Anhang 2 zur Anlage 2 (Preisdatei Orthopädie) zum Rahmenvertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln nach 127 Abs.

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1 AOK Niedersachsen LEGS Inhaltsverzeichnis Anhang 2 zur Anlage 2 (Preisdatei Orthopädie) zum Rahmenvertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln nach 127 Abs. 2 SGB V zwischen der AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen und den Innungen für Orthopädie-Technik Niedersachsen-Bremen und Nord Leistungserbringerschlüssel (LEGS): i.d.f. vom Produktgruppe Seite Applikationshilfen Bandagen Einlagen 08 5 Anhang Verfahrensgrundsätze für propriozeptive Einlagen 6 Gehhilfen Hilfsmittel gegen Dekubitus Inhalations- und Atemtherapiegeräte Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 17 Anhang 1 Ablaufplan zur lymphatischen Versorgung 10 Anhang 2 Arbeitskosten der lymphatischen Versorgung 11 Krankenpflegeartikel Lagerungshilfen Fuß- und Beinprothesen 24 a-b Anhang 1 Verfahrensgrundsätze zur Versorgung von Fuß- und Beinprothesen 14 Anhang 2 Preisübersicht aller abrechenbaren Leistungen 16 Anhang 3 Leistungsbeschreibungen der Versorgungen 3.1 Interimsversorgungspakete Definitivversorgungspakete Folgeversorgungspakete 29 Anhang 4 Leistungsbeschreibungen zu Reparaturen 34 Anhang 5 Patientenerhebungsbogen 39 Anhang 6 Versorgungsdokumentation 43 Anhang 7 MPG-Kennzeichnungspflicht 44 Brustprothesen Stomaartikel 24 c Schuhe 31 Anhang 1 Preisübersicht für Versorgungen mit Schuhen 47 Anhand 2 Umsetzungsliste für orthopädisches Maßschuhwerk 49 Anhang 3 Kalkulations- und Preisübersicht für konfektionierte Therapieschuhe 58 Verschiedenes Anmerkungen von 60

2 AOK Niedersachsen LEGS PG 03 PG 03 Applikationshilfen Mindestrabattsatz Recordspritze, nackt 1 ml 19% 9,44 EUR Recordspritze, nackt 2 ml 19% 10,38 EUR Recordnadeln, 12 Stück 19% 7,73 EUR Recordspritze, im Etui 1 ml 19% 20,08 EUR Recordspritze, im Etui 2 ml 19% 21,02 EUR Recordspritze, Insulin 1 ml 19% 10,55 EUR Recordspritze, Insulin 2 ml 19% 11,53 EUR Klistierspritze, Größe 1 19% 5,63 EUR Klistierspritze, Größe 2 19% 6,27 EUR Klistierspritze, ab Größe 3 19% 6,66 EUR 2 von 60

3 AOK Niedersachsen LEGS PG 05 PG 05 Bandagen Mindestrabattsatz Anmerkungen Der Leistungserbringer ist in der Produktauswahl innerhalb der Produktart frei. Eine Abgabe einer individuell herstellten Bandage (Unikat) ist - unabhängig vom Text der ärztlichen Verordnung - nur dann zulässig, wenn die Versorgung aufgrund der individuellen Messwerte beim Versicherten mit einer konfektionierten Bandage nicht möglich ist. Dieses bedarf im Einzelfall der Begründung. Die Maßkarte ist jedem Kostenvoranschlag kostenfrei beizufügen (s. 5 Abs. 1) und für die Mindestdauer von einem Jahr nach dem Datum der Abrechnung (s. 18 Abs. 12) zu archivieren. Die AOKN hat das Recht, mit vorheriger Ankündigung, die Maßkarten einzusehen bei Bedarf kostenfrei anzufordern. Eine Maßanfertigung wird mit EK + 48 % + bis zu 40 Min. Arbeitszeit (inkl. Verteilzeit) kalkuliert und unterliegen -abweichend von der Regelung unter Nr. 1 der Anlage 2 sowie unabhängig vom Gesamtbetrag - immer der Genehmigungspflicht. Individuell hergestellte Bandagen (Unikate) sind auf dem Kostenvoranschlag und bei der Abrechnung mit folgender Abrechnungspositionsnummer anzugeben: 05.xx.xx.x999. Diese Kalkulation gilt nicht für die in diesem Vertrag geregelten Maßprodukte wie xxx (Maßgefertigte Leibbinden), xxx (Rumpfstützmieder nach Maß), /5/6xxx (Bruchbänder nach Maß) und xxx (Maßgefertigte Nabelbruchbänder) xxx 00 Elastische Mittelfußbandagen mit Pelotte 19% 9,50 EUR xxx 00 Unelastische Mittelfußbandagen ohne Pelotte 19% 14,00 EUR xxx 00 Unelastische Mittelfußbandagen mit Pelotte 19% 14,74 EUR xxx 00 Bandagen zur Sprunggelenk-Weichteilkompression 7% 54,36 EUR xxx 00 Bandagen zur Achillessehnenkompression 7% 65,32 EUR xxx 00 Funktionssicherungsbandagen 19% 90,00 EUR xxx 00 Stabilisierungsbandagen 7% 84,00 EUR xxx 00 Spitzfußbandagen 7% 80,87 EUR xxx 00 Patellabandagen mit Pelotte 7% 56,00 EUR xxx 00 Patellasehnenbandagen 19% 47,13 EUR xxx 00 Knieführungsbandagen 7% 105,00 EUR xxx 00 Knieführungsbandagen mit Flexions-/ Extensionsbegrenzung 7% 171,00 EUR xxx 00 Stabilisierungsbandagen ohne Gelenke 7% 112,49 EUR xxx 00 Stabilisierungsbandagen mit Gelenken 7% 271,80 EUR xxx 00 Spreizhosen 19% 47,41 EUR xxx 00 Spreizbandagen 7% 99,20 EUR xxx 00 Spreizbandagen mit Bügel 7% 144,21 EUR xxx 00 Aktivspreizschalen 7% 68,16 EUR xxx 00 Daumensattelgelenkbandagen 7% 51,50 EUR xxx 00 Handgelenkbandagen 7% 42,15 EUR xxx 00 Handgelenksbandagen mit Fingerauflage 7% 65,00 EUR xxx 00 Stabilisierungsbandagen 7% 71,45 EUR xxx 00 Ellenbogenkompressionsbandagen 19% 22,13 EUR xxx 00 Ellenbogenkompressionsbandagen mit Pelotten 7% 52,60 EUR xxx 00 Epicondylitisbandagen 7% 38,00 EUR xxx 00 Epicondylitisbandagen mit Pelotten 19% 38,00 EUR xxx 00 Epicondylitisspangen 19% 40,38 EUR xxx 00 Schultergelenk-Kompressionsbandagen 7% 93,00 EUR xxx 00 Schultergelenksbandagen zur Ruhigstellung 19% 91,00 EUR xxx 00 Schultergelenkbandagen zur Führung 19% 175,00 EUR xxx 00 Claviculabandagen 7% 62,55 EUR xxx 00 Rippenbruchbandagen 19% 39,50 EUR xxx 00 Symphysenbandagen 19% 83,00 EUR xxx 00 Konfektionierte Damenleibbinden 19% 110,00 EUR xxx 00 Konfektionierte Herrenleibbinden 19% 81,00 EUR xxx 00 Sonstige Leibbinden 19% 121,00 EUR xxx 00 Maßgefertigte Leibbinden 7% 319,10 EUR xxx Zusätze für Leibbinden ORTH.TECHN.B - Strumpfhalter mit Anbringung 7% 4,15 EUR ORTH.TECHN.B - Schenkelriemen 7% 15,80 EUR ORTH.TECHN.B - Pelotte nach Maß 7% 58,00 EUR ORTH.TECHN.B - Stomaöffnung 7% 95,00 EUR Pelotte konfektioniert 7% 17,80 EUR xxx 00 Brustgürtel Die in dieser Produktart aufgeführten Einzelprodukte finden nach brusterhaltender oder brustaufbauender Operation Anwendung zur mittelfristigen Sicherung des OP-Ergebnisses. Sie sind insbesondere nicht indiziert nach Probeexzession mit geringem Gewebedefekt oder zur kurzfristigen Anwendung. 19% 54,09 EUR Fredericks Brusthalter POLYTECH 19% 146,55 EUR Anita Postop Compression Bra Nr % 137,90 EUR 3 von 60

