Antrag auf eine Einkommensbestätigung für Bestandsmieter und Mietinteressenten bei Vorkaufsrecht und Reprivatisierung von Wohnimmobilien

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1 Antrag auf eine Einkommensbestätigung für Bestandsmieter und Mietinteressenten bei Vorkaufsrecht und Reprivatisierung von Wohnimmobilien Landeshauptstadt München Sozialreferat Amt für Wohnen und Migration Der Antrag muss nicht persönlich abgegeben werden. Einsendung per Post an: Amt für Wohnen und Migration S-III-S/RV Franziskanerstr München Nähe Rosenheimer Platz (S-Bahnen, Tram 15/25) Fragen zur Einkommensberechnung bei der Infothek Zi. 141a oder nach telefonischer Terminvereinbarung Für Informationen zum Reprivatisierungsverfahren wenden Sie sich bitte an das Kommunaleferat, KR-IS-KD-GVS (Tel.: 089/ ) A. Reprivatisierungsobjekt 1. Straße, Haus-Nr.: Lage der Wohnung im Objekt: 2. Eigentümer/Vermieter: Straße, Haus-Nr.: 3. Bestätigung für Mietinteressenten: Hiermit bestätigen wir, dass die unten genannte Person für einen Mietvertrag in die engere Wahl kommt. Datum, Unterschrift Eigentümer/Vermieter Zutreffendes ausfüllen oder ankreuzen B. Antragstellerin / Antragsteller Frau Herr 1. Familienname: Vorname: 2. Geburtsdatum: Ausgeübte Tätigkeit: 3. derzeit wohnhaft Straße, Haus-Nr.: 4. Falls zutreffend, Betreuer oder sonstiger gesetzlicher Vertreter Telefon-Nr. (tagsüber): Hauptmieter: Straße, Haus-Nr.: 5. Familienstand seit: [wenn i) zutrifft, bitte immer auch den Familienstand aus a) h) ankreuzen] a) ledig b) verheiratet c) verwitwet d) geschieden e) getrennt lebend f) Lebenspartnerschaft g) Lebenspartnerschaft aufgelöst h) Lebenspartner verstorben i) sonstige auf Dauer angelegte Lebensgemeinschaft seit: 6. Arbeitgeber: Straße, Haus-Nr.: C. Außer dem Antragsteller / der Antragstellerin wohnen noch folgende Mitbewohner in der Wohnung bzw. sollen in die künftige Wohnung aufgenommen werden: Verwandtschaftsverhältnis z. Antragsteller(in) Vorname, ggf. abweichender Familienname Geburtsdatum 1. m w 2. m w 3. m w Geschlecht Ausgeübte Tätigkeit Jetzige Anschrift FblNr. 1001/R m w 5. m w 6. m w - 1 -

2 D. Sind Sie oder eine im Antrag aufgeführte Person schwerbehindert? ja nein Grad der Behinderung: E. Selbstauskunft zu Ihren Einkommensverhältnissen (Wovon bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt? Bitte alle Einkünfte angeben.) Person Art der Einkünfte (z.b. Lohn, Gehalt, Rente, Arbeitslosengeld, Sozialhilfe-leistungen, Unterhalt, Gewinn usw.) Bruttoeinkommen der letzten 12 Monate vor Bruttoeinkommen des letzten Monats vor Änderung des Bruttoeinkommens in den nächsten 12 Monaten ab Antragsteller(in) Ehegatte/Partner(in) F. Benötigte Unterlagen, Kosten 1. Vorzulegen sind zur Person: bei nicht in München gemeldeten Personen eine Kopie des gültigen Personalausweises bei Vorliegen einer Schwangerschaft der Mutterpass bei Schwerbehinderung der Schwerbehindertenausweis zum Einkommen: Verdienstbescheinigungen für alle verdienenden Haushaltsangehörigen (Formblatt Nr. 014) Bescheide über Leistungen nach SGB II oder SGB XII Nachweise über alle Arten von Renten Nachweise über Unterhaltszahlungen Steuerbescheid bei Werbungskosten über der Pauschale sowie Kinderbetreuungskosten Steuerbescheid bei Selbständigen und Gewerbetreibenden, hilfsweise eine Gewinn-/Verlustrechnung Einkommensnachweise (außer Renten- und Steuerbescheide) dürfen bei nicht älter als 3 Monate sein. bei Bestandsmietern: der Mietvertrag bei Mietinteressenten: Bestätigung des Eigentümers / Vermieters auf der Vorderseite dieses Antrags (Buchstabe A. Nr. 3) Sollten hier aufgezählte und / oder weitere Unterlagen, die zur Bearbeitung erforderlich sind, dem Antrag nicht beiliegen, werden sie gegebenenfalls von uns nachgefordert. Gehen sie nicht fristgerecht oder nur unvollständig ein, kann keine Einkommensbestätigung erfolgen. Die Bearbeitung des Antrags wird dann eingestellt und Sie erhalten Ihre Unterlagen zurück. 2. Für die Ausstellung der Einkommensbestätigung wird keine Gebühr erhoben

