ANTRAG AUF ERSTATTTUNG DER ZAHNÄRZTLICHEN KOSTEN

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1 ANTRAG AUF ERSTATTTUNG DER ZAHNÄRZTLICHEN KOSTEN PERSÖNLICHE DATEN DES MITGLIEDS Nachname Name GEBOREN/am in Geschlecht M W Steuernummer Adresse PLZ Wohnort Provinz Tel Mobil* * Bitte die Mobiltelefonnummer angeben, wenn man die Aktivierung und die Modalitäten des Services Meine Rückerstattungen durch Erhalt einer SMS wünscht PERSÖNLICHE DATEN DES FAMILIENMITGLIEDS, WELCHES EINE KOSTENERSTATTUNG BEANTRAGT Nachname Name Geboren am am Geschlecht M W Steuernummer Familienmitglied: EHEPARTNER/IN LEBENSGEFÄHRTE/IN SOHN/TOCHTER ZU LASTEN LEBEND: JA NEIN Als Anlage werden folgende Rechnungskopien übermittelt: RECHNUNGSNR./ ZAHLUNGSBESTÄ TIGUNG RECHNUNGSSTELLER DATUM RECHNUNGSNR./ ZAHLUNGSBESTÄT IGUNG BETRAG 1, 2, 3, 4, Summe:, IM SINNE DIESES RÜCKERSTATTUNGSANTRAGS ERKLÄRT DER/DIE UNTERFERTIGTE - keinen gleichartigen Antrag bei einer Zusatzversicherung des nationalen Gesundheitsdienstes gestellt zu haben - keinen gleichartigen Antrag bei einem anderen Fonds oder einer anderen privaten Versicherungsgesellschaft gestellt zu haben - keinen gleichartigen Antrag bei der Erstellung der Steuererklärung (730) gestellt zu haben Datum Unterschrift des/der Arbeitnehmers/in oder des eingeschriebenen Familienmitglieds:

2 Falls ein gleichartiger Antrag bei einer anderen Zusatzversicherung des nationalen Gesundheitsdienstes, einem anderen Fonds oder einer anderen privaten Versicherungsgesellschaft gestellt wurde, verpflichtet sich der/die Unterfertigte: - die Auszahlungsbescheinigung beizulegen - den Namen des Fonds oder der Versicherung sowie die Policennummer anzugeben: Datum Unterschrift des/der Arbeitnehmers/in oder des eingeschriebenen Familienmitglieds: Im Falle eines Unfalles oder Verkehrsunfalles bitte folgende Felder ausfüllen und beantworten : Name /Nachname der Unfall Beteiligten : Name der Gesellschaft, des Fonds, der Kasse: Policen-Versicherungsnummer : Unfalldatum: Bitte folgende Dokumentation beifügen : Erste Hilfe Bericht Polizei Bericht Nr weitere beigefügten Dokumente in Kopie (Krankenhausberichte, Entlassungsberichte, usw.): Bankverbindung, Konto auf dem die Rückerstattung erfolgt Kontoinhaber : IBAN: Datum : Unterschrift des Mitglied/Arbeiter: Unterschrift des Familienmitglieds:: (wenn minderjährig des Elternteils oder der Person im Besitz der Vormundschaft) Zustimmung zur Verwendung der persönlichen Daten - Gesetzesvertretendes Dekret Nr. 196/2003 Nach Erhalt des Informationsschreibens gemäß gesetzesvertretenem Dekret vom Nr. 196 Kodex zum Schutz persönlicher Daten, STIMME ich der Verwendung und der Mitteilung meiner persönlichen und sensiblen Daten, welche für die Verwaltung und Auszahlung der Leistungsfälle, welche im Gesundheitsschutz, dem ich beigetreten bin, enthalten sind, notwendig sind, an die Beteiligten des operativen Ablaufs, dazu zählen der Gesundheitsfonds, Gesundheitseinrichtungen, Ärzte, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. im Rahmen der von ihnen ausgeübten Kompetenzen, ZU. Datum : Name Vorname Unterschrift für die Zustimmung zur Verwendung der persönlichen Daten (FALLS minderjährig Unterschrift des Elternteils oder der Person im Besitz der Vormundschaft)