4 AOK Niedersachsen LEGS PG 05 Mindestrabattsatz Anmerkungen xxx 00 Brustkorbbandagen mit Pelotten 7% 303,25 EUR xxx 00 Anatomische Cervicalstützen 19% 32,74 EUR xxx 00 Anatomische Cervicalstützen mit Verstärkung 7% 55,89 EUR xxx 00 Anatomische Kunststoffcervicalstützen 7% 79,12 EUR xxx 00 Einstellbare anatomische Kunststoffcervical-stützen 7% 73,36 EUR xxx 00 BWS-Mahnbandagen 19% 33,10 EUR xxx 00 BWS-Geradehalter 19% 70,00 EUR xxx 00 Lumbalbandagen 19% 102,80 EUR xxx 00 Lumbalbandagen mit Pelotten 19% 132,61 EUR xxx 00 Lumbalstützbandagen 19% 222,36 EUR xxx 00 Lumbalbandagen mit Pelotten für Damen 7% 141,61 EUR Rumpfstützmieder nach Maß unter Verwendung von vorgefertigten Teilen oder handwerklich gefertigt und inkl. aller Zusätze. Das Produkt muss beschrieben und bezeichnet werden. 7% 500,00 EUR xxx 00 Einseitige Bruchbänder 7% 68,93 EUR xxx 00 Doppelseitige Bruchbänder 7% 124,00 EUR xxx 00 Bruchbänder für Kinder, einseitig 7% 37,50 EUR xxx 00 Doppelseitige Bruchbänder für Kinder 7% 56,00 EUR xxx 00 Bruchbänder nach Maß, einseitige Ausführung 7% 127,92 EUR xxx 00 Doppelseitige Bruchbänder nach Maß 7% 196,39 EUR xxx 00 Zusätze für Bruchbänder ORTH.TECHN.B - Pelotte nach Maß 7% 129,29 EUR ORTH.TECHN.B - Schenkelriemen nach Maß 7% 24,28 EUR xxx 00 Nabelbruchbänder 7% 70,09 EUR xxx 00 Nabelbruchbänder f. Kinder 7% 27,79 EUR xxx 00 Maßgefertigte Nabelbruchbänder 7% 90,36 EUR xxx 00 Suspensorien 19% 22,04 EUR xxx 00 Wasserbruchsuspensorien 19% 33,00 EUR Mehrwertsteuersätze für Bandagen Aufgrund der derzeit fehlenden einheitlichen Bewertung des anzuwendenden Mehrwertsteuersatzes für Bandagen verständigen sich die Vertragspartner auf folgende Vorgehensweise: Die Vertragspartner gehen für alle in dieser Produktart gelisteten Bandagen von der hier für die Produktart genannten Mehrwertsteuerberechnung aus. Sind die Vertragspartner für eine Produktart von der Berechnung des ermäßigten Mehrwertsteuersatzes ausgegangen und werden von dem Leistungserbringer im Rahmen der Steuerprüfung aufgrund der Festlegung des Regelmehrwertsteuersatzes Nachzahlungen verlangt, verpflichtet sich die AOKN zur Nachzahlung des Differenzbetrages. Die AOKN ist nicht zur Nachzahlung des Differenzbetrages verpflichtet, wenn der Leistungserbringer eine in der Produktart gelistete Bandage, welche mit dem ermäßigten Mehrwertsteuersatz bewertet ist, einsetzen konnte. Ergibt sich zu einem späteren Zeitpunkt aus der höchstrichterlichen Entscheidung oder einer geänderten Rechtsauffassung der zuständigen Finanzverwaltung, dass Bandagen dem ermäßigten Mehrwertsteuersatzes unterliegen, so ist der Leistungserbringer verpflichtet, innerhalb der geltenden Fristen eine Korrektur im Verhältnis zur zuständigen Finanzbehörde durchzusetzen und die daraus entstehenden Vorteile an die AOKN weiterzugeben. Werden die Mehrwertsteuersätze per Gesetz geändert, sind diese in Ansatz zu bringen. Werden Mehrwertsteuersätze durch die Oberfinanzdirektionen korrigiert Bandagen einem anderen Mehrwertsteuersatz zugeordnet (ermäßigter Mehrwertsteuersatz statt Regelsteuersatz oder umgekehrt), verpflichten sich die Leistungserbringer, dies umgehend nachzuweisen und umzusetzen, und verpflichtet sich die AOKN, dies zu akzeptieren. 4 von 60

5 AOK Niedersachsen LEGS PG 08 PG 08 Einlagen Mindestrabattsatz Abrechnungspositionen für Reparaturen Supinations- / Pronationskeil erneuern 19% 3,36 EUR Fersenspornausnehmung/-polster inkl. Lederbezug erneuern 19% 10,95 EUR Rigidusfeder inkl. Lange Lederdecke erneuern 19% 13,72 EUR Weichbettung 3/4 lang inkl. Lederbezug erneuern 19% 11,39 EUR Weichbettung Vorfußbereich inkl. Lederbezug erneuern 19% 6,32 EUR Lederdecke 3/4 lang erneuern 19% 8,08 EUR Mehrpreis für Erneuerung langsohlige Lederdecke 19% 2,16 EUR Verkürzungsausgleich fest mit der Einlage verbunden 19% 4,85 EUR Lederdecke für Korrekturbacken / Schaleneinlagen erneuern 19% 11,00 EUR Stoßleder und Rutschsicherung 19% 3,37 EUR Unterseite der Einlagen beledern 19% 5,11 EUR Einlage nacharbeiten und erhöhen 19% 6,88 EUR Abrechnungspositionen Sondereinlagen Propriozeptive Einlagen 7% 171,00 EUR 5 von 60

