(International Classification offunctioning, Disability andhealth)

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1 ICF (International Classification offunctioning, Disability andhealth) WIE DIE SPRACHE DER THERAPEUTEN DIE THERAPIEDOKUMENTATION EINFACHER UND BESSER MACHT

2 Definitionen Klassifikation systematische Einteilung oder Einordnung von Ausdrücken/Termini, Gegenständen, Erfahrungen o. Ä. in Klassen (Gruppen) oder Unterklassen (Untergruppen) Sprache komplexes Regelsystem als zentrales menschliches Verständigungsmittel Functioning, Disability and Health Funktionaler Gesundheitszustand Soziale Beeinträchtigungen Beeinflussende Umweltfaktoren

3 Unterschiedliche Klassifikationen für unterschiedliche Aufgaben ICD-10: Klassifikation der Krankheiten (Ärzte) ICF: Klassifikation der Lebensqualität (Therapeuten)

4 Gesetzliche Vorgaben: Patientenrechte Patientenrechte werden im BGB, Kapitel Behandlungsvertrag ( 630a 630h) geregelt: Vorgaben nach 630f BGB: Behandler muss Patientenakte führen (elektronisch oder auf Papier) Inhalte: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen Aufbewahrungspflicht 10 Jahre Recht auf Einsichtnahme ( 630g BGB): Dem Patienten muss Einsicht in die Dokumentation gegeben werden. Recht des Patienten auf elektronische Abschrift der Doku

5

6 Gesetzliche Vorgaben: Sozialgesetzbuch V SGB V schreibt Therapiebericht verbindlich fest HeilM-RL schreibt die Mitteilung an den behandelnden Arzt verbindlich vor ( 16 Abs. 6 HeilM-RL)

7 Gesetzliche Vorgaben: Vertragsrecht mit der GKV Rahmenverträge zwischen Heilmittelerbringern und Krankenversicherungen: Rahmenverträge verpflichten Therapeuten zur Dokumentation Leistungsbeschreibung legt Verlaufsdokumentation als Teil der Therapieleistung fest

8 Auszug aus dem vdek-rahmenvertrag Physiotherapie 5 (entspricht auch den Vorgaben der gemeinsamen Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln)

9 Auszug aus der Rahmenempfehlung nach 125 Abs. 1 SGB V für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie i. d. F. vom

10 Quelle: vdek Rahmenvertrag mit den Physiotherapeuten vom

11 Quelle: Anlage 1a zu den Rahmenempfehlungen in der Fassung vom 1. Juni 2006: Leistungsbeschreibung Physiotherapie

12 Quelle: Anlage 1: Leistungsbeschreibung Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie in der Fassung vom

13 Gesetzliche Vorgaben: ICF in der Heilmittel-Richtlinie Die Notwendigkeit zur Konkretisierung der Indikation gem. HeilM-RL: Quelle: Heilmittel-Richtlinie vom Hinweis: Entspricht (fast) dem Bio-psycho-sozialen Modell der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) es fehlt die Partizipation/Teilhabe als Kriterium

14 Bio-Psycho-Soziales Modell verbindet unterschiedliche Ansätze Medizinisches Modell Eine Person wird durch eine Krankheit, den Folgen eines Unfalls oder ein anderes gesundheitliches Problem behindert. Behinderung wird durch Genesung oder Verhaltensanpassung der betroffenen Person bewältigt. Soziales Modell Behinderung einer Person ist ein von der Gesellschaft verursachtes Problem. Behinderung ist keine Eigenschaft der Person, sondern das Resultat von Wechselwirkungen verschiedener Komponenten aus dem gesellschaftlichen Umfeld. Bio-Psycho-Soziales Modell führt beide Modell zusammen Zentraler Begriff: Funktionsfähigkeit

15 Funktionsfähigkeit einer Person Ein Person gilt nach ICF als funktional gesund, wenn bezogen auf den gesamten Lebenshintergrund (Kontextfaktoren: Umwelt und Personenbezogen) Ihre körperlichen Funktionen und Körperstrukturen allgemein anerkannten Normen entsprechen (Körperfunktionen und -strukturen) Sie alle das tut oder machen kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem im Sinne der ICD erwartet wird (Aktivitäten) Sie zu allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, Zugang hat und sich diesen Lebensbereichen so entfalten kann, wie es ein Gesunder machen würde (Partizipation/Teilhabe)

