Rebirth Fall II Seite 1

Transkript

1 Rebirth Fall II Seite 1 Beruflich bedingt? Johanna K. hat den Beruf sich verwirklicht, den sie schon als kleines Kind hatte, und darf sich beruflich um Tiere kümmern. Sie ist Assistentin bei einem Tierarzt im Frankfurter Norden, und in ihrer Freizeit arbeitet sie im Tierheim, oder wandert in den Taunuswäldern, die sie vor ihrer Haustür hat. Jetzt hat Johanna Fieber. Johanna liebt die Abwechslung in ihrem Beruf. In der Kleintierabteilung behandelt die Praxis die übliche Mischung von Katzen, Hunden, Meerschweinchen, Kaninchen, Vögeln und anderen Haustieren, zu ihrer Kundschaft gehören aber auch die Tiere der umliegenden Pferdehöfe und Bauern. Gelegentliche Kratzer und Bisse gehören zum Berufsrisiko, und nach den Praxisvorgaben werden Bisse gereinigt, und eine Dosis Antibiotika wird eingenommen, meist Amoxicillin. Heute morgen fühlt Johanna einen pochenden Schmerz an der volaren Seite der rechten Hand, die Haut ist gerötet und geschwollen. Johanna erinnert sich, dass sie vor 4 Tagen von einer Katze gebissen wurde, die von ihrer Besitzerin zur Behandlung gebracht wurde. Der Katze ging es zunehmend schlechter, so dass sie in der Praxis behalten wurde. Die Antibiose hat nicht geholfen, die Katze hatte drei Tage nichts gefressen und getrunken, und gestern wurde das sehr kranke Tier eingeschläfert. Johanna wird mit ihrer pochenden Hand zur nahe gelegenen Praxis des Humanmediziners Dr. Filse geschickt.

2 Rebirth Fall II Seite 2 In der Praxis gibt Johanna die Schmerzintensität mit 8 von 10 an. Der Daumen ist rot gefärbt, überwärmt und geschwollen; auf dem Daumenballen ist eine punktförmige Wunde erkennbar. Der Daumen ist aktiv und passiv frei beweglich, bei der Palpation ist das Gewebe fest, ohne Hinweise auf eine fluktuierende Masse. Johanna bekommt eine Infusion von Ampicillin/Sulbactam, die Impfungen gegen Diphterie, Tetanus und Pertussis wird aktualisiert, und ein Rezept über Augmentan (Amoxicillin plus Clavulansäure) sowie Oxycodon ausgestellt. Nach eingehender Instruktion wird Johanna entlassen. Johanna lebt mit ihrem Lebensgefährten, einem freiberuflichen Musiker, auf einen ehemaligen Bauernhof in Seulberg, auf dem sie auch aufgewachsen ist; zum Haushalt gehören ihre jetzt 6 Monate alte Tochter, sowie diverse Katzen, ein Hund, und Schildkröten und Frösche im Terrarium. Sie war bisher nicht krank, auch in der Familie sind keine Krankheiten gehäuft aufgetreten. Ihr sind keine Allergien bekannt. Bei Feiern genießt sie etwas Alkohol, überwiegend Wein oder Sekt, und raucht etwa 10 Zigaretten pro Tag. Weiche Drogen hat sie in ihrer Jugend versucht, aber sofort wieder aufgegeben (Haschisch, Marihuana); i.v.-drogen hat sie nie probiert. In ihrer Jugend hat sie sich ausgiebig tätowieren lassen. Am Abend ist der Schmerz stärker geworden. Nach einem Rückruf bei Dr. Filse fährt Johanna in die nahe Hochtaunusklinik.

3 Rebirth Fall II Seite 3 Die Schmerzen werden jetzt mit 10 von 10 angegeben, die Hand ist insgesamt geschwollen. Das Handgelenk ist auch passiv nur schmerzhaft beweglich. Johanna fühlt sich übel, heiß und krank, sie hat Nackenschmerzen. Bei der Aufnahmeuntersuchung ist die Temperatur 37,7 C, RR 117/61 mm Hg, Herzfrequenz 102/min, der BMI 24,2 kg/m 2 und die AF 16/min. Am rechten Unterarm ist ein leichtes, eindrückbares ödematöses Erythem vorhanden, welches über dem rechten Daumenballen stärker ist, hier ist die Haut auch stark gerötet ist. In der rechten Achsel sind etliche Lymphknoten tastbar. Der Puls ist am Knöchel gut tastbar, der Allen-Test positiv. Im Röntgen der Hand sind keine knöchernen Verletzungen erkennbar. Ein Blutbild wird angefertigt: HK 34% (36 46) Hb 12.4 g/dl (12 16) Thrombos /µl ( ) Leukozyten 7 900/µl ( ) Neutrophile 75% (40 70) Lymphozyten 19% (22 44) Monozyten 5% (4 11) Eosinophile 1% (0 8) Basophile 0% (0 3) Natrium 135 mmol/l ( ) Kalium 3,1 mmol/l (3,4 4,8) Chlorid 103 mmol/l ( ) CO 2 22,8 mmol/l (23-32) Nierenwerte, Glukose normal Nach einer weiteren Infusion von Ampicillin/Sulbactam, sowie der Gabe von Ondansetron und Oxycodon kann Johanna wieder nach Hause; sie möchte unbedingt bei ihrer Tochter bleiben. Am nächsten Morgen, nach einer weitgehend schlaflosen Nacht, fühlt Johanna sich noch elender; sie fährt wieder in die HTK.