6 AOK Niedersachsen LEGS PG 08 Propr. Einl. VerfGrunds. PG 08 Einlagen Anhang Verfahrensgrundsätze für propriozeptive Einlagen 1. Grunsätze der Leistungserbringung 1.1. Die Beantragung des Hilfsmittels setzt das Vorliegen einer vollständig ausgefüllten vertragsärztlichen Verordnung (Muster 16) durch einen Vertragsarzt, unter Beachtung der in Punkt 2 genannten Indikationen für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr, voraus Indikationen für die Verordnung von propriozeptiven Einlagen sind: Habitueller Zehenspitzengang Spastisches Gangmuster Hypotones Gangmuster (Entengang) Vorherige Orthesenversorgung Infantile Zerebralparese und vergleichbare zentral-neurologische Erkrankungen Innenrotationsgang Coxa antetorta Hypotoner Knick-Platt-Fuß, Klumpfuß, Hohlfuß oder Sichelfuß 1.3. Die Beantragung der Leistung erfolgt anhand eines Kostenvoranschlages unter Angabe der Abrechnungspositionsnummer propriozeptive Einlagen. Kostenvoranschläge können ebenfalls in elektronischer Form an die AOKN übermittelt werden Der Anspruch begrenzt sich auf die Grundausstattung von einem Paar Einlagen je Versicherten sowie die gegebenenfalls erforderliche Nachversorgung Als handwerklich individuell hergestelltes Hilfsmittel, nach dem Hilfsmittelverzeichnis des GKV Spitzenverbandes, können propriozeptive Einlagen nur von Leistungserbringern abgegeben werden, die die entsprechende Lieferberechtigung besitzen. Der Leistungserbringer hat sich zudem im Interesse der Aktualisierung seiner fachlichen Qualifikation regelmäßig beruflich fortzubilden. 2. Vergütung der Leistung 2.1. Die Vergütung der Leistungen nach der 2. Ergänzungsvereinbarung vom beträgt: 171,00 EUR. Die vereinbarte Vergütung, im Sinne eines es, ist ein -Preis (zzgl. der jeweils gültigen Mehrwertsteuer), vorbehaltlich der rechtswirksamen Festsetzung von Festbeträgen nach 36 SGB V Die Vergütung der Leistung, in Höhe des vereinbarten es, erfolgt ausschließlich, entsprechend den Vorgaben des Hilfsmittelverzeichnisses des GKV Spitzenverbandes, für propriozeptive Einlagen die handwerklich individuell hergestellt werden Mit der vereinbarten Vergütung sind alle im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zu erbringenden Dienst- und Serviceleistungen abgegolten, wie z. B. Beratung, Anpassung, Erprobung durch den Leistungserbringer. Die vereinbarten Preise enthalten auch alle administrativen Arbeiten wie Verwaltung, Warenbeschaffung usw. sowie die Passformgarantie. 6 von 60

7 AOK Niedersachsen LEGS PG 10 PG 10 Gehhilfen Mindestrabattsatz Anmerkungen Der Leistungserbringer ist in der Produktauswahl innerhalb der Produktart frei. Die nachstehenden e gelten pro Stück xxx 00 Handstöcke 19% 11,76 EUR xxx 00 Gehstöcke 19% 12,61 EUR xxx 00 Gehstöcke mit anatomischem Handgriff 19% 19,66 EUR xxx 00 Mehrfußgehhilfen 7% 70,75 EUR xxx 00 Unterarmgehstützen 7% 10,00 EUR xxx 00 Unterarmgehstützen mit anatomischem Handgriff 7% 15,51 EUR xxx 00 Arthritisstützen 7% 82,15 EUR xxx 00 Achselstützen 7% 44,67 EUR xxx 00 Stockpuffer 19% 2,86 EUR xxx 00 Spezialstockpuffer 7% 7,85 EUR xxx 00 Stockhalter 7% 5,61 EUR 7 von 60

8 AOK Niedersachsen LEGS PG 11 PG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus Mindestrabattsatz Anmerkung Abrechnungsfähig sind ausschließlich Produkte, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Produkte, die zwischenzeitlich im Hilfsmittelverzeichnis gestrichen wurden, können nicht mehr abgerechnet werden. Fersenschützer büttner-frank Fersenschoner 19% 12,06 EUR werkmeister Fersenschutz 19% 12,06 EUR bort Fersenschoner 19% 12,06 EUR russka Fersenschoner 19% 12,06 EUR büttner-frank Fersenring 19% 12,06 EUR büttner-frank Fersenring 19% 12,06 EUR russka Fersenkissen 19% 12,06 EUR m.o.h.i. Fersenschutz 19% 12,06 EUR pabisch Fersenschutz 19% 12,06 EUR krewi Fersenrolle 19% 12,06 EUR krewi Fersenkissen 19% 12,06 EUR dan Fersenkissen 19% 12,06 EUR emka Fersenkissen 19% 12,06 EUR spring Fersenpolster 19% 12,06 EUR spring Fersenpolster 19% 12,06 EUR servoprax Fersenkissen 19% 12,06 EUR draco Fersenpolster 19% 12,06 EUR lück Fersenschützer 19% 12,06 EUR param Fersenschutz 19% 12,06 EUR bort Fußlift 19% 12,06 EUR novacare Fersenpolster 19% 12,06 EUR krause Fersenschutz 19% 12,06 EUR aquardo Fersenschutz 19% 12,06 EUR polyform Fußsack 19% 12,06 EUR aquardo Fersenschutz 19% 12,06 EUR hakumed Fersenheber 19% 12,06 EUR hakumed Fersenrolle 19% 12,06 EUR krause Fersenschutz 19% 12,06 EUR junghans Fersenschoner 19% 12,06 EUR koch Fersenschutz 19% 12,06 EUR Ellenbogenschützer russka Ellenbogenschützer 19% 12,06 EUR link Dekubitusschutz 19% 12,06 EUR büttner-frank Ellenbogenschoner 19% 12,06 EUR pabisch Ellenbogenschoner 19% 12,06 EUR werkmeister Ellenbogenschutz 19% 12,06 EUR servoprax Ellenbogenkissen 19% 12,06 EUR lück Ellenbogenschutz 19% 12,06 EUR param Ellenbogenschutz 19% 12,06 EUR bort Ellenbogenschoner 19% 12,06 EUR aquardo Ellenbogenschutz 19% 12,06 EUR polyform Ellenbogensack 19% 12,06 EUR brinkhaus Ellenbogenschutz 19% 12,06 EUR 8 von 60

9 AOK Niedersachsen LEGS PG 14 PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Mindestrabattsatz Inhalationsapparat, Kalt-Inhalator 19% 14,74 EUR Inhalationsapparat, elektrischer Inhalator 19% 60,71 EUR 9 von 60