16 Das Bio-Psycho-Sozialen Modell der ICF erlaubt strukturierte Beschreibungen

17 Warum dokumentieren? Die Kür: Übergaben optimieren Dokumentation vereinfacht Therapeutenwechsel ohne Stress mit den Patienten: Therapeutenwechsel ist manchmal notwendig Standardisierte Dokumentation erlaubt einfachere Übergabe Klare Therapieziele (mit Messpunkten) Dokumentierte Vereinbarungen mit Patienten Verlauf nachvollziehbar Vermieden werden erneute Befundaufnahmen oder Nachfragen bei einem Therapeutenwechsel

18 Warum dokumentieren? Die Kür: Therapie verkaufen Dokumentation ist der Start in den Verkauf von Selbstzahlerleistungen: Ziel des Behandlungsfalls definieren Klare Prognosen abgeben/teilziele der Verordnungen festlegen (Wenn wir noch 6/10 mal behandeln werden wir XYZ erreichen) Patienten erfahren, dass Prognosen eingehalten werden Die Frage zum Ende einer Verordnung ist nicht mehr, ob weiterbehandelt werden soll, sondern wie die Weiterbehandlung finanziert wird

19 Warum dokumentieren? Die Kür: Berichte schreiben Dokumentation ist der Baukasten für den Therapiebericht: Die Verlaufsdokumentation ist die 1:1 Vorlage für die Texte im Behandlungsbericht Vermieden werden Doppelarbeiten oder Sonderschichten Ausführliche Dokumentation und Therapieberichte können Ärzte als Begründung für VO a.d.r. und langfristigen Heilmittelbedarf anführen ( 26 HeilM-RL)

20 a) Vom Ende her denken: Bestandteile einer vollständigen Dokumentation Persönliche Daten Indikation zur Heilmitteltherapie Optional: Einwilligung des Patienten Anamnese/Befund Therapieziel Optional: Behandlungsplan Verlaufsdokumentation Optional: Re-Befund Optional: Abschlussbericht/Therapiebericht/Mitteilung an den Arzt

21 Vom Ende her denken: Die Dokumentation als elementarer Bestandteil des Therapieprozesses

22 1) Die Anmeldung/Aufnahme 6b) Evaluation 2a) Anamnese/Befund/IST- Zustand 6a) Re- /Abschlussbefund 2b) Ressourcen/Probleme 5) Die Behandlung und Dokumentation 3) Das Therapieziel 4) Der Behandlungsplan

23 b) Dokumentation an Patienten delegieren: Anamnese/Erstbefund

24 c) Formulare/Vorgaben verbindlich festschreiben: Das Beispiel Therapieziel Therapieziele sind immer SMART: Spezifisch (Konkret): Wieder selbst anziehen Messbar: Einen Mantel ohne Hilfe anziehen Ausführbar (Erreichbar): Patient hat das Potential Realistisch: Therapeut und Patient sind sich einig, dass es geht Terminierbar: Innerhalb der nächsten drei Wochen

25 d) Dokumentation strukturieren: Drei mögliche Beispiele Verlaufsdokumentation gemäß Rahmenverträgen Bio-Psycho-Soziales Modell der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) Therapiebericht Gliederung nutzen

26 Verlaufsdokumentation gemäß Rahmenempfehlungen:

27 Therapiebericht als Gliederung In die Gliederung des Therapieberichtes hinein schreiben Kurzbericht Höflichkeitsformel Berichte bei Verordnungen im Regelfall Drei-Satz-Technik nutzen Langbericht Höflichkeitsformel Berichte bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls Struktur gem. 8 Abs. 3 HeilM-RL: Therapiebedarf Therapiefähigkeit Therapieziel Therapieprognose

28 EV FV FV V.a.d.Regelfalls Therapiebericht 1: Kurzbericht Ausführlicher Therapiebericht: Langbericht Therapiebericht 2: Kurzbericht

