Fehler- und Beschwerdemanagement

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1 Fehler- und Beschwerdemanagement Allgemein Begriffserklärungen Patientensicherheit Abwesenheit unerwünschter Ereignisse (Quelle: WHO 2013) Beschwerde Fehler Alle Äußerungen von Unzufriedenheit, die Die Nichterfüllung einer festgelegten Patienten oder andere Kunden gegenüber Anforderung. (DIN ISO 9000). Eine der Einrichtung vornehmen, um auf Anforderung ist ein Erfordernis oder eine unangemessen empfundene Erwartung, die üblicherweise Dienstleistungen oder Verhaltensaspekte vorausgesetzt werden kann (festgestellte hinzuweisen. Abweichungen, Ausfall einer Ursache: Nichterfüllen von objektiven und Medizinischen Anlage). subjektiven Erwartungen und Anforderungen von Patienten oder anderen Kunden. Der am häufigsten verwendete Indikator für Fehler in der Arztpraxis ist die Beschwerde (Quelle: Thill 2012) Bedeutung Din ISO 9001 Kapitel 8.5.2ff. DIN EN Risikomanagement Um sich Märkten und Kundenanforderungen anzupassen, sollten nicht nur Fehlerursachen vorgebeugt und gezielt durch Verbesserungen beseitigt werden, sondern auch eine gezielte kontinuierliche Weiterentwicklung erreicht werden. (Quelle: TÜV Süd 2013) 1

2 Quelle: UKE, Qualitätsentwicklung mit und ohne QM-System, Status Quo ambulante Fehlererfassung Die Datenlage zur Häufigkeit von Fehlern, kritischen und unerwünschten Ereignissen in Arztpraxen ist international unzureichend und zum Teil widersprüchlich. In Deutschland fehlen belastbare Daten für den ambulanten Sektor vollständig. (Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2013) Bsp. Internetbasierte Incident Reporting-Systeme für die ambulante Versorgung in Deutschland ( Merkmale erfolgreicher Fehlerberichtssysteme Eigenschaft sanktionsfrei anonym oder streng vertraulich freiwillig Erklärung Es gibt keinerlei Sanktionen für Berichtende und Nutzer. Die Identität des Berichtenden, des Patienten oder der Institution ist entweder vollständig anonym oder streng vertraulich. Die vertraulichen Daten werden niemals an Dritte weitergegeben. Die Abgabe eines Berichts ist freiwillig. unabhängig Analyse durch Experten Das Berichtsprogramm ist von jeglicher Autorität bzw. Institution, die Berichtende oder Nutzer bestrafen könnte, unabhängig. Die Berichte werden von Experten analysiert, die die klinische Situation verstehen und zu Grunde liegende 2

3 Systemfehler erkennen können. zeitnahe Rückmeldung und Umsetzung systemorientiert einfach Die Berichte werden schnell analysiert, und die Ergebnisse bzw. Empfehlungen werden zügig umgesetzt (bei internen IR-Systemen) bzw. für Berichtende und Nutzer zeitnah veröffentlicht. Die Empfehlungen fokussieren auf Veränderungen von Systemen, Prozessen oder Produkten (nicht Personen). Das Berichtsformular ist einfach und für jeden zugänglich. Freitextfelder Das Berichtsformular gibt ausreichend Raum für Freitexteingaben, in welchen die spezielle Situation beschrieben werden kann. Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Kriterien OM-Berichtssystem Maßnahmen Aktive Beschwerdeerfassung Grundsatz: Beschwerdestimulation statt Beschwerdeminimierung Instrument: schriftlicher Praxisfragenbogen zu ausgewählten Beschwerdekategorien (Praxisorganisation und -struktur, Personal, Arzt, Behandlung) Ziel: Identifikation von Häufigkeiten bestimmter Beschwerdetypen als Voraussetzung für die Ausarbeitung von präventiven Maßnahmen Fragebogen zum Beschwerdemanagement Fehlermöglichkeit und Einflussana-lyse (FMEA) Ist eine analytische Methode, um vorhersagen zu können, welche Fehler auftreten können und welchen Risikograd oder Priorität diese Fehler haben (Bezug zu ff. DIN ISO 9001) 1. Analyse eines Prozesses, welche Fehler auftreten können, warum sie auftreten können und in welchem Prozessschritt dies geschehen kann 2. Auflistung, welche Fehler keinesfalls auftreten dürfen 3

