p Not for Publication Bildatlas K M Meniskuschirurgie Grundlagen Technik Anwendung

Transkript

1 Coy Bildatlas eniskuschirurgie Grundlagen Technik Anwendung

2 Coy

3 Inhalt Inhalt Coy Anschriften der rfasser... I Geleitwort... orwort... II Abkürzungen... XI 4 Bildgebung des eniskus (in Zusammenarbeit mit Björn Becker und Werner Leidinger) Röntgendiagnostik Comutertomograhie orhologie des eniskus (in Zusammenarbeit mit Robert Smiergelski) Einleitung akroskoische Anatomie Histologie askularisation Gewebeeigenschaften und -funktion Innervation Biomechanik (Funktion) lassifikation der eniskusrisse Akute und chronische eniskusrisse Rissformation Lokalisation Zirkumferente Risslokalisation Ausdehnung der eniskusrisse linische Diagnostik Einführung Anamnese Insektion Palation Funktionsrüfung Sonograhie agnetresonanztomograhie Pathologie des eniskus im RT Aarative und OP-technische oraussetzungen Arthroskoieausrüstung Standardinstrumente Perioeratives anagement Präoeratives anagement Postoeratives anagement Oerative rfahren Allgemeiner Teil Arthroskoisches Setting linische Untersuchung in Narkose Desinfektion und steriles Abdecken Portalanlage zur Arthroskoie ameraführung Diagnostischer Arthroskoierundgang Wundverschluss Redondrainage rband IX

4 Inhalt Coy 8 Oerative rfahren Sezieller Teil omlikationen Intraoerative omlikationen eniskusresektion Postoerative omlikationen eniskusnahttechniken Horizontalrisse orbhenkelrisse Laenrisse omlexe Risse Radiärrisse Wurzelrisse Risse des diskoiden eniskus Partieller eniskusersatz (in Zusammenarbeit mit Sven Scheffler) eniskus-allograft-translantation (in Zusammenarbeit mit Florian Dirisamer) Anhang Trainingsmöglichkeiten für die Arthroskoie (ustafa arahan, Gabrielle Tuijthof) Ausblick rbesserung der eniskus - heilung durch biologische ethoden (Sebastian of) Literaturverzeichnis Internetadressen der Hersteller Index linische Ergebnisse nach eniskusnaht X

5 Bildatlas eniskuschirurgie Coy 1 orhologie des eniskus in Zusammenarbeit mit Robert Smiergelski 1.1 Einleitung akroskoische Anatomie Histologie askularisation Gewebeeigenschaften und -funktion Innervation Biomechanik (Funktion)... 10

6 orhologie des eniskus 1 orhologie des eniskus Coy 1.1 Einleitung eniskusverletzungen betreffen alle Altersgruen und bilden die häufigsten Indikationen für arthroskoische Eingriffe am niegelenk. In Deutschland werden ca Arthroskoien aufgrund von eniskusschäden durchgeführt. und Flexionsbewegungen unter algusstress des Unterschenkels verursacht. Besteht dieser Unfallmechanismus bei entlastetem niegelenk, so ist eher der laterale eniskus betroffen. Eine zusätzliche axiale Belastung des niegelenks verursacht aufgrund der geringen eniskusmobilität einen Riss des Innenmeniskus. eniskusverletzungen treten bei ännern 2,8-mal häufiger als bei Frauen auf. 1 Akute eniskusrisse werden durch rdrehtraumata verursacht. Sie treten vorrangig bei jungen Patienten auf und ereignen sich am häufigsten im Sort. Ein Unfallereignis geht der rletzung immer voraus. Dem stehen die degenerativen rletzungen gegenüber, die durch reetitive ikrotraumen bedingt sind. Ein adäquates Unfallereignis liegt in diesen Fällen nicht vor. Die Patienten sind in der Regel älter als 35 Jahre. Die Prävalenz von akuten eniskusverletzungen wird mit 60 auf Personen angenommen. Eine Analyse von Sortverletzungen über einen Zeitraum von 10 Jahren zeigte, dass 39,8 % der rletzungen im niegelenk auftraten (ajewski et al. 2006). Nahezu 50 % der Patienten waren im Alter von Jahren. ordere reuzbandruturen lagen bei 20,3 %, isolierte Innenmeniskusrisse bei 10,8 % und Außenmeniskusrisse bei 3,7 % der dokumentierten rletzungen vor. Andere Untersuchungen beziffern die Häufigkeit von nieverletzungen auf bis zu 25 % (Louw et al. 2008). eniskuseingriffe sind in 49 % aller vorderer reuzbandoerationen erforderlich (usahl et al. 2010). Dabei erfolgt in 34 % der Fälle eine eniskusresektion und in 15 % die Naht der eniskusläsion. Akute eniskusverletzungen in ombination mit einer vorderen reuzbandrutur betreffen etwas häufiger den lateralen eniskus (56 %) (Bellabarba et al. 1997). ombinierte vordere reuzbandruturen und eniskusrisse werden vorrangig durch Außenrotations- Chronische vordere reuzbandverletzungen führen aufgrund der anteroosterioren Instabilität und der geringeren medialen eniskusmobilität in 70 % der Fälle zu sekundären Innenmeniskusschäden (Allen et al. 2000). Bei vorderer nieinstabilität wirkt der Innenmeniskus wie ein Radstoer gegenüber dem Fermurkondylus. Die ntralisation des Tibialateaus gegenüber den Femurkondylen (vordere Schublade) wird durch die eniskushinterhörner limitiert (s. Abb. 1.1). Der eniskus ist dadurch einer größeren reetitiven Belastung ausgesetzt. Perihere eniskusverletzungen, die sich am meniskosynovialen Übergang befinden, werden in der Regel als nahtfähig erachtet. Basierend auf einer Literaturanalyse von Bellabarba et al. (1997) wird angenommen, dass 71 % der medialen und 40 % der lateralen eniskusrisse, die mit einer akuten vorderen reuzbandrutur assoziiert sind, für eine Naht geeignet erscheinen. Bei chronischen vorderen reuzbandruturen verringert sich die Nahtfähigkeit auf 54 % am medialen und auf 26 % am lateralen eniskus. Entsrechend der lassifikation von Cooer et al. (1990) traten 60,7 % der akuten, traumatisch bedingten eniskusrisse im eriheren eniskusbereich (Zone 0 und 1) auf. 37,6 % der Risse zeigten sich in Zone 2. Diese Ergebnisse belegen, dass eine große Anzahl der eniskusrisse im vaskulären Bereich liegt und damit auch rimär für eine Naht in Betracht kommt. eniskusbelastung durch Radstoer -Prinzi a b Abb. 1.1 Radstoer -Prinzi bei eniskusbelastung in (a) schematischer und (b) anatomischer Darstellung (Radabbildung: fotolia.com dashadima). 2

