Historische Entwicklung der Abdominoplastik

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1 1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik A bdominoplastiken sind heute sowohl bei Frauen als auch bei Männern häufig durchgeführte Operationen, nachdem sich seit den 1970er Jahren das ästhetische Körperbewusstsein deutlich verändert hat. Es sind jedoch überwiegend Frauen, die sich einer Abdominoplastik unterziehen wollen, da sie mehr dem Modediktat unterworfen sind und auch in der Dessous- und Bademode eine gute Figur zeigen möchten. Der Literatur zufolge wurde erstmals eine Abdominoplastik bei einer Patientin zur Behandlung einer Abdominalhernie am 5. April 1890 von Darmers und Marx über eine transversale suprapubische spindelförmige Inzision, die von der Spina iliaca anterior zur Gegenseite reichte, durchgeführt. Dabei resezierten die Chirurgen zur Konturverbesserung des Abdomens 2 kg des Dermis-Fett-Gewebes. Bis zu jener Zeit hatte man sich auf konservative Behandlungsmethoden beschränkt, die u. a. diätetische Maßnahmen, physikalische Therapien und die Anlage supportiver Korsetts vorsahen. Chirurgische Behandlungen des protusiven Abdomens bestanden nicht. Erst durch den Gynäkologen Howard Atwood Kelley (Abb. 1), Professor am John Hopkins Hospital in Baltimore, USA, erlangte die Abdominoplastik aus rein ästhetisch plastisch-chirurgischer Sicht neue Bedeutung. Er gilt heute als Vater der Abdominoplastik. Sein Verdienst war es nicht nur, die Gynäkologie von der Geburtshilfe zu trennen und sie als eigenständiges Fach zu etablieren, sondern auch die Fettschürzenplastik zu inaugurieren. Er setzte sich intensiv mit der operativen Fettschürzenkorrektur aus ästhetischer Sicht auseinander und veröffentlichte die Technik der Abdominoplastik erstmals Vielen seinen Patienten verhalf er dadurch zu einer verbesserten Körperkontur und ermöglichte ihnen ein unbeschwerteres Leben ohne die vielmals quälende Intertrigo. Seit jener Zeit ist eine Vielzahl verschiedener Techniken, Methoden und Regime entwickelt worden, die sich vornehmlich in ihren Schnittführungen, Muskel-, Faszien- und/ oder Fettgewebsplastiken unterscheiden (Abb. 2). Sowohl vertikale, mediale und transversale Schnittführungen wie auch die Kombination dieser Möglichkeiten wurden beschrieben, die zu mehr oder minder zufriedenstellenden Ergebnissen führten (Abb. 3). Hatte man dem für die Ästhetik wichtigen Nabel bislang wenig Beachtung geschenkt, änderte sich das nach der Veröffentlichung der Arbeit von Beck im Jahre Er schlug vor, den Nabel in die transversale Narbe zu integrieren und die Neoposition des Nabels erstmals oberhalb der transver- Abb. 1. Howard Atwood Kelly.

2 2 ] 1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik Abb. 2. Entwicklung der Abdominoplastiken. AP = Abdominoplastik; FNP = Floated Navel Plasty; Endo-AP = endoskopisch assistierte Abdominoplastik; MIC = minimalinvasiv chirurgische Abdominoplastik. salen Inzisionslinie mit in das chirurgische Konzept einzubeziehen, um den ästhetischen Anforderungen Rechnung tragen zu können erweiterte Somalo die Abdominoplastik und beschrieb die zirkuläre Dermolipektomie. Spadafora führte 1962 die anterolaterale horizontale Hautresektion zur Straffung der inguinalen und lateralen hypogastrischen Region ein, die die Basis der modernen transversalen Schnittführungen der folgenden Jahre darstellt. Mit der Einbeziehung des superfiziellen Fasziensystems (SFS) in das chirurgische Konzept der Abdominoplastik, die auf die Beschreibungen von Ted Lockwood Anfang der 1990er Jahre zurückgeht, ließen sich gegen Ende des 20. Jahrhunderts Verbesserungen der funktionellen und ästhetischen postoperativen Langzeitergebnisse erzielen. Ein verfeinertes intraund postoperatives Management führte im weiteren Verlauf der Jahre schließlich zu reduzierten Komplikationsraten und kosmetisch zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen (Abb. 4).

