsstufe gut zu funktionieren. Unserer Meinung nach scheint es sinnvoll zu sein, diese Kinder primär in den nahegelegenen Schockräumen von Traumazentren jeglicher Versorgungsstufe zu behandeln, wenn möglich unter Einbeziehung von kindertraumatologischer Kompetenz. Bei Bedarf sollte eine zeitnahe Verlegung in ein Zentrum mit höherer kindertraumatologischer Kompetenz erfolgen. Wenn ohne großen Zeitverlust möglich, erscheint die primäre Versorgung in einem Traumazentrum mit möglichst großer kindertraumatologischer Kompetenz sinnvoll. Die Indikation zur Operation, insbesondere beim Abdominaltrauma, sollte sich an den kinderchirurgischen Empfehlungen orientieren und eher zurückhaltend gestellt werden. Die Verfügbarkeit einer pädiatrischen Intensivstation scheint sich ebenfalls positiv auf das Outcome auszuwirken. Korrespondenzadresse Prof. Dr. P. C. Strohm Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sozialstiftung Bamberg, Klinikum am Bruderwald Buger Strasse 80, Bamberg, Deutschland Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P.C. Strohm, J. Zwingmann, J. Bayer, M.V. Neumann, R. Lefering, H. Schmal und K. Reising geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. 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