7 akroskoische Anatomie Coy Hinweis Primär sollte versucht werden, die enisken zu erhalten trotz der Tatsache, dass die ostoerative Nachbehandlung nach Naht längere Zeit in Ansruch nimmt als nach eniskusresektion. Auch wenn Patienten nach eniskusresektion schnell beschwerdefrei werden, so zeigen sich die onsequenzen einige Jahre säter. Nachuntersuchungen zwischen Jahren verweisen auf eine Arthroserate von % (Higuchi et al. 2000, Scheller et al. 2001). Das Risiko einer Arthroseentstehung erhöht sich um das Sechsfache (Roos et al. 1998). Das Ausmaß der eniskusresektion besitzt einen direkten Einfluss auf die Arthroserognose (Englund et al. 2003). RT-Untersuchungen einer normalen Poulation im Rahmen der Framingham-Studie ergaben eine Prävalenz von eniskusrissen von 16 % bei Frauen und 30 % bei ännern im Alter von Jahren. Die Häufigkeit steigt im Alter von Jahren auf 30 % bei Frauen und auf 40 % bei ännern (Englund et al. 2008). 1.2 akroskoische Anatomie Die enisken sind zwei semilunäre eile, die aufgrund ihrer obilität die ongruenz zwischen dem Femur und der Tibia in jeder niewinkelstellung verbessern (s. Abb. 1.2, S. 4). Die enisken bestehen aus dem orderhorn, der intermediären Region und dem Hinterhorn. Beide eniskusvorderhörner sind über das Lig. transversum genus miteinander verbunden (s. Abb. 1.3, S. 4). Im lateralen omartment artikulieren die zwei konvexen Gelenkflächen von Femur und Tibia. Im medialen omartment artikuliert die konkave tibiale Gelenkfläche mit der konvexen femoralen Gelenkfläche. Durch die enisken werden die ontaktflächen lateral um bis zu 75 % und medial um bis zu 50 % vergrößert (Ahmed u. Burke 1983) (s. Abb. 1.4, S. 5). Bereits in der 8. Woche der Embryogenese stellen sich die enisken als eine ondensation von mesenchymalem Gewebe dar. In der 14. Woche besitzen sindelförmige Zellen im lateralen eniskus bereits eine arallele Ausrichtung, die Zellen des Innenmeniskus weisen keine Ausrichtung auf (Fukazawa et al. 2009). Das mesenchymale Gewebe wird säter durch kollagenes Gewebe ersetzt. In der weiteren Entwicklung erfolgt eine vorrangig zirkumferente Orientierung der kollagenen Fasern, die für die zirkuläre Zugbelastung des eniskusgewebes erforderlich ist. Ab der 16. Schwangerschaftswoche sind die enisken bereits vollständig ausgebildet (s. Abb. 1.5, S. 5) edialer eniskus Der mediale eniskus besitzt eine zirkuläre Ausdehnung von ca Die anteroosteriore Ausdehnung beträgt ca. 45 mm und die mediolaterale Ausdehnung 27 mm. Der eniskus nimmt kontinuierlich in seiner Breite von ca. 8 mm im orderhorn- auf ca.11 mm im Hinterhornbereich zu. Die Insertionszonen von order- und Hinterhorn liegen ca. 20 mm voneinander entfernt (s. Abb. 1.6, S. 5). Das orderhorn inseriert in der Fossa intercondylaris anterior ca. 6 8 mm ventral vom Ansatz des vorderen reuzbandes. In 64 % der Fälle strahlen zusätzlich Fasern in das Lig. transversum genus aus, welches die anterioren Hörner beider enisken verbindet (cdermott 2004). Der Intermediärbereich ist mit dem tiefen Anteil des Innenbandes verwachsen. Das Hinterhorn inseriert im osterioren Bereich der Eminentia intercondylaris ca. 4 5 mm dorsal des vorderen reuzbandes Lateraler eniskus Der laterale eniskus weist eine zirkuläre Ausdehnung von ca. 320 auf. Die eniskusbreite besitzt ein relativ konstantes Ausmaß von mm (Ferrer-Roca u. ilalta 1980). Die anteroosteriore Ausdehnung beträgt ca. 35 mm und die mediolaterale 29 mm. Das orderhorn inseriert unmittelbar vor bzw. medial der vorderen reuzbandinsertion (s. Abb. 1.7a, S. 6). Das Hinterhorn inseriert anterior von der Insertion des medialen eniskushinterhorns im Bereich der Eminentia intercondylaris. Die Insertionszonen des order- und Hinterhorns liegen maximal 10 mm voneinander entfernt (Johnson et al. 1995) (s. Abb. 1.7b, S. 6). Der laterale eniskus ist nicht mit dem lateralen ollateralband verankert, und die rbindung zur asel wird im osterolateralen Bereich durch die Sehne des. oliteus unterbrochen. Die geringere Fixation des Außenmeniskus ermöglicht eine größere obilität. Die meniskofemoralen Bänder sind akzessorische Bänder des niegelenks, die vom osterioren Horn des lateralen eniskus zur lateralen Fläche des medialen Femurkondylus, zum Ansatz des hinteren reuzbandes ziehen. Diese Bänder werden auch als das dritte reuzband beschrieben und stabilisieren zusätzlich das Hinterhorn des Außenmeniskus. In Bezug auf das hintere reuzband bestehen die beiden Anteile aus einem ventralen Band (Lig. meniscofemorale anterius, auch Lig. Humhrey) und einem dorsalen Band (Lig. meniscofemorale osterius, auch Lig. Wrisberg) (s. Abb. 1.8a und b, S. 6). Aufgrund der hohen Steifigkeit und Stabilität wird diesen Strukturen gleichfalls eine biomechanische Bedeutung beigemessen (usayama et al. 1994). 1 3