29 e) Patientenbeteiligung in der Dokumentation etablieren: Patienten machen mit Re-Befunde mit Patientenfragebögen durchführen lassen Entwicklung des Schmerzes oder der Beweglichkeit vom Patienten selbst ankreuzen lassen (Visuelle Analogskala) Patiententagebuch schreiben lassen Zielerreichungsgrad vom Patienten dokumentieren lassen

30 f) (Eigene) Zielsetzung klären: Was soll die Dokumentation leisten? Warum wird in dieser Praxis dokumentiert? Pflicht oder Kür? Muss man halt machen? Therapieberichte schreiben? Eigene Fachlichkeit darstellen? Patientenerwartungen befriedigen? Therapieverkauf vorbereiten? Fragen klären Dokumentation ist Teamwork: Abstimmung über Zielsetzung der Dokumentation ist zwingende Voraussetzung für sinnvolle Dokumentation

31 g) Dokumentation ist kein Selbstzweck: So viel wie nötig -und so wenig wie irgendwie möglich! Grundsatz 1: Wenn es keinen vernünftigen Grund dafür gibt, etwas zu dokumentieren, wird es nicht dokumentiert. Grundsatz 2: Therapiedokumentation schreibt man für den Leser es gilt: Verantwortung dafür, dass die Botschaft ankommt hat immer der Sender, hier also der dokumentierende Therapeut!

32 Grundstruktur des Berichtes Ergibt sich aus 8 Abs. 3 HeilM-RL: Therapiebedarf Therapiefähigkeit Therapieprognose Therapieziel

33 Therapiebedarf (1) Die sieben Indikations-Korridore der HeilM-RL: Quelle: Heilmittel-Richtlinie vom Abs. 2.

34 Therapiebedarf (2)! Leichte und mäßige Schädigungen stellen meist keinen Anlass für VO a.d.r. Besondere Schwere hervorheben Mit einem oder mehreren Punkten dieser Indikations- Korridore wird grundsätzlicher Therapiebedarf hinreichend belegt 34

35 Therapiefähigkeit Hinweise zur körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung des Patienten im Hinblick darauf, wie man diese Ressourcen des Patienten zur Unterstützung der weiteren Therapie nutzen kann Unbedingt auf Motivation und Belastbarkeit des Patienten eingehen Ebenfalls hilfreich: Hinweis auf Unterstützung durch Umwelt und Ressourcen des Patienten 35

36 Therapieziel (1) Jetzt kann man detailliert konkrete funktionelle Einschränkungen im Hinblick auf Indikationen-Korridore benennen Daten zur Einschränkung von Körperstruktur und -funktion, sowie zur Aktivität und Teilhabe Je mehr Einschränkungen, desto wahrscheinlicher Therapiebedarf CAVE: Heilmittel kein Ersatz für aktivierende Pflege 36

37 Therapieziel (2) Die Notwendigkeit zur Konkretisierung der Indikation gem. HeilM-RL: Quelle: Heilmittel-Richtlinie vom

38 Therapieziel (3) Therapieziel orientiert sich immer an der Lebenswirklichkeit des Patienten geht primär darum, einen bestimmten definierten Zustand wiederherzustellen oder eine Verschlimmerung zu verhüten Beispiel: Statt Förderung und Besserung der Motorik und Sensomotorik ist das Ziel Patient XY kann sich seine Jacke/Strümpfe/etc. wieder selbst anziehen 38

39 Therapieziel (4): ICF hilft bei Zielbeschreibung Bio-psycho-soziales Modell gibt dem Therapieziel Struktur:

40 Therapieprognose (1) = medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage über die Erreichbarkeit der genannten Therapieziele Aufzeigen, welche positiven Auswirkungen von Heilmitteltherapie innerhalb bestimmter Zeitrahmen zu erwarten sind Wenn es keine konkrete Therapieprognose gibt, wird das vermutlich dazu führen, dass die Krankenkasse den Antrag ablehnt Prognose ist keine Garantie 40

41 Therapieprognose (2): Zeitachse Behandlungsverlauf Verlauf der Behandlung Verlauf unbehandelt

42

43 Die Idee: Verlaufsdokuauf Therapiebericht hin strukturieren Verlaufsdokumentation wird in Kategorien organisiert, z. B. Ananmnese Befund Therapie/Maßnahme Reaktion des Patienten Diagnose