10 AOK Niedersachsen LEGS PG 17 a-b Ablaufplan PG 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Anhang 1 Ablaufplan für lymphatische Versorgungen mit der AOK Niedersachsen Den Ablauf der Durchführung, die Qualitätsgesichtspunkte und die Abrechnungsmodalitäten lymphatischer Kompressionsversorgungen mit der AOK Niedersachsen nebst der durch die Betriebe zu erbringenden Voraussetzungen dafür fassen wir wie folgt zusammen: 1. Bei der lymphatischen Versorgung handelt es sich ausnahmslos um flachgestrickte Versorgungen. 2. Die lieferberechtigten Leistungserbringer, die an der lymphatischen Versorgung teilnehmen wollen, müssen über die Bundesfachschule für Orthopädie-Technik im Rahmen von Grundkursen/Refresherkursen zur lymphatischen Versorgung zertifiziert sein. Neue Betriebe, die lymphatische Kompressionsversorgungen durchführen wollen, müssen innerhalb eines halben Jahres die Zertifizierung Lymph über den Grundkurs durchlaufen haben. Die entsprechenden Zertifikate sind der AOK Niedersachsen bei der erstmaligen Beantragung einer lymphatischen Versorgung vorzulegen. 3. Kalkulation Versorgung (Neu-, Wechsel-, Folgeversorgung) Die Kalkulation für die o.g. lymphatischen Versorgungen setzt sich wie folgt zusammen: EK + 20% + AZ + MwSt. Der Stundenverrechnungssatz bei lymphatischen Versorgungen wird mit 54,50 EUR/Std. angesetzt. Dieser Stundenverrechnungssatz hat keine präjudizierende Wirkung auf andere Produktgruppen. Etwaige Krankenhaus-/ Hausbesuche sind nicht mit abgegolten. Eine entsprechende Übersicht der Arbeitszeiten liegt in Tabellenform bei. Die Pseudo-Hilfsmittelnummern der Arbeitszeiten für den DTA sind zwingend anzugeben. 4. Folgende Unterlagen sind dem Kostenvoranschlag (KVA) beizufügen: Maßblatt Hersteller-Kostenvoranschlag Die manuelle Lymphdrainage sollte zum Zeitpunkt der Versorgung zu 70% abgeschlossen sein, um Fehlversorgungen auf Grund von Umfangreduzierungen zu vermeiden. 5. Die Abrechnung erfolgt mit den in der separaten Preisliste aufgeführten Grunddaten (Abrechnungspositionsnummer, Hilfsmittelkennzeichen und Leistungserbringergruppenschlüssel). Bei Abrechnung der Wechselversorgung ist die Abrechnungspositionsnummer des jeweils genehmigten Produktes anzugeben. Für die Erstversorgung ist das Hilfsmittelkennzeichen 00 (Neulieferung) anzugeben. Für die Wechselversorgung ist das Hilfsmittelkennzeichen 04 (Nachlieferung) anzugeben. Für die Folgeversorgung ist das Hilfsmittelkennzeichen 10 (Folgeversorgung) anzugeben 10 von 60

11 AOK Niedersachsen LEGS PG 17 a-b Arbeitskosten PG 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Anhang 2 Arbeitskosten der lymphatischen Versorgung Stück / Paar Arbeitszeit in Minuten Arbeitskosten Minute Stunde Kalkulation: EK + 20% + Arbeitskosten + MwSt. nur flachgestrikte Versorgung Stundenverrechnungssatz: 54,50 EUR Bein Versorgung Narbenkompression Bein Stück KVA Versorgung Narbenkompression Beine Paar KVA US - Wadenstrumpf Stück 60 1,00 54,50 EUR US - Wadenstrümpfe Paar 100 1,67 91,02 EUR OS - Schenkelstrumpf Stück 75 1,25 68,13 EUR OS - Schenkelstrümpfe Paar 130 2,17 118,27 EUR OS - Schenkelstrumpf mit Hüftbefestigung Stück 85 1,42 77,39 EUR OS - Schenkelstrümpfe mit Hüftbefestigung Paar 150 2,50 136,25 EUR Hose Strumfhose - Hose lang, zweibeinig, mit Fuß Stück 145 2,42 131,89 EUR Leggins - Hose lang, zweibeinig, ohne Fuß Stück 135 2,25 122,63 EUR Caprihose Stück 125 2,08 113,36 EUR Bermudahose Stück 90 1,50 81,75 EUR Einbeinhose ohne Fuß Stück 80 1,33 72,49 EUR Einbeinhose mit Fuß Stück 90 1,50 81,75 EUR Miederhose Stück 35 0,58 31,61 EUR Geteilte Versorgungen Capri + US (Paar) Stück 170 2,83 154,24 EUR Bermuda + OS (Paar) Stück 170 2,83 154,24 EUR Leggins + US Strümpfe (Paar) Stück 170 2,83 154,24 EUR Hand Versorgung Narbenkompression Hand Stück KVA Versorgung Narbenkompression Hände Paar KVA Handschuh mit Fingeransätzen Stück 80 1,33 72,49 EUR Handschuhe mit Fingeransätzen Paar 145 2,42 131,89 EUR Handschuh mit geschlossenen Fingern Stück 80 1,33 72,49 EUR Handschuhe mit geschlossenen Fingern Paar 145 2,42 131,89 EUR Handteil mit Daumenöffnung Stück 45 0,75 40,88 EUR Handteil mit Daumenöffnung Paar 70 1,17 63,77 EUR Handteil mit Daumenansatz Stück 50 0,83 45,24 EUR Handteile mit Daumenansatz Paar 80 1,33 72,49 EUR Arm Armstrumpf zur Narbenkompression Stück KVA Armstrumpf zur Narbenkompression Paar KVA Armstrumpf Stück 45 0,75 40,88 EUR Armstrümpfe Paar 70 1,17 63,77 EUR Armstrumpf mit Haltegurt Stück 55 0,92 50,14 EUR Armstrümpfe mit Haltegurten Paar 85 1,42 77,39 EUR Armstrumpf mit Schulterkappe Stück 55 0,92 50,14 EUR Armstrümpfe mit Schulterkappen Paar 85 1,42 77,39 EUR Leib/Rumpf Narbenkompression Leib/Rumpf Narbenkompression Stück KVA KVA Fuß Fuß mit Zehen offen Stück 80 1,33 72,49 EUR Füße mit Zehen offen Paar 145 2,42 131,89 EUR Fuß mit Zehen geschlossen Stück 80 1,33 72,49 EUR Füße mit Zehen geschlossen Paar 145 2,42 131,89 EUR Fuß ohne Zehen nur i.v. mit Leggins Stück 40 0,67 36,52 EUR Füße ohne Zehen nur i.v. mit Leggins Paar 65 1,08 58,86 EUR Bodyversorgung Bodyversorgung ohne Arm Stück 240 4,00 218,00 EUR Bodyversorgung mit Arm Stück 310 5,17 281,77 EUR Sonstige Versorgungen Sonstige Versorgungen KVA 11 von 60

12 AOK Niedersachsen LEGS PG 19 PG 19 Krankenpflegeartikel Mindestrabattsatz xxx 00 Stechbecken (Bettpfannen) 19% 15,07 EUR 12 von 60

13 AOK Niedersachsen LEGS PG 20 PG 20 Lagerungshilfen Mindestrabattsatz Kopfstütze zum Gipsbett, verstellbar 7% 134,14 EUR Gipsbettgarnituren ohne Querbett 7% 80,88 EUR Gipsbettgarnituren mit Querbett 7% 96,78 EUR Liegebrett nach Schede 7% 302,58 EUR Schiefhalsbrett nach Schede 7% 363,59 EUR xxx 00 Sitzringe, luftgefüllt 19% 31,75 EUR 13 von 60