8 orhologie des eniskus Coy Anatomie der enisken ordere Wurzel Abb. 1.2 Aufsicht auf das Tibialateau des linken niegelenks: Der Innenmeniskus ist C-förmig und der Außenmeniskus nahezu kreisförmig. Die Wurzel des Außenmeniskusvorderhorns inseriert lateral des vorderen reuzbandes und die des Innenmeniskus ventral des vorderen reuzbandes. Querschnitt der vorderen reuzbandinsertion Außenmeniskus Innenmeniskus Querschnitt der hinteren reuzbandinsertion 1 Hintere Wurzel Abb. 1.3 Das Lig. transversum genus verbindet die orderhörner von Innen- und Außenmeniskus. Trochlea orderhorn des Außenmeniskus Lig. transversum genus orderhorn des Innenmeniskus Hoffa-Fettkörer 4

9 akroskoische Anatomie Coy Anatomie der enisken (Fortsetzung) Abb. 1.4 Darstellung der ontaktflächen von Femur und Tibia nach Entfernung der enisken. Durch die enisken werden die ontaktflächen lateral um bis zu 75 % und medial um bis zu 50 % vergrößert. Außenmeniskus Innenmeniskus Abb. 1.5 Rechtes embryonales niegelenk: Plastinierte Serienschnitte in sagittaler Ebene eines Embryos in 16./17. Schwangerschaftswoche. Der eniskus ist bereits vollständig ausgebildet (s. Pfeile). (Photo mit freundlicher Genehmigung von Prof. A. Weiglein, Institut für Anatomie der Universität Graz.) 1 Insertion des orderhorns Abb. 1.6 Insertionsbereiche des medialen eniskus: Die Insertionszonen von order- und Hinterhorn liegen ca. 20 mm voneinander entfernt. Das orderhorn inseriert in der Fossa intercondylaris anterior ca. 6 8 mm ventral vom Ansatz des vorderen reuzbandes und des Hinterhorns. Das Hinterhorn inseriert im osterioren Bereich der Eminentia intercondylaris ca. 4 5 mm dorsal des vorderen reuzbandes. Eminentia intercondylaris HB Insertion des Hinterhorns weiter auf Seite 6 5

10 linische Diagnostik Coy Schmerzunkte am nie (Fortsetzung) Ansatz des. vastus medialis ediale asel, Plicabereich Pes anserinus 3 Femoraler Ansatz des Innenbandes Posteromedialer Gelenksalt Tibialer Ansatz des Innenbandes Abb. 3.5 Anatomische Landmarken und Schmerzunkte der medialen Seite: Ansatz des. vastus medialis, mediale asel und Plicabereich, Pes anserinus, femoraler und tibialer Ansatz des Innenbandes und medialer Gelenksalt. 24