4 3. Mögliche Fehler werden nach Faktoren wie Schweregrad, Wirkung und Häufigkeit bewertet 4. Umgestaltung des Prozesses, so dass diese Fehler nicht mehr auftreten können (Quelle: Qualitätsmanagement für Fortgeschrittene, Haendel, Heinz, AAD 2006.) Aufbau Überblick: 1. Fehleridentifikation (Berichtssystem OM ; zusätzl. Gutachten Gesundheitsamt Frankfurt) 2. Fehlerkategorisierung (Art/Ort/ Gewichtung) 3. Zusammenstellung Ursache, potenzielle Folgen, Maßnahme Fehleridentifikation Fehler im OM-System (n=36) Fehlerart Einteilungshilfe PCISME-Studie Fehler Beschreibung Patientenfluss, Terminvergabe, EDV Untersuchung Bsp. Falsche Laborwerte Behandlung Bsp. Medikationsfehler Kommunikation Kommunikationsfehler mit PA, MA, Ä oder anderen Gesundheits-dienstleistern Vergütung Bsp. Abrechnungsfehler Personalmanagement Bsp. Fehler durch Personalplanung Bsp. aufgrund geringer Berufserfahrung Falsche Diagnose Bsp. durch Arzt 4

5 OM-Fehlerkategorien in % (n=36) Vergütung 11% Untersuchung 5% 3% keine Zuordnung möglich 3% 78% Fehlerort: Patientenannahme, Wartezimmer, Behandlungszimmer, OP, Callcenter, Büro usw. Gewichtung/ Risikoeinstufung (PCISME) Schweregrad Beschreibung Latente Fehler ( Fehler erreichen den Patienten nicht) Leicht Lediglich abstrakte Gefährdung mittel Fehlerfolge Unbequemlichkeit/ Verunsicherung für den Patienten Geringe Schädigung/ Eingreifen erforderlich Erhebliche Schädigung/ Eingreifen erforderlich schwer Schwerwiegende Konsequenzen (z.b. Einweisung, dauerhafter Schaden) Schwerste Folgen (Lebensgefahr, Intensivbehandlung,Tod) 5

6 Fehlerbeschreibung Fehlerart Fehlerort Gewichtung Potenzielle Ursachen Folgen Maßnahmen Termine werden falsch vergeben Callcenter; Patientenannahme mittel kein schriftlicher Koordinationsplan für Terminplanung vorhanden, nur mündliche Absprachen, jeder MA setzt eigene Standards unkoordinierte Terminvergaben führen zu langen Wartezeiten (keine Pufferzeiten), falsche Eingaben führen zu Umsatzeinbußen Konzeption eines einheitlichen Standards für Terminvergabestruktur, Aushängen dieser Regeln in entsprechenden Bereichen (Patientenannahme etc.) Kühlschranktemperatur wird nicht regelmäßig abgelesen Behandlungszimmer hoch kein MA ist für die Aufgabe eingeteilt, Vorurteil w/anspruchslosigkeit und Bedeutungslosigkeit der Aufgabe Kühlkette könnte unterbrochen sein (Defekt des Gerätes) Gefahr für den Patienten feste MA für die Aufgabe einteilen, Bedeutung der Aufgabe herausstellen, Serienaufgabe im OM erstellen (Sicherheitsmaßnahme) Lagerung von Medikamenten und Lebensmitteln in einem Kühlschrank Behandlungszimmer hoch Unwissenheit der MA über Hygienevorschriften Gefährdung Patient/ MA sofortige Trennung; Lebensmittelkühlschrank und Medikamentenkühlschrank Fehler bei der manuellen Instrumentenaufbereitung aufgrund - falscher Konzentration (zu niedrig bzw. zu hoch Steri-Raum hoch Bsp. falsche Umrechnung der richtigen Konzentrationsmenge ( eventuell w/stress) zu stark: Schädigungen des Instrumentenmaterials zu schwach: ungenügende Reinigungswirksamkeit schriftliches Aushängen der richtigen Dosierungsmenge (Herstellerangaben); zusätzliche Info über Einwirkungszeit und benötigte Schutzkleidung 6

7 keine ordnungsgemäße Einweisung eines Medizinischen Gerätes für neue MA mehr möglich Anbruchsdaten von Tropfen/Lösungen sind nicht vermerkt Praxis mittel einziger Ersteingewiesener (durch Hersteller) verlässt die Praxis (Kündigung, Rente) Praxis hoch stressbedingt vergisst der MA die Daten zu vermerken/ Unkenntnis der Auszubildenden neue Mitarbeiter können das entsprechende Medizinische Gerät aus rechtlichen Gründen nicht mehr benutzen/ ausüben Gefährdung Patient/ MA bei Ersteinweisungen sollen idealerweise der Arzt und/oder alle MA bei der Ersteinweisung anwesend sein. Dadurch kann jeder MA weitere MA einweisen ( Arbeitsentlastung für den Ersteingewiesenen) schriftliches, gut sichtbares Aushängen der VA am Medikamentenschrank 7