14 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Verfahrensgrundsätze PG 24 a/b Fuß- und Beinprothesen Anhang 1 Verfahrensgrundsätze zur Versorgung mit Fuß- und Beinprothesen 1. Grundsätze der Leistungserbringung 1.1. Die Lieferung eines Hilfsmittels setzt das Vorliegen einer vollständig ausgefüllten ärztlichen Verordnung (Muster 16 oder Versorgungsempfehlung des Klinikarztes) voraus Für Reparaturen gilt eine Genehmigungsfreigrenze bis 150,00 EUR netto (ausgenommen Schaftverengungen oder -erweiterungen) bis auf Widerruf Der Patientenerhebungsbogen ist bei der Interimsversorgung dem Kostenvoranschlag beizufügen. 2. Interimsprothesen 2.1. Zur Optimierung der Prothesenversorgung wird zunächst grundsätzlich eine Interimsprothese angepasst Die Interimsprothese wird nach dem derzeit üblichen Standard gefertigt. Die Passteile werden bei Bedarf ohne Mehrkosten ausgetauscht. Dies kann auch dem Passteiltest für die Definitivversorgung dienen Für die Interimsprothese gilt eine Passformgarantie von mindestens 6 Monaten ab der ersten dynamischen Anprobe. Bei dokumentierten Stumpfumfangsänderungen von über 5% bei Unterschenkelversorgungen und über 10% bei Knie-Ex-, Oberschenkel- und Hüft-Ex- Versorgungen kann ein zweiter Schaft zur Genehmigung eingereicht werden Die übliche Nutzungsdauer der Interimsprothese beträgt in der Regel 6 Monate, dabei verbleibt die Prothese grundsätzlich im Eigentum des Leistungserbringers. 3. Definitivversorgung / Folgeversorgung 3.1. Für die Definitivprothesen gilt eine Passformgarantie von 6 Monaten ab dem Datum der tatsächlichen Auslieferung an den Versicherten, dokumentiert durch Empfangsbestätigung des Versicherten auf Anhang 6 (Versorgungsdokumentation, rechnungsbegründende Unterlage). In diesem Zeitraum hat der Leistungserbringer die Passform des Schaftes ohne Abrechnung weiterer Kosten sicherzustellen Bei der Definitivversorgung werden grundsätzlich neue Passteile eingesetzt. Eine Ausnahme ist nur bei vom gleichen Versicherten im Rahmen der Interimsversorgung erprobten neuen Passteilen möglich, die in der Definitivversorgung weiter verwendet werden. Die Abrechnung erfolgt entsprechend den Regelungen des Anhangs In den Fällen, in denen eine Nachamputation oder Stumpfrevision mit erneutem chirurgischem Eingriff durchgeführt wird, beginnt ein neuer Versorgungsfall. Sofern im Einzelfall keine völlig neue Versorgung erforderlich ist und vorhandene Teile nach einer Überprüfung erneut verwendet werden können, ist der Vertragspartner verpflichtet, einen Kostenvoranschlag nur für den individuellen Mehraufwand einzureichen Hausbesuchs- /Krankenhauspauschale Diese Pauschale kann nur einmal pro Versorgungsfall (patientenbezogen) berechnet werden. Der Hausbesuch muss vom Arzt verordnet sein. Bei der Versorgung während der stationären Behandlung wird die Notwendigkeit eines Krankenhausbesuches unterstellt. Die Pauschale ist in der Folgeversorgung und bei der Versorgung Wasserfeste Gehilfen nicht ansetzbar. 4. Vergütung der Leistung 4.1. Die Vergütung der Leistungen nach diesem Vertrag richtet sich - vorbehaltlich der rechtswirksamen Festsetzung von Festbeträgen nach 36 SGB V - nach der Anlage 2 (Preisdatei Orthopädie), Anhang 2 zur PG 24 (Beinprothetik). Die Vertragspreise sind -Preise, zuzüglich der zum Lieferzeitpunkt gültigen gesetzlichen Mehrwertsteuer (bei Neuanfertigung [Interims- und Definitivversorgung bilden eine Versorgungseinheit] von Prothesen derzeit verminderter Steuersatz von 7 v.h.). Die Rechnungslegung erfolgt jeweils nach der Auslieferung an den Versicherten In den Vertragspreisen sind alle im Rahmen der Hilfsmittelversorgung zu erbringenden Dienst- und Serviceleistungen enthalten, wie z. B. Beratung, Montage, Anpassung, Erprobung, technische Einweisung und Prothesengebrauchsschulung, inklusive der notwendigen Stehund Gehübungen durch den Leistungserbringer (keine Gehschulen) sowie vom Hersteller vorgegebene Wartungen und Garantiereparaturen. Die vereinbarten Preise enthalten auch alle administrativen Arbeiten wie Verwaltung, Warenbeschaffung usw. sowie die Passformgarantie Reparaturen werden nach den Regelungen der Anlage 2 (Preisdatei Orthopädie), Anhang 4 zur PG 24 (Beinprothetik) abgerechnet Die Haus-/Krankenhausbesuchspauschale kann nur einmal pro Versorgungsfall abgerechnet werden. Näheres regelt Anlage 2 (Preisdatei Orthopädie), Anhang 3 zur PG 24 (Beinprothetik). 14 von 60

15 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Verfahrensgrundsätze 4.5. Scheidet ein Leistungserbringer aus dem Anwendungsbereich dieses Vertrages aus, bleibt er verpflichtet, die durch die an ihn entrichteten Pauschalvergütungen abgegoltenen Leistungen innerhalb der vereinbarten Gewährleistungspflicht zu erbringen. Verstirbt der Versicherte vor Abgabe der Prothese wird diese aus anderen Gründen nicht erforderlich, vergütet die AOK bei bereits genehmigter Versorgung den bisher angefallenen Arbeitszeitaufwand und für nicht wieder verwendbare Teile (Dokumentation ist vorzulegen). 5. Qualitätssicherung 5.1. Als handwerklich individuell hergestelltes Hilfsmittel können Beinprothesen nur von Leistungserbringern abgegeben werden, die die entsprechende Lieferberechtigung besitzen. Der Leistungserbringer hat sich zudem im Interesse der Aktualisierung seiner fachlichen Qualifikation regelmäßig beruflich fortzubilden Der Leistungserbringer gewährleistet die Einhaltung der einschlägigen rechtlichen Anforderungen (insbesondere MPG) durch ein zertifiziertes Qualitätsmanagement-System. Dieses muss durch eine akkreditierte Zertifizierungsgesellschaft abgenommen werden. Auf Verlangen der AOK ist zu dem das Qualitätsmanagement-Handbuch zur Einsicht vorzulegen Verstößt der Leistungserbringer gegen die Kennzeichnungspflicht nach dem MPG (Anhang 7), zahlt der Leistungserbringer für jedes nicht gekennzeichnete, individuell angefertigte Hilfsmittel zum Ausgleich des erhöhten Verwaltungsaufwandes eine Pauschale in Höhe von 200 EUR brutto an die AOK. Diese Regelung gilt ab Mit Aufnahme der Teilproduktgruppe Beinprothesen in das Hilfsmittelverzeichnis nach 139 SGB V sind auch die dort genannten Qualitätsanforderungen bindend zu beachten. 6. Inkrafttreten/Kündigung Diese Regelungen treten zum in Kraft und gelten für alle ab diesem Zeitpunkt ausgestellten ärztlichen Verordnungen. Auch alle ab dem verordneten Reparaturen und Folgeversorgungen sind ausschließlich nach diesen Regelungen abzurechnen. Diese Regelungen können mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende, frühestens zum schriftlich gekündigt werden. 15 von 60