11 Palation Coy Schmerzunkte am nie (Fortsetzung) Lateraler Eikondylus Politeussehne Lateraler Gelenksalt Fibulaköfchen Tuberculum de Gerdy 3 Bizessehne Politeussehne Bakerzyste Hamstringsehnen. oliteus N. tibialis N. fibularis communis Abb. 3.6 Anatomische Landmarken und Schmerzunkte der lateralen Seite (oben: lateraler Gelenksalt, lateraler Eikondylus, Fibulaköfchen, Tuberculum de Gerdy [Tractusansatz], Lig. oliteus) und der Politeal region (unten: Bakerzyste,. oliteus, Hamstringsehnen, Bizessehne, N. fibularis communis, N. tibialis). 25

12 Aarative und OP-technische oraussetzungen Coy Arthroskoische Stanzen und Stanzmuster (Fortsetzung) Abb Zerlegbare Stanze (zur besseren Reinigung) mit ovalärem Beißmuster (Hersteller: Sarte Aescula der B. Braun elsungen AG). Abb ARTHROline Stanze, aul aufgebogen, Schaft links gebogen (Hersteller: Richard Wolf GmbH). 5 Abb Rückwärtsschneidende Stanze für Laenrisse im eniskus- orderhornbereich (Hersteller: Arthrex GmbH). astenförmig, 45 links astenförmig, gerade, Ecken gerundet Abgerundet, 30 rechts astenförmig, gerade, schmal Tab. 5.2 Stanzmuster verschiedener Stanztyen auf schwarzem Hintergrund. 78

13 Standardinstrumente Coy echanische Handinstrumente Abb Angebotene arietät der Handinstrumente für die eniskuschirurgie (Hersteller: Arthrex GmbH). 1 eniskusstanze, 10 aufwärts gerichtet, 2 Rongeur, 3 eniskusretrostanze (rückwärts schneidend), 4 links gebogene Stanze (45 ), 5 eniskusstanze, stark aufwärts gerichtet, 6 7 eniskusstanzen, 90 nach links (Seitenansicht und Draufsicht), 8 Fasszange, 9 Tasthaken, 10 Schere (gerade), 11 eniskusstanze (schmal), 12 Fasszange, 13 eniskusstanze (schmal), 14 Schere (gerade), 15 eniskusstanze leicht aufrecht und nach rechts gebogen. Linkes Bild: omlettes Set von eniskusstanzen (Hersteller: Arthrex GmbH). on verschiedenen Herstellern gibt es inzwischen eine nahezu unübersehbare Anzahl an guten mechanischen Handinstrumenten, teilweise auch mit entsrechenden Einsatzemfehlungen (s. Abb. 5.37). Allerdings kann niemand immer sämtliche arietäten an Handinstrumenten vorhalten; dies ist auch gar nicht erforderlich. Hinweis Zur eniskusteilresektion sind neben einer vernünftigen Auswahl gut geflegter Handinstrumente vor allem die Portalwahl und die chirurgische Technik entscheidend (s. a. 7.4, S. 112 ff.). 79

14 Aarative und OP-technische oraussetzungen Coy Rongeur Der Rongeur (s. Abb ) ist ein halb schneidendes, halb fassendes Instrument, das wegen seiner stumfen Sitze leicht in das Gelenk einzuführen ist. it dem Rongeur können eniskusanteile gut gefasst und aus dem Gelenk extrahiert werden. Auch kleine freie Gelenkkörer lassen sich aufgrund der geschlossenen aulform gut fassen und ent fernen. Hinweis Das Arthroskoieortal sollte zur Extraktion freier Gelenkkörer stets groß genug angelegt werden! Rongeur Abb Rongeur (Hersteller: Smith & Nehew Orthoaedics GmbH). Ermöglicht das Schneiden und Entfernen von Gewebe Schaftdurchmesser 3,4 mm Schaft gerade, aul gerade 5 Abb Fasszange Atraumatisch/Serie 1 WishBone (Hersteller: Arthrex GmbH). Rongeur zur Entfernung kleinerer freier Teile Schaftdurchmesser 3,4 mm Schaft gerade, aul gerade Abb Biosiezange mit Dorn (Hersteller: Richard Wolf GmbH). Rongeur zur Entfernung kleinerer freier Teile Schaftdurchmesser 4,5 mm 80

15 Standardinstrumente Coy Fasszange Die arthroskoische Fasszange (s. Abb ) dient zum sicheren Fassen von freien Gelenkkörern und eniskusanteilen zur Extraktion aus dem Gelenk. iele odelle verfügen auch über arretierbare Branchen. Bei der Auswahl der Fasszangen ist darauf zu achten, dass man die Branchen weit öffnen kann, um Gewebestücke gut greifen zu können. Eine Arretierung kann dabei sehr hilfreich sein. Fasszange Abb eniskusfasszange nach Schlesinger (Hersteller: ARL STORZ GmbH & Co. G). Nutzlänge 130 mm Arretierbar, mit oder ohne Zahn Abb Fasszange Acufex Pitbull mit Ringhandgriff (Hersteller: Smith & Nehew Orthoaedics GmbH). Durchmesser 3,4 mm Gerade Arretierbar Gute Fasskraft für größere eniskusstücke oder andere freie Gelenkkörer 5 Abb eniskusfasszange (Hersteller: Richard Wolf GmbH). Durchmesser 4 mm (geschlossen) / 7 mm (offen) Nutzlänge 105 mm Gute Fasskraft für größere eniskusstücke oder andere freie Gelenkkörer Abb eniskusfasszange (Hersteller: Sarte Aescula der B. Braun elsungen AG). Durchmesser 4 mm (geschlossen) / 7 mm (offen) Rongeurartig, mit zusätzlicher Zahnung für besseren Halt 81

