Das Gesundheitssystem II: USA und UK

Transkript

1 Gesundheitssystem Vorlesung II WS 2008 / 2009 Medizinische Soziologie Das Gesundheitssystem II: USA und UK Thomas Kohlmann, Jörn Moock Institut für Community Medicine Universität Greifswald

2 Gesundheitsreform 2006 Die Beziehungen zwischen Patienten und Ärzten, Versicherten, Kassen und Leistungserbringern werden transparenter, flexibler und stärker wettbewerblich ausgestaltet Wahltarife Kosten- Nutzenanalyse von neuen Arzneimitteln Ausbau der integrierten Versorgung Mit der Einrichtung eines neuen Gesundheitsfonds schaffen wir die Voraussetzungen, ohne überflüssige Bürokratie die Anreize für die wirtschaftliche Verwendung der Einnahmen und mehr innovative Angebote erhöht werden können.

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4 Aktuelle Diskussion (u.a. Rosenbrock) Gesundheitsfonds als Kompromiss zwischen Kopfpauschale und Bürgerversicherung Zusatzbeiträge unterminieren die Parität der Finanzierung Umverteilung von unten nach oben auf Kosten der Gesundheit PKV nicht in den Solidarausgleich einbezogen Positiv: Bisherige Kann-Leistungen im Pflichtkatalog, Ausbau der integrierten Versorgung, Verträge zwischen Kassen und Pharmaherstellern

5 Kassenzulassung: Gesundheitssystem II Wird Pflichtmitglied der KV Behandlungsverpflichtung Vertragsarzt (-praxis) Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen Überweisung zu einem spezialisierten Arzt Einweisung ins Krankenhaus Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebot: ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig

6 Gesundheitsökonomische Gesundheitssystem Evaluation II Definition Gesundheitsökonomie Gesundheitsökonomie ist die Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie * Allokationsproblem Wie können die knappen finanziellen Mittel innerhalb des Gesundheitssystems effizient verteilt werden? Instrument zur Entscheidungsfindung Gesundheitsökonomische Evaluation * Schulenburg, J M Graf v. d., Methodische Grundlagen, in: Schöffski, Schulenburg Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer: Berlin 2000, S. 16

7 Die Vierte Hürde Qualität Sicherheit Wirksamkeit Kosten-Effektivität Zulassung Erstattungsentscheidung Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV ( 12 SGB V) Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein

8 Die vierte Hürde in anderen Ländern Australien (PBAC) Kanada (PMPRB) Niederlande (CFH) UK (NICE) Norwegen (NoMA) Deutschland (IQWIG) Finnland (PPE) Neuseeland (PHARMAC) Schweden (PBB) Österreich (HEK)

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10 Versorgungstypen gesundheitlicher Sicherung Nationale Gesundheitssysteme: Beveridge-Modell Finanzierung aus Steuermitteln Bezahlung von der öffentlichen Hand Zugang zu medizinischen Leistungen für alle Personen offen, die sich im Geltungsbereich des Gesundheitssystems aufhalten

11 Versorgungstypen gesundheitlicher Sicherung Nationale Gesundheitssysteme: Beveridge-Modell Gründung des National Health Service (NHS) Leitziel: Gleichheit Zugang zu medizinischen Leistungen für alle Personen offen (Universalprinzip), die sich im Geltungsbereich des Gesundheitssystems aufhalten

12 Versorgungstypen gesundheitlicher Sicherung Nationale Gesundheitssysteme: Beveridge-Modell Gründung des National Health Service (NHS) Leitziel: Effizienz Erreichung durch staatliche Planung, Organisation und Steuerung

13 Gesundheitsversorgung in England Quelle:

14 Wartezeiten für die stationäre Behandlung

15 Reform des NHS (2000) The NHS-Plan: A Plan for Investment. A Plan for Reform Investition in NHS-Einrichtungen Erhöhung der Gesundheitsausgaben auf 9,4% des BIP (2007/08) Personalaufstockung: zusätzliche Chefärzte (Steigerung von 49%) zusätzliche niedergelassene Allgemeinärzte zusätzliche Krankenschwestern Mehr Eigenverantwortung für besonders erfolgreiche Krankenhäuser Verkürzung der Wartezeiten für Heilbehandlungen -ambulant max. 3 Monate -stationär max. 6 Monate

16 Impact on patients primary care Access to a GP or practice nurse dramatically improved (usually same day appointments) New forms of primary care provision: NHS Direct 24-hour phone or on-line advice service provided by nurses. Also acts as co-ordinator of many out-of-hours services NHS walk-in centres nurse-led, in town and city centres, open 7am- 10pm Dental access centres Healthy living centres multi-disciplinary centres for a range of health and related services Out-of-hours primary care centres Sure Start family centres

17 Wartezeiten für die stationäre Behandlung

18 Wartezeiten für die ambulante Behandlung

19 Impact on patients secondary care Direct booking from GP surgery onto hospital lists Waiting time in accident and emergency cut to a maximum of four hours Waiting time for elective surgery cut from two years to nine months Cataract waits now at maximum three months Plan to have maximum overall wait of 18 weeks by 2008 Publicly available performance data, ratings, inspection reports of hospitals, mental health providers and primary care trusts