3 1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik ] 3 Abb. 3. Historische Entwicklung der horizontalen sowie der kombiniert horizontalen und vertikalen Schnittführungen.

4 4 ] 1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik Abb. 4. Entwicklung des intraund postoperativen Managements der Abdominoplastik. Ziel aller dieser in einem Zeitraum von 100 Jahren entwickelten Techniken ist die Konturverbesserung des Abdomens durch Resektion überschüssigen Gewebes sowie durch Muskel- und Faszienraffung und die Vermeidung von ästhetisch unbefriedigenden sichtbaren Narben bei gleichzeitiger Verjüngung der Nabel- und Mons-pubis-Region. Nach den ursprünglich in den 1960er Jahren propagierten horizontalen Schnittführungen von Spodafora, Callia und modifiziert nach Pitanguy, die die inguinale Region in Höhe des Mons pubis überquerten und entsprechend der damaligen Mode die Narben durch die Bikinihöschen verdecken ließen, etablierte sich in den 1970er Jahren die so genannte W-Schnittführung nach Reg-

5 1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik ] 5 Abb. 5. Suprapubischer Narbenverlauf nach der klassischen Abdominoplastik nach Regnault. nault (Abb. 5). Obwohl diese Methode vielfach noch heute als Standardverfahren im europäischen Raum gilt, sind die ästhetischen Langzeitergebnisse zum Teil enttäuschend und unbefriedigend. Häufig ist initial die zentrale Bauchdecke zu sehr gespannt und der inguinale und laterale Anteil des Abdomens durch eine Hauterschlaffung gekennzeichnet. Die Narbe liegt sehr hoch, die Mons-pubis-Region ist unnatürlich positioniert, laterale Narben werden sichtbar und hypertrophisch, weil sie natürliche Hautlinien kreuzen. Ungünstige und ästhetisch unbefriedigende breite Narbenbildungen suprapubisch mit teils überhängenden Gewebsanteilen über und unterhalb der Narbe, eine Schnittführung weit oberhalb der Schambehaarung, eine schlechte Betonung der Taille sowie eine asymmetrische und irreguläre hypertrophische Narbenbildung sind nicht selten Gründe für die Unzufriedenheit der Patienten nach dieser klassischen Abdominoplastik. Überarbeitete Prinzipien, der Einsatz der Liposuktion als adjuvante Maßnahme sowie die Weiterentwicklung und die Modifikationen einiger Operationstechniken ermöglichen heute die Verwirklichung ästhetisch anspruchsvoller Ergebnisse in der Abdominoplastik. Die Konzepte und Methoden fokussieren sich dabei auf einen spannungsfreien Wundverschluss ohne das Risiko von Lappennekrose, Narbenerweiterungen, Narbenhypertrophien oder Mons-pubis-Elevationen.