16 Oerative rfahren Allgemeiner Teil Coy ameraführung (Fortsetzung) Abb Die Rotationsbewegung am Lichtkabel erlaubt ein Feinjustieren der Blickrichtung. Die Blickrichtung ist entgegengesetzt des Lichtkabels. Als Orientierungshilfe findet man im onitorbild ein kleines Dreieck, das die Position des Lichtkabels zeigt. 7.6 Diagnostischer Arthroskoierundgang 7 Sehen Die Arthroskoie umfasst einen diagnostischen Rundgang zur Beurteilung der niegelenksathologien. Trotz der heute nahezu routinemäßigen RT Untersuchung gilt es, die Diagnose unter arthroskoischer Sicht zu verifizieren. Das RT besitzt für keine der niegelenksathologien eine 100 %ige Sensitivität oder Sezifität. Tasten it dem Tasthaken werden die reuzbänder und enisken beurteilt. Zur Einschätzung des Ausmaßes des eniskus risses wird der Grad der Subluxation oder Luxation beurteilt, d. h., ob der eniskus über die femorotibiale ontaktzone disloziert werden kann. Theraieren Die Behandlung von eniskusrissen umfasst die artielle oder komlette Resektion, die Naht oder eine artielle Resektion von eniskusgewebe mit anschließender Naht der eriheren eniskusanteile. Des Weiteren besteht die öglichkeit der artiellen und komletten eniskusrekonstruktion. Für die artielle Rekonstruktion des eniskus stehen Imlantate aus Rinderkollagen (Collagen eniscus Imlant CI) oder Polyurethan (Actifit ) zur rfügung. Für den komletten eniskusersatz werden Allografts verwendet. Die Arthroskoie wird mit einem diagnostischen Rundgang (s. Abb und Tab. 7.2, S. 123 ff.) nach Anlage des anterolateralen Portals be gonnen: Das Arthrosko befindet sich in der Ausgangsstellung und der Einblick erfolgt in den suraatellaren Recessus. Im Recessus wird die Synovialis insiziert. Das Lichtkabel weist auf die 3 Uhr Position. Das Arthrosko wird soweit zurückgezogen, dass man auf die Patellagelenkfläche blickt. Nachfolgend wird das Arthrosko etwas weiter zurückgezogen und man kann durch Beugen des niegelenks das femoroatellare Gleiten beurteilen. Dazu wird die amera nun noch etwas weiter zurückgezogen und das Lichtkabel auf die 3 Uhr Position (rechtes nie) gedreht, sodass sich die Trochlea und Patellarückfläche gleichzeitig beurteilen lassen. Eine leichte Lateralisation der Patella zur Trochlea ist durch das Auffüllen des Gelenks mit Sülflüssigkeit bedingt und normal. Die weitere Rundfahrt wird im Uhrzeigersinn fortgesetzt. an bewegt das Arthrosko bei gleichzeitigem Drehen der Otik von der 6 auf die 12 Uhr Position über den medialen Recessus, um Einblick in den medialen femorotibialen Gelenkbereich zu erhalten. Dieser Weg ist der sichere, da das Herunterfahren des Arthroskos über das laterale omartment dazu führen kann, dass das Arthrosko aus dem Gelenk herausrutscht. Für den Rundgang über das mediale omartment zeigt das Lichtkabel auf die 3 Uhr Position beim rechten niegelenk und beim linken niegelenk auf die 9 Uhr Position. Die Beurteilung des medialen omartments erfolgt unter algusstress des niegelenks, wodurch der mediale Gelenksalt geöffnet wird. Dazu wird das nahezu gestreckte Bein auf dem Beckenkamm des Arthroskoeurs abgelegt. Dies ermöglicht einen kontrollierten algusstress auf das niegelenk. Es werden der femorotibiale norel und die enisken beurteilt. Bei einer erschwerten Darstellung der eniskushinterhornanteile kann durch ein Needling der osteromedialen, tiefen Anteile des Innenbandes ein Release vorgenommen werden, wodurch sich das Gelenk auf der Innenseite kontrolliert öffnet. Das Needling sollte unterhalb des medialen Gelenksalts vorgenommen werden, um keine norelverletzungen zu verursachen. Zur Orientierung sollte die Nadel zuerst unterhalb des Innenmeniskus visualisiert werden. Nachfolgend wird die Sitze der Nadel abgesenkt und das Band wird reetitiv erforiert, bis unter algusstress das Öffnen des Gelenksalts zu beobachten ist. 122