16 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Preisübersicht PG 24 a/b Fuß- und Beinprothesen Anhang 2 Preisübersicht aller abrechenbaren Leistungen Anmerkung Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Grundpositionen / 01 Vorfußprothese bis zum OSG links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Vorfußprothese bis zum OSG rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Fußprothese bis zum Knie links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Fußprothese bis zum Knie rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Unterschenkelprothese links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Unterschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Knieexprothese links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Knieexprothese rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Oberschenkelprothese links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Oberschenkelprothese rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Hüftexprothese links Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR / 01 Hüftexprothese rechts Grundposition nach DTA 7% / 19% 0,01 EUR Link: Interimsversorgungspakete (Tabbl. PG 24 - Interim) Interimsversorgungspakete Vorfußprothese bis zum OSG 7% 604,93 EUR Fußprothese bis zum Knie 7% 1.097,07 EUR UKB Interimsschaft 7% 1.575,86 EUR Knieex Interimsschaft 7% 2.040,16 EUR OKB Interimsschaft 7% 1.748,32 EUR Hüftex Interimsschaft 7% 3.234,82 EUR Link: Definitivversorgungspakete (Tabbl. PG 24 - Definitiv) Definitivversorgungspakete Vorfußprothese bis zum OSG 7% 1.640,48 EUR Fußprothese bis zum Knie 7% 1.871,17 EUR UKB Schaft 7% 2.359,14 EUR UKB Schaft in Schalenbau 7% 1.861,53 EUR Knieex Schaft 7% 2.674,59 EUR OKB Schaft 7% 2.641,11 EUR Hüftex. Schaft (Korb) 7% 3.901,27 EUR Link: Folgeversorgungspakete (Tabbl. PG 24 - Folge) Folgeversorgungspakete Vorfußprothese bis zum OSG 7% 1.640,48 EUR Fußprothese bis zum Knie 7% 1.871,17 EUR UKB Schaft 7% 1.937,56 EUR UKB Schaft in Schalenbauweise 7% 1.861,53 EUR Knieex Schaft 7% 2.143,50 EUR OKB Schaft 7% 2.110,03 EUR Hüftex Schaft 7% 3.901,27 EUR Wasserfeste Gehhilfen Wasserfeste Gehhilfe (UKB) 7% 1.423,53 EUR Wasserfeste Gehhilfe (OKB und Knieex) 7% 1.781,52 EUR Leistungspositionen / / / / 01 Patientenerhebung (nur bei Anbieterwechsel bei Definitiv- oder Folgeversorgung gesondert ansetzbar) Bei Bedarf weitere Anprobe, mit Neujustierung der Prothese sowie Passformänderungen nach Bedarf einschließlich aller notwendigen Arbeiten. (Nur bei doppelamputierten Versorgungen) Testschaft, aus Kunststoff oder Gießharz mit Ansatz, Aufbau auf die Prothese einschließlich Gipsmodellanpassung (alle Amputationhöhen) Flexibler OS Innenschaft (nur in Definitiv-/Folgeversorgungen ansetzbar) keine zusätzliche Linerversorgung abrechenbar 7% 71,18 EUR 7% / 19% 125,93 EUR 7% / 19% 328,51 EUR 7% / 19% 225,57 EUR 16 von 60

17 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Preisübersicht Anmerkung Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Grundpositionen / / / / / / / / / / 01 Oberschenkelhülse für UKB Alle notwendigen Arbeiten zur Herstellung und Verbindung des Oberschaftes sowie die Anbringung der Schienen sind in der Position enthalten. Abrechenbare Zusatzpositionen für Systemschienen agpos Oberschaft aus Leder oder Kunststoff mit Schnürung oder Klettverschluss. Schaftgestaltung beinhaltet alle Bettungen und Sonderformen. Es sind alle anfallenden Arbeiten mit diesem Betrag abgegolten. Definitivkosmetik für UKB Modularprothese In anatomischer Form mit Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen, sowie aller Anpassarbeiten, mit oder ohne Anschlusskappe. Position kann bei Definitivversorgungen eingesetzt werden sowie bei Reparaturen ohne weitere Montagekosten. Definitivkosmetik für Knie-Ex, OKB Modularprothesen In anatomischer Form mit Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen, sowie aller Anpassarbeiten, mit oder ohne Anschlusskappe. Position kann bei Definitivversorgungen eingesetzt werden sowie bei Reparaturen ohne weitere Montagekosten. Definitivkosmetik für Hüftex Modularprothesen In anatomischer Form mit Schaumstoff einschließlich aller Überziehstrümpfe und Beschichtungen, sowie aller Anpassarbeiten, mit oder ohne Anschlusskappe. Position kann bei Definitivversorgungen eingesetzt werden sowie bei Reparaturen ohne weitere Montagekosten. Silikoninnenpolsterung bei Hüftex Versorgungen ohne weitere Monatagekosten Liner für alle Prothesenschäfte (außer wasserfeste Versorgungen), EK bis 400,- EUR Zuzüglich der Arbeitszeitpauschale für Verriegelungssystem (Nr ). Position kann bei Prothesenversorgungen der unteren Extremitäten einmal verwendet werden. Gilt auch bei Einzellieferung und Nachlieferung. Ohne weitere Monatagekosten Liner für alle Prothesenschäfte (außer wasserfeste Versorgungen), EK über 400,- EUR Zuzüglich der Arbeitszeitpauschale für Verriegelungssystem (Nr ). Position kann bei Prothesenversorgungen der unteren Extremitäten einmal verwendet werden. Gilt auch bei Einzellieferung und Nachlieferung. Ohne weitere Montagekosten Linerpauschale Wasserfeste Gehhilfe UKB Mindesttragedauer 1 Jahr Nur ansetzbar bei Modularbauweise, bei schwierigen Stumpfverhältnissen. Eine ausführliche Begründung (evtl. mit Foto) ist erforderlich. Zuzüglich der Verriegelungssystempauschale ( ) und Arbeitszeitpauschale ( ) Position kann bei Prothesenversorgungen der unteren Extremitäten einmal verwendet werden. Gilt auch bei Einzellieferung und Nachlieferung, ohne weitere Montagekosten. Linerpauschale Wasserfeste Gehhilfe OKB Mindesttragedauer 1 Jahr Zuzüglich der Verriegelungssystempauschale ( ) und Arbeitszeitpauschale ( ) Position kann bei Prothesenversorgungen der unteren Extremitäten einmal verwendet werden. Gilt auch bei Einzellieferung und Nachlieferung, ohne weitere Montagekosten. Verriegelungssystempauschale (Clutch Lock/Shuttle Lock) Position kann bei Prothesenversorgungen der unteren Extremitäten einmal verwendet werden. Gilt auch bei Einzellieferung und Nachlieferung ohne weitere Montagekosten. Die Positionen ( ) dürfen nicht angesetzt werden. 7% / 19% 328,51 EUR 7% / 19% 421,58 EUR 7% / 19% 531,08 EUR 7% / 19% 666,45 EUR 7% / 19% EK + 102,53 EUR 7% / 19% EK + 153,80 EUR 7% / 19% EK + 102,53 EUR 7% / 19% 512,65 EUR 7% / 19% 615,18 EUR 7% / 19% 195,68 EUR 17 von 60