6 7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik D ie Prinzipien der unterschiedlichen Abdominoplastiken sind gleich: ] nicht mehr Gewebe als nötig dissezieren, um eine Muskel-Faszien-Plastik vornehmen zu können; ] extensive Liposuktion im Bereich der nicht unterminierten Zonen; ] Vereinigung des superfiziellen Fasziensystems (SFS) mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2 0; ] Verminderung der suprapubischen Hautspannung bei gleichzeitiger lateraler inguinaler Gewebsspannung. Die Inzision sollte immer so kurz wie möglich gestaltet werden. Im epigastrischen Bereich sollte die Fettabsaugung nur entlang der Gefäßverläufe erfolgen. Selbst wenn man der Meinung ist, die gesamte Haut zwischen Mons pubis und Nabel entfernen zu können, sollte man besser 3 4 cm nach Separierung des Nabels belassen, um einen spannungsfreien Wundverschluss zu garantieren. Die Resektion des subkutanen Fettgewebes unter Sicht im Abb Fixierung der Bauchdecke im kaudalen Bereich; Längsschnitt in Höhe der Mons-pubis-Region. Um die postoperative Elevation der Mons-pubis-Region zu vermeiden, empfiehlt sich die Fixation des Dermis-Fett-Lappens an der muskuloaponeurotischen Faszie. Hypogastrium ist weniger traumatisch als eine Liposuktion und reduziert das postoperative Serom. Um das Risiko der Elevation der Monspubis-Region zu vermeiden, empfiehlt sich die Fixierung des proximalen Mons-pubis-Bereiches an der tiefen Faszie nach Abschluss der Muskelaponeurosenplastik (Abb. 112). Abb Intraoperative Positionierung des Patienten für einen spannungsfreien Wundverschluss nach Mobilisation des Abdominoflaps. Vorteilhaft erweist sich die Flexion des Patienten um

7 82 ] 7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik Vorteilhaft erweisen sich auch die Flexion des Patienten um nach Abschluss der Muskelaponeurosenplastik und die Mobilisation des Hautlappens, um einen spannungsfreien Wundverschluss sicherzustellen (Abb. 113). So wird nicht nur eine sichere Nutrition gewährleistet, sondern auch hypertrophischen Narbenbildungen in der unmittelbaren postoperativen Phase vorgebeugt. Micro-Abdominoplastik (Typ I) Die Micro-Abdominoplastik bezeichnet die solitäre Liposuktion im Bereich des Abdomens. Sie ist indiziert bei Patienten mit normaler Haut- und Muskeltonizität mit hypogastrischen Fettansammlungen, bei denen nach Liposuktion durch Hautretraktion eine Konturverbesserung zu erwarten ist. Über zwei suprapubisch angelegte Stichinzisionen sowie Inzisionen in der Taille und im Gebiet des Nabels werden kleinkalibrige Fettabsaugekanülen eingeführt, um die hypogastrischen Fettansammlungen fächerförmig zu reduzieren, einen semilunaren Sulkus wieder zu kreieren, epigastrische Fettanteile zu entfernen und eine Depression in der Mittellinie zu erzeugen (Abb ). Dabei sollte die Liposuktion in Tumeszenzanästhesie mit kleinkalibrigen Kanülen erfolgen, die in ihrem Innendurchmesser 5 mm nicht überschreiten sollten. Abb Anordnungen und Markierungen der Stichinzisionen für eine geplante Liposuktion im Bereich des Hypo- und Epigastriums.

8 Micro-Abdominoplastik (Typ I) ] 83 Abb Anordnungen der kreuzweise überlappenden Liposuktionskanäle über suprapubische und umbilikale Zugänge sowie im Hypo- und Epigastrium. Abb Lagerung zur Liposuktion des Hypo- und Epigastriums. Der Patient wird in supiner hyperextendierter Position gelagert. Dies wird erreicht, indem ein Kissen unter dem Gesäß bis in die Lumbalregion platziert wird, um eine Lordosierung der Lumbalregion zu erzielen. Die Aspiration beginnt quadrantenweise. Die Absaugkanüle wird dabei parallel zur Abdominalwand geführt und mit der Handfläche kontrolliert. Die Gleichmäßigkeit der Fettgewebsabsaugung im tieferen Fettgewebe wird durch den Pinchtest erfasst.