17 Diagnostischer Arthroskoierundgang Coy Für die Beurteilung des vorderen und hinteren reuzbandes wird das niegelenk auf 90 gebeugt. Dies ermöglicht den Einblick in den interkondylären Raum der Notch. Die Stabilität des vorderen und hinteren reuzbandes sollte mit einem Tasthaken überrüft werden. Zusätzlich können unter arthroskoischer Sicht der Lachmann Test und der vordere und hintere Schubladentest durchgeführt werden. Es folgt die Beurteilung des lateralen omartments. Dazu wird das Gelenk unter arusstress gesetzt, indem man das Bein in einer 4er Position lagert. Der femorotibiale norel und die enisken des lateralen omartments lassen sich in dieser Position beurteilen. Abschließend wird unter algusstress des sich in Strecknähe befindlichen niegelenks das Arthrosko in den lateralen Recessus geführt und der Politeusschlitz dargestellt. Hier wird die Politeussehne beurteilt. Nach Abschluss des Rundgangs wird das mediale Arbeitsortal in Abhängigkeit der zu adressierenden Pathologie angelegt. Diagnostischer Rundgang a Abb Der diagnostische arthroskoische Rundgang sollte standardisiert verlaufen. (a) Dabei betrachtet man die einzelnen Gelenkkomartments im Uhrzeigersinn und beginnt mit dem oberen Recessus und femoroatellaren omartment (Bild 1). Anschließend bewegt man sich über das mediale omartment (Bild 2) ins vordere omartment und schaut in das mediale femorotibiale omartment (Bilder 3, 4). Hier werden eniskus und norel beurteilt. Anschließend wird die Notch dargestellt, und es wird das vordere reuzband angeschaut. Das hintere reuzband wird durch Fettgewebe verdeckt. (Bild 5). Es folgt die Beurteilung des lateralen omartments und der osterolateralen Ecke (Bilder 6 8). Abbildung (b) zeigt die Bewegung der Otik im niegelenk und in welcher Reihenfolge die einzelnen anatomischen Strukturen beurteilt werden. Der arthroskoische Rundgang wird im oberen Recessus begonnen. 7 osterolateraler Recessus lateraler Gelenksalt Patellofemoralgelenk osteromedialer Recessus ideo: Unter Flexion und Extension wird das Tracking der Patella untersucht. Die Patella erscheint in der Regel lateralisiert. Dies wird jedoch durch das Auffüllen des Gelenks mit Flüssigkeit verursacht. ideo: Diagnostische arthroskoische Rundfahrt eines rechten niegelenks mit Beurteilung des femoroatellaren Gelenks, des medialen omartments, der Notch und des lateralen omartments. Fossa intercondylaris medialer Gelenksalt b weiter auf Seite

18 Oerative rfahren Allgemeiner Teil Coy Diagnostischer Rundgang (Fortsetzung) a b Abb Über das laterale Portal wird in den oberen Recessus geblickt. Zur korrekten Darstellung sollte das femoroatellare Gelenk horizontal ausgerichtet werden. Damit stellt der obere Bildrand die ventralen oder krania len Anteile des niegelenks im Bild dar und der untere Bildrand die dorsalen oder kaudalen Anteile vom niegelenk. Die räumliche Orientierung ist für die Arthroskoie essenziell. (a) Außenansicht, (b) arthroskoisches Bild. 7 a b Abb Im rgleich zur Abb ist das Bein nun um ca. 10 flektiert. Es wird das femoroatellare Gelenk eingesehen. In der Regel wird das Lichtkabel in die 3 Uhr Position gedreht. Bei weiterer Beugung kann das femoro atellare Gleiten in der Trochlea beurteilt werden. (a) Außenansicht, (b) arthroskoisches Bild. a b Abb Während der Arthroskoie wird der Blick nicht vom onitor genommen. Aufgrund der Hebelverhältnisse zwischen dem extraartikulären und dem intraartikulären Anteil des Arthroskos bewirken kleinste Bewegungen mit der amera verhältnismäßig große Bewegungen im niegelenk. Aus diesem Grunde ist es wichtig, die Bewegungen mit dem Arthrosko langsam vorzunehmen. (a) Außenansicht, (b) arthroskoischer Einblick in den oberen Anteil des medialen Recessus. Die embrana synovialis stellt sich unauffällig dar ohne Zeichen einer verstärkten askularisation. 124