3 G. Datenschutzhinweise und -erklärungen 1. Datenerhebung beim Antragsteller/der Antragstellerin bzw. bei anderen Stellen gem. Art. 16 BayDSG Die Vorlage der unter Buchstabe G Nr. 1 genannten Unterlagen ist gem. Art 16 Abs. 1 BayDSG zur Bearbeitung Ihrer Angelegenheit erforderlich. Unter den Voraussetzungen des Art. 16 Abs. 2 Satz 2 BayDSG können erforderliche Auskünfte und Unterlagen ausnahmsweise auch bei anderen Stellen eingeholt werden. Sie sind insbesondere darüber informiert, dass das Amt für Wohnen und Migration gem. Art. 16 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 BayDSG i.v.m. Art. 28 Abs. 2 BayMeldeG mittels Datenfernverarbeitung beim Kreisverwaltungsreferat, Einwohnermeldedatei, die Angaben über die persönlichen Verhältnisse, Zahl und Familienstand aller Haushaltsmitglieder, gem. Art. 16 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 BayDSG i.v.m. Art. 21 Abs. 2 BayWoFG in Zweifelsfällen bei Finanzbehörden und Arbeitgebern Auskünfte über Ihr Einkommen einholt, gem. Art. 16 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 BayDSG i.v.m. Art. 18 AbsNachweise über Unterhaltszahlungen. 1 BayDSG bei Sozialbürgerhäusern/Amt für Soziale Sicherung/Jobcenter und Agentur für Arbeit Auskünfte über Ihr Einkommen einholt. Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn Sie gem. Art. 26 Abs. 1 BayVwVfG an der Aufklärung des Sachverhalts mitwirken. Dazu gehört, dass Sie vollständig und wahrheitsgemäß alle Tatsachen angeben, die für die Antragsbearbeitung erheblich sind, dass Sie der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch andere Stellen zustimmen und die angeforderten Unterlagen vorlegen. 2. Einwilligung in die Datenverarbeitung bzw. -nutzung gem. Art. 15 Abs. 1 Nr. 2 BayDSG Unabhängig davon, ob sich die Befugnis zur Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten bereits aus den zu vollziehenden Rechtsvorschriften ergibt, erklären Sie hiermit Ihre Einwilligung, dass die für die Bearbeitung Ihrer Wohnungsangelegenheit erforderlichen Unterlagen durch das Amt für Wohnen und Migration entgegengenommen und an die zuständigen städtischen Mitarbeiter/-innen weitergeleitet werden. Weiterhin erklären Sie hiermit Ihre Einwilligung, dass im Rahmen der IT-unterstützten Sachbearbeitung vom Amt für Wohnen und Migration, soweit im Einzelfall erforderlich bzw. nach Ziffer 1. wirksam erhoben, folgende personenbezogene Daten verarbeitet - insbesondere gespeichert - und genutzt werden: Familienname, Vorname(n), Geburtsname/-datum, Geschlecht, Familienstand, Beruf, Einkommensart/-höhe, Vermögensverhältnisse, Bezug von Sozialleistungen (z.b. nach SGB II und SGB XII), bisherige und künftige Wohnanschriften, Telefonnummer, Staatsangehörigkeit, ggf. ausländerrechtlicher Aufenthaltsstatus jeweils bezogen auf den Antragsteller/die Antragstellerin bzw. je Mitglied der Haushaltsgemeinschaft, ggf. Bankverbindung, Ordnungsmerkmale, Akten- und Kassenzeichen ggf. Name, Anschrift und Telefon-/Faxnummer eines gesetzlichen oder bevollmächtigten Vertreters. Dieser Datensatz ist allen mit der Bearbeitung Ihrer Wohnungsangelegenheit befassten Mitarbeiter/-innen in dem Umfang zugänglich, wie dies für deren Aufgabenerfüllung im Zusammenhang mit der Bearbeitung des Antrags unabdingbar ist. Die Einwilligungen unter 2. sind freiwillig und ohne Angabe von Gründen jederzeit frei widerruflich. Ort: Datum: Für Ausländer / Ausländerinnen: Sie haben die Erklärungen in deutscher Sprache verstanden. Ihnen wurden die Erklärungen in Ihre Muttersprache übersetzt. Für die Übersetzung: Herr/Frau Unterschrift Dolmetscher/in bzw. Übersetzer/in Unterschrift Antragsteller/in oder gesetzliche/r bzw. bevollmächtigte/r Vertreter/in Unterschriften Ehegatte/Partner/in sowie der sonstigen volljährigen, im Antrag aufgeführten Personen - 3 -