9 84 ] 7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik Mini-Abdominoplastik (Typ II und III) Die idealen Kandidaten für eine Mini-Abdominoplastik sind Patienten der Typ-II-Klassifikation, die einen suprapubischen Hautüberschuss ohne nennenswerte Erschlaffung des muskuloaponeurotischen Systems aufweisen (Abb. 117). Es wird ein kurzer suprapubischer Schnitt angelegt, der die Inguinalregion nicht überschreitet und in der Regel eine Länge von 10 cm aufweist (Abb. 118). Die Haut wird bis in Höhe des Nabels und ca. 10 cm lateral davon unterminiert. Eine offene Liposuktion reduziert die subkutane Fettschicht, speziell in der Taille und im Bereich des oberen Abdomens, in der Mittellinie sowie lateral des M. rectus abdominis (semilunare Konkavität). In Abhängigkeit vom Ausmaß des Hautüberschusses ist selten mit elliptischen Hautresektionen von mehr als 8 cm zu rechnen. Der Hautlappen wird entlang der Scarpa-Faszie im subkutanen Fettgewebe bis zum Nabel ausgedünnt. Der suprapubische Bereich wird nach einer Fettabsaugung an der suprafiziellen Körperfaszie fixiert und die Wundränder werden dreischichtig von lateral zur Mittellinie vereinigt. Alternativ kann zuerst die Liposuktion durchgeführt werden, wobei dies die Dissektion und Unterminierung des abdominalen Flaps erleichtert und beschleunigt. Abb Typ-II-Abdomenklassifikation in Frontalansicht. Abb Lokalisation der suprapubischen Inzision bei der Typ-II- und Typ-III-Abdominoklassifikation. Die suprapubische Inzision sollte nicht länger als 12 cm sein.

10 Mini-Abdominoplastik (Typ II und III) ] 85 Aufgrund der ähnlichen Charakteristik erfolgt bei Patienten der Typ-III-Abdominoklassifikation zusätzlich zur Korrektur der muskuloaponeurotischen Erschlaffung der Bauchdecke eine bis zum Nabel reichende suprapubische Rektusscheidenrhaphie der Aponeurose der Mm. recti abdominis (Abb. 119, 120). Abb Suprapubische Mm.-recti-abdominis-Approximation durch Plikation der Rektusscheide. Abb Querschnitt durch die vordere muskuläre Bauchwand unterhalb des Nabels. Deutlich zu erkennen sind die Diastase zwischen den Mm.-recti-abdominis-Bäuchen und die Anordnung der Fadenführung zur Approximation der Mm. recti abdominis (oben im Bild). Approximation und Plikation der Rektusfaszie (Bildmitte). Rektus-Faszien-Rhaphie unterhalb des Nabels im Querschnitt. Durch sich überkreuzende Einzelknopfnähte im Übergangsbereich der Vagina des M. rectus abdominis am Übergang der Linea alba lassen sich die beiden Rektusbäuche approximieren (unten im Bild).

11 86 ] 7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik Medi-Abdominoplastik (Typ IV) Unter Medi-Abdominoplastik, die bei einer Typ-IV-Klassifikation angewandt wird, versteht man die erweiterte Mini-Abdominoplastik vom Typ III in Kombination mit einer basalen Absetzung des Nabels (Floating Navel) (Abb. 121) bzw. dem Ausschneiden und der Reinsertion des Nabels mit anschließendem vertikalem Verschluss der alten Nabelposition (Slit-Navel-Variante) (Abb. 122). Diese Formen der Abdominoplastik werden Abb Längsschnitt der Floated Navel Plasty. Der Bauchnabel wurde epifaszial der Rektusscheide von der Basis abgesetzt, nachdem die Gefäße umstochen und der Stumpf an der Rektusscheide fixiert worden ist. Bei der Floated Navel Plasty sollte der Nabel postoperativ nicht mehr als 4 cm kaudalwärts verlagert werden, um ästhetisch störenden Disproportionen vorzubeugen. a b Abb a Medi-Abdominoplastik: diese Art der Abdominoplastik kann die Ausscheidung und anschließende Reinsertion des Nabels erforderlich machen, wenn die Floating Navel-Variante nicht möglich ist. b Illustration nach Abschluss der Medi-Abdominoplastik mit Reinsertion des Nabels und Verschluss der alten Nabelposition.