19 Diagnostischer Arthroskoierundgang Coy Diagnostischer Rundgang (Fortsetzung) a b Abb Das amerakabel ist jetzt auf die 12 Uhr Position gedreht und man blickt in den medialen Recessus herunter. (a) Außenansicht, (b) arthroskoisches Bild. 7 a b Abb (a) Außenansicht: Das rechte Bein liegt auf dem Beckenkamm des Oerateurs. Über die örerbewegung des Oerateurs wird algusstress auf das niegelenk ausgeübt. (b) Arthroskoischer Blick zum Hinterhornbereich des Innenmeniskus. Bei zu engem femorotibialem Gelenksalt kann es schwierig sein, zwischen Femur und Tibia zu gelangen. Auch bei zu hoher lateraler Portalanlage gestaltet es sich schwierig, einen vollständigen Einblick bis zum gesamten eniskushinterhorn zu erreichen. a b Abb Das Arthrosko wird an der Trokarhülse gehalten. Zusätzlich kann man sich mit der Hand am niegelenk abstützen, um damit eine ruhigere Führung der amera zu erreichen. (a) Außenansicht, (b) arthroskoisches Bild: Sollte der mediale Gelenksalt nicht ausreichend zu öffnen sein, so emfiehlt sich ein Needling der hinteren tiefen Innenbandanteile, bis unter algusstress ein leichtes Öffnen des medialen Gelenksalts zu süren ist. Diese öglichkeit sollte großzügig genutzt werden, um norelschäden am medialen Femurkondylus zu vermeiden. weiter auf Seite

20 Oerative rfahren Allgemeiner Teil Coy Diagnostischer Rundgang (Fortsetzung) a b Abb Arthroskoie am hängenden niegelenk zur Beurteilung der ventralen Anteile und des Notchbereichs. (a) Außenansicht, (b) Arthroskoischer Blick in die Notch. Das vordere und hintere reuzband lassen sich mit dieser ameraeinstellung beurteilen. Das vordere reuzband kann vollständig gesehen werden. Das hintere reuzband wird am femoralen Ansatz durch Fettgewebe und weiter distal durch das vordere reuzband verdeckt. 7 a b Abb Arthroskoie des lateralen omartments. Das Bein wird in die 4er Position gelegt. Damit öffnet sich der laterale Gelenksalt. (a) Außenansicht, (b) Arthroskoisches Bild zeigt Hinterhorn und Intermediärbereich des Außenmeniskus. a b Abb Arthroskoische Darstellung des lateralen Recessus. Das niegelenk befindet sich unter algusstress. Dazu wird das Bein auf dem Beckenkamm des Oerateurs abgelegt. it dem örer drückt der Oerateur das niegelenk in algusstress und eröffnet so den lateralen Recessus. Im dorsalen Bereich des lateralen Recessus zeigt sich die Politeussehne. (a) Außenansicht, (b) arthroskoisches Bild. 126

21 Diagnostischer Arthroskoierundgang Coy Zur reinfachung der rständigung wird die Position des Lichtkabels entsrechend dem Ziffernblatt einer Uhr angegeben. Darüber lassen Schritt Anweisung Stellung des Lichtkabelansatzes sich die Otikstellung und somit die Blickrichtung eindeutig definieren. Die folgende Erklärungen beziehen sich auf das rechte niegelenk. Arthroskoisches Bild Durchführung Tis und Tricks Befund/ ommentar 1 Ausgangsosition des Arthroskos abel: 10 Uhr ollständige Streckung des niegelenks, um ausreichend Raum zwischen Patella und Trochlea zu erhalten Anterolaterales Portal nicht zu nahe am atellaren Rand anlegen, um mit dem Arthrosko unter die Patella zu gelangen. Suraatellarer Recessus Der suraatellare Recessus ist mit Synovialgewebe ausgekleidet. Synovialitiden lassen sich hier schnell erkennen. 2 Zurückziehen des Arthroskos, bis der Patellaknorel am Oberrand des Bildes erscheint; Einstellen des Horizonts abel: 6 Uhr Arthroskoischer Blick in den oberen Recessus. Im oberen Bildteil zeigt sich die Patellarückfläche, im unteren Bildteil die Trochlea. Der amerakof lässt sich auch von oben halten. In dieser Haltung besteht jedoch die Gefahr, dass man den amerakof verdreht und dadurch die Orientierung auf dem onitor verliert. Bei rlust der Orientierung Position des amerakofes kontrollieren. Das Bild sollte immer horizontal auf dem Bildschirm eingestellt sein. ediale und laterale Patellafacette 7 3 Arthrosko befindet sich im vorderen medialen Recessus abel: 3 Uhr Beurteilung der femoroatellaren Gleitbahn. Die Zentrierung der Patella bis 20 niebeugung ist nicht beurteilbar. Aufgrund der Flüssigkeitsfüllung des Gelenks tendiert die Patella nach lateral. Die dynamische Beurteilung erfolgt aus der Streckung in die niebeugung bis ca. 60. Durch leichtes Anheben der amera während der niebeugung behält man das femoroatellare Gleitlager im Bild. Durch leichte Extension bis 60 niebeugung gelangt der Hoffa Fettkörer aus dem Sichtfeld und die atellofemorale Gleitbahn lässt sich besser beurteilen. Dynamische Untersuchung des atellofemoralen Gleitlagers 4 Arthrosko befindet sich im vorderen medialen Recessus abel von 6 über 3 nach 12 Uhr während des Herunterfahrens gedreht Durch leichten arusstress kann man den medialen Recessus noch etwas öffnen. Beurteilung des medialen Recessus Der arthroskoische Blick zeigt den medialen Recessus während des Herunterfahrens der amera in den ventralen Recessus. om suerioren Recessus fährt man mit dem Arthrosko in den medialen Recessus. Dabei wird das Lichtkabel auf die 12 Uhr Position gedreht, um im medialen Recessus nach unten zu schauen. weiter auf Seite 128 Tab. 7.2 Schematische Übersicht über den arthroskoischen Rundgang am rechten niegelenk. Zur Orientierung bei der Stellung der Otik wird die Lichtkabelosition verwendet. 127