18 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Preisübersicht Anmerkung Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Grundpositionen Verbindungsadapter/Systemschienen, EK bis 100,- EUR Fußgelenkadapter/Schaftadapter/Rohradapter/Schaftansatz, / 01 Schraubadapter zur Verbindung von Kniegelenk und Unterbau sowie Fuß und Rohr. Jedes Modularteil muss einzeln aufgeführt und kalkuliert 7% / 19% EK + 41,01 EUR werden. Komplettsysteme sind nicht trennbar. Bei Reparaturen sind Schienen-, Unter- und Oberteile bei Bedarf immer paarweise anzusetzen. Verbindungsadapter/Systemschienen, EK über 100,- EUR Fußgelenkadapter/Schaftadapter/Rohradapter/Schaftansatz, / 01 Schraubadapter zur Verbindung von Kniegelenk und Unterbau sowie Fuß und Rohr. Jedes Modularteil muss einzeln aufgeführt und kalkuliert 7% / 19% EK + 35,89 EUR werden. Komplettsysteme sind nicht trennbar. Bei Reparaturen sind Schienen-, Unter- und Oberteile bei Bedarf immer paarweise anzusetzen. Verbindungsadapter/Systemschienen, EK über 250,- EUR Fußgelenkadapter/Schaftadapter/Rohradapter/Schaftansatz, / 01 Schraubadapter zur Verbindung von Kniegelenk und Unterbau sowie Fuß und Rohr. Jedes Modularteil muss einzeln aufgeführt und kalkuliert 7% / 19% EK + 30,76 EUR werden. Komplettsysteme sind nicht trennbar. Bei Reparaturen sind Schienen-, Unter- und Oberteile bei Bedarf immer paarweise anzusetzen / 01 Schaftansatzadapterpositionspauschale 7% / 19% 76,03 EUR Arbeitszeitpauschale für Verriegelungssysteme (Clutch Lock/Shuttle Lock) / 01 Position kann bei Prothesenversorgungen der unterern Extremititäten einmal verwendet werden. Ohne weitere Montagekosten. Zusätzlich 7% / 19% 136,88 EUR können die agpos Verbindungs-adapter/Systemschienen abgerechnet werden / 01 Stoßdämpfungs- und energierückgebende Systeme inkl. aller Arbeiten und Mehraufwendungen 7% / 19% EK + 102,53 EUR Unterdrucksysteme (Harmony und andere) / 01 Materialkostenzuschlag, nicht in Verbindung mit Unterdruckventilen (agpos ), zzgl. agpos % / 19% EK + 76,90 EUR Keine weiteren Kosten abrechenbar / 01 Arbeitszeit für Unterdrucksysteme nur in Verbindung mit agpos abrechenbar 7% / 19% 279,39 EUR Unterdruckventile (max. EK: 90,00 EUR) / 01 nicht in Verbindung mit Unterdrucksystemen (agpos ). Der 7% / 19% EK + 65,11 EUR EK ist durch Nachweis der Artikelnummer zu belegen, inkl. Arbeitszeit / 01 Kniegelenke für Modularprothesen, EK bis 1.000,- EUR 7% / 19% EK + 410,12 EUR / 01 Kniegelenke für Modularprothesen, EK bis 2.000,- EUR 7% / 19% EK + 358,86 EUR / 01 Kniegelenke für Modularprothesen, EK über 2.000,- EUR 7% / 19% EK + 307,59 EUR Mikroprozessorgesteuerte Kniegelenksysteme Versorgungseinheit aus Kniegelenk mit Dreh- Schaftadapter, Ladegerät, Netzteil sowie Rohradapter und Prothesenfuß inkl. aller / 01 Arbeiten. Sollte kein Versorgungspaket angesetzt werden, sind die weiteren notwendigen Passteile nicht gesondert nach dem 7% / 19% EK ,07 EUR Kalkulationsschema abrechenbar. Auch hier gilt Aufschlag als Versorgungseinheit, die anderen Passteile sind nur mit dem EK anzusetzen. Serviceleistungen, bei mikroprozessorgesteuerten Kniegelenksystemen können Serviceleistungen nach dem ersten Jahr / 01 mit einer Aufwandpauschale angesetzt werden. Diese Pauschale ist nur entsprechend den vom jeweiligen Hersteller vorgegebenen 7% / 19% EK + 410,12 EUR Serviceintervallen ansetzbar. Servicekosten vom Hersteller müssen ohne Aufschlag weitergegeben werden / 01 Hüftgelenke (mechanisch) inkl. aller Arbeiten und Mehraufwendungen 7% / 19% EK + 82,02 EUR / 01 Hüftgelenke (mechatronisch) inkl. aller Arbeiten und Mehraufwendungen 7% / 19% EK + 666,45 EUR / 01 Prothesenfüße, EK bis 200,- EUR 7% / 19% EK + 35,89 EUR / 01 Prothesenfüße, EK bis 500,- EUR 7% / 19% EK + 76,90 EUR / 01 Prothesenfüße, EK bis 1.000,- EUR 7% / 19% EK + 128,16 EUR / 01 Prothesenfüße, EK bis 2.000,- EUR 7% / 19% EK + 205,06 EUR / 01 Prothesenfüße, EK über 2.000,- EUR 7% / 19% EK + 307,59 EUR 18 von 60

19 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Preisübersicht Anmerkung Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Grundpositionen / Jegliches Zubehör für Prothesenträger z.b. Anziehhilfen, Kosmetikstrümpfe, Trikotschlauchbinden, Kniekappen, Prothesenhaltebandagen, Austauschventile, Austauschpin, Siliconpad, pneumatische Stumpfbettungen Jegliche Stumpfstrümpfe z.b. Nylonschutzhüllen, Frottee- oder Baumwollstrümpfe Versorgung im Krankenhaus / häuslicher Bereich Die Gebühr für den Zuschlag kann nur einmal pro Versorgungsfall (patientenbezogen) berechnet werden. Der Hausbesuch muss vom Arzt verordnet sein. Bei der Versorgung während der stationären Behandlung wird die Notwendigkeit eines Krankenhausbesuchs unterstellt. 7% / 19% EK + 30% 7% / 19% EK + 30% 7% 24,57 EUR Link: Reparaturpreisliste (Tabbl. PG 24 - Reparatur) Reparaturpreisliste Montagen 19% 27,38 EUR Richtarbeiten 19% 38,33 EUR Schaftverengung 19% 109,50 EUR Schafterweiterung 19% 109,50 EUR Teilweise Fütterungen oder Schaftausbesserungen 19% 54,75 EUR Weichwandinnentrichter inkl. Aller Anpassarbeiten 19% 273,76 EUR Druckstellen entfernen 19% 54,75 EUR Näh-, Befestigungs- und Einfassarbeiten 19% 32,85 EUR Tragegurte 19% 82,13 EUR Bänder, Bügel, Metallverstärkungen 19% 60,23 EUR Stumpfkontaktkissen 19% 32,85 EUR Kosmetikstrümpfe 19% 21,90 EUR Systemschienenmontage 19% 120,45 EUR Sonderarbeiten (Std. à 55,88 EUR) 19% 55,88 EUR Fremdreparaturen 19% 109,50 EUR 19 von 60