3 Wichtig: Um Rückerstattungen zahnärztlicher Leistungen zu erhalten, ist es notwendig folgende Tabelle vom Zahnarzt ausfüllen zu lassen: Es werden die Leistungen erstattet, die im Gesundheitsplan vorgesehen sind. Die Daten müssen in der nachstehenden Tabelle angegeben werden. Es muss pro Leistung die Anzahl der durchgeführten Behandlungen sowie Position/Zahn und Kosten pro Zahn angegeben werden. LEISTUNGEN LEISTUNGSBE- DINGUNGEN ANZAHL ZAHN/ZÄHNE POSITION/EN KOSTEN PRO EINHEIT ZAHNERHALTUNG Kavität der Klasse 5 nach BLACK Kavität der Klasse 1 nach BLACK Kavität der Klasse 2 nach BLACK Kavität der Klasse 3 Kavität der Klasse 4 Zahnrekonstruktion mit Schraube oder Stift je Element Wurzelbehandlung (ein Wurzelkanal, inklusive Röntgenbild) Wurzelbehandlung (zwei Wurzelkanäle, inklusive Röntgenbild) Wurzelbehandlung (drei oder mehr Wurzelkanäle, inklusive Röntgenbild) Revision einer Wurzelbehandlung CHIRURGISCHE LEISTUNGEN Zahn- oder Wurzelextraktion Zahnextraktion unter Narkose, je Zahn Extraktion eines/r vollständig vom Knochen umschlossenen Zahns/Wurzel Milchzahnextraktion

4 MUNDHYGIENE UND PARODONTOLOGIE Entfernung des Zahnbelags Untersuchung der Mundhöhle Tiefenreinigung der Zahnwurzeln und/oder Kürettage (für 6 Zähne) Schienung, je Zahn Regenerative Chirurgie einschließlich allogenem Knochen und/oder Membran für 6 Zähne Resektive Chirurgie je Bogen (jede Art von Lappen und Naht inbegriffen) für 6 Zähne Mukogingivale Chirurgie für 1 oder mehrere Zähne und/oder Vestibulumplastik, je Bogen (Lappen und Nähte inbegriffen) Lappen oder Stift (frei oder gestielt), Naht und Narkose inbegriffen IMPLANTOLOGIE Implantat mit Osseointegration (jeglicher Art) je Element Sinusbodenelevation Horizontale/vertikale Erweiterung des Kieferkamms (jegliche Technik, Gesamtbehandlung) je Quadrant Intraorale Entnahme von Knochen für die autologe Transplantation und Einführung und/oder Einbringung von Aufbaumaterial ambulatorischer Eingriff je Quadrant Mini-Implantate inklusive Präzisionsverankerung PROTHETISCHE Endgültige Teilprothese (mindestens 4 Zähne, einschließlich Haken und Elemente) Provisorische abnehmbare Teilprothese einschließlich Haken und Elemente (bis zu 4 Zähnen) Herausnehmbare Totalprothese pro Bogen mit Zähnen aus Kunstharz oder Keramik Totalprothese (pro Bogen)

5 Einzel hemiprezision Anker/ Prezision in LNP Skelettiertgerät (LNP Struktur OR LP, einschließlich der Elemente - pro Bogen) Reparatur von herausnehmbare Prothese (jeglicher Art) Prothetische Krone in L.N.P. und Keramik Krone in L.P. und integrale Keramik Prothetische Krone aus integrale Keramik Provisorische prothetische einfache Krone aus Kunstharz Wurzelkappe mit Stift und / oder Rekonstruktion Reparatur von Prothesen Hinzufügung Skelettiert eines Elements auf Teilprothese oder Element auf Kunstharz Krone (für definitives Element) Verblendkrone aus LP oder LP mit Kunstharz-Veneer oder LP mit gefrästem Kunstharz-Veneer (je Element) Provisorische Krone (LNP oder LP - pro Element) Provisorische Kunsthanzkrone - indirekte (pro Element) Stumprekonstruktion aus Verbundmaterial, CVI, Amalgam (pro Element) Entfernung von Kronen oder Wurzelstiften (je Pfeiler oder Stift). Trifft nicht für Brückenzwischenglieder zu

6 Monolithische oder verblendete Zirkonkrone Perio-Overdenture je Bogen, ausgenommen Stifte Teleskopkrone je Element DIAGNOSE Intraorales Röntgenbild Zweijährlich Orthopantomogramm Zweijährlich CBCT Zweijährlich Datum Unterschrift und Stempel des Zahnarztes