4 Verdienstbescheinigung zur Vorlage beim Sozialreferat Amt für Wohnen und Migration (vom Arbeitgeber auszufüllen; Zutreffendes bitte ankreuzen) Herrn/Frau Persönliche Daten Name, Vorname: Geburtsdatum: Beschäftigt seit: Beschäftigt als: Steuerklasse: Kinderfreibeträge: ungekündigt gekündigt zum befristet bis: 1. Steuerpflichtige Bruttoeinnahmen in den letzten zwölf Monaten einschließlich Sonderzuwendungen Monat/Jahr Betrag Monat/Jahr Betrag Monat/Jahr Betrag Gesamtsumme aller 12 Monate: 2. In den steuerpflichtigen Bruttoeinnahmen enthaltene Sonderzuwendungen Weihnachtsgeld Urlaubsgeld etc. 3. Art der steuerfreien Einnahmen/Pauschal besteuerte Einnahmen je Monat etc. Monat Betrag FblNr. 014/ Stand

5 4. Ausfallzeiten aus folgendem Grund: von: bis: 5. Mit Sicherheit zu erwartende Erhöhung/Verringerung der Einnahmen in den nächsten zwölf Monaten Ja Nein 5.1 Falls ja, ab wann und in welcher Höhe monatlich? ab Betrag 5.2 Grund für die Veränderung der Einnahmen: 6. Der Arbeitnehmer/die Arbeitnehmerin entrichtet: 6.1 Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung Ja Nein 6.2 Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung Ja Nein 6.3 Steuern vom Einkommen einschließlich Annexsteuern Ja Nein 7. Ausbildungsverhältnis: Beginn Ende Bruttovergütung im nächsten Ausbildungsjahr 8. Elternzeit Beginn Ende Monatliche Bruttovergütung nach Elternzeit 9. Für Rückfragen und Schriftwechsel Ansprechpartner/-in: Telefondurchwahl: Vollständigkeit und Richtigkeit dieser Bescheinigung Es wird versichert, dass die in dieser Bescheinigung gemachten Angaben vollständig und wahr sind. Absichtliches Bescheinigen falscher Angaben wird gegebenenfalls strafrechtlich verfolgt. Ort, Datum Firmenstempel/Unterschrift