22 Oerative rfahren Sezieller Teil Coy 8.8 Wurzelrisse Ätiologie und Inzidenz QQ Lokalisation orrangig sind die Hinterhörner betroffen. ordere reuzbandruturen gehen häufig mit lateralen Wurzelrissen einher. Die Inzidenz variiert zwischen 3 10 %. Wurzelrisse am medialen eniskushinterhorn treten eher bei degenerativen ränderungen auf. QQ Ruturmechanismus Wurzelrisse scheinen aufgrund forcierter Rotation in ombination mit anteriorer Translation der Tibia gegenüber dem Femur aufzutreten. Q Q Prädilektionsalter Akute Risse treten bei jungen Patienten auf. In diesen Fällen scheinen die Risse vorrangig das laterale Hinterhorn zu betreffen. Degenerative Risse treten bei älteren Patienten auf und können sowohl medial als auch lateral bestehen. QQ ögliche Begleitverletzung norelschäden am femoralen ondylus oder Tibialateau bei degenerativen Rissen Bildgebung RT Schnittebenen: koronar, transversal und sagittal Oeration QQ Portalanlage Lateraler Hinterhornriss Standardortal lateral für Arthrosko Hohes anteromediales Portal als Arbeitsortal, um über die Eminentia tibialis zu gelangen 188

23 Wurzelrisse Coy Bildgebung RT Abb ediale eniskuswurzelläsion (Pfeil) im koronaren RT-Schnitt. Abb ediale eniskuswurzelläsion (Pfeil) im transversalen RT-Schnitt. 8 QQ Instrumente Lateraler Hinterhornriss Um 45 nach links gebogenes Lasso für rechtes nie Fadenzange B-Ziellehre Führungsdraht 4,5 mm kanülierter Bohrer Shaver eniskusrasel QQ Nahttechnik Transossäre Nähte Alternativ ist eine Fixation über Nahtanker möglich QQ OP-Technik Naht des lateralen Hinterhorns erfolgt ohne Portalwechsel über das mediale Portal. Anfrischen der Läsion mit Shaver oder Rasatorium über mediales Portal Rechtes nie Transossäres Bohren mittels B-Ziellehre in den Insertionsbereich des eniskushinterhorns Überbohren mit dem 4,5 mm-bohrer Rechtes Lasso erforiert eniskus von ventral nach dorsal und linkes Lasso von dorsal nach ventral. Shuttle-Faden wird in das Gelenk vorgeschoben und das Shuttle- Instrument zurückgezogen. Der Shuttle-Draht bleibt im Gelenk liegen und wird anschließend mit der Fadenzange aus dem Gelenk herausgezogen. Der Nahtfaden wird doelt genommen und mittels Shuttle-Faden durch den eniskus gezogen. Nachfolgend werden die freien Enden durch die Schlaufe gezogen. Shuttle-Faden wird durch den anal ins Gelenk geführt. Die eniskusnahtfäden werden eingehängt und durch den anal ausgezogen. indestens zwei Nähte emfohlen Die eniskuswurzel wird etwas in das Bohrloch eingezogen. Fixation mit Interferenzschraube (6 mm), Button oder über nochen brücke Tis und Tricks an sollte zuerst den Bohrkanal für die transossäre eniskusrefixation anlegen, bevor die eniskuswurzel mit nicht resorbierbaren Fäden angeschlungen wird. Ansonsten läuft man Gefahr, die durch das Hinterhorn des eniskus vorgelegten Fäden zu beschädigen. 189

24 Oerative rfahren Sezieller Teil Coy Oerationsschritte am Präarat Naht eines Wurzelrisses am lateralen eniskushinterhorn (linkes niegelenk) Abb Eine B-Ziellehre wird für die Positionierung des Bohrkanals gewählt. Der Bohrdraht wird in den Insertionsbereich des eniskushinterhorns latziert. 8 Abb Überbohren des Bohrdrahts mit einem 4,5 mm kanulierten Bohrer. Der Bohrdraht wird bis zur Gelenkoberfläche zurückgenommen. Abb Einbringen eines linken 45 -Lassoinstruments über das anteromediale Portal und horizontales oder vertikales Perforieren der eniskuswurzel. 190

25 Wurzelrisse Coy Oerationsschritte am Präarat Naht eines Wurzelrisses am lateralen eniskushinterhorn (linkes niegelenk) Abb Das Lasso wird durch das Lassoinstrument vorgeschoben, bis es intraartikulär liegt. Abb Nachdem das Instrument zurückgezogen wurde, wird das Lasso über das mediale Portal herausgeführt. Einhängen des nicht resorbierbaren Fadens (2/0), der doelt gelegt ist. 8 Abb Der Faden wird über das mediale Portal herausgeführt. weiter auf Seite