44

45 Verlaufsdokuals Textbausstein Die Einträge aus der Verlaufsdokuals Textbausteine für den Behandlungsbericht nutzen

46 Therapieberichte sorgen für mehr Verordnungen (1) Arzt kann entspannter verordnen: (Pflicht-)Grund: Der Heilmittelkatalog schreibt die Mitteilung an den behandelnden Arzt verbindlich vor Unterstützung des Arztes beim Beweis der Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungsweise Verbesserte (weil gezielte) Kommunikation mit dem verordnenden Arzt Therapie wird zielgerichteter Therapiedokumentation wird deutlich aussagekräftiger

47 Therapieberichte sorgen für mehr Verordnungen (2) Dem Arzt kann Arbeit abgenommen werden? Beispiele: Unspezifische Diagnosen konkretisieren Unspezifische Leitsymptomatik konkretisieren Ggf. Durchführung der Befunderhebung für Ärzte als Fremdbefund Konkretere Diagnosen und Therapieziele durch Vorformulierung durch den Therapeuten Begründungsunterstützung für Verordnungen außerhalb des Regelfalls Aber: Ist das überhaupt möglich? JA z.b. 26 gemein. Rahmenempfehlungen

48 Therapieberichte sorgen für mehr Verordnungen (3) Therapie wird transparenter, Ärzte erkennen was gemacht wird und warum und empfinden es als wichtiger verbesserte (weil gezielte) Kommunikation mit dem verordnenden Arzt Therapieberichte belegen die medizinische und wirtschaftliche Notwendigkeit von Therapie Therapiebericht als Instrument zur Unterstützung des Arztes bei Feststellung der Indikationen für den langfristigen Heilmittelbedarf

49 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Rechtsgrundlage Umsetzungsregelung durch G-BA: Patienten mit einer Erkrankung, die nicht auf der Liste der Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbedarf steht, können trotzdem einen Antrag stellen (Merkblatt des G-BA).

50

51 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Antrag stellen Patient hat Recht auf Antrag auf langfr. Heilmittelbedarf ( 8 Abs. 5 HeilM-RL und 32 Abs. 1aSGB V) Voraussetzung ist der abgeschlossene Regelfall und eine aktuell ausgestellte, gültige Heilmittel-Verordnung außerhalb des Regelfalls Patient ist manchmal nicht in der Lage, selbst Antrag zu stellen kann Therapeut Vollmacht ausstellen, das Verfahren für ihn durchzuführen

52 Antrag stellen Antrag auf Genehmigung einer Verordnung Best.-Nr

53 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Inhalt des Antrags (1) Inhalte des Antrags sollten möglichst sein: Name, Anschrift, Versichertennummer Bekannte Diagnosen Pflegestufe oder Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises Zeitraum der regelmäßigen Heilmittelbehandlung

54 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Inhalt des Antrags (2) Dem Antrag beigefügt werden muss eine Verordnung außerhalb des Regelfalls mit medizinischer Begründung: Therapiebedarf Therapiefähigkeit Therapieprognose Therapieziel

55 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Inhalt des Antrags (3) Viele Anlagen, die die medizinische Begründung der Verordnung außerhalb des Regelfalls unterstützen: vorhandene ärztliche Gutachten Feststellungen der Pflegekasse Krankenhaus/Reha-Entlassungsberichte Dokumentationsunterlagen (Verlaufskurven) sonstige Befunde/Assessments

56 Exkurs: Langfristiger Heilmittelbedarf Medizinische Begründung ist die Grundlage für erfolgreichen Antrag Problem: Arzt hat keine Zeit/kein Fachwissen, eine ausführliche Begründung zu schreiben Lösung: Arzt kann als Begründung auch auf Fremdbefunde zurückgreifen ( 26, 29, 34 & 41 HeilM- RL) Fremdbefunde sind die Berichte des Therapeuten Bericht des Therapeuten kann auch als Anlage zur Heilmittel-Verordnung genutzt werden

57 Anlage zur Verordnung außerhalb des Regelfalls Best.-Nr

58

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