12 Medi-Abdominoplastik (Typ IV) ] 87 zur Korrektur von moderatem suprapubischem Hautüberschuss und unterschiedlich großen Mengen unerwünschter Fettansammlungen, bei Erschlaffungen des muskuloaponeurotischen Systems vom Xiphoid bis zum Mons pubis über eine erweiterte suprapubische Inzision durchgeführt, die in der Regel nicht länger als 20 cm sein sollte (Abb ). Nach erfolgter Liposuktion im hypo- und epigastrischen sowie lateralen Abdomenbereich wird eine muskuloaponeurotische Plastik, vorzugsweise eine Rektusscheidenplikation vom Xiphoid bis zur Symphyse, ggf. unter basaler Absetzung des Nabels und anschließender Refixierung 2 3 cm unterhalb seiner ursprünglichen Position (Floated Umbilicus nach Wilkinson) vorgenommen und anschließend eine großzügige elliptische Abb Medi-Abdominoplastik mit basaler Absetzung des Nabels (Floating Navel). Wenn keine Reinsertion und keine extreme Transposition des Nabels vorgesehen sind, wird der Nabel von der Basis abgesetzt. Dadurch erhält man für die Muskel- und Faszienrhaphie einen besseren Zugang und einen übersichtlicheren Operationssitus. Abb Intraoperativer Situs nach Abschluss der M.-rectus- Faszien-Plikation.

13 88 ] 7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik Abb Floated Navel Plasty; intraoperativer Situs. Nach Abschluss der Muskel-Faszien-Rhaphie wird der Nabel zur Verkürzung des Nabelstiels durch mehrmaliges Drehen im Uhrzeigersinn spiralförmig verkürzt und je nach Situation 2 4 cm unterhalb seiner ursprünglichen Position an der Faszie des M. rectus abdominis reinseriert und fixiert. 2 2 Abb Reinsertion des Nabelstiels basal an der Faszie des M. rectus abdominis.

14 Medi-Abdominoplastik (Typ IV) ] 89 bzw. trapezförmige Hautresektion durchgeführt (Abb. 127). Besteht ein größerer Hautüberschuss, sodass es nach Resektion zu einer kaudalen Verlagerung des Nabels über eine Distanz von 4 cm kommt, die eine ästhetische Disharmonie zur Folge haben könnte, so ergeben sich zwei Möglichkeiten: ] Zur vertikalen Zentrierung des nach kaudal verlagerten flottierenden Nabels kann eine Reduktion des proximalen haartragenden Hautanteils der Mons-pubis-Region in Erwägung gezogen werden. Dadurch wird der zu resezierende Hautüberschuss im Hypogastrium reduziert und ein harmonischer Abstand des Nabels zwischen Xiphoid und Mons pubis wird wieder erzeugt. ] Der Nabel wird nicht basal abgesetzt, sondern längs ovalär umschnitten. Die Hautinzision wird mehrschichtig verschlossen und der Nabel wird entsprechend einer I-Umbilikoplastik reinseriert (Slit-Navel- Plastik). Zurück bleibt eine vertikale Narbe von ca. 1 1,5 cm Länge, die in der Regel kosmetisch wenig auffällig ist, aber trotzdem nicht immer toleriert wird. Zur Korrektur des überschüssigen hypogastrischen Hautgewebes kann es erforderlich werden, die suprapubische Inzision bogenförmig oder leicht abgewinkelt nach kranial in Richtung Spina iliaca superior anterior zu verlängern. Zur Vermeidung potenzieller Dog-Ear-Bildungen nach Mobilisation und Fixierung des hypogastrischen Flaps empfiehlt sich die Tunnelierung des subkutanen Fettgewebes im Bereich der Dog Ears mit gleichzeitiger moderater Fettabsaugung. Wie bei der Micro- und Mini-Abdominoplastik erfolgt auch bei der Medi-Abdominoplastik die Konturierung des Epigastriums durch ergänzende Fettabsaugung (Lipoabdominoplastik nach Saldanha). Abb Bestimmung der Nabelposition, der Mittellinie und der anschließenden High-Bikini-Cut-Inzision.