4 Rebirth Fall II Seite 4 Bei der zweiten Präsentation gibt Johanna Schüttelfrost an, ein generelles Krankheitsgefühl sowie allgemeine Muskel- und Gelenkschmerzen schon beim Herumgehen. Sie hat daheim Fieber rektal gemessen, welches 40,2 C betragen hat. Daraufhin hat sie Paracetamol genommen; das Antibiotikum, welches im Arzneimittelschrank liegt, hat sie vergessen. Der Schmerz im Daumen selbst hat sich etwas gebessert, dafür ist der Schmerz im Arm stärker geworden und hat sich jetzt auf den Oberarm ausgebreitet und ist weiter in den Nacken gezogen. Zusätzliche Symptome sind Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Bauchschmerzen, v.a. im kleinen Becken, und ein gelegentliches Taubheitsgefühl mit Kribbeln im Rücken und den Beinen. Auf Nachfrage werden Veränderungen des Vegetativums verneint. Johanna bekommt eine weitere Antibiotikainfusion, der Arm wird mit einer Schiene ruhiggestellt und hochgelagert. Gegen die Schmerzen bekommt sie Hydromorphon und Ketorolac, gegen die Übelkeit Diphenhydramin und Ondansetron. Sie wird von der HTK weitergereicht an die Infektiologie der Universitätsklinik, wohin sie mit einem Krankentransport verlegt wird. Bei der Untersuchung ist die Temperatur jetzt 39,0 C, die übrigen Befunde der körperlichen Untersuchung sind unverändert. Das Erythem ist etwas abgeblasst, der Unterarm ist deutlich ödematös geschwollen. Lymphknoten sind in der Axilla und der rechten Halsseite tastbar. Die Diagnostik wird wiederholt bzw. erweitert.

5 Rebirth Fall II Seite 5 Im Labor sind die meisten Werte gleich geblieben: HK 33.1% [34% (36 46)] Hb 12.3 g/dl [12.4 g/dl (12 16)] Thrombos /µl [ /µl ( )] Leukozyten 6 300/µl [7 900/µl ( )] Neutrophile 80% [75% (40 70)] Lymphozyten 14% [19% (22 44)] Monozyten 6% [5% (4 11)] Eosinophile 0% [1% (0 8)] Basophile 0% [0% (0 3)] Natrium 135 mmol/l [135 mmol/l ( )] Kalium 3.3 mmol/l [3,1 mmol/l (3,4 4,8)] Chlorid 103 mmol/l [103 mmol/l ( )] CO mmol/l [22,8 mmol/l (23 32)] Protein 5,8 g/dl ( ) Albumin 3.4 g/dl (3,3 5.0) Globuline (2.4 g/dl (2,6 4.1) alkalische Phosphatase 124 U/L (<100) GOT 181 U/L (<32) GPT 174 U/L (<30) heterophile Antikörper negativ Normal sind auch Glukose, Bilirubin, Kreatinin und BSG. Im Urin finden sich Ketone (1+) und Bilirubin (Spur). Ein Blutausstrich und ein dicker Tropfen sind normal, ohne Hinweise auf intraerythrozytäre Erreger oder Morulae. Die Bildgebung ist ebenfalls weitgehend unauffällig; das Abdomen-Sonogramm ist normal, im Thorax-Röntgen sind rechts geringe fleckige Verdichtungen erkennbar. Blutkulturen werden abgenommen, bleiben aber steril.

6 Rebirth Fall II Seite 6 Johanna bekommt auf Station zusätzlich Levofloxacin und Vancomycin, sowie NaCl-Lösung und Schmerzmittel. Am Abend wird die Antibiose um Azithromycin erweitert. Mittlerweile sind auch die serologischen Ergebnisse auf Station angekommen: HIV negativ HAV-IgM-Antikörper negativ HAV-IgG-Antikörper 1:256 HCV negativ Bartonella henselae-igm-antikörper negativ Bartonella henselae-igg-antikörper 1 : 128 Bartonella quintana-antikörper negativ Leptospira-IgM-Antikörper negativ Borellia-IgM-Antikörper negativ Toxoplasma-Antikörper negativ Plasma-Reagin-Test negativ Francisella tularensis negativ Erlichia chaffeensis-antikörper negativ Anaplasma phagocytophilum-antikörper negativ Am Abend geht es Johanna deutlich besser, auch das Ödem und der pochende Schmerz im Arm werden besser. Am nächsten Tag wird Azithromyzin gegen Doxyzyklin ausgetauscht; unter dieser Antibiose bessert sich der Befund schnell und deutlich, am vierten Tag, nach dem Absetzen von Vancomycin, wird Johanna mit Augmentan, Doxyzyklin und Levofloxacid oral entlassen.

7 Rebirth Fall II Seite 7 Sieben Wochen später ist Johanna bei einer Kontrolluntersuchung, bei der noch einmal Blut für eine serologische Untersuchung abgenommen wird. In dieser Blutprobe ist der Titer für anti-f. Tularensis-IgM-Antikörper 1 : 1 024; der späte Titeranstieg ist typisch für diesen Erreger, bei dem erst nach 2 bis 4 Wochen einer Infektion die Antikörper-Titer ansteigen, interessanterweise parallel für IgM, IgA und IgG. Johannas Hand ist komplett ausgeheilt, auch die Lymphknoten sind nicht mehr tastbar, mit einer Ausnahme. Dieser axilläre Lymphknoten wird sicherheitshalber reseziert; der pathologische Bericht beschreibt einen... fibrotisch umgebauten vergrößerten Lymphknoten, ohne Anhalt für Reaktivität. Der Befund ist am ehesten vereinbar mit einer abgelaufenen bakteriellen Infektion.