20 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Interim PG 24 a/b Fuß- und Beinprothesen Anhang 3.1 Leistungsbeschreibungen der Interimsversorgungspakete Hinweise zu zusätzlich abrechenbaren Positionen Anmerkungen Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition (agpos ) voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Bei Interimsversorgungen gilt für Grund- und Leistungspositonen der verminderte Mehrwehrtsteuersatz: 7% Link: Grundpositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Link: Leistungspositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Vorfußprothese bis zum OSG Weitere als die unter "Hinweise" aufgeführten Positionen können nicht zur Abrechnung kommen % 604,93 EUR z.b. Bellmann Prothese Bei Vorfußamputationenversorgungen bis Schafthöhe unterhalb OSG Mobilisator aus Gießharz oder Kunststoff oder Leder mit Innenpolster, Trageriemen und Laufsohle einschließlich aller Anproben; inklusive Testschaft, Mass- und Abformtechnik Kennzeichnung durch Einlaminieren, Stempeln oder ähnliches, dauerhaft und lesbar angebracht Es sind alle anfallenden Arbeiten (inklusive Passteile) zur Fertigung der Prothese mit dem Betrag abgegolten. keine Silikonversorgung; Silikonversorgung nur nach KVA Der Zeitpunkt des Beginns der Definitvversorgung und die damit verbundene Gewährung der Passformgarantie obliegt dem Leistungserbringer. 00 Fußprothese bis zum Knie Weitere als die unter "Hinweise" aufgeführten Positionen können nicht zur Abrechnung kommen. Mit oder ohne Knieeinfassung bei Pirogoff oder ähnlichen Amputationen mit Klappe oder Verriegelung gefenstert oder mit Gurt Einschließlich aller Anproben, Mass- und Abformtechnik und bei Bedarf einem Testschaft Kennzeichnung durch Einlaminieren, Stempeln oder ähnliches, dauerhaft und lesbar angebracht Prothesenfüße, Liner und Modularteile werden nach der Teilekalkulation berechnet. Der Zeitpunkt des Beginns der Definitivversorgung und die damit verbundene Gewährung der Passformgarantie obliegt dem Leistungserbringer. Es sind alle anfallenden Arbeiten zur Fertigung der Prothese mit dem Betrag abgegolten % 1.097,07 EUR 20 von 60

21 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Interim Hinweise zu zusätzlich abrechenbaren Positionen Anmerkungen Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition (agpos ) voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Bei Interimsversorgungen gilt für Grund- und Leistungspositonen der verminderte Mehrwehrtsteuersatz: 7% Link: Grundpositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Link: Leistungspositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Vorfußprothese UKB Interimsschaft bis zum OSG % 1.575,86 604,93 EUR Weitere als die unter "Hinweise" aufgeführten Positionen zzgl. einmalig können nicht zur Abrechnung kommen. Schaft aus Faserverbundwerkstoff, unter Verwendung eines in eigener Fertigung tiefgezogenen, überlaminierten Kunststoffschaftes (z.b. Klarsichtschaft) oder eines industriell gefertigten, überlaminierten Schaftes (z.b. ETS-Schaft) und einem Testschaft Inklusive - Patientenerhebung - Mass- und Abformtechnik - alle notwendigen Anproben - der etwaigen Erprobung alternativer Passteile - Schaftansatzadapterpauschale - einschließlich Gurtsysteme - bei Bedarf Innentrichter - Ventile jeglicher Art (außer Unterdruckventile) Kennzeichnung durch Einlaminieren, Stempeln oder ähnliches, dauerhaft und lesbar angebracht Die Passteile können zum Kauf oder leihweise nach der Teilekalkulation angeboten werden. Bei 'leihweise' ist ein von 35% anzusetzen. Bei der Definitivversorgung können nur noch 65% der Teilekosten angesetzt werden, wenn zuvor 'leihweise' berechnet wurde. Eine betriebsübergreifende Passformgarantie von mindestens 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden. Ausnahmen: Stumpfrevisionen Stumpfveränderungen, Ab- oder Zunahme des Stumpfumfanges von mehr als 5% Fehlt bei der Interimsversorgung die Maßdokumentation, wird ein Folgeschaft in der Interimsphase nicht genehmigt. In der Dokumentation müssen die Umfangsmaße (oberer/mittlerer und unterer Stumpfbereich) angegeben sein. Es sind alle anfallenden Arbeiten mit diesem Betrag abgegolten (zzgl. einmalig ) (zusätzlich können abgerechnet werden) von 60

22 AOK Niedersachsen LEGS PG 24 a-b Interim Hinweise zu zusätzlich abrechenbaren Positionen Anmerkungen Jedem Kostenvoranschlag / Jeder Abrechnung ist eine Grundposition (agpos ) voranzustellen, die die Art und den Ort der Prothese abbildet. Diese Grundposition ist mit einem Preis von 0,01 EUR zu versehen. Bei Interimsversorgungen gilt für Grund- und Leistungspositonen der verminderte Mehrwehrtsteuersatz: 7% Link: Grundpositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Link: Leistungspositionen (Tabbl. PG 24 Preisübersicht) Vorfußprothese Knie-Ex Interimsschaft bis zum OSG % 2.040,16 604,93 EUR (zzgl. einmalig Weitere als die unter "Hinweise" aufgeführten Positionen können nicht zur Abrechnung kommen. Schaft aus Faserverbundwerkstoff, inklusive einem Testschaft Inklusive - Patientenerhebung - Mass- und Abformtechnik - alle notwendigen Anproben - der etwaigen Erprobung alternativer Passteile - einschließlich Gurtsysteme - bei Bedarf Innentrichter - Ventile jeglicher Art. Kennzeichnung durch Einlaminieren, Stempeln oder ähnliches, dauerhaft und lesbar angebracht Die Passteile können zum Kauf oder leihweise nach der Teilekalkulation angeboten werden. Bei 'leihweise' ist ein von 35% anzusetzen. Bei der Definitivversorgung können nur noch 65% der Teilekosten angesetzt werden, wenn zuvor 'leihweise' berechnet wurde. Eine betriebsübergreifende Passformgarantie von mindestens 6 Monaten ist zu gewährleisten. In diesem Zeitraum können keinerlei weitere Kosten in Anrechnung gebracht werden. Ausnahmen: Stumpfrevisionen -veränderungen, Ab- oder Zunahme des Stumpfumfanges von mehr als 10% Fehlt bei der Interimsversorgung die Maßdokumentation, wird ein Folgeschaft in der Interimsphase nicht genehmigt. In der Dokumentation müssen die Umfangsmaße (oberer/mittlerer und unterer Stumpfbereich) angegeben sein. Es sind alle anfallenden Arbeiten mit diesem Betrag abgegolten ) (zzgl. einmalig ) (zusätzlich können abgerechnet werden) von 60