20 Versorgungstypen gesundheitlicher Sicherung Privatwirtschaftlich organisierte Systeme: Keine Versicherungspflicht Beiträge zur Krankenversicherung sind nach individuellen Risiken gestaffelt oder es gibt eine an die Berufstätigkeit gekoppelte Versicherung Nicht alle Leistungen sind abdeckt

21 Das amerikanische Gesundheitswesen Ökonomisches Prinzip der Nutzenmaximierung Ein Maximum an Leistung für das eingesetzte Geld erzielen Konkurrenzprinzip Die Anbieter konkurrieren um ihre Kunden

22 Private Versicherung Bestehendes Beschäftigungsverhältnis: Versicherung im Rahmen eines Health Insurance Plan über den Arbeitgeber Versicherungsleistungen sind abhängig von der beruflichen Stellung Ausschluss von Risiken, insbesondere für chronische Krankheiten Keine betriebliche Sicherung: Zusatzversicherungen Private Versicherung nach dem Risikoprinzip Ausschluss von Risiken, insbesondere für chronische Krankheiten

23 Staatliche Unterstützung Medicaid Staatliche Armenversicherung (seit 1965) Anspruchsberechtigt ab einem jährlichen Einkommen von weniger als USD (4 Pers. Haushalt) Kinder, Hausfrauen und Behinderte 40,6 Millionen Mitglieder (2000) Die Finanzierung und Leistungserbringung variiert zwischen den Bundesstaaten Gesamtkosten von 142,3 Mrd. USD (2000)

24 Staatliche Unterstützung Medicaid

25 Staatliche Unterstützung Medicaid

26 Staatliche Unterstützung Medicare Staatliche Altersversicherung (seit 1965) Personen über 65 Jahre, einkommensunabhängig Grundversorgung, überwiegend für chronische Krankheiten 39,6 Millionen Personen erhielten Leistungen (2000) Finanzierung über die Sozialversicherungssteuer: 3% des Lohns bis USD/Jahr 1,5% des Lohns über USD/Jahr Kosten von 221,8 Mrd. USD (2000)

27 Staatliche Unterstützung Medicare plus Choice

28 Staatliche Unterstützung Medicare plus Choice

29 Health Maintenance Organisations (HMO) (seit 1947) Wettbewerbserhöhung, Stärkung der Selbstbeteiligung und Ausweitung präventiver Bemühungen Ursprünglich Non-Profit-Organisationen Eine Person tritt einer HMO bei und zahlt für eine definierte Grundversorgung oder einen Health Plan Ärzte schließen einen Vertrag mit einer HMO ab und bekommen ein Gehalt, das abhängig ist von der Zahl der betreuten Patienten 1990 standen 53% der niedergelassenen Ärzte unter Vertrag

30 Entwicklungen im Rahmen der Zunahme der Rolle von Health Maintenance Organisationen im US-amerikanischen Gesundheitssystem HMOs bevorzugen aus Kostengründen die Gesundheitsversorgung durch Allgemeinmediziner, weniger durch Fachärzte 1994 wurde in 90% der HMOs der Zugang zur fachärztlichen Versorgung über die Überweisung von Allgemeinärzten gesteuert HMOs bezahlen die Vertragsärzte über Kopfpauschalen HMOs bevorzugen für die gesundheitliche Versorgung größere Versorgungsnetze wie Großpraxen oder Verbindungen von Praxen und Anbietern stationärer Leistungen

31 Risiken und Probleme von HMOs

32 Risiken und Probleme von HMOs Verringerung der Orientierung an den Mitgliedern, Transformation in Aktiengesellschaften, Vergrößerung der Rolle der Aktionäre Zunehmende Kritik von der Verbraucherseite an der Qualität der Versorgung, an Restriktionen und Mängeln der medizinischen Versorgung an mangelnder Verbraucherorientierung Kritik der Ärzte an externer Kontrolle und Versuchen der HMOs zur Reduzierung der Honorare

33 Zentrales Problem des amerikanischen Gesundheitssystems: hohe Zahlen von unversicherten oder unterversicherten Personen Von allen Amerikanern unterhalb des 65. Lebensjahr waren nicht versichert: 1988: 32 Mill. Personen 1994: 34 Mill. Personen 1996: 41 Mill. Personen 1997: 43 Mill. Personen (= 18,3% aller Amerikaner unterhalb des 65. Lebensjahr) Im Jahr 1997 waren 15% aller Kinder in den USA nicht versichert. Gründe für die Zunahme unversicherter/ unterversicherter Personen: Fortschreitende Deindustrialisierung mit Umschichtung von Arbeitskräften vom Produktions- zum Dienstleistungssektor Personen lehnen eine Versicherung wegen zu niedriger Deckung ab

34 Verteilungen nicht krankenversicherter Amerikaner 2000 hatten 17% aller amerikanischen Arbeitnehmer keinerlei Krankenversicherung Arbeitslose 17% Kinder 26% Vollzeitkräfte 41% Teilzeitkräfte 16%

35